enxertos osseos e implanto

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<p>Enxertos em Implantodontia Renato Mazzonetto Henrique Duque Netto NAPOLEÃO</p><p>01 Tecido Ósseo: estrutura, metabolismo e 020 origem dos defeitos 02 Comportamento Biológico das Diferentes 054 Técnicas de Reconstrução Alveolar 03 BIOMATERIAIS: conceitos e aplicações 078 04 Diagnóstico e Planejamento para as 104 Cirurgias de Reconstruções Ósseas 05 Instrumentais Utilizados em Reconstruções Ósseas 132 06 Técnica Cirúrgica para a Remoção de 168 Enxertos Autógenos Intrabucais 07 Áreas Doadoras Autógenas Extrabucais 226 08 Reconstruções Alveolares Utilizando Blocos Ósseos 272 09 Reconstruções Alveolares Utilizando 310 Osso Particulado</p><p>10 Elevação do Soalho do Seio Maxilar com Enxertos Ósseos 338 11 Enxertos Ósseos Interposicionais para o 386 Tratamento de Defeitos Verticais do Rebordo Alveolar 12 Expansão Cirúrgica do Rebordo 414 13 A Utilização da Proteína Óssea 436 Recombinante Humana nas Reconstruções Ósseas 14 Lateralização do Nervo Alveolar Inferior 470 15 Distração Osteogênica Alveolar 498 16 Técnica Rápida e Econômica de Prótese 528 Híbrida Imediata 17 Gerenciando os Acidentes e as Complicações 540 em Cirurgias Reconstrutivas</p><p>estrutura, metabolismo e origem dos defeitos uitas vezes, quando nos deparamos com ósseas. O avanço da Implantodontia levou à ne- M um desafio clínico, é necessário um cessidade de desenvolvimento de novas técnicas inhecimento muito além das técnicas cirúrgicas, buscando principalmente a reconstru- operatórias disponíveis. O manejo tecidual em Im- ção previsível dos processos alveolares. Esses plantodontia, tanto de tecidos moles quanto duros, processos são porções especializadas dos maxi- requer um conhecimento básico do comportamen- lares, cuja função primária é o suporte dos dentes to biológico desses tecidos. O conhecimento da naturais, além de influenciar na projeção ântero- morfologia óssea, bem como seu comportamento -posterior da maxila e da mandíbula, promovendo biológico frente a estímulos, desempenha um pa- suporte labial e altura facial adequados. O osso al- pel fundamental para o sucesso das reconstruções veolar e os processos alveolares formam-se com a</p><p>erupção dos dentes, e tem sua altura máxima no fi- afetando o planejamento e a execução correta de nal da dentição. Ele é um órgão dinâmico, estando uma reabilitação com implantes osseointegráveis. sempre em processo de formação e reabsorção, Este capítulo descreverá algumas generalidades em um estado de equilíbrio dinâmico no sistema dos tecidos ósseos, bem como a origem dos de- estomatognático. Quando o indivíduo perde um ou feitos nos processos alveolares, tanto da maxila mais dentes, iniciam-se alterações que resultam quanto da mandíbula, possibilitando um entendi- em um desequilíbrio entre a formação e a reabsor- mento que será fundamental para diagnóstico e ção ósseas, levando a deficiências ou atresias al- tratamento das mais diferentes situações clínicas veolares, que resultam em defeitos em altura e/ou que requeiram algum tipo de reconstrução. espessura dos processos, da maxila ou mandíbula,</p><p>ENXERTOS ÓSSEOS CAPÍTULOO em implantodontia TECIDO ÓSSEO O tecido ósseo é principal constituinte do esqueleto; serve de suporte para partes moles e protege órgãos vitais como os contidos nas caixas torácica e craniana. Aloja e protege a medula óssea, formadora de células do sangue. O tecido ósseo possui um alto grau de rigidez e resistência à pressão. Por isso, suas principais funções estão re- lacionadas à proteção e à sustentação. Também funciona como alavanca e apoio para os músculos, aumentando a coordenação e a força do movimento proporcionado pela contração do tecido muscular. Os ossos ainda são grandes armazenadores de substâncias, sobretudo de íons de cálcio e fosfato. Com envelhecimento, tecido adiposo também vai se acumulando dentro dos ossos longos, substituindo a medula vermelha que existia ali previamente. A extrema rigidez do tecido ósseo é resultado da interação entre componente orgânico e com- ponente mineral da matriz Sucintamente falando, tecido ósseo é um tipo especializado de tecido conjuntivo, com- posto de células, fibras e substância fundamental amorfa, mas tendo como diferencial a presença de material calcificado que lhe fornece dureza e resistência. A proporção de sua constituição é representada por 35% de matriz orgânica (ou seja, as células e proteínas) e 65% de elementos inorgânicos (principalmente a hidroxiapatita) (Figura 01). Figura 01 0 tecido ósseo é um tipo especializado de tecido conjun- tivo composto de aproximadamen- te 35% de matriz orgânica e 65% de elementos inorgânicos.</p><p>tecido ósseo: estrutura, metabolismo e origem dos defeitos No tecido ósseo, destacam-se os seguintes tipos celulares típicos: a. Osteócitos: Os osteócitos estão localizados em cavidades ou lacunas dentro da matriz óssea. Dessas lacunas formam-se canalículos que se dirigem a outras lacunas, tornando possível, assim, a difusão de nutrientes graças à comunicação entre os osteócitos. Os osteócitos têm um papel fundamental na manutenção da integridade da matriz óssea. b. Osteoblastos: Os osteoblastos sintetizam a parte orgânica da matriz óssea, compos- ta por colágeno tipo I, glicoproteínas e proteoglicanas. Também concentram fosfato de cálcio, participando da mineralização da matriz. Durante a alta atividade sintética, os os- teoblastos destacam-se por apresentar muita basofilia (afinidade por corantes básicos). Possuem sistema de comunicação intercelular semelhante ao existente entre os osteóci- tos. Os osteócitos, inclusive, originam-se de osteoblastos, quando estes são envolvidos completamente por matriz óssea. Então, sua síntese protéica diminui e seu citoplasma torna-se menos basófilo. C. Osteoclastos: Os osteoclastos participam dos processos de absorção e remodelação do tecido ósseo. São células gigantes e multinucleadas, extensamente ramificadas, derivadas de monócitos que atravessam os capilares sanguíneos. Nos osteoclastos jovens, cito- plasma apresenta uma leve basofilia que vai progressivamente diminuindo com amadu- recimento da célula, até que O citoplasma finalmente se torna acidófilo (com afinidade por corantes ácidos). Dilatações dos osteoclastos, por meio da sua ação enzimática, escavam a matriz óssea, formando depressões conhecidas como lacunas de Howship. A classificação baseada no critério histológico admite apenas duas variantes de te- cido ósseo: O tecido ósseo cortical (compacto ou denso) e medular (esponjoso ou trabecular). Essas variedades apresentam mesmo tipo de célula e de substância in- tercelular, diferindo entre si apenas na disposição de seus elementos e na quantidade de espaços medulares. O tecido ósseo esponjoso apresenta espaços medulares mais amplos, sendo formado por várias trabéculas, que dão aspecto poroso ao tecido. O tecido ósseo compacto praticamente não apresenta espaços medulares, existindo, no entanto, além dos canalículos, um conjunto de canais que são percorridos por nervos e vasos sanguíneos, denominados canais de Volkmann e canais de Havers. Por ser uma estrutura inervada e irrigada, os apresentam grande sensibilidade e capa- cidade de regeneração. Os canais de Volkmann partem da superfície do OSSO (interna</p><p>ENXERTOS ÓSSEOS em implantodontia ou externa), possuindo uma trajetória perpendicular em relação ao eixo maior do osso. Esses canais comunicam-se com os canais de Havers, que percorrem OSSO longitu- dinalmente e que podem se comunicar por projeções laterais. Ao redor de cada canal de Havers é possível observar várias lamelas concêntricas de substância intercelular e de células ósseas. Cada conjunto desse, formado pelo canal central de Havers e por lamelas concêntricas, é denominado sistema de Havers ou sistema haversiano. Os canais de Volkmann não apresentam lamelas concêntricas. ESTRUTURA MACROSCÓPICA E QUALIDADE ÓSSEA A estrutura macroscópica do tecido ósseo pode ser dividida, de acordo com sua densi- dade, em cortical (compacto) ou medular (esponjoso ou trabecular). Como já foi dito anteriormente, apesar da diferença de resistência e do número e tamanho dos espaços no interior do tecido, a estrutura microscópica dos dois tipos é a mesma (Figura 02 A,B).</p><p>tecido ósseo: estrutura metabolismo e origem dos defeitos Em relação à densidade óssea, muitos autores propuseram classificá-la de acordo com alguns parâmetros. A classificação mais utilizada, segundo Lekholm e Zarb, divide os tipos ósseos em quatro grupos: D1, D2, D3 e D4 (Figura 03). O OSSO D1 mantém sua forma e densidade devido ao estresse das inserções musculares. Como OSSO D1 contém pouco trabeculado ósseo, apresenta um sistema nutricional reduzido comparado a outras categorias ósseas, sendo composto de OSSO lamelar his- tológico. Esse tipo é altamente mineralizado e capaz de suportar grandes cargas, pois é basicamente composto por OSSO lamelar. O OSSO compacto denso também apresenta algumas desvantagens que devem ser consideradas, tanto na inserção dos implantes quanto em seu manejo como material de enxerto. Devido ao fato de apresentar menos vasos sanguíneos que os outros tipos ósseos, O OSSO D1 é mais dependente do para nutrição. A cortical óssea recebe 1/3 de sua irrigação arterial, e quase todo seu su- primento venoso vem do periósteo. Por esse fato, a incorporação dos enxertos se dá num tempo maior devido à lenta penetração dos vasos nesse tipo ósseo. Já tipo D2 apresenta uma combinação de OSSO compacto denso para poroso na porção externa e trabecular grosso na porção interna. A densidade óssea D2 é mais comumente encontrada na mandíbula. A região anterior da mandíbula apresenta esse tipo ósseo em 2/3 dos casos. A metade dos pacientes possui OSSO D2 na região posterior da mandíbula. Aproximadamente 1/4 dos pacientes possui D2, que é mais comum em áreas desdentadas parciais anteriores e na região de pré-molares que em áreas edêntulas posteriores. O OSSO D3 é composto de uma cortical óssea fina na crista e OSSO trabecular fino no in- terior. A densidade óssea D3 é muito comum na maxila. Mais da metade dos pacientes apresenta D3 na arcada superior. A região anterior da maxila apresenta, em 65% dos casos, OSSO D3, ao passo que em quase metade dos casos OSSO D3 é encontra- do também na região posterior da maxila (sendo mais comum na região de pré-molares). A região posterior de mandíbula também apresenta OSSO D3 em quase 50% dos casos, ao passo que 25% das regiões anteriores em mandíbulas edêntulas apresentam OSSO D3. O OSSO D4 é um OSSO trabecular fino, cuja cortical óssea é mínima ou nenhuma, sendo mais comumente encontrado na região posterior da maxila, especialmente na região dos molares, ou após levantamento do seio maxilar (onde quase 2/3 dos pacientes apresentam OSSO D4).</p><p>ENXERTOS ÓSSEOS CAPÍTULO 01 em implantodontia De uma forma geral, a região anterior de mandíbula é comumente tratada como D2, e sua porção posterior como D3. Já a maxila tem sua porção anterior tratada como D3 e sua porção posterior como D4 (Figura 03). Outra classificação proposta também por Lekholm e Zarb em 1985 separa os tipos ósseos em 1,2, 3 e 4 (Figura 04 A-D), presentes de acordo com a região a ser operada (Figura 05). Figura 03 0 osso D1 é constituído por uma cortical densa. Já 0 D2 por osso cortical denso a poroso na cris- ta e por trabeculado grosseiro abai- XO. 0 osso D3, por sua vez, é cons- tituído por uma crista cortical porosa mais fina, com um trabeculado fino na porção interna. constituí- do por pouco osso cortical na crista e por um trabeculado fino. D1 D2 D3 D4</p><p>tecido ósseo: estrutura metabolismo e origem dos defeitos Figura 04 A-D 0 osso tipo 1 é ca racterizado por ser um osso homogê neo e compacto, representado em seu grande volume por Já 0 osso tipo 2 apresenta uma corti- cal compacta e uma porção medular densa. 0 osso tipo 3 apresenta uma A Osso tipo cortical fina e uma medular densa, e 0 tipo 4 uma cortical fina e uma me dular de baixa densidade. B Osso tipo D Osso tipo IV Osso tipo III III IV III III IV Il Figura 05 Desenho ilustrando os diferentes tipos de osso relaciona- dos com as diferentes regiões de</p><p>ENXERTOS ÓSSEOS em implantodontia CAPÍTULOO PERDA DENTÁRIA E PROCESSO DE REABSORÇÃO O osso, por ser um órgão dinâmico, está constantemente sendo formado e reabsorvido. Durante esse processo metabólico, está sujeito à ação de vários fatores, como hormô- nios, vitaminas, além de influências mecânicas. Além disso, osso, após a perda dentá- ria, está sujeito a reabsorção fisiológica, de acordo com a teoria baseada na Lei de Wolff, desenvolvida pelo cirurgião e anatomista alemão Julius Wolff (1836-1902), que afirma que sadio se adapta às condições de carga ao qual é submetido. Quando uma carga em um osso em particular aumenta, esse vai se remodelar com tempo, tornando-se mais forte e resistente a essa carga. O contrário também é verdadeiro, ou seja, quando um osso é privado de estímulos adequados, torna-se mais fraco e ocorre um turnover metabólico que pode levar a sua reabsorção. Isso se aplica em todos os os- SOS do corpo humano, não sendo diferente para os dos maxilares (Figura 06 A,B). A</p><p>tecido ósseo: estrutura metabolismo e origem dos defeitos B Figura 06 A,B De acordo com a Lei de Wolff, "a mudança na forma e função, ou apenas na função do osso, é seguida por certas mudan- ças definitivas na arquitetura inter na, e de uma alteração igualmente definitiva em sua configuração ex terna, de acordo com leis ticas". Falando de forma simplifica da, a estrutura e a forma do osso se adaptam às condições de carga a que ele foi submetido. Por exemplo 0 osso da crista ilíaca difere estrutu- ralmente do da calota craniana devi- do à função a que são submetidos gerando características de arquite tura distintas para cada osso.</p><p>ÓSSEOS implantodontia Imediatamente após a extração dentária, inicia-se um processo denominado processo de reparo alveolar, que culminará, no homem, após um período em torno de sessenta dias, no preenchimento do alvéolo por tecido ósseo. Por processo de reparo alveolar en- tendemos o conjunto de reações teciduais desencadeadas no interior do alvéolo, após a exodontia, objetivando seu preenchimento por tecido ósseo. Esse processo apresenta quatro etapas, iniciando-se pela organização do coágulo sanguíneo, que preenche o alvéolo imediatamente após a extração dentária, seguida de uma fase de proliferação celular, desenvolvimento e maturação do tecido conjuntivo e finalmente a diferenciação óssea. No final desse processo, após a maturação do tecido ósseo mineralizado, ocorre um equilíbrio dinâmico entre a formação e a reabsorção óssea denominado equilíbrio Em condições normais, osso será constantemente reno- vado, como acontece em todo nosso esqueleto. Porém, na ausência de estímulos, a A</p><p>tecido ósseo: estrutura metabolismo e origem dos defeitos reabsorção superará a formação óssea, baseada nos princípios descritos anteriormente pela Lei de Wolff. Isso determinará que conhecemos como reabsorção fisiológica do (Figura 07 A,B). Nenhum tipo de prótese, com exceção das implantossuportadas, é capaz de gerar um estímulo ao tecido ósseo que impeça sua reabsorção. Essa reab- sorção é cumulativa, individual e diretamente relacionada com tempo. Além da reab- sorção fisiológica, a causa da perda dentária e outros fatores influenciarão uma maior ou menor perda óssea e são diretamente responsáveis pelo aparecimento dos defeitos ósseos que serão descritos ainda neste capítulo. Portanto, vários fatores determinam a perda dos dentes, podendo ser citados: doença periodontal, cárie dentária, doenças bucomaxilofaciais, parafunção, traumatismo do alvéolo dentário, procedimentos orto- dônticos mal-sucedidos, dentre outros. Esses fatores, dependendo da origem, influen- ciam diretamente uma perda óssea alveolar maior ou menor. Figura 07 A,B Processo de reabsor ção fisiológica, de acordo com a Le de Wolff, ocorre na ausência de es tímulos adequados ao equilíbrio os B teoclástico-osteoblástico que se da no final do processo de reparo alve olar, levando a situações de reabsor ção total dos processos alveolares de maxila e mandíbula.</p><p>ENXERTOS ÓSSEOS em implantodontia FATORES QUE AGRAVAM O PROCESSO DE REABSORÇÃO Algumas condições podem agravar O processo de reabsorção. A forma como indivíduo perde os dentes está diretamente relacionada a uma maior ou menor reabsorção óssea durante reparo alveolar. Dentre alguns exemplos que agravam processo de reabsorção óssea, podemos citar: - Exodontias por via não alveolar ou extremamente traumáticas (Figura 08 A,B); - Presença de núcleo intrarradicular e prótese em função durante um determinado tempo sobre uma raiz fraturada (Figura 09 A-C); - Infecções periodontias ou endodônticas (Figura 10); - Doença periodontal crônica (Figura 11); - Apicectomias (Figura 12 A,B); - Cistos e tumores (Figura 13 A,B); - Traumatismo dentoalveolar (Figura 14); - Implantes fracassados (Figura 15); - Múltiplas cirurgias fracassadas (Figura 16 A-D); - Procedimentos ortodônticos mal-sucedidos; - Parafunção; - Preparo muito subgengival. Figura 08 A-C Extrações extrema- mente traumáticas, com necessida- de de osteotomias para viabilizar a exodontia, resultam em reparo alve- deficiente em volume, resultan- do, na maioria das vezes, na neces- sidade de enxertos previamente às implantações.</p><p>tecido ósseo: estrutura metabolismo e origem dos defeitos Figura 09 A A presença de um nú- cleo intrarradicular extenso resultou em fratura radicular. Se 0 dente per- manecer em função por algum tem- po, isso acarretará micromovimen- tação no traço de fratura, resultando em reabsorção das paredes Por ser a mais delgada, normalmente a parede vestibular será a primeira a ser reabsorvida. Figura 09 B A cortical por ser a mais delgada, é a primei- ra a ser perdida. Após a exodontia uma inspeção clínica com uma son- da ou cureta dará 0 diagnóstico da reabsorção de uma das paredes do alvéolo. Nesse momento, de acor- do com 0 grau de reabsorção óssea devemos decidir pela implantação e/ ou enxertia óssea. Figura 09 C Após dois meses da exodontia, conforme mostrado na fi- gura 9 0 reparo alveolar resultará em perda de volume, devido à reab sorção causada pela fratura Nesse momento, 0 enxerto é parte in tegrante do tratamento. Figura 10 Radiografia mostrando infecção endodôntica, resultando em perda óssea significativa ao redor do elemento dentário.</p><p>ENXERTOS ÓSSEOS em implantodontia Figura 11 A,B Radiografia panorâmica de paciente do sexo feminino, 28 anos, mostrando doença periodontal avança- da e acentuada perda óssea (A). Aspec- to intra-oral do caso anterior (B). Figura 12 A,B | Apicectomias fra- cassadas resultaram em perda óssea tridimensional após a exodontia.</p><p>tecido ósseo: estrutura metabolismo e origem dos defeitos cisto 10 20 m Figura 13 A Corte tomográfico mos trando a presença de um cisto resi- dual, diagnosticado sete anos após a Figura 13 B Aspecto clínico durante a implantação mostrando a perda ós sea decorrente do cisto residual. te caso, a implantação não será reali zada em um primeiro momento, visto que existe também uma perda óssea em espessura na crista do rebordo al veolar, sendo necessário um enxerto para a correção dos dois defeitos. Figura 14 Paciente vítima de aci- dente automobilístico apresentou fra tura dentoalveolar na região anterio da mandíbula, resultando em grande perda óssea nessa região. Figura 15 Radiografia periapica após oito anos de implantação, en paciente tabagista severo, mostran do extensa perda óssea vertical ao redor das Figura 16 A-D Paciente submetido à exodontia da bateria anterior (A) seguido de enxerto de mento(B), en xerto particulado com malha de nio (C) e enxerto com banco de os todos levando cada procedimento a um aumento do defeito ósseo.</p><p>ENXERTOS ÓSSEOS em implantodontia ALTERAÇÕES DOS MAXILARES DECORRENTES DO PROCESSO DE REABSORÇÃO O processo alveolar na maxila e mandíbula segue padrões diferentes no processo de reabsorção (Figura 17 A,B). A maxila reabsorve a cortical externa em toda sua extensão (centrípeta), enquanto a mandíbula apresenta sua maior perda inicial nas corticais internas na região posterior, e a tábua óssea vestibular apresenta maior grau de comprometimento na região anterior Em uma oclusão satisfa- tória, as cristas dos rebordos alveolares são coincidentes (Figura 18 A). Em uma condição pós-extração recente, verifica-se aumento da distância entre as cristas dos processos alveolares determinada inicialmente pela ausência dos dentes, visto que A B Figura 17 A,B Reabsorção da maxila e da mandíbula</p><p>tecido ósseo: estrutura metabolismo e origem dos defeitos as cristas deixam de ser coincidentes nesse estágio (Figura 18 B). O aumento do processo de reabsorção piora a discrepância entre a maxila e a mandíbula, alterando as distâncias nos sentidos horizontal e vertical (Figuras 18 C,D). O processo de rea- bsorção é progressivo, irreversível, crônico e cumulativo, apresentando uma taxa de Figura 18 A-D Relação do rebordo reabsorção média de 25% no primeiro ano pós-extração, e 0,2 mm a cada ano sub- dentado (A) e demais graus de absor- ção (B,C). Projeção do rebordo sequente, estando sujeita a alterações individuais de acordo com condições locais do sobre um alto grau de reabsorção e/ou sistêmicas. Essas modificações na maxila ocorrem cerca de quatro vezes mais (D). 0 processo de reabsorção leva a um aumento da distância entre as an quando comparada com a mandíbula. cadas (h), bem como da relação trans versa entre a maxila e a mandíbula (x). A B h h</p><p>NAPOLEÃO e ditoro Editora Napoleão R. Prof. Carlos Liepin, 534 Bela Vista - CEP 13460-000 Nova Odessa - SP - Brasil Fone: + 55 19 3466 2063 ISBN 978-85-60842-32-2 Fax: + 55 autores@editoranapoleao.com.br</p>