2 - Inventario Multimodal da Historia de Vida de Lazarus.doc

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<p>Inventário Multimodal1* da História de Vida</p><p>O objetivo deste inventário é obter um quadro abrangente dos seus antecedentes. Eles são</p><p>necessários em psicoterapia visto que permitem que se possa lidar de modo mais completo com os</p><p>problemas da pessoa. Respondendo a estas perguntas da maneira mais completa e precisa que possa,</p><p>você estará facilitando o seu programa terapêutico. Solicita-se que você responda a estas questões</p><p>de rotina, em outro momento, ao invés de usar o seu horário de consulta (por favor, sinta-se à</p><p>vontade para usar folhas extras caso precise de espaço adicional para as respostas).</p><p>É compreensível que você se sinta preocupado com o que será feito com suas informações, por</p><p>serem no todo ou em parte altamente pessoais.</p><p>Os registros de casos são estritamente confidenciais.</p><p>INFORMAÇÕES GERAIS Data: ___________________</p><p>Nome: _________________________________________________________________________</p><p>Endereço: ______________________________________________________________________</p><p>Números de telefone: Dia ______________________ Noite __________________________</p><p>Idade: ____ Profissão: ___________________ Sexo: _____ Data de Nascimento: _____________</p><p>Local do Nascimento: _______________ Religião: ______________________</p><p>Altura:______ Peso: ______ Seu peso varia? Sim __ Não __ Caso sim, em quanto? ________</p><p>Você tem um médico da família? Sim __ Não __ Nome do médico da família: ________________</p><p>N° do telefone: __________ Por quem você foi encaminhado? _____________________________</p><p>Estado civil (marque um): Solteiro __ Noivo __ Casado __ Separado __ Divorciado __ Viúvo __</p><p>Vive com alguém? _____ Casou de novo: Quantas vezes? _______________</p><p>Você mora em: Casa __ Quarto __ Apartamento __ Outro: __ Com quem você mora? (Marque</p><p>todos que se apliquem): Sozinho __ Pais __ Colega de quarto __ Filho(s) __ Amigo(s) __ Outros</p><p>(especifique) _______________________</p><p>Que tipo de trabalho faz atualmente? _______________________________________________</p><p>Seu trabalho atual o satisfaz? Sim __ Não __ Se não, por favor explique: _____________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Que tipos de emprego você já teve? ___________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Você já esteve em terapia antes ou recebeu qualquer tipo de ajuda profissional para os seus</p><p>problemas? Sim __ Não __</p><p>Você já esteve algum dia hospitalizado por problemas psicológicos/psiquiátricos? Sim ___ Não ___</p><p>Caso sim, onde e quando? __________________________________________________________</p><p>Você já tentou suicídio? Sim ___ Não ___</p><p>Algum membro da sua família sofre de "problemas mentais" ou "emocionais"? Sim ___ Não ___</p><p>Algum parente tentou ou cometeu suicídio? Sim ___ Não ___</p><p>1* Segunda edição, 1991</p><p>Primeira Edição, 1980, publicado em Multimodal Life History Questionnaire</p><p>Copyright, 1991 by Arnold A. Lazarus and Clifford N. Lazarus</p><p>1</p><p>HISTÓRICO PESSOAL E SOCIAL</p><p>Pai: Nome:_________________________________________________ Idade: _______</p><p>Profissão: ______________________________________________ Saúde: ___________</p><p>Se já é falecido, dê a idade dele na época da morte: _____</p><p>Que idade você tinha na ocasião? _____ Causa da morte: __________________________</p><p>Mãe: Nome: ________________________________________________ Idade: _______</p><p>Profissão: ______________________________________________ Saúde: ____________</p><p>Se já é falecida, dê a idade dela na época da morte: _____</p><p>Que idade você tinha na ocasião? _____ Causa da morte: ___________________________</p><p>Irmãos: Idade(s) do(s) irmão(s) ________________ Idade(s) da(s) irmã(s) _________________</p><p>Quaisquer detalhes significativos sobre os irmãos: ____________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>Se você não foi criado por seus pais, quem cuidou de você, e entre que anos?</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>Descreva a personalidade do seu pai (ou pai substituto) e a atitude dele para com você (passada e</p><p>presente):</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>Descreva a personalidade da sua mãe (ou mãe substituta) e a atitude dela para com você (passada e</p><p>presente):</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>De que maneiras você era disciplinado ou punido por seus pais?</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>Dê uma impressão do clima em sua casa (i.é, a casa em que você cresceu). Mencione o estado de</p><p>compatibilidade entre os pais e entre os filhos:</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>2</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>Você podia contar seus segredos ou ter conversas íntimas com seus pais? Sim __ Não __</p><p>Você se sentia amado e respeitado por seus pais? Sim __ Não __</p><p>Se você teve um padrasto ou madrasta, diga sua idade quando seu pai ou mãe se casou de novo: ___</p><p>Alguém (pais, parentes, amigos) já interferiu em seu casamento, profissão, etc? Sim __ Não __</p><p>Caso sim, descreva resumidamente: _________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>Em que você era (ou é) forte na escola? _______________________________</p><p>Em que você era (ou é) fraco na escola? _______________________________</p><p>Qual a última série completada (ou a mais adiantada)? ___________________________________</p><p>Marque todos os itens a seguir, que se apliquem à sua infância / adolescência:</p><p>__ Infância feliz __ Poucos amigos __ Fortemente tiranizado</p><p>__ Infância infeliz __ Problemas na escola ou incomodado com</p><p>__ Problemas emocionais __ Problemas financeiros gozações</p><p>__ Problemas legais __ Fortes convicções religiosas __ Problemas de apetite</p><p>__ Morte na família __ Uso de drogas ou de comportamento</p><p>__ Problemas médicos __ Uso de álcool __ Outros:</p><p>__ Ignorado __ Severamente punido</p><p>DESCRIÇÃO DOS PROBLEMAS ATUAIS</p><p>Diga com suas próprias palavras, a natureza dos seus principais problemas:</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>Na escala abaixo, faça uma estimativa da gravidade do(s) seu(s) problema(s):</p><p>__ Incomoda levemente __ Incomoda</p><p>moderadamente __ Muito grave</p><p>__ Extremamente grave __ Totalmente incapacitante</p><p>Quando seus problemas começaram? ___________________________________________</p><p>Quando parece que seus problemas pioraram? ____________________________________</p><p>O que você já tentou que tenha sido útil? _____________________________________________</p><p>______________________________________________________________________________</p><p>O quanto você está satisfeito com sua vida, atualmente?</p><p>Totalmente insatisfeito 1 2 3 4 5 6 7 Muito satisfeito</p><p>3</p><p>Como você avaliaria o seu nível geral de tensão durante o mês passado?</p><p>Relaxado 1 2 3 4 5 6 7 Tenso</p><p>EXPECTATIVAS EM RELAÇÃO À TERAPIA</p><p>Em poucas palavras, o que você acha que acontece na terapia? __________________________</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>Quanto tempo você acha que a sua terapia deve durar? _________________________________</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>Que qualidades pessoais você acha que o terapeuta ideal deve ter? ________________________</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>ANÁLISE DE MODALIDADES DOS PROBLEMAS ATUAIS</p><p>A seção a seguir destina-se a ajudar você a descrever seus problemas atuais em maiores detalhes e a</p><p>identificar problemas que de outro modo poderiam passar despercebidos. Isto nos possibilitará</p><p>estabelecer um programa de tratamento abrangente e adaptá-lo às suas necessidades específicas. A</p><p>seção a seguir está organizada de acordo com as sete modalidades de Comportamentos,</p><p>Sentimentos, Sensações Físicas, Imagens, Pensamentos, Relações Interpessoais e Fatores</p><p>Biológicos.</p><p>COMPORTAMENTOS</p><p>Marque os comportamentos que com freqüência se aplicam a você:</p><p>__ Comer demais __ Perda do controle __ Evitação fóbica __ Explosões de cólera</p><p>__ Uso de drogas __ Tentativas de</p><p>suicídio</p><p>__ Choro __ Comportamento</p><p>agressivo</p><p>__ Sem assertividade __ Compulsões __ Gasta dinheiro __ Explosões de cólera</p><p>__ Comportamento</p><p>estranho</p><p>__ Fuma __ Não consegue</p><p>manter um emprego</p><p>__ Outros:</p><p>__ Bebe demais __ Introvertido __ Insônia</p><p>__ Trabalha demais __ Tiques nervosos __ Arrisca-se muito</p><p>__ Procrastinação __ Dificuldade de</p><p>concentração</p><p>__ Preguiçoso</p><p>__ Reações impulsivas __ Distúrbio do sono __ Problemas de</p><p>apetite</p><p>Cite algumas habilidades ou talentos especiais dos quais você se orgulha: __________________</p><p>_____________________________________________________________________________</p><p>O que você gostaria de começar a fazer? _____________________________________________</p><p>______________________________________________________________________________</p><p>O que você gostaria de parar de fazer? _______________________________________________</p><p>______________________________________________________________________________</p><p>Como você gasta seu tempo livre? ____________________________________________________</p><p>4</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Que tipo de hobby ou atividades de lazer você curte ou considera relaxantes? __________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Você tem dificuldade de relaxar ou curtir os finais de semana e férias? Sim __ Não __</p><p>Caso positivo, por favor explique: ____________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Se você pudesse realizar dois desejos quaisquer, quais seriam eles? __________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>SENTIMENTOS</p><p>Marque os sentimentos que com freqüência se aplicam a você:</p><p>__ Zangado __ Invejoso __ Inquieto __ Excitado</p><p>__ Irritado __ Culpado __ Relaxado __ Otimista</p><p>__ Triste __ Feliz __ Ciumento __ Outros:</p><p>__ Deprimido __ Desamparado __ Infeliz</p><p>__ Ansioso __ Envergonhado __ Chateado</p><p>__ Atemorizado __ Arrependido __ Tenso</p><p>__ Em conflito __ Sem esperança __ Solitário</p><p>__ Cheio de energia __ Esperançoso __ Satisfeito</p><p>Liste seus principais medos: _________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Cite alguns dos sentimentos positivos que você tem experimentado recentemente? ______________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Quando você acha que tem maior probabilidade de perder o controle dos seus sentimentos? ______</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Descreva as situações que fazem você se sentir calmo ou relaxado: __________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>5</p><p>SENSAÇÕES FÍSICAS</p><p>Marque as sensações físicas que freqüentemente se aplicam a você:</p><p>__ Dor abdominal __ Problemas sexuais __ Dor nas costas __ Ardência ou coceira</p><p>na pele</p><p>__ Dor ou queimação</p><p>ao urinar</p><p>__ Problemas</p><p>intestinais</p><p>__ Tremores __ Batimentos cardía-</p><p>cos acelerados</p><p>__ Dificuldades</p><p>menstruais</p><p>__ Zumbido __ Ouvir coisas __ Não gosta de ser</p><p>tocado</p><p>__ Dores de cabeça __ Entorpecimento __ Corrimento lacrimal __ Suor excessivo</p><p>__ Tonteiras __ Problemas de</p><p>estômago</p><p>__ Ondas de calor __ Distúrbios visuais</p><p>__ Palpitações __ Tiques __ Náusea __ Problemas de</p><p>audição</p><p>__ Espasmos</p><p>musculares</p><p>__ Fadiga __ Problemas de pele __ Outros:</p><p>__ Apagamento __ Cãibras __ Boca seca</p><p>Que sensações são:</p><p>Agradáveis para você? ____________________________________________________________</p><p>Desagradáveis para você? __________________________________________________________</p><p>IMAGENS</p><p>Marque as imagens que se aplicam a você:</p><p>Eu imagino a mim mesmo:</p><p>__ Sendo feliz __ Perdendo o controle __ Ferindo os outros __ Que estão falando</p><p>de mim</p><p>__ Não adaptado(a) __ Sendo seguido(a) __ Que estão rindo de</p><p>mim</p><p>__ Estando</p><p>desamparado(a)</p><p>__ Bem sucedido(a) __ Sendo enganado(a) __ Fracassando __ Sendo promíscuo(a)</p><p>__ Perdendo o controle __ Sendo agressivo(a) __ Sendo responsabi-</p><p>lizado(a)</p><p>__ Outros:</p><p>Eu tenho:</p><p>__ Imagens sexuais prazerosas __ Imagens de solidão</p><p>__ Imagens desagradáveis da infância __ Imagens de sedução</p><p>__ Imagens corporais negativas __Imagens sendo amado</p><p>__ Imagens sexuais desagradáveis __Outras:</p><p>Descreva uma fantasia, quadro mental ou imagem, muito agradável: _________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Descreva uma fantasia, quadro mental ou imagem, muito desagradável: ______________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>6</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Descreva sua imagem de um "lugar completamente seguro": _______________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Descreva quaisquer imagens persistentes ou perturbadoras que interfiram com seu desempenho</p><p>diário: __________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Com que freqüência você tem pesadelos? ______________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>PENSAMENTOS</p><p>Marque cada um dos seguintes pensamentos, que você poderia usar para descrever a si mesmo:</p><p>__ Inteligente __ Um João Ninguém __ Dificuldades de</p><p>concentração</p><p>__ Indigno de</p><p>confiança</p><p>__ Confiante __ Inútil __ Problemas de</p><p>memória</p><p>__ Desonesto</p><p>__ Vale a pena __ Mau __ Atraente __ Feio</p><p>__ Ambicioso __ Louco __ Não consegue tomar</p><p>decisões</p><p>__ Perseverante</p><p>__ Sensível __ Ingênuo __ Idéias suicidas __ Bom senso de</p><p>humor</p><p>__ Inadequado __ Confuso __ Preguiçoso __ Trabalho duro</p><p>__ Estúpido __ Digno de confiança __ Não atraente __ Pensamentos</p><p>horríveis</p><p>__ Moralmente</p><p>degenerado</p><p>__ Sem valor __ Indigno de amor __ Problemático</p><p>__ Leal __ Com desvios __ Honesto __ Cheio de remorsos</p><p>__ Incompetente __ Indesejável __ Outros:</p><p>O que você considera como o seu pensamento ou idéia mais louca?</p><p>__________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Você é perturbado por pensamentos que ficam sempre voltando? Sim __ Não __ Caso a resposta</p><p>seja sim, quais são esses pensamentos? ________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>7</p><p>Que preocupações você tem que podem afetar negativamente seu humor ou comportamento? ____</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Em relação aos itens a seguir, faça um círculo em tomo do número que mais precisamente reflete</p><p>suas opiniões:</p><p>Discordo</p><p>fortemente</p><p>Discordo Neutr</p><p>o</p><p>Concordo Concordo</p><p>fortemente</p><p>Eu não posso cometer erros. 1 2 3 4 5</p><p>Eu tenho que ser bom em tudo que faço. 1 2 3 4 5</p><p>Quando eu não sei alguma coisa, finjo que sei. 1 2 3 4 5</p><p>Não devo dar informações pessoais. 1 2 3 4 5</p><p>Sou uma vítima das circunstâncias. 1 2 3 4 5</p><p>Minha vida é controlada por forças externas. 1 2 3 4 5</p><p>As outras pessoas são mais felizes do que eu. 1 2 3 4 5</p><p>É muito importante agradar as outras pessoas. 1 2 3 4 5</p><p>Aja com cuidado: não corra nenhum risco. 1 2 3 4 5</p><p>Não mereço ser feliz. 1 2 3 4 5</p><p>Se eu ignorar meus problemas, eles vão desaparecer. 1 2 3 4 5</p><p>É minha responsabilidade fazer os outros felizes. 1 2 3 4 5</p><p>Tenho que lutar pela perfeição. 1 2 3 4 5</p><p>Basicamente existem dois modos de fazer as coisas: o</p><p>modo certo e o modo errado.</p><p>1 2 3 4 5</p><p>Nunca devo ficar zangado. 1 2 3 4 5</p><p>RELAÇÓES INTERPESSOAIS</p><p>Amizades</p><p>Você faz amigos com facilidade? Sim __ Não __</p><p>Você mantém essas amizades? Sim __ Não __</p><p>Você tinha muitos namoros na escola? Sim __ Não __ Na faculdade? Sim __ Não __</p><p>Você já foi gravemente intimidada ou sofria gozações? Sim __ Não __</p><p>Descreva quais relações davam a você:</p><p>Alegria: _________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Sofrimento: ______________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Marque o quanto você em geral se sente relaxado(a) ou confortável nas situações sociais:</p><p>Muito relaxado(a) 1 2 3 4 5 6 7 Muito ansioso(a)</p><p>Você tem um(a) ou mais amigos(as) com quem você se sente à vontade para dividir seus</p><p>pensamentos mais íntimos? Sim __ Não __</p><p>8</p><p>Casamento (ou uma relação de compromisso)</p><p>Há quanto tempo você conhecia seu cônjuge antes de se unirem? _________________________</p><p>Durante quanto tempo você ficou noivo antes de se casarem? ____________________________</p><p>Há quanto tempo está casado(a)? __________________________________</p><p>Qual é a idade do seu esposo(a)? ____ Qual a profissão dele(a)? ___________________________</p><p>Descreva a Personalidade do seu esposo(a): ____________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Do que você mais gosta no seu esposo(a)?</p><p>______________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Do que você menos gosta no seu esposo(a)? ____________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Que fatores prejudicam a sua satisfação conjugal? _______________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Na escala abaixo, por favor indique o quão satisfeito(a) você está com o seu casamento:</p><p>Muito insatisfeito(a) 1 2 3 4 5 6 7 Muito</p><p>satisfeito(a)</p><p>O quanto você se entende com os amigos e a família do seu esposo(a)?</p><p>Muito mal 1 2 3 4 5 6 7</p><p>Muito bem</p><p>Quantos filhos você tem? __________</p><p>Por favor dê seus nomes e idades: ____________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Algum de seus filhos apresenta problemas especiais? Sim __ Não __</p><p>Caso a resposta seja sim, por favor descreva: ___________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Há quaisquer detalhes significativos a respeito do(s) seu(s) casamento(s) anterior(es)? ___________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Relações sexuais</p><p>Descreva a atitude dos seus pais em relação a sexo. O sexo era discutido em sua casa?</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Quando e como você obteve os primeiros conhecimentos sobre sexo? ________________________</p><p>9</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Quando você teve consciência pela primeira vez dos seus próprios impulsos sexuais? ___________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Você já sentiu qualquer ansiedade ou culpa por causa de sexo ou masturbação? Sim __ Não __</p><p>Caso a resposta seja afirmativa, por favor explique: ______________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Descreva quaisquer detalhes relevantes a respeito de sua primeira experiência sexual ou das</p><p>subseqüentes? ____________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Sua vida sexual atual é satisfatória? Sim __ Não __</p><p>Se não, por favor explique: __________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Dê as informações a respeito de quaisquer relacionamentos ou reações homossexuais significativas:</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Por favor, escreva quaisquer questões sexuais não descritas acima: __________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Outros relacionamentos</p><p>Existem quaisquer problemas de relacionamento com as pessoas do trabalho? Sim __ Não __</p><p>Caso afirmativo, por favor descreva: __________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Por favor complete o seguinte:</p><p>Uma das maneiras de as pessoas me magoarem é: ________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Posso chocar você por: _____________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Meu esposo(a) (ou namorado/namorada) me descreveria como: _____________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Meu melhor amigo(a) acha que eu sou: ________________________________________________</p><p>10</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Pessoas que não gostam de mim: _____________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Você está atualmente perturbado(a) por quaisquer rejeições passadas ou perda de uma relação</p><p>amorosa? Sim __ Não __</p><p>Caso a resposta seja sim, por favor explique: ____________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>FATORES BIOLÓGICOS</p><p>Você tem quaisquer preocupações atuais com a sua saúde física? Sim __ Não __</p><p>Caso afirmativo, por favor especifique: ________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Por favor liste quaisquer medicamentos que você esteja tomando atualmente: __________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Você faz três refeições bem balanceadas por dia? Sim __ Não __</p><p>Você faz exercícios físicos regularmente? Sim __ Não __</p><p>Caso afirmativo, de que tipo e com qual freqüência?</p><p>______________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Por favor liste quaisquer problemas médicos que se refiram a você ou a membros de sua família:</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Por favor descreva quaisquer cirurgias que você tenha feito (dando as datas): __________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>Por favor descreva quaisquer deficiências físicas que você tenha: ___________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>11</p><p>Histórico menstrual</p><p>Idade da primeira menstruação: ____ Você estava informada? Sim __ Não __</p><p>Você se assustou? Sim __ Não __ Seus ciclos são regulares? Sim __ Não __</p><p>Duração _____________________ Você tem cólicas? Sim __ Não __</p><p>Seu período de menstruação afeta o seu humor? Sim __ Não __</p><p>Data da última menstruação: ___________________________________</p><p>Marque qualquer dos seguintes itens que se apliquem a você:</p><p>Nunca Raramente Ocasionalment</p><p>e</p><p>Freqüentement</p><p>e</p><p>Diariamente</p><p>Fraqueza muscular</p><p>Tranqüilizantes</p><p>Diuréticos</p><p>Pílulas dietéticas</p><p>Maconha</p><p>Hormônios</p><p>Pílulas para dormir</p><p>Aspirina</p><p>Cocaína</p><p>Analgésicos</p><p>Narcóticos</p><p>Estimulantes</p><p>Alucinógenos (ex: LSD)</p><p>Laxativos</p><p>Cigarros</p><p>Tabaco (especifique)</p><p>Café</p><p>Álcool</p><p>Pílulas anticoncepcionais</p><p>Vitaminas</p><p>Comer de menos</p><p>Comer demais</p><p>Comer bobagens</p><p>Diarréia</p><p>Prisão de Ventre</p><p>Gases</p><p>12</p><p>Indigestão</p><p>Náuseas</p><p>Vômitos</p><p>Azia</p><p>Tonteiras</p><p>Palpitações</p><p>Fadiga</p><p>Alergias</p><p>Pressão alta</p><p>Dor no peito</p><p>Respiração curta</p><p>Insônia</p><p>Dorme demais</p><p>Sono intermitente</p><p>Acorda cedo demais</p><p>Dores de ouvido</p><p>Dores de cabeça</p><p>Dores nas costas</p><p>Faz hematomas ou</p><p>sangra facilmente</p><p>Problemas de peso</p><p>Outros:</p><p>PERFIL ESTRUTURAL</p><p>Instruções: Dê notas a você mesmo nas seguintes dimensões, em uma escala de sete pontos, sendo</p><p>"1" a mais baixa e "7" a mais alta.</p><p>COMPORTAMENTOS Algumas pessoas podem ser descritas</p><p>como "realizadoras" - elas são orientadas</p><p>para a ação, gostam de se ocupar, querem</p><p>ter as coisas feitas, entram em vários</p><p>projetos. O quanto você é um</p><p>"realizador"?</p><p>1 2 3</p><p>4 5 6</p><p>7</p><p>SENTIMENTOS Algumas pessoas são muito emocionais e</p><p>podem ou não expressar isso. Quão</p><p>emocional é você? Quão profundamente</p><p>você sente as coisas? Quão passional é</p><p>você?</p><p>1 2 3</p><p>4 5 6</p><p>7</p><p>SENSAÇÕES FÍSICAS Algumas pessoas dão grande valor às</p><p>experiências sensoriais, tais como: sexo,</p><p>1 2 3</p><p>4 5 6</p><p>13</p><p>alimentação, música, arte, e outros</p><p>“prazeres sensoriais”. Outras são muito</p><p>conscientes das menores dores e</p><p>desconfortos. Quão "ligado" é você em</p><p>suas sensações?</p><p>7</p><p>IMAGENS MENTAIS O quanto você entra em fantasias e no</p><p>"sonhar acordado"? Isto é diferente de</p><p>pensar ou fazer planos. Isto é um “pensar</p><p>com imagens”, visualizando experiências</p><p>reais ou imaginárias, deixando sua mente</p><p>fluir. Quanto você pratica a formação de</p><p>imagens?</p><p>1 2 3</p><p>4 5 6</p><p>7</p><p>PENSAMENTOS Algumas pessoas são muito analíticas e</p><p>gostam de planejar as coisas. Elas gostam</p><p>de racionalizar as coisas. O quanto você é</p><p>“pensador” e “planejador”?</p><p>1 2 3</p><p>4 5 6</p><p>7</p><p>RELAÇÕES</p><p>INTERPESSOAIS</p><p>Quão importantes são as outras pessoas</p><p>para você? Esta é a sua auto-avaliação</p><p>como um ser social. Quão importantes</p><p>são para você as grandes amizades, a</p><p>tendência de procurar as pessoas, o</p><p>desejo de intimidade? O oposto é ser um</p><p>"solitário".</p><p>1 2 3</p><p>4 5 6</p><p>7</p><p>FATORES BIOLÓGICOS Você é sadio e consciente da sua saúde?</p><p>Você evita os maus hábitos como fumar,</p><p>beber demais, tomar muito café, comer</p><p>demais, etc? Você se exercita</p><p>regularmente, dorme o suficiente, evita</p><p>comer bobagens e cuida do seu corpo em</p><p>geral?</p><p>1 2 3</p><p>4 5 6</p><p>7</p><p>Por favor descreva quaisquer lembranças ou experiências significativas da sua infância, que você</p><p>ache que seu terapeuta deve ser informado:</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>14</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>________________________________________________________________________________</p><p>15</p>