Derrame Pleural (1)

Prévia do material em texto

<p>DERRAME</p><p>PLEURAL</p><p>Trasudados: son habitualmente bilaterales y originadas en enfermedades médicas, ocurre por aumento de la presión hidrostática capilar ( insuficiencia cardiaca congestiva) ó por disminución de la presión coloidosmótica por albuminemia( cirrosis, síndrome nefrótico).</p><p>Clasificación y etiopatogenia:</p><p>Exudados: las causas más frecuentes son las infecciones, las neoplasias, el infarto de pulmón y las enfermedades sistémicas. Ocurren por aumento de la permeabilidad capilar a nivel del epitelio pleural, produciéndose pasaje de proteínas a la cavidad pleural.</p><p>Se observa en neumonías, TBC, linfoma, absceso subfrénico, lupus eritematoso, artritis reumatoidea, etc.</p><p>el 80-90% de los derrames pleurales que se detectan en pacientes entre 15 y 30 años son de origen tuberculoso.</p><p>Derrame pleural neoplásico: la mitad de los derrames pleurales son causados por tumores malignos. Es la causa más frecuente de derrames exudativos en pacientes mayores de 60 años.</p><p>La causa más común en el hombre es el ca. de pulmón y en la mujer, el ca. de mama; seguidos por el ca. de ovario, estómago y linfomas.</p><p>La obstrucción linfática es la causa predominante del desarrollo de un derrame pleural.</p><p>Otra causa es la invasión pleural directa. Las lesiones ocasionan un aumento de la permeabilidad capilar y exudación a la cavidad de líquido rico en proteínas.</p><p>Simultáneamente se produce una obstrucción de los linfáticos subpleurales con la consecuente disminución de la reabsorción, pudiendo existir exfoliación de células tumorales en el líquido pleural.</p><p>Diagnóstico:</p><p>Cuadro clínico:</p><p>Edad, antecedentes personales y familiares, ocupación, hábitos.</p><p>Antecedentes de dolor, fiebre.</p><p>Prestar atención a síntomas y signos de insuficiencia cardiaca, cirrosis, enfermedad vascular ó neoplásica.</p><p>Los síntomas más comunes son dolor, tos y dísnea.</p><p>El dolor se presenta en los cuadros agudos, como puntada de costado, y puede irradiarse al abdomen.</p><p>La tos suele ser seca, persistente y con exacerbaciones del dolor.</p><p>La disnea surge de la compresión el parénquima pulmonar por la acumulación del líquido en la cavidad pleural.</p><p>Habitualmente la severidad de los síntomas depende más de la velocidad de producción del derrame que del volumen total.</p><p>Si el derrame ocupa todo un hemitórax desplaza el mediastino, desvía la tráquea y comprime el pulmón opuesto, dificulta el retorno venoso con aparición de taquicardia y cianosis.</p><p>Si el volumen del derrame no se reduce, puede desarrollarse insuficiencia cardiorrespiratoria grave con acidosis, arritmias y paro cardiaco.</p><p>Examen físico: matidez ó submatidez a la percusión pulmonar, matidez de la columna, del MV y ausencia de VV</p><p>Métodos complementarios:</p><p>Radiografía simple de tórax de frente y perfil:</p><p>En los derrames pequeños (100-300 ml) el líquido se ubica en el seno costodiafragmático posterior ( imagen en menisco).</p><p>En los derrames de mediano volumen (500-1500 ml): opacidad homogénea, más densa en la base, borramiento del seno costodiafragmático, curva de Damoiseau (contorno cóncavo hacia arriba y ascendente hacia fuera).</p><p>El mediastino generalmente no se halla desplazado.</p><p>Cuando el líquido pleural se acompaña de aire ( hidroneumotórax) el contorno superior es horizontal.</p><p>En los pacientes graves que deben ser radiografiados en decúbito dorsal, el volumen del líquido pleural debe ser > 500 ml.</p><p>Puede haber desplazamiento del mediastino y aplanamiento del hemitórax.</p><p>La imagen es de una opacidad difusa y homogénea del hemitórax comprometido.</p><p>En los derrames masivos la opacidad es semejante a la del corazón y la de los grandes vasos.</p><p>Puede haber desplazamiento del mediastino y aplanamiento del hemitórax.</p><p>Un derrame loculado intercisural puede mostrarse como una tumoración o un absceso del pulmón.</p><p>Una colección subpulmonar simular un diafragma elevado o un absceso subfrénico.</p><p>La ecografía: es muy útil en los derrames en general y los loculados en particular. La presición para diferenciar un derrame localizado de una consolidación pulmonar es de 90 %.</p><p>TAC: se recurre a ella ante cuadros clínicos muy complejos, derrames postoperatorios, postraumáticos o crónicos.</p><p>Métodos complementarios invasivos:</p><p>Punción pleural: en el derrame de etiología desconocida la punción pleural se impone.</p><p>El estudio fisicoquímico permite diferenciar un exudado de un trasudado.</p><p>Con el análisis del LP se llega al diagnóstico en aproximadamente el 75% de todos los derrames pleurales y es útil para el manejo y el diagnóstico de otro 15-20 % .</p><p>Los trasudados son generalmente claros o amarillentos, inodoros, proteínas menor de 3g/% y una concentración baja de LDH, densidad menor a 1.020.</p><p>Los exudados: LDH mayor de 200UI, densidad mayor a 1.020.</p><p>La presencia de hematíes confiere al derrame un color rosado y se lo observa en las neoplasias primitivas y secundarias de la pleura, TBC, embolia pulmonar y derrames traumáticos.</p><p>Los derrames purulentos son privativos de los empiemas por gérmenes piógenos o tuberculosos.</p><p>Los quilotórax resultan de la lesión traumática o tumoral de los grandes troncos linfáticos del mediastino.</p><p>Tratamiento</p><p>El tratamiento debe abordar la enfermedad causante y al derrame en sí.</p><p>Los trasudados generalmente responden al tratamiento de la causa subyacente, y la toracentesis terapéutica sólo se indica cuando exista un derrame masivo que cause disnea severa.</p><p>Los casos de derrame pleural causado por enfermedad maligna deben ser tratados con quimioterapia o radioterapia. Se puede intentar una pleurodesis química instalando algunos compuestos dentro del espacio pleural para producir una reacción fibrosa que oblitere el espacio en algunos pacientes seleccionados que tienen derrame maligno persistente a pesar de quimio o radioterapia.</p><p>Una característica muy importante es la tendencia a la recidiva.</p><p>El derrame paraneumónico no complicado por lo general responde a la terapia con antibióticos sistémicos. En los casos complicados se requiere del drenaje por un tubo de toracostomía en los casos de empiema, cuando la glucosa de líquido sea menor de 40 mg/dL o el pH sea menor de 7.2.</p><p>En la mayoría de los hemotórax se realiza un drenaje sellado bajo agua. Se requiere de toracotomía cuando no pueda controlarse el sangrado, para remover una cantidad de coágulos, o para tratar otras complicaciones del trauma torácico.</p><p>Por el contrario los hemotórax pequeños y estables pueden resolverse de manera conservadora.</p><p>Pleurodesis: el objetivo de la pleurodesis es producir adherencias entre la pleura parietal y visceral, lo cual cierra el espacio pleural y, evitando las recidivas, es un método paliativo.</p><p>La respuesta es mala en caso de metástasis múltiples diseminadas, tumor muy activo, linfoma.</p><p>Los agentes que se usan frecuentemente son: el talco, la bleomicina y la tetraciclina.</p><p>Indicaciones para una pleurodesis:</p><p>Reproducción del derrame luego de la evacuación primaria.</p><p>Expansión pulmonar satisfactoria luego de la evacuación.</p><p>Mejoría clínica luego de la evacuación.</p><p>Aceptable estado general del paciente , con espectativa lógica de vida.</p><p>Shunt pleuroperitoneal: se lo utiliza en pacientes en quienes ha fracasado la pleurodesis, con pulmón encarcelado ó expansión incompleta</p><p>Pleurectomía por toracotomía: único método que puede ofrecer una eficacia cercana al 100 %, pero se asocia a una alta morbimortalidad.</p><p>Sea cual sea el método utilizado el promedio de sobrevida no sobrepasa los 6 a 8 meses.</p><p>image3.png</p><p>image4.jpeg</p><p>image5.jpeg</p><p>image1.jpeg</p>