Tratado de Pediatria SBP Vol 1

Prévia do material em texto

<p>CAPÍTULO 2</p><p>SEMIOLOGIA NO PERÍODO NEONATAL</p><p>Leila Denise Cesário Pereira</p><p>Lícia Maria Oliveira Moreira</p><p>Priscila Pinheiro Ribeiro Lyra</p><p>Silvana Salgado Nader</p><p>AO FINAL DA LEITURA DESTE CAPÍTULO, O PEDIATRA DEVE</p><p>ESTAR APTO A:</p><p>Obter a história materna e perinatal, identificando os fatores de risco para a</p><p>evolução de quadros clínicos ou presença de anormalidades que necessitem</p><p>de intervenção.</p><p>Realizar exame físico do recém-nascido e identificar possíveis alterações.</p><p>Classificar o recém-nascido de acordo com a terminologia perinatal.</p><p>Identificar os recém-nascidos em risco de hiperbilirrubinemia, sepse precoce</p><p>e distúrbios metabólicos e aplicar protocolos de triagens.</p><p>Instituir o plano de cuidados individualizados hospitalar.</p><p>Preparar o plano de cuidados à alta.</p><p>HISTÓRIA MATERNA E PERINATAL</p><p>A história materna e perinatal tem como principal objetivo identificar os</p><p>fatores de risco que possam interferir na transição fisiológica da vida</p><p>intrauterina para a extrauterina e detectar precocemente anormalidades que</p><p>demandam intervenções.</p><p>O diálogo com a mãe e/ou pai é componente fundamental da história</p><p>perinatal registrada com base no pré-natal, complementada com os dados do</p><p>parto e do puerpério imediato. A história perinatal, com dados</p><p>ecobiopsicossociais, tem participação de toda a equipe do cuidado perinatal.</p><p>Dados sociodemográficos familiares</p><p>Nome do recém-nascido;</p><p>Nome da mãe;</p><p>Nome do pai;</p><p>Endereço completo;</p><p>Telefone (contato);</p><p>Idade materna;</p><p>Escolaridade (materna e paterna);</p><p>Situação conjugal;</p><p>Ocupação (materna e paterna).</p><p>Os determinantes sociodemográficos orientam estratégias de vigilância,</p><p>promoção e educação em saúde, pela equipe interdisciplinar e</p><p>multiprofissional.</p><p>Condições clínicas e obstétricas materna</p><p>A história perinatal traz informações relevantes sobre o risco do RN</p><p>desenvolver, nas primeiras horas e dias de vida, condições passíveis de</p><p>abordagem preventiva e terapêutica, conforme sumarizado no Quadro 1.</p><p>Quadro 1 Dados maternos</p><p>Idade, escolaridade, profissão</p><p>Antecedentes</p><p>obstétricos</p><p>Idade gestacional</p><p>Número de gestações, partos e abortamentos</p><p>Início do pré-natal</p><p>Número de consultas no pré-natal</p><p>Intercorrências durante a gestação e parto</p><p>Quadro 1 Dados maternos</p><p>Sorologias</p><p>Pesquisa para estreptococo do grupo B</p><p>Antecedentes</p><p>médicos</p><p>Tipagem sanguínea</p><p>Doenças prévias</p><p>Uso de medicações</p><p>Tabagismo</p><p>Etilismo</p><p>Drogas ilícitas</p><p>Contato com animais</p><p>Exposição à radiação</p><p>História de transfusão de sangue</p><p>Fonte: Lyra e Moreira, 2009.2</p><p>Situações clínicas a serem identificadas:</p><p>Gestação espontânea ou fertilização in vitro.</p><p>Data da última menstruação e realização de ultrassonografia obstétrica</p><p>para idade gestacional confiável.</p><p>Adesão ao pré-natal, com controle de saúde materno-fetal.</p><p>Estratificação de risco gestacional e para o parto: fluxos especiais</p><p>(malformações fetais e prematuridade extrema).</p><p>Doenças prévias ou desenvolvidas durante a gestação: obesidade,</p><p>desnutrição, síndromes hipertensivas, diabete melito anterior à gestação</p><p>ou gestacional, cardiopatias, doenças hematológicas, depressão materna,</p><p>infecções.</p><p>Antecedentes obstétricos: gestações anteriores, abortos, natimortos,</p><p>número de filhos vivos, história de baixo peso e prematuridade.</p><p>Situação vacinal.</p><p>Uso de medicamentos, procedimentos e intervenções cirúrgicas.</p><p>Hábitos alimentares e estilos de vida.</p><p>Avaliação dos exames laboratoriais</p><p>Mãe: grupo sanguíneo, fator Rh e pesquisa de anticorpos irregulares;</p><p>sorologias: sífilis, toxoplasmose, hepatites B e C, rubéola,</p><p>citomegalovírus, herpes e vírus da imunodeficiência humana (HIV) e,</p><p>nos Estados que têm maior prevalência, arbovirose e vírus linfotrópico</p><p>de células T humanas (HTLV); cultura vaginal e retal para pesquisa do</p><p>estreptococo do grupo B;</p><p>Pai: grupo sanguíneo e sorologia para sífilis.</p><p>Parto</p><p>Presença de febre materna, rotura da bolsa amniótica antes do trabalho</p><p>de parto, tempo de rotura da bolsa amniótica e características do líquido</p><p>amniótico (p. ex., claro, sanguinolento, meconial ou odor fétido).</p><p>Tipo de parto: vaginal ou cesariana (Quadro 1).</p><p>EXAME CLÍNICO DO RECÉM-NASCIDO</p><p>Algumas características anatômicas e funcionais são peculiares ao período</p><p>neonatal e precisam de um examinador capacitado para a sua</p><p>identificação.2-4</p><p>Exame físico sumário</p><p>O pediatra, após a estabilização do RN ainda na sala de parto, deverá</p><p>realizar o exame físico sumário, monitorando a adaptação</p><p>cardiorrespiratória e verificando a presença de anomalias congênitas</p><p>externas e de lesões traumáticas ocorridas durante o parto. Com base nessa</p><p>avaliação inicial, será definido o setor para o qual o RN deverá ser</p><p>encaminhado: alojamento conjunto mãe-filho, unidade neonatal de cuidados</p><p>especiais (de transição ou de cuidados intermediários nas maternidades de</p><p>risco habitual) e unidade neonatal de cuidados progressivos, UTIN ou</p><p>UCINco (nas maternidades de alto risco).</p><p>Classificação do recém-nascido</p><p>Todo RN deve ser classificado, ao nascer, de acordo com os seguintes</p><p>critérios: peso ao nascer, idade gestacional (IG), de acordo com níveis e</p><p>fenótipos de maturidade, e adequação do crescimento intrauterino</p><p>(proporcionalidade do peso, da estatura e do perímetro craniano em relação</p><p>à IG, medidos nas 12 primeiras horas de vida) (Tabelas 1 a 3).</p><p>Tabela 1 Classificação quanto à idade gestacional</p><p>Classificação Idade gestacional</p><p>RN pós-termo ≥ 42 semanas</p><p>RN termo tardio 41 sem 0 dia a 41 sem e 6 dias</p><p>RN termo completo 39 sem 0 dia a 40 sem e 6 dias</p><p>RN termo precoce 37 sem 0 dia a 38 sem e 6 dias</p><p>RN pré-termo tardio 34 sem 0 dia a 36 sem e 6 dias</p><p>RN pré-termo moderado 32 sem 0 dia a 33 sem e 6 dias</p><p>RN muito prematuro 28 sem 0 dia a 31 sem e 6 dias</p><p>RN pré-termo extremo p90</p><p>RN adequado para a idade gestacional (AIG) Entre p10 e 90</p><p>RN pequeno para a idade gestacional (PIG)</p><p>classificadas acima do percentil 90, quando</p><p>comparadas às curvas-padrão de crescimento fetal, são consideradas</p><p>grandes para a idade gestacional (GIG), frequentemente em associação com</p><p>diabete materno não controlado na gestação. Uma parcela de RN GIG é</p><p>constitucionalmente grande, portanto, apresenta padrão normal de</p><p>crescimento.</p><p>Figura 1 Curvas de referência para peso, comprimento e perímetro cefálico, ao</p><p>nascer, para RN muito prematuros, com IG 32 semanas.</p><p>Fonte: Estudos Intergrowth 21st; Villar et al., 2014.10</p><p>Figura 3 Curvas de referência para peso, comprimento e perímetro cefálico ao</p><p>nascer, para RN muito prematuros comIG 32 semanas, meninas.</p><p>Fonte: Estudos Intergrowth 21st; Villar et al., 2014.10</p><p>O baixo peso ao nascer, a prematuridade (em seus vários níveis e</p><p>fenótipos) e os desvios de crescimento fetal são diagnósticos importantes</p><p>para avaliar a magnitude de risco para evolução de complicações e morte no</p><p>período neonatal; nos RN que sobrevivem, há risco para o desenvolvimento</p><p>de eventos crônicos futuros, globalmente chamados de síndrome</p><p>metabólica.</p><p>É importante integrar a avaliação pediátrica de risco ao nascer aos dados</p><p>de monitoramento obstétrico do crescimento fetal, ao longo da gestação</p><p>como presença de crescimento intrauterino restrito. Os métodos obstétricos</p><p>incluem medidas sistemáticas de fundo de útero, volume de líquido</p><p>amniótico, USG seriadas, em associação com a presença de fatores de risco</p><p>ou doenças maternas instaladas.</p><p>Os dados precisam ser sistematicamente registrados e anotados no</p><p>prontuário médico e na caderneta de saúde da criança, para serem utilizados</p><p>como referências não somente no período neonatal, mas ao longo da</p><p>infância, no monitoramento da adequação do canal de crescimento.</p><p>Estimativa da idade gestacional</p><p>A IG a ser utilizada para classificação do RN, tanto para estimativa de</p><p>crescimento fetal e riscos de complicações perinatais, quanto para o</p><p>monitoramento do crescimento pós-natal da criança, deve ser a melhor</p><p>estimativa obstétrica definida durante a gestação. A estimativa biológica</p><p>corresponde à considerada a partir da data da última menstruação, confiável</p><p>em gestantes com ciclos menstruais regulares, não uso de anticoncepcionais</p><p>hormonais nos últimos dois meses antes da gestação e ausência de</p><p>sangramento no início da gestação. Somam-se a essa data 280 dias,</p><p>correspondendo a 40 semanas de IG. A regra de Naegele é utilizada</p><p>somando-se 7 dias e subtraindo-se 3 meses (ou somando-se mais 9 meses) à</p><p>data da última menstruação. A ultrassonografia obstétrica (USGO) é</p><p>considerada padrão-ouro para estimar a IG quando realizada entre 9 e 13</p><p>semanas e 6 dias. A USGO é a melhor estimativa para IG</p><p>Quando generalizadas, o quadro</p><p>clínico precisa ser investigado.</p><p>Hemangiomas: são formas vasculares mais extensas e elevadas que</p><p>podem ter significado patológico. Por exemplo, quando localizadas em</p><p>segmento cefálico e face, com coloração vinhosa, podem estar</p><p>associadas a angiomas das leptomeninges (síndrome de Sturge-Weber),</p><p>estando relacionadas a convulsões e hemiplegias.</p><p>Hemangioma cavernoso: elementos vasculares maduros e grandes que,</p><p>na maioria dos casos, crescem durante o primeiro ano de vida,</p><p>regredindo a partir daí.</p><p>EXAME DETALHADO</p><p>Segmento cefálico</p><p>O valor medido do perímetro craniano (PC), obtido por meio de fita métrica</p><p>inextensível, passando pela glabela e proeminência occipital, deve ser</p><p>plotado no gráfico de crescimento, para determinar o percentil, de acordo</p><p>com a IG.</p><p>Macrocrania: quando o PC se encontra acima do percentil 90.</p><p>Microcrania: quando o PC está abaixo do percentil 10.</p><p>Na maioria das vezes, as alterações do PC estão relacionadas a alguma</p><p>situação patológica, como infecções congênitas e síndromes genéticas. No</p><p>parto vaginal, os RN podem apresentar cavalgamento dos ossos do crânio,</p><p>que se resolve espontaneamente nos primeiros dias e pode falsear a medida</p><p>do PC.</p><p>Face: verificar simetria, tamanho, formato e fácies típica de alguma</p><p>síndrome. Avaliar se existe deformidade e malformação ou se simplesmente</p><p>trata-se de aparência familiar.</p><p>Fontanelas: avaliar o tamanho (medido em centímetros nas diagonais),</p><p>tensão, abaulamentos ou depressões e pulsações. A fontanela anterior</p><p>pode ter tamanho variável, entretanto, caso esteja muito ampla, significa</p><p>atraso na ossificação, o que pode estar associado a hipotireoidismo</p><p>congênito, trissomias, desnutrição intrauterina, raquitismo e osteogênese</p><p>imperfeita. Se a fontanela estiver abaulada e/ou com aumento da tensão,</p><p>devem-se investigar hidrocefalia, hemorragia intracraniana e meningite.</p><p>A fontanela posterior é geralmente pequena (meio a um centímetro),</p><p>podendo às vezes não ser palpável.</p><p>Craniotabes: é a presença de uma região depressível da tábua óssea, de</p><p>consistência semelhante a de uma bola de pingue-pongue,</p><p>desaparecendo nos primeiros meses. Eventualmente, pode estar</p><p>relacionada à sífilis congênita.</p><p>Bossa serossanguínea ou caput succedaneum: corresponde ao edema de</p><p>couro cabeludo causado por pressão no segmento cefálico durante o</p><p>parto. A característica fundamental é que ultrapassa suturas ósseas e a</p><p>reabsorção é rápida.</p><p>Céfalo-hematoma: decorrente do rompimento de vaso subperiostal</p><p>secundário ao traumatismo do parto. Sua consistência é de conteúdo</p><p>líquido e restringe-se ao limite do osso, geralmente o parietal, não</p><p>ultrapassando as linhas de sutura. A reabsorção ocorre de maneira mais</p><p>lenta, podendo durar semanas ou evoluir para calcificação. O RN pode</p><p>apresentar anemia ou icterícia pela sua reabsorção.</p><p>Olhos</p><p>Edema periorbitário: transitório e próprio do RN, podendo ser</p><p>exacerbado pelo uso de colírio para prevenção de conjuntivite</p><p>gonocócica.</p><p>Hemorragia conjuntival: relacionada ao parto, sendo reabsorvida em</p><p>torno de duas semanas.</p><p>Microftalmia: associada a infecções congênitas, como toxoplasmose,</p><p>citomegalovírus, rubéola congênita e Zika ou síndromes genéticas.</p><p>Catarata: presença de opacificação do cristalino, que pode ser suspeitada</p><p>no exame de triagem do reflexo vermelho.</p><p>Estrabismo: é um achado comum em RN normais, podendo persistir até</p><p>o terceiro mês de vida.</p><p>Pavilhão auricular: observar implantação, forma, posição, simetria.</p><p>Verificar a existência do canal auricular pérvio. A presença de apêndice</p><p>pré-auricular pode estar associada a malformações renais. O sinus pré-</p><p>auricular é uma formação geralmente de caráter benigno e com fundo</p><p>cego, mas, em raras situações, pode haver comunicação com ouvido</p><p>médio e com sistema nervoso central.</p><p>Nariz: verificar a integridade do septo nasal, a presença de desvios e</p><p>malformações. Pode-se observar a presença de obstrução nasal leve,</p><p>geralmente causada por edema de mucosa nasal e por secreção; em casos</p><p>graves de insuficiência respiratória, afastar atresia de coanas.</p><p>Cavidade oral: a inspeção da orofaringe é necessária para afastar</p><p>malformações. O palato deve ser visualizado, inclusive posteriormente</p><p>para afastar fenda palatina posterior. A úvula deve ser sempre</p><p>visualizada.</p><p>Pérolas de Epstein: pequenos cistos de retenção epitelial de coloração</p><p>esbranquiçada localizados na linha média do palato duro, que irão</p><p>desaparecer em dias a semanas (Figura 7).</p><p>Rânula: formação cística decorrente da retenção mucoide localizada no</p><p>assoalho da cavidade oral, que, em geral, não necessita de intervenção.</p><p>Salivação excessiva: afastar atresia de esôfago.</p><p>Lábios: observar a presença de lábio leporino com ou sem fenda</p><p>palatina.</p><p>Língua: macroglossia pode sugerir hipotireoidismo e síndrome de</p><p>Beckwith-Wiedmann. O frênulo lingual varia em tamanho; em alguns</p><p>casos, pode ser observada a anquiloglossia, de apresentação incomum.</p><p>Figura 7 Pérolas de Epstein.</p><p>Acervo das autoras.</p><p>Pescoço</p><p>O pescoço do RN é curto, e o seu exame visa à avaliação de mobilidade,</p><p>presença de massas, cistos, desvios e assimetrias. A palpação do</p><p>esternoclidomastóideo pode mostrar hematoma.</p><p>Tórax</p><p>A forma do tórax é cilíndrica, sem abaulamentos ou retrações, e a</p><p>respiração é do tipo toracoabdominal.</p><p>Clavículas: é mandatória a palpação de clavículas para afastar fraturas,</p><p>um dos mais comuns tocotraumatismos. A presença de crepitação na</p><p>palpação faz o diagnóstico, podendo ser confirmada com a radiografia.</p><p>Mamas: avaliar o tamanho (mede mais ou menos 1 cm) e a implantação</p><p>dos mamilos, que no RNT são protrusos. As aréolas apresentam</p><p>contornos nítidos. É comum encontrar ingurgitamento mamário, tanto</p><p>em meninas quanto em meninos, podendo existir saída de pequena</p><p>quantidade de secreção clara semelhante ao colostro, decorrente da ação</p><p>dos hormônios maternos.</p><p>Aparelho respiratório: a frequência respiratória varia de 40 a 60</p><p>incursões respiratórias por minuto, podendo haver variações durante o</p><p>sono e estado de alerta. O murmúrio vesicular é audível em todo o tórax.</p><p>Gemido, retrações intercostais, batimentos de aletas nasais e aumento da</p><p>frequência respiratória indicam desconforto respiratório, com</p><p>necessidade imediata de intervenção. A aplicação do boletim de</p><p>Silverman-Anderson é uma das estratégias clínicas de monitoramento da</p><p>evolução da síndrome respiratória.</p><p>Aparelho cardiovascular: a ausculta cardíaca deve ser avaliada com</p><p>relação a ritmo, frequência e presença de sopros. A frequência cardíaca</p><p>geralmente oscila entre 120 e 160 batimentos por minutos, sendo menor</p><p>durante o sono e maior durante o choro. Os sopros cardíacos podem ser</p><p>fisiológicos e desaparecem na maioria dos casos em 48 a 72 horas.</p><p>Entretanto, em algumas situações, podem significar cardiopatias</p><p>congênitas e, neste caso, radiografia de tórax e ecocardiograma devem</p><p>ser solicitados. Os pulsos femorais devem ser sempre examinados, pois</p><p>tanto sua ausência quanto sua diminuição podem estar associadas à</p><p>coarctação de aorta. A avaliação da pressão arterial, que é em torno de</p><p>80 x 40 mmHg com variação de +/- 12 mmHg, deve ser aferida nos</p><p>quatro membros (Figura 8).</p><p>O teste da triagem da oximetria de pulso deve ser realizado a partir de</p><p>24 horas de vida, para afastar grande parte das cardiopatias congênitas</p><p>críticas.</p><p>Figura 8 Palpação de pulsos femorais.</p><p>Acervo das autoras.</p><p>Abdome</p><p>O abdome é discretamente globoso e flácido e, quando ao nascimento</p><p>apresenta-se escavado, deve-se suspeitar de hérnia diafragmática. O fígado</p><p>pode ser palpável 1 a 2 cm do rebordo costal direito e apêndice xifoide,</p><p>enquanto o baço habitualmente não é palpável. Os rins, especialmente o</p><p>direito, podem ser palpáveis nas primeiras 48 horas de vida. O cordão</p><p>umbilical é gelatinoso e possui duas artérias e uma veia. Importante</p><p>verificar a presença de sangramentos ou sinais de onfalite. A mumificação</p><p>do umbigo ocorre nos primeiros dias, e a queda ao redor do 7º ao 14º dia de</p><p>vida. Podem existir defeitos de fechamento da parede abdominal:</p><p>gastrósquise e onfalocele. Hérnia umbilical é frequente, e a</p><p>sua resolução</p><p>espontânea pode ocorrer nos primeiros dois anos de vida (Figura 9).</p><p>Genitália masculina: os testículos devem ser palpáveis na bolsa escrotal,</p><p>mas podem se apresentar no canal inguinal. Devem-se avaliar a</p><p>consistência e a coloração. Hidrocele é o acúmulo de líquido em bolsa</p><p>escrotal, sendo frequente ao nascimento com involução posterior. A</p><p>maioria dos RN apresenta fimose ao nascimento. Hipospadia e epispadia</p><p>devem ser avaliadas e podem estar associadas às malformações renais,</p><p>quando presentes. O pênis deve ser medido, afastando-se o tecido</p><p>gorduroso. No caso de ser menor que 2,5 cm, necessita de avaliação.</p><p>Genitália feminina: a presença de edema de grandes e pequenos lábios é</p><p>frequente. Pode existir secreção vaginal esbranquiçada e,</p><p>posteriormente, sanguinolenta secundária à alteração hormonal. O hímen</p><p>deve ser sempre visualizado, podendo existir prolapso himenal (Figura</p><p>10), considerado normal.</p><p>Genitália ambígua: quando existir suspeita clínica, deve ser realizado</p><p>cariótipo.</p><p>Figura 9 Avaliação do coto umbilical.</p><p>Acervo das autoras.</p><p>Ânus</p><p>O orifício anal deve ser examinado quanto a sua permeabilidade,</p><p>localização, tamanho (10 mm), presença de pregas e fístulas.</p><p>Extremidades</p><p>A presença de malformações de extremidades é habitualmente observada</p><p>em sala de parto. Verificar sempre o número dos dedos das mãos e dos pés,</p><p>a presença de sindactilia e polidactilia.</p><p>Pés: avaliar a presença de pé torto postural, diferenciando-o do pé torto</p><p>congênito, que necessita de intervenção.</p><p>Articulação do quadril: as articulações devem ser examinadas para</p><p>afastar a presença de displasia do desenvolvimento do quadril. Com o</p><p>RN em decúbito dorsal, com os joelhos flexionados e o quadril</p><p>formando um ângulo de 90º com o abdome, devem ser feitos</p><p>movimentos de abdução das coxas, com leve pressão nos joelhos</p><p>(manobra de Ortolani – Figura 11). Quando existe instabilidade</p><p>coxofemoral, a manobra de Ortolani faz com que a cabeça do fêmur se</p><p>encaixe no fundo do acetábulo, percebido nas mãos como um</p><p>primárias, atrofia muscular espinhal,</p><p>toxoplasmose congênita, sífilis congênita, HIV, rubéola congênita, herpes</p><p>congênito, doença do citomegalovírus congênito e doença de Chagas,</p><p>implementada em etapas. Existe disponibilidade desses exames em</p><p>laboratórios privados, parcialmente cobertos pela saúde suplementar.</p><p>Figura 18 Triagem neonatal para cardiopatias congênitas críticas.</p><p>Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria, 2011.18</p><p>Situações clínicas específicas</p><p>Hiperbilirrubinemia</p><p>Cerca de 60% dos RN a termo e 80% dos pré-termos apresentam icterícia</p><p>na primeira semana de vida. Na maioria das vezes, trata-se de adaptação</p><p>fisiológica e autolimitada do metabolismo da bilirrubina, sem necessidade</p><p>de intervenção, mas pode ser decorrente de processos patológicos e, em</p><p>alguns casos, atingir concentrações elevadas com comprometimento</p><p>neurológico, caracterizando quadro de encefalopatia bilirrubínica aguda</p><p>podendo evoluir para kernicterus.21</p><p>Três princípios norteiam a estratégia de prevenção da ocorrência de</p><p>hiperbilirrubinemia significante (>15-17 mg/dL) e suas sequelas: avaliação</p><p>sistemática do risco antes da alta hospitalar, acompanhamento da evolução</p><p>clínica da icterícia e intervenção imediata, quando indicada.22</p><p>Nos RN com IG ≥ 35 semanas, os fatores de risco para</p><p>hiperbilirrubinemia significante são identificados por história clínica</p><p>perinatal, exame físico e exames laboratoriais.22 Diante do aparecimento de</p><p>icterícia, devem-se investigar fatores de risco, estimar o nível de bilirrubina</p><p>total (transcutânea) e, se necessário, dosar o nível de bilirrubina sérica total</p><p>e frações e avaliar o risco de apresentar hiperbilirrubinemia significante</p><p>segundo o nomograma de Buthani.23 O aparecimento de icterícia antes de</p><p>24-36 horas de vida ou de níveis de bilirrubina total (BT) >12 mg/dL,</p><p>independentemente da idade pós-natal, alerta para a necessidade de</p><p>investigação da etiologia, que depende de IG e idade pós-natal. Sempre que</p><p>houver fatores de risco para hiperbilirrubinemia significante, é preciso</p><p>ponderar risco e benefício da alta hospitalar, com o objetivo de evitar</p><p>comprometimento neurológico em decorrência da progressão da icterícia.</p><p>Reinternação, muitas vezes, é necessária quando na alta esses critérios não</p><p>são verificados (Quadro 2).22</p><p>Abordagem detalhada da hiperbilirrubinemia é apresentada no Capítulo</p><p>12.</p><p>Quadro 2 Fatores de risco para hiperbilirrubinemia significante em recém-</p><p>nascidos com idade gestacional ≥ 35 semanas</p><p>Quadro 2 Fatores de risco para hiperbilirrubinemia significante em recém-</p><p>nascidos com idade gestacional ≥ 35 semanas</p><p>Icterícia nas primeiras 24 horas de vida</p><p>Incompatibilidade Rh, ABO, antígenos irregulares</p><p>Idade gestacional de 35 ou 36 semanas</p><p>Dificuldade para o estabelecimento do aleitamento materno</p><p>Perda de peso superior a 7% do peso de nascimento</p><p>Céfalo-hematoma ou equimoses</p><p>Irmão com icterícia tratado com fototerapia</p><p>Descendência asiática</p><p>Deficiência de G6PD</p><p>BT pré-alta na zona de alto risco (> percentil 95) ou intermediária superior</p><p>(percentis 75 a 95) para a idade em horas segundo o nomograma do Buthani</p><p>BT: bilirrubina total; G6PD: glicose-6-fosfato desidrogenase.</p><p>Fonte: modificado de American Academy of Pediatrics, 2004.22</p><p>Sepse neonatal precoce</p><p>A sepse neonatal precoce é assim definida porque ocorre nas primeiras 48</p><p>horas de vida. Está associada a fatores gestacionais e/ou do período</p><p>periparto, sendo uma das principais causas de morbidade e mortalidade</p><p>neonatais em todo o mundo, particularmente entre RN pré-termos.24</p><p>A letalidade é alta quando o tratamento não é prontamente instituído. O</p><p>grande desafio consiste em identificar os RN com risco aumentado para</p><p>desenvolver sepse precoce e definir a abordagem diagnóstica e terapêutica.</p><p>A identificação de fatores de risco obstétricos pré-natais e intraparto e a</p><p>avaliação clínica do RN por exame físico seriado permitem intervir antes</p><p>que eles se tornem criticamente enfermos.24</p><p>Nos RN com IG ≥ 35 semanas, o risco de sepse precoce é baixo, mesmo</p><p>diante de fatores de riscos maternos. A condição clínica ao nascer e as</p><p>primeiras 12-24 horas de vida são fortes preditores para o diagnóstico. O</p><p>exame físico seriado é seguro como critério diagnóstico inicial e para a</p><p>indicação de antibiótico empírico (Quadro 3).24</p><p>Quadro 3 Abordagem diagnóstica de sepse precoce em recém-nascido com</p><p>idade gestacional ≥ 35 semanas</p><p>Condição clínica do</p><p>RN</p><p>Conduta</p><p>Sinais clínicos de</p><p>sepse</p><p>Solicitar hemocultura e cultura de líquor</p><p>Assintomático Se colonização materna confirmada ou desconhecida</p><p>para EGB + profilaxia intraparto inadequada ou sinais</p><p>de corioamnionite → observar sinais de sepse por 48</p><p>horas</p><p>Se colonização materna confirmada ou desconhecida</p><p>para EGB + profilaxia intraparto adequada → cuidados</p><p>rotineiros</p><p>Se colonização materna negativa para EGB →</p><p>cuidados rotineiros</p><p>EGB: estreptococo beta-hemolítico do grupo B; RN: recém-nascido.</p><p>Fonte: Puopolo et al., 2018.24</p><p>As manifestações clínicas de sepse são inespecíficas, como</p><p>hipoatividade, letargia, palidez, dificuldade respiratória, apneia, taquicardia</p><p>e/ou bradicardia, instabilidade térmica, instabilidade hemodinâmica e</p><p>intolerância alimentar. A confirmação diagnóstica é feita por cultura</p><p>positiva em sangue ou liquor. Anormalidades isoladas de hemograma e/ou</p><p>proteína C-reativa não têm valor diagnóstico.24</p><p>A abordagem detalhada da sepse neonatal precoce é apresentada no</p><p>Capítulo 10.1.</p><p>Distúrbios metabólicos25,26</p><p>Hipoglicemia</p><p>Logo após o nascimento, os níveis sanguíneos de glicose dos RN caem para</p><p>cerca de 30 mg/dL com 1 a 2 horas de vida e, logo após, aumentam para</p><p>mais de 45 mg/dL, estabilizando em níveis médios de 65 a 70 mg/dL no</p><p>primeiro dia de vida. Em RN saudáveis, os níveis de glicose no sangue são</p><p>mantidos na faixa apropriada se a amamentação é iniciada logo após o</p><p>nascimento (Figura 19).</p><p>A hipoglicemia é um dos problemas metabólicos mais comuns em RN</p><p>doentes e naqueles saudáveis, mas com fator de risco para hipoglicemia,</p><p>como pré-termos tardios (PTT), PIG, filhos de mãe diabética (FMD) e GIG,</p><p>que devem ser monitorizados desde o nascimento. Embora dados sobre o</p><p>momento e intervalos para a monitorização da glicose sejam limitados, nas</p><p>situações de risco associadas a diminuição de reserva ou causas mistas</p><p>(PTT e PIG), recomenda-se dosar a glicemia usando fita com 3, 6, 12, 24, e</p><p>48 horas de vida, enquanto nas associadas a hiperinsulinismo (FMD e GIG)</p><p>a medida da glicemia está indicada com a idade pós-natal de 1, 2, 4, 8, 12</p><p>horas. A triagem pode ser modificada de acordo com os resultados.</p><p>Em geral, a hipoglicemia é transitória, responde prontamente ao</p><p>tratamento e possui excelente prognóstico. No entanto, quando sintomática</p><p>e prolongada, está associada a alto risco de anormalidades do</p><p>neurodesenvolvimento. RN com hipoglicemia persistente, além do terceiro</p><p>dia de vida, devem ser investigados.</p><p>O manejo diagnóstico e terapêutico da hipoglicemia não deve basear-se</p><p>apenas no valor da glicemia, mas considerar o contexto clínico,</p><p>contemplando a existência ou não de sintomas, fatores de risco e idade pós-</p><p>natal. A recomendação é ter como alvo o nível de glicose > 45 mg/dL em</p><p>sangue total (medida com glicosímetro), que equivale a aproximadamente</p><p>um valor plasmático de 50 mg/dL (medida em laboratório).</p><p>Hipocalcemia</p><p>A partir do nascimento ocorre queda dos níveis plasmáticos de cálcio,</p><p>seguida de estabilização por volta de 24-48 horas de vida, com valor de</p><p>cálcio total de 7-8 mg/dL para o RN a termo. Um total de 50% do cálcio</p><p>total está presente na forma ionizada, que é a única forma biologicamente</p><p>disponível.</p><p>No RN a termo e em prematuros ≥ 1.500 g, considera-se hipocalcemia</p><p>níveis plasmáticos de cálcio total inferiores a 8 mg/dL ou de cálcio iônico</p><p>inferiores a 4,4 mg/dL. Recomenda-se a monitorização dos níveis de cálcio</p><p>iônico com 12, 24 e 48 horas de vida nos RN que sofreram asfixia e filhos</p><p>de mães diabéticas mal controladas.</p><p>Figura 19 Triagem e manejo da hipoglicemia segundo condição clínica do</p><p>recém-nascido e idade pós-natal.</p><p>EV: via endovenosa; FMD: filho</p><p>de mãe diabética; GIG: grande para a idade gestacional;</p><p>PIG: pequeno para a idade gestacional; PTT: pré-termo tardio.</p><p>Fonte: American Academy of Pediatrics, 2011.26</p><p>A hipocalcemia habitualmente é assintomática, não deixa sequelas e</p><p>resolve-se sem tratamento com o início precoce da alimentação. No entanto,</p><p>o RN pode apresentar apneia, tremores, irritabilidade, hiper-reflexia, clônus</p><p>e crises convulsivas. Pode ser necessária a correção via oral ou enteral e,</p><p>quando há crise convulsiva suspeita ou confirmada, a administração</p><p>endovenosa de cálcio está indicada.</p><p>Em vigência de hipocalcemia persistente, deve-se investigar</p><p>hipomagnesemia.</p><p>Hipomagnesemia</p><p>Considera-se hipomagnesemia quando o nível plasmático de magnésio for</p><p>inferior a 1,5 mg/dL. Os principais fatores de risco são asfixia e restrição do</p><p>crescimento intrauterino. O quadro clínico é similar ao da hipocalcemia, e o</p><p>prognóstico é bom, sem sequelas neurológicas. Devem ser tratados os RN</p><p>sintomáticos e com níveis séricos de magnésio inferiores a 1,2 mg/dL.</p><p>PLANO DE ALTA HOSPITALAR</p><p>Devem-se assegurar os critérios elencados no documento científico da</p><p>Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP): as recomendações para a alta</p><p>hospitalar do RN a termo potencialmente saudável27 e a normatização da</p><p>Portaria Ministerial n. 2068, de 2016, que institui cuidados ao RN no AC.</p><p>Dentre os critérios de acompanhamento clínico da criança, salientam-se</p><p>importância do estabelecimento do aleitamento materno, identificação de</p><p>fatores de risco maternos e neonatais para sepse neonatal e revisão das</p><p>sorologias maternas para risco de infecção congênita neonatal.27-29</p><p>Quadro 4 Cuidados diários no alojamento conjunto</p><p>Realizar exame clínico diariamente</p><p>Avaliar e documentar a presença de diurese e eliminação de mecônio</p><p>Avaliar diariamente FC, FR e temperatura axilar (36,5 a 37,4 oC)</p><p>Orientar os cuidados de higiene: cordão umbilical (limpeza com água e</p><p>sabão, manter coto seco e uso de álcool etílico a 70% ou clorexidina em</p><p>concentrações de 0,5% a 4%), higiene das pregas e períneo e troca</p><p>frequente de fraldas; o banho pode ser espaçado desde que os cuidados de</p><p>higiene sejam observados</p><p>Quadro 4 Cuidados diários no alojamento conjunto</p><p>Avaliar a família e identificar fatores de risco social: abuso de drogas ilícitas,</p><p>alcoolismo, fumo, antecedentes de negligência com irmãos, violência</p><p>doméstica, doença mental, ausência de residência fixa. Nessas situações, o</p><p>serviço social e a psicologia desempenham papel importante para definir</p><p>estratégias de apoio e integração a atenção primária à saúde</p><p>Orientar os pais na prevenção da SMSL: o RN deve dormir na posição</p><p>supina, manter o ambiente livre de fumo e não pode compartilhar o leito com</p><p>os pais</p><p>Orientar a prática do aleitamento materno, quando não houver</p><p>contraindicação clínica, por meio da observação das mamadas e da</p><p>aplicação do protocolo de Bristol para avaliar o frênulo lingual. Observar a</p><p>coordenação da sucção, a deglutição e a respiração enquanto o RN é</p><p>amamentado, pelo menos por duas vezes, com sucesso. É importante</p><p>verificar a</p><p>Too Soon: The</p><p>Global Action Report on Preterm Birth. Eds CP Howson, MV Kinney, JE Lawn.</p><p>World Health Organization. Geneva; 2012.</p><p>United Nations. Transforming our World: the 2030 Agenda for Sustainable</p><p>Development. Resolution adopted by the General Assembly on the 25</p><p>September 2015. Available: https://undocs.org/en/A/RES/70/1.</p><p>Villar J, Ismail LC, Victora CG, Ohuma EO, Bertino E, Altman DG et al.</p><p>International standards for newborn weight, length, and head circumference</p><p>by gestational age and sex; the Newborn Cross-Sectional Study for the</p><p>INTERGROWTH-21st Project. Lancet. 2014;384(9946):857-68.</p><p>Villar J, Giuliani F, Fenton TR, Ohuma EO, Ismail LC, Kennedy SH;</p><p>INTERGROWTH-21st Consortium. INTERGROWTH-21st very preterm size at</p><p>birth reference charts. Lancet. 2016;387(10021):844-5.</p><p>Dukhovny S, Wilkins-Haug LE. Fetal assessment and prenatal diagnosis. In:</p><p>Cloherty and Stark’s Manual of Neonatal Care. 8.ed. Philadelphia: Wolters</p><p>Klumer; 2017. p.1-14.</p><p>Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, Wang L, Eilers-Walsman BL, Lipp R. New</p><p>Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatr.</p><p>1991;119(3):417-23.</p><p>Moreira LMO, Lyra PPR. Semiologia do recém-nascido prematuro. In: Silva</p><p>LR (ed.). Diagnóstico em pediatria. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 2009.</p><p>p.210-17.</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 2.068, de 21 de outubro de 2016.</p><p>Institui diretrizes para a organização da atenção integral e humanizada à</p><p>mulher e ao recém-nascido no alojamento conjunto. Diário Oficial da União.</p><p>24 out 2016; Seção 1:120.</p><p>Lissauer T. Physical examination of the newborn. In: Fanaroff AA, Martin RJ</p><p>(eds.). Neonatal-perinatal medicine: diseases of the fetus and infant. 9th ed.</p><p>Philadelphia: Mosby; 2015. p.391-406.</p><p>Sociedade Brasileira de Pediatria. Grupo de Trabalho em Oftalmologia</p><p>Pediátrica. Documento Científico: Teste do reflexo vermelho, setembro 2018.</p><p>Disponível em: https://www.sbp.com.br/imprensa/detalhe/nid/teste-do-reflexo-</p><p>vermelho/. [Acessado em: 17 de março de 2021.]</p><p>Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamentos de Cardiologia e</p><p>Neonatologia. Documento Científico: Diagnóstico precoce de cardiopatia</p><p>congênita crítica: oximetria de pulso como ferramenta de triagem neonatal,</p><p>novembro 2011. Disponível em:</p><p>https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2015/02/diagnostico-precoce-</p><p>oximetria.pdf. [Acessado em: 17 de março de 2021.]</p><p>19.</p><p>20.</p><p>21.</p><p>22.</p><p>23.</p><p>24.</p><p>25.</p><p>26.</p><p>27.</p><p>28.</p><p>29.</p><p>Comitê Multiprofissional em Saúde Auditiva – COMUSA. Nota Técnica:</p><p>Triagem auditiva neonatal universal em tempos de pandemia, maio 2020.</p><p>Disponível em: https://www.sbfa.org.br/portal2017/pdf/cvd19-nota-tecnica-</p><p>comusa.pdf. [Acessado em: 17 de março de 2021.]</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde, Departamento de</p><p>Atenção Especializada e Temática. Triagem neonatal biológica: manual</p><p>técnico. Brasília: Ministério da Saúde; 2016. Disponível em:</p><p>https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/triagem_neonatal_biologica_man</p><p>ual_tecnico.pdf. [Acessado em: 17 de março de 2021.]</p><p>Mitra S, Rennie J. Neonatal jaundice: etiology, diagnosis and treatment. Br J</p><p>Hosp Med (Lond). 2017;78:699-704.</p><p>American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Hyperbilirubinemia.</p><p>Management of hyperbilirrubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of</p><p>gestation. Pediatrics. 2004;114:297-316.</p><p>Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM. Predictive ability of a predischarge hour-</p><p>specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in</p><p>healthy-term and near-term newborns. Pediatrics. 1999;103:6-14.</p><p>Puopolo KM, Benitz WE, Zaoutis TE. Management of neonates born at > 35</p><p>0/7 weeks gestation with suspected or proven early-onset bacterial sepsis.</p><p>Pediatrics. 2018;142(6):e20182894.</p><p>Eichenwald EC, Hansen AR, Martin CR, Stark AR. Cloherty and Stark’s</p><p>manual of neonatal care. 8.ed. New Delhi: Wolters Kluwer; 2021.</p><p>American Academy of Pediatrics. Committee on Fetus and Newborn.</p><p>Postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants. Pediatrics.</p><p>2011;127(3):575-9.</p><p>Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Científico de Neonatologia.</p><p>Documento Científico: Recomendações para alta hospitalar do recém-nascido</p><p>termo potencialmente saudável, agosto 2020. Disponível em:</p><p>https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22649c-DC_</p><p>_Recom_Alta_hospitalar_RN_TermoPotenc_Saudavel.pdf. [Acessado em: 13</p><p>de fevereiro de 2021.]</p><p>Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Científico de Neonatologia.</p><p>Documento Científico: Nascimento Seguro, n. 3, abril 2018. Disponível em:</p><p>https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/Neonatologia_-_20880b-DC_-</p><p>_Nascimento_seguro__003_.pdf. [Acessado em: 13 de fevereiro de 2021.]</p><p>Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Científico de Dermatologia.</p><p>Documento Científico: Consenso de Cuidados com a pele do RN. 23 de</p><p>janeiro de 2015. Disponível em https://www.sbp.com.br. [Acessado em 13 de</p><p>fevereiro de 2021.]</p>