GUIA PRÁTICO DE FORMULAÇÃO de casos tcc

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GUIA PRÁTICO DE
FORMULAÇÃO
DE CASOS EM TERAPIA
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
G943 Guia prático de formulação de casos em terapia
cognitivo-comportamental / organizadores Êdela Aparecida
Nicoletti, Mariana Fortunata Donadon e Carlos Eduardo
Portela. — Novo Hamburgo : Sinopsys Editora, 2022.
176 p. ; 23 cm.
ISBN 978-65-5571-065-6
1. Terapia cognitivo-comportamental. I. Nicoletti, Êdela
Aparecida. II. Donadon, Mariana Fortunata. III. Portela, Carlos
Eduardo. IV.Título.
CDD 615.85
Catalogação na publicação: Vanessa Levati Biff — CRB 10/2454
2022
Êdela Aparecida Nicoletti
Mariana Fortunata Donadon
Carlos Eduardo Portela
Organizadores
GUIA PRÁTICO DE
FORMULAÇÃO
DE CASOS EM TERAPIA
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
© Sinopsys Editora e Sistemas Eireli, 2022.
Supervisão editorial: Paola Araújo de Oliveira
Assistente editorial: Vitória Duarte Martinez
Capa: Eduardo Nunes
Preparação de originais: Caroline Castilhos Melo
Editoração: Juliano Gottlieb
Todos os direitos reservados à
Sinopsys Editora
(51) 3066-3690
atendimento@sinopsyseditora.com.br
www.sinopsyseditora.com.br
Autores
Êdela Aparecida Nicoletti. Psicóloga. Mentora e tutora do Programa de Pro-
ficiência em Terapia Cognitiva-comportamental do Centro de Terapia Cog-
nitiva (CTC) Veda. Diretora do CTC Veda. Professora honorária da equipe 
formadora do Nora Cavaco Institute, Portugal. Especialista em Terapia Cog-
nitivo-comportamental pelo CTC Veda. Possui treinamento em Ensino e Su-
pervisão pelo Beck Institute, Estados Unidos. Certificada em Transtorno de 
Estresse Pós-traumático pelo Beck Institute, Estados Unidos. Realizou treina-
mento intensivo em Terapia Comportamental Dialética (DBT) pelo Behavioral 
Tech/Linehan Institute, Estados Unidos. Especialista certificada pela Federação 
Brasileira de Terapias Cognitivas (FBTC) e pela Direção Geral do Emprego e 
das Relações de Trabalho (DGERT). Master em Terapia Cognitiva-compor-
tamental no Adulto, em Crianças e Adolescentes pela ProfiConcept/DGERT, 
Portugal.
Mariana Fortunata Donadon. Psicóloga e neuropsicóloga. Coordenadora do 
Comitê de Ética em Pesquisa e do Programa de Pesquisa e Extensão do curso 
de Medicina do Centro Universitário Estácio de Ribeirão Preto. Docente de 
graduação, pós-graduação e especialização em cursos de Psicologia e Medici-
na no Centro Universitário Estácio de Ribeirão Preto e CTC Veda. Professo-
ra convidada da Universidade Federal de São Carlos (UFSCar). Membra da 
Comissão Científica do CTC Veda. Especialista em Terapia Cognitiva pelo 
CTC Veda. Especialista em Terapia Cognitiva Processual. Mestra e Doutora 
em Saúde Mental pela Universidade de São Paulo (USP). Terapeuta cognitiva 
certificada pela DGERT Internacional. 
Carlos Eduardo Portela. Psicólogo. Professor, coordenador pedagógico e 
supervisor clínico em Terapia Cognitivo-comportamental do CTC Veda na 
unidade de Brasília. Atua como preceptor e tutor do Programa de Residência 
em Saúde Mental do Adulto e como Preceptor Convidado no Programa de 
Residência em Psiquiatria na Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal 
(SES-DF). Pós-graduado em Saúde Mental pela Fiocruz. Especialista em Tera-
pia Cognitiva pelo Instituto de Terapia Cognitiva (ITC). Mestre em Psicologia 
VI Autores
Clínica e Cultura pela Universidade de Brasília (UnB). Realizou treinamento 
no Beck Institute com o criador da abordagem, Aaron T. Beck, nos temas de 
depressão, suicídio, ensino e supervisão. Especialista certificado pela FBTC e 
Master em Terapia Cognitiva no Adulto pela ProfiConcept/DGERT, Portugal. 
Brisa Burgos Dias Macedo. Psicóloga clínica. Professora de cursos de Pós-gra-
duação do CTC Veda. Pós-graduada e proficiente em Terapia Cognitivo-com-
portamental pelo Centro Universitário Christus e pelo CTC Veda, respectiva-
mente. Realizou treinamento intensivo em Terapia Comportamental Dialética 
(DBT) e cursos de extensão na mesma área no Behavioral Tech/Linehan Ins-
titute, Estados Unidos. Mestra em Psicobiologia pela USP. Doutoranda em 
Saúde Mental na USP.
Layane Bilória Sisdelli. Psicóloga clínica. Curso de formação com crianças e 
adolescentes pelo CTC Veda.
Mariana Guimarães Diláscio. Psicóloga clínica. Professora colaboradora do 
Instituto Milton H. Erickson. Mestra em Psicologia pela Universidade Federal 
de Minas Gerais (UFMG). Doutora em Estudos Linguísticos pela UFMG. 
Marielle Rodrigues. Psicóloga clínica.
Paola Victor Rodrigues. Psicóloga. Especialista em Terapia Cognitivo-com-
portamental pelo CTC Veda. Especialista em Psicopedagogia com capacitação 
em Diagnóstico Psicopedagógico pela Universidade Católica de Brasília. Es-
pecialista em Escola Inclusiva e Ensino Especial pela Faculdade Brasília e em 
Saúde Perinatal, Educação e Desenvolvimento do Bebê pela UnB. Capacitação 
em Saúde mental com ênfase em psicofarmacologia pelo Instituto de Saúde 
Mental (ISM) de Brasília. Mediadora do Programa de Enriquecimento Instru-
mental (PEI/1) certificada pelo International Center for the Enhancement of 
Learning Potential (ICELP). 
Saulo Valmor Batista. Psicólogo clínico. Coordenador do curso de Graduação 
em Psicologia do Centro Universitário Estácio de Ribeirão Preto. Mestre em 
Psicologia pela USP. 
Prefácio
A ideia de escrever este livro surgiu devido à reflexão profunda sobre a natu-
reza e o processo da formulação de casos na prática clínica, ao treinar profis-
sionais no Centro de Terapia Cognitiva (CTC) Veda, e por praticamente não 
haver bibliografia nacional e publicações disponíveis acerca do assunto.
Quando os profissionais da saúde mental, sejam eles psicólogos ou psi-
quiatras, deparam-se com um paciente, eles precisam saber identificar os pro-
blemas e as dificuldades, bem como sua origem, e, ainda, quais obstáculos 
podem dificultar o processo de mudança, prevendo o melhor tratamento para 
esse paciente em particular.
Muitos profissionais, ainda hoje, utilizam apenas o diagnóstico psiquiátrico 
para determinar sua conduta terapêutica, escolhendo as intervenções por meio 
de protocolos generalizados e, muitas vezes, inespecíficos. Seria o diagnóstico 
psiquiátrico o melhor preditor do tratamento psicoterapêutico? Outros tera-
peutas utilizam apenas a sua experiência de vida e alguma experiência clínica 
para guiar o caminho, como que tateando, de forma quase cega, o tratamento 
do paciente. Pode o empirismo substituir o trabalho científico? Observam-se 
ainda, profissionais que consideram a escolha das intervenções por meio do 
autodidatismo, sem treinamentos específicos, a forma mais eficaz para o tra-
tamento daquele paciente em particular. É aceitável formular a estratégia de 
tratamento sem preparo e treinamento específicos?
Além disso, é uma inverdade a visão de que os protocolos de tratamento 
uniformes para cada transtorno, devidamente prescritos e aderidos, são efi-
cazes para muitos problemas clínicos e para todos os pacientes, pois isso não 
corresponde à complexidade da psicologia aplicada. Ademais, os resultados 
ficam sujeitos ao conhecimento e às idiossincrasias de cada profissional.
Além da terapia cognitivo-comportamental (TCC), algumas outras profis-
sões veem a formulação de casos como central e essencial para seus tratamen-
tos clínicos. Sabemos que isso representa responsabilidade para com o outro, 
que, em sofrimento, busca ajuda do profissional da saúde mental. Entender 
os pacientes a partir de uma perspectiva psicológica, bem como seu funciona-
mento, e reconhecer a complexidade e a heterogeneidade das apresentações 
clínicas e dos problemas, em uma perspectiva teórica, com embasamento cien-
tífico, cria uma hipótese ou uma série de hipóteses que guiarão o profissional 
na direção do tratamento mais eficaz para esse paciente.
VIII Prefácio
A formulação de casos é uma habilidade clínica treinável, utilizada rotinei-
ramente por muitos profissionais da área de saúde mental. Embora exista al-
gum acordo sobre os elementos comuns à formulação de casos, o conteúdo e a 
forma de apresentação dos variados tipos e a orientação teórica das diferentesformulações geralmente são bem peculiares. Os profissionais podem e devem 
fazer formulações a partir do seu referencial teórico. Mesmo dentro de cada 
referencial, as tecnologias e os conceitos específicos usados para desenvolver 
uma formulação podem variar consideravelmente. Formulações que respeitam 
a individualidade orientam um determinado plano de tratamento, e interven-
ções individualizadas são éticas, inclusivas e, sem dúvida, mais eficazes.
Este livro não tem a pretensão de esgotar este assunto tão importante em 
nossa prática clínica, assim como não impõe um modelo correto e único de 
fazer uma formulação de caso. No entanto, apresenta a formulação de casos 
do CTC Veda e argumenta a favor do uso da formulação de casos em TCC.
Como em todas as publicações, estou certa de que muitos tópicos impor-
tantes foram omitidos. Como a maioria dos profissionais brasileiros, encon-
tramos dificuldade para dedicarmo-nos a um trabalho acadêmico, tendo em 
vista nossas múltiplas obrigações diuturnas. Tentamos fazer uma obra mais 
sintética, abrindo espaço para que outros estudiosos possam complementar 
e ampliar esse assunto, muito importante e pouco discutido em nosso meio. 
Minha esperança é que os profissionais interessados em TCC e no melhor 
tratamento para pessoas em profundo sofrimento encontrem o caminho para 
continuar se dedicando às melhores formulações de caso e a alcançar sucesso 
na escolha de suas intervenções.
Quero expressar a minha gratidão aos meus companheiros desta jornada, 
Mariana Fortunata Donadon e Carlos Eduardo Portela, profissionais extrema-
mente competentes e, acima de tudo, amigos e colaboradores que entregaram 
seu tempo e esforços para que pudéssemos empreender essa obra na esperan-
ça de que seja útil aos profissionais da área.
Sou imensamente grata a Brisa Burgos Dias Macedo, Layane Bilória Sis-
delli, Mariana Guimarães Diláscio, Marielle Rodrigues, Paola Victor Rodrigues 
e Saulo Valmor Batista, que dedicaram seu tempo e experiência, trabalhando 
exaustiva e diligentemente na produção de suas excelentes contribuições.
Êdela Aparecida Nicoletti
Sumário
1 Definição de formulação de casos em diferentes abordagens 
clínicas ............................................................................................................. 11
Êdela Aparecida Nicoletti, Mariana Fortunata Donadon e Carlos Eduardo Portela
2 A formulação de casos sob o enfoque cognitivo-comportamental ............... 27
Êdela Aparecida Nicoletti, Mariana Fortunata Donadon e Carlos Eduardo Portela
3 Os mitos e as verdades sobre a formulação de casos ..................................... 39
Êdela Aparecida Nicoletti, Mariana Fortunata Donadon e Carlos Eduardo Portela
4 As miniformulações de casos ....................................................................... 45
Êdela Aparecida Nicoletti, Mariana Fortunata Donadon e Carlos Eduardo Portela
5 A formulação de casos cultural .................................................................... 53
Mariana Guimarães Diláscio
6 Modelo de formulação de casos para adultos .............................................. 69
Êdela Aparecida Nicoletti, Mariana Fortunata Donadon e Carlos Eduardo Portela
7 Modelo de formulação de casos para crianças e adolescentes ....................... 79
Êdela Aparecida Nicoletti, Mariana Fortunata Donadon e Carlos Eduardo Portela
8 Modelo de formulação de casos para idosos ................................................ 91
Paola Victor Rodrigues e Carlos Eduardo Portela
9 Modelo de formulação de casos para pacientes com transtornos 
alimentares ....................................................................................................... 99
Brisa Burgos Dias Macedo e Êdela Aparecida Nicoletti
10 A formulação de casos para pacientes difíceis ou com problemas 
desafiadores.................................................................................................... 119
Êdela Aparecida Nicoletti, Mariana Fortunata Donadon e Carlos Eduardo Portela
X Sumário
11 O diálogo entre a formulação de casos e a formulação de 
tratamento ..................................................................................................... 133
Êdela Aparecida Nicoletti, Mariana Fortunata Donadon e Carlos Eduardo Portela
12 Avaliando a eficácia da formulação de casos de alto nível ........................ 141
Êdela Aparecida Nicoletti, Mariana Fortunata Donadon e Carlos Eduardo Portela
13 Plantão psicológico sob enfoque cognitivo-comportamental 
e a elaboração de miniformulações de casos ................................................... 155
Marielle Rodrigues, Layane Bilória Sisdelli, Saulo Valmor Batista e 
Mariana Fortunata Donadon
Considerações finais....................................................................................... 173
Êdela Aparecida Nicoletti, Mariana Fortunata Donadon e Carlos Eduardo Portela
1
Definição de formulação de casos 
em diferentes abordagens clínicas
Êdela Aparecida Nicoletti
Mariana Fortunata Donadon
Carlos Eduardo Portela
Não sou nada.
Nunca serei nada.
Não posso querer ser nada.
À parte disso, tenho em mim todos os sonhos do mundo.
(Tabacaria – Fernando Pessoa)
Não sei quem sou, que alma tenho.
Quando falo com sinceridade não sei com que sinceridade falo. Sou variamente outro do que um eu 
que não sei se existe (se é esses outros)...
Sinto crenças que não tenho. A minha perpétua atenção sobre mim perpetuamente me aponta 
traições de alma a um carácter que talvez eu não tenha, nem ela julga que eu tenho.
Sinto-me múltiplo. Sou como um quarto com inúmeros espelhos fantásticos que torcem para refle-
xões falsas, uma única anterior realidade que não está em nenhuma e está em todas.
(Não sei quem sou, que alma tenho – Fernando Pessoa)
12 Definição de formulação de casos em diferentes abordagens clínicas 
De maneira geral, formular algo envolve o ato ou efeito de formular, de dar ou 
tomar caráter de fórmula. Envolve a exposição de uma ideia, um desejo, um 
pedido, uma meta. Se não for feito de modo claro e conciso, pode tornar-se 
complicado ou complexo. Formular é apresentar um texto escrito (ou oral) a 
fim de expressar, manifestar o que se observa ou se analisa através da visão de 
uma concepção teórica específica.
A formulação de um caso nada mais é do que a descrição detalhada do 
modo como aquele paciente/cliente/sujeito funciona na vida e as razões que o 
levaram para a psicoterapia. É, também, uma descrição minuciosa e aprofundada 
– de certa forma, complexa e detalhista –, cuja função é guiar o terapeuta cogniti-
vo-comportamental sobre como ele deve agir com aquele determinado paciente.
A formulação de caso em terapia cognitivo-comportamental (TCC) é um 
método e uma estratégia clínica que usa o modelo cognitivo e a TCC para 
elaborar uma descrição do problema atual do paciente, uma compreensão de 
seus padrões mal-adaptativos, uma teoria sobre o porquê e como esses padrões 
se desenvolveram, bem como uma ou mais hipóteses de quais processos estão 
mantendo esses padrões ativos atualmente. Além disso, antecipa os possíveis 
problemas e obstáculos no processo terapêutico, orientando o foco do trata-
mento. É, portanto, um modelo necessário a ser seguido, bem como um dire-
cionamento a fim de guiar ao longo de todo o processo terapêutico, de forma 
a otimizar e/ou potencializar as intervenções e estratégias clínicas.
É importante elaborar uma boa formulação de casos, pois ela é capaz de 
antecipar os possíveis problemas e/ou obstáculos que possam surgir ao longo 
de todo o processo terapêutico. Além disso, tem a função de orientar todo o 
foco e direcionamento do tratamento a fim de otimizá-lo. Muitos terapeutas 
utilizam, como método, apenas protocolos ligados ao diagnóstico a fim de 
guiar o processo de tratamento; porém, esses protocolos são insuficientes 
e incompletos quando utilizados como única estratégia de manejo ou 
entendimento do caso, bem como de escolhas de intervenções específicas.
Segundo Parsons (2012), os protocolosde tratamento são uma ótima es-
tratégia, porém não são capazes de orientar os terapeutas em muitas situações 
desafiadoras, como:
 � Quando os pacientes apresentam múltiplos distúrbios e/ou problemas.
 � Quando os pacientes recebem tratamento ou auxílio de múltiplas fontes.
Guia prático de formulação de casos em terapia cognitivo-comportamental 13
 � Quando o terapeuta precisa tomar decisões muitas vezes necessárias e 
não referenciadas em protocolos.
 � Quando os pacientes apresentam problemas para os quais não existem 
protocolos disponíveis.
 � Quando o paciente não adere ao protocolo de tratamento tradicional 
proposto.
 � Quando o paciente não desenvolve relação terapêutica colaborativa ne-
cessária ao protocolo e/ou apresenta dificuldades no estabelecimento 
de relação colaborativa com o terapeuta.
 � Quando o paciente não responde satisfatoriamente ao protocolo.
 � Nos casos em que há um número cada vez maior de protocolos que o 
terapeuta precisa conhecer e dominar.
Uma distinção importante precisa ser feita entre a conceituação cognitiva 
e a formulação de casos (Figura 1.1).
Formulação de casos
Conceituação
cogni�va
Figura 1.1 Comparação entre formulação de casos e conceituação cognitiva.
A conceituação cognitiva compreende um padrão de funcionamento cog-
nitivo ativado, no momento atual, e abrange uma descrição da interação entre 
as cognições, os comportamentos, as emoções e as reações fisiológicas decor-
rentes.
Já a formulação de casos apresenta uma visão ampla do caso de forma 
contextualizada ao longo do tempo. Além disso, apresenta hipóteses sobre o 
desenvolvimento desse padrão de funcionamento cognitivo, bem como sua 
manutenção na atualidade. A formulação de casos envolve o processo de aliar 
as queixas, os sintomas, os problemas e as dificuldades, os eventos e as si-
14 Definição de formulação de casos em diferentes abordagens clínicas 
tuações relevantes, a história de vida e as experiências, somados ao modelo 
teórico e prático da TCC. A formulação de casos, quando bem feita, é a base 
para a formulação de tratamento. O terapeuta que ignora a formulação de 
casos corre o risco de realizar um trabalho terapêutico vago e impreciso, sem 
saber a direção do tratamento, seu objetivo e o porquê das intervenções reali-
zadas. Freeman e Dattilio (1998) afirmam que a habilidade mais importante do 
psicoterapeuta é a capacidade para desenvolver formulações de tratamento e 
que, mesmo com a utilização de boas técnicas e protocolos de intervenção da 
terapia cognitiva, sem a formulação de caso, o tratamento não é eficaz.
Dois exemplos clínicos aplicados da utilização da formulação de casos 
podem ser acessados na Revista Brasileira de Terapias Cognitivas (Donadon et al., 
2016; Rodrigues et al., 2017).
História e estado atual das formulações
Existem diversas terminologias encontradas na literatura para referir-se ao ter-
mo formulação de casos: conceituações de caso, formulações de casos clínicos, 
formulações, conceituações, formulação diagnóstica e formulação clínica.
O termo formulação de casos está em ascendência na atualidade, en-
quanto o termo conceitualização (ou conceituação) cognitiva é o mais 
comumente usado historicamente na cultura ocidental. Isso porque o termo 
conceituação cognitiva entrou na literatura nacional trazido pelas obras de 
Aaron Beck e Judith Beck, as primeiras a chegarem no Brasil (Beck et al. 1997). 
Apesar de muitos autores utilizarem ambos os termos como sinônimos, há 
diferenças fundamentais na construção e nos objetivos de cada um deles, as 
quais discutiremos ao longo desta obra.
A conceituação cognitiva é a demonstração da configuração afetiva, cog-
nitiva e comportamental do paciente. Beck (1997) e Leahy (2006) descreveram 
a conceituação cognitiva em um diagrama apropriado para demonstrar o fun-
cionamento do paciente no momento atual de sua vida.
Segundo Persons (1989), a formulação de casos é a habilidade clínica mais 
importante que o profissional que segue a TCC precisa dominar. Por meio 
dela, ele terá um planejamento adequado do tratamento a ser realizado e um 
entendimento preciso das distorções cognitivas e dos comportamentos mal- 
Guia prático de formulação de casos em terapia cognitivo-comportamental 15
-adaptativos do paciente. A formulação tem diversas funções, e a principal 
delas é melhorar o resultado do tratamento. Juntos, o terapeuta e o paciente 
podem entender os mecanismos cognitivos e comportamentais do paciente, de 
forma mais profunda e ampla, em vez de apenas obter uma coletânea de sin-
tomas ou uma classificação da Classificação estatística internacional de doenças e pro-
blemas relacionados à saúde (CID). Outras funções destacam-se, entre elas: obter 
e organizar as informações sobre o caso, traçando um mapa resumido e claro 
de tudo que se refere ao paciente; auxiliar o terapeuta nas escolhas das inter-
venções específicas para aquele caso; e reforçar a aliança terapêutica por meio 
de um trabalho produtivo e da relação colaborativa. Além disso, a formulação 
também serve para antecipar obstáculos e problemas no processo terapêutico 
e preparar o paciente para o término da terapia.
Tipos de formulações existentes nas 
diversas abordagens
Na literatura sobre a psicoterapia, há muitas referências a formulações de caso 
nas diferentes abordagens (Rinaldi & Bursztyn, 2008; Vorcaro, 2010). Para a 
prática da psicoterapia, independentemente da abordagem ou de estrutura para 
a formulação, é necessário que o terapeuta discrimine o problema que levou o 
indivíduo a procurar o serviço, entenda a história desse problema e descubra 
quais fatores o mantêm, para que, assim, seja possível fazer uma intervenção. 
Esses três elementos devem ser considerados por psicoterapeutas em diversas 
abordagens e ações interventivas (Persons, 2012; Sperry, 2010).
É possível que a primeira versão da formulação de casos tenha acontecido 
por meio da abordagem psicodinâmica (Vorcaro, 2010). Basicamente, o psi-
coterapeuta desenvolve uma narrativa que cria uma relação entre a teoria psi-
canalítica e o problema/queixa, que seria visto como uma reação ou resposta 
ao contexto mobilizador da angústia, seja baseada em mecanismos de defesas 
ou como estratégia para lidar com o que faz sofrer, atendendo, ao mesmo 
tempo, as exigências de instâncias psíquicas em conflito (Rinaldi & Bursztyn, 
2008). Então, o analista se dedica ao exame das relações objetais na fantasia 
inconsciente: como o indivíduo se vê na situação provocadora e conflituosa? 
(autoimagem); como ele vê o outro nessa situação? (imagem do outro); como 
16 Definição de formulação de casos em diferentes abordagens clínicas 
é o vínculo entre essas imagens e como é estabelecido e mantido?; quais são 
os afetos e impulsos envolvidos nesse conflito?; qual é, portanto, o conflito 
central e seu papel na situação atual e no passado?; e como esses padrões ocor-
rem em sessão, nos processos transferenciais e contratransferenciais? (Naves, 
2013). Assim, o analista intervém a partir da relação psicoterápica, fazendo 
interpretações com base nessa narrativa.
Nas formulações de casos baseadas na psicoterapia junguiana, é igual-
mente considerada a queixa/problema que traz o indivíduo, e atenta-se para 
os processos históricos constituintes dessa dificuldade. Contudo, são conside-
rados, nesse tipo de formulação de caso, as imagens, os mitos, os arquétipos e 
os sonhos que se relacionam às dificuldades do paciente, bem como a atitude 
e a função dos tipos psicológicos, os aspectos que estão na sombra, como essa 
queixa e a sombra se projetam como queixa a respeito dos outros e da situação, 
como é a persona e suas funções que podem se relacionar com o problema, 
como os complexos contribuem para o mau ajustamento pessoal, e como essa 
narrativa resultante acontece nos processos transferenciais e contratransferen-
ciais. O objetivo final da formulação de casos junguiana é trazer à consciência 
aspectos não conscientes e, por isso, muitas vezes projetados e integradosem 
uma narrativa, contribuindo para a individuação (Sant’Anna, 2001).
A formulação de casos na análise do comportamento procura especificar 
variáveis de controle dos comportamentos disfuncionais. Assim, uma análise 
funcional dos problemas do cliente é realizada, e identificam-se contingências 
que operaram e operam na manutenção do comportamento-problema, a fim 
de criar um contexto de intervenções com base nessa análise (De-Farias et al., 
2018; Flores & Costa Júnior, 2008).
A formulação na terapia comportamental dialética
A terapia comportamental dialética (DBT, do inglês dialectical behavior therapy), 
desenvolvida por Linehan (1993a, 1993b), é um tratamento cognitivo-com-
portamental originalmente desenvolvido como tratamento ambulatorial para 
clientes diagnosticados com transtorno da personalidade borderline.* A DBT 
* O termo transtorno da personalidade borderline foi revisado pelos autores da DBT, os 
quais recomendam o uso do termo transtorno de desregulação emocional.
Guia prático de formulação de casos em terapia cognitivo-comportamental 17
é, hoje, um tratamento de primeira escolha para pacientes graves e vem sendo 
muito procurada por profissionais da área da saúde mental (Linehan, 1993a, 
1993b).
A formulação de casos é essencial para uma DBT eficiente e eficaz. A 
DBT é guiada por uma teoria dos estágios do tratamento, pela teoria biossocial 
da etiologia e manutenção dos transtornos e por princípios comportamentais 
e ideias sobre padrões comuns que interferem no tratamento. Existem três 
etapas para formular um caso de DBT: a primeira etapa é a coleta de infor-
mações sobre os objetivos do tratamento; a segunda etapa visa à organização 
das informações em um formato útil; e a terceira etapa trata-se da revisão da 
formulação conforme necessário (Linehan, 1993a, 1993b).
Primeiramente, falaremos sobre a tarefa essencial da formulação de casos 
em DBT, e sobre como ocorre a reunião das informações a respeito das metas 
do tratamento. Nas sessões iniciais em DBT, é necessário avaliar a variedade 
de problemas que o paciente apresenta para determinar em que estágio apro-
priado de tratamento ele se encontra. Um paciente se encontra na primeira 
área-alvo se ele estiver minimamente comprometido com o tratamento e apre-
sentar comportamentos com risco de vida (ideação suicida, comportamen-
tos parassuicidas, comportamentos que interferem na qualidade de vida e/ou 
comportamentos que interferem na terapia). Nessas situações, o terapeuta 
deve identificar e obter um histórico (o mais completo possível) desses alvos 
primários, incluindo os comportamentos relacionados à crise suicida, aos atos 
parassuicidas, como se dá a comunicação suicida para parentes ou correlatos, 
bem como expectativas, pensamentos, emoções ou crenças relacionadas ao 
suicídio (ver protocolo Parasuicide History Interview da University of Wa-
shington [PHI-2]) (Linehan et al., 1995).
A segunda área-alvo a ser verificada para formular o caso do paciente 
em DBT consiste nos comportamentos que interferem no tratamento. Isso 
inclui tanto os comportamentos do paciente como os do terapeuta que podem 
comprometer negativamente a relação terapêutica ou a eficácia do tratamento 
(falta nas sessões, hospitalização psiquiátrica excessiva, falta de colaboração na 
terapia e demandas excessivas ao terapeuta). Para os terapeutas, os comporta-
mentos que interferem na terapia são: esquecer compromissos com o paciente, 
faltar ou se atrasar para a sessão, deixar de retornar telefonemas, estar desaten-
to, e fazer outra tarefa enquanto atende o paciente.
18 Definição de formulação de casos em diferentes abordagens clínicas 
A terceira área-alvo inclui comportamentos que comprometem severa-
mente a qualidade de vida do cliente. São descritos como comportamentos que 
prejudicam a estabilidade ou o funcionamento e, assim, reduzem os efeitos do 
tratamento. Entrevistas de diagnóstico estruturado, como o International Per-
sonality Disorder Examination (IPDE; Loranger, Janca & Sartorius, 1997) e a 
Entrevista Clínica Estruturada para Transtornos da Personalidade do DSM-IV 
(SCID-II; American Psychiatric Association, 1994; First et al., 1997), são úteis.
O próximo passo — ou seja, o passo 1 — é especificar as variáveis de 
controle para cada comportamento-alvo. Para isso, a DBT utiliza a “análise 
em cadeia”, que envolve análises repetidas em cadeia que identificam fatores 
precipitantes, fatores de vulnerabilidade, vínculos e consequências associados 
a cada alvo principal. Cada link (na sessão ou fora dela) determina se a resposta 
do paciente é funcional ou disfuncional, ou seja, se move o paciente na direção 
das metas de longo prazo ou o afasta delas.
O passo 2 da formulação é organizar as informações úteis para o terapeuta 
e o paciente. Nas primeiras sessões de tratamento, deve-se organizar as infor-
mações sobre cada área-alvo em um formato escrito, sem um formulário espe-
cífico para isso. O objetivo é criar uma configuração que ajude a identificar áreas 
que precisam de avaliação adicional. Priorizam-se as áreas que precisam de 
mudança, as quais levarão aos comportamentos problemáticos para a meta do 
paciente, considerando sistematicamente as vias de intervenções apropriadas 
(estágio do tratamento, teoria biossocial, teoria comportamental da mudança, 
dilemas dialéticos que interferem na mudança e dialética em si).
O passo 3 consiste em revisar a formulação. Como em outras abordagens, 
a formulação de casos em DBT está sob revisão e refinamento constantes à 
medida que se entende mais sobre os gatilhos e as situações que determinam o 
comportamento problemático ou impedem o comportamento preferido. No 
princípio, o paciente nunca falha em terapia; então, quando algo não se desen-
volve bem na terapia DBT, como a falta de colaboração, a falta de adesão ou 
o não progresso do paciente, a falha é dialética, ou seja, algo foi esquecido na 
formulação do caso e na formulação do tratamento. O trabalho do terapeuta 
é descobrir uma reformulação que faça o cliente avançar na direção das metas 
acordadas.
Guia prático de formulação de casos em terapia cognitivo-comportamental 19
Comparando métodos de formular um caso: o que 
eles têm em comum?
Pode-se observar pelo exposto anteriormente que, em pelo menos três aborda-
gens além da TCC, existe uma estrutura semelhante em sua base que permeia 
as mais variadas formas de formulação de caso, ainda que a teoria psicológica 
seja diferente. Assim, embora haja diferentes métodos de formular um caso 
clínico, alguns itens são comuns a todos eles:
 � A discriminação do problema/dificuldade/queixa.
 � A identificação de fatores históricos relevantes para o surgimento do 
problema ou queixa em questão.
 � A descrição dos fatores de manutenção do problema.
O objetivo final de toda boa formulação de casos é entender, segundo 
a teoria psicológica adotada, o que está acontecendo com o cliente naquele 
momento de vida específico a fim de produzir uma melhora pelo alívio ou a 
resolução do sintoma.
Pesquisas sobre formulações e seus componentes
Existem pesquisas que têm a função de examinar e/ou testar a validade das 
formulações, bem como o impacto da formulação de casos cognitivos no re-
sultado da terapia (Bieling & Kuyken, 2006). A formulação de casos objetiva 
descrever os problemas ou queixas que uma pessoa enfrenta, e usa, para isso, 
uma teoria específica para fazer inferências explicativas sobre causas e fatores 
mantenedores dos problemas que possam interferir nas intervenções.
Uma formulação de casos também compreende um conjunto de hipóteses 
sobre os mecanismos subjacentes que interligam todos os elementos. É um 
relato dos problemas de apresentação de uma pessoa, não da pessoa como um 
todo.
‘’Por que esse paciente tem apresentado essas queixas e quais são as 
variáveis que o fazem mantê-lo?’’
20 Definição de formulação de casos em diferentes abordagens clínicas 
Houve várias tentativas de fornecer sistemas de formulação de casos ba-
seados na teoriacognitiva (Beck, 1995; Greenberger & Padesky, 1995; Linehan, 
1993a, 1993b; Muran & Segal, 1992; Persons, 1993).
O modelo de Persons (1993) concentra-se em dois níveis:
1. Descrição de dificuldades: as dificuldades evitadas são mapeadas e 
descritas.
2. Mecanismos cognitivos subjacentes: referem-se a uma explicação 
de como o processamento, as crenças e os comportamentos cogniti-
vos mal-adaptativos causam e/ou mantêm problemas de apresentação.
Há uma ênfase sobre a importância de identificar e trabalhar com as prin-
cipais crenças e gatilhos para tornar a pessoa menos vulnerável.
O modelo que Beck (1995) desenvolveu possui um sistema que contém:
1. A história do desenvolvimento.
2. Situações problemáticas típicas, a fim de auxiliar o psicoterapeuta a 
identificar crenças nucleares, suposições e estratégias compensatórias.
Experiências desenvolvimentais adversas (pais que cobram demais ou são 
muito rígidos) levam a crenças centrais mal-adaptativas (“Eu não sou capaz, 
não consigo corresponder às expectativas”) e a crenças subsidiárias (“Se eu 
entregar tudo perfeito, ninguém vai descobrir que eu não sou capaz”) que são 
compensadas por uma série de estratégias comportamentais (“Com todas as 
demandas, tentarei ser o mais perfeccionista possível”).
Embora haja modelos de formulação já testados por teóricos renomados, 
muitos psicoterapeutas, na prática, acabam usando a sua própria abordagem 
pessoal para a formulação de casos. Um estudo de Beckham et al. (1984) ava-
liou que a confiabilidade de interavaliadores no desenvolvimento da formu-
lação de casos e apontou 76% de precisão no seu preenchimento. Em suma, 
obteve-se que uma boa confiabilidade interavaliadores foi atingida nos itens 
descritivos e não nos inferenciais.
Em relação à fonte de dados para inserir na formulação de casos, o psico-
terapeuta pode coletá-la de uma infinidade de fontes, como a entrevista clínica, 
as observações, a aplicação de escalas ou questionários e até mesmo a coleta de 
informações concedidas pelos familiares e/ou outros profissionais envolvidos 
Guia prático de formulação de casos em terapia cognitivo-comportamental 21
no processo. A formulação de casos é mais completa que um simples aponta-
mento de um diagnóstico pois envolve todas as hipóteses sobre os mecanis-
mos que fizeram iniciar ou originaram o problema, bem como os mecanismos 
que os fazem se manter, os precipitam e os aumentam.
O psicoterapeuta também acessa os problemas relacionados a todas as 
áreas da vida do paciente e pode, além disso, prevenir a não aderência dele, já 
que consegue escolher um plano de tratamento que se encaixa perfeitamente 
nas necessidades do seu paciente. Uma vez construída a formulação e colocada 
em prática, ela deve ser constantemente revisada, e o terapeuta deve verificar 
se os sintomas estão remitindo, se os resultados estão sendo alcançados como 
esperado, se o paciente está aderindo bem às intervenções, e se a aliança tera-
pêutica está fluindo bem.
Estado atual das formulações
Hoje sabemos da importância da formulação de casos para todas as aborda-
gens psicoterapêuticas. A formulação de casos tem demonstrado confiabilida-
de e validade e é usada não só para demonstrar o conteúdo e o processo do 
paciente, mas também como ferramenta para pesquisa. Sperry et al. (1992) 
colocam que, na clínica, a formulação de casos organiza os aspectos de con-
teúdo que compreendem a fotografia geral do funcionamento interno do pa-
ciente e seus problemas atuais, bem como o processo que inclui as hipóteses 
de vulnerabilidades, a manutenção das dificuldades e a proposta de um plano 
de tratamento para o caso, ou seja, o componente prescritivo da formulação.
Como ferramenta de pesquisa, colabora agregando estudos de casos in-
dividuais na construção dos preditores, gatilhos e ciclos de manutenção es-
pecíficos e idiossincráticos dos transtornos ou das dificuldades psicológicas. 
Ter conhecimento sobre o funcionamento psicológico individual pode ser um 
meio avançado de estudar o ser humano.
Atualmente, existem várias publicações e muitos volumes individuais dis-
poníveis sobre formulação de casos. A maioria das publicações se trata de 
abordagens cognitivas e cognitivo-comportamentais. Eells (2007) e Eells et al. 
(1998) apresentam formulações de caso com exemplos didáticos das perspec-
tivas de várias abordagens. Hersen e Rosqvist (2008) publicaram um grande 
22 Definição de formulação de casos em diferentes abordagens clínicas 
manual sobre conceitualização e tratamento de casos em adultos, que abrange 
todas as categorias de diagnóstico comuns do Manual diagnóstico e estatístico de 
transtornos mentais (DSM) e inclui muitos exemplos de formulação de casos, 
principalmente a partir de uma perspectiva cognitivo-comportamental. Outra 
obra importante é a de Sturmey (2007), que forneceu exemplos de abordagens 
comportamentais para conceituação e formulação de casos de todos os princi-
pais diagnósticos do DSM-5.
A maior contribuição para o estudo da formulação de casos vem da pers-
pectiva cognitivo-comportamental. Entre elas, é fundamental ressaltar a obra 
de Persons (1989). Existem vários outros volumes menores que também en-
focam abordagens cognitivas e cognitivo-comportamentais da formulação de 
casos (Bruch & Bond, 1998; Dobson & Dobson, 2010; Gauss, 2007; Kuyken 
et al., 2010; Nezu et al., 2004; Nicoletti & Becker, 2019; Persons, 1989; Sperry 
et al., 1992).
Também existem exemplos individuais de formulação de casos espalhados 
por periódicos clínicos, incluindo alguns dedicados a estudos de caso e outros, 
como prática cognitiva e comportamental, que apresentaram formulações de 
casos com comentários e respostas subsequentes dos autores originais (Cronin 
et al., 2015; Hartley et al., 2016; McIntosh et al., 2016; Mumma et al., 2018; 
Nezu et al., 2015).
As habilidades em formulação de casos podem ser ensinadas e treinadas 
sistematicamente. O terapeuta deve escolher a que melhor prediz e faz sentido 
para o seu trabalho. Para que essa escolha seja efetiva, o terapeuta precisa con-
trastar as diferentes formas de construir, comparando-as entre si e com o seu 
raciocínio clínico. Assim, o treinador que oferece treinamento profissional em 
formulações de caso deve ser proficiente na abordagem terapêutica a que se 
propõe ensinar e saber todas as diferenças entre as formulações.
Como treinadores em TCC, percebemos que os iniciantes apresentam 
insegurança e muita frustração com os formulários de formulação de caso, 
gerando dificuldades no aprendizado de conceituar seus pacientes. É comum 
oferecer orientações e estímulos para que o terapeuta iniciante faça uma ava-
liação inicial com seu paciente, tendo como meta apenas a aderência ao tra-
tamento e gerar esperança para o paciente. É um erro deixar que terapeutas 
encarem seus pacientes seguindo as suas intuições, interpretações e palpites. 
Pensar que o terapeuta deve, sistematicamente, aprender a conceituar desde 
Guia prático de formulação de casos em terapia cognitivo-comportamental 23
a sua primeira sessão e sair dela com um conjunto de hipóteses clínicas é um 
dever dos educadores. Saber do que eles precisam e fazer eles adquirirem habi-
lidades interpessoais e conceituais é ser um treinador responsável e proficiente.
Considerações finais
A formulação de um caso envolve uma descrição minuciosa e/ou detalhada do 
modo como um paciente funciona na vida e as razões que o levaram a buscar 
a psicoterapia. É, também, uma descrição minuciosa e aprofundada, de certa 
forma, complexa e detalhista, cuja função é guiar o terapeuta cognitivo-com-
portamental sobre como ele deve agir com determinado indivíduo.
É um recurso útil, pois pode antecipar os possíveis problemas e obstácu-
los no processo terapêutico, orientando o foco do tratamento. É, portanto, um 
modelo necessário a ser seguido, bem como um direcionamento para todo o 
processo terapêutico, de forma a otimizar e/ou potencializar as intervenções 
e as estratégias clínicas.
A formulação decasos também pode envolver imagens, já que muitas 
vezes o tipo de cognição que afeta e mantém o problema de um cliente pode 
ser, para além de uma sentença verbal, uma imagem. Ela pode ser uma parte da 
formulação completa, mas também é específica e útil o suficiente para ser uma 
formulação em si e, a partir dela, definir plano e intervenções consequentes. 
A diferença é que a imagem é colocada como ponto de partida da análise do 
problema.
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