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<p>- Preservar o bem-estar materno e fetal.</p><p>- Orientar os pais.</p><p>- Prevenir patologias.</p><p>- Tratar patologias pré-existentes.</p><p>- Tratar distúrbios habituais da gestação.</p><p>- Oferecer assistência psicológica (a grávida possui bastante labilidade</p><p>emocional por conta das alterações hormonais da gravidez).</p><p>- Preparar a mãe para o parto (o que for adequado para ela e o que ela</p><p>quiser).</p><p>- Orientar a mãe sobre dúvidas em geral.</p><p>- Os cuidados de saúde durante o período pré-natal foram introduzidos de</p><p>forma organizada a partir do início do século XX, nos Estados Unidos, por</p><p>assistentes sociais e enfermeiros. A American Academy of Pediatrics (AAP)</p><p>e o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) descrevem</p><p>os cuidados pré-natais como um programa abrangente de cuidados</p><p>envolvendo a abordagem coordenada de cuidados médicos e psicossociais</p><p>que idealmente devem ser iniciados antes da concepção, estendendo-se por</p><p>todo o período gestacional até o parto. Desse modo, os programas de pré-</p><p>natal devem incluir:</p><p>o Cuidados pré-concepcionais;</p><p>o Diagnóstico precoce da gestação;</p><p>o Avaliação pré-natal inicial;</p><p>o Consultas de acompanhamento pré-natais até o parto.</p><p>- Os principais objetivos do acompanhamento médico ou de enfermagem no</p><p>pré-natal são:</p><p>o Identificar gestantes com fatores de risco para desfechos</p><p>desfavoráveis (p. ex., diabetes gestacional, hipertensão arterial</p><p>sistêmica [HAS], prematuridade);</p><p>Giovanna Lopes</p><p>o Prevenir os agravos mais comuns para o binômio materno-fetal (p.</p><p>ex., transmissão vertical de infecções);</p><p>o Tratar enfermidades intercorrentes (p. ex., infecção do trato</p><p>urinário [ITU], infecções vaginais, enfermidade sexualmente</p><p>transmissível [EST]);</p><p>o Educar a gestante para um estilo de vida saudável (p. ex., abandono</p><p>do fumo e do álcool, correção dietética, uso seguro de medicamentos);</p><p>o Preparar o casal para o momento do nascimento e o puerpério.</p><p>- A triagem das gestantes com risco pré-natal deve ser realizada</p><p>continuamente durante toda a assistência pré-natal de maneira meticulosa e</p><p>racional. Uma análise da frequência de problemas que passam despercebidos</p><p>ou são superdiagnosticados em uma população de gestantes mostrou que, se</p><p>por um lado, a detecção de muitos desses problemas é deficiente, por outro,</p><p>são comuns os achados falsos-positivos no rastreamento, o que traz o risco</p><p>de intervenções desnecessárias e produz medo, angústia e mal-estar no</p><p>casal.</p><p>- A gestante pode viajar em avião até 28 semanas. Até 36 semanas, a</p><p>grávida só viaja com um atestado médico. Depois de 36 semanas, ela só viaja</p><p>se um médico for junto com ela, em razão do risco de ter um parto dentro</p><p>do avião.</p><p>- A grávida está proibida de fumar, pois o tabagismo causa alterações</p><p>vasculares que interferem na placenta, assim como a bebida alcóolica.</p><p>- Basta 5g de álcool para a gestante desencadear a Síndrome Alcóolica</p><p>Fetal -> o recém-nascido com a síndrome alcoólica fetal pode ser</p><p>identificado por menor comprimento e fácies atípica, incluindo microcefalia,</p><p>microftalmia, fissuras palpebrais curtas, epicanto, face medial pequena e</p><p>achatada, filtro achatado e alongado, lábio superior fino e queixo pequeno.</p><p>Ainda, podem-se notar pregas palmares anormais, defeitos cardíacos e</p><p>contratura das articulações. Após o nascimento, os deficits cognitivos</p><p>tornam-se aparentes. A manifestação mais séria é deficiência</p><p>intelectual grave, que considera-se ser um efeito teratogênico do álcool,</p><p>dado a alta quantidade de recém-nascidos com transtorno mental filhos de</p><p>mulheres alcoolistas. A síndrome alcoólica fetal pode ser a causa mais</p><p>comum da deficiência intelectual não hereditária. É como se o bebê</p><p>nascesse dependente químico de álcool.</p><p>- A grávida pode ter relações sexuais normalmente se não estiver sangrando</p><p>e estiver tudo bem.</p><p>- O ideal a ser feito é uma consulta antes da concepção.</p><p>- Serve para identificar fatores de risco da grávida ou doenças que ela</p><p>possui ou possa vir a ter.</p><p>- Oferecer orientações nutricionais (começar a gestação de modo mais</p><p>saudável).</p><p>- Fazer reposição de ácido fólico antes de engravidar na dose de 5mg</p><p>VO por dia por 60 a 90 dias (o ideal é fazer pelo menos 30 dias antes</p><p>de engravidar) -> para prevenir defeitos de tubo neural (que se forma</p><p>no 1º mês de concepção).</p><p>- Investigar patologias e fazer profilaxias.</p><p>- Controlar patologias prévias, como DM, HAS, Epilepsia... Também é</p><p>interessante fazer ajuste de dose ou suspender medicações que são</p><p>teratogênicas.</p><p>- Nessa consulta, deve ser feita uma anamnese cuidadosa, incluindo história</p><p>médica pregressa do casal e de sua família, um exame físico geral e</p><p>ginecológico, incluindo medida da pressão arterial (PA), do peso e da altura</p><p>(incluindo índice de massa corporal [IMC]) e avaliação da flora vaginal e</p><p>citopatológica do colo uterino, se indicado. É recomendado também o</p><p>rastreamento sorológico de vírus da imunodeficiência humana (HIV, do</p><p>inglês human immunodeficiency virus), sífilis, antígenos e anticorpos da</p><p>hepatite B, uma medida da glicemia de jejum para detectar e corrigir</p><p>eventual hiperglicemia e um hemograma para detectar uma anemia não</p><p>percebida.</p><p>- O diagnóstico de gestação é feito com base em dados clínicos (história e</p><p>exame físico) e testes subsidiários. Apesar de ser menos sensível e</p><p>específica do que os testes laboratoriais, a avaliação clínica de sinais e</p><p>sintomas fornece dados iniciais a respeito do grau de probabilidade de</p><p>tratar-se realmente de gestação ou sobre a necessidade de buscar</p><p>diagnósticos alternativos.</p><p>- A história típica é a de uma mulher na menacme, com vida sexual ativa,</p><p>sem uso de método contraceptivo, referindo atraso menstrual ou</p><p>amenorreia secundária. Os sinais e sintomas de gestação podem ser</p><p>classificados como sintomas de presunção, sinais de probabilidade e sinais</p><p>de certeza de gestação conforme descritos a seguir:</p><p>- Sintomas de presunção:</p><p>o Náuseas e vômitos no primeiro trimestre;</p><p>o Aumento do volume e da sensibilidade nas mamas;</p><p>o Polaciúria e nictúria;</p><p>o Percepção de movimentos fetais pela paciente;</p><p>o Mudanças no apetite (desejos alimentares);</p><p>o Fadiga, tontura, sialorreia, distensão abdominal e constipação,</p><p>dispneia, congestão nasal, cãibras, lombalgia.</p><p>- Sinais de presunção:</p><p>o Atraso menstrual de 10 a 14 dias ou amenorreia secundária;</p><p>o Congestão mamária e mastalgia, pigmentação das aréolas e</p><p>surgimento dos tubérculos de Montgomery, aparecimento de colostro,</p><p>rede venosa visível;</p><p>o Alterações na vulva e na vagina (coloração violácea vaginal, cervical e</p><p>vulvar);</p><p>o Alterações no muco cervical (maior quantidade de muco e ausência</p><p>de cristalização com padrão arboriforme);</p><p>o Alterações cutâneas (estrias, hiperpigmentação da face – cloasma e</p><p>linha nigra).</p><p>- Sinais de probabilidade:</p><p>o Alterações em formato e consistência do útero (flexão do corpo</p><p>sobre o colo uterino no toque bimanual – sinal de Hegar) e sinal de</p><p>Nobile-Budin (preenchimento do fundo de saco vaginal pelo útero</p><p>percebido ao toque vaginal);</p><p>o Consistência cervical amolecida;</p><p>o Aumento do volume abdominal.</p><p>- Sinais de certeza:</p><p>o Ausculta de batimentos cardiofetais (BCFs) (pela ultrassonografia</p><p>[US] transvaginal a partir da 6ª semana; pelo sonar Doppler a partir da</p><p>10ª semana de gestação; e pelo estetoscópio de Pinard a partir da 18ª</p><p>à 20ª semana);</p><p>o Sinal de Puzos (rechaço fetal intrauterino ao toque);</p><p>o Percepção de movimentos e partes fetais pelo examinador (a partir</p><p>de 18-20 semanas).</p><p> Diagnóstico laboratorial de gestação:</p><p>- O diagnóstico laboratorial de gestação é feito com base na detecção da</p><p>fração β da gonadotrofina coriônica humana (β-hCG, do inglês human</p><p>chorionic gonadotropin) urinária ou sérica. Ambas têm alta sensibilidade;</p><p>porém, os testes urinários são menos sensíveis do que os séricos. A hCG é</p><p>uma glicoproteína composta por duas subunidades: β (muito semelhante às</p><p>subunidades do hormônio luteinizante [LH, do inglês luteinizing hormone ],</p><p>da tireotrofina [TSH] e do hormônio</p><p>folículo-estimulante [FSH, do inglês</p><p>follicle-stimulating hormone ]) e β (detectada nos testes de gestação). A β-</p><p>hCG é produzida pelo trofoblasto e aparece na circulação materna pouco</p><p>após a implantação trofoblástica, tornando-se detectável no plasma ou na</p><p>urina em 8 a 9 dias após a ovulação.</p><p>- Níveis plasmáticos menores do que 5 mUI/mL são considerados negativos,</p><p>e maiores do que 25 mUI/mL são considerados positivos.</p><p>- Os níveis de β-hCG crescem exponencialmente nas primeiras semanas,</p><p>atingindo um pico de até 150.000 mUI/mL em torno de 8 a 10 semanas.</p><p>Entre a 10ª e a 20ª semana, os níveis tendem a cair e mantêm-se estáveis a</p><p>partir da 20ª semana.</p><p>- Muitas vezes, as pacientes procuram o médico após terem realizado um</p><p>teste de gravidez em casa, vendido em farmácias. Apesar de informações</p><p>de fabricantes divulgarem precisão de até 99% desse exame, alguns</p><p>estudos têm demonstrado sensibilidade de apenas 75% ou menos quando</p><p>utilizados em situações reais, pelas próprias pacientes. A causa mais comum</p><p>de testes falsos-negativos é a sua realização muito precoce, quando os</p><p>níveis de β-hCG ainda estão muito baixos.</p><p> Diagnóstico ultrassonográfico de gestação:</p><p>O diagnóstico de gestação também pode ser confirmado por meio de USG.</p><p>O saco gestacional é visível precocemente (4-5 semanas de atraso</p><p>menstrual). A partir de 6 semanas, deve ser possível detectar BCFs pela</p><p>US.</p><p>- O início é recomendado ser feito antes da concepção.</p><p>- Após isso, inicia-se o pré-natal, onde a primeira consulta deve ocorrer</p><p>até a 12ª semana gestacional.</p><p>- Intervalo de consultas:</p><p>o Até 32 semanas -> mensal.</p><p>o Após 32 semanas -> quinzenal.</p><p>o Após 36 semanas -> semanal.</p><p>o Puerpério -> até 42 dias do parto -> alta do pré-natal (ela volta na</p><p>consulta depois do puerpério e vai ser examinada -> olhar o períneo,</p><p>olhar a incisão, como está o bebê...).</p><p>- Número de consultas -> 10 – 7 – 6.</p><p>- O mínimo é de 6 consultas (estudos recentes mostram que o mínimo é de 8</p><p>consultas).</p><p>- Não se dá alta do pré-natal durante a gestação, só depois de parir.</p><p>1º trimestre -> até 13 semanas</p><p>- 1 a 4 semanas = 1 mês</p><p>- 5 a 9 semanas = 2 meses</p><p>- 10 a 13 semanas = 3 meses</p><p>2º trimestre -> de 14 a 27 semanas</p><p>- 14 a 17 semanas = 4 meses</p><p>- 18 a 22 semanas = 5 meses</p><p>- 23 a 26 semanas = 6 meses</p><p>3º trimestre -> a partir de 28 semanas</p><p>- 27 a 31 semanas = 7 meses</p><p>- 32 a 35 semanas = 8 meses</p><p>- 36 a 40 semanas = 9 meses</p><p>- A barriga ainda não aparece.</p><p>- É o trimestre de maior risco, com chance de 15 a 20% de abortamento</p><p>(até 9 semanas) -> é onde a seleção natural começa a agir:</p><p>o Fetos com cromossomopatias não sobrevivem.</p><p>o A placenta ainda não está formada e o feto depende dos hormônios</p><p>da mãe, se ela tiver deficiência hormonal prejudicará o feto.</p><p>o Risco de descolamento ovular.</p><p>- Aqui a barriga já cresceu e a grávida sente o bebê chutar.</p><p>- É o período mais seguro da gestação:</p><p>o A grávida tem maior bem-estar (o período de enjoo já passou).</p><p>o O bebê tem maior movimentação.</p><p>o Aumento da barriga.</p><p>- A grávida tem maior incômodo:</p><p>o A barriga está muito grande.</p><p>o Esvaziamento gástrico comprometido, pois o estômago está</p><p>comprimido.</p><p>o Dorme mal.</p><p>o Maior percepção do calor.</p><p>o Maior movimentação fetal.</p><p>o Início das contrações de treinamento – Contrações de Braxton</p><p>Hicks -> o útero está treinando sua musculatura para que, na hora do</p><p>parto, ele esteja apto a fazer contrações efetivas.</p><p>- Calcular a Idade Gestacional (IG):</p><p>o A IG referida corresponde ao número de semanas desde o primeiro</p><p>dia da data da última menstruação (DUM) de um ciclo regular e</p><p>ovulatório até a data estimada. As IGs estimadas pela DUM são</p><p>incorretas entre 11 e 42%. Por isso, o cálculo da IG pela DUM deve</p><p>sempre ser confirmado por métodos mais precisos. Isso é</p><p>particularmente importante quando a DUM não é confiável (ciclos</p><p>irregulares ou uso de anticoncepcionais).</p><p>o Outra ferramenta útil para estimar a IG é a medição da altura</p><p>uterina (AU). O uso de uma curva-padrão de crescimento uterino</p><p>permite correlacionar a IG calculada e a medida da AU a cada</p><p>consulta.</p><p>o Uma das formas mais confiáveis para a datação da gestação é a</p><p>avaliação por US obstétrica. Feita no primeiro trimestre por via</p><p>transvaginal, faz-se a medida do comprimento cabeça-nádega (CCN).</p><p>o No período entre 7 e 10 semanas de gestação, a medida do CCN</p><p>associa-se a um erro no cálculo da IG de ± 3 dias; entre 10 e 14</p><p>semanas, o erro é de ± 5 dias, aumentando progressivamente com a</p><p>evolução da gestação. A partir da IG de 14 semanas, o parâmetro da</p><p>biometria fetal mais estudado é o diâmetro biparietal (DBP). Das 14</p><p>às 20 semanas, a US obstétrica é capaz de determinar a IG com erro</p><p>de ± 7 dias, chegando ao erro de ± 3 a 4 semanas a partir da metade</p><p>do terceiro trimestre.</p><p>o Para calcular, utiliza-se do Método Calendário:</p><p>Supondo que hoje seja 12 de setembro e a DUM foi 20 de abril:</p><p>Abril – 10</p><p>Maio – 31</p><p>Junho – 30</p><p>Julho – 31</p><p>Agosto – 31</p><p>Setembro – 12</p><p>Somando tudo: 145, dividido por 7: 20 e sobra 05 -> IG = 20</p><p>semanas e 05 dias.</p><p>- Calcular a Data Provável do Parto (DPP):</p><p>o A data provável do parto (DPP) pode ser calculada pela Regra de</p><p>Naegele, somando-se 7 dias ao primeiro dia da DUM e subtraindo-se</p><p>3 ao mês em que ocorreu a DUM.</p><p>o A gestação é datada a partir da DUM -> 280 dias = 40 semanas</p><p>= 10 meses lunares</p><p>Soma-se 7 ou 10 ao dia da DUM e subtrai 3 ao mês a partir de Abril</p><p>ou soma-se 9 de Janeiro a Março.</p><p>EXEMPLO: Em uma DUM em 20/06/2012 -> Soma-se 7 ao 20 = 27,</p><p>subtrai 3 ao 6 = Março e vira o ano -> DPP será em 27/03/2013.</p><p>EXEMPLO: DUM em 20/02/2019 -> 20 + 7 = 27 e 02 + 9 = Novembro</p><p>-> DPP em 27/11/2019</p><p>- Preencher o cartão da gestante e a ficha de pré-natal.</p><p>Nuligesta -> nunca engravidou</p><p>Nulípara -> já engravidou, mas nunca pariu</p><p>Primigesta -> primeira gravidez</p><p>Primípara -> primeira vez a parir um bebê viável</p><p>Secundípara – 2 partos</p><p>Tercípara – 3 partos</p><p>Multípara -> mais de 4 partos</p><p>Parturiente -> quem está no trabalho de parto</p><p>Puérpera -> quem já pariu recentemente (até 42 dias)</p><p>- Fazer anamnese e exame físico detalhado:</p><p>o Exame Físico Geral:</p><p>- Determinação do peso e altura.</p><p>- Medida da pressão arterial.</p><p>- Inspeção de pele e mucosas.</p><p>- Palpação de todo o pescoço e axilar.</p><p>- Ausculta cardiopulmonar.</p><p>- Exame do abdome.</p><p>- Exame dos membros inferiores.</p><p>- Pesquisa de edema (face, tronco...).</p><p>- Exame odontológico.</p><p>- Exame Ginecológico/Obstétrico específico:</p><p>o Exame clínico das mamas.</p><p>o Palpação obstétrica e identificação da situação da apresentação</p><p>fetal -> Manobras de Leopold.</p><p>o Medida da Altura Uterina (AU).</p><p>o Ausculta do BCF (sonar para 12 semanas e Pinard para 20 semanas).</p><p>o Inspeção dos genitais externos.</p><p>o Exame especular e toque vaginal de acordo com a necessidade.</p><p>o Coleta de material para exame colpocitológico (não introduzir</p><p>citobrush no orifício do colo uterino).</p><p>- Pedir exames laboratoriais.</p><p>- O ganho de peso na gestação deve ser vigiado, verificando-se se evolui</p><p>dentro da faixa de normalidade. A ausência de ganho de peso ou a perda de</p><p>peso podem estar associadas a um crescimento fetal insuficiente; o ganho</p><p>de peso repentino (700g ou mais em 1 semana) deve levantar suspeita de</p><p>retenção líquida (edema) relacionada com a pré-eclâmpsia.</p><p>- Para acompanhar o crescimento ponderal da gestante, pode-se usar o peso</p><p>estimado antes de engravidar e considerar como aumento normal um ganho</p><p>semanal de 400g no segundo trimestre e de 300g no terceiro trimestre.</p><p>- A suplementação rotineira de vitaminas não é recomendada, pois, em geral,</p><p>uma alimentação saudável é suficiente para suprir as necessidades diárias</p><p>de forma adequada. A exceção é feita nos casos em que há risco nutricional,</p><p>como em pacientes com gestação múltipla, abuso de drogas, vegetarianas</p><p>estritas, epilépticas ou com diagnóstico de hemoglobinopatias.</p><p>Uma suplementação de ferro elementar – na dose de 30</p><p>a 40mg/dia, a</p><p>partir de 20 semanas de IG – é recomendada inclusive para gestantes sem</p><p>anemia ferropriva, uma vez que o balanço de ferro é negativo ao fim da</p><p>gestação. O uso intermitente de 1 a 3 ×/semana parece ser igualmente</p><p>efetivo e mais bem tolerado. Nas gestantes com anemia ferropriva, a</p><p>suplementação deve ser de 40 a 120mg diários até a sua resolução.</p><p>- Constipação intestinal é uma queixa comum entre as gestantes. A</p><p>suplementação dietética com fibras vegetais é efetiva na redução da</p><p>constipação na gravidez.</p><p>- No 1º trimestre, a mãe tem uma perda de 2 a 3kg por conta de enjoo e</p><p>vômitos, e depois volta a ganhar, cerca de 1 a 2kg.</p><p>- No 2º trimestre, a mãe engorda cerca de 450g a cada semana, totalizando</p><p>cerca de 10 a 11kg, podendo chegar até a 16kg de ganho de peso (peso</p><p>máximo a ser ganho).</p><p>- A medida da PA deve ser realizada a cada consulta de pré-natal,</p><p>permitindo o diagnóstico precoce de HAS e de outros distúrbios</p><p>hipertensivos na gestação, como pré-eclâmpsia.</p><p>- A medida da PA sempre deverá ser realizada com a paciente sentada, em</p><p>repouso e sem blusa apertada. Em caso de pacientes obesas, deve-se</p><p>utilizar esfigmomanômetro adequado ou realizar o cálculo de ajuste de</p><p>acordo com o perímetro braquial.</p><p>- Considera-se hipertensão arterial quando os níveis de pressão</p><p>sistólica forem > 140 mmHg ou os níveis de pressão diastólica forem ></p><p>90 mmHg, medidos pelo menos duas vezes com intervalo de pelo menos</p><p>6 horas.</p><p>- Nesses casos, pode se utilizar da altura do fundo uterino (serve para</p><p>verificar a idade gestacional e o crescimento fetal):</p><p>o 6 semanas</p><p>o 8 semanas</p><p>o 10 semanas</p><p>o 12 semanas -> sínfise púbica</p><p>o 16 semanas -> entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical</p><p>o 20 a 22 semanas -> na cicatriz umbilical</p><p>o De 18 a 34 semanas a altura uterina corresponde a idade</p><p>gestacional: se a AU deu 30cm, a IG é de 30 semanas (mas pode variar</p><p>de 1 para mais ou de 1 para menos).</p><p>- A altura uterina também serve para dar indícios de algum tipo de desvio</p><p>de crescimento. Por exemplo, se um bebê tem 20 semanas e o fundo de</p><p>uterino está dando 30cm, devemos pensar no porquê isso está acontecendo,</p><p>como possível gestação gemelar, bebê macrossômico ou polidramnia.</p><p>Pegar a fita desde a borda superior da sínfise púbica e medir até o fundo.</p><p>Abaixo da linha verde -> feto pequeno (restrição do crescimento,</p><p>oligogramnio, óbito, bolsa rota...).</p><p>Acima da linha verde -> feto grande (macrossomia por DMG, gemelaridade,</p><p>polidramnia, mola hidatiforme, mioma, obesidade).</p><p>- A medida da AU a cada consulta, de preferência pelo mesmo examinador, é</p><p>uma maneira fácil e universalmente acessível para acompanhar o</p><p>crescimento uterino. O registro gráfico da AU permite fazer a avaliação</p><p>indireta do crescimento do feto, compará-lo com a IG presumida e detectar</p><p>desvios de crescimento. A medida da AU é feita colocando-se um extremo</p><p>da fita métrica sobre a borda superior da sínfise púbica e o outro, no fundo</p><p>uterino. A paciente deve ser colocada em posição de litotomia, com a bexiga</p><p>vazia, para reduzir a interferência de fatores extrínsecos na medida da AU.</p><p>- A cada consulta, deve-se marcar no gráfico o ponto de intersecção da AU</p><p>com a IG e verificar se a curva do crescimento está situada entre os</p><p>percentis 10 e 90. Se a AU seguir aumentando em um mesmo percentil,</p><p>deve-se seguir o calendário mínimo de pré-natal. Se ocorrer queda ou</p><p>elevação abrupta da curva, deve-se atentar para um possível erro na medida</p><p>ou prosseguir investigação diagnóstica para distúrbio do crescimento fetal.</p><p>Nesses casos, uma avaliação ultrassonográfica do feto torna-se mandatória.</p><p>- Uma outra forma é utilizar o USG sempre do primeiro trimestre (o 1º</p><p>US) como forma de calcular a IG. Depois disso, não muda mais a data.</p><p>- A determinação da frequência cardíaca fetal (FCF) foi o primeiro recurso</p><p>propedêutico utilizado para avaliar as condições fetais na gravidez e no</p><p>parto. Foi introduzida na prática obstétrica sem nenhuma avaliação de sua</p><p>real utilidade e tornou-se prática corriqueira em todas as consultas de pré-</p><p>natal. A identificação dos BCFs pode ser feita a partir da 5ª ou 6ª semana</p><p>de gestação com a US, a partir da 10ª ou 11ª semana com o sonar</p><p>Doppler e a partir da 20ª semana com o estetoscópio de Pinard. A</p><p>possibilidade de ouvir os batimentos cardíacos do bebê traz à mãe uma</p><p>sensação de tranquilidade, ao passo que sua eventual não identificação pode</p><p>gerar ansiedade intensa. Portanto, é de boa conduta alertar a gestante</p><p>previamente que uma eventual dificuldade de ausculta pode estar</p><p>relacionada a outros fatores além da vitalidade do feto. Obesidade,</p><p>dificuldade de identificar o dorso fetal, polidrâmnio e defeitos nos</p><p>aparelhos de sonar Doppler podem dificultar a ausculta. Em caso de</p><p>gemelaridade, o correto é utilizar dois sonares e avaliar simultaneamente a</p><p>frequência e o ritmo cardíaco dos fetos.</p><p>- Observa-se a frequência dos batimentos durante 1 minuto, que deve</p><p>situar-se entre 120 e 160 bpm. Variações para menos ou para mais</p><p>correspondem, respectivamente, à bradicardia e à taquicardia fetal e</p><p>representam motivos para avaliação mais detalhada de bem-estar fetal. A</p><p>existência de acelerações transitórias (elevações da frequência de pelo</p><p>menos 15 batimentos por, no mínimo, 15 segundos) é sinal de boa vitalidade e</p><p>está frequentemente associada às movimentações fetais, aos estímulos</p><p>mecânicos sobre o útero ou à contração uterina.</p><p>- No terceiro trimestre da gestação, se o dorso fetal estiver situado à</p><p>direita da mãe, o decúbito dorsal materno pode levar à compressão da aorta</p><p>e da veia cava inferior (hipotensão supina postural), causando síndrome de</p><p>compressão aorto-cava. A diminuição do fluxo sanguíneo uterino e da</p><p>perfusão placentária pode acarretar queda da FCF (efeito Poseiro). A</p><p>lateralização da paciente para a esquerda deve normalizar essa situação.</p><p>- A determinação do local de melhor ausculta dos BCFs depende da IG. Nas</p><p>gestações de até 16 semanas, o ponto de ausculta deve situar-se próximo ao</p><p>púbis. Com o avanço do crescimento uterino, privilegiando o eixo</p><p>longitudinal, em geral o feto se situará nesse eixo, o que pode ser</p><p>comprovado por meio das manobras de Leopold-Zweifel. Dividindo-se o</p><p>abdome materno em quatro quadrantes, procura-se auscultar os BCFs no</p><p>quadrante em que devem estar o dorso e a cabeça fetal.</p><p>- A taquicardia fetal pode acontecer por sofrimento fetal, febre,</p><p>taquicardia materna, medicações e movimentos fetais.</p><p>- A bradicardia fetal pode acontecer por sofrimento fetal, medicações,</p><p>bradicardia materna e compressão da veia cava inferior.</p><p>- 1ª manobra -> avaliação do fundo de útero.</p><p>- 2ª manobra -> verificar a situação fetal, procurar o dorso.</p><p>- 3ª manobra -> apresentação fetal (pélvica ou cefálica).</p><p>- 4ª manobra -> não se usa mais, mas servia para ver a insinuação do</p><p>bebê, para ver o quanto que ele já estava descendo no canal de parto.</p><p>- EAS com urocultura – rastrear bacteriúria assintomática:</p><p> Toda gestante deve ser submetida a uma urocultura na primeira</p><p>consulta de pré-natal, com objetivo de identificar e erradicar a bacteriúria</p><p>assintomática (BA) e prevenir a ocorrência de pielonefrite na gestação.</p><p>Gestantes hígidas, assintomáticas, com urocultura negativa na primeira</p><p>consulta, sem nefropatias e sem história de infecções urinárias de</p><p>repetição não necessitam repetir o exame durante o pré-natal. Havendo</p><p>cistite (infecção baixa sintomática) ou pielonefrite, após o tratamento há</p><p>indicação de repetir mensalmente a urocultura nos casos em que a gestante</p><p>não estiver fazendo uso de quimioprofilaxia.</p><p> Os testes rápidos com fitas e testes enzimáticos não devem ser</p><p>utilizados para orientar tratamento nas pacientes assintomáticas, pois não</p><p>têm capacidade de identificar BA.</p><p>- Hemograma completo – rastrear anemias:</p><p> O hemograma deve ser solicitado na primeira consulta pré-</p><p>concepcional ou pré-natal com objetivo de avaliar os níveis de</p><p>hemoglobina</p><p>(Hb) e hematócrito (Ht). Durante a gestação, observa-se grande aumento</p><p>do volume plasmático, assim como aumento da produção de hemácias. Como o</p><p>aumento plasmático é superior ao da massa eritrocitária, ocorre</p><p>hemodiluição, em geral com queda de cerca de 2 pontos na concentração de</p><p>Hb em torno do fim do segundo trimestre e início do terceiro trimestre da</p><p>gestação. Essa alteração é erroneamente chamada de “anemia fisiológica da</p><p>gestação”. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), valores de Hb</p><p>abaixo de 11 g/dL ou de Ht abaixo de 33%, em qualquer período</p><p>gestacional, indicam anemia.</p><p> Anemia fisiológica: modificações na composição sanguínea, aumento</p><p>absoluto do número de hemácias, maior volume plasmático e diluição das</p><p>células vermelhas.</p><p> Anemia verdadeira: deficiência de ferro, com a hemoglobina menor</p><p>que 11g/dl e o hematócrito menor que 32%.</p><p>- GS e Fator Rh – DHPN -> Tipagem sanguínea e Coombs indireto:</p><p> A tipagem sanguínea e o fator Rh precisam ser solicitados na</p><p>primeira consulta de pré-natal a todas as gestantes, com o intuito de</p><p>identificar eventual incompatibilidade Rh no casal e prevenir a</p><p>aloimunização perinatal.</p><p> Se a gestante for Rh-negativa, deve ser solicitado em seguida o</p><p>teste de Coombs indireto, a fim de identificar sensibilização prévia. Se este</p><p>for negativo, a partir da 24ª semana, deve-se repeti-lo mensalmente. Se for</p><p>positivo, considerar gestante previamente aloimunizada e seguir conduta</p><p>específica. Em gestantes com história prévia de transfusão sanguínea,</p><p>mesmo sendo Rh-positivas, devem ser também solicitados teste de Coombs</p><p>indireto e pesquisa de anticorpos irregulares, pois pode ter havido</p><p>aloimunização por outros antígenos.</p><p> Fazer imunoglobulinas. Se o Coombs indireto for negativo, repetir a</p><p>cada 4 semanas; se for positivo, encaminhar ao pré-natal de alto risco.</p><p>- Glicemia em jejum – DM -> antes de 28 semanas:</p><p> Na primeira consulta pré-concepcional ou pré-natal, deve ser</p><p>solicitada a glicemia de jejum. O rastreamento deve ser repetido entre a</p><p>24ª e a 28ª semana de gestação com o teste oral de tolerância à glicose</p><p>(TOTG), que é a medida da glicemia no jejum e 1 e 2 horas após uma carga</p><p>de 75 g de glicose VO. Para a realização do TOTG, recomenda-se jejum de 8</p><p>horas e restrição de carboidratos nos 3 dias anteriores ao teste.</p><p> O ideal é ser menor que 85mg/dl.</p><p> Se maior que 126mg/dl em jejum ou maior que 200mg/dl ao acaso-></p><p>DM.</p><p> Se entre 85 e 125mg/dl -> fazer TOTG:</p><p>- Em jejum = >95</p><p>- Em 1h = >180</p><p>- Em 2h = >155</p><p>- Sorologias: TORCH – HIV – Hepatite.</p><p> Sorologia para sífilis:</p><p>- O rastreamento para sífilis é obrigatório em todo o pré-natal. Deve ser</p><p>solicitado um teste de Veneral Disease Research Laboratory (VDRL) na</p><p>primeira consulta, o qual deve ser repetido no terceiro trimestre. Devido ao</p><p>aumento dos casos de sífilis congênita no Brasil, o MS tornou obrigatório</p><p>repetir a testagem em todas as gestantes no momento do parto. Se o teste</p><p>realizado for o VDRL e este for positivo, deve-se solicitar um teste</p><p>treponêmico (teste rápido para sífilis ou teste de absorção fluorescente</p><p>contra treponema [FTA-ABS, do inglês fluorescent treponemal antibody-</p><p>absortion ]) a fim de descartar falsos-positivos.</p><p>- Atualmente, as unidades básicas de saúde (UBSs) vêm realizando o teste</p><p>rápido para sífilis na primeira consulta de pré-natal. Como esse teste é</p><p>treponêmico, pode ser positivo mesmo se a gestante já tiver sido tratada</p><p>anteriormente, o que pode gerar certa dúvida no diagnóstico. Sífilis na</p><p>gestação e sífilis congênita são doenças de notificação compulsória pelo</p><p>Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan).</p><p> Sorologia para vírus da imunodeficiência humana:</p><p>- A testagem do HIV deve ser realizada na primeira consulta do pré-natal a</p><p>fim de identificar gestantes soropositivas e iniciar o tratamento para</p><p>diminuir a carga viral e o risco de transmissão vertical. Se negativo, deve-se</p><p>repetir o teste no terceiro trimestre e no momento da internação</p><p>hospitalar.</p><p>- O teste também tem sido feito por meio de testes rápidos ou por</p><p>sorologia como o enzimaimunoensaio (Elisa). Os testes rápidos apresentam</p><p>sensibilidades superiores a 98%. Se o teste rápido for negativo, encerra-se</p><p>a investigação naquele momento e repete-se no terceiro trimestre e no</p><p>momento da internação hospitalar. Se o resultado for positivo, repete-se</p><p>sequencialmente; se confirmar positividade, inicia-se o aconselhamento e o</p><p>tratamento. Se os resultados forem discordantes ou indeterminados, segue-</p><p>se a investigação.</p><p>- O pré-natal da gestante soropositiva deve ser diferenciado, incluindo</p><p>avaliação clínica mais especializada e preferencialmente acompanhada por</p><p>um infectologista. Devem ser solicitados exames como o teste de Mantoux,</p><p>citomegalovírus, anti-HCV (vírus da hepatite C [do inglês hepatitis C virus</p><p>]), carga viral e CD4.</p><p>- Nas gestantes que apresentarem o diagnóstico de soropositividade ao HIV</p><p>no pré-natal, deve-se solicitar a genotipagem para identificação de possíveis</p><p>mutações virais e consequentes resistências a algumas classes de</p><p>antirretrovirais (ARVs). Quando a terapia ARV iniciar, devem ser</p><p>monitorizados os efeitos adversos, por meio de provas de função hepática,</p><p>renal e sintomas clínicos.</p><p> Sorologia para hepatite B:</p><p>- Com o objetivo de reduzir a transmissão materno-infantil da hepatite B, o</p><p>MS recomenda a triagem sorológica durante a gestação.</p><p>- O exame deve ser realizado na primeira consulta do pré-natal,</p><p>independentemente da IG. A testagem também tem sido feita por meio de</p><p>testes rápidos ou por sorologia pelo antígeno de superfície do vírus da</p><p>hepatite B (HBsAg). Se a gestante for negativa, e o anti-HBs for não</p><p>reagente, recomenda-se a imunização antes ou durante a gestação, em</p><p>qualquer trimestre. Se o anti-HBs for reagente, não há mais necessidade de</p><p>repetir o teste ao longo da gestação, uma vez que a gestante já está</p><p>imunizada.</p><p>- Gestantes portadoras do antígeno (HBsAg reagente) devem ser</p><p>encaminhadas no parto para unidades obstétricas que assegurem a</p><p>administração de vacina e da imunoglobulina específica para o vírus da</p><p>hepatite B (HBIg) ao RN.</p><p>- Quando a gestação ocorre em paciente portadora de infecção crônica pelo</p><p>vírus da hepatite B (HBV, do inglês hepatitis B virus) com perfil imunológico</p><p>HBsAg reagente ou antígeno do envelope do vírus da hepatite B (HBeAg)</p><p>reagente, ocorre grave risco para o RN, pois, sem a imunoprofilaxia</p><p>adequada no momento do parto, mais de 90% das crianças desenvolverão</p><p>infecção aguda pelo HBV e poderão progredir para infecção crônica com</p><p>complicações da doença hepática crônica na idade adulta.</p><p> Sorologia para toxoplasmose:</p><p>- Solicitar rotineiramente sorologia (imunoglobulina G [IgG] e imunoglobulina</p><p>M [IgM]) para toxoplasmose é justificado apenas em regiões de alta</p><p>prevalência dessa parasitose (p. ex., Rio Grande do Sul) devido ao elevado</p><p>risco de acometimento fetal. Portanto, em locais onde a prevalência de</p><p>toxoplasmose é baixa, o rastreamento não está justificado.</p><p>- O risco da transmissão e da infecção congênita é maior com o avanço da</p><p>gestação, mas a gravidade é menor.</p><p>- Na ausência de anticorpos IgG e IgM no primeiro exame, repete-se no</p><p>segundo e terceiro trimestres da gestação e inicia-se a instrução da adoção</p><p>de práticas preventivas, como evitar a ingestão de carnes cruas e</p><p>malcozidas, lavar bem as frutas e as verduras e evitar contato com animais</p><p>(principalmente gatos).</p><p>- Na presença de anticorpos IgG-positivos e IgM-negativos, considera-se a</p><p>gestante imune e não há necessidade de repeti-los ao longo da gestação,</p><p>com exceção das gestantes imunodeprimidas.</p><p>- Se no primeiro exame solicitado detectar-se a presença de IgM positivo,</p><p>deve-se solicitar imediatamente o teste de avidez de IgG. Anticorpos IgG</p><p>com alta avidez indicam infecção antiga e excluem infecção aguda nos</p><p>últimos 3 a 4 meses. Anticorpos com baixa avidez podem significar infecção</p><p>aguda.</p><p> Sorologia para vírus da hepatite</p><p>C:</p><p>- Não se recomenda a pesquisa de anti-HCV de rotina no pré-natal devido</p><p>aos baixos índices de detecção em gestantes e ao fato de ainda não existir</p><p>imunoprofilaxia ou intervenção medicamentosa que possa prevenir a</p><p>transmissão vertical da hepatite C. Deve-se realizar a sorologia nas</p><p>gestantes com fatores de risco como infecção por HIV, uso de drogas</p><p>ilícitas, antecedentes de transfusão ou transplante antes de 1993, mulheres</p><p>submetidas à hemodiálise, mulheres com elevação de aminotransferases sem</p><p>outra causa clínica evidente e profissionais de saúde com história de</p><p>acidente com material biológico.</p><p> Sorologia para rubéola e para citomegalovírus:</p><p>- Não há recomendação do MS para a realização de rastreamento de rotina</p><p>na gestação para essas infecções.</p><p> Rastreamento para estreptococo do grupo B:</p><p>- A identificação de gestantes portadoras (vagina, reto, bexiga) de</p><p>estreptococo do grupo B (EGB) ou Streptococcus agalactiae abre</p><p>oportunidade para erradicação intraparto do EGB e diminuição do risco de</p><p>sepse neonatal por essa bactéria. A coleta é feita por meio de swab na</p><p>região vaginal e anal. O tratamento pré-natal só deve ser feito se houver BA</p><p>por EGB. As mulheres portadoras do EGB na vagina e no reto somente</p><p>devem ser tratadas durante o TP.</p><p>- Colpocitologia Oncótica:</p><p> É recomendado que toda gestante, na primeira consulta de pré-</p><p>natal, faça um exame a fresco de secreção vaginal para identificar</p><p>vulvovaginites e alterações da flora vaginal. O tratamento da vaginose</p><p>bacteriana (Gardnerella vaginalis) pode diminuir o risco de TP pré-termo.</p><p>- Também na primeira consulta, se a gestante não estiver em dia com seu</p><p>calendário de prevenção de câncer de colo uterino, deve-se coletar um</p><p>raspado cervical para citopatologia com espátula de Ayre.</p><p>- USG.</p><p>- Serve para datar a gestação, localizar a gestação (dentro do útero ou</p><p>ectópica), dar diagnóstico de gemelaridade, risco de aneuploidia e patologias</p><p>uterinas concomitantes.</p><p>- Recomenda-se pelo menos uma US no pré-natal, que deve ser solicitada no</p><p>primeiro trimestre. Se realizada em torno da 12ª semana, além de auxiliar</p><p>na identificação relativamente precisa da IG e, com isso, diminuir o risco de</p><p>erroneamente considerar uma gestação como pré-termo ou prolongada (pós-</p><p>datismo), permite o rastreamento de aneuploidias e gestações gemelares.</p><p>Em gestantes de baixo risco, não há indicação para solicitar USs repetidas.</p><p>Avaliações ultrassonográficas de rotina para acompanhar o crescimento do</p><p>feto ou avaliar o volume do líquido amniótico não devem ser feitas, pois além</p><p>de aumentarem o custo da assistência pré-natal, não têm utilidade prática e</p><p>com frequência geram angústia e apreensão no casal, além de risco</p><p>significativo de induzir a equipe médica a intervenções desnecessárias.</p><p>Investigamos através da amniocentese ou cordocentese (possui muito mais</p><p>riscos – 1/200).</p><p>Quanto mais velha for a mãe, maior chance de ter trissomia do 21. Mas</p><p>quanto mais avançada for a gravidez, menor a chance de encontrar bebê</p><p>com trissomia -> seleção natural.</p><p>- Confirmar a idade gestacional.</p><p>- Morfologia primária fetal.</p><p>- Translucência nucal.</p><p>- F. cardiofetal.</p><p>- Ducto venoso.</p><p>- Implantação e coroniocidade.</p><p>- Osso nasal (não visualizado em 73% das trissomias do 21).</p><p>- Movimentação fetal.</p><p>- US Morfológico.</p><p>- Doppler.</p><p>- Exames laboratoriais se tiver algum faltando.</p><p>- 12 semanas = 50ml.</p><p>- 20 semanas = 350ml.</p><p>- 30 semanas = 600ml.</p><p>- 38 semanas = 1000ml.</p><p>- 40 semanas = 800ml.</p><p>- 42 semanas = 300ml.</p><p>- Exames laboratoriais.</p><p>- Imunoglobulina Anti D (se Rh negativo, não sensibilizada e marido Rh</p><p>positivo).</p><p>- Doppler.</p><p>- Posição fetal.</p><p>- Doppler.</p><p>- Motivo da consulta.</p><p>- Avaliar exames.</p><p>- Movimentação fetal (Mobilograma):</p><p>o O feto deve apresentar de 5 a 7 movimentações em 1 hora e 10</p><p>movimentações em 2 horas pela noite.</p><p>o Se anormal -> verificar a vitalidade fetal, hipoglicemia, sono...</p><p>- Repor eventuais déficits de vitaminas, como o ferro, ácido fólico</p><p>(400mg/dia) e cálcio (600mg 2x/dia).</p><p>- Alguns suplementos com vitaminas utilizados no pré-natal podem levar à</p><p>ingestão de quantidades excessivas com riscos de toxicidade, especialmente</p><p>para o feto. Vitaminas com risco potencial para o feto são A, B6, C e D.</p><p>Doses diárias de vitamina A entre 10.000 a 50.000 UI estão associadas a</p><p>malformações semelhantes às produzidas pela isotretinoína. Deve-se ter</p><p>cuidado para que a ingesta dietética diária não ultrapasse os níveis</p><p>recomendados como seguros.</p><p>- Não está indicada a dosagem rotineira de vitamina D em gestantes. Não</p><p>são conhecidos os níveis séricos que indiquem com clareza uma deficiência</p><p>dessa vitamina. Sua produção depende basicamente da exposição solar</p><p>(radiação ultravioleta B [UVB]). Mais de 90% da vitamina D provêm da</p><p>síntese cutânea. A exposição adequada ao sol e a ingestão dietética não</p><p>medicamentosa de doses não superiores a 5 μ g ao dia durante a gravidez</p><p>são ideais para a saúde materna, fetal e infantil. A suplementação</p><p>medicamentosa de vitamina D durante a gravidez em gestantes com</p><p>dosagem supostamente baixa (< 20 μ g/mL) permanece controversa e não é</p><p>recomendada no HCPA.</p><p>- Se obesa, reduzir peso antes de engravidar.</p><p>- As atividades físicas recreativas, na sua grande maioria, são seguras</p><p>durante a gestação. Os exercícios que coloquem as gestantes em risco de</p><p>quedas ou trauma abdominal devem ser evitados.</p><p>- Para a maioria das gestantes, recomenda-se a prática de exercícios</p><p>moderados por 30 minutos, 5 a 7 dias por semana.</p><p>- O exercício aeróbio regular durante gestação não complicada parece</p><p>melhorar ou manter a capacidade física e a função cardiopulmonar, além de</p><p>aumentar o bem-estar psicológico, a imagem corporal e reduzir riscos de</p><p>comorbidades associadas ao sedentarismo. A gestação pode ser o momento</p><p>ideal e motivacional para mudanças de estilo de vida. A atividade física</p><p>previne ganho excessivo de peso e parece reduzir riscos de diabetes</p><p>gestacional, pré-eclâmpsia e partos por cesarianas.</p><p>- Vírus morto.</p><p>- Vírus inativado.</p><p>- Toxoides.</p><p>- Antitetânica -> 3 doses e 1 reforço.</p><p>- Febre amarela (pesar risco e benefícios).</p><p>- As vacinas de sarampo, caxumba e BCG estão contraindicadas (vírus vivo).</p><p>- A vacinação nas mulheres em idade reprodutiva deve estar idealmente</p><p>completa antes da gestação, para que a mãe e o feto usufruam da</p><p>imunização. Os anticorpos da classe IgG atravessam a placenta e</p><p>conferem proteção passiva à criança até aproximadamente os 15 meses de</p><p>vida. Esses anticorpos também são transmitidos pelo leite materno. As</p><p>vacinas indicadas na gestação são:</p><p>o Vacina contra gripe A e sazonal – A vacinação contra gripe é</p><p>segura em qualquer IG, e gestantes são consideradas grupo de risco para</p><p>infecção respiratória grave, devendo ter preferência nos programas de</p><p>vacinação;</p><p>o Vacina contra hepatite B – O esquema completo é de três doses</p><p>(0,1-6 meses), iniciando a partir do primeiro trimestre e podendo estender-</p><p>se até após o parto;</p><p>o Vacina contra difteria e tétano (dT) – O esquema de vacinação</p><p>completo da dupla adulto é de três doses, devendo ser reforçada a cada</p><p>intervalo de 5 anos. Se a mulher não tomou nenhuma dose dessa vacina</p><p>antes de engravidar, é necessário tomar duas doses da dupla adulto, com</p><p>intervalo de no mínimo 30 dias e complementar com a dTpa. Caso a mulher</p><p>tenha tomado uma dose da dT antes da gestação, ela deverá reforçar o</p><p>esquema com mais uma dose da dT após a 20a semana. Se a dT tiver sido</p><p>aplicada nos últimos 5 anos, não há necessidade de imunizar;</p><p>o Vacina contra difteria, tétano e coqueluche (dTpa) – A vacina</p><p>dTpa deve ser recomendada, não importa o intervalo de tempo da última</p><p>dose de dT, pois é essa a vacina que vai proteger contra a coqueluche no RN.</p><p>Para as mulheres que se preveniram com duas ou mais doses da dT,</p><p>recomenda-se a dTpa administrada com apenas uma dose. Mulheres grávidas</p><p>devem tomar uma</p><p>dose da dTpa em cada gestação, independentemente de</p><p>terem tomado anteriormente. O MS recomenda a dTpa entre a 27a e a 36a</p><p>semana de gestação, período que gera maior proteção ao RN, com</p><p>efetividade de até 91%. Entretanto, a dose também pode ser administrada</p><p>até, no máximo, 20 dias antes da DPP.</p><p>- As vacinas contra Pneumococcus, Neisseria meningitidis e Haemophilus</p><p>influenzae e a vacina antirrábica podem ser aplicadas na gestação.</p><p>- As vacinas atenuadas (bactérias ou vírus enfraquecidos) apresentam risco</p><p>teórico de contaminação do feto, sendo contraindicadas na gestação; são</p><p>elas: bacilo Calmette-Guérin (BCG), tríplice viral (sarampo, caxumba e</p><p>rubéola), varicela e febre amarela. A vacina contra febre amarela, apesar</p><p>de contraindicada, pode ser administrada em gestantes quando o risco de</p><p>contrair a doença for elevado.</p><p>- A vacina contra papilomavírus humano (HPV, do inglês human papilloma</p><p>virus) é contraindicada na gestação devido à falta de estudos confirmando a</p><p>sua segurança.</p><p>- As vacinas do tipo inativadas, como a vacina contra hepatite A e a vacina</p><p>meningocócica conjugada, não apresentam riscos para a gestante e para o</p><p>feto; porém, devem ser aplicadas preferencialmente fora do período</p><p>gestacional.</p><p>- Captação precoce das gestantes até 120 dias.</p><p>- Realização de, no mínimo, 6 consultas.</p><p>- Escuta ativa das pacientes.</p><p>- Atividades educativas.</p><p>- Estímulo ao parto vaginal.</p><p>- Anamnese e Exame Físico.</p><p>- Exames laboratoriais.</p><p>- Imunizações.</p><p>- Acesso ao atendimento.</p><p>- Atenção à mulher e ao recém-nascido.</p>