Correlacao Uro

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<p>CORRELAÇÃO CLÍNICA UROLOGIA</p><p>Caso Clínico 1 → PIELONEFRITE</p><p>Uma paciente de 37 anos, iniciou há 3 dias com febre alta, de forte intensidade, acompanhada de astenia,</p><p>prostração, fraqueza generalizada. Refere a presença de dor tipo cólica a esquerda, de forte intensidade,</p><p>calafrios e náuseas. Apresenta histórico de infecções urinárias de repetição, sendo sempre tratadas pelo seu</p><p>ginecologista, que se iniciaram aos 18 anos de idade.</p><p>Exame Físico:</p><p>PA: 12x 7 Fc 110 bpm T: 39º C Fr: 22</p><p>REG, abatida, acianótica, anictérica, eupneica, febril.</p><p>A: presença de massa palpável em hipocôndrio esquerdo ocupando o quadrante superior E.</p><p>Giordano positivo a E.</p><p>a) Quais as hipóteses diagnósticas?</p><p>● Pielonefrite, cistite, litiase ureteral, abscesso renal, xantogranulomatosa</p><p>b) Quais exames laboratoriais você solicitaria?</p><p>● Pedir EAS, urocultura com antibiograma, hemograma, creatina</p><p>c) É necessário solicitar exames de imagem?</p><p>● Tc com contraste padrao ouro - inflamação capta muito contraste</p><p>● US perde todos os diagnósticos diferenciais</p><p>● Sim, usados para determinar obstrução do trato urinário, formação de abscessos ou ajudar com</p><p>diagnósticos diferenciais</p><p>● Pedir TC sem contraste (padrão-ouro para nefrolitíase)</p><p>● Se não disponível, pedir US de abdome e Rx de tórax</p><p>d) Você internaria essa paciente?</p><p>● Sim, pelo quadro aparente ser um caso de pielonefrite complicada</p><p>● febre alta, de forte intensidade, acompanhada de astenia, prostração, fraqueza generalizada;</p><p>taquicardia; REG, taquipneica</p><p>e) Se afirmativo, qual seria a sua prescrição inicial?</p><p>● Inicialmente Atb endovenoso por 3 dias</p><p>● fluoroquinolonas (ciprofloxacino) - 200 mg de 12/12h</p><p>● Crianças, gestantes, amamentação: cefalosporina (Ceftriaxone)</p><p>● Em 3 dias avaliar evolução</p><p>i. Se melhorar, trocar para terapia oral de 7-14 dias e analisar urocultura para guiar atb</p><p>ii. Se piorar ou não melhorar, manter internação, revisar atb com a cultura, e tratar com</p><p>atb por 14-21 dias</p><p>● Também prescrever analgésico e antiemético</p><p>i. Dipirona ou opioide ?</p><p>ii. Bromoprida</p><p>Prescrição</p><p>● Dieta: livre conforme aceitação</p><p>● Hidratação com soro fisiológico 0,9% 500ml</p><p>○ 1000 irrigação, 250 medicação</p><p>● Antibiótico</p><p>○ Ceftriaxone 1g 12/12h</p><p>○ Ciprofloxacino 400mg 12/12h</p><p>○ Amicacina 1g/dia</p><p>● Analgesia</p><p>○ Dipirona 2g 6/6h na agua destilada</p><p>○ AINE- tenoxicam 20-40mg 12/12h na água</p><p>○ Opioide tramadol 50-150mg no soro (lento)</p><p>● Antihemetico</p><p>○ Bromoprida 10 8/8h</p><p>○ Ondacetrona 4 ou 8mg na água</p><p>● Omeprazol ev 20-40mg 1/2x/dia</p><p>● Cuidados gerais</p><p>Avalia em 48 avalia se melhora escalona atb</p><p>● Cefaloxime por 7 dia</p><p>● Se for cipro só troca para oral 500mg</p><p>● Se for aminoglicosidio faz tto no leito</p><p>Pielonefrite Xantogranulomatosa</p><p>● evolução incomum da pielonefrite, marcada pelo desenvolvimento de um processo inflamatório</p><p>peculiar, o qual se estabelece por conta de uma resposta imune anormal à infecção.</p><p>● Na maioria das vezes se associa à obstrução urinária.</p><p>● Costuma ser unilateral, e o rim acometido está tipicamente aumentado, contendo muitas vezes</p><p>cálculos nas áreas de lesão.</p><p>● Podem surgir lesões com “efeito de massa”, simulando uma neoplasia renal</p><p>● em adultos, a pielonefrite xantogranulomatosa é mais frequente em mulheres de meia-idade, com</p><p>história de pielonefrites de repetição.</p><p>● A queixa mais comum é a dor lombar, que se associa à febre, à queda do estado geral e perda de</p><p>peso</p><p>● O exame físico costuma revelar massa abdominal palpável, a nefromegalia</p><p>Caso Clínico 2 → Hiperplasia Prostática Benigna</p><p>Um paciente de 65 anos, hígido procura o urologista para uma avaliação. Ele se queixa de que há</p><p>um ano vem apresentando jato fino, fraco, nictúria, policiúria e demora para iniciar a micção.</p><p>Relata sensação de esvaziamento incompleto vesical e que está indo demais ao banheiro. Há 1 dia</p><p>iniciou um quadro de dor suprapúbica com interrupção súbita da micção e edema de membros</p><p>inferiores, bilateral. O exame físico mostrava dor e abaulamento à palpação da região suprapúbica</p><p>e submaciez à percussão. Edema de membros inferiores bilateral. Toque retal mostrava</p><p>próstata de 80 gramas, parênquimatosa sem nódulos.</p><p>Anatomia</p><p>● Peso: 20-30g (1g = 1ml = 1cm³)</p><p>● Zona periférica (75%): + adenocarcinomas de próstata</p><p>● Zona de transição (5%): + HPB</p><p>● Zona central (20%):</p><p>Hipóteses Diagnósticas</p><p>● Hiperplasia prostática benigna</p><p>● Bexiga neurogenica</p><p>● Cálculo vesical</p><p>● Prostatite</p><p>● Estenose de uretra</p><p>● Disfunção vesical</p><p>● Doenças neurológicas</p><p>o Como AVE, Parkinson, tumores, demência</p><p>o Quadros de bexiga instável</p><p>● Doenças urológicas:</p><p>o Cálculos vesicais, cálculo do ureter distal, neoplasia invasiva da bexiga</p><p>o Como diferencial podem apresentar: piuria, hematúria</p><p>● Estenose da uretra</p><p>● Bexiga neurogênica – incontinência consequente a um trauma do sist. Nervoso</p><p>Clínica:</p><p>● Maioria assintomático</p><p>● Podem apresentar Sintomas do Trato Urinário Inferior (LUTS)</p><p>o não são exclusivos de HPB, embora seja a causa mais comum em +40 anos</p><p>Sintomas obstrutivos – pelo efeito mecânico da compressão</p><p>● esforço miccional, hesitação, gotejamento, jato fraco, esvaziamento incompleto, retenção</p><p>urinária.</p><p>Sintomas irritativos – pela reação do detrusor à obstrução</p><p>● urgência miccional, polaciúria, nictúria, frequencia</p><p>IPSS – Escore Internacional de Sintomas Prostáticos</p><p>estratifica os sintomas do trato urinário inferior, para classificar e acompanhar a evolução dos</p><p>pacientes com HPB</p><p>6 perguntas sobre “quantas vezes no último mês...”</p><p>1. Teve sensação de não esvaziar completamente</p><p>2. Urinar novamente em menos de 2h após ter urinado</p><p>3. Ao urinar, parou e recomeçou a urinar</p><p>4. Foi difícil conter a urina</p><p>5. O jato estava fraco?</p><p>6. Teve de fazer força para começar a urinar</p><p>Pontuação final:</p><p>● Sintomatologia leve – escore de 0 a 7;</p><p>● Sintomatologia moderada – de 8 a 19;</p><p>● Sintomatologia grave – de 20 a 35.</p><p>Exame físico → Toque retal</p><p>● Consegue sentir só a parte periférica e o hpb Costuma revelar próstata de tamanho aumentado</p><p>(simétrico), consistência fibroelástica</p><p>● O volume não tem, necessariamente, relação com a intensidade da obstrução urinária</p><p>● Avaliar também tônus do esfíncter anal: se reduzido considerar distúrbio neurológico</p><p>o Avaliar sensibilidade perianal</p><p>Exames laboratoriais</p><p>● EAS – para afastar DD</p><p>o Se piúria – pesquisar infecção do trato urinário por exame bacteriológico</p><p>o Se hematúria – solicitar USG para afastar Ca urogenital</p><p>● Ureia e creatinina</p><p>o Para avaliar de há complicação: nefropatia obstrutiva</p><p>o Ureia: composto orgânico produzida pelo fígado, como resultado do metabolismo das</p><p>proteínas provenientes da alimentação.</p><p>o Creatinina: produto da degradação da fosfocreatina no músculo</p><p>● PSA</p><p>o Quanro maior o peso prostaticp maior o PSA</p><p>o Glicoproteína próstata-específica.</p><p>o Pode se elevar em qualquer patologia prostática inflamatória ou neoplásica.</p><p>o 60 anos até 4ng/mL,</p><p>o se maior que 10ng/mL, pensar em CA de próstata.</p><p>o PSA = 4-10 ng/ml: “zona cinzenta” tanto a HPB quanto o Ca de próstata podem explicar</p><p>tal achado</p><p>Exames de imagem</p><p>● USG abdominal – permite avaliar o volume e o peso da próstata, e do resíduo pós-miccional</p><p>o Também avalia ipp</p><p>o Ipp>50 faz cirurgia</p><p>o transretal de próstata faz uando indicar biopsia</p><p>● Cistoscopia – indicado quando próstata não se encontra muito aumentada, porém, o paciente</p><p>apresenta sintomas obstrutivos</p><p>● Usg de vias urinárias - na prática pede sempre</p><p>o Vê cálculos, hidronefrose, espessura de parenquima</p><p>● Uretrocistografia miccional- avalia anatomia da uretra</p><p>o Vê capacidade, retenção,</p><p>o Fase miccional avalia prostática e</p><p>o Urinária avalia bulbar e membranosa</p><p>Tratamento</p><p>Padrão ouro independente do tamanho é a cirurgia</p><p>IPSS leve (0-7) → Observação e acompanhamento</p><p>anual</p><p>Reduzir ingestão Hídrica antes de dormir</p><p>Reduzir café chocolate condimentos álcool cigarro</p><p>IPSS moderado (8-19) → Terapia farmacológica</p><p>● Próstata entre 50-60g: Bloqueadores alfa-1-adrenérgicos</p><p>o Tamsulosin (0,4-0,8 mg 1x/dia) - seletivo</p><p>• Efeito imediato do dia</p><p>o alfuzosin (10 mg 1x/dia)</p><p>o silodosin (8 mg 1x/dia)</p><p>o Doxasosin - não seletivo</p><p>(relaxam o músculo liso do trígono vesical, uretra, ureter distal, estroma prostático, promovendo melhora no</p><p>escore de sintomas e aumentando o fluxo miccional, mas não impedem a progressão da doença)</p><p>Melhora mais armazenamento mas</p><p>● próstata > 40g: associar um inibidor da 5-alfa-redutase</p><p>o dutasterida (0,5 mg 1x/dia)</p><p>o finasterida (0,5 mg 1x/dia)</p><p>(realiza bloqueio androgênico, impedem a evolução da doença, ação 5 meses, diminui PSA e pode mascarar</p><p>CA)</p><p>Outros:</p><p>Terapia combinado: associa os dois</p><p>● Comodart: tamsolusim + Dutasterida</p><p>Agoniasta beta 3</p><p>● Impede contração involuntária do detrusor</p><p>● Bom quando predomina sintoma de armazenamento</p><p>● Desvantagem: preço</p><p>● Ex:</p><p>Anticolinérgico</p><p>● Inibe</p><p>● Causa boca seca, xerostomia, xeroftalmia, risco de queda</p><p>● Ex: Oxibutinina, tolterodina</p><p>Ipds5</p><p>● Faz vasodilatação periférica, provocando relaxamento da musculatura vesical e prostática</p><p>● Usadas inicialmente para disfunção erétil</p><p>● Bom para sintomas de esvaziamento e disfunção erétil</p><p>● Não associar com nitrato</p><p>● Ex: tadalafila 5mg/dia</p><p>IPSS grave (20-35) → tratamento cirúrgico</p><p>Ressecção transuretral (RTU) – padrão ouro:</p><p>próstata de 80-100g</p><p>Glicose hipertonica ou água destilada</p><p>complicação é Síndrome de Intoxicação Hídrica por osmose quando usa água destilada , gera</p><p>Hiponatremia com confusão mental e Insuficiência Renal aguda</p><p>● Trata com furosemida após 1h de cirurgia</p><p>● Hiper Hidratação com sódio</p><p>● Se irá faz hemodiálise</p><p>Alternativas com função renal limite</p><p>● Usa Glicose</p><p>● Fãs rtu bipolar com soro fisiológico</p><p>● Faz outra técnica</p><p>Prostatectomia aberta/transvesical: (ptv)</p><p>próstata grande ou complicações (cálculos)</p><p>A melhor para tratar os sintomas</p><p>Ablação por laser</p><p>Indicações absolutas de cirurgia/abordagem intervencionista:</p><p>● Retenção Urinária Aguda*</p><p>● ITU de Repetição</p><p>● Hematúria Macroscópica Persistente</p><p>● Litíase Vesical</p><p>● Insuficiência Renal</p><p>● Divertículos Vesicais Grandes</p><p>Conduta de urgência</p><p>Retenção Urinária Aguda</p><p>● tratamento inicial envolve a descompressão da bexiga.</p><p>● Geralmente realizado com cateterismo uretral sondagem de demora</p><p>o Cateter de Foley (14-18) deve ser inserido como terapia de primeira linha</p><p>● A colocação de cateter em região suprapúbica pode ser necessária em pacientes com estenose</p><p>uretral, HBP grave, ou em outras anormalidades anatômicas</p><p>Caso Clínico 3 → Ca de Próstata</p><p>Um paciente de 65 anos, faz um PSA sem ser avaliado por seu urologista, cujo o resultado é de</p><p>6,0. Ele fica desesperado, pois prontamente acha que está com câncer de próstata. Ele não apresenta</p><p>comorbidades. Apresenta uma próstata de 70 gramas ao toque, lisa, indolor e sem nódulos. Relata</p><p>que seu pai faleceu de problema de próstata, mas não sabe relatar precisamente qual era.</p><p>Densidade: 6/70=0,8. Provável câncer</p><p>Anatomia da próstata</p><p>● Peso: 20-30g (1g = 1ml = 1cm³)</p><p>▪ Pct = 30g</p><p>● Zona periférica (75%): + adenocarcinomas de próstata</p><p>● Zona de transição (5%): + HPB</p><p>● Zona central (20%):</p><p>PSA</p><p>● Quanto maior o peso prostatico maior o PSA</p><p>● Glicoproteína próstata-específica.</p><p>● Pode se elevar em qualquer patologia prostática inflamatória ou neoplásica.</p><p>● 55 anos até 4 ng/mL,</p><p>▪ Pct = 6</p><p>● se maior que 10ng/mL, pensar em CA de próstata.</p><p>● PSA = 4-10 ng/ml: “zona cinzenta” tanto a HPB quanto o Ca de próstata podem explicar tal achado</p><p>Caso Clínico 7 → Ca de Próstata</p><p>Um paciente de 63 anos vem para sua primeira avaliação de próstata, após muita insistência da</p><p>esposa e filhos. Como não apresenta qualquer sintoma urinário, não achou necessidade de avaliação</p><p>anterior, além de referir certo receio do toque retal. Realizou exames, com PSA= 5,9 e após orientação</p><p>extensa aceitou realizar o toque retal, que demonstrou próstata aumentada, +- 30 gramas, com nódulo em</p><p>base direita.. Foi indicado biópsia transretal da próstata guiada por ultrassonografia, com retirada de 12</p><p>fragmentos, cujo resultado foi de adenocarcinoma acinar e infiltrante de próstata, Gleason 3+3=6, em 4</p><p>fragmentos (base direita e esquerda), ocupando 50% de cada fragmento.</p><p>16%</p><p>Anatomia da próstata</p><p>● Peso: 20-30g (1g = 1ml = 1cm³)</p><p>▪ Pct = 30g</p><p>● Zona periférica (75%): + adenocarcinomas de próstata</p><p>● Zona de transição (5%): + HPB</p><p>● Zona central (20%):</p><p>PSA</p><p>● Quanto maior o peso prostatico maior o PSA</p><p>● Glicoproteína próstata-específica.</p><p>mac</p><p>Locais de metastase:</p><p>1. Osso</p><p>2. Pulmão</p><p>3. Cérebro</p><p>mac</p><p>mac</p><p>Estratificação:</p><p>- Baixo: T2a + PSA PSA > 10 + G = 7</p><p>- Alto: T3a + PSA > 20 + G >8</p><p>mac</p><p>mac</p><p>Prostatectomia pós radio não é feita por conta da fibrose que fica pós radio.</p><p>● Pode se elevar em qualquer patologia prostática inflamatória ou neoplásica.</p><p>● 55 anos até 4 ng/mL,</p><p>▪ Pct = 5,9</p><p>● se maior que 10ng/mL, pensar em CA de próstata.</p><p>● PSA = 4-10 ng/ml: “zona cinzenta” tanto a HPB quanto o Ca de próstata podem explicar tal achado</p><p>Gleason → 6: diferenciação intermediária</p><p>1. Que exames você solicitaria?</p><p>Não pede nenhum</p><p>RNM com Sonda Endorretal para avaliar a extensão extraprostática e o envolvimento das vesículas seminais</p><p>pelo tumor (estadiamento “T”) e linfonos (estadiamento N)</p><p>Estadiamento T</p><p>T1 Tumor não palpável nem visível por exames de imagem</p><p>● A: Achado em menos de 5%</p><p>● B: em mais de 5%</p><p>● C: toque normal é PSA alterao</p><p>T2 Tumor palpável ou visível por exames de imagem, confinado à próstata</p><p>T3 Extensão extraprostática local</p><p>T4 Invasão por contiguidade de órgãos adjacentes</p><p>Estadiamento N</p><p>N0 Ausência de envolvimento linfonodal</p><p>N1 Metástases para linfonodos regionais</p><p>Estadiamento M</p><p>M0 Ausência de metástase à distância</p><p>M1 Presença de metástase à distância</p><p>2. Quais as condutas e tratamentos que podem ser indicados?</p><p>Por ou RT ou vigilância</p><p>Paciente de baixo risco (PSA</p><p>de 5mm, ou se obstutivo ou dor</p><p>Cálculo obstrutivo é sempre cirúrgico</p><p>Duplo J – para drenar a urina</p><p>Divisão do Ureter</p><p>● Proximal: da JUP até o cruzamento dos vasos ilíacos → flexível com DJ</p><p>● Médio: do cruzamento dos vasos ilíacos até borda superior da crista ilíaca → faz ureterorreno flexível</p><p>com passagem do DJ</p><p>● Distal: da borda superior da crista ilica até JUV → faz ureterorreno semirrigida com passagem de DJ</p><p>Calculo na pelve renal >2:</p><p>● ureterreno flexível com DJ (melhor mas mais invasiva, e cara)</p><p>● Opção alternativa LECO</p><p>o menor que 2cm</p><p>o menor que 1000 de densidade</p><p>o distancia pele/caluculo menor que 10cm</p><p>Calculo de 1cm em cálice</p><p>● ureterreno felxivel com DJ ou LECO</p><p>calculo 2,5cm em pelve renal</p><p>● nefrolitotomia percutânea</p><p>● faz derivação de urina com Nefrostomia percutânea (cateter “único-J”)</p><p>● técnica convencional</p><p>o vantagem: totalmente stonefree</p><p>o desvantagem: invasiva</p><p>terapia medico-expulsiva</p><p>condições</p><p>mac</p><p>Fazer o Giordano após a melhora da dor.</p><p>mac</p><p>mac</p><p>Na urgencia a analgesia nao é escalonada, quando se da o tramadol deve-se fazer um antiemético</p><p>mac</p><p>Tc de abd total e de vias urinárias e o contraste é a critério do radiologista</p><p>mac</p><p>Diagnostico diferencial: pielonefrite</p><p>mac</p><p>Laboratório: hemograma, EAS, urocultura</p><p>mac</p><p>Fatores que influenciam na escolha do tratamento: Local, tamanho, composição, distância da pele até o cálculo</p><p>mac</p><p>Diâmetro do ureter 4-5mm</p><p>mac</p><p>Chance de 70% do calculo de 5mm ser expelido</p><p>mac</p><p>!! anatomia do ureter !!</p><p>mac</p><p>Apartir do ureter medial já é ureterorreno FLEXÍVEL com a colocação de duplo J</p><p>mac</p><p>LECO: Localização (tem que estar na pelve renal), distância da pele (pacientes idosos nao é indicado), tamanho (tem que ser mediano - 0,5cm</p>