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<p>W</p><p>BA</p><p>07</p><p>01</p><p>_v</p><p>1.</p><p>2</p><p>AVALIAÇÃO NUTRICIONAL</p><p>2</p><p>Dayse Kellen de Sousa</p><p>Londrina</p><p>Editora e Distribuidora Educacional S.A.</p><p>2019</p><p>Avaliação nutricional</p><p>1ª edição</p><p>3</p><p>2019</p><p>Editora e Distribuidora Educacional S.A.</p><p>Avenida Paris, 675 – Parque Residencial João Piza</p><p>CEP: 86041-100 — Londrina — PR</p><p>e-mail: editora.educacional@kroton.com.br</p><p>Homepage: http://www.kroton.com.br/</p><p>Presidente</p><p>Rodrigo Galindo</p><p>Vice-Presidente de Pós-Graduação e Educação Continuada</p><p>Paulo de Tarso Pires de Moraes</p><p>Conselho Acadêmico</p><p>Carlos Roberto Pagani Junior</p><p>Camila Braga de Oliveira Higa</p><p>Carolina Yaly</p><p>Giani Vendramel de Oliveira</p><p>Juliana Caramigo Gennarini</p><p>Nirse Ruscheinsky Breternitz</p><p>Priscila Pereira Silva</p><p>Tayra Carolina Nascimento Aleixo</p><p>Coordenador</p><p>Camila Braga de Oliveira Higa</p><p>Revisor</p><p>Chirle de Oliveira Raphaelli</p><p>Editorial</p><p>Alessandra Cristina Fahl</p><p>Beatriz Meloni Montefusco</p><p>Daniella Fernandes Haruze Manta</p><p>Hâmila Samai Franco dos Santos</p><p>Mariana de Campos Barroso</p><p>Paola Andressa Machado Leal</p><p>Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)</p><p>__________________________________________________________________________________________</p><p>Sousa, Dayse Kellen de</p><p>S725a Avaliação nutricional/ Dayse Kellen de Sousa, – Londrina:</p><p>Editora e Distribuidora Educacional S.A. 2019.</p><p>128 p.</p><p>ISBN 978-85-522-1577-6</p><p>1. Nutrição clínica ambulatorial. 2. Avaliação nutricional. I.</p><p>Sousa, Dayse Kellen de. II. Título.</p><p>CDD 613</p><p>____________________________________________________________________________________________</p><p>Thamiris Mantovani CRB: 8/9491</p><p>© 2019 por Editora e Distribuidora Educacional S.A.</p><p>Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicação poderá ser</p><p>reproduzida ou transmitida de qualquer modo ou por qualquer outro meio,</p><p>eletrônico ou mecânico, incluindo fotocópia, gravação ou qualquer outro tipo de</p><p>sistema de armazenamento e transmissão de informação, sem prévia autorização,</p><p>por escrito, da Editora e Distribuidora Educacional S.A.</p><p>SUMÁRIO</p><p>Apresentação da disciplina __________________________________________________05</p><p>Objetivos, importância e métodos __________________________________________06</p><p>Inquéritos alimentares _____________________________________________________41</p><p>Avaliação nutricional da criança e do adolescente __________________________58</p><p>Avaliação nutricional da gestante ___________________________________________86</p><p>Avaliação nutricional do adulto e do idoso ______________________________ 105</p><p>Avaliação clínica e bioquímica do estado nutricional ________________________130</p><p>Avaliação nutricional do paciente pós-hospitalização _______________________153</p><p>AVALIAÇÃO NUTRICIONAL</p><p>5</p><p>Apresentação da disciplina</p><p>Prezado aluno, na disciplina de Avaliação Nutricional você aprenderá</p><p>sobre a importância, objetivos e métodos da avaliação nutricional, os</p><p>diferentes tipos de inquéritos dietéticos, avaliação antropométrica e</p><p>da composição corporal da criança, adolescente, gestante, adultos e</p><p>idoso, avaliação clínica, bioquímica e imunológica do estado nutricional</p><p>do adulto e do paciente pós-hospitalização. Os objetivos dos conteúdos</p><p>apresentados são proporcionar a você o conhecimento dos diferentes</p><p>métodos de avaliação nutricional, bem como os mais utilizados e atuais</p><p>dentre eles.</p><p>Além de conhecer a importância e conceitos básicos da avaliação</p><p>nutricional, você poderá desenvolver habilidades de como realizar o</p><p>diagnóstico do estado nutricional individual e populacional, aplicar</p><p>indicadores antropométricos, métodos bioquímicos e imunológicos para</p><p>a realização do diagnóstico nutricional, avaliar o consumo alimentar</p><p>utilizando inquéritos dietéticos, levando em consideração hábitos e</p><p>preferências, de forma individual e populacional, considerar diferenças</p><p>necessárias no processo de avaliação nutricional de acordo com idade/</p><p>situação e desenvolver raciocínio, pensamento crítico e capacidade de</p><p>relacionar conhecimentos.</p><p>O processo de globalização de nossa sociedade trouxe, além de</p><p>mudanças no estilo de vida, muitos avanços no campo da avaliação</p><p>nutricional. Esses aspectos também serão abordados.</p><p>Bons estudos!</p><p>Objetivos, importância e métodos</p><p>Autora: Dayse Kellen de Sousa Santos</p><p>Objetivos</p><p>• Entender o objetivo da avaliação nutricional.</p><p>• Conhecer os métodos objetivos de avaliação</p><p>nutricional.</p><p>• Conhecer os métodos subjetivos de avaliação</p><p>nutricional.</p><p>• Assimilar o objetivo de cada método de avaliação</p><p>nutricional.</p><p>7</p><p>1. Avaliação nutricional</p><p>Prezado aluno, neste tema, você estudará sobre os objetivos da</p><p>avaliação nutricional, sua importância para a tomada de decisão do</p><p>nutricionista e seus principais métodos. Atualmente, os métodos que</p><p>temos disponíveis para avaliação nutricional se definem em objetivos</p><p>e subjetivos. Os métodos objetivos são: antropometria, composição</p><p>corpórea, parâmetros bioquímicos e consumo alimentar. Os subjetivos</p><p>são: exame físico e avaliação subjetiva global. Você perceberá que</p><p>podemos utilizar vários métodos a fim de obter a melhor avaliação e</p><p>cuidado nutricional ao paciente.</p><p>A avaliação do estado nutricional, do indivíduo e das populações, tem</p><p>como objetivo identificar os distúrbios nutricionais, de tal modo que</p><p>seja possível a intervenção adequada para a manutenção da saúde do</p><p>indivíduo ou/e sua recuperação, segundo Kamimura et al. (2005, p.89).</p><p>Ao receber um paciente, no consultório, é necessário iniciar a anamnese</p><p>a partir de uma ficha de recepção que contenha espaços para</p><p>preenchimento de dados pessoais, socioeconômicos, antecedentes</p><p>familiares e antecedentes pessoais, a fim de que haja uma visão</p><p>mais ampla do indivíduo e, posteriormente, neste prontuário, devem</p><p>ser inserido os dados coletados na avaliação nutricional, como a</p><p>antropometria, composição corpórea, dados bioquímicos e consumo</p><p>alimentar, com espaço para informações do exame físico e avaliação</p><p>subjetiva global.</p><p>1.1 Antropometria</p><p>1.1.1 Índice de Massa Corpórea</p><p>O Índice de Massa Corporal (IMC) é muito utilizado na prática clínica e é</p><p>calculado partir da fórmula: peso(kg)/ altura(m)2.</p><p>8</p><p>Tabela 1 – Classificação do IMC</p><p>IMC (kg/m2) Classificação</p><p>< 16 Magreza grau III.</p><p>16 a 16,9 Magreza grau II.</p><p>17 a 18,4 Magreza grau I.</p><p>18,5 a 24,9 Eutrofia.</p><p>25 a 29,9 Pré-obeso.</p><p>30 a 34,9 Obesidade grau I.</p><p>35 a 39,9 Obesidade grau II.</p><p>≥40 Obesidade grau III.</p><p>Fonte: adaptado de OMS (1997).</p><p>A adequação do peso é definida como o percentual ao que seria o</p><p>adequado e fica melhor elucidada pela fórmula: adequação do peso</p><p>(%) = (peso atual X 100)/ peso ideal. Sobre o peso, devemos considerar</p><p>como atual o apresentado no ato da medida, o peso usual como o</p><p>peso apresentado usualmente pelo indivíduo e peso ideal com o peso</p><p>que o indivíduo almeja alcançar, segundo Kamimura et al. (2005). A</p><p>tabela 2, mostra a classificação do estado nutricional de acordo com a</p><p>adequação do peso.</p><p>Tabela 2 – Classificação do percentual de adequação do peso</p><p>Adequação do peso (%) Estado nutricional</p><p>≤ 70 Desnutrição grave.</p><p>70,1 a 80 Desnutrição moderada.</p><p>80,1 a 90 Desnutrição leve.</p><p>90,1 a 110 Eutrofia.</p><p>110,1 a 120 Sobrepeso.</p><p>≥120 Obesidade.</p><p>Fonte: Blackburn e Thornton (1979, apud CUPPARI, 2005, [s.p.]).</p><p>O peso ajustado pode ser definido como o peso ideal corrigido. É obtido</p><p>pela equação: peso ajustado = (peso ideal – peso atual) x 025 + peso atual.</p><p>9</p><p>O peso ideal para amputados deve considerar a perda do membro</p><p>específico de cada caso. Desse modo, se corrige o peso ideal</p><p>subtraindo o peso da extremidade amputada. Devem ser considerados</p><p>os percentuais correspondentes a cada parte do corpo, para o pé</p><p>amputado, por exemplo, serão subtraídos 1,5% do peso, segundo</p><p>Osterkamp (1995).</p><p>A estimativa de peso poderá ser realizada conforme o proposto por</p><p>Chumlea (1985), por meio da equação descrita a frente, em que: CP</p><p>(Circunferência de panturrilha), AJ (Altura do joelho), CB (Circunferência</p><p>do braço), PCSE</p><p>61</p><p>Figura 2 – Folha de registro das medidas antropométricas da caderneta</p><p>da criança do Ministério da Saúde (2013)</p><p>Fonte: Ministério da Saúde (2013).</p><p>A classificação do recém-nascido (RN) pelo peso ao nascer, conforme a</p><p>Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), de 2009, é a seguinte:</p><p>Tabela 2–Classificação do RN pelo peso ao nascer</p><p>Peso ao nascer Classificação</p><p>Peso ao nascer ≥ 4000g. Macrossomia.</p><p>Peso ao nascer ≥ 2500g a ≤ 4000g. Peso adequado.</p><p>Peso ao nascer < 2500g. RN de baixo peso (RNBP).</p><p>Peso ao nascer < 1500g. RN de muito baixo peso (RNMBP).</p><p>Peso ao nascer < 1000g. RN de muitíssimo baixo peso (RNMMBP).</p><p>Peso ao nascer < 800g Microprematuro.</p><p>Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria (2009, p. 64).</p><p>O RN também poderá ser classificado conforme a Idade Gestacional (IG):</p><p>Tabela 3–Classificação do RN pela idade gestacional</p><p>Idade gestacional Classificação</p><p>< 37 semanas. RN pré-termo (RNPT).</p><p>Entre 37 e 42 semanas. RN de termo (RNT).</p><p>> 42 semanas. RN pós-termo.</p><p>Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria (2009, p. 64).</p><p>62</p><p>A avaliação do RN, de acordo com IG, pode ser realizada, conforme</p><p>o proposto por Battaglia e Lubchenco (1971), que considera peso do</p><p>recém-nascido com a Idade Gestacional.</p><p>Figura 3 – Crescimento gestacional e Idade Gestacional, segundo Bataglia</p><p>e Lubchenco (1967)</p><p>Fonte: Bataglia e Lubchenco (1967 apud TANAKA et al.  (1977).</p><p>A avaliação do RN, de acordo com IG, é realizada em percentis por</p><p>meio das curvas de crescimento fetal, propostas por Ramos (1986), que</p><p>considera a classificação seguinte:</p><p>Tabela 4–Classificação do RN pela Idade Gestacional em percentis</p><p>Percentil Classificação</p><p>Abaixo do percentil 10 Pequeno para a IG (PIG)</p><p>= ou > percentil 10 e = ou < P90 Adequado para IG (AIG)</p><p>Acima do percentil 90 Grande para a IG (GIG)</p><p>Fonte: Ramos (1986).</p><p>63</p><p>É necessário compreender que percentil é a distribuição em ordem</p><p>crescente de frequência, dos valores das medidas antropométricas</p><p>dos indivíduos de uma determinada amostra populacional. Cada</p><p>percentil representa a posição que aquele valor tem na distribuição</p><p>ordenada dos valores, enquanto que Escore Z é a medida de quanto</p><p>o indivíduo se afasta ou se aproxima da mediana de referência. Essa</p><p>distância é avaliada em unidades ou frações de desvios-padrão,</p><p>considerando que cada desvio padrão de diferença da mediana</p><p>corresponde a uma unidade de escore Z.</p><p>O peso ao nascer e idade gestacional estão intrinsecamente</p><p>relacionados, por isso se faz tão necessário conhecer esses dados.</p><p>Os RNs devem ter seu peso mensurado no mínimo duas vezes por</p><p>dia, devido à perda de peso fisiológica que apresentam, que varia</p><p>entre 10 a 20% do seu peso ao nascer. O peso reflete o potencial</p><p>de recuperação nutricional imediata, enquanto que a estatura da</p><p>criança reflete o resultado do estado nutricional por um período a</p><p>longo prazo. A medida do comprimento da criança deve ser realizada</p><p>ao nascer e uma vez por semana, sendo esperado um centímetro de</p><p>crescimento por semana (SBP, 2009).</p><p>O Perímetro Cefálico (PC) merece atenção especial até o sexto mês</p><p>de idade da criança, mas deve ser aferido no mínimo até um ano da</p><p>criança, pois reflete diretamente a evolução neurológica. Conforme</p><p>aumenta de tamanho, sendo esperado um centímetro, por semana,</p><p>na circunferência cefálica, nas cartilhas disponibilizadas pelo</p><p>Ministério da Saúde sobre recém nascidos, essa medida se encontra</p><p>entre as prioritárias, especialmente, frente a ocorrência dos casos de</p><p>microcefalia resultantes da infecção de Zica vírus, transmitida pelo</p><p>Aedes aegypti, no período em que a mulher está grávida. Nesses</p><p>casos, o Ministério da Saúde (2016) orienta que, para recém-nascidos</p><p>vivos a termo, o corte de PC para meninas é ≤31,5 cm, e para</p><p>meninos, ≤31,9cm.</p><p>64</p><p>Figura 4 – Curva perímetro cefálico versus idade em meninos</p><p>Fonte: Ministério da Saúde (2017).</p><p>PARA SABER MAIS</p><p>As pregas cutâneas subescapular e tricipital também podem</p><p>ser utilizadas em crianças, no entanto, as medidas de peso e</p><p>altura são preferíveis, pois permitem plotagem nos gráficos</p><p>preconizados pela OMS e pelo MS. O MS, inclusive, distribui</p><p>a caderneta da criança contendo as curvas de crescimento</p><p>com os indicadores peso/idade; estatura/idade para cada</p><p>sexo, além das curvas de perímetros cefálicos/idade para</p><p>crianças de até dois anos.</p><p>Para crianças de zero a cinco anos incompletos, os indicadores</p><p>antropométricos utilizados na avaliação do estado nutricional</p><p>65</p><p>são: peso para idade; estatura para idade; peso para estatura; e</p><p>IMC (peso/altura2) para idade. Para crianças de cinco a dez anos</p><p>incompletos, os indicadores antropométricos utilizados na avaliação</p><p>do estado nutricional são: peso para idade; estatura para idade; e</p><p>IMC para idade. Na caderneta da criança constam as curvas de peso</p><p>para idade de zero a dois anos, dois a cinco anos e cinco a dez anos,</p><p>conforme o sexo.</p><p>a. Peso para idade (P/I): reflete o peso para idade cronológica da</p><p>criança. Utilizada, de preferência, para o acompanhamento do</p><p>ganho de peso. A atenção deve estar no traçado da curva que</p><p>deverá estar, preferivelmente, ascendente.</p><p>b. Indicador de comprimento ou estatura para idade (E/I): reflete o</p><p>crescimento em centímetro alcançado para a idade, considerando</p><p>que os déficits de estatura refletem um longo período de déficit</p><p>nutricional para criança que apresenta baixa estatura para idade,</p><p>que devem ter seu histórico considerado.</p><p>c. Peso para estatura (P/E): reflete o crescimento e o ganho de peso</p><p>frente a idade. É um bom indicador para a avaliação de recentes</p><p>alterações de peso, o que interfere no IMC e, consequentemente,</p><p>na plotagem gráfica.</p><p>d. Índice de Massa Corporal (IMC) para idade: reflete a relação</p><p>entre o peso da criança e a estatura, o que resulta no IMC.</p><p>Quando necessário, seu uso isolado é o que melhor expressa</p><p>o diagnóstico individual. É preferível, internacionalmente,</p><p>para diagnósticos coletivos dos distúrbios nutricionais no</p><p>público infantil.</p><p>66</p><p>Figura 5 – Curva de peso para idade para meninos de zero a dois anos</p><p>Fonte: Ministério da Saúde (2017).</p><p>Figura 6 – Curva de crescimento estatura por idade de meninos de zero</p><p>a dois anos</p><p>Fonte: Ministério da Saúde (2017).</p><p>67</p><p>Figura 7 – Curva de crescimento IMC para idade de meninos de cinco a</p><p>dezenove anos</p><p>Fonte: Ministério da Saúde (2017).</p><p>Para crianças nascidas prematuras, há curvas específicas</p><p>preconizadas pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), disponíveis</p><p>em seu site oficial. A interpretação desses gráficos se dá em Escore</p><p>Z e consideram o sexo. Nessas curvas se encontram o peso com a</p><p>idade da criança, e o comprimento e perímetro cefálico com a idade</p><p>da criança.</p><p>68</p><p>Figura 8 – Curva internacionais de crescimento para crianças nascidas</p><p>pré-termo (meninos)</p><p>Fonte: SBP (2019).</p><p>O Ministério da Saúde preconiza o uso das curvas da WHO (1995) e,</p><p>baseado em recomendações internacionais, há a determinação dos</p><p>pontos de corte segundo cada índice, que seguem abaixo.</p><p>Para ter acesso a todas as curvas de crescimento preconizadas pelo</p><p>Ministério da Saúde, e que podem ser utilizadas na avaliação nutricional,</p><p>acesse o site da Sociedade Brasileira de Pediatria. Disponível em: https://</p><p>www.sbp.com.br/departamentos-cientificos/endocrinologia/graficos-de-</p><p>crescimento/. Acesso em: 12 dez. 2019.</p><p>Lembre-se de considerar que as curvas são em percentis, em escores e</p><p>são diferentes para cada sexo e faixa etária.</p><p>https://www.sbp.com.br/departamentos-cientificos/endocrinologia/graficos-de-crescimento/</p><p>https://www.sbp.com.br/departamentos-cientificos/endocrinologia/graficos-de-crescimento/</p><p>https://www.sbp.com.br/departamentos-cientificos/endocrinologia/graficos-de-crescimento/</p><p>69</p><p>Figura 9 - Altura para idade, percentil zero a cinco anos, meninos</p><p>Fonte: OMS (2006).</p><p>Figura 10 – IMC para idade, percentil cinco a dezenove, meninos</p><p>Fonte: OMS (2006).</p><p>70</p><p>Figura 11 – Peso para idade, percentil cinco a dez anos, meninos</p><p>Fonte: OMS (2006).</p><p>Figura 12 – Pontos de corte de peso-para-idade para crianças (zero</p><p>a dez anos)</p><p>Fontes: WHO (1995) e Brasil (2002).</p><p>Considere que peso para idade não deve ser utilizado isoladamente</p><p>para avaliar o excesso de peso em crianças, pois pode superestimar</p><p>este dado. Para melhor avaliar, utilize dois ou mais gráficos. Peso-</p><p>para-estatura ou IMC-para-idade, refletirá melhor o diagnóstico de</p><p>obesidade.</p><p>71</p><p>Figura 13 – Pontos de corte de peso-para-estatura para crianças (zero a</p><p>cinco anos)</p><p>Fontes: WHO (1995); Brasil (2002, 2005).</p><p>A Organização Mundial da Saúde apresenta referências de peso-</p><p>para-estatura apenas para menores de cinco anos pelo padrão de</p><p>crescimento de 2006. A partir dessa idade, deve ser utilizado o Índice</p><p>de Massa Corporal para idade para avaliar a proporção entre o peso e a</p><p>estatura da criança (BRASIL, 2005).</p><p>Figura 14 – Pontos de corte de IMC-para-idade para crianças (< de</p><p>cinco anos)</p><p>Fontes: WHO (1995); Brasil (2002, 2005).</p><p>72</p><p>Figura 15 – Pontos de corte de IMC-para-idade para crianças (cinco</p><p>a dez anos)</p><p>Fontes: WHO (1995); Brasil (2002, 2005).</p><p>Figura 16 – Pontos de corte de estatura-para-idade para crianças (zero</p><p>a dez anos)</p><p>Fontes: WHO (1995); Brasil (2002, 2005).</p><p>Figura 17 – Classificação do estado nutricional de crianças</p><p>menores de cinco anos para cada índice antropométrico, segundo</p><p>recomendações do SISVAN</p><p>Fonte: OMS (2006 apud SISVAN, 2011, [s.p.]).</p><p>73</p><p>O IMC-para-idade ou peso-para-estatura refletem muito bem</p><p>o crescimento da criança, sendo que, por meio desse índice, é</p><p>possível perceber se há crescimento muito acentuado indicando</p><p>desordens endócrinas e tumores. Caso haja suspeitas desses casos,</p><p>a criança deverá ser encaminhada para um especialista, segundo</p><p>Sisvan (2011).</p><p>Figura 18 – Classificação do estado nutricional de crianças (cinco</p><p>a dez anos)</p><p>Fonte: OMS (2006 apud SISVAN, 2011, [s.p.]).</p><p>Os portadores de Síndrome de Down (SD) apresentam algumas</p><p>peculiaridades em sua avaliação nutricional. Esse grupo tem a</p><p>composição corporal com maior expressão de massa gorda e menor</p><p>expressão de massa magra, com um estirão de peso menos expressivo.</p><p>A avaliação nutricional, nesses casos, deverá ser cuidadosa, baseando-</p><p>se em diversos parâmetros para evitar a tendência de diagnóstico para</p><p>obesidade. Medlen (2002 apud GENOFRE; CEZAR; ALVARENGA, 2007,</p><p>[s.p.]) recomenda que, entre dois e vinte anos de idade, a classificação</p><p>do estado nutricional seja realizada considerando o percentual de</p><p>adequação ao peso desejado. A adequação do peso em percentual, que</p><p>se explicita pela fórmula: adequação do peso (%) = (peso atual x 100)/</p><p>peso ideal.</p><p>74</p><p>Para a estimativa do peso desejado, preconize a utilização do gráfico</p><p>do Center for Disease Control (CDC/2000 – altura/idade), observando</p><p>em que idade está o percentil 50 (p 50) da altura que foi aferida. No</p><p>gráfico CDC/2000 (peso/idade), é necessário localizar o peso no p 50 a</p><p>partir dessa idade encontrada, que não será, necessariamente, a idade</p><p>cronológica do indivíduo, segundo Genofre; Cezar; Alvarenga (2007).</p><p>Figura 19 – Gráfico de percentil de altura para idade e peso para idade</p><p>para meninos de dois a vinte anos</p><p>Fonte: https://www.cdc.gov/growthcharts/data/set1clinical/cj41c021.pdf . Acesso em: 12</p><p>dez. 2019.</p><p>https://www.cdc.gov/growthcharts/data/set1clinical/cj41c021.pdf</p><p>75</p><p>Tabela 5 – Classificação por meio do percentual de adequação ao</p><p>peso desejado</p><p>% de adequação ao peso desejado Classificação</p><p>< 90%. Baixo peso.</p><p>90%–110%. Normal.</p><p>100%–120%. Sobrepeso.</p><p>> 120%. Obesidade.</p><p>Fonte: Genofre, Cezar e Alvarenga (2007, p. 325).</p><p>As curvas são diferentes para perímetro cefálico do portador de</p><p>SD, e estão divididas por sexo. No site da SBP também poderão ser</p><p>encontrados gráficos de peso/idade, altura/idade, e IMC, para auxiliar</p><p>na avaliação nutricional deste público. Lembre-se que o ideal é que se</p><p>esteja na faixa do percentil 50, o mais próximo possível dela.</p><p>Figura 20 – Gráficos de síndrome de Down (população brasileira),</p><p>perímetro cefálico (percentis), meninos: zero a vinte e quatro meses</p><p>Fonte: Bertapelli et al. J. Epidemiol. (2017 apud SBP, [s.p]).</p><p>76</p><p>Para crianças e adolescentes com SD na faixa etária entre dois e dezoito</p><p>anos, o Ministério da Saúde recomenda as curvas de crescimento de</p><p>Cronk et al. (1988), porém, por serem desenvolvidas para crianças com</p><p>SD dos Estados Unidos, há diversas discussões sobre sua utilização para</p><p>a população brasileira (BRASIL, 2014).</p><p>Para crianças de zero a dois anos, o Ministério da Saúde recomenda</p><p>as curvas de crescimento de desenvolvidas por Mustacchi (2014) que</p><p>são de fácil leitura e expostas de maneira simplificada para que o</p><p>responsável consiga facilmente compreender (Figura 90).</p><p>Figura 21 – Gráficos de altura/ idade e peso/ idade para meninas com</p><p>SD, entre zero e vinte e quatro meses</p><p>Fonte: Mustacchi (2002 apud BRASIL, 2014, [s.p.]).</p><p>77</p><p>Figura 22 – Gráfico de altura/ idade e peso/ idade para meninos com SD,</p><p>entre zero e vinte e quatro meses</p><p>Fonte: Mustacchi (2002 apud BRASIL, 2014, [s.p.]).</p><p>2. Avaliação nutricional do adolescente</p><p>A adolescência é marcada por grandes mudanças emocionais, sociais</p><p>e físicas do indivíduo, é definida pela faixa etária dos dez aos dezenove</p><p>anos de idade e é um período de crescimento com velocidade acelerada,</p><p>com aumento da massa corporal e desenvolvimento físico. Nesta faixa</p><p>etária do indivíduo, ocorre o estirão de crescimento (entre 10 e 14</p><p>anos), com a maturação dos órgãos sexuais e a ocorrência da primeira</p><p>menstruação. A maturação sexual ocorre em diferentes estágios e pode</p><p>ser classificada segundo os critérios de Tanner, que são enumerados</p><p>de um a cinco, considerando-se as mamas, os pelos pubianos e a</p><p>genitália masculina, A avaliação desses estágios deverá ser realizada</p><p>por um médico, por meio de exame físico, segundo Vitolo (2015. p.</p><p>268). É importante conhecer o estágio de maturação sexual em que o</p><p>adolescente se encontra, a fim de entender em que fase do estirão está.</p><p>78</p><p>Em estágio 1, por exemplo, há indícios de que o indivíduo ainda passará</p><p>pelo pico do estirão de crescimento, enquanto que em estágio 4 ou</p><p>5, a indícios de que o adolescente terá um decréscimo significativo da</p><p>velocidade de crescimento.</p><p>ASSIMILE</p><p>Para a avaliação nutricional do adolescente, utilizamos os</p><p>mesmos indicadores da avaliação nutricional da criança,</p><p>inclusive os gráficos com as curvas de crescimento e</p><p>ganho de peso, principalmente o índice de Massa Corporal</p><p>(IMC) para idade. No entanto, a interpretação requer</p><p>mais acurácia, pois adolescentes da mesma idade e do</p><p>mesmo sexo podem se encontrar em estágios distintos de</p><p>maturação sexual e, nesse período, a idade cronológica</p><p>se torna uma variável pouco adequada para caracterizar</p><p>crescimento, sendo necessário associar os indicadores de</p><p>maturidade sexual, as variáveis de peso, estatura, idade</p><p>e sexo, para, então, classificar o estado nutricional dos</p><p>adolescentes, de acordo com Vitolo (2015. p. 268).</p><p>Após verificar o gráfico da curva IMC para idade, classificamos o</p><p>estado nutricional desse indivíduo, conforme seu Escore Z ou Percentil</p><p>específico. IMC por idade e altura por idade são os indicadores</p><p>recomendados pelo MS para realizar o diagnóstico nutricional.</p><p>Além da medida de circunferências de cintura, as medidas de</p><p>composição corporal, como dobras cutâneas e bioimpedância, poderão</p><p>ser utilizadas para avaliar adolescentes.</p><p>79</p><p>Quadro 23 – Pontos de corte de IMC-para-idade estabelecidos para</p><p>adolescentes</p><p>Fontes: WHO (2007).</p><p>Quadro 24 – Pontos de corte de estatura-para-idade estabelecidos para</p><p>adolescentes</p><p>Fonte: WHO (2007).</p><p>3. Considerações importantes na avaliação</p><p>nutricional da criança e do adolescente</p><p>Considere que as curvas podem apresentar resultados que</p><p>necessitam de uma avaliação em conjunto das mesmas, como, por</p><p>exemplo, quando uma mesma criança apresenta estatura adequada</p><p>para idade e baixo peso para idade. Nessas situações, lembre-se de</p><p>que o diagnóstico nutricional deverá ser realizado baseado em vários</p><p>métodos de avaliação nutricional, como os gráficos do MS, exames</p><p>bioquímicos,</p><p>dados antropométricos, inquéritos alimentares.</p><p>80</p><p>No caso de exames bioquímicos, preconize a verificação das faixas</p><p>de resultados para a idade da criança, pois alguns parâmetros são</p><p>variáveis conforme a faixa etária. Por vezes, o próprio laboratório</p><p>onde se realizou os exames expõe os valores e resultados esperados</p><p>por faixa etária.</p><p>Nos portadores de SD, o perfil bioquímico poderá auxiliar no</p><p>diagnóstico nutricional e pode incluir hemograma completo (feito</p><p>semestralmente até dois anos de vida e uma vez ao ano ao longo da</p><p>vida), TSH (Hormônio Estimulante da Tireoide) e T4 livre (solicitado ao</p><p>nascimento, aos seis meses e aos doze meses, e após um ano de vida</p><p>deve ser feito anualmente). Caso haja sobrepeso, deve ser avaliado,</p><p>conforme a necessidade, o perfil lipídico (colesterol total e frações e</p><p>triglicérides) e a glicemia de jejum.</p><p>Os inquéritos alimentares apresentam dificuldades de serem colhidos</p><p>por informações da própria criança, pois, dependendo da idade, não</p><p>será capaz de descrever sua alimentação e/ou quantidades ingeridas.</p><p>Para esta coleta de informações, é necessário o acompanhamento</p><p>de um adulto. Dentre os métodos disponíveis para utilizar com</p><p>crianças, o diário alimentar poderá ser uma boa escolha, inclusive</p><p>surgiu com esta finalidade, a partir de anotações de uma mãe sobre a</p><p>alimentação do filho.</p><p>A conscientização do adulto que fará o registro das informações é</p><p>muito importante, pois pode ser que no período da coleta forneça a</p><p>criança apenas alimentos saudáveis para tentar mascarar a realidade</p><p>de hábito alimentar do filho, por medo de julgamentos por parte do</p><p>nutricionista.</p><p>O questionário de frequência de consumo alimentar poderá ser</p><p>utilizado na consulta também, porém, deve ser considerada a</p><p>quantidade de alimentos abordados, a fim de que não sejam</p><p>muito, a ponto de fazer com que a criança perca a paciência, ou</p><p>81</p><p>o acompanhante não consiga contê-lo, ou poucos a ponto de não</p><p>expressar suficientemente as informações do padrão alimentar do</p><p>indivíduo.</p><p>O registro alimentar, tanto pesado quanto em medidas caseiras,</p><p>exigirá mais do registrador das informações e é necessário saber</p><p>se o adulto se encontra disponível para isso e se, no tempo em que</p><p>a criança está na escola, será possível realizar a análise. Pontos</p><p>de atenção:</p><p>• Registo alimentar fotográfico poderá ser uma ótima opção para</p><p>adolescentes pois são a faixa etária que se utiliza amplamente</p><p>dos meios tecnológicos.</p><p>• Tanto na infância quanto na adolescência, o recordatório de 24h</p><p>continua sendo o método de mais prática avaliação, com menor</p><p>tempo de aplicação e menor custo.</p><p>• Para avaliar adolescentes com transtornos alimentares, como</p><p>anorexia e bulimia, é necessário cautela na abordagem e</p><p>estratégias no modo de realizá-la. Por vezes, a parceria com</p><p>psicólogo será extremamente necessária.</p><p>• É necessário lembrar que a maturação do organismo do</p><p>adolescente está relacionada com as necessidades energéticas e</p><p>de macronutrientes, além das necessidades adicionais quando a</p><p>prática de atividades físicas.</p><p>A deficiência de determinados micronutrientes, na fase da</p><p>adolescência, tem sido correlacionada com alguns tipos de câncer</p><p>e outras doenças, de acordo com Spear (2002). Desse modo, alguns</p><p>micronutrientes requerem maior atenção no plano alimentar do</p><p>adolescente, como o cálcio, ferro, zinco e magnésio, por isso, se faz</p><p>necessário calcular a ingestão diária para perceber se está adequada</p><p>82</p><p>às necessidades desta fase. Para este cálculo, é necessária a coleta</p><p>desass informações e, por isso, é extremamente importante ser</p><p>realizado um inquérito alimentar adequado.</p><p>Neste tema, vimos sobre como avaliar adolescentes e crianças. É</p><p>necessário utilizar diversos métodos para alcançar uma avaliação</p><p>nutricional efetiva, lembrando que cada paciente é único e, por</p><p>vezes, será atendimento personalizado, conforme a demanda de</p><p>cada paciente.</p><p>TEORIA EM PRÁTICA</p><p>Sua cidade, no interior do Pará, será beneficiada com</p><p>a criação de um novo ambulatório e você passou no</p><p>concurso público para assumir como nutricionista clínica.</p><p>Na primeira semana, você atendeu muitos adultos; na</p><p>segunda, verifica que há uma criança a ser atendida. No</p><p>dia da consulta, F.A.C., de nove anos se apresenta com</p><p>a mãe, que diz que o filho não gosta de frutas, verduras</p><p>e legumes, passa longos períodos sozinho em casa e</p><p>agora percebeu que ele está mais gordinho, porém, ela</p><p>não procuraria um nutricionista se o gastroenterologista</p><p>não tivesse encaminhado. Ao verificar no prontuário,</p><p>você descobre que a criança foi diagnosticada com</p><p>gastrite. Qual o inquérito alimentar que você irá preferir</p><p>para utilizar nessa consulta? Quais gráficos utilizaria?</p><p>Após realizar a avaliação antropométrica, coleta os</p><p>seguintes dados: peso = 50 kg, altura = 0,98. Qual seria o</p><p>diagnóstico nutricional de F.A.C.?</p><p>83</p><p>VERIFICAÇÃO DE LEITURA</p><p>1. Conforme a Sociedade Brasileira de Pediatria (2009),</p><p>qual é o ganho de peso esperado para uma criança em</p><p>seu primeiro mês de vida?</p><p>a. 700 g.</p><p>b. 500 g.</p><p>c. 900 g.</p><p>d. 800 g.</p><p>e. 600 g.</p><p>2. O Perímetro Cefálico (PC) merece atenção especial até o</p><p>sexto mês de idade da criança, mas deve ser aferido no</p><p>mínimo até:</p><p>a. 9 meses de idade da criança.</p><p>b. 2 anos de idade da criança.</p><p>c. 3 anos de idade da criança.</p><p>d. 1 ano de idade da criança.</p><p>e. 10 meses de idade da criança.</p><p>3. Conforme a tabela definida pela WHO, e adotada pelo</p><p>Ministério da Saúde, se os dados antropométricos de um</p><p>adolescente são plotados no gráfico de IMC para idade</p><p>e se apresentam entre o percentil 3 e o 85, qual será seu</p><p>diagnóstico nutricional?</p><p>a. Eutrofia.</p><p>b. Magreza.</p><p>c. Sobrepeso.</p><p>d. Obesidade.</p><p>e. Magreza acentuada.</p><p>84</p><p>Referências Bibliográficas</p><p>BATTAGLIA, F.; LUBCHENCO, L. A practical classification of newborn infants by</p><p>weight and gestational age. J. Pediat., 1971. In: TANAKA, Ana Cristina d’Andretta</p><p>et al. Peso ao nascer de filhos de um grupo de mulheres normais. Rev. Saúde</p><p>Pública, São Paulo, v. 11, n. 4, 1977.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Caderneta de saúde da criança: menino.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de</p><p>Atenção Básica. Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos</p><p>em serviços de saúde: Norma Técnica do Sistema de Vigilância Alimentar</p><p>e Nutricional–SISVAN/ Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,</p><p>Departamento de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2011. Série G.</p><p>Estatística e Informação em Saúde.Brasília: Ministério da Saúde, 2013.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento</p><p>de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Protocolo de vigilância e resposta à</p><p>ocorrência de microcefalia e/ou alterações do sistema nervoso central (SNC).</p><p>Brasília: Ministério da Saúde, 2016.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Caderneta de saúde da criança–Menino. 2017. 11.</p><p>ed. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderneta_saude_</p><p>crianca_menino_11ed.pdf. Acesso em: 11 dez. 2019.</p><p>DE ONIS, M. et al. Development of a WHO growth reference for school-aged children</p><p>and adolescents. Bulletin of the World Health Organization, [S. l.], v. 85, 2007.</p><p>MOVIMENTODOWN. Caderneta de saúde da criança com Síndrome de Down.</p><p>2014. Disponível em: http://www.movimentodown.org.br. Acesso em: 11 dez. 2019.</p><p>GENOFRE, E. F. W.; CEZAR, K. A.; ALVARENGA, M. C. Avaliação nutricional em</p><p>hematologia. In: MUSSOI, T. D. Avaliação nutricional na prática clínica: da</p><p>gestação ao envelhecimento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.</p><p>RAMOS, J. L. Características do crescimento fetal. In: RAMOS, J.L.; LEONE, C.R. O</p><p>recém-nascido de baixo peso. São Paulo, Sarvier, 1986.</p><p>SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Avaliação nutricional da criança e</p><p>do adolescente – Manual de Orientação. Sociedade Brasileira de Pediatria.</p><p>Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/pdfs/MANUAL-AVAL-</p><p>NUTR2009.pdf. Acesso em: 12 dez. 2019.</p><p>SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Gráficos. Disponível em: https://www.sbp.</p><p>com.br/departamentos-cientificos/endocrinologia/graficos-de-crescimento/.</p><p>Acesso</p><p>em: 12 dez. 2019.</p><p>SPEAR, Linda. Recent developments in alcoholism. Recent Developments.2005</p><p>VITOLO, Marcia Regina. Nutrição da Gestação ao Envelhecimento. 2. ed. 2014.</p><p>WORLD HEALTH ORGANIZATION. Physical status: the use and interpretation of</p><p>anthropometry. Geneva, Switzerland: WHO, 1995. WHO Technical Report Series.</p><p>WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO child growth standards: Length/height-for-</p><p>age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-</p><p>age. Methods and development. WHO (nonserial publication). Geneva, Switzerland:</p><p>WHO, 2006.</p><p>http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderneta_saude_crianca_menino_11ed.pdf</p><p>http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderneta_saude_crianca_menino_11ed.pdf</p><p>http://www.movimentodown.org.br</p><p>https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/pdfs/MANUAL-AVAL-NUTR2009.pdf</p><p>https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/pdfs/MANUAL-AVAL-NUTR2009.pdf</p><p>https://www.sbp.com.br/departamentos-cientificos/endocrinologia/graficos-de-crescimento/</p><p>https://www.sbp.com.br/departamentos-cientificos/endocrinologia/graficos-de-crescimento/</p><p>85</p><p>Gabarito</p><p>Questão 1 – Resposta: A.</p><p>Resolução: Conforme a Sociedade Brasileira de Pediatria (2009),</p><p>uma criança deverá apresentar 700g/mês de ganho no primeiro</p><p>trimestre de vida.</p><p>Feedback de reforço: Lembre-se que a Sociedade Brasileira de</p><p>Pediatria (2009) definiu os ganhos de peso esperado para os 4</p><p>trimestres do primeiro ano de vida da criança e a cada trimestre</p><p>é esperado um ganho diferente de peso/mês.</p><p>Questão 2 – Resposta: D.</p><p>Resolução: O Perímetro Cefálico (PC), merece atenção especial</p><p>até o sexto mês de idade da criança, mas deve ser aferido no</p><p>mínimo até 1 ano de idade da criança.</p><p>Feedback de reforço: Lembre-se que até um ano de idade</p><p>a criança apresenta crescimento acelerado e o tamanho do</p><p>cérebro está relacionado ao seu desenvolvimento neurológico.</p><p>Questão 3 – Resposta: A.</p><p>Resolução: No gráfico de IMC-para-idade, do ministério da saúde</p><p>o adolescente que se apresenta entre o percentil 3 e o 85, é</p><p>classificada como eutrófica.</p><p>Feedback de reforço: Lembre-se que a faixa do percentil entre</p><p>3 e 85, refere-se a maior faixa do gráfico da OMS de IMC-para-</p><p>idade de adolescentes.</p><p>Avaliação nutricional da gestante</p><p>Autora: Dayse Kellen de Sousa Santos</p><p>Objetivos</p><p>• Conhecer aos métodos de avaliação nutricional</p><p>da gestante adulta, conforme preconizado pelo</p><p>Ministério da saúde.</p><p>• Conhecer aos métodos de avaliação nutricional da</p><p>gestante adolescente, conforme preconizado pelo</p><p>Ministério da Saúde.</p><p>• Conhecer os fatores que interferem na avaliação</p><p>nutricional da gestante.</p><p>87</p><p>1. Avaliação nutricional da gestante</p><p>Neste tema, abordaremos sobre a avaliação nutricional da gestante,</p><p>o que inclui a coleta de informações antropométricas, de composição</p><p>corporal e inquéritos alimentares bem como as considerações</p><p>importantes nas coletas das informações neste contexto.</p><p>Para avaliação nutricional da gestante será preciso realizar sua avalição</p><p>antropométrica, sendo o peso, a estatura e a circunferência do braço</p><p>e de prega cutânea tricipital as medidas mais utilizadas em estudos</p><p>internacionais, segundo o Institute of Medice (1990).</p><p>A circunferência do braço poderá ser aferida para auxiliar na avaliação</p><p>do estado nutricional da gestante e permite investigar déficits ou</p><p>sobrepeso gestacionais, pois reflete a massa muscular do braço e a</p><p>gordura cutânea, e deverão ser considerados os valores de referência</p><p>de percentis, que considerem as faixas etárias conforme proposto por</p><p>Frisancho (1990).</p><p>A circunferência do braço é uma medida relativamente estável, variando</p><p>no último mês de gestação por conta da mobilização de gorduras usadas</p><p>na lactação. Além disso, pode ser usada como um indicador alternativo</p><p>do estado nutricional inicial para avaliar mulheres em risco de resultado</p><p>obstétrico desfavorável, segundo Vitolo (2015).</p><p>A paciente deverá estar preferencialmente de pé, com o braço</p><p>flexionado em 90º para que a medida seja obtida a partir da</p><p>circunferência do braço, na altura do ponto médio que deve ser</p><p>marcado ente o acrômio e o olecrânio.</p><p>88</p><p>Quadro 1 – Percentis da circunferência do braço (cm) para mulheres</p><p>Idade</p><p>(anos)</p><p>Percentil</p><p>5 10 15 25 50 75 85 90 95</p><p>Mulheres</p><p>1,0-1,9 13,6 14,1 14,4 14,8 15,7 16,4 17,0 17,2 17,8</p><p>2,0-2,9 14,2 14,6 15,0 15,4 16,1 17,0 17,4 18,0 18,5</p><p>3,0-3,9 14,4 15,0 15,2 15,7 16,6 17,4 18,0 18,4 19,0</p><p>4,0-4,9 14,8 15,3 15,7 16,1 17,0 18,0 18,5 19,0 19,5</p><p>5,0-5,9 15,2 15,7 16,1 16,5 17,5 18,5 19,4 20,0 21,0</p><p>6,0-6,9 15,7 16,2 16,5 17,0 17,8 19,0 19,9 20,5 22,0</p><p>7,0-7,9 26,4 26,7 17,0 17,5 18,6 20,1 20,9 21,6 23,3</p><p>8,0-8,9 16,7 17,2 17,6 18,2 19,5 21,2 22,2 23,2 25,1</p><p>9,0-9,9 17,6 18,1 18,6 19,1 20,6 22,2 23,8 25,0 26,7</p><p>10,0-10,9 17,8 18,4 18,9 19,5 21,2 23,4 25,0 26,1 27,3</p><p>11,0-11,9 18,8 19,6 20,0 20,6 22,2 25,1 26,5 27,9 30,0</p><p>12,0-12,9 19,2 20,0 20,5 21,5 23,7 25,8 27,6 28,3 30,2</p><p>13,0-13,9 20,1 21,0 21,5 22,5 24,3 26,7 28,3 30,1 32,7</p><p>14,0-14,9 21,2 21,8 22,5 23,5 25,1 27,4 29,5 30,9 32,9</p><p>15,0-15,9 21,6 22,2 22,9 23,5 25,2 27,7 28,8 30,1 32,7</p><p>16,0-16,9 22,3 23,2 23,5 24,4 26,1 28,5 29,9 31,6 33,5</p><p>17,0-17,9 22,0 23,1 23,6 24,5 26,6 29,0 30,7 32,8 35,4</p><p>18,0-24,9 22,4 23,3 24,0 24,8 26,8 29,2 31,2 32,4 35,2</p><p>25,0-29,9 23,1 24,0 24,5 25,5 27,6 30,6 32,5 34,3 37,1</p><p>30,0-34,9 23,8 24,7 25,4 26,4 58,6 32,0 34,1 36,0 38,5</p><p>35,0-39,9 24,1 25,2 25,8 26,8 29,4 32,6 35,0 36,8 39,0</p><p>40,0-44,9 24,3 25,4 26,2 27,2 29,7 33,2 35,5 37,2 38,8</p><p>45,0-49,9 24,2 25,5 26,3 27,4 30,1 33,5 35,6 37,2 40,0</p><p>50,0-54,9 24,8 26,0 26,8 28,0 30,6 33,8 35,9 37,5 39,3</p><p>55,0-59,9 24,8 26,1 27,0 28,2 30,9 34,3 36,7 38,0 40,0</p><p>60,0-64,9 25,0 26,1 27,1 28,4 30,8 34,0 35,7 37,3 39,6</p><p>65,0-69,9 24,3 25,7 26,7 28,0 30,5 33,4 35,2 36,5 38,5</p><p>70,0-74,9 23,8 25,3 26,3 27,6 30,3 33,1 34,7 35,8 37,5</p><p>Fonte: Frisancho (1990 apud KAMIMURA et al., 2014, p. 139).</p><p>Considere que valores abaixo do percentil 25 podem inferir risco nutricional</p><p>ou perda de peso aguda ou crônica. Acima do percentil 85, os valores</p><p>podem inferir em reserva em excesso de gordura, ou seja, ganho de peso</p><p>excessivo. Os valores entre p25 a p75 indicam normalidade.</p><p>A prega cutânea tricipital é obtida com o uso de adipômetro, reflete a</p><p>gordura cutânea, e também deve ser avaliada em percentil com auxílio das</p><p>89</p><p>tabelas de Frisancho (1990), que consideram a faixa etária, após obter o</p><p>valor da PCT obtida. Deverá ser verificado o percentil em que essa medida</p><p>se encontra para conhecer a classificação do estado nutricional, segundo a</p><p>PCT (Tabela 2).</p><p>Quadro 2 – Distribuição da PCT em percentis, segundo gênero e idade</p><p>Idade</p><p>(anos)</p><p>Percentil</p><p>5 10 15 25 50 75 85 90 95</p><p>Mulheres</p><p>1,0-1,9 6,0 7,0 7,0 8,0 10,0 12,0 13,0 14,0 16,0</p><p>2,0-2,9 6,0 7,0 7,5 8,5 10,0 12,0 13,5 14,5 16,0</p><p>3,0-3,9 6,0 7,0 7,5 8,5 10,0 12,0 13,0 14,0 16,0</p><p>4,0-4,9 6,0 7,0 7,5 8,0 10,0 12,0 13,0 14,0 15,5</p><p>5,0-5,9 5,5 7,0 7,0 8,0 10,0 12,0 13,5 15,0 17,0</p><p>6,0-6,9 6,0 6,5 7,0 8,0 10,0 12,0 13,0 15,0 17,0</p><p>7,0-7,9 6,0 7,0 7,0 8,0 10,5 12,5 15,0 16,0 19,0</p><p>8,0-8,9 6,5 7,0 7,5 8,5 11,0 14,5 17,0 18,0 22,5</p><p>9,0-9,9 6,0 7,0 8,0 9,0 12,0 16,0 19,0 21,0 25,0</p><p>10,0-10,9 7,0 8,0 8,0 9,0 12,5 17,5 20,0 22,5 27,0</p><p>11,0-11,9 7,0 8,0 8,5 10,0 13,0 18,0 21,5 24,0 29,0</p><p>12,0-12,9 7,0 8,0 9,0 11,0 14,0 18,5 21,5 24,0 27,5</p><p>13,0-13,9 7,0 8,0 9,0 11,0 15,0 20,0 24,0 25,0 30,0</p><p>14,0-14,9 8,0 9,0 10,0 11,5 16,0 21,0 23,5 26,5 32,0</p><p>15,0-15,9 8,0 9,5 10,5 12,0 16,5 20,5 23,0 26,0 32,5</p><p>16,0-16,9 10,5 11,5 12,0 14,0 18,0 23,0 26,0 29,0 32,5</p><p>17,0-17,9 9,0 10,0 12,0 13,0 18,0 24,0 26,5 29,0 34,5</p><p>18,0-24,9 9,0 11,0 12,0 14,0 18,5 24,5 28,0 31,0 36,0</p><p>25,0-29,9 10,0 12,0 13,0 15,0 20,0 26,5 31,0 34,0 38,0</p><p>30,0-34,9 10,5 13,0 15,0 17,0 22,5 29,5 33,0 35,5 41,5</p><p>35,0-39,9 11,0 13,0 15,5 18,0 23,5 30,0 35,0 37,0 41,0</p><p>40,0-44,9 12,0 14,0 16,0 19,0 24,5 30,5 35,0 37,0 41,0</p><p>45,0-49,9 12,0 14,5 16,5 19,5 25,5 32,0 35,5 38,0 42,5</p><p>50,0-54,9 12,0 15,0 17,5 20,5 25,5 32,0 36,0 38,5 42,0</p><p>55,0-59,9 12,0 15,0 17,0 20,5 26,0 32,0 36,0 39,0 42,5</p><p>60,0-64,9 12,5 16,0 17,5 20,5 26,0 32,0 35,5 38,0 42,5</p><p>65,0-69,9 12,0 14,5 16,0 19,0 25,0 30,0</p><p>33,5 36,0 40,0</p><p>70,0-74,9 11,0 13,5 15,5 18,0 24,0 29,5 32,0 35,0 38,5</p><p>Fonte: Frisancho (1990 apud Kamimura et al., 2014, p.143).</p><p>O peso pré-gestacional é dado importante que também deverá ser</p><p>questionado, além de que ganho ponderal gestacional deverá ser</p><p>calculado em cada consulta para que seja avaliado.</p><p>90</p><p>Caso a gestante não saiba informar o peso pré-gestacional, deverá ser</p><p>considerado o peso do primeiro trimestre como se fosse o peso pré-</p><p>gestacional. Isso porque considera-se que a primeira consulta de pré-</p><p>natal ocorra neste período, de acordo com o Ministério da Saúde (2000),</p><p>o conhecimento do peso pré-gestacional se faz necessário para que se</p><p>possa conhecer o peso que deverá ser adquirido até o fim da gestação,</p><p>conforme a Tabela 1.</p><p>A criança, cuja mãe esteja em sobrepeso ou obesidade, poderá</p><p>apresentar macrossomia fetal, enquanto que o baixo peso ao nascer,</p><p>geralmente, é correlacionado ao baixo peso materno, segundo Sousa</p><p>et al. (2015). Alguns estudos relacionam o baixo peso, ao nascer, com a</p><p>ocorrência de síndrome metabólica na vida adulta. Tal ocorrência tem</p><p>maior prevalência entre os bebês pequenos para a idade gestacional</p><p>(PIG), segundo Capanema et al. (2010).</p><p>Tabela 1 – Ganho ponderal e total da gestante, segundo o estado</p><p>nutricional inicial</p><p>Estado</p><p>nutricional (IMC)</p><p>Recomendação</p><p>do ganho de</p><p>peso (kg) total no</p><p>1º trimestre</p><p>Ganho ponderal</p><p>semanal (kg) nos 2º</p><p>e 3º trimestres (IG ≥</p><p>14 semanas)</p><p>Ganho de</p><p>peso total na</p><p>gestação (kg)</p><p><19,8 (baixo peso) 2,3 0,5 12,5-18</p><p>19,8 A 26 (eutrofia) 1,6 0,4 11,5-16</p><p>26 A 29 (sobrepeso) 0,9 0,3 7,0-11,5</p><p>>29 (obesidade) - 0,3 7,0</p><p>Fonte: IOM, 2009.</p><p>O ganho de peso materno se justifica pelo peso do feto, que é de</p><p>aproximadamente 3,500kg, membranas fetais e líquido amniótico</p><p>conferem adição ao peso materno de aproximadamente 2,5kg;</p><p>aumento das mamas 1 a 1,5kg, edema e aumento do volume</p><p>plasmático, aproximadamente 2 a 3kg e gordura de deposito materno,</p><p>aproximadamente 1kg, segundo Vitolo (2015).</p><p>91</p><p>No último trimestre, é comum acontecerem alterações mais</p><p>significativas de aumento no peso da gestante, porém, deverá ser</p><p>avaliado se é ganho de peso ou edema. A Tabela 2 orienta quanto a</p><p>quantidade de retenção de peso hídrico, conforme a área corporal, que</p><p>deverá ser diminuído do peso da gestante.</p><p>Tabela 2 – Estimativa de peso a partir do edema retido</p><p>Edema Retenção de peso hídrico</p><p>Tornozelo. 1 kg.</p><p>Joelho. 3-4 kg.</p><p>Raiz da coxa. 5-6 kg.</p><p>Anasarca. 10-12 kg.</p><p>Fonte: adaptada de Riella e Martins (2001, p. 12).</p><p>A ocorrência de edema é comum na gestação e ocorre devido à retenção</p><p>de sódio e diminuição dos níveis de osmolaridade, pressão oncótica,</p><p>concentração de hemoglobina e albumina, como também aumento</p><p>do débito cardíaco e fluxo plasmático renal, devendo o profissional</p><p>de saúde ter atenção quanto a este indicador, pois, caso o edema seja</p><p>excessivo, pode se relacionar a quadros patológicos como Doença</p><p>Hipertensiva Específica da Gravidez (DHEG).</p><p>Para avaliação nutricional da gestante, o Ministério da Saúde preconiza</p><p>o uso do gráfico de Atalah, proposto em 1997, que considera a Idade</p><p>Gestacional (IG), e o IMC apresentado pela gestante, sendo que a união</p><p>desses dois dados expõe em qual estado nutricional a gestante se</p><p>encontra. Tal método é disponibilizado a caderneta da gestante, e deve</p><p>ser preenchido em todas as consultas.</p><p>92</p><p>Figura 1 – Índice de Massa Corporal segundo a semana da gestação</p><p>Fonte: Atalah (1997).</p><p>Legenda: BP = Baixo peso; A = Peso adequado; S = Sobrepeso; O =</p><p>Obesidade.</p><p>O profissional de saúde deverá, em toda as consultas da gestante,</p><p>marcar no gráfico e verificar a evolução nutricional desta gestante,</p><p>avaliando se está dentro do esperado, conforme o ganho preconizado</p><p>para a gestação, utilizando-se do IMC pré-gestacional.</p><p>93</p><p>Figura 2 - Proposta de inclinação da curva de acompanhamento</p><p>nutricional da gestante</p><p>Fonte: Ministério da Saúde (2011).</p><p>O Ministério da Saúde também disponibiliza o quadro do IMC para idade</p><p>gestacional por semana.</p><p>94</p><p>Quadro 3 – IMC preferível conforme a Idade Gestacional</p><p>Semana</p><p>gestacional</p><p>Baixo peso</p><p>(BP) IMC ≤</p><p>Adequado</p><p>(A) IMC entre</p><p>Sobrepeso</p><p>(S) IMC entre</p><p>Obesidade</p><p>(O) IMC ≥</p><p>6 19,9 20,0–24,9 25,0–30,0 30,1</p><p>8 20,1 20,2–25,0 25,1–30,1 30,2</p><p>10 20,2 20,3–25,2 25,3–30,2 30,3</p><p>11 20,3 20,4–25,3 25,4–30,3 30,4</p><p>12 20,4 20,5–25,4 25,5–30,3 30,4</p><p>13 20,6 20,7–25,6 25,7–30,4 30,5</p><p>14 20,7 20,8–25,7 25,8–30,5 30,6</p><p>15 20,8 20,9–25,8 25,9–30,6 30,7</p><p>16 21 21,1–25,9 26,0–30,7 30,8</p><p>17 21,1 21,2–26,0 26,10–30,8 30,9</p><p>18 21,2 21,3–26,1 26,2–30,9 31</p><p>19 21,4 21,5–26,2 26,3–30,9 31</p><p>20 21,5 21,6–26,3 26,4–31,0 31,1</p><p>21 21,7 21,8–26,4 26,5–31,1 31,2</p><p>22 21,8 21,9–26,6 26,7–31,2 31,3</p><p>23 22 22,1–26,8 26,9–31,3 31,4</p><p>24 22,2 22,3–26,9 27,0–31,5 31,6</p><p>25 22,4 22,5–27,0 27,1–31,6 31,7</p><p>26 22,6 22,7–27,2 27,3–31,7 31,8</p><p>27 22,7 22,8–27,3 27,4–31,8 31,9</p><p>28 22,9 23,0–27,5 27,6–31,9 32</p><p>29 23,1 23,2–27,6 27,7–32,0 32,1</p><p>30 23,3 23,4–27,8 27,9–32,1 32,2</p><p>31 23,4 23,5–27,9 28,0–32,2 32,3</p><p>32 23,6 23,7–28,0 28,1–32,3 32,4</p><p>33 23,8 23,9–28,1 28,2–32,4 32,5</p><p>34 23,9 24,0–28,3 28,4–32,5 32,6</p><p>35 24,1 24,2–28,4 28,5–32,6 32,7</p><p>36 24,2 24,3–28,5 28,6–32,7 32,8</p><p>37 24,4 24,5–28,7 28,8–32,8 32,9</p><p>38 24,5 24,6–28,8 28,9–32,9 33</p><p>39 24,7 24,8–28,9 29,0–33,0 33,1</p><p>40 24,9 25,0–29,1 29,2–33,1 33,2</p><p>41 25 25,1–29,2 29,3–33,2 33,3</p><p>42 25 25,1–29,2 29,3–33,2 33,3</p><p>Fonte: Ministério da Saúde (2011).</p><p>95</p><p>O ganho ponderal deverá ser gradual, de modo que a gestante sempre</p><p>apresente forma ascendente no gráfico, mesmo que tenha iniciado a</p><p>gestação em obesidade, por exemplo. No primeiro trimestre o ganho</p><p>de peso esperado não é significativo, pois, nessa fase, o feto depende</p><p>das reservas de micronutrientes e energéticas que a mãe possuía</p><p>armazenados, podendo inclusive ocorrer redução de até 3kg.</p><p>PARA SABER MAIS</p><p>A anemia por deficiência de ferro é considerada um</p><p>grave problema de saúde pública no Brasil. No mundo, é</p><p>considerada a carência nutricional de maior magnitude,</p><p>acometendo, principalmente, crianças e gestantes (WHO,</p><p>2008; BRASIL, 2009a).</p><p>O uso da suplementação preconizado pelo Ministério da</p><p>Saúde (2013), inclui 40 mg de ferro elementar e 400 µg de</p><p>ácido fólico, diariamente, até o final da gestação, devendo</p><p>ser estendido até o terceiro mês pós-parto e até o terceiro</p><p>mês pós-aborto. Essas condutas estão de acordo com as</p><p>recomendações oficiais da Organização Mundial da Saúde</p><p>(WHO, 2012); da Sociedade Brasileira de Pediatria (2013),</p><p>para prevenção e controle da deficiência de ferro; e da</p><p>Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e</p><p>Obstetrícia (2012), para prevenção da ocorrência de defeitos</p><p>do tubo neural.</p><p>Os inquéritos alimentares deverão ser utilizados para complementar a</p><p>avaliação nutricional da gestante. É interessante lembrar que a avaliação</p><p>da quantidade de micronutrientes ingeridas deverá estar o mais</p><p>ajustada possível às DRI´s para este grupo, pois há ajustes fisiológicos</p><p>nesta fase.</p><p>96</p><p>Os inquéritos alimentares deverão investigar se há deficiências de</p><p>ingestão, bem com excessos. Também é de extrema importância</p><p>atentar se a gestante está realizando o uso correto de medicamentos e</p><p>suplementações, como ácido fólico e o sulfato ferroso.</p><p>O consumo alimentar de fontes de ferro também deve ser investigado, e</p><p>incentivado, pois são alimentos fontes de ferro heme: carnes vermelhas,</p><p>principalmente vísceras (fígado e miúdos), carnes de peixes e aves.</p><p>Uma ótima opção para utilizar na investigação alimentar das gestantes é</p><p>a frequência de consumo alimentar, com alimentos fontes do nutriente</p><p>que se deseja investigar, como, por exemplo, ferro, ácido fólico, ou</p><p>açúcar de adição.</p><p>Quadro 4 – Modelo de questionário qualitativo de frequência de</p><p>consumo alimentar para alimentos ricos em ferro</p><p>Frequência de consumo</p><p>Alimento. 1 x/dia 2 a 4x/sem 1x/sem 1 a 3x/mês < 1x/mês Nunca</p><p>Carne de aves.</p><p>Carne suína.</p><p>Carne bovina.</p><p>Brócolis.</p><p>Rúcula.</p><p>Feijão.</p><p>Fígado bovino.</p><p>Coração bovino.</p><p>Fonte: elaborado pela autora.</p><p>A investigação alimentar deverá considerar os apontamentos</p><p>emocionais que envolvem esta fase da vida da mulher, pois permitirá</p><p>conhecer fatores que estão influenciando na sua ingesta alimentar.</p><p>O recordatório alimentar de 24h continua sendo uma boa opção a ser</p><p>utilizado. Atente ao fato de que a gestante precisa ser orientada sobre</p><p>97</p><p>o que consumir, ganho de peso esperado para o período gestacional,</p><p>além de ser conscientizada sobre a importância da sua alimentação</p><p>frente ao novo organismo que se forma dependendo de suas reservas</p><p>nutricionais. Se julgar necessário, a paciente deverá ser encaminhada</p><p>para o psicólogo, pois o ganho de peso nesta fase pode ter influência</p><p>das emoções e sentimento por vezes confusos, que norteiam esta fase</p><p>feminina, de modo que a gestante que busque obter da alimentação o</p><p>prazer que apague seus medos e temores ou que não se alimente por</p><p>medo de ganho ponderal excessivo.</p><p>2. Avaliação nutricional da gestante adolescente</p><p>No Brasil, uma em cada cinco brasileiras dá à luz ao primeiro filho</p><p>antes dos vinte anos de idade, segundo Cezar et al. (2011). Por isso, é</p><p>necessário conhecer a avaliação nutricional da adolescente gestante,</p><p>cuidar adequadamente deste grupo, pois se configura como grupo de</p><p>risco para o baixo peso ao nascer, de acordo com Sousa (2015).</p><p>ASSIMILE</p><p>A adolescência se caracteriza como uma fase de intensas</p><p>mudanças e necessidades de micro e macronutrientes</p><p>devido a maturação do organismo. Neste contexto, uma</p><p>gravidez pode proporcionar uma competição de nutrientes</p><p>entre a mãe e o feto, importunando o baixo peso ao nascer</p><p>do bebê, ou/e emagrecimento severo da mãe, associado ou</p><p>não a sinais clínicos de desnutrição. Por isso, o nutricionista</p><p>deverá estar atento na consulta para pele, unhas, cabelo, ou</p><p>quaisquer outros relatos que a gestante possa inferir e que,</p><p>potencialmente, estejam relacionados à desnutrição.</p><p>98</p><p>Os casos de obesidade na gestante adolescente também</p><p>poderão se apresentar no consultório. Nesses casos, o</p><p>acompanhamento com o psicóloga pode ser uma opção</p><p>interessante, pois os conflitos emocionais da adolescência</p><p>poderão se somar aos conflitos trazidos pela fase da</p><p>gestação. Além disso, poderão ser desenvolvidas atividades</p><p>específicas com o intuito de realizar educação nutricional.</p><p>A adolescência (dez a dezenove anos), compreende o período em que</p><p>a mulher tem a primeira menstruação. Após a menarca, a fertilidade</p><p>completa ocorre nos dois anos seguintes, e o crescimento físico não</p><p>se completa antes dos quatro anos seguintes, portanto, nas gestantes</p><p>adolescentes devem ser consideradas as idades ginecológicas e</p><p>cronológicas. As gestantes adolescentes consideradas de maior risco são</p><p>com a idade ginecológica maior que 2 anos e/ou idade cronológica menor</p><p>que 14 anos Vitolo (2015). Desse modo, a idade ginecológica de gestantes</p><p>adolescentes deverá ser questionada e gestantes com mais de dois anos</p><p>de menarca, ou maiores de 14 anos, deverão ser avaliadas como uma</p><p>gestante adulta, ou seja, utilizaremos, nesses casos, a Curva de Atalah.</p><p>Em gestantes com menos de dois anos de menarca, a ocorrência de</p><p>baixo peso aumenta, segundo Vitolo (2015), e poderá se apresentar</p><p>em maiores números quando não há a presença do nutricionista no</p><p>acompanhamento pré-natal para orientá-las.</p><p>Altura deverá ser mensurada em todas as consultas das adolescentes</p><p>gestantes, com menos de dois anos da ocorrência da primeira</p><p>menstruação, pois a ocorrência de baixo peso aumenta neste público,</p><p>devido ainda estarem em fase de crescimento.</p><p>Em gestantes adolescentes, assim como as adultas, o acompanhamento</p><p>nutricional pela Curva de Atalah deverá ser sempre ascendente, visto</p><p>que é uma gestante com risco nutricional.</p><p>99</p><p>As adolescentes que ainda não atingiram o pico do desenvolvimento físico</p><p>e ginecológico, devem ser avaliadas conforme a classificação nutricional</p><p>de adolescentes proposta pela OMS (2007), para faixas etárias de cincoa</p><p>dezenove anos, e classificar o estado nutricional em percentil ou Escore-z.</p><p>Figura 3 – Curva de IMC por idade para meninas</p><p>Fonte: OMS (2007).</p><p>Tabela 3 – Pontos de corte de IMC/ idade para adolescentes de dez a</p><p>dezenove anos</p><p>Pontos de corte Diagnóstico</p><p>nutricional</p><p>< Percentil 0,1 < Escore-z -3 Magreza acentuada.</p><p>≥ Percentil 0,1 e < Percentil 3 ≥ Escore-z -3 e < Escore-z -2 Magreza.</p><p>> Percentil 3 e < Percentil 85 ≥ Escore-z -2 e ≤ Escore-z +1 Eutrofia.</p><p>> Percentil 85 e ≤ Percentil 97 ≥ Escore-z +1 e <Escore-z +2 Sobrepeso.</p><p>> Percentil 97 e ≤ Percentil 99,9 ≥Escore-z +2 e ≤Escore-z +3 Obesidade.</p><p>> Percentil 99,9 > Escore-z +3 Obesidade grave.</p><p>Fonte: OMS (2007).</p><p>100</p><p>3. Avaliação nutricional da gestante gemelar</p><p>Tabela 4 – Ganho de peso de gestantes gemelares por semana,</p><p>conforme a semana gestacional</p><p>Idade gestacional Baixo peso Eutrófica Sobrepeso</p><p>0 a 20 semanas 0,57 a 0,79 0,45 a 0,68 0,34 a 0,45</p><p>20 a 28 semanas 0,68 a 0,79 0,57 a 0,79 0,34 a 0,57</p><p>> 28 semanas 0,57 0,45 0,34</p><p>Fonte: Luke et al.(2003).</p><p>A gestação gemelar deverá apresentar ganho de peso diferenciado,</p><p>devido à presença de dois ou mais fetos, o que deverá proporcionar</p><p>o ganho esperado de 680g/semana, durante o segundo e terceiro</p><p>trimestre, segundo Luke e Leurgans (1996) e McGanity (1999). Em 2003,</p><p>Luke e colaboradores definiram, para cada semana gestacional, a faixa</p><p>de ganho de peso, conforme o estado nutricional (Tabela 4).</p><p>É interessante considerar a possibilidade de parto prematuro como</p><p>resultado dessas gestações, por vezes, justificadas pelo peso dos fetos</p><p>sobre o colo uterino, o que oportuna sua abertura precoce, resultando</p><p>em um parto pré- termo.</p><p>Conhecendo essas possibilidades, é preciso atentar para o uso de</p><p>suplementos por essas gestantes, inclusive, além de sulfato ferroso</p><p>e ácido fólico, poderão ser prescritos outros suplementos como por</p><p>exemplo, ω-6 e o ω-3, considerados precursores dos ácidos graxos</p><p>poli-insaturados de cadeia longa e oferecerão ao feto um bom</p><p>desenvolvimento do sistema nervoso e visual.</p><p>Neste tema, nós aprendemos que o cuidado com a gestante é de</p><p>extrema importância, pois refletirá também sobre o concepto, devendo</p><p>a atenção ser efetiva para se obter resultados favoráveis que interviram</p><p>nas taxas de morbimortalidade materna e infantil.</p><p>101</p><p>TEORIA EM PRÁTICA</p><p>Em sua cidade, inaugurou a clínica Bem saúde, você,</p><p>após um longo processo seletivo, foi contratado como</p><p>nutricionista para atuar nessa clínica. Na primeira semana,</p><p>uma gestante vai ao consultório, J.N.B, 26 anos, altura</p><p>de 1,69m, peso atual de 60kg, Idade Gestacional de 25</p><p>semanas, peso pré-gestacional de 52kg.</p><p>Qual o IMC atual desta gestante?</p><p>Qual o estado nutricional desta gestante, conforme o</p><p>gráfico de Atalah?</p><p>Qual o ganho de peso recomendado para toda a gestação?</p><p>VERIFICAÇÃO DE LEITURA</p><p>1. Qual o ganho de peso esperado para uma gestante</p><p>adulta durante seu primeiro trimestre gestacional?</p><p>Considere que a mesma iniciou a gestação com IMC de</p><p>27,82 kg/m2.</p><p>a. 0,9 kg.</p><p>b. 5,2 kg.</p><p>c. 1,2 kg.</p><p>d. 1,8 kg.</p><p>e. 1,4 kg.</p><p>2. Conforme preconiza o Ministério da Saúde, como deve</p><p>ser a evolução nutricional da gestante que inicia a</p><p>gestação em baixo peso?</p><p>102</p><p>a. Deverá evoluir de baixo peso para o sobrepeso,</p><p>considerando que depois que o bebê nascer deverá</p><p>ter reserva energética para amamentá-lo.</p><p>b. Deverá evoluir de baixo peso para obesidade,</p><p>considerando que depois que o bebê nascer deverá</p><p>ter reserva energética para amamentá-lo.</p><p>c. Deverá manter-se em baixo peso, pois seu estado</p><p>nutricional não interfere do desenvolvimento do feto.</p><p>d. Deverá manter-se em baixo peso, para evitar</p><p>dificuldades na redução ponderal após o</p><p>nascimento do bebê.</p><p>e. Deverá evoluir de baixo peso para a eutrofia,</p><p>considerando que depois que o bebê nascer deverá</p><p>ter reserva energética para amamentá-lo.</p><p>3. Você recebe na Unidade Básica de Saúde em que</p><p>trabalha, a adolescente de 15 anos, J.L.M. Ao iniciar a</p><p>anamnese, verifica que a balança está descalibrada, não</p><p>sendo possível obter o peso pré-gestacional da gestante.</p><p>Desse modo, quanto ao peso, como poderia avaliá-la?</p><p>a.</p><p>Utilizar o peso mais baixo que ela apresentou e que</p><p>poderá, inclusive, ser coletado de sua caderneta</p><p>de criança.</p><p>b. Utilizar o peso mais alto que ela apresentou e que</p><p>poderá ser, inclusive, coletado de sua caderneta</p><p>de criança.</p><p>c. Utilizar um peso qualquer que ela referir.</p><p>d. Inferir pela idade gestacional o peso em que o bebê</p><p>está e adicionar ao valor do peso que ela apresentava</p><p>ao iniciar a gestação.</p><p>e. Utilizar o peso pré-gestacional.</p><p>103</p><p>Referências Bibliográficas</p><p>ATALAH, E.; CASTILLO, C. L.; CASTRO, R. S. et al. Propuesta de um nuevo estándar de</p><p>evaluación nutricional de embarazadas. Rev Med Chile, V. 1997.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de</p><p>Atenção Básica. Programa Nacional de Suplementação de Ferro: manual de condutas</p><p>gerais/ Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção</p><p>Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2013.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Orientações para a coleta e análise de dados</p><p>antropométricos em serviços de saúde: norma técnica do sistema de vigilância</p><p>alimentar e nutricional–SISVAN/ Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,</p><p>Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2011.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Vigilância Alimentar e Nutricional. Curvas de crescimento</p><p>da Organização Mundial da Saúde – OMS. 2007. Disponível em: https://aps.saude.gov.</p><p>br/ape/vigilanciaalimentar/curvascrescimento. Acesso em: 17 dez. 2019.</p><p>CAPANEMA, F. D. et al. Critérios para definição diagnóstica da síndrome metabólica em</p><p>crianças e adolescentes. Revista Médica de Minas Gerais, v. 20, n. 3, 2010.</p><p>CESAR J.A.; MENDOZA-SASSI R.A.; GONZALES-CHICA D.A. et al. Características</p><p>sociodemográficas e de assistência à gestação e ao parto no extremo sul do Brasil. Cad</p><p>Saúde Pública. 2011.</p><p>FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA</p><p>(FEBRASGO). Recomendação sobre a suplementação periconcepcional de ácido</p><p>fólico na prevenção de defeitos de fechamento do tubo neural. FEBRASGO: 2012.</p><p>FRISANCHO, A. R. Anthropometric Standards for the Assessment of Growth and</p><p>Nutritional Status. Ann Arbor, Michigan: University of Michigan Press, 1990.</p><p>IOM. Institute of Medice. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for</p><p>Energy, Carbohydrates, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino</p><p>Acids. National Academy of Sciences, 2005.</p><p>KAMIMURA, M. A. et al. Avaliação nutricional. In: CUPPARI, L. Nutrição clínica no</p><p>adulto. São Paulo: Manole, 2014.</p><p>LUKE, B.; HEDIGER, M. L.; NUGENT, C. et al. Body mass index-specific weight gains</p><p>associated with optimal birth weights in twin pregnancies. J Reprod Med, v.48,</p><p>n.4, 2003.</p><p>LUKE, B.; LEURGANS, S. Maternal weight gains in idel twins outcomes. JADA, v.</p><p>96(n.2), 1996.</p><p>MCGANITY, W.J.; DAWSON, E.B.; VAN HOOK, J. W. Maternal nutrition. In: SHILS, M. E.</p><p>Modern Nutrition in health and Disease, 9. ed., Baltimore: Wilians & Wilkins, 1999.</p><p>RASMUSSEN, K.M et al. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines.</p><p>Institute of Medicine; National Research Council. 2009. Acesso em: http://www.nap.edu/</p><p>catalog/12584.html. Disponível em 16 fev 2023.</p><p>RIELLA, M. C.; MARTINS, C. Nutrição e o rim. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.</p><p>SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Anemia ferropriva em lactentes: revisão com</p><p>foco na prevenção. São Paulo: Departamento Científico de Nutrologia, 2012.</p><p>https://aps.saude.gov.br/ape/vigilanciaalimentar/curvascrescimento</p><p>https://aps.saude.gov.br/ape/vigilanciaalimentar/curvascrescimento</p><p>http://www.nap.edu/catalog/12584.html</p><p>http://www.nap.edu/catalog/12584.html</p><p>104</p><p>SOUSA, D. K. S; BORGES, N. R; PEREIRA, R. J; CASTRO, J.G.D. Influência dos desvios</p><p>nutricionais gestacionais no peso ao nascer de recém-nascidos atendidos pela</p><p>rede pública de saúde do município de Palmas – Tocantins. Rev. Cereus, v. 7,</p><p>n. 1, 2015.</p><p>VITOLO, Marcia Regina. Nutrição da gestação ao envelhecimento. 2. ed. Rio de</p><p>Janeiro: Rubio, 2015.</p><p>WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Guideline: daily iron and folic acid</p><p>supplementation in pregnant women. Geneva, WHO, 2012.</p><p>WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). World wide prevalence of anemia 1993-</p><p>2005: WHO global database on anaemia. Geneva: WHO, 2008.</p><p>Gabarito</p><p>Questão 1 – Resposta: A.</p><p>Resolução: Conforme o Ministério da Saúde (2011), ganho ponderal</p><p>e total da gestante, segundo o estado nutricional inicial, sobrepeso</p><p>no primeiro trimestre deverá ser de até 0,9 kg.</p><p>Feedback de reforço: Retome a leitura e tente novamente!</p><p>Questão 2 – Resposta: E.</p><p>Resolução: Deverá evoluir de baixo peso para a eutrofia,</p><p>considerando que depois que o bebê nascer, ela deverá ter reserva</p><p>energética para amamentá-lo. Lembre-se de que não é preconizado</p><p>que a gestante mantenha o mesmo peso, pois, com o crescimento</p><p>do feto e dos anexos embrionários, o estado nutricional da gestante</p><p>poderá variar.</p><p>Feedback de reforço: Retome a leitura e tente novamente!</p><p>Questão 3 – Resposta: E.</p><p>Resolução: Poderei utilizar o peso pré-gestacional. Em casos</p><p>em que seja impossível verificar o peso da gestante, deverá ser</p><p>considerado o peso que ela referir apresentar antes de engravidar.</p><p>Feedback de reforço: Retome a leitura e tente novamente!</p><p>Avaliação nutricional do adulto e</p><p>do idoso</p><p>Autora: Dayse Kellen de Sousa Santos</p><p>Objetivos</p><p>• Conhecer os métodos de avaliação nutricional do</p><p>adulto e do idoso.</p><p>• Compreender quais as peculiaridades do idoso</p><p>frente a sua avaliação nutricional.</p><p>• Compreender os métodos de investigação alimentar</p><p>do adulto e do idoso.</p><p>106</p><p>1. Avaliação nutricional do adulto</p><p>Apredenderemos, neste tema, sobre a avaliação nutricional do adulto</p><p>e do idoso. É imprescindível atentar que essas faixas etárias, apesar</p><p>de próximas, apresentam peculiaridades distintas, devendo ser</p><p>considerado adulto o indivíduo que apresentar faixa etária entre 20 e</p><p>60 anos, e idoso o indivíduo que apresentar idade superior a 60 anos</p><p>(BRASIL, 2011).</p><p>Para avaliação convencional desse público, pode-se utilizar de</p><p>procedimentos como coleta da história clínica, exames físicos para</p><p>investigar deficiências nutricionais específicas, avaliação antropométrica</p><p>(peso; altura; Índice de Massa Corporal), medidas de dobras cutâneas,</p><p>circunferências e bioimpedância. Além dos exames laboratoriais, que</p><p>serão abordados no tema avaliação clínica, bioquímica e imunológica do</p><p>estado nutricional.</p><p>O Índice de Massa Corporal (IMC) é estabelecido pela razão entre o peso</p><p>e altura e pode ser definido pela fórmula: (kg) / altura(m)2. O IMC deverá</p><p>ser classificado conforme preconiza a OMS (2000).</p><p>Tabela 1 – Classificação do IMC para adultos conforme a 0MS em 2000</p><p>IMC (kg/m2) Classificação</p><p>< 16 Magreza grau III.</p><p>16 a 16,9 Magreza grau II.</p><p>17 a 18,4 Magreza grau I.</p><p>18,5 a 24,9 Eutrofia.</p><p>25 a 29,9 Pré-obeso.</p><p>30 a 34,9 Obesidade grau I.</p><p>35 a 39,9 Obesidade grau II.</p><p>≥40 Obesidade grau III.</p><p>Fonte: adaptado de OMS (2000).</p><p>107</p><p>A tabela abaixo também poderá ser utilizada para o comparativo de</p><p>IMC em adultos, sendo esta recomendada pelo Ministério da Saúde do</p><p>Brasil (2015).</p><p>Tabela 2 – Classificação do IMC para adultos, conforme o Ministério da</p><p>Saúde do Brasil (2015)</p><p>IMC (kg/m2) Classificação</p><p>< 25 Normal.</p><p>25 a 29,9 Sobrepeso.</p><p>30 a 40 Obesidade.</p><p>Fonte: adaptado de Brasil (2015)</p><p>ASSIMILE</p><p>Conforme Kamimura et al. (2005), devemos considerar que:</p><p>a. Peso atual é o peso apresentado no ato da medida.</p><p>b. Peso usual é o peso apresentado usualmente pelo</p><p>indivíduo.</p><p>c. Peso ideal é o peso que o indivíduo almeja ou deverá</p><p>alcançar, considerando o valor médio de 21 Kg/m2</p><p>para o gênero feminino e 22 Kg/m2 para o gênero</p><p>masculino.</p><p>d. A adequação do peso se define como o percentual</p><p>ao que seria o adequado, e é definido pela fórmula:</p><p>adequação do peso (%) = (peso atual X 100)/</p><p>peso ideal.</p><p>e. O peso ajustado pode ser definido como o peso ideal</p><p>corrigido, e é obtido pela equação: peso ajustado =</p><p>(peso ideal – peso atual) x 025 + peso atual.</p><p>108</p><p>A Tabela 3 mostra a classificação do estado nutricional de acordo com a</p><p>adequação</p><p>do peso.</p><p>Tabela 3 – Classificação do percentual de adequação do peso</p><p>Adequação do peso (%) Estado nutricional</p><p>≤ 70 Desnutrição grave.</p><p>70,1 a 80 Desnutrição moderada.</p><p>80,1 a 90 Desnutrição leve.</p><p>90,1 a 110 Eutrofia.</p><p>110,1 a 120 Sobrepeso.</p><p>≥120 Obesidade.</p><p>Fonte: Blackburn, Thornton, (1979 apud CUPPARI, 2005, [s.p.].</p><p>Tabela 4 – Classificação do peso a ser descontado, segundo a parte do</p><p>corpo humano amputada</p><p>Segmento corporal amputado Valor a ser descontado (%)</p><p>Pé. 1,8 kg</p><p>Parte inferior da perna. 7,1 kg</p><p>Membro inferior completo. 18,7 kg</p><p>Mão. 0,8 kg</p><p>Parte inferior do braço. 3,1 kg</p><p>Braço complete. 6,6 kg</p><p>Fonte: Coelho e Fausto (2002).</p><p>A estimativa de peso poderá ser realizada conforme o proposto por</p><p>Chumlea (1987), por meio das equações para estimativa de peso</p><p>mostradas abaixo.</p><p>Tabela 5 – Fórmulas para estimativa de peso</p><p>Sexo Equação</p><p>Homens</p><p>(0,98 x perímetro da panturrilha) + (1,16 x altura do joelho) + (1,73 x</p><p>perímetro do braço) + (0,37 x dobra cutânea subescapular) – 81,69</p><p>Mulheres</p><p>(1,27 x perímetro da panturrilha) + (0,87 x altura do joelho) + (0,98 x</p><p>perímetro do braço) + (0,4 x dobra cutânea subescapular) – 62,35</p><p>Fonte: Chumlea et al. (1987).</p><p>109</p><p>A redução do peso de maneira involuntária é dado fundamental para</p><p>avaliar o estado de saúde e evolução de algumas patologias, segundo</p><p>Kamimura et al. (2005), e se define pela fórmula abaixo:</p><p>Perda de peso (%) = [(Peso usual – peso atual) x 100] / peso usual.</p><p>A porcentagem obtida expõe o percentual de peso reduzido em</p><p>determinado tempo e deve ser avaliado conforme proposto por</p><p>Blackburn e Bristrian (2005).</p><p>Tabela 6 – Percentual de redução ponderal em relação ao tempo</p><p>Tempo Perda significativa de peso Perda grave de peso (%)</p><p>1 semana 1 a 2 > 2</p><p>1 mês 5 > 5</p><p>3 meses 7,5 > 7,5</p><p>6 meses 10 > 10</p><p>Fonte: Blackburn, Bristrian, (1977 apud CUPPARI, 2005, [s.p.]).</p><p>A estatura deve ser realizada com o indivíduo preferencialmente em</p><p>pé, encontrado em superfície plana, sem batentes ou adereços de</p><p>cabelo, como tiaras, ou chapéu, deverá ser utilizado estadiômetro ou</p><p>antropômetro para a aferição, quando por meio convencional não seja</p><p>possível aferir a altura. Poderemos encontrar a estatura a partir de</p><p>medidas da altura do joelho ou extensão dos braços.</p><p>A extensão dos braços poderá representar a altura quando aferida com</p><p>fita métrica flexível a distância da ponta do dedo médio de um braço ao</p><p>outro, estando os braços erguidos formando um ângulo de 90º, segundo</p><p>Cuppari (2005).</p><p>Para calcular a altura a partir da altura do joelho, é verificada a altura do</p><p>joelho esquerdo com uso da mesma régua que se utiliza para verificar</p><p>estatura de crianças. O joelho deverá formar um ângulo de 90º, e a</p><p>medida é o comprimento entre o calcanhar e a superfície anterior da</p><p>110</p><p>perna na altura do joelho. Para o cálculo de altura do joelho, se utilizam</p><p>as seguintes fórmulas:</p><p>Homem = [64,19–(0,04 x idade) + (2,02 x altura do joelho em cm)]</p><p>Mulher = [84,88–(0,24 x idade) + (1,83 x altura do joelho em cm)]</p><p>A circunferência do braço permite conhecer e avaliar o tecido adiposo e</p><p>muscular. Para sua aferição, o indivíduo deverá estar preferencialmente</p><p>de pé, com o braço relaxado para baixo ajustado ao corpo, com</p><p>a palma da mão voltada para a coxa. Deve ser localizado o ponto</p><p>médio entre o acrômio e o olecrano, segundo Cuppari (2005). Nesse</p><p>ponto será passada a fita métrica flexível de modo a obter o valor</p><p>da circunferência, sendo que o resultado da circunferência do braço</p><p>(CB) deverá ser comparado aos valores de referência para homens e</p><p>mulheres demonstrado em percentis por Frisancho (1981), e poderá</p><p>ser visualizado nos anexos I e II. É necessário considerar que os valores</p><p>ideais são os mais próximos ao percentil 50.</p><p>A adequação da CB é um cálculo que objetiva mostrar o quanto a</p><p>circunferência obtida se encontra ajustada ao esperado, e pode ser</p><p>verificada pelo seguinte cálculo: adequação da CB (%) = (CB obtida (cm)/</p><p>CB percentil 50) x 100.</p><p>Por fim, o estado nutricional é calculado de acordo com a tabela abaixo.</p><p>Tabela 7 – Estado nutricional conforme a circunferência do braço</p><p>Desnutrição</p><p>grave</p><p>Desnutrição</p><p>moderada</p><p>Desnutrição</p><p>leve Eutrofia Sobrepeso Obesidade</p><p>CB <70% 70 a 80% 80 a 90% 90 a 110% 110 a 120% >120%</p><p>Fonte: Blackburn, Thorrnton (1979 apud CUPPARI, 2005, [s.p.]).</p><p>111</p><p>A circunferência muscular do braço (CMB) reflete o tecido muscular do</p><p>braço e pode ser obtida pela equação: CMB (cm) = CB (cm) – π x [PCT</p><p>(mm) ÷ 10].</p><p>Após obter a CMB, se deve calcular sua adequação pela seguinte fórmula:</p><p>Adequação da CMB (%) = [CMB obtida (cm) / CMB percentil 50] x 100</p><p>Os valores de percentil 50 serão encontrados nos anexos III e IV. O</p><p>estado nutricional dever ser avaliado conforme a Tabela 5.</p><p>Tabela 8 – Estado Nutricional conforme a circunferência</p><p>muscular do braço</p><p>Desnutrição</p><p>grave</p><p>Desnutrição</p><p>moderada</p><p>Desnutrição</p><p>leve Eutrofia</p><p>CMB <70% 70 a 80% 80 a 90% 90%</p><p>Fonte: Blackburn, Thornton, (1979 apud CUPPARI, 2005, [s.p.]).</p><p>A área muscular do braço corrigida permite avaliar melhor as</p><p>mudanças do tecido muscular, segundo Cuppari (2005), e é obtida pelas</p><p>seguintes fórmulas:</p><p>Homem: ÷ 10}2/ 4 ] – 10</p><p>Mulher: ÷ 10}2/ 4 ] – 6,5</p><p>Após obter a área muscular do braço corrigida, deverá ser verificado</p><p>o valor obtido com os valores de referência propostos por Frisancho</p><p>(1981), em percentil, (anexos V e VI).</p><p>Tabela 9 – Estado Nutricional conforme a área muscular do</p><p>braço corrigida</p><p>Normal Desnutrição leve Desnutrição grave</p><p>AMBc Percentil > 15 Percentil entre 5 e 15 Percentil < 5</p><p>Fonte: Blackburn, Thornton, (1979 apud CUPPARI, 2005, [s.p.]).</p><p>112</p><p>A aferição das pregas cutâneas permite perceber que a distribuição</p><p>de gordura é variável nas áreas do corpo. Desse modo, a aferição em</p><p>quatro áreas distintas expõe melhor a gordura corporal como um todo,</p><p>são aferidas as pregas cutâneas tricipital, bicipital, subescapular e supra-</p><p>ilíaca, justamente por referirem locais de acúmulo de massa gorda.</p><p>O método desenvolvido por Durnin e Womersley, em 1974 (DUARTE et</p><p>al., 2007), considera que as pregas cutâneas compõem uma equação</p><p>preditiva da gordura corporal, em que a soma das quatro pregas</p><p>cutâneas resulta na porcentagem de gordura. Verifique a tabela do</p><p>anexo VII, a técnica de aferição poderá ser realizada conforme proposto</p><p>por Lohamn et al. (1991):</p><p>• Prega Cutânea Tricipital (PCT): no mesmo ponto médio utilizado</p><p>para a circunferência do braço, separar levemente a prega do</p><p>braço não dominante, desprendendo-a do tecido muscular, e</p><p>aplicar o calibrador formando um ângulo reto. O braço deverá</p><p>estar relaxado e solto do lado do corpo.</p><p>• Prega Cutânea Bicipital (PCB): com a palma da mão voltada para</p><p>fora, marcar o local da medida 1cm acima do local marcado para a</p><p>prega tricipital. Segurar a prega verticalmente e aplicar o calibrador</p><p>no local marcado.</p><p>• Prega Cutânea Subescapular (PCS): marcar o local logo abaixo do</p><p>ângulo inferior da escápula. A pele é levantada 1cm abaixo do</p><p>ângulo inferior da escápula, de tal forma que se possa observar</p><p>um ângulo de 45º entre esta e a coluna vertebral. O calibrador</p><p>deverá ser aplicado estando o indivíduo com os braços e ombros</p><p>relaxados.</p><p>• Prega Cutânea Supra-ilíaca (PCSI): a prega deverá ser formada na</p><p>linha média axilar, com o dedo indicador logo acima da crista ilíaca,</p><p>113</p><p>na posição diagonal, ou seja, seguindo a linha de clivagem natural</p><p>da pele no lado direito do indivíduo.</p><p>Conforme a OMS (1997), os valores em centímetros que refletem</p><p>a circunferência da cintura representam fator de risco para o</p><p>desenvolvimento de doenças cardiovasculares (DCV) e metabólicas.</p><p>É uma medida relativamente fácil de ser obtida e é muito utilizada,</p><p>os pontos de corte estão descritos na Tabela 7. No entanto, a técnica</p><p>requer cautela, devendo o paciente estar de pé e, no momento da</p><p>expiração do indivíduo, a medida deverá ser realizada por fita métrica</p><p>não extensível, no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca,</p><p>devendo a fita circundar toda a cintura.</p><p>Tabela</p><p>10 – Circunferência de cintura e o risco de complicações</p><p>metabólicas</p><p>Risco de complicações metabólicas associadas à obesidade</p><p>Elevado Muito elevado</p><p>Homem ≥ 94 cm ≥ 102 cm</p><p>Mulher ≥ 80 cm ≥ 88 cm</p><p>Fonte: OMS (2000).</p><p>A relação cintura-quadril (RCQ), outrora muito utilizada na prática</p><p>ambulatorial, também é um indicador de risco das DCV. É aferida pela</p><p>divisão do valor obtido da circunferência da cintura, explanada acima, e</p><p>pela circunferência do quadril.</p><p>A circunferência do quadril será obtida, com a aferição por fita, da região de</p><p>maior proeminência das nádegas, devendo a fita circundar todo o quadril e</p><p>a medida ser obtida em centímetros.</p><p>A Organização Mundial da Saúde (2000), define que que valores acima de</p><p>1 cm na RCQ para homens e acima de 0,85 na RCQ para mulheres, indicam</p><p>risco para doenças cardiovasculares, porém, em casos de elevado IMC,</p><p>este método poderá ser limitado e não será aconselhado, segundo Cuppari</p><p>114</p><p>(2005), justamente por ser possível que haja tanta gordura em excesso na</p><p>região abdominal,quanto em região de quadril, o que poderá resultar em</p><p>uma relação matemática inadequada ao real risco do paciente.</p><p>A avaliação da composição corporal permite conhecer os percentuais</p><p>de massa muscular e massa gorda do paciente. Para conhecer esta</p><p>composição, vários métodos poderão ser utilizados, inclusive as pregas</p><p>cutâneas e a antropometria, explanadas anteriormente. Conhecendo</p><p>os percentuais de gordura corporal, pode ser verificado se o paciente</p><p>apresenta risco tanto para complicações como desnutrição, quanto para</p><p>doenças associadas a obesidade.</p><p>Outro método interessante para avaliar a composição corporal é</p><p>a bioimpedância, muito utilizado na prática clínica e se baseia na</p><p>condutividade de corrente elétrica de baixa intensidade, que, ao passar</p><p>pelos tecidos, expõe sua condutância, obtendo valores que serão utilizados</p><p>nos cálculos do percentual corporal de água, massa magra e gordura.</p><p>Para sua realização, é necessária atenção quanto a fatores que poderão</p><p>interferir nos resultados como período menstrual, desidratação, retenção</p><p>hídrica, utilização de diuréticos, ingesta hídrica e alimentar, segundo</p><p>Cuppari (2005).</p><p>Tabela 11 – Valores de referência para percentuais de gordura corporal</p><p>Gordura corpórea (%)</p><p>Homens Mulheres</p><p>Risco de doenças e distúrbios associados à</p><p>desnutrição.</p><p>≤ 5 ≤ 8</p><p>Abaixo da média. 6 a 14 9 a 22</p><p>Média. 15 23</p><p>Acima da média. 16 a 24 24 a 31</p><p>Risco de doenças associadas à obesidade. ≥ 25 ≥ 32</p><p>Fonte: Lohaman et al. (1988).</p><p>115</p><p>Para avaliação nutricional, utilizamos também parâmetros bioquímicos,</p><p>obtidos por exames sanguíneos, que apresentam dosagens e</p><p>marcadores do paciente e expõem as carências nutricionais manifestas</p><p>ou subclínicas que o paciente possa apresentar. Dentre os parâmetros</p><p>bioquímicos mais utilizados, está a avaliação das proteínas plasmáticas,</p><p>sendo que as principais avaliadas são a albumina, a transferrina,</p><p>pré-albumina e a proteína transportadora de retinol. Quando essas</p><p>proteínas se apresentam em baixas concentrações séricas há indicativo</p><p>de desnutrição protéico-energética, segundo Cuppari (2005).</p><p>As dosagens séricas poderão expor o estado nutricional do paciente, e</p><p>este dado, somado a outros métodos, contribuem para o sucesso no</p><p>diagnóstico nutricional. Algumas das dosagens mais solicitadas pelo</p><p>nutricionista, e que norteiam a decisão clínica nutricional, incluem a</p><p>dosagem sérica de Vitamina D, A, E, K, C, B12 (cianocobalamina), zinco,</p><p>ferro, magnésio e fósforo, potássio, cálcio, entre outros. Os parâmetros</p><p>bioquímicos serão melhor avaliados em capítulos posteriores.</p><p>O recordatório de 24h poderá ser utilizado na avaliação nutricional do</p><p>adulto e permite ao nutricionista conhecer os alimentos consumidos</p><p>nas últimas 24h pelo paciente, sendo que as quantidades devem ser</p><p>descritas pelo paciente.</p><p>Esse método apresenta a vantagem de ser de baixo custo e fácil de ser</p><p>realizado, além disso, a partir dele pode-se calcular o valor energético</p><p>total da dieta. No entanto, sua coleta deve ser realizada de forma</p><p>cuidadosa para evitar indução de respostas por parte do nutricionista</p><p>ao paciente.</p><p>Outro inquérito alimentar amplamente utilizado é o questionário de</p><p>frequência de consumo alimentar, que permite ao paciente descrever a</p><p>qualidade de sua dieta. Os alimentos serão descritos como consumidos</p><p>diariamente, semanalmente, mensalmente, raramente ou nunca. Suas</p><p>vantagens são o baixo custo de aplicação e a possibilidade de gerar</p><p>116</p><p>resultados padronizados, dentre as desvantagens, cita-se o fato de que</p><p>há possibilidade de que nem todos os alimentos ingeridos pelo paciente</p><p>estejam na lista elaborada pelo profissional nutricionista.</p><p>A história dietética é outro método de investigação do consumo</p><p>alimentar e permite ao nutricionista conhecer o que, usualmente, o</p><p>indivíduo consome, conhecendo, assim, suas preferências ou aversões</p><p>alimentares. Se assemelha ao recordatório 24 e ao questionário de</p><p>frequência de consumo alimentar. É um método muito adequado</p><p>para quando se deseja o conhecimento da ingestão alimentar usual</p><p>do paciente.</p><p>O registro alimentar estimado é um método que requer que o indivíduo</p><p>faça o registro de todos os alimentos consumidos em medida caseira,</p><p>no período que pode chegar até uma semana e é preferível que as</p><p>anotações ocorram em dias que incluam um dia do final de semana,</p><p>justamente porque, habitualmente, é o período em que ocorrem os</p><p>maiores erros alimentares. Posteriormente, na pose do nutricionista,</p><p>essas quantidades são convertidas em gramas. Nessa avaliação,</p><p>podem ser conhecidos os tipos de alimentos e preparações bem com</p><p>os horários das refeições. A desvantagem é que o paciente poderá</p><p>manipular seu padrão alimentar durante o período de avaliação.</p><p>Diferente do registro alimentar estimado, no registro alimentar pesado,</p><p>os alimentos serão pesados em balança e não serão conhecidos</p><p>somente nos valores de medida caseira. Ambos exigem que o indivíduo</p><p>saiba ler e que apresente disponibilidade e colaboração para o registro</p><p>das informações, o que poderá ser fator limitante.</p><p>O exame físico tem por objetivo avaliar sinais e sintomas indicativos</p><p>da desnutrição, excessos ou deficiências de micronutrientes. Deverão</p><p>ser observadas as unhas do paciente, bem como cabelo, cor da pele,</p><p>mucosa dos olhos etc.</p><p>117</p><p>Kwashiorkor é um tipo de desnutrição proteico-energética em que</p><p>há deficiência dietética de proteína, embora a ingestão de calorias se</p><p>mantenha adequada, segundo Mann et al. (2011), como indicativos de</p><p>Kwashiokor. Se cita o cabelo com perda de brilho, opaco e afinado, o</p><p>paciente poderá apresentar edema e/ou hepatoesplenomegalia, além de</p><p>alterações psicomotoras, de acordo com McLaren (1976).</p><p>Se o paciente referir cegueira noturna, poderá ser indicativo de baixa</p><p>das reservas de vitamina A. Na boca deverão ser avaliadas a presença de</p><p>língua magenta ou estomatite angular, que reflete a possível deficiência</p><p>de riboflavina.</p><p>O aumento da glândula da tireoide poderá indicar a ocorrência de</p><p>deficiência de Iodo, ao exame físico.</p><p>Se no ato da consulta for verificado que as unhas do paciente se</p><p>encontram quebradiças, significa que poderá apresentar deficiência de</p><p>ferro, assim como quando a pele se apresentar amarelada. A fraqueza</p><p>do músculo respiratório poderá indicar a deficiência de proteína. A</p><p>deficiência de vitamina B12 se relaciona a casos em que o paciente</p><p>apresenta casos de demência e fraqueza motora, segundo Waitzberg</p><p>(2001). O relato de taquicardia se relacionar a ausência de Tiamina.</p><p>A avaliação Global Subjetiva Global (ASG) se baseia em avaliar a</p><p>história clínica do paciente, ingestão dietética e exame físico, segundo</p><p>Cuppari (2005), é mais utilizada no meio hospitalar, porém, vem sendo</p><p>amplamente utilizada em ambulatórios. É conhecida por ser uma</p><p>ferramenta de baixo custo, simples aplicação, boa reprodutibilidade e</p><p>com capacidade de ter seus resultados correlacionados a desnutrição,</p><p>segundo Waitzberg (2001). Com a avaliação subjetiva global,</p><p>as</p><p>perguntas realizadas recebem uma pontuação, que varia de 0 a 3 e, ao</p><p>final, é interpretada pela tabela exposta abaixo.</p><p>118</p><p>Na ASG são investigados os hábitos alimentares do paciente nos últimos</p><p>meses, alterações de peso, de composição corporal e presença de</p><p>edema, verifique o anexo VIII.</p><p>Para auxiliar no preenchimento da ASG, é necessário calcular o</p><p>percentual de peso.</p><p>Tabela 12 – Interpretação da ASG com base na pontuação total da ASG</p><p>Pontuação Estado nutricional</p><p>< 17 pontos Bem nutrido</p><p>17≤ pontos ≤ 22 cm Desnutrido leve ou moderado</p><p>> 22 pontos Gravemente desnutrido</p><p>Fonte: adaptado de Detsky et al. (1984 apud MIRANDA; CASTELLANI; OUTEIRAL, 2007, p. 34).</p><p>2. Avaliação nutricional do idoso</p><p>O idoso é o paciente com idade superior a 60 anos, sendo que a</p><p>subnutrição é frequente neste grupo e predispõe, dentre outros</p><p>fatores, infecções, dificuldades de cicatrização de feridas, insuficiência</p><p>cardíaca e falência respiratória, resultando em maior tempo de</p><p>internação readmissão hospitalar e menor sobrevida, segundo Silva,</p><p>Marucci e Roediger (2016). Nesse contexto, a avaliação nutricional</p><p>adequada se faz de extrema importância.</p><p>Em contraponto, tem a obesidade que acomete não só adultos, mas</p><p>também idosos e está relacionada a resistência insulina, e doenças</p><p>como hipertensão e Diabetes, que interferem diretamente não só na</p><p>sobrevida, mas na qualidade de vida desses pacientes.</p><p>Devemos considerar, na avaliação nutricional do idoso, fatores</p><p>como a diminuição do peso que, com o avanço da idade, poderá</p><p>119</p><p>ocorrer devido a fatores fisiológicos, como a redução da massa</p><p>muscular, principalmente, no sexo masculino, além das alterações da</p><p>composição óssea, redistribuição da massa gorda.</p><p>Para o cálculo do IMC, devemos considerar a altura e o fato de que</p><p>este indicador, neste grupo, poderá se apresentar alterado devido</p><p>a diminuição gradual na espessura dos ossos e a má postura, bem</p><p>como alterações hormonais que ocorrem no período do climatério,</p><p>que influenciam na perda de massa óssea em mulheres, segundo</p><p>Pereira et al. (2006).</p><p>Nos casos em que seja impossível verificar a altura com o paciente em</p><p>pé, será preciso utilizar as técnicas de hemienverdadura do braço, que</p><p>é a medida de um dos braços até o meio do peito e multiplicar por dois.</p><p>Outra técnica para obter a altura, poderá ser a altura do joelho.</p><p>A altura do joelho é aferida no joelho esquerdo, com uso da mesma</p><p>régua que se utiliza para verificar estatura de crianças. O joelho</p><p>deverá formar um ângulo de 90º e a medida é o comprimento entre o</p><p>calcanhar e a superfície anterior da perna na altura do joelho. Para o</p><p>cálculo de altura do joelho, se utilizam as fórmulas:</p><p>Homem = [64,19–(0,04 x idade) + (2,02 x altura do joelho em cm)]</p><p>Mulher = [84,88–(0,24 x idade) + (1,83 x altura do joelho em cm)]</p><p>O peso deverá ser aferido em todas as consultas nutricionais para</p><p>verificar se está havendo, ganho ou redução, considerando que a</p><p>redução de peso em idosos poderá estar associada a perda de massa</p><p>muscular, sendo a perda de peso relacionada a questões alimentares,</p><p>uso de medicamentos e até mesmo questões emocionais.</p><p>O peso deverá ser obter o por meio de balança mecânica ou eletrônica,</p><p>no entanto, em casos em que seja impossível a aferição do peso pelo</p><p>método convencional, poderemos utilizar cama balança, porém, esta</p><p>120</p><p>mensuração é de alto custo, por isso, é preferível utilizar as equações</p><p>propostas po Chumlea et al. (1987) para estimativa do peso.</p><p>Para idosos, devemos considerar o peso ideal, aquele que aborde</p><p>o IMC de 24,5 Kg/m2, as fórmulas para estimativa de peso são</p><p>conforme para adulto.</p><p>Caso o paciente saiba referir, o peso habitual poderá ser utilizado.</p><p>Deveremos estar atentos ao edema que o paciente possa apresentar.</p><p>Nesses casos, deverá ser subtraído do valor do peso, uma quantidade</p><p>de peso, conforme a tabela, dependendo da região edemasiada.</p><p>Também deveremos descontar do peso os valores, conforme as</p><p>tabelas abaixo, quando o paciente apresentar ascite ou amputação de</p><p>membros do corpo.</p><p>Tabela 13 – Peso a ser descontado do peso aferido, por região</p><p>edemasiada</p><p>Edema Retenção de peso hídrico</p><p>Tornozelo 1 kg</p><p>Joelho 3-4 kg</p><p>Raiz da coxa 5-6 kg</p><p>Anasarca 10-12 kg</p><p>Fonte: adaptado de Martins (2009, p. 12).</p><p>Tabela 14 – Classificação do peso a ser descontado, segundo o grau de</p><p>ascite e edema</p><p>Grau</p><p>Peso com ascite a ser</p><p>descontado</p><p>Peso com edema a ser</p><p>descontado</p><p>Leve 2,2 kg 1,0</p><p>Moderado 6,0 kg 5,0</p><p>Grave 14,0 kg 10,0</p><p>Fonte: Martins (2009).</p><p>121</p><p>A circunferência do braço, circunferência muscular do braço, área</p><p>muscular do braço, a circunferência do quadril, e as pregas cutâneas</p><p>deverão ser aferidas e avaliadas, conforme se realiza em adultos.</p><p>O perímetro da panturrilha é uma variável utilizada quando se</p><p>pretende avaliar a massa muscular em idosos, é considerada ideal a</p><p>panturrilha igual ou superior a 31 cm para homens e mulheres, segundo</p><p>a Sociedade de Geriatria e GGerontologia (SGG, 2011) e Guigoz et</p><p>al. (1999).</p><p>O perímetro da panturrilha deverá ser obtido com o paciente sentado,</p><p>com a perna esquerda formando um ângulo de 90º e a medida deverá</p><p>ser da maior protuberância da região da panturrilha.</p><p>Considerando que a avaliação nutricional tendência para a</p><p>subnutrição no idoso, e que as reservas sofrem variações com o</p><p>avanço da idade, pesquisadores recomendam que os valores de IMC</p><p>considerados adequados para idosos sejam superiores áqueles de</p><p>adultos, pois os idosos teriam mais reservas corporais armazenadas,</p><p>o que os ajudaria a enfrentar sem tantos impactos os agravos da</p><p>saúde, segundo Landi et al. (2000). A Organização Pan-Americana da</p><p>Saúde, propõe que o IMC para idosos sejam avaliados conforme a</p><p>tabela abaixo.</p><p>Tabela 15 – Classificação do estado nutricional de idosos segundo</p><p>valores propostos pela Organização Pan-Americana da Saúde</p><p>Estado nutricional Valores de IMC (Kg/m2)</p><p>Subnutrido ≤23 kg/m2</p><p>Peso adequado >23 e < 28 kg/m2</p><p>Excesso de peso ≥28 e <30 kg/m2</p><p>Obesidade ≥30 kg/m2</p><p>Fonte: Organização Pan-Americana da Saúde (2001).</p><p>122</p><p>A circunferência de cintura também poderá ser aferida, considerando</p><p>que a técnica abrange a marcação do ponto médio entre a costela</p><p>inferior e a crista ilíaca do lado direito e do lado esquerdo, poderá haver</p><p>dificuldade de mensuração devido ao acúmulo de gordura na região</p><p>abdominal, que é mais comum nesta faixa etária, por isso é possível que</p><p>a medida não seja facilmente aferida. Desse modo, a medida poderá ser</p><p>obtida com o indivíduo em pé, com as mãos na cintura, e ser aferido a</p><p>parte em fenda. É necessário lembrar que esta medida não se aplica em</p><p>indivíduos impossibilitados de permanecer em pé, de acordo com Silva,</p><p>Marucci e Roediger (2016).</p><p>A relação cintura quadril (RCQ) é avaliada conforme em adulto e,</p><p>infelizmente, ainda não há valores estabelecidos para o público idoso,</p><p>permanecendo as referências conforme para adultos.</p><p>Um método que também tem sido utilizado, no Brasil, para avaliação</p><p>nutricional do idoso, é a força de preensão palmar (FPP). Neste</p><p>método, é avaliada a força do individuo a partir da preensão que</p><p>aplica ao manusear o dinamômetro. Tal força pode inferior redução</p><p>de massa muscular decorrente da diminuição do músculo esquelético,</p><p>podendo conferir aos idosos maior probabilidade de quedas, fraturas,</p><p>incapacidade, dependência, hospitalizações recorrentes e aumento da</p><p>mortalidade, segundo Silva et al. (2006).</p><p>Os sinais subjetivos, assim como no publico adulto, deve ser</p><p>observado e avaliado quando estão presentes os sinais de</p><p>desnutrição, principalmente, nos idosos pós-internação e quando</p><p>necessário a Miniavaliação Nutricional (MAN), deverá ser aplicada a</p><p>fim de avaliar o risco de desnutrição e iniciar a intervenção precoce</p><p>quando necessário.</p><p>123</p><p>Figura 1 – Miniavaliação Nutricional</p><p>Fonte: Guigoz, Vellas e Garry (1994).</p><p>Sobre a avaliação nutricional, a partir de exames bioquímicos, será</p><p>melhor abordado no tema avaliação clínica, bioquímica e imunológica do</p><p>estado nutricional.</p><p>PARA</p><p>(Prega Cutânea Subescapular):</p><p>Homem = [(0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x PCSE) – 81,6]</p><p>Mulher = [(1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,4 x PCSE) – 62,35]</p><p>A redução do peso de maneira involuntária é dado fundamental para</p><p>avaliar o estado de saúde e evolução de algumas patologias, segundo</p><p>Kamimura et al. (2005), define-se pela fórmula:</p><p>Perda de peso (%) = [(Peso usual – peso atual) x 100]/ peso usual.</p><p>A porcentagem obtida expõe o percentual de peso reduzido em</p><p>determinado tempo e deve ser avaliado conforme a tabela abaixo.</p><p>Tabela 3 – Percentual de redução ponderal em relação ao tempo</p><p>Tempo</p><p>Perda</p><p>significativa de peso</p><p>Perda grave de peso (%)</p><p>1 semana 1 a 2 > 2</p><p>1 mês 5 > 5</p><p>3 meses 7,5 > 7,5</p><p>6 meses 10 > 10</p><p>Fonte: Blackburn e Bristrian (1977 apud CUPPARI, 2005, [s.p.]).</p><p>10</p><p>1.1.2 Estatura</p><p>É a medida realizada com o indivíduo em pé, com o uso do</p><p>estadiômetro ou antropômetro. Em casos em que a aferição da altura</p><p>não pode ser realizada convencionalmente, então devemos aferir</p><p>a estatura a partir de medidas da altura do joelho ou extensão dos</p><p>braços, segundo Cuppari (2005).</p><p>A extensão dos braços poderá representar a altura quando aferida</p><p>com fita métrica flexível a distância da ponta do dedo médio de um</p><p>braço ao outro, estando os braços erguidos formando um ângulo de</p><p>90º, de acordo com Cuppari (2005).</p><p>A altura do joelho é aferida no joelho esquerdo, com uso da mesma</p><p>régua que se utiliza para verificar estatura de crianças. O joelho</p><p>deverá formar um ângulo de 90º, e a medida é o comprimento entre</p><p>o calcanhar e a superfície anterior da perna na altura do joelho. Para</p><p>o cálculo de altura do joelho, são utilizadas as fórmulas:</p><p>Homem = [64,19–(0,04 x idade) + (2,02 x altura do joelho em cm)]</p><p>Mulher = [84,88–(0,24 x idade) + (1,83 x altura do joelho em cm)]</p><p>1.1.3 Circunferência do braço</p><p>Essa medida avalia o tecido adiposo e muscular. Para aferi-la,</p><p>o indivíduo deverá estar preferencialmente de pé, com o braço</p><p>relaxado para baixo ajustado ao corpo, com a palma da mão voltada</p><p>para a coxa. Deve ser localizado o ponto médio entre o acrômio e o</p><p>olecrano, segundo Cuppari (2005). Nesse ponto, será passada a fita</p><p>métrica flexível de modo a obter o valor da circunferência.</p><p>O resultado da circunferência do braço (CB) deverá ser comparado</p><p>aos valores de referência para homens e mulheres, demonstrado em</p><p>11</p><p>percentis por Frisancho (1981), e poderá ser visualizado nos anexos</p><p>I e II. É necessário considerar que os valores ideais são os mais</p><p>próximos ao percentil 50.</p><p>A adequação da CB é um cálculo que objetiva mostrar o quanto a</p><p>circunferência obtida se encontra ajustada ao esperado.</p><p>Adequação da CB (%) = (CB obtida (cm) / CB percentil 50) x 100. Por</p><p>fim, o estado nutricional é calculado de acordo com a tabela abaixo.</p><p>Tabela 4 – Estado nutricional conforme a circunferência do braço</p><p>Desnutrição</p><p>grave</p><p>Desnutrição</p><p>moderada</p><p>Desnutrição</p><p>leve Eutrofia Sobrepeso Obesidade</p><p>CB <70% 70 a 80% 80 a 90% 90 a 110% 110 a 120% >120%</p><p>Fonte: Blackburn e Thorrnton (1979, apud Cuppari, 2005, [s.p.]).</p><p>1.1.4 Circunferência muscular do braço</p><p>A circunferência muscular do braço (CMB) reflete o tecido muscular do</p><p>braço e pode ser obtida pela equação:</p><p>CMB (cm) = CB (cm) – π x [PCT (mm) ÷ 10]</p><p>Após obter a CMB, deve-se calcular sua adequação, pela</p><p>seguinte fórmula:</p><p>Adequação da CMB (%) = [CMB obtida (cm)/ CMB percentil 50] x 100</p><p>Os valores de percentil 50 serão encontrados nos anexos III e IV. O</p><p>estado nutricional dever ser avaliado conforme a tabela 5.</p><p>12</p><p>Tabela 5 – Estado nutricional conforme a circunferência</p><p>muscular do braço</p><p>Desnutrição</p><p>grave</p><p>Desnutrição</p><p>moderada</p><p>Desnutrição</p><p>leve Eutrofia</p><p>CMB <70% 70 a 80% 80 a 90% 90%</p><p>Fonte: Blackburn e Thornton (1979, apud Cuppari, 2005, [s.p.]).</p><p>1.1.5 Área muscular do braço corrigida</p><p>A área muscular do braço corrigida permite avaliar melhor as</p><p>mudanças do tecido muscular, segundo Cuppari (2005). É obtida pelas</p><p>seguintes fórmulas:</p><p>Homem: ÷ 10}2 / 4 ] – 10</p><p>Mulher: ÷ 10}2 / 4 ] – 6,5</p><p>Após obter a área muscular do braço corrigida, deverá ser verificado</p><p>o valor obtido com os valores de referência propostos por Frisancho</p><p>(1981), em percentil, (Anexo V e VI).</p><p>Tabela 6 – Estado nutricional conforme a área muscular do</p><p>braço corrigida</p><p>Normal Desnutrição leve Desnutrição grave</p><p>AMBc Percentil > 15 Percentil entre 5 e 15 Percentil < 5</p><p>Fonte: Blackburn e Thornton (1979, apud Cuppari, 2005, [s.p.]).</p><p>1.1.6 Pregas cutâneas</p><p>A distribuição de gordura é variável nas áreas do corpo, desse modo, a</p><p>aferição em quatro áreas distintas expõem melhor a gordura corporal</p><p>como um todo, são aferidas as pregas cutâneas tricipital, bicipital,</p><p>13</p><p>subescapular e supra-ilíaca, justamente por referirem locais de acúmulo de</p><p>massa gorda.</p><p>O método desenvolvido por Durnin e Womersley, em 1974, segundo Duarte</p><p>et al. (2007), considera que as pregas cutâneas compõem uma equação</p><p>preditiva da gordura corporal, em que a soma das quatro pregas cutâneas</p><p>resulta na porcentagem de gordura, verifique a tabela do anexo VII.</p><p>Tabela 7 – Técnicas de medição das pregas cutâneas</p><p>Pregas cutâneas Técnicas de medição</p><p>Tricipital</p><p>No mesmo ponto médio utilizado para a circunferência do</p><p>braço, separar levemente a prega do braço não dominante,</p><p>desprendendo-a do tecido muscular, e aplicar o calibrador</p><p>formando um ângulo reto. O braço deverá estar relaxado e</p><p>solto do lado do corpo.</p><p>Bicipital</p><p>Com a palma da mão voltada para fora, marcar o local da</p><p>medida 1cm acima do local marcado para a prega tricipital.</p><p>Segurar a prega verticalmente e aplicar o calibrador no</p><p>local marcado.</p><p>Subescapular</p><p>Marcar o local logo abaixo do ângulo inferior da escápula. A</p><p>pele é levantada 1cm abaixo do ângulo inferior da escápula, de</p><p>tal forma que se possa observar um ângulo de 45º entre esta e</p><p>a coluna vertebral. O calibrador deverá ser aplicado estando o</p><p>indivíduo com os braços e ombros relaxados.</p><p>Supra-ilíaca</p><p>A prega deverá ser formada na linha média axilar, com o dedo</p><p>indicador logo acima da crista ilíaca, na posição diagonal, ou</p><p>seja, seguindo a linha de clivagem natural da pele no lado</p><p>direito do indivíduo.</p><p>Fonte: Lohamn et al. (1991).</p><p>14</p><p>1.1.7 Circunferência da cintura</p><p>Conforme a OMS (1997), a circunferência da cintura é fator de risco</p><p>para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (DCV) e, por ser</p><p>de fácil execução, é muito utilizada. Os pontos de corte estão descritos</p><p>na tabela 7.</p><p>A técnica requer muita cautela, devendo o paciente estar de pé e no</p><p>momento da expiração do indivíduo. A medida deverá ser realizada por</p><p>fita métrica não extensível, no ponto médio entre a última costela e a</p><p>crista ilíaca, devendo a fita circundar toda a cintura.</p><p>Tabela 8 – Circunferência de cintura e o risco de complicações</p><p>metabólicas em caucasianos</p><p>Risco de complicações metabólicas associadas à obesidade</p><p>Elevado Muito elevado</p><p>Homem ≥ 94 cm ≥ 102 cm</p><p>Mulher ≥ 80 cm ≥ 88 cm</p><p>Fonte: OMS (1998).</p><p>1.1.8 Relação cintura-quadril</p><p>Outrora muito utilizada na prática ambulatorial, a relação cintura-quadril</p><p>(RCQ), também é um preditor de fator de risco das DCV; é aferida pela</p><p>divisão do valor obtido da circunferência da cintura pela circunferência</p><p>do quadril.</p><p>A circunferência do quadril será obtida com a aferição, por fita, da região</p><p>de maior proeminência das nádegas, devendo a fita circundar todo</p><p>o quadril.</p><p>Na RCQ, valores acima de 1 para homens e acima de 0,85 para mulheres,</p><p>indicam risco para doenças cardiovasculares, porém, em casos de</p><p>15</p><p>elevado IMC, este método poderá ser limitado e não será aconselhado,</p><p>segundo Cuppari (2005).</p><p>1.2 Composição corporal</p><p>A avaliação da composição corporal permite conhecer os percentuais</p><p>de massa muscular e massa gorda do paciente. Para conhecer esta</p><p>composição, vários métodos poderão ser utilizados, inclusive as pregas</p><p>cutâneas e a antropometria, explanadas anteriormente. Conhecendo</p><p>os percentuais de gordura corporal, pode ser verificado se o paciente</p><p>apresenta risco tanto para complicações,</p><p>SABER MAIS</p><p>Ao realizar os inquéritos alimentares em idosos, devemos</p><p>estar atentos ao fato de apresentarem, por vezes,</p><p>dificuldade de memória, o que dificulta a realização do</p><p>Recordatório alimentar de 24h, sendo, nesses casos,</p><p>124</p><p>necessário o acompanhante realizar o diário alimentar, ou</p><p>fazer a referência dos alimentos ingeridos.</p><p>Os hábitos alimentares também devem ser avaliados</p><p>conforme as questões financeiras do indivíduo, que,</p><p>muitas vezes, o impossibilita de adquirir alimentos de</p><p>determinados grupos alimentares, como, por exemplo,</p><p>do grupo proteico, como queijos e carnes, devido ao seu</p><p>elevado custo em determinados períodos e regiões do país.</p><p>Alterações de paladar devem ser consideradas na investigação</p><p>alimentar, pois interferem no hábito alimentar do idoso, bem como</p><p>alterações no paladar que interferem no paladar impendido o sabor de</p><p>determinados alimentos.</p><p>Nesta faixa etária, é possível que haja doenças crônicas acometendo</p><p>o idoso e, por isso, alguns hábitos alimentares fiquem alterados.</p><p>Dentre os fatores que interferem no hábito alimentar do idosos,</p><p>também pode-se citar a escolaridade, situação conjugal, ocupação,</p><p>renda, local de residência, religião, atividades sociais, entre outros. Na</p><p>investigação alimentar, deverá haver espaço para a coleta de todas</p><p>essas informações, pois interferem no hábito alimentar do idoso e,</p><p>consequentemente, estão relacionadas a dietoterapia.</p><p>Caso seja percebido o uso de múltiplas medicações, poderá ser</p><p>necessário encaminhar esse idoso ao atendimento multiprofissional que</p><p>inclua o farmacêutico, a fim de orientá-lo quanto aos melhores horários</p><p>de ingestão dos medicamentos, se acompanhando ou desacompanhado</p><p>de refeições e se há necessidade de reavaliação das drogas em uso</p><p>frente as possíveis interações medicamentosas que podem ocorrer na</p><p>seleção de medicamentos prescrita pelo médico.</p><p>125</p><p>Os fatores psicológicos também deverão ser investigados, a fim de</p><p>detectar precocemente aspectos emocionais negativos que venham</p><p>interferir na qualidade e quantidade dos alimentos ingeridos e,</p><p>consequentemente, na evolução nutricional do paciente.</p><p>Frente aos métodos objetivos e subjetivos de avaliação nutricional</p><p>aprendidos, devemos considerar que o paciente depende diretamente</p><p>de uma adequada avaliação para que haja uma efetiva intervenção</p><p>nutricional e, assim, obtenha o objetivo esperado.</p><p>TEORIA EM PRÁTICA</p><p>Você trabalha como nutricionista clínico, no ambulatório</p><p>de referência de sua cidade. Em um dia típico de trabalho,</p><p>recebe o paciente A.V.J., 65 anos, que se apresenta ao</p><p>ambulatório de cadeira de rodas. Ao iniciar a anamnese,</p><p>A.V.J. relata que caiu dentro de casa, o que resultou na</p><p>quebra do fêmur, e está há dois meses na cadeira de rodas.</p><p>Na última consulta na Unidade Básica de Saúde, a médica</p><p>da U.B.S. disse que ele está perdendo muito peso, por isso,</p><p>iria encaminhá-lo para o atendimento no ambulatório da</p><p>cidade. O paciente apresenta a carta de recomendação da</p><p>nutricionista da U.B.S, que consta:</p><p>A.V.J, 65 anos, atendido há dois meses nesta U.B.S, poli</p><p>queixoso, resistente ao tratamento dietoterápico. Está</p><p>há 60 dias sem deambular, apresentava peso de 74 kg</p><p>na internação pós-fratura e, atualmente, apresenta 62kg</p><p>referindo dificuldades na deglutição.</p><p>Que métodos você utilizaria para realizar a avaliação</p><p>nutricional desse paciente idoso?</p><p>Quais seriam suas condutas profissionais?</p><p>126</p><p>VERIFICAÇÃO DE LEITURA</p><p>1. Há variados valores de peso, que podem ser</p><p>considerados no ato da consulta. Um dado, geralmente</p><p>aferido, é o peso atual, ou seja, o peso que o paciente</p><p>apresenta no ato da consulta. No entanto, o peso ideal é:</p><p>a. O peso apresentado no ato da medida.</p><p>b. O peso apresentado usualmente pelo indivíduo.</p><p>c. O peso que o indivíduo almeja ou deverá alcançar.</p><p>d. O percentual ao que seria o adequado.</p><p>e. O peso corrigido.</p><p>2. Após calular a adequação do peso do paciente A.</p><p>F. G., 56 anos, você verifica que seu peso está 76%</p><p>adequado. Desse modo, qual o estado nutricional</p><p>de A.F.G., conforme a classificação do percentual de</p><p>adequação do peso?</p><p>a. Sobrepeso.</p><p>b. Obesidade.</p><p>c. Desnutrição grave.</p><p>d. Eutrofia.</p><p>e. Desnutriçao moderada.</p><p>3. Conforme a OMS (2000), qual o valor, em centrímetros,</p><p>da circunferência da cintura, de homens adultos e</p><p>idosos, que representa risco para o desenvolvimento de</p><p>doenças metabólicas e cardiovasculares?</p><p>a. ≥ 94 cm.</p><p>b. ≥ 80 cm.</p><p>c. ≥ 98 cm.</p><p>d. ≥ 102 cm.</p><p>e. ≥ 99 cm.</p><p>127</p><p>Referências Bibliográficas</p><p>BLACKBURN, G. L.; BISTRIAN, B. R. Nutritional and metabolic assessment of the</p><p>hospitalized patients. 1977.</p><p>BLACKBURN, G. L.; THORRNTON, P. A. Nutritional assessment of the hospitalized</p><p>patients. Med.Clin. North Am. 1979.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de</p><p>Atenção Básica. Marco de referência da vigilância alimentar e nutricional</p><p>na atenção básica/ Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,</p><p>Departamento de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2015.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de</p><p>Atenção Básica. Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos</p><p>em serviços de saúde: Norma Técnica do Sistema de Vigilância Alimentar</p><p>e Nutricional–SISVAN / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,</p><p>Departamento de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2011.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de</p><p>Atenção Básica. Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos</p><p>em serviços de saúde: Norma Técnica do Sistema de Vigilância Alimentar</p><p>e Nutricional–SISVAN/ Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,</p><p>Departamento de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2011.</p><p>CHUMLEA, W.C.; ROCHE, A.F.; MUKHERJEE, D. Nutritional assessment of the</p><p>elderly through anthropometry. Ross Laboratories. 1987.</p><p>CUPPARI, Lilian. Guia de Nutrição: nutrição clínica no adulto. 2. ed. São Paulo:</p><p>Manole, 2005.</p><p>COELHO, A.C.; FAUSTO, M.A. Avaliação pelo nutricionista. In: Maciel A. Avaliação</p><p>multidisciplinar do paciente geriátrico. Rio de Janeiro: Revinter; 2002. p.121-56.</p><p>DETSKY, A. S. et al. What is subjective global assessment of nutritional status?</p><p>Journal of parenteral and enteral nutrition, v. 11, n. 1, 1987.</p><p>DUARTE, A. C. G. Avaliação nutricional: aspectos clínicos e laboratoriais. São Paulo:</p><p>Atheneu, 2007.</p><p>FRISANCHO, A.R. New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment</p><p>of nutritional status. American Journal of Clinical Nutrition, Bethesda, v.34,</p><p>n.11, 1981.</p><p>GUIGOZ, Y.; VELLAS, B.; GARRY, P. J. Mini Nutritional Assessment (MNA):</p><p>reserach and pratici in the elderly. Nestle Nutrition Work-shop Series. Clinical &</p><p>programme, 1999.</p><p>128</p><p>GUIGOZ, Y.; VELLAS, B.; GARRY, P. J. Mini nutritional assessment: a practical</p><p>assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts and</p><p>Research in Gerontology. v. 2. 1994.</p><p>KAMIMURA, M. A. et al. Avaliação nutricional. In: CUPPARI, L. Nutrição clínica no</p><p>adulto. São Paulo: Manole, 2014.</p><p>KAMIMURA, M. A.; BAXMANN, A.; SAMPAIO, L. R.; CUPPARI, L. Guia de Nutrição:</p><p>nutrição clínica no adulto. 2. ed. São Paulo: Manole, 2005.</p><p>LANDI. F. et al. Body mass index and mortality among hospitalized patients. Arch.</p><p>Intern. Med., v 160, n. 17, 2000.</p><p>LOHMAN, T. G. , ROCHE, A. F. , and Martorell, R. (Eds.). 1988. Anthropometric</p><p>standardization reference manual. Champaign, IL: Human Kinetic Books.</p><p>MANN, D.; PRESOTTO, C.; QUEEN, S. 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Geneve.</p><p>129</p><p>Gabarito</p><p>Questão 1 – Resposta: C.</p><p>Resolução: O peso que o indivíduo almeja alcançar é definido como</p><p>peso ideal.</p><p>Feedback de reforço: Retome os estudos e tente novamente!</p><p>Questão 2 – Resposta: E.</p><p>Resolução: Desnutriçao moderada. Considere que 76% de</p><p>adequação do peso do paciente, significa que seu peso está apenas</p><p>76% dentro do esperado.</p><p>Feedback de reforço. Retome os estudos e tente novamente!</p><p>Questão 3 – Resposta: A.</p><p>Resolução: ≥ 94 cm. Lembre-se de que o valor de referência para</p><p>circunferência da cintura para homens adultos e idosos é o mesmo,</p><p>e que é um valor mais alto que para as mulheres.</p><p>Feedback de reforço: Retome os estudos e tente novamente!</p><p>Avaliação clínica e bioquímica do</p><p>estado nutricional</p><p>Autora: Dayse Kellen de Sousa Santos</p><p>Objetivos</p><p>• Conhecer os métodos de avaliação nutricional</p><p>baseado nos parâmetros clínicos.</p><p>• Compreender os métodos de avaliação nutricional</p><p>baseado nos parâmetros imunológicos.</p><p>• Compreender os métodos de avaliação nutricional</p><p>baseado nos parâmetros bioquímicos.</p><p>131</p><p>Caro aluno, neste tema, conheceremos os exames bioquímicos e sinais</p><p>físicos utilizados para avaliação nutricional do paciente da clínica.</p><p>Atente para o fato de que cada exame bioquímico apresenta valores</p><p>de referência e que os desvios da referência representam excessos ou</p><p>carências que, somados aos sinais clínicos e antropométricos, auxiliarão</p><p>no diagnóstico nutricional e tomada de decisão clínica do nutricionista.</p><p>Lembrando que a solicitação de exames bioquímicos, pelo profissional</p><p>nutricionista, é amparada pela Lei n. 8.234/91 inciso VIII, do artigo 4º, e</p><p>pelas Resoluções CFN: n. 306/03, 380/05 e 417/08.</p><p>1. Avaliação bioquímica do estado nutricional</p><p>Para avaliação nutricional, utilizamos também parâmetros bioquímicos</p><p>obtidos por exames sanguíneos, que apresentam dosagens e</p><p>marcadores do paciente e expõem as carências nutricionais manifestas</p><p>ou subclínicas que o paciente possa apresentar.</p><p>As alterações que podem afetar o estado nutricional do paciente da</p><p>clínica envolvem hipermetabolismo, cuja falta de suporte nutricional</p><p>pode levar a rápida e grave depleção da massa corporal magra</p><p>e a se relacionar a disfunções cardíacas, pulmonares, hepáticas,</p><p>gastrintestinais e imunológicas, além de aumentar o risco de infecção,</p><p>diminuir a cicatrização e aumentar a mortalidade, segundo Biffl (2002).</p><p>As proteínas sintetizadas pelo fígado, quando diminuídas, se relacionam</p><p>a desnutrição protéico-energética devido a incapacidade do fígado</p><p>em metabolizar as proteínas em aminoácidos, e merecem atenção na</p><p>avaliação clínica a ser realizada pelo nutricionista.</p><p>A avaliação bioquímica do estado nutricional é, geralmente, realizada</p><p>por meio de indicadores séricos, protéinas viscerais (albumina,</p><p>transferrina, pré-albumina etc); de indicadores protéicos somáticos;</p><p>do colesterol sérico e do balanço nitrogenado. Além das proteínas da</p><p>132</p><p>fase aguda e da avaliação da competência imunológica e da avaliação</p><p>laboratorial de micronutrientes Sampaio et al. (2012).</p><p>É necessário também lembrar que o fígado está relacionado à excreção</p><p>da amônia resultante do processo de utilização dos aminoácidos, além</p><p>da produção, metabolismo e armazenamento de outras substâncias.</p><p>Entre os parâmetros bioquímicos mais utilizados está a avaliação das</p><p>proteínas plasmáticas, sendo que as principais avaliadas são a albumina,</p><p>a tranferrina, pré-albumina e a proteína transportadora de retinol.</p><p>Quando essas proteínas se apresentam em baixas concentrações</p><p>séricas há indicativo de desnutrição protéico-energética, segundo</p><p>Cuppari (2005).</p><p>• Albumina</p><p>A albumina é sintetizada pelo fígado, representa um total de 50% das</p><p>proteínas totais do soro humano e está envolvida no transporte de uma</p><p>ampla variedade de substâncias fisiológicas: moléculas lipossolúveis,</p><p>como os ácidos graxos de cadeia longa, hormônios como a tiroxina, o</p><p>cortisol e a aldosterona, segundo Rothschild (1972).</p><p>A presença de citocinas pró-inflamatórias podem inibir a síntese de</p><p>albumina e o estado nutricional, interferindo, assim, na disponibilidade</p><p>de energia, proteínas e micronutrientes. A ingestão alimentar</p><p>insuficiente causa uma redução de 50% na síntese hepática de albumina</p><p>logo nas primeiras vinte e quatro horas, a redução persiste se essa</p><p>situação se prolonga, sendo que a ingestão alimentar insuficiente</p><p>apresenta impacto maior sobre a síntese de albumina sobre a síntese</p><p>das demais proteínas produzidas pelo fígado, segundo Rothschild (1972).</p><p>As concentrações séricas normais de albumina encontram-se entre</p><p>3,5g/dL e 5,0g/dL11, porém, lembre-se sempre de considerar o valor</p><p>proposto pelo laboratório onde o exame foi realizado.</p><p>133</p><p>É necessário considerar as limitações desse método, pois, em casos</p><p>de desidratação, a albumina se apresentará aumentada e, em casos</p><p>de estresse metabólico, edema ou insuficiência renal se apresentará</p><p>reduzida, de acordo com Sampaio et al. (2012).</p><p>• Pré-albumina</p><p>A pré-albumina também se apresenta reduzida na desnutrição</p><p>energético protéica e é restaurada a níveis normais quando</p><p>descontinuada a depleção nutricional. Se apresentará reduzida na</p><p>infecção e falência hepática e aumentada na falência renal.</p><p>Apresenta uma vida média de apenas dois dias e, por isso, classifica-</p><p>se como um dos parâmetros mais sensíveis às alterações nutricionais,</p><p>segundo Waitzberg (1999).</p><p>Com adequado suporte nutricional, se diminui os riscos de desnutrição e</p><p>os níveis séricos de pré-albumina aumentam, conforme é reestabelecida</p><p>a ingestão proteico-calórica do paciente, segundo Saka (2011).</p><p>Devemos atentar para o fato de que a pré-albumina se apresenta</p><p>aumentada em casos de desidratação e insificiência renal, além de</p><p>também se apresentar reduzida em caso de estress metabólico, doenças</p><p>hepáticas e hiper-hidratação, segundo Sampaio et al. (2012).</p><p>• Transferrina</p><p>A tranferrina é uma glicoproteína plasmática sérica, transportadora</p><p>de ferro, cuja síntese é hepática e apresenta vida média de oito dias,</p><p>segundo Maica (2008).</p><p>A transferrina e seus níveis séricos elevados auxiliam no diagnóstico</p><p>da anemia ferropriva e, quando diminuída, se relaciona a desnutrição,</p><p>doenças hepáticas, sepse, má absorção e alterações inflamatórias, de</p><p>acordo com Kamimura et al. (2006).</p><p>134</p><p>Os valores de referência para a transferrina são de 204 a 360 mg/dL,</p><p>segundo Vinay (999), devendo sempre ser considerado o intervalo de</p><p>referência sugerido pelo laboratório no qual se realizou o exame.</p><p>É necessário lembrar que em casos de carência de ferro ou em gravidez,</p><p>a tranferrina se apresentará aumentada e, em casos de estresse</p><p>metabólico, doenças hepátias crônicas, neoplasias, sobrecarga de</p><p>ferro e hiper-hidratação, se apresentará reduzida, segundo Sampaio et</p><p>al. (2012).</p><p>• Proteína transportadora de retinol</p><p>A proteína transportadora de retinol apresenta vida média curta de</p><p>doze horas. Se apresentará aumentada com a ingestão de vitamina A</p><p>e diminuída na doença</p><p>hepática, infecção e estresse grave, segundo</p><p>Kamimura et al. (2006).</p><p>Devemos atentar para o fato de que a proteína transportadora de</p><p>retinol se apresenta aumentada em casos de desidratação e insificiência</p><p>renal; e se apresenta reduzida em caso de estresse metabólico, doenças</p><p>hepáticas, hiper-hidratação e carências de vitamina A e Zinco, segundo</p><p>Sampaio et al. (2012).</p><p>Dentre as variáveis bioquímicas indicadoras do estado das proteínas</p><p>musculares, estão:</p><p>• Índice creatinina-altura (ICA)</p><p>O ICA é a razão entre a creatinina urinária de 24h e a creatinina urinária</p><p>ideal, em que se poderá classificar o estado nutricional do paciente em</p><p>adequado, desnutrido leve, moderado ou grave. Esse índice avalia o</p><p>catabolismo muscular, considerando o fato de que 98% da creatinina</p><p>está localizada nos músculos, de acordo com segundo Acuna e</p><p>Cruz (2004).</p><p>135</p><p>É necessário que o paciente seja orientado adequadamente quanto a</p><p>coleta da urina, pois falhas da coleta poderão proporcionar resultados</p><p>equivocados e, consequentemente, falsa interpretação e diagnóstico de</p><p>desnutrição.</p><p>O cálculo para encontrar o percentual do Índice creatinina-altura pode</p><p>ser definido pela seguinte fórmula:</p><p>% Índice creatinina-altura = [(Creatinina urinária de 24h(mg) / Creatinina</p><p>urinária ideal (mg)) x 100]</p><p>Tabela 1 – Padrão de referência para o percentual do Índice</p><p>creatinina-altura</p><p>% Índice creatinina-altura Classificação nutricional</p><p>> 90% Normal.</p><p>80-90% Desnutrição leve.</p><p>60-80% Desnutrição moderada.</p><p>< 60% Desnutrição grave</p><p>Fonte: Blackburn (1979 apud Kamimura et al., 2002, [s.p.]).</p><p>• 3-metil-histidina</p><p>O 3-metil-histidina é um aminoácido que pode ser excretado na urina</p><p>e refere degradação da proteína do músculo esquelético. Se apresenta</p><p>aumentado no hipercatabolismo e diminuído no idoso e no desnutrido.</p><p>Constitui parâmetro de seguimento nutricional, recuperação nutricional</p><p>e catabolismo muscular, segundo Sampaio (2007).</p><p>• Excreção de ureia</p><p>A excreção de ureia permite investigar de catabolismo protéico. Poderá</p><p>se apresentar baixa quando o paciente apresenta uma dieta pobre em</p><p>proteínas ou por incapacidade do fígado de metabolizar a proteína,</p><p>como na insuficiência hepática. Quando se apresentar elevada, poderá</p><p>sugerir insuficiência renal, segundo Sampaio (2007).</p><p>136</p><p>• Balanço nitrogenado</p><p>O balanço nitrogenado poderá ser utilizado para acompanhar o estado</p><p>nutricional do paciente. Consiste na diferença entre o nitrogênio</p><p>introduzido e o excretado, sendo considerado um bom parâmetro para</p><p>avaliar a ingestão e degradação protéica e, portanto, a repleção dos</p><p>pacientes desnutridos, de acordo com Kamimura (2006, p.89).</p><p>1.1 Glicose plasmática</p><p>A glicemia sérica expõe o padrão alimentar do indivíduo, e/ou o controle</p><p>do diabetes, nos casos de patologia já existente. Deverá ser solicitado</p><p>pelo nutricionista para verificar se a dieta anterior a dietoterapia era</p><p>composta por carboidrato e açúcares em quantidades excessivas,</p><p>ou para verificar se o Diabetes está controlado e até mesmo para</p><p>acompanhar os resultados da dietoterapia proposta.</p><p>Figura 1–Teste de glicemia capilar</p><p>Fonte: pittawut./ iStock.com.</p><p>Para complementar o diagnóstico nutricional, poderá ser solicitado</p><p>também a Hemoglobina Glicada (Hb A1c), que refletirá os níveis de</p><p>glicose sérica dos últimos três meses.</p><p>https://www.istockphoto.com/br/portfolio/pittawut?mediatype=photography</p><p>137</p><p>O Diabetes Control and Complications Trial (DCCT, 1993), após alguns</p><p>estudos, orienta que a dosagem da A1C seja considerada parâmetro</p><p>essencial na avaliação do controle do Diabetes Mellitus.</p><p>Existe a estreita correlação entre os níveis de A1C e os valores médios</p><p>de glicose plasmática. A elevação de 1% na hemoglobina glicada,</p><p>corresponde a, aproximadamente, um aumento médio de 25 a 35 mg/</p><p>dl na glicemia. Uma elevação de 3% indica que a glicemia média se</p><p>mantém acima de 200 mg/dl (DCCT, 1993).</p><p>O Teste de tolerância à glicose (TTG) poderá ser solicitado para</p><p>acompanhamento nutricional, porém, é preferível para o disgnóstico</p><p>médico de pré-diabetes, diabetes, resistência à insulina, disfunção de</p><p>células beta do pâncreas, ou diabetes gestacional.</p><p>Lembrem-se de que a Síndrome do Ovário Policístico (SOP) se relaciona</p><p>ao diabetes mellitus do tipo 2, segundo Silva (2006). Por este motivo,</p><p>mulheres merecem especial atenção quanto a este marcador bioquímico</p><p>e, quando pertinente, a dietoterapia deverá ser instituída.</p><p>Tabela 2 – Valores de glicose plasmática para diagnóstico de diabetes</p><p>mellitus e seus estágios pré-clínicos</p><p>Categoria</p><p>Glicose em</p><p>jejum (mg/dL)</p><p>Glicose duas</p><p>horas após</p><p>sobrecarga</p><p>com 75g de</p><p>glicose (mg/dL)</p><p>Casual HbA1c (%)</p><p>Normoglicemia <100 <140 - < 5,7</p><p>Pré-diabetes ou risco</p><p>aumentado para DM</p><p>≥100 a <126 ≥140 a <200 -</p><p>≥5,7 e</p><p>< 6,5</p><p>Diabetes</p><p>estabelecido</p><p>≥126 ≥200</p><p>≥ 200 com</p><p>sintoma de</p><p>hiperglicemia</p><p>≥ 6,5</p><p>Fonte: adaptada de Sociedade Brasileira de Diabetes (2017) e WHO (2016).</p><p>138</p><p>1.2 Dislipidemias</p><p>Os níveis de lipídeos séricos (colesterol total, suas frações e</p><p>triglicerídeos) inferem no padrão alimentar do indivíduo e se relacionam</p><p>a doenças crônicas não transmissíveis, como síndrome metabólica,</p><p>acidente vascular encefálico e formação de placas de ateroma, além de</p><p>ser fator de risco para o desenvolvimento das DCV.</p><p>As dislipemias poderão ser classificadas conforme a tabela abaixo.</p><p>Tabela 3 – Classificação das dislipidemias</p><p>Classificação Característica</p><p>Hipercolesterolemia isolada.</p><p>Elevação isolada do LDL-c (LDL-c≥</p><p>160mg/dL).</p><p>HLD baixo.</p><p>Redução do HDL (homens <40 mg/</p><p>dL, mulheres <50 mg/dL), isolada</p><p>ou em associação com aumento de</p><p>LDL-c ou de TG.</p><p>Hipertrigliceridemia isolada.</p><p>Elevação isolada de TG (TG≥150mg/dL</p><p>ou ≥ 175mg/dL se a amostra for obtida</p><p>sem jejum).</p><p>Hiperlipidemia mista.</p><p>Aumento do LDL-c (LDL-c ≥ 160 mg/</p><p>dL) e dos TG (TG ≥ 150 mg/dL ou ≥ 175</p><p>mg/ dL, se a amostra for obtida sem</p><p>jejum). Se TG ≥ 400 mg/dL, o cálculo</p><p>do LDL-c pela fórmula de Friedewald</p><p>é inadequado, devendo-se considerar</p><p>a hiperlipidemia mista quando o não</p><p>HDL-c ≥ 190 mg/dL.</p><p>Fonte: Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (2017).</p><p>139</p><p>1.3 Hemograma</p><p>O hemograma poderá ser verificado, dentre outros fatores, para</p><p>conhecer se o paciente apresenta anemia ou infecções. Na série</p><p>vermelha são avaliados o número e a morfologia das hemácias, valor</p><p>do hematócrito, quantidade de hemoglobina, volume corpuscular</p><p>médio (VCM), Hemoglobina corpuscular média (HCM) e concentração</p><p>de Hemoglobina corpuscular média (CHCM), segundo Costa</p><p>(2015, p. 193).</p><p>Nos casos de anemia ferropriva, os valores de volume corpuscular</p><p>médio e concentração média de hemoglobina se encontrarão baixos.</p><p>É importante estar atento a este exame quando em atendimento de</p><p>mulheres em idade fértil, pois são grupo de maior vulnerabilidade para</p><p>esta patologia, segundo Vitolo (2008, p. 388), sendo que as gestantes e</p><p>crianças também merecem especial atenção quanto a este marcador</p><p>bioquímico.</p><p>A anemia por deficiência de ferro é considerada um grave problema de</p><p>saúde pública no Brasil. No mundo, é considerada a carência nutricional</p><p>de maior magnitude, acometendo principalmente crianças e gestantes</p><p>(WHO, 2008; BRASIL, 2009).</p><p>O uso da suplementação, preconizada pelo Ministério da saúde, inclui</p><p>40 mg de ferro elementar e 400 µg de ácido fólico, diariamente, até</p><p>o final da gestação, devendo ser estendido até o terceiro mês pós-</p><p>parto e até o terceiro mês pós-aborto, de acordo com o Ministério da</p><p>Saúde (2013), Essas condutas estão de acordo com as recomendações</p><p>oficiais da Organização Mundial da Saúde (WHO, 2012); da Sociedade</p><p>Brasileira de Pediatria (2013), para prevenção e controle da</p><p>deficiência de ferro; e da Federação Brasileira das Associações de</p><p>Ginecologia e Obstetrícia (2012), para prevenção da ocorrência de</p><p>defeitos do tubo neural.</p><p>140</p><p>O VCM poderá se apresentar aumentado em casos de deficiência de</p><p>folato ou de vitamina B12, e poderá apresentar-se diminuído nos casos</p><p>de anemias crônicas, segundo Costa</p><p>(2015, p. 196).</p><p>1.4 Vitaminas</p><p>As dosagens séricas de vitaminas poderão expor o estado nutricional</p><p>do paciente. Este dado, somado a outros métodos, contribuem</p><p>para o sucesso no diagnóstico nutricional. Algumas das dosagens</p><p>mais solicitadas pelo nutricionista e que norteiam a decisão clínica</p><p>nutricional, incluem a dosagem sérica de Vitamina D, A, E, K, C, B12</p><p>(cianocobalamina), zinco, ferro, magnésio e fósforo, potássio, cálcio,</p><p>entre outros.</p><p>As dosagens séricas de vitamina C poderão ser solicitadas pelo</p><p>nutricionista para auxiliar na avaliação do estado nutricional do paciente</p><p>frente a imunidade, lembrando que, em gestantes, essa vitamina deverá</p><p>se apresentar adequada por se relacionar a absorção de ferro pelo</p><p>organismo.</p><p>Alguns estudos epidemiológicos sugerem que a deficiência de vitamina</p><p>C (e de outras substâncias antioxidantes) pode ser fator de risco para</p><p>doenças cardiovasculares isquêmicas, de acordo com Riemersma</p><p>(1991), e, frente ao cenário epidemiológico atual, esta vitamina</p><p>merece atenção.</p><p>As dosagens séricas baixas de zinco, ferro, magnésio, fósforo e potássio,</p><p>se relacionam a desnutrição e devem acontecer sempre que o paciente</p><p>apresentar essa condição clínica.</p><p>As tabelas abaixo expõem as quantidades aceitáveis para ferro, zinco,</p><p>cobre e selênio, e os valores aceitáveis e de deficiência para vitaminas.</p><p>141</p><p>Tabela 4 – Valores de referência adequados e indicativos de deficiência</p><p>de vitaminas</p><p>Vitamina Deficiência Aceitável</p><p>Ácido ascórbico (mg/ dl). < 0,1 ≥ 0,2</p><p>Vitamina A</p><p>plasmática (μg /dl).</p><p><10 >20</p><p>Caroteno</p><p>plasmático (μ /dl).</p><p><20 ≥ 40</p><p>Vitamina E</p><p>plasmática (mg/dl).</p><p><0,2 ≥ 0,6</p><p>Folacina</p><p>plasmática (ng/dl).</p><p><2 ≥ 6</p><p>Vitamina B12 (mg/dl). <100 ≥ 100</p><p>Fonte: adaptado de Nieman (2010).</p><p>Tabela 5 – Valores séricos aceitáveis para ferro, zinco, cobre e selênio</p><p>Idade Ferro Zinco (μg /dl) Cobre (mg /dl) Selênio (ng /dl)</p><p>0 a 6 meses. 40-100 70-150 20-70 95-165</p><p>6 anos. 50-120 90-190</p><p>12 anos. 50-120 80-160</p><p>Adulto. 50-170 70-155</p><p>Fonte: adaptado de Nieman (2010).</p><p>ASSIMILE</p><p>As dosagens séricas de vitamina D também se relacionam</p><p>ao estado imunológico do paciente. Caso a vitamina D</p><p>se apresente baixa, deverá ser suplementada. Por ser</p><p>lipossolúvel, é armazenada no organismo e, por isso, doses</p><p>altas poderão ser utilizadas em dose única ou por um</p><p>período e, depois, deverá ser sanado o tratamento, sendo</p><p>que a ingestão de alimentos fontes e a exposição solar</p><p>deverão fazer parte dos hábitos de vida do paciente.</p><p>142</p><p>2. Avaliação Nutricional do sistema Imune</p><p>A relação entre o sistema imune e estado nutricional tem sido</p><p>comprovada nos últimos anos e é sabido que a depressão da imunidade</p><p>celular e humoral, ocorre na medida em que a desnutrição progride.</p><p>Quanto mais inadequada a alimentação, menor os substratos para</p><p>a produção de imuniglobulinas e células de defesa. Desse modo, a</p><p>avaliação do estado nutricional pode ser inferida a partir também da</p><p>avaliação da resposta imunológica do individuo, sendo os testes mais</p><p>comum na prática clínica, a contagem dos linfócitos totais e os testes de</p><p>hipersensibilidade cutânea retardada em resposta a vários antígenos,</p><p>segundo Cuppari (2005).</p><p>A contagem de linfócitos totais (CLT) é realizada a partir do leucograma</p><p>e se baseia no percentual de linfócitos e na contagem total de leucócitos</p><p>que se expressa pela seguinte fórmula: CLT = (% Linfócitos x Leucócitos)</p><p>/ 100. Os resultados poderão ser considerados a partir da tabela abaixo.</p><p>Tabela 6 – Classificação da depleção conforme a contagem total de</p><p>linfócitos</p><p>Classificação Valores</p><p>Depleção leve. 1200-2000 / mm3</p><p>Depleção moderada. 800-1199mm3</p><p>Depleção grave. <800mm3</p><p>Fonte: adaptado de Cuppari (2005, p.89).</p><p>Os testes cutâneos permitem avaliar a imunidade a partir da</p><p>hipersensibilidade cutânea tardia a antígenos específicos, sendo que</p><p>a administração intradérmica destes é avaliada após 24 a 72 horas,</p><p>devendo ser avaliado o diâmetro da induração formada, segundo</p><p>Cuppari (2005). Os resultados deverão ser analisados conforme a tabela</p><p>abaixo. Considera-se reativo o indivíduo que expressa duas ou mais</p><p>respostas positivas.</p><p>143</p><p>Tabela 7 – Classificação da depleção conforme os testes de</p><p>hipersensibilidade cutânea tardia a antígenos específicos</p><p>IMC (kg/m2) Valores</p><p>Depleção moderada. 5-10 mm de induração</p><p>Depleção grave. <5 mm de induração</p><p>Fonte: adaptado de Cuppari (2005, p.90).</p><p>A série branca sérica é avaliada pelo leucograma, sendo que os</p><p>leucócitos exercem papel essencial nos mecanismos imunológicos</p><p>do organismo. Quando se apresentam aumentados, denomina-se</p><p>leucocitose; quando baixos, denomina-se leucopenia. A leucocitose</p><p>avalia as seguintes células: neutrófilos, eosinófilos e linfócitos. A</p><p>leucopenia pode ocorrer quando há estresse orgânico, como nas</p><p>infecções agudas causadas por bactérias, pós-operatórios, processos</p><p>inflamatórios ou neoplásicos, entre outros, segundo Costa (2015). A</p><p>neutrofilia está presente nas infecções bacterianas graves.</p><p>Tabela 8 – Alterações das células do sistema imune e possíveis causas as</p><p>quais estejam relacionadas</p><p>Célula Alteração celular Denominação Causas que podem</p><p>estar relacionadas</p><p>Neutrófilos.</p><p>Aumento do</p><p>número de células. Neutrofilia.</p><p>Destruição de</p><p>tecido, neoplasia,</p><p>infecções piogênicas,</p><p>intoxicações,</p><p>entre outras.</p><p>Diminuição do</p><p>número de células. Neutropenia.</p><p>Anemia perniciosa,</p><p>deficiência de Vitamina</p><p>A, anemia ferropriva,</p><p>medicamentos,</p><p>infecções graves,</p><p>entre outras.</p><p>Basófilos. Aumento do</p><p>número de células. Basofilia.</p><p>Anemia hemolítica</p><p>crônica, leucemia</p><p>mielóide crônica,</p><p>vericela, varíola,</p><p>dentre outras.</p><p>144</p><p>Eosinófilos.</p><p>Aumento do</p><p>número de células. Eosinofilia.</p><p>Infecções parasitárias,</p><p>principalmente por</p><p>helmintos, doenças</p><p>alérgicas, dermatoses,</p><p>dentre outras.</p><p>Diminuição do</p><p>número de células. Eosinopenia.</p><p>Esforço físico</p><p>extenuante,</p><p>estados tóxicos,</p><p>corticosteroides,</p><p>entre outras.</p><p>Linfócitos.</p><p>Aumento do</p><p>número de células. Linfocitose.</p><p>Leucemia linfocítica</p><p>e linfomas, infecções</p><p>crônicas entre outras.</p><p>Diminuição do</p><p>número de células. Linfocitopenia.</p><p>Estados de</p><p>imunodeficiência,</p><p>cirrose hepática, fase</p><p>inicial de neoplasias,</p><p>entre outras.</p><p>Monócitos.</p><p>Aumento do</p><p>número de células. Monocitose.</p><p>Infecções por</p><p>protozoários, leucemia</p><p>monocítica, certas</p><p>infecções bacterianas,</p><p>entre outras.</p><p>Diminuição do</p><p>número de células. Monocitopenia.</p><p>Desnutrição, fase</p><p>aguda de processos</p><p>infecciosos,</p><p>entre outras.</p><p>Fonte: adaptado de Costa (2015, p. 206).</p><p>PARA SABER MAIS</p><p>As plaquetas estão envolvidas, principalmente, na</p><p>coagulação, porém, se relacionam também a processos</p><p>inflamatórios. Quando estão aumentadas se relacionam a</p><p>artrite reumatoide, colite ulcerativa, carcinomas ou linfoma,</p><p>e podem se apresentar diminuídas quando há presença de</p><p>doenças autoimunes ou dengue, segundo Costa (2015).</p><p>145</p><p>3. Sinais clínicos importantes para avaliação</p><p>nutricional</p><p>Os sinais clínicos devem ser analisados pelo nutricionista desde a</p><p>primeira consulta, a fim de perceber o estado nutricional do paciente e,</p><p>assim, ter sucesso na consulta dietoterápica. Os sinais físicos indicativos</p><p>de desnutrição energético-protéica, e carências específicas de nutrientes,</p><p>estão descritos na tabela abaixo.</p><p>Tabela 9–Sinais físicos indicativos de desnutrição energético-protéica e</p><p>carências específicas de nutrientes</p><p>Local</p><p>Sinais associados a</p><p>desnutrição</p><p>Possivel</p><p>deficiência ou doença</p><p>Cabelo</p><p>Perda do brilho natural,</p><p>seco; fino e esparso;</p><p>despigmentado; sinal</p><p>de bandeira; fácil de</p><p>arrancar sem dor.</p><p>Kwashiorkor e, menos</p><p>comum, marasmo.</p><p>Olhos</p><p>Cegueira noturana,</p><p>Manchas de Bitot, Xerose</p><p>conjutival</p><p>e córnea;</p><p>ceratomalácia;</p><p>inflamação conjutival;</p><p>vermelhidão e fissura nos</p><p>epicantos;</p><p>defeito no campo</p><p>da retina.</p><p>Vitamina A, zinco.</p><p>Vitamina A.</p><p>Riboflavina; vitamina A;</p><p>riboflavina; piridoxina;</p><p>vitamina E.</p><p>146</p><p>Boca</p><p>Estomatite</p><p>angular; queilose</p><p>língua inflamada.</p><p>Língua magenta (púrpura);</p><p>fissura da língua;</p><p>atrofia das papilas;</p><p>redução da</p><p>percepção</p><p>de sabor;</p><p>hemorragia gengival;</p><p>perda do</p><p>esmalte do dente.</p><p>Riboflavina;</p><p>piridoxina; niacina;</p><p>ácido nicotínico; ácido</p><p>fólico; riboflavina;</p><p>vitamina B12;</p><p>piridoxina e ferro;</p><p>riboflavina;</p><p>niaina;</p><p>riboflavina; niacina; ferro;</p><p>zinco;</p><p>vitamina C; riboflavina;</p><p>flúor; zinco;</p><p>Glândulas</p><p>Aumento da tireoide;</p><p>aumento da paratireoide.</p><p>Iodo;</p><p>inanição.</p><p>Pele</p><p>Xerose, hiperqueratose</p><p>folicular,</p><p>petéquias (pequenas</p><p>hemorragias);</p><p>hiperpigmentação;</p><p>palidez;</p><p>seborreia nasolabial;</p><p>dermatose vulvar</p><p>e escrotal;</p><p>dermatose cosmética</p><p>descamativa;</p><p>pelagra;</p><p>machuca facilmente.</p><p>Vitamina A;</p><p>vitamina C;</p><p>niacina;</p><p>ferro; vitamina B12; folato;</p><p>riboflavina; ácidos graxos</p><p>essenciais;</p><p>riboflavina; kwashiorkor;</p><p>ácido nicotínico;</p><p>vitamina K ou C.</p><p>Unhas</p><p>Quebradiças, rugosas,</p><p>coiloníquas.</p><p>Ferro.</p><p>147</p><p>Tecido Subcutâneo</p><p>Edema;</p><p>gordura abaixo do normal.</p><p>Kwashiorkor;</p><p>inanição; marasmo.</p><p>Toráx</p><p>Fraqueza do músculo</p><p>respiratório.</p><p>Proteína fósforo.</p><p>Sistema gastrintestinal Hepatoesplenomegalia. Kwashiorkor.</p><p>Sistema musculo-</p><p>esquelético</p><p>Desgaste muscular;</p><p>ossos do crânio frágeis;</p><p>bossa frontoparietal;</p><p>alargamento epifisário;</p><p>persistência da abertura</p><p>da fontanela anterior e</p><p>perna em X;</p><p>rosário raquítico;</p><p>frouxidão das</p><p>panturrilhas.</p><p>Inanição; marasmo;</p><p>Kwashiorkor.</p><p>Vitamina D;</p><p>vitamina D ou C;</p><p>tiamina.</p><p>Sistema nervoso</p><p>Alterações pscicomotoras;</p><p>perda do senso vibratório,</p><p>do senso de posição e da</p><p>capacidade de contração</p><p>do punho; fraqueza</p><p>motora; parestesia;</p><p>demência;</p><p>neuropatia periferal;</p><p>tetania;</p><p>desorientação aguda.</p><p>Kwashiorkor.</p><p>Tiamina; vitamina B12;</p><p>niacina; vitamina</p><p>B12; tiamina;</p><p>tiamina; piridoxina;</p><p>vitamina E;</p><p>cálcio; magnésio;</p><p>fósforo; niacina.</p><p>Sistema cardiovascular</p><p>Hipertrofia cardiovascular,</p><p>taquicardia.</p><p>Tiamina.</p><p>Fonte: adaptado de Jellife (1976) e Halated (1994 apud Cuparri, 2005, [s.p.]).</p><p>Neste tema, aprendemos que para avaliação nutricional utilizamos</p><p>também os parâmetros bioquímicos, obtidos por exames séricos que</p><p>apresentam dosagens e marcadores do paciente e expõem as carências</p><p>148</p><p>nutricionais manifestas ou subclínicas que o paciente possa apresentar e</p><p>junto aos sinais físicos são norteadores para a conduta nutricional.</p><p>TEORIA EM PRÁTICA</p><p>No atendimento ambulatorial, você recebe G.L.A., 22 anos. A</p><p>paciente refere que perdeu o marido em um tiroteio e há dois</p><p>meses, mudou de cidade para morar com o irmão, de quem</p><p>recebe apoio, que te 16 anose mente a idade para conseguir</p><p>trabalhar como reciclador de lixo. Dessa forma, os mantém</p><p>com um salário de R$ 500,00. G.L.A. relata que devido a baixa</p><p>renda, às vezes, não posuem almoço ou jantar. Se apresenta</p><p>na consulta nutricional porque foi encaminhada pela</p><p>ginecologista, pois descobriu que está gestante, com Idade</p><p>Gestacional de 14 semanas.</p><p>No exame físico, você percebe os cabelos da paciente opacos</p><p>e olhos fundos. Após avaliação antropométrica, descobriu-se o</p><p>IMC de 16,7 kg/m2.</p><p>Que exames que você solicitaria para realizar a avaliação</p><p>nutricional desta paciente?</p><p>Quais seriam suas condutas profissionais?</p><p>VERIFICAÇÃO DE LEITURA</p><p>1. Assinale a alternativa que preenche corretamente as</p><p>lacunas abaixo:</p><p>Cada exame __________ apresenta valores de</p><p>referência e os desvios da referência representam</p><p>excessos ou carências que, somados aos __________ e</p><p>149</p><p>antropométricos, auxiliarão no diagnóstico nutricional e</p><p>__________.</p><p>a. Bioquímico; sinais clínicos; tomada de decisão clínica</p><p>do nutricionista.</p><p>b. Físico; tomada de decisão clínica do nutricionista;</p><p>sinais clínicos.</p><p>c. Físico; sinais clínicos; tomada de decisão clínica do</p><p>nutricionista.</p><p>d. Bioquímico; tomada de decisão clínica do</p><p>nutricionista; sinais clínicos.</p><p>e. Clínico; sinais clínicos; tomada de decisão clínica do</p><p>nutricionista.</p><p>2. Entre os parâmetros bioquímicos mais utilizados estão</p><p>a avaliação das proteínas plasmáticas, sendo que as</p><p>principais avaliadas são:</p><p>a. Albumina e transferrina.</p><p>b. Albumina, transferrina, pré-albumina e a proteína</p><p>transportadora de retinol.</p><p>c. Albumina e pré-albumina.</p><p>d. Transferrina e a proteína transportadora de retinol.</p><p>e. Albumina e a proteína transportadora de retinol.</p><p>3. Considere o paciente A.N.J., que se apresenta ao</p><p>ambulatório com exames de dosagem sérica de lipídeos,</p><p>com os seguintes valores:</p><p>LDL = 186 mg/dL.</p><p>HDL = 42 mg/dL.</p><p>TG = 134 mg/Dl.</p><p>150</p><p>Conforme a Sociedade Brasileira de Cardiologia, este</p><p>paciente deverá receber o diagnóstico de:</p><p>a. Hipotrigliceridemia.</p><p>b. HLD baixo.</p><p>c. Hipertrigliceridemia isolada.</p><p>d. Hiperlipidemia mista.</p><p>e. Hipercolesterolemia isolada.</p><p>Referências Bibliográficas</p><p>ACUNA, K.; CRUZ, T. Avaliação do estado nutricional de adultos e idosos e situação</p><p>nutricional da população brasileira. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo, v.</p><p>48, n. 3, 2004.</p><p>BIFFL, W. L.; MOORE, E. 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Geneva. 2016.</p><p>Disponível em: http://apps. who.int/iris/bitstream/10665/204871/1/9789241565257_</p><p>eng.pdf. In.: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. 2017-2018. José</p><p>Egídio Paulo de Oliveira, Renan Magalhães Montenegro Junior, Sérgio Vencio (Org.).</p><p>São Paulo: Editora Clannad, 2017.</p><p>Gabarito</p><p>Questão 1 – Resposta: A.</p><p>Resolução: Cada exame bioquímico apresenta valores de</p><p>referência e os desvios da referência representam excessos ou</p><p>carências que, somados aos sinais clínicos e antropométricos,</p><p>auxiliarão no diagnóstico nutricional e tomada de decisão clínica</p><p>do nutricionista.</p><p>Feedback de reforço: Retome os estudos e tente novamente!</p><p>Questão 2 – Resposta: B.</p><p>Resolução: Albumina, tranferrina, pré-albumina e a proteína</p><p>transportadora de retinol. Lembre-se de que deve ser avaliada</p><p>todas as principais proteínas plámáticas.</p><p>Feedback de reforço: Retome os estudos e tente novamente!</p><p>Questão 3–Resposta: E.</p><p>Resolução: Hipercolesterolemia isolada. Conforme a Sociedade</p><p>Brasileira de Cardiologia, deverão ser considerados os valores de</p><p>HDL, LDL e TG para o diagnóstico do tipo da deslipidemia.</p><p>Feedback de reforço: Retome os estudos e tente novamente!</p><p>Avaliação nutricional do paciente</p><p>pós-hospitalização</p><p>Autora: Dayse Kellen de Sousa Santos</p><p>Objetivos</p><p>• Conhecer os métodos de avaliação nutricional</p><p>do paciente pós-hospitalização, baseado nos</p><p>parâmetros clínicos.</p><p>• Compreender os métodos de avaliação nutricional</p><p>do paciente pós-hospitalização, baseado nos</p><p>parâmetros antropométricos.</p><p>• Conhecer os métodos de avaliação nutricional do</p><p>paciente pós-hospitalização, baseado nos inquéritos</p><p>alimentares.</p><p>154</p><p>1. Introdução</p><p>Prezado aluno, neste tema, aprenderemos sobre a importância do</p><p>acompanhamento nutricional pós-hospitalização e como realizá-</p><p>la. Também compreenderemos que a avaliação nutricional desses</p><p>pacientes é complexa e exige a associação de diversos métodos de</p><p>avaliação nutricional já estudados anteriormente.</p><p>O estado nutricional do paciente se relaciona intrinsecamente à sua</p><p>evolução pós-hospitalização. Há um aumento da morbimortalidade</p><p>e, consequentemente, maiores custos e permanência hospitalar em</p><p>pacientes com desvios nutricionais (BRASIL, 2016).</p><p>A priore, é necessário coletar as informações que se referem a</p><p>internação do paciente, portanto, deve haver espaço na ficha de</p><p>anamnese para se verificar dados como o tempo de internação, o</p><p>motivo, a evolução que o paciente apresentou na internação e as</p><p>condições de alta, pois o paciente pode, por exemplo, ter recebido</p><p>alta com sonda nasogástrica.</p><p>Na consulta pós-hospitalização, é importante lembrar da equipe</p><p>multiprofissional, para oferecer a este paciente um atendimento</p><p>integral, realizando as parcerias/ encaminhamentos pertinentes,</p><p>além de disponibilizar ao paciente, um encaminhamento com seu</p><p>diagnóstico nutricional para que apresente nas consultas em que for</p><p>posteriormente. Desse modo, há maior visibilidade do profisional</p><p>nutricionista, além de ser um retorno ao profissional que encaminhou</p><p>este paciente.</p><p>Os parâmetros, que devem receber maior atenção na avaliação</p><p>nutricional, são os que se referem às patologias apresentadas</p><p>pelo paciente, pois, possivelmente, uma delas foi a causa de sua</p><p>internação. Por exemplo, um paciente que sofreu internação por</p><p>um Acidente Vascular Encefálico (AVE) deverá apresentar resultados</p><p>155</p><p>de exames sanguíneos de colesterol, triglicerídeos e HDL, a cada</p><p>três meses.</p><p>Se for uma gestante, que sofreu uma hemorragia pós-parto, o</p><p>que complicou seu parto e pós-parto, aumentando seu tempo</p><p>de internação, deverá apresentar hemograma na consulta</p><p>nutricional a cada três meses, a fim de que se avalie os valores</p><p>séricos de hemoglobina e também seja acompanhada a ingestão</p><p>da suplementação pós-parto de sulfato ferroso e ácido fólico nas</p><p>dosagens recomendadas pelo Ministério da Saúde. Portanto, a ficha</p><p>de anamnese deve ser a mais completa possível de modo a abordar</p><p>esses dados.</p><p>2. Métodos de avaliação nutricional do paciente</p><p>pós-hospitalização: parâmetros antropométricos</p><p>Os pacientes que apresentam riscos nutricionais, já na admissão</p><p>hospitalar, deverão receber terapia nutricional para evitar a</p><p>instalação da desnutrição. Após a hospitalização, o ganho de peso</p><p>também deverá ser monitorado, bem como a perda.</p><p>Tabela 1 – Percentual de redução ponderal em relação ao tempo</p><p>Tempo</p><p>Perda significativa</p><p>de peso (%)</p><p>Perda grave de peso (%)</p><p>1 semana. 1 a 2 > 2</p><p>1 mês. 5 > 5</p><p>3 meses. 7,5 > 7,5</p><p>6 meses. 10 > 10</p><p>Fonte: Blackburn e Bristrian (1977 apud CUPPARI 2005, [s.p.]).</p><p>156</p><p>O peso, pré e pós-operatório, deverá ser investigado, pois reflete de</p><p>maneira mais imediata as alterações nutricionais. Abaixo segue um</p><p>modelo de questionário resumido para acompanhamento da evolução</p><p>do peso e sinais físicos pós-hospitalização.</p><p>Quadro 1 – Modelo de questionário resumido para acompanhamento da</p><p>evolução do peso e sinais clínicos pós hospitalização</p><p>Data da consulta:</p><p>Nome:</p><p>Idade:</p><p>Data da internação:</p><p>Motivo:</p><p>Tempo de internação:</p><p>Dias de pós-hospitalização:</p><p>Patologias presentes:</p><p>Altura:</p><p>Realizou cirurgia durante a internação: ( ) Sim ( ) Não</p><p>Dados pré-internação</p><p>Peso pré-internação (kg):</p><p>IMC–kg/m2:</p><p>Observações complementares:</p><p>157</p><p>Dados pós-internação – Primeira consulta com o nutricionista</p><p>ambulatorial</p><p>Dias de pós internação:</p><p>Peso atual:</p><p>IMC–kg/m2:</p><p>Percentual de perda de peso ou de ganho de peso:</p><p>Sinais físicos:</p><p>Observações complementares:</p><p>Dados pós internação – Primeira consulta com o nutricionista</p><p>ambulatorial</p><p>Dias de pós-internação:</p><p>Peso atual:</p><p>IMC–kg/m2:</p><p>Percentual de perda de peso ou de ganho de peso:</p><p>Sinais físicos:</p><p>Observações complementares:</p><p>Fonte: elaborado pela autora.</p><p>O Índice de massa corporal (IMC) é muito utilizado na prática clínica</p><p>e se estabelece pela razão entre o peso e altura e pode ser definido</p><p>pela fórmula: (kg) / altura(m)2, devendo ser classificado conforme a</p><p>tabela abaixo.</p><p>158</p><p>Tabela 2 – Classificação do IMC</p><p>IMC (kg/m2) Classificação</p><p>< 16 Magreza grau III.</p><p>16 a 16,9 Magreza grau II.</p><p>17 a 18,4 Magreza grau I.</p><p>18,5 a 24,9 Eutrofia.</p><p>25 a 29,9 Pré-obeso.</p><p>30 a 34,9 Obesidade grau I.</p><p>35 a 39,9 Obesidade grau II.</p><p>≥40 Obesidade grau III.</p><p>Fonte: adaptado de OMS (2000).</p><p>Considerando que, no idoso, a avaliação nutricional tem tendência para</p><p>a subnutrição e que as reservas sofrem variações com o avanço da</p><p>idade, pesquisadores recomendam que os valores de IMC considerados</p><p>adequados para idosos sejam superiores aos de adultos, pois os idosos</p><p>teriam mais reservas corporais armazenadas, o que os ajudaria a</p><p>enfrentar sem tantos impactos os agravos da saúde, segundo Landi et al.</p><p>(2000). A Organização Pan-Americana da Saúde, propõe que o IMC para</p><p>idosos sejam avaliados conforme a tabela abaixo.</p><p>Tabela 3 – Classificação do estado nutricional de</p><p>idosos segundo valores</p><p>propostos pela Organização Pan-Americana da Saúde</p><p>Estado nutricional Valores de IMC (Kg/m2)</p><p>Subnutrido. ≤23 kg/m2</p><p>Peso adequado. >23 e < 28 kg/m2</p><p>Excesso de peso. ≥28 e <30 kg/m2</p><p>Obesidade. ≥30 kg/m2</p><p>Fonte: Organização Pan-Americana da Saúde (2001).</p><p>Considerando que o paciente que se apresenta no ambulatório, pós-</p><p>hospitalização, poderá estar impossibilitado de estar de pé e, assim, não</p><p>ser possível obter a altura de forma convencional, então a aferição da</p><p>159</p><p>altura deverá ser a partir de medidas da altura do joelho ou extensão</p><p>dos braços, segundo Cuppari (2005).</p><p>A extensão dos braços poderá representar a altura quando aferida com</p><p>fita métrica flexível, a distância da ponta do dedo médio de um braço</p><p>ao outro, estando os braços erguidos formando um ângulo de 90º, de</p><p>acordo com Cuppari (2005).</p><p>A altura do joelho é aferida no joelho esquerdo, com uso da mesma</p><p>régua que se utiliza para verificar estatura de crianças. O joelho deverá</p><p>formar um ângulo de 90º e a medida é o comprimento entre o calcanhar</p><p>e a superfície anterior da perna na altura do joelho. Para o cálculo de</p><p>altura do joelho, são utilizadas as fórmulas:</p><p>Homem = [64,19–(0,04 x idade) + (2,02 x altura do joelho em cm)]</p><p>Mulher = [84,88–(0,24 x idade) + (1,83 x altura do joelho em cm)]</p><p>A circunferência do braço também poderá ser mensurada para avaliar</p><p>o estado nutricional pós-hospitalização. Essa medida avalia o tecido</p><p>adiposo e muscular, sendo que os resultados deverão ser comparados</p><p>aos valores de referência para homens e mulheres, demonstrado</p><p>em percentis por Frisancho (1981). Isso poderá ser visualizado nos</p><p>anexos I e II, e é necessário considerar que os valores ideais são os</p><p>mais próximos ao percentil 50. A adequação da CB é um cálculo que</p><p>objetiva mostrar o quanto a circunferência obtida se encontra ajustada</p><p>ao esperado.</p><p>Adequação da CB (%) = (CB obtida (cm) / CB percentil 50) x 100.</p><p>Por fim, o estado nutricional é calculado de acordo com a</p><p>tabela abaixo.</p><p>160</p><p>Tabela 4 – Estado Nutricional conforme a circunferência do braço</p><p>Desnutrição</p><p>grave</p><p>Desnutrição</p><p>moderada</p><p>Desnutrição</p><p>leve Eutrofia Sobrepeso Obesidade</p><p>CB <70% 70 a 80% 80 a 90% 90 a 110% 110 a 120% >120%</p><p>Fonte: Blackburn e Thorrnton (1979 apud CUPPARI, 2005, [s.p.]).</p><p>A adequação do peso deverá ser avaliada a cada consulta pós-</p><p>hospitalização, a fim de verificar se o paciente se apresenta mais</p><p>próximo ao peso adequado para o IMC preconizado para sua altura.</p><p>A adequação do peso se define como o percentual ao que seria o</p><p>adequado e fica melhor elucidada pela fórmula:</p><p>Adequação do peso (%) = (peso atual X 100) / peso ideal.</p><p>A Tabela 5 mostra a classificação do estado nutricional de acordo com a</p><p>adequação do peso.</p><p>Tabela 5 – Classificação do percentual de adequação do peso</p><p>Adequação do peso (%) Estado nutricional</p><p>≤ 70 Desnutrição grave.</p><p>70,1 a 80 Desnutrição moderada.</p><p>80,1 a 90 Desnutrição leve.</p><p>90,1 a 110 Eutrofia.</p><p>110,1 a 120 Sobrepeso.</p><p>≥120 Obesidade.</p><p>Fonte: Blackburn e Thornton (1979 apud CUPPARI 2005, [s.p.]).</p><p>Adolescentes e crianças deverão ter seu estado nutricional e</p><p>classificação, conforme idade e sexo, nos gráficos preconizados pela</p><p>Organização mundial de saúde (WHO, 2006) e SISVAN (2011).</p><p>161</p><p>Figura 1 – Classificação do estado nutricional de crianças menores</p><p>de cinco anos para cada índice antropométrico, segundo</p><p>recomendações do SISVAN</p><p>Fonte: OMS (2006 apud SISVAN, 2011, [s.p.]).</p><p>As pregas cutâneas poderão ser utilizadas para avaliar a gordura</p><p>corporal como um todo, poderão ser aferidas as pregas cutâneas</p><p>tricipital, bicipital, subescapular e supra-ilíaca, que refletem o acúmulo</p><p>de massa gorda.</p><p>ASSIMILE</p><p>É necessário considerar o estado em que o paciente</p><p>se apresenta, pois, como esta é uma técnica que exige</p><p>maior manipulação, é necessário que esteja disposto e</p><p>colaborativo para que seja possível realizá-la. Pacientes pós-</p><p>hospitalização por queimaduras, por exemplo, não serão</p><p>candidatos propícios a esta técnica de avaliação nutricional.</p><p>162</p><p>Os inquéritos alimentares poderão ser aplicados com cautela,</p><p>especialmente o questionário de frequência de consumo alimentar e</p><p>recordatório 24h, pois o paciente poderá ter o hábito alimentar alterado</p><p>devido a internação.</p><p>A Avaliação Global Subjetiva Global (ASG) se baseia em avaliar a história</p><p>clínica do paciente, ingestão dietética e exame físico, segundo Cuppari</p><p>(2005), sendo muito utilizada no meio hospitalar, tem se tornado</p><p>amplamente utilizada em ambulatórios também, conhecida por ser uma</p><p>ferramenta de baixo custo, simples aplicação, boa reprodutibilidade e</p><p>com capacidade de ter seus resultados correlacionados a desnutrição,</p><p>de acordo com Waitzberg (2001).</p><p>Na avaliação subjetiva global, as perguntas realizadas recebem uma</p><p>pontuação que variam de zero a três. Ao final, sua pontuação é</p><p>interpretada pela Tabela 6. São investigados os hábitos alimentares</p><p>do paciente nos últimos meses, alterações de peso, de composição</p><p>corporal e presença de edema, verifique o anexo VIII. Para auxiliar no</p><p>preenchimento da ASG, é necessário calcular o percentual de peso.</p><p>Tabela 6 – Interpretação da ASG com base na pontuação total da ASG</p><p>Pontuação Estado nutricional</p><p>< 17 pontos Bem nutrido.</p><p>17≤ pontos ≤ 22 cm Desnutrido leve ou moderado.</p><p>> 22 pontos Gravemente desnutrido.</p><p>Fonte: adaptado de Detsky et al. (1984 apud MIRANDA, CASTELLANI e OUTEIRAL, 200</p><p>7, p. 34).</p><p>A Mini Avaliação Nutricional (MNA), versão reduzida, poderá ser utilizada</p><p>para avaliar o estado nutricional de idosos pós-hospitalização. A MAN</p><p>investiga alterações nos últimos três meses, tanto da ingestão alimentar</p><p>como perda de peso, IMC, e se o idoso enfrenta estresse psicológico ou</p><p>alterações neurológicas.</p><p>163</p><p>Figura 2 – Mini Avaliação Nutricional MNA, versão reduzida</p><p>Fonte: Vellas (2006), Rubensteins (2001), Guigoz (2006) e Nestlé (2009).</p><p>Os sinais clínicos do paciente pós-hospitalização devem ser analisados</p><p>pelo nutricionista desde a primeira consulta, a fim de perceber o estado</p><p>164</p><p>nutricional do paciente e, assim, ter sucesso na consulta dietoterápica.</p><p>Os sinais físicos indicativos de desnutrição energético-protéica e</p><p>carências específicas de nutrientes estão descritos na tabela abaixo.</p><p>Tabela 7 – Sinais físicos indicativos de desnutrição energético-protéica e</p><p>carências específicas de nutrientes</p><p>Local Sinais associados a desnutrição</p><p>Possivel</p><p>deficiência ou doença</p><p>Cabelo.</p><p>Perda do brilho natural, seco; fino</p><p>e esparso; despigmentado; sinal de</p><p>bandeira; fácil de arrancar sem dor.</p><p>Kwashiorkor e, menos</p><p>comum, marasmo.</p><p>Olhos.</p><p>Cegueira noturana;</p><p>Manchas de Bitot; Xerose conjutival</p><p>e córnea;</p><p>ceratomalácia;</p><p>inflamação conjutival;</p><p>vermelhidão e fissura nos</p><p>epicantos;</p><p>defeito no campo da retina.</p><p>Vitamina A; zinco.</p><p>Vitamina A.</p><p>Riboflavina, vitamina A;</p><p>riboflavina; piridoxina;</p><p>vitamina E.</p><p>Boca.</p><p>Estomatite angular; queilose;</p><p>língua inflamada.</p><p>Língua magenta (púrpura);</p><p>fissura da língua;</p><p>atrofia das papilas;</p><p>redução da percepção de sabor;</p><p>hemorragia gengival;</p><p>perda do esmalte do dente.</p><p>Riboflavina;</p><p>piridoxina; niacina;</p><p>ácido nicotínico; ácido</p><p>fólico; riboflavina;</p><p>vitamina B12;</p><p>piridoxina e ferro;</p><p>riboflavina;</p><p>niaina;</p><p>riboflavina; niacina; ferro;</p><p>zinco;</p><p>vitamina C; riboflavina;</p><p>flúor; zinco;</p><p>165</p><p>Glândulas.</p><p>Aumento da tireoide;</p><p>aumento da paratireoide.</p><p>Iodo;</p><p>inanição.</p><p>Pele.</p><p>Xerose; hiperqueratose folicular;</p><p>petéquias (pequenas hemorragias);</p><p>hiperpigmentação;</p><p>palidez;</p><p>seborreia nasolabial;</p><p>dermatose vulvar e escrotal;</p><p>dermatose cosmética descamativa;</p><p>pelagra;</p><p>machuca facilmente.</p><p>Vitamina A;</p><p>vitamina C;</p><p>niacina;</p><p>ferro; vitamina B12; folato;</p><p>riboflavina; ácidos graxos</p><p>essenciais;</p><p>riboflavina;</p><p>Kwashiorkor;</p><p>ácido nicotínico;</p><p>vitamina K ou C.</p><p>Unhas. Quebradiças, rugosas, coiloníquas. Ferro.</p><p>Tecido</p><p>subcutâneo.</p><p>Edema;</p><p>gordura abaixo do normal.</p><p>Kwashiorkor;</p><p>inanição; marasmo.</p><p>Toráx. Fraqueza do músculo respiratório. Proteína; fósforo.</p><p>Sistema</p><p>gastrointestinal.</p><p>Hepatoesplenomegalia.</p><p>Kwashiorkor.</p><p>Sistema</p><p>musculoesquelético.</p><p>Desgaste muscular;</p><p>ossos do crânio frágeis; bossa</p><p>frontoparietal;</p><p>alargamento epifisário;</p><p>persistência da abertura da</p><p>fontanela anterior e perna em X;</p><p>rosário raquítico;</p><p>frouxidão das panturrilhas.</p><p>Inanição; marasmo.</p><p>Kwashiorkor.</p><p>Vitamina D;</p><p>vitamina D ou C;</p><p>tiamina.</p><p>166</p><p>Sistema nervoso.</p><p>Alterações pscicomotoras;</p><p>perda do senso vibratório, do</p><p>senso de posição e da capacidade</p><p>de contração do punho; fraqueza</p><p>motora; parestesia;</p><p>demência;</p><p>neuropatia periferal;</p><p>tetania;</p><p>desorientação aguda.</p><p>Kwashiorkor.</p><p>Tiamina; vitamina B12;</p><p>niacina; vitamina</p><p>B12; tiamina;</p><p>tiamina; piridoxina;</p><p>vitamina E;</p><p>cálcio; magnésio;</p><p>fósforo; niacina.</p><p>Sistema</p><p>cardiovascular.</p><p>Hipertrofia cardiovascular,</p><p>taquicardia.</p><p>Tiamina.</p><p>Fonte: adaptado de Jellife (1976) e Halated (1994 apud Cuparri, 2005, [s.p.]).</p><p>O funcionamento intestinal do paciente pós-internação deverá ser</p><p>avaliado pelo nutricionista, principalmente se na internação o paciente</p><p>sofreu cirurgia, pois poderá ocorrer constipação intestinal devido a</p><p>vários fatores, como, por exemplo, baixa ingestão de líquidos durante a</p><p>internação, o que contribui para formação de fecaloma. Além do próprio</p><p>histórico do paciente, e o uso de anestesia, que paralisam o corpo,</p><p>incluindo o intestino, que poderá se apresentar retardado para voltar ao</p><p>seu funcionamento habitual.</p><p>Devido a importância da ingestão de água e fibras solúveis para o bom</p><p>funcionamento intestinal, é necessário questionar a ingestão de líquido</p><p>e desse tipo de fibra nos inquéritos alimentares.</p><p>A prática de atividades físicas também deverá ser abordada na</p><p>anamnese, pois está relacionada ao funcionamento intestinal, bem</p><p>como se o paciente faz uso de medicações, pois algumas delas poderá</p><p>interferir no hábito intestinal, como o sulfato ferroso que oportuna a</p><p>constipação intestinal (BRASIL, 2013).</p><p>167</p><p>Lembre-se de que, nos inquéritos alimentares, deverá haver espaço</p><p>para a descrição das mudanças que houveram pós-internação,</p><p>principalmente as de cunho alimentar, sendo que as mudanças</p><p>adequadas, baseadas em orientações profissionais antes, durante ou</p><p>após a internação, deverão ser encorajadas.</p><p>PARA SABER MAIS</p><p>A capacidade de comunicação do paciente pós-</p><p>hospitalização também deverá ser considerada, pois</p><p>dependendo do tempo da consulta pós-internação, o</p><p>paciente poderá ainda se apresentar letárgico, ou com</p><p>sequelas da patologia que o acometeu, como nos caso</p><p>de AVE em que o paciente se apresenta por vezes com</p><p>dificuldade de fala, ou locomoção, por isso a presença de</p><p>um acompanhante na consulta poderá ser solicitada.</p><p>Pacientes que receberam alta, e se apresentam no ambulatório com</p><p>a administração de dietas por sondas, deverão receber atenção</p><p>para avaliação sendo que a dieta ingerida deverá estar conforme</p><p>o preconizado para a necessidade energética do paciente, estado</p><p>nutricional atual e patologia apresentada. Pacientes idosos poderão se</p><p>apresentar mais comumente nessas situações.</p><p>Dentre as maiores causas de morte no Brasil, o acidente vascular</p><p>encefálico (AVE) tem como complicação mais frequente a disfagia, seja</p><p>em sua fase aguda ou de recuperação, de acordo com Lessa (1999),</p><p>outras doenças podem cursar com disfagia, como Parkinson, Diabetes</p><p>e Alzheimer, em suas fases moderada e avançada, sendo, portanto,</p><p>um sintoma importante a se considerar tanto na avaliação quanto no</p><p>acompanhamento, segundo Corral ( 2010).</p><p>168</p><p>Pacientes com essas sequelas poderão se apresentar no ambulatório</p><p>e para avaliar sua capacidade de ingestão, além do nutricionista, é</p><p>necessário o fonoaudiólogo para que haja um atendimento integral,</p><p>sendo este profissional de fundamental importância na retomada da</p><p>alimentação via oral, quando ocorrer. É interessante ressaltar que a</p><p>prevalência de disfagia também pode aumentar após a internação,</p><p>como observado no estudo de Garcia et al. (2007).</p><p>Para avaliação nutricional pós-hospitalização, utilizamos também</p><p>parâmetros bioquímicos, obtidos por exames sanguíneos, que</p><p>apresentam dosagens e marcadores do paciente, e expõem as</p><p>carências nutricionais manifestas ou subclínicas que o paciente possa</p><p>apresentar.</p><p>Dentre os parâmetros bioquímicos mais utilizados estão a avaliação das</p><p>proteínas plasmáticas, sendo que as principais avaliadas são a albumina,</p><p>a tranferrina, pré-albumina e a proteína transportadora de retinol.</p><p>Quando essas proteínas se apresentam em baixas concentrações</p><p>séricas há indicativo de desnutrição protéico-energética, segundo</p><p>Cuppari (2005).</p><p>A relação entre o sistema imune e estado nutricional tem sido</p><p>comprovada nos últimos anos e é sabido que a depressão da imunidade</p><p>celular e humoral ocorre na medida em que a desnutrição progride.</p><p>Quanto mais inadequada a alimentação, menor os substratos para</p><p>a produção de imuniglobulinas e células de defesa, desse modo, a</p><p>avaliação do estado nutricional pode ser inferida a partir também da</p><p>avaliação da resposta imunológica do indivíduo, sendo os testes mais</p><p>comum na prática clínica, a contagem dos linfócitos totais e os testes de</p><p>hipersensibilidade cutânea retardada em resposta a vários antígenos,</p><p>segundo Cuppari (2005).</p><p>A contagem de linfócitos totais (CLT) é realizada a partir do leucograma</p><p>e se baseia no percentual de linfócitos e na contagem total de leucócitos</p><p>169</p><p>que se expressa pela seguinte fórmula: CLT = (% Linfócitos x Leucócitos)</p><p>/ 100. Os resultados poderão ser considerados a partir da tabela abaixo.</p><p>Tabela 8 – Classificação da depleção conforme a contagem total de</p><p>linfócitos</p><p>Classificação Valores</p><p>Depleção leve. 1200-2000 / mm3</p><p>Depleção moderada. 800-1199mm3</p><p>Depleção grave. <800mm3</p><p>Fonte: adaptado de Cuppari (2005, p. 89).</p><p>Neste tema, aprendemos sobre a importância do acompanhamento</p><p>nutricional pós-hospitalização e como realizá-la. Também verificamos</p><p>que os métodos antropométricos devem se somar aos bioquímicos,</p><p>físicos e aos inquéritos alimentares, a fim de prevenir que o paciente</p><p>pós-hospitalização, que tendencia para desnutrição, realmente se</p><p>acondicione nessa situação.</p><p>TEORIA EM PRÁTICA</p><p>No dia vinte e cinco de julho de dois mil e dezenove,</p><p>o ambulatório em que você trabalha recebe a</p><p>paciente P.M.D., 56 anos. Refere que esteve internada</p><p>recentemente, pois teve um infarto. Apresenta no</p><p>ato da consulta o encaminhamento médico, com os</p><p>seguintes dizeres:</p><p>“Ao nutricionista, encaminho P.M.D., 56 anos. Esteve</p><p>internada de 07/06/2016 a 17/06/2019, neste hospital,</p><p>por apresentar infarto agudo do miocárdio. Solicito</p><p>atendimento nutricional.”</p><p>170</p><p>O ambulatório em que você trabalha está vinculado ao</p><p>sistema do hospital em que a paciente ficou internada. Ao</p><p>verificar no sistema, você encontra que a paciente realizou</p><p>a cirugia de revascularização do miocárdio, e os dados dos</p><p>seus últimos exames são os seguintes:</p><p>Colesterol total: 455 mg/dl.</p><p>HDL: 22 mg/dl.</p><p>LDL: 310 mg/dl.</p><p>TG: 296 mg/dl.</p><p>Hemoglobina sérica: 11 g/dL.</p><p>Ao iniciar a anamnese, você verifica peso de 70kg e altura</p><p>de 1,49m. A paciente de início refere que não pretende</p><p>mudar os hábitos alimentares e que, se for necessário,</p><p>prefere a morte do que deixar de comer. Ao perceber o</p><p>hemograma abaixo do esperado, você questiona como foi</p><p>a cirurgia pela qual ela passou na internação e ela refere</p><p>que correu tudo bem. Ainda insatisfeito com a informação,</p><p>você questiona se a paciente apresenta algum sangramento</p><p>vaginal desregular ou persistente. Ela refere que, quando</p><p>menstrua, fica aproximadamente 15 dias sangrando e</p><p>depois a menstruação cessa, não sabendo quando voltará,</p><p>pois é bem irregular.</p><p>Qual o diagnóstico inicial dessa paciente?</p><p>Que métodos que você iria preferir utilizar em seu</p><p>atendimento com essa paciente?</p><p>Você realizaria algum encaminhamento?</p><p>171</p><p>VERIFICAÇÃO DE LEITURA</p><p>1. Assinale a alternativa que preenche corretamente</p><p>as lacunas:</p><p>O __________ do paciente se relaciona intrinsecamente</p><p>à sua __________ pós-hospitalização. Há um aumento da</p><p>morbimortalidade e, consequentemente, maiores custos</p><p>e permanência hospitalar em pacientes com __________.</p><p>a. Estado nutricional; evolução; obesidade.</p><p>b. Exame; evolução; desnutrição.</p><p>c. Estado nutricional; evolução; desvios nutricionais.</p><p>d. Estado nutricional; evolução; baixo peso.</p><p>e. Exame; evolução; obesidade.</p><p>2. O paciente, internado no dia 07/02/2019 e recebeu alta no</p><p>dia 18/02/2019, se apresentaem seu consultório referindo</p><p>qu, no ato da internação tinha 60 kg e agora está com 54kg.</p><p>Apresenta qual percentual de perda de peso?</p><p>a. 6%.</p><p>b. 10%.</p><p>c. 12%.</p><p>d. 11%.</p><p>e. 13%.</p><p>3. Considerando que, no idoso, a avaliação nutricional é</p><p>tendência para a subnutrição e que as reservas sofrem</p><p>variações com o avanço da idade. Pesquisadores</p><p>recomendam que os valores de IMC considerados</p><p>adequados para idosos sejam diferenciados. O idoso que</p><p>apresenta IMC de 27,86 kg/m2, poderá ser classificado</p><p>nutricionalmente como:</p><p>172</p><p>a. Eutrófico.</p><p>b. Baixo peso.</p><p>c. Sobrepeso.</p><p>d. Obesidade.</p><p>e. Obesidade grau II.</p><p>Referências Bibliográficas</p><p>BLACKBURN, G. L.; BISTRIAN, B. R. Nutritional and metabolic assessment of the</p><p>hospitalized patients. 1977.</p><p>BLACKBURN, G. L; THORRNTON, P. A. Nutritional assessment of the hospitalized</p><p>patients. Med.Clin. North Am. 1979.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de</p><p>Atenção Especializada e Temática. Manual de terapia nutricional na atenção</p><p>especializada hospitalar no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS/ Ministério</p><p>da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Especializada e</p><p>Temática. Brasília: Ministério da Saúde, 2016.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de</p><p>Atenção Básica. Programa Nacional de Suplementação de Ferro: manual de</p><p>condutas gerais/ Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento</p><p>de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2013.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de</p><p>Atenção Básica. Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos</p><p>em serviços de saúde: Norma Técnica do Sistema de Vigilância Alimentar</p><p>e Nutricional–SISVAN/ Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,</p><p>Departamento de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2011. Série G.</p><p>Estatística e Informação em Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2013.</p><p>CORRAL, L. R. Epidemiologia da terceira idade no Brasil. In: MAGNONI, D.; CUKIER,</p><p>C.; OLIVEIRA, P. A. Nutrição na terceira idade. 2.ed. São Paulo: Sarvier, 2010.</p><p>CUPPARI, Lilian. Guia de nutrição: nutrição clínica no adulto. 2. ed. São Paulo:</p><p>Manole, 2005.</p><p>DETSKY, A. S. et al. What is subjective global assessment of nutritional status?</p><p>Journal of parenteral and enteral nutrition, v. 11, n. 1, 1987.</p><p>FRISANCHO, A. R. New norms of upper limb fat and muscle areas for</p><p>assessment of nutritional status. American Journal of Clinical Nutrition, Bethesda,</p><p>v.34, n.11, 1981.</p><p>173</p><p>GARCIA, V. R.; MARTÍNEZ, B. V.; MELCHOR, E. S. et al. Prevalencia de disfagia en los</p><p>ancianos ingresados en una unidad de hosptialización a domicilio. Rev Esp Geriatr</p><p>Gerontol, 2007.</p><p>GUIGOZ, Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA) Review of the Literature–What</p><p>does it tell us? J Nutr Health Aging, 2006. Société des Produits Nestlé, S.A., Vevey,</p><p>Switzerland, Trademark Owners.</p><p>LANDI. F. et al. Body mass index and mortality among hospitalized patients. Arch.</p><p>Intern. Med., v 160, n. 17, 2000.</p><p>LESSA I. Epidemiologia das doenças cerebrovasculares no Brasil. Rev Soc</p><p>Cardiol, 1999.</p><p>MIRANDA, C.; CASTELLANI, F. R.; OUTEIRAL, R. L. Avaliação subjetiva global. In:</p><p>DUARTE, A. C. G. Avaliação nutricional: aspectos clínicos e laboratoriais. São Paulo:</p><p>Atheneu, 2007.</p><p>RUBENSTEINS, L. Z.; HARKER, J. O.; SALVA, A. et al. Screening for Undernutrition in</p><p>Geriatric Practice: Developing the Short-Form Mini Nutritional Assessment (MNA-SF).</p><p>J. Geront, 2001.</p><p>SOCIEDADE DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA. I Consenso Brasileiro de Nutrição e</p><p>Disfagia em Idosos Hospitalizados. Barueri: Minha Editora, 2011.</p><p>WAITZBERG, Dan L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3 ed. São</p><p>Paulo: Atheneu, 2001.</p><p>SOCIÉTÉ DES PRODUITS NESTLÉ, S.A. Vevey, Switzerland, Trademark Owners.</p><p>Nestlé. 1994, Revision, 2009.</p><p>VELLAS, B.; VILLARS, H.; ABELLAN, G. et al. Overview of the MNA–Its History and</p><p>Challenges. J Nutr Health Aging. 2006.</p><p>WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO child growth standards: Length/height-for-</p><p>age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-</p><p>age. Methods and development. WHO (nonserial publication). Geneva, Switzerland:</p><p>WHO, 2006.</p><p>WORLD HEALTH ORGANIZATION.The World Health Report 2000. Obesity–</p><p>preventing and managing the Global EpidemicII Series. 2000. Geneve.</p><p>Gabarito</p><p>Questão 1 – Resposta: C.</p><p>Resolução: O Estado nutricional do paciente se relaciona</p><p>intrinsecamente à sua evolução pós-hospitalização. Há um</p><p>aumento da morbimortalidade e, consequentemente, maiores</p><p>174</p><p>custos e permanência hospitalar em pacientes com desvios</p><p>nutricionais.</p><p>Feedback de reforço: Retome os estudos e tente novamente!</p><p>Questão 2 – Resposta: B.</p><p>Resolução: Lembre-se de que o percentual de perda de peso se</p><p>refere ao percentual do peso atual que o paciente perdeu. Por</p><p>exemplo, o paciente que tinha 50kg e agora está com 45kg, teve um</p><p>percentual de perda de peso de 10%.</p><p>Feedback de reforço: Retome os estudos e tente novamente!</p><p>Questão 3 – Resposta: A.</p><p>Resolução: Eutrófico. Considere que o IMC preconizado para idosos</p><p>é superior aos valores preconizados para adultos, e o intervalo de</p><p>valor para que seja considerado eutrofico também é maior.</p><p>Feedback de reforço: Retome os estudos e tente novamente!</p><p>175</p><p>Apresentação da disciplina</p><p>Objetivos, importância e métodos</p><p>Objetivos</p><p>1. Avaliação nutricional</p><p>Verificação de leitura</p><p>Referências Bibliográficas</p><p>Gabarito</p><p>Anexos</p><p>Inquéritos alimentares</p><p>Objetivos</p><p>1. Inquéritos alimentares</p><p>2. Fatores relevantes para aplicação dos inquéritos alimentares</p><p>Verificação de leitura</p><p>Referências Bibliográficas</p><p>Gabarito</p><p>Avaliação nutricional da criança e do adolescente</p><p>Objetivos</p><p>1. Avaliação nutricional da criança</p><p>2. Avaliação nutricional do adolescente</p><p>3. Considerações importantes na avaliação nutricional da criança e do adolescente</p><p>Verificação de leitura</p><p>Referências Bibliográficas</p><p>Gabarito</p><p>Avaliação nutricional da gestante</p><p>Objetivos</p><p>1. Avaliação nutricional da gestante</p><p>2. Avaliação nutricional da gestante adolescente</p><p>3. Avaliação nutricional da gestante gemelar</p><p>Verificação de leitura</p><p>Referências Bibliográficas</p><p>Gabarito</p><p>Avaliação nutricional do adulto e do idoso</p><p>Objetivos</p><p>1. Avaliação nutricional do adulto</p><p>2. Avaliação nutricional do idoso</p><p>Verificação de leitura</p><p>Referências Bibliográficas</p><p>Gabarito</p><p>Avaliação clínica e bioquímica do estado nutricional</p><p>Objetivos</p><p>1. Avaliação bioquímica do estado nutricional</p><p>2. Avaliação Nutricional do sistema Imune</p><p>3. Sinais clínicos importantes para avaliação nutricional</p><p>Verificação de leitura</p><p>Referências Bibliográficas</p><p>Gabarito</p><p>Avaliação nutricional do paciente pós-hospitalização</p><p>Objetivos</p><p>1. Introdução</p><p>2. Métodos de avaliação nutricional do paciente pós-hospitalização: parâmetros antropométricos</p><p>Verificação de leitura</p><p>Referências Bibliográficas</p><p>Gabarito</p><p>como desnutrição, quanto para</p><p>doenças associadas a obesidade.</p><p>Tabela 9 – Valores de referência para percentuais de gordura corporal</p><p>Gordura corpórea (%)</p><p>Homens Mulheres</p><p>Risco de doenças e distúrbios associados à</p><p>desnutrição</p><p>≤ 5 ≤ 8</p><p>Abaixo da média 6 a 14 9 a 22</p><p>Média 15 23</p><p>Acima da média 16 a 24 24 a 31</p><p>Risco de doenças associadas à obesidade ≥ 25 ≥ 32</p><p>Fonte: Lohaman et al. (1991).</p><p>Outro método interessante para avaliar a composição corporal é</p><p>a bioimpedância, muito utilizado na prática clínica e se baseia na</p><p>condutividade de corrente elétrica de baixa intensidade, que, ao passar</p><p>pelos tecidos, expõe sua condutância, obtendo valores que serão</p><p>utilizados nos cálculos do percentual corporal de água, massa magra</p><p>e gordura.</p><p>16</p><p>Para sua realização, é necessária atenção quanto a fatores que poderão</p><p>interferir nos resultados, como período menstrual, desidratação,</p><p>retenção hídrica, utilização de diuréticos, ingesta hídrica e alimentar,</p><p>segundo Cuppari (2005).</p><p>1.3 Parâmetros bioquímicos</p><p>Para avaliação nutricional, utilizamos também parâmetros bioquímicos</p><p>obtidos por exames sanguíneos, que apresentam dosagens e</p><p>marcadores do paciente e expõem as carências nutricionais manifestas</p><p>ou subclínicas que o paciente possa apresentar.</p><p>Dentre os parâmetros bioquímicos mais utilizados, estão a avaliação das</p><p>proteínas plasmáticas, sendo que as principais avaliadas são a albumina,</p><p>a tranferrina, pré-albumina e a proteína transportadora de retinol.</p><p>Quando essas proteínas se apresentam em baixas concentrações</p><p>séricas há indicativo de desnutrição protéico-energética, de acordo com</p><p>Cuppari (2005).</p><p>As dosagens séricas poderão expor o estado nutricional do paciente.</p><p>Esse dado, somado a outros métodos, contribui para o sucesso no</p><p>diagnóstico nutricional. Algumas das dosagens mais solicitadas pelo</p><p>nutricionista, e que norteiam a decisão clínica nutricional, incluem a</p><p>dosagem sérica de vitamina D, A, E, K, C, B12 (cianocobalamina), zinco,</p><p>ferro, magnésio e fósforo, potássio, cálcio, entre outros.</p><p>1.3.1 Glicose plasmática</p><p>Outro marcador bioquímico muito utilizado para avaliação nutricional é o</p><p>valor de glicose plasmática, que inferem o padrão alimentar do indivíduo,</p><p>como o controle do diabetes, nos casos de patologia já existente.</p><p>Para complementar o diagnóstico, o nutricionista poderá solicitar</p><p>também a hemoglobina glicada, que refletirá os níveis de glicose sérica</p><p>dos últimos três meses.</p><p>17</p><p>A Síndrome do Ovário Policístico (SOP) se relaciona ao diabetes mellitus</p><p>do tipo 2, segundo Silva (2006). Por isso, mulheres merecem especial</p><p>atenção quanto a este marcador bioquímico.</p><p>Tabela 10 – Valores de glicose plasmática para diagnóstico de diabetes</p><p>mellitus e seus estágios pré-clínicos</p><p>Categoria Jejum</p><p>2h após 75g</p><p>de glicose</p><p>Casual</p><p>Glicemia normal <110 <140 -</p><p>Tolerância à glicose diminuída ≥110 a <126 ≥140 a <200 -</p><p>Diabetes ≥126 ≥200 ≥ 200</p><p>Fonte: adaptada de Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), 2004.</p><p>1.3.2 Dislipidemias</p><p>Os níveis de lipídeos séricos (colesterol total, suas frações e</p><p>triglicerídeos) inferem o padrão alimentar do indivíduo, e se relacionam</p><p>a doenças crônicas não transmissíveis, como síndrome metabólica,</p><p>acidente vascular encefálico e formação de placas de ateroma, além de</p><p>ser fator de risco para o desenvolvimento das DCV.</p><p>Figura 1 – Formação da placa de ateroma</p><p>Fonte: 7activestudio/ iStock.com.</p><p>https://www.istockphoto.com/br/portfolio/7activestudio?mediatype=photography</p><p>18</p><p>Tabela 11 –Classificação das dislipidemias</p><p>Classificação Característica</p><p>Hipercolesterolemia isolada.</p><p>Elevação isolada do LDL (LDL)</p><p>≥ 160mg/dL.</p><p>HLD baixo.</p><p>Redução do HDL (Homens <40 mg/</p><p>dL, mulheres <50 mg/dL), isolada</p><p>ou em associação com aumento de</p><p>LDL ou de TG.</p><p>Hipertrigliceridemia isolada. Elevação isolada de TG (TG≥150mg/dL).</p><p>Hiperlipidemia mista.</p><p>Valores aumentados tanto de LDL como</p><p>de TG (LDL≥160mg/dL + TG≥150mg/dL).</p><p>Fonte: adaptado da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Departamento de</p><p>Aterosclerose, 2007.</p><p>1.3.3 Hemograma completo</p><p>Um dos exames mais utilizados para avaliar o adulto é o hemograma. A</p><p>partir dele, se obtém os valores de hematócrito, hemoglobina, volume</p><p>corpuscular médio e concentração média de hemoglobina.</p><p>Nos casos de anemia ferropriva, os valores de volume corpuscular</p><p>médio e concentração média de hemoglobina, se encontrarão baixos.</p><p>É importante estar atento a este exame quando em atendimento de</p><p>mulheres em idade fértil, pois são grupo de maior vulnerabilidade para</p><p>esta patologia, segundo Vitolo (2008, p. 388).</p><p>1.4 Inquéritos alimentares</p><p>Abordaremos sobre os métodos mais utilizados na rotina ambulatorial,</p><p>a saber: recordatório 24h, questionário de frequência de consumo</p><p>alimentar, história dietética e registro alimentar estimado e registro</p><p>alimentar pesado.</p><p>19</p><p>1.4.1 Recordatório alimentar de 24h</p><p>O recordatório de 24h permite ao nutricionista conhecer os alimentos</p><p>consumidos nas últimas vinte e quatro horas pelo paciente, que</p><p>descreve as quantidades.</p><p>Este método apresenta a vantagem de ser de baixo custo e fácil de ser</p><p>realizado. Além disso, é possível calcular o valor energético total da</p><p>dieta. No entanto, sua coleta deve ser realizada de forma cuidadosa,</p><p>a fim de evitar indução de respostas por parte do nutricionista</p><p>ao paciente.</p><p>1.4.2 Questionário de frequência de consumo alimentar</p><p>O questionário de frequência de consumo alimentar permite</p><p>ao paciente descrever a qualidade de sua dieta. Os alimentos</p><p>serão descritos como consumidos diariamente, semanalmente,</p><p>mensalmente, raramente ou nunca. Suas vantagens são o baixo custo</p><p>de aplicação e a possibilidade de gerar resultados padronizados.</p><p>Dentre as desvantagens, cita-se o fato de que há possibilidade de</p><p>que nem todos os alimentos ingeridos pelo paciente estejam na lista</p><p>elaborada pelo profissional nutricionista.</p><p>1.4.3 História dietética</p><p>A história dietética, permite ao nutricionista conhecer o que usualmente</p><p>o indivíduo consome, conhecendo, assim, suas preferências ou aversões</p><p>alimentares. Se assemelha ao recordatório 24 e ao questionário de</p><p>frequência de consumo alimentar.</p><p>É um método muito adequado para quando se deseja o conhecimento</p><p>da ingestão alimentar usual do paciente.</p><p>20</p><p>1.4.4 Registro alimentar estimado e pesado</p><p>O registro alimentar estimado, requer que o indivíduo faça o registro de</p><p>todos os alimentos consumidos em medida caseira, no período que pode</p><p>chegar até uma semana e é preferível que as anotações ocorram em dias</p><p>que incluam um dia do final de semana, justamente porque, habitualmente,</p><p>é o período em que ocorrem os maiores erros alimentares.</p><p>Posteriormente, na pose do nutricionista, essas quantidades são</p><p>convertidas em gramas. Nessa avaliação, podem ser conhecidos os</p><p>tipos de alimentos e preparações bem com os horários das refeições. A</p><p>desvantagem é que o paciente poderá manipular seu padrão alimentar</p><p>durante o período de avaliação.</p><p>Diferente do registro alimentar estimado, no registro alimentar pesado</p><p>os alimentos serão pesados em balança, e não serão conhecidos</p><p>somente nos valores de medida caseira.</p><p>Ambos exigem que o indivíduo saiba ler e que apresente disponibilidade</p><p>e colaboração para o registro das informações.</p><p>PARA SABER MAIS</p><p>No Brasil, com o crescente número de nutricionistas no</p><p>mercado de trabalho e a demanda por programas que</p><p>auxiliem o manejo da avaliação nutricional, tem surgido</p><p>maior número de softwares de composição de alimentos,</p><p>cálculos de percentuais de gordura, cálculos de necessidade</p><p>energética diária etc.</p><p>Com o auxílio da tecnologia ficou mais prático o trabalho</p><p>do nutricionista, pois agora essas ferramentas conseguem</p><p>executar parte do trabalho técnico e auxiliam de maneira</p><p>efetiva o profissional.</p><p>21</p><p>1.5 Exame físico</p><p>O exame físico tem por objetivo avaliar sinais e sintomas indicativos</p><p>da desnutrição, excessos ou deficiências de micronutrientes.</p><p>São indicativos de Kwashiokor, o cabelo com perda de brilho, o</p><p>paciente com edema e/ou hepatoesplenomegalia, e alterações</p><p>psicomotoras,</p><p>segundo Mclaren (1976).</p><p>Se o paciente referir cegueira noturna poderá ser indicativo de</p><p>baixa das reservas de vitamina A. Na boca, deverão ser avaliadas</p><p>a presença de língua magenta ou estomatite angular que reflete a</p><p>possível deficiência de riboflavina.</p><p>O aumento da glândula da tireoide poderá indicar a ocorrência de</p><p>deficiência de Iodo, ao exame físico.</p><p>Se no ato da consulta for verificado que as unhas do paciente se</p><p>encontram quebradiças, significa que poderá apresentar deficiência</p><p>de ferro, assim como quando a pele se apresentar amarelada. A</p><p>fraqueza do músculo respiratório poderá indicar a deficiência de</p><p>proteína. A deficiência de vitamina B12 se relaciona a casos em que o</p><p>paciente apresenta casos de demência e fraqueza motora, segundo</p><p>Waitzberg (2001). O relato de taquicardia se relacionar a ausência</p><p>de tiamina.</p><p>ASSIMILE</p><p>Quando o paciente apresenta desnutrição proteico,</p><p>calórica, ou de micronutrientes, o sistema nervoso central</p><p>(SNC) também apresentará sinais, dentre os quais,</p><p>segundo Mclaren (1976): alterações psicomotoras; perda</p><p>do senso de posição; perda da capacidade de contração</p><p>22</p><p>do punho; parestesia; demência; neuropatia periférica; e</p><p>desorientação aguda. Na própria consulta, o nutricionista</p><p>poderá verificar tais sinais, muitas vezes, sem a necessidade</p><p>do relato do paciente. Com as alterações psicomotoras,</p><p>o paciente poderá inclusive ser incapaz de auxiliar</p><p>efetivamente na investigação dos inquéritos alimentares, e</p><p>o nutricionista deverá então preferir por confiar nos outros</p><p>recursos da avaliação nutricional e tratar prioritariamente</p><p>as deficiências de nutrientes que estão acometendo SNC</p><p>do paciente.</p><p>1.6 Avaliação Subjetiva Global</p><p>A Avaliação Global Subjetiva Global (ASG) se baseia em avaliar</p><p>a história clínica do paciente, ingestão dietética e exame físico,</p><p>segundo Cuppari (2005). É mais utilizada no meio hospitalar,</p><p>conhecida por ser uma ferramenta de baixo custo, simples aplicação,</p><p>boa reprodutibilidade e com capacidade de ter seus resultados</p><p>correlacionados a desnutrição, de acordo com Waitzberg (2001).</p><p>Com a avaliação subjetiva global, as perguntas realizadas recebem</p><p>uma pontuação, que varia de zero a três. Ao final, sua pontuação é</p><p>interpretada pela tabela exposta abaixo.</p><p>São investigados os hábitos alimentares do paciente nos últimos meses,</p><p>alterações de peso, de composição corporal e presença de edema.</p><p>Verifique o anexo VIII a respeito.</p><p>Para auxiliar no preenchimento da ASG, é necessário calcular o</p><p>percentual de peso.</p><p>23</p><p>Tabela 12 – Interpretação da ASG com base na pontuação total da ASG</p><p>Pontuação Estado nutricional</p><p>< 17 pontos Bem nutrido.</p><p>17≤ pontos ≤ 22 cm Desnutrido leve ou moderado.</p><p>> 22 pontos Gravemente desnutrido.</p><p>Fonte: adaptado de Detsky et al. (1984 apud MIRANDA; CASTELLANI; OUTEIRAL,</p><p>2007, p. 34).</p><p>Frente aos métodos objetivos e subjetivos de avaliação nutricional</p><p>aprendidos, devemos considerar que o paciente depende diretamente</p><p>de uma adequada avaliação para que haja uma efetiva intervenção</p><p>nutricional e, assim, obtenha o objetivo esperado.</p><p>TEORIA EM PRÁTICA</p><p>Reflita sobre a seguinte situação: você está trabalhando</p><p>em um ambulatório e recebe uma paciente, estudante,</p><p>26 anos, que se apresenta no consultório encaminhada</p><p>pelo endocrinologista, referindo boca seca e unhas</p><p>quebradiças, com histórico familiar de infarto agudo</p><p>do miocárdio e histórico pessoal de síndrome do</p><p>ovário policístico. Quais seriam os melhores métodos</p><p>de avaliação nutricional para aplicar na consulta com</p><p>essa paciente?</p><p>24</p><p>VERIFICAÇÃO DE LEITURA</p><p>1. Assinale a alternativa que completa corretamente</p><p>as lacunas:</p><p>A avaliação do estado nutricional do indivíduo e das</p><p>__________ tem como objetivo __________, de tal modo</p><p>que seja possível a intervenção adequada para a</p><p>manutenção da saúde do indivíduo ou/e sua __________.</p><p>a. Populações; identificar os distúrbios nutricionais;</p><p>recuperação.</p><p>b. Populações; recuperação; identificar os distúrbios</p><p>nutricionais.</p><p>c. Recuperação; identificar os distúrbios nutricionais;</p><p>populações.</p><p>d. Recuperação; populações; identificar os distúrbios</p><p>nutricionais.</p><p>e. Identificar os distúrbios nutricionais; recuperação;</p><p>populações.</p><p>2. Para a avaliação e detecção da anemia ferropriva,</p><p>frequentemente, é solicitado o hemograma. Nos casos</p><p>de anemia ferropriva, quais os parâmetros que estarão</p><p>alterados no hemograma?</p><p>a. Volume corpuscular médio estará alto.</p><p>b. Concentração média de hemoglobina estará alta.</p><p>c. Hematócrito estará alto.</p><p>d. Ferro plasmático estará alto.</p><p>e. Volume corpuscular médio estará baixo.</p><p>25</p><p>3. Na relação cintura quadril, acima de quais valores há</p><p>risco para doenças cardiovasculares?</p><p>a. Acima de 1 para homens e acima de 0,82</p><p>para mulheres.</p><p>b. Acima de 1 para homens e acima de 0,83</p><p>para mulheres.</p><p>c. Acima de 2 para homens e acima de 0,85</p><p>para mulheres.</p><p>d. Acima de 1 para homens e acima de 0,85</p><p>para mulheres.</p><p>e. Acima de 1 para homens e acima de 0,86</p><p>para mulheres.</p><p>Referências Bibliográficas</p><p>BLACKBURN, G. L.; BISTRIAN, B. R. Nutritional and metabolic assessment of the</p><p>hospitalized patients. JPEN. 1977.</p><p>BLACKBURN, G. L.; THORRNTON, P.A. Nutritional assessment of the hospitalized</p><p>patients. Med.Clin. North Am. 1979.</p><p>CHUMLEA, W.C.; ROCHE, A.F.; MUKHERJEE, D. Nutritional assessment of the</p><p>elderly through anthropometry. Ross Laboratories. 1987.</p><p>CUPPARI, Lilian. Guia de Nutrição: nutrição clínica no adulto. 2ª Edição. São Paulo:</p><p>Manole, 2005.</p><p>CUPPARI, Lilian. Guia de nutrição: nutrição clínica no adulto. 2. ed. São Paulo:</p><p>Manole, 2005.</p><p>DETSKY, A. S. et al. What is subjective global assessment of nutritional status?</p><p>Journal of parenteral and enteral nutrition, v. 11, n. 1, 1987.</p><p>DUARTE, A. C. G. Avaliação nutricional: aspectos clínicos e laboratoriais. São Paulo:</p><p>Atheneu, 2007.</p><p>FRISANCHO, A.R. New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment</p><p>of nutritional status. American Journal of Clinical Nutrition, Bethesda, v.34,</p><p>n.11, 1981.</p><p>26</p><p>KAMIMURA, M. A. et al. Avaliação nutricional. In: CUPPARI, L. Nutrição clínica no</p><p>adulto. São Paulo: Manole, 2014.</p><p>KAMIMURA, Maria Ayako; BAXMANN, Alessandra; SAMPAIO, Lilian Ramos et al. Guia</p><p>de nutrição: nutrição clínica no adulto. 2. ed. São Paulo: Manole, 2005.</p><p>LOHAMN, T. G.; ROCHE, A. F.; MARTORELL, R. Anthropometric standardization</p><p>reference manual. Abridged, 1991.</p><p>MCLAREM, D. S. Nutritional assessment. In: Quigley E.M. & Sorrel, M.F. (eds.). The</p><p>gastrointestinal surgical patient: preoperative and postoperative care. Baltimore,</p><p>Wiliams & Wilkins, 1944.</p><p>MIRANDA, C.; CASTELLANI, F. R.; OUTEIRAL, R. L. Avaliação subjetiva global. In:</p><p>DUARTE, A. C. G. Avaliação nutricional: aspectos clínicos e laboratoriais. São Paulo:</p><p>Atheneu, 2007.</p><p>ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Obesity: preventing and managing the global</p><p>epidemic. Genebra, 1997.</p><p>OSTERKAMP, L. K. Current perspective on assessment of human body proportions</p><p>of relevance to amputees. J Am Dietetic Assoc., v.2. n. 95. 1995.</p><p>SILVA, Regina do Carmo; PARDINI, Dolores P.; KATER, Claudio E. Síndrome dos</p><p>ovários policísticos, síndrome metabólica, risco cardiovascular e o papel dos</p><p>agentes sensibilizadores da insulina. Arq Bras Endocrinol Metab, vol 50 n. 2. 2006.</p><p>SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA (SBC). Departamento de aterosclerose.</p><p>IV diretriz brasileira sobre dislipidemias e prevenção da aterosclerose. Arq. Bras.</p><p>Cardil. v. 88, 2007.</p><p>SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Consenso Brasileiro sobre Diabetes –</p><p>diagnóstico e classificação do diabetes melito e tratamento do diabetes melito</p><p>tipo 2. Sociedade Brasileira de Diabetes, 2004.</p><p>VITOLO, Márcia Regina. Nutrição: da gestação ao envelhecimento. Rio de janeiro:</p><p>Ed. Rubio, 2008.</p><p>WAITZBERG, Dan L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3 ed.</p><p>São Paulo: Atheneu, 2001.</p><p>Gabarito</p><p>Questão 1 – Resposta: A.</p><p>Resolução: A avaliação do estado nutricional do indivíduo e</p><p>das populações tem como objetivo identificar os distúrbios</p><p>nutricionais, de tal modo que seja possível a intervenção</p><p>27</p><p>adequada para a manutenção da saúde do indivíduo ou/e sua</p><p>recuperação.</p><p>Feedback de reforço: Retome os estudos e tente novamente.</p><p>Questão 2 – Resposta: E.</p><p>Resolução: Volume corpuscular médio estará baixo. Nos casos</p><p>de anemia ferropriva os valores de volume corpuscular médio e</p><p>concentração média de hemoglobina, se encontrarão baixos.</p><p>Feedback de reforço: Retome os estudos e tente novamente.</p><p>Questão 3 – Resposta: D.</p><p>Resolução: Acima de 1 para homens e de 0,85 para mulheres.</p><p>Os valores, da relação cintura quadril, são recomendados pelo</p><p>Ministério da Saúde e indicam risco para doenças cardiovasculares.</p><p>Feedback de reforço: Retome os estudos e tente novamente.</p><p>28</p><p>Anexos</p><p>ANEXO I - Percentis da circunferência do braço (cm) para homens</p><p>Idade</p><p>(anos)</p><p>Percentil</p><p>5 10 15 25 50 75 85 90 95</p><p>Homens</p><p>1,0-1,9 14,2 14,7 14,9 15,2 16,0 16,9 17,4 17,7 18,2</p><p>2,0-2,9 14,3 14,8 15,1 15,5 16,3 17,1 17,6 17,9 18,6</p><p>3,0-3,9 15,0 15,3 15,5 16,0 16,8 17,6 18,1 18,4 19,0</p><p>4,0-4,9 15,1 15,5 15,8 16,2 17,1 18,0 18,5 18,7 19,3</p><p>5,0-5,9 15,5 16,0 16,1 16,6 17,5 18,5 19,1 19,5 20,5</p><p>6,0-6,9 15,8 16,1 16,5 17,0 18,0 19,1 19,8 20,7 22,8</p><p>7,0-7,9 16,1 16,8 17,0 17,6 18,7 20,0 21,0 21,8 22,9</p><p>8,0-8,9 16,5 17,2 17,5 18,1 19,2 20,5 21,6 22,6 24,0</p><p>9,0-9,9 17,5 18,0 18,4 19,0 20,1 21,8 23,2 24,5 26,0</p><p>10,0-10,9 18,1 18,6 19,1 19,7 21,1 23,1 24,8 26,0 27,9</p><p>10,0-10,9 18,1 18,6 19,1 19,7 21,1 23,1 24,8 26,0 27,9</p><p>11,0-11,9 18,5 19,3 19,8 20,6 22,1 24,5 26,1 27,6 29,4</p><p>12,0-12,9 19,3 20,1 20,7 21,5 23,1 25,4 27,1 28,5 30,3</p><p>13,0-13,9 20,0 20,8 21,6 22,5 24,5 26,6 28,2 29,0 30,8</p><p>14,0-14,9 21,6 22,5 23,2 23,8 25,7 28,1 29,1 30,0 32,3</p><p>15,0-15,9 22,5 23,4 24,0 25,1 27,2 29,0 30,3 31,2 32,7</p><p>16,0-16,9 24,1 25,0 25,7 26,7 28,3 30,6 32,1 32,7 34,7</p><p>17,0-17,9 24,3 25,1 25,9 26,8 28,6 30,8 32,2 33,3 34,7</p><p>18,0-24,9 26,0 27,1 27,7 28,7 30,7 33,0 34,4 35,4 37,2</p><p>25,0-29,9 27,0 28,0 28,7 29,8 31,8 34,2 35,5 36,6 38,3</p><p>30,0-34,9 27,7 28,7 29,3 30,5 32,5 34,9 35,9 36,7 38,2</p><p>35,0-39,9 27,4 28,6 29,5 30,7 32,9 35,1 36,2 36,9 38,2</p><p>40,0-44,9 27,8 28,9 29,7 31,0 32,8 34,9 36,1 36,9 38,1</p><p>45,0-49,9 27,2 28,6 29,4 30,6 32,6 34,9 36,1 36,9 38,2</p><p>50,0-54,9 27,1 28,3 29,1 30,2 32,3 34,5 35,8 36,8 38,3</p><p>55,0-59,9 26,8 28,1 29,2 30,4 32,3 34,3 35,5 36,6 37,8</p><p>60,0-64,9 26,6 27,8 28,6 29,7 32,0 34,0 35,1 36,0 37,5</p><p>65,0-69,9 25,4 26,7 27,7 29,0 31,1 33,2 34,5 35,3 36,6</p><p>70,0-74,9 25,1 26,2 27,1 28,5 30,7 32,6 33,7 34,8 36,0</p><p>Fonte: Frisancho (1990 apud KAMIMURA et al., 2014, p. 139).</p><p>29</p><p>ANEXO II - Percentis da circunferência do braço (cm) para mulheres</p><p>Idade</p><p>(anos)</p><p>Percentil</p><p>5 10 15 25 50 75 85 90 95</p><p>Mulheres</p><p>1,0-1,9 13,6 14,1 14,4 14,8 15,7 16,4 17,0 17,2 17,8</p><p>2,0-2,9 14,2 14,6 15,0 15,4 16,1 17,0 17,4 18,0 18,5</p><p>3,0-3,9 14,4 15,0 15,2 15,7 16,6 17,4 18,0 18,4 19,0</p><p>4,0-4,9 14,8 15,3 15,7 16,1 17,0 18,0 18,5 19,0 19,5</p><p>5,0-5,9 15,2 15,7 16,1 16,5 17,5 18,5 19,4 20,0 21,0</p><p>6,0-6,9 15,7 16, 2 16,5 17,0 17,8 19,0 19,9 20,5 22,0</p><p>7,0-7,9 16,4 16,7 17,0 17,5 18,6 20,1 20,9 21,6 23,3</p><p>8,0-8,9 16,7 17,2 17,6 18,2 19,5 21,2 22,2 23,2 25,1</p><p>9,0-9,9 17,6 18,1 18,6 19,1 20,6 22,2 23,8 25,0 26,7</p><p>10,0-10,9 17,8 18,4 18,9 19,5 21,2 23,4 25,0 26,1 27,3</p><p>11,0-11,9 18,8 19,6 20,0 20,6 22,2 25,1 26,5 27,9 30,0</p><p>12,0-12,9 19, 2 20,0 20,5 21,5 23,7 25,8 27,6 28,3 30,2</p><p>13,0-13,9 20,1 21,0 21,5 22,5 24,3 26,7 28,3 30,1 32,7</p><p>14,0-14,9 21,2 21,8 22,5 23,5 25,1 27,4 29,5 30,9 32,9</p><p>15,0-15,9 21,6 22,2 22,9 23,5 25,2 27,7 28,8 30,0 32,2</p><p>16,0-16,9 22,3 23,2 23,5 24,4 26,1 28,5 29,9 31,6 33,5</p><p>17,0-17,9 22,0 23,1 23,6 24,5 26,6 29,0 30,7 32,8 35,4</p><p>18,0-24,9 22,4 23,3 24,0 24,8 26,8 29,2 31,2 32,4 35,2</p><p>25,0-29,9 23,1 24,0 24,5 25,5 27,6 30,6 32,5 34,3 37,1</p><p>30,0-34,9 23,8 24,7 25,4 26,4 28,6 32,0 34,1 36,0 38,5</p><p>35,0-39,9 24,1 25,2 25,8 26,8 29,4 32,6 35,0 36,8 39,0</p><p>40,0-44,9 24,3 25,4 26,2 27,2 29,7 33,2 35,5 37,2 38,8</p><p>45,0-49,9 24,2 25,5 26,3 27,4 30,1 33,5 35,6 37,2 40,0</p><p>50,0-54,9 24,8 26,0 26,8 28,0 30,6 33,8 35,9 37,5 39,3</p><p>55,0-59,9 24,8 26,1 27,0 28,2 30,9 34,3 36,7 38,0 40,0</p><p>60,0-64,9 25,0 26,1 27,1 28,4 30,8 34,0 35,7 37,3 39,6</p><p>65,0-69,9 24,3 25,7 26,7 28,0 30,5 33,4 35,2 36,5 38,5</p><p>70,0-74,9 23,8 25,3 26,3 27,6 30,3 33,1 34,7 35,8 37,5</p><p>Fonte: Frisancho (1990 apud KAMIMURA et al., 2014, p. 139).</p><p>30</p><p>ANEXO III - Percentis da circunferência muscular do braço (cm)</p><p>para homens</p><p>Idade</p><p>(anos)</p><p>Percentil</p><p>5 10 25 50 75 90 95</p><p>Homens</p><p>1,0-1,9 11,0 11,3 11,9 12,7 13,5 14,4 14,7</p><p>2,0-2,9 11,1 11,4 12,2 13,0 14,0 14,6 15,0</p><p>3,0-3,9 11,7 12,3 13,1 13,7 14,3 14,8 15,3</p><p>4,0-4,9 12,3 12,6 13,3 14,1 14,8 15,6 15,9</p><p>5,0-5,9 12,8 13,3 14,0 14,7 15,4 16,2 16,9</p><p>6,0-6,9 13,1 13,5 14,2 15,1 16,1 17,0 17,7</p><p>7,0-7,9 13,7 13,9 15,1 16,0 16,8 17,7 18,0</p><p>8,0-8,9 14,0 14,5 15,4 16,2 17,0 18,2 18,7</p><p>9,0-9,9 15,1 15,4 16,1 17,0 18,3 19,6 20,2</p><p>10,0-10,9 15,6 16,0 16,6 18,0 19,1 20,9 22,1</p><p>11,0-11,9 15,9 16,5 17,3 18,3 19,5 20,5 23,0</p><p>12,0-12,9 16,7 17,1 18,2 19,5 21,0 22,3 24,1</p><p>13,0-13,9 17,2 17,9 19,6 21,1 22,6 23,8 24,5</p><p>14,0-14,9 18,9 19,9 21,2 22,3 24,0 26,0 26,4</p><p>15,0-15,9 19,9 20,4 21,8 23,7 25,4 26,6 27,2</p><p>16,0-16,9 21,3 22,5 23,4 24,9 26,9 28,7 29,6</p><p>17,0-17,9 22,4 23,1 24,5 25,8 27,3 29,4 31,2</p><p>18,0-18,9 22,6 23,7 25,2 26,4 28,3 29,8 32,4</p><p>19,0-24,9 23,8 24,5 25,7 27,3 28,9 30,9 32,1</p><p>25,0-34,9 24,3 25,0 26,4 27,9 29,8 31,4 32,6</p><p>35,0-44,9 24,7 25,5 26,9 28,6 30,2 31,8 32,7</p><p>45,0-54,9 23,9 24,9 26,5 28,1 30,0 31,5 32,6</p><p>55,0-64,9 23,6 24,5 26,0 27,8 29,5 31,0 32,0</p><p>65,0-74,9 22,3 23,5 25,1 26,8 28,4 29,8 30,6</p><p>Fonte: Frisancho (1981 apud KAMIMURA et al., 2014, p. 140).</p><p>31</p><p>ANEXO IV - Percentis da circunferência muscular do braço (cm)</p><p>para mulheres</p><p>Idade</p><p>(anos)</p><p>Percentil</p><p>5 10 25 50 75 90 95</p><p>Mulheres</p><p>1,0-1,9 10.5 11,1 11,7 12,4 13,2 13,9 14,3</p><p>2,0-2,9 11.1 11,4 11,9 12,6 13,3 14,2 14,7</p><p>3,0-3,9 11.3 11,9 12,4 13,2 14,0 14,6 15,2</p><p>4,0-4,9 11.5 12,1 12,8 13,6 14,4 15,2 15,7</p><p>5,0-5,9 12.5 12,8 13.4 14,2 15,1 15,9 16,5</p><p>6,0-6,9 13.0 13,3 13,8 14,5 15,4 16,6 17,1</p><p>7,0-7,9 12.9 13,5 14.2 15,1 16,0 17,1 17,6</p><p>8,0-8,9 13.8 14,0 15.1 16.0 17,1 18,3 19,4</p><p>9,0-9,9 14.7 15,0 15,8 16,7 18,0 19,4 19,8</p><p>10,0-10,9 14.8 15,0 15,9 17.0 18, 0 19,0 19,7</p><p>11,0-11,9 15.0 15,8 17,1 18.1 19.6 21,7 22,3</p><p>12,0-12,9 16.2 16,6 18,0 19.1 20.1 21,4 22,0</p><p>13,0-13,9 16.9 17,5 18,3 19,8 21.1 22,6 24,0</p><p>14,0-14,9 17.4 17,9 19,0 20,1 21,6 23,2 24,7</p><p>15,0-15,9 17.5 17,8 18,9 20,2 21.5 22,8 24,4</p><p>16,0-16,9 17.0 18,0 19,0 20,2 21,6 23,4 24,9</p><p>17,0-17,9 17.5 18,3 19,4 20,5 22.1 23,9 25,7</p><p>18,0-18,9 17.4 17,9 19.5 20,2 21,5 23,7 24,5</p><p>19,0-24,9 17.9 18,5 19.5 20,7 22,1 23,6 24,9</p><p>25,0-34,9 18.3 18,8 19,9 21,2 22,8 24,6 26,4</p><p>35,0-44,9 18.6 19,2 20.5 21,8 23,6 25,7 27,2</p><p>45,0-54,9 18.7 19,3 20,6 22,0 23,8 26,0 27,4</p><p>55,0-64,9 18.7 19,6 20,9 22,5 24,4 26,6 28,0</p><p>65,0-74,9 18.5 19,5 20,8 22,5 24,4 26,4 27,9</p><p>Fonte: Frisancho (1981 apud KAMIMURA et al., 2014, p. 140).</p><p>32</p><p>ANEXO V - Percentis da área muscular do braço, corrigida para homens</p><p>Idade</p><p>(anos)</p><p>Percentil</p><p>5 10 15 25 50 75 85 90 95</p><p>Homens</p><p>1,0-1,9 9,7 10,4 10,8 11,6 13,0 14,6 15,4 16,3 17,2</p><p>2,0-2,9 10,1 10,9 11,3 12,4 13,9 15,6 16,4 16,9 18,4</p><p>3,0-3,9 11,2 12,0 12,6 13,5 15,0 16,4 17,4 18,3 19,5</p><p>4,0-4,9 12,0 12,9 13,5 14,5 16,2 17,9 18,8 19,8 20,9</p><p>5,0-5,9 13,2 14,2 14,7 15,7 17,6 19,5 20,7 21,7 23,2</p><p>6,0-6,9 14,4 15,3 15,8 16,8 18,7 21,3 22,9 23,8 25,7</p><p>7,0-7,9 15,1 16,2 17,0 18,5 20,6 22,6 24,5 25,2 28,6</p><p>8,0-8,9 16,3 17,8 18,5 19,5 21,6 24,0 25,5 26,6 29,0</p><p>9,0-9,9 18,2 19,3 20,3 21,7 23,5 26,7 28,7 30,4 32,9</p><p>10,0-10,9 19,6 20,7 21,6 23,0 25,7 29,0 32,2 34,0 37,1</p><p>11,0-11,9 21,0 22,0 23,0 24,8 27,7 31,6 33,6 36,1 40,3</p><p>12,0-12,9 22,6 24,1 25,3 26,9 30,4 35,9 39,3 40,9 44,9</p><p>13,0-13,9 24,5 26,7 28,1 30,4 35,7 41,3 45,3 48,1 52,5</p><p>14,0-14,9 28,3 31,3 33,1 36,1 41,9 47,4 51,3 54,0 57,5</p><p>15,0-15,9 31,9 34,9 36,9 40, 3 46,3 53,1 56,3 57,7 63,0</p><p>16,0-16,9</p><p>37,0 40,9 42,4 45,9 51,9 57,8 63,3 66,2 70,5</p><p>17,0-17,9 39,6 42,6 44,8 48,0 53,4 60,4 64,3 67,9 73,1</p><p>18,0-24,9 34,2 37,3 39,6 42,7 49,4 57,1 61,8 65,0 72,0</p><p>25,0-29,9 36,6 39,9 42,4 46,0 53,0 61,4 66,1 68,9 74,5</p><p>30,0-34,9 37,9 40,9 43,4 47,3 54,4 63,2 67,6 70,8 76,1</p><p>35,0-39,9 38,5 42,6 44,6 47,9 55,3 64,0 69,1 72,7 77,6</p><p>40,0-44,9 38,4 42,1 45,1 48,7 56,0 64,0 68,5 71,6 77,0</p><p>45,0-49,9 37,7 41,3 43,7 47,9 55,2 63,3 68,4 72,2 76,2</p><p>50,0-54,9 36,0 40,0 42,7 46,6 54,0 62,7 67,0 70,4 77,4</p><p>55,0-59,9 36,5 40,8 42,7 46,7 54,3 61,9 66,4 69,6 75,1</p><p>60,0-64,9 34,5 38,7 41,2 44,9 52,1 60,0 64,8 67,5 71,6</p><p>65,0-69,9 31,4 35,8 38,4 42,3 49,1 57,3 61,2 64,3 69,4</p><p>70,0-74,9 29,7 33’ 8 36,1 40,2 47,0 54,6 59,1 62,1 67,3</p><p>Fonte: Frisancho (1990 apud KAMIMURA et al., 2014, p. 141).</p><p>33</p><p>ANEXO VI - Percentis da área muscular do braço, corrigida para mulheres</p><p>Idade</p><p>(anos)</p><p>Percentil</p><p>5 10 15 25 50 75 85 90 95</p><p>Mulheres</p><p>1,0-1,9 8,9 9,7 10,1 10,8 12,3 13,8 14,6 15,3 16,2</p><p>2,0-2,9 10,1 10,6 10,9 11,8 13,2 14,7 15,6 16,4 17,3</p><p>3,0-3,9 10,8 11,4 11,8 12,6 14,3 15,8 16,7 17,4 18,8</p><p>4,0-4,9 11,2 12,2 12,7 13,6 15,3 17,0 18,0 18,6 19,8</p><p>5,0-5,9 12,4 13,2 13,9 14,8 16,4 18,3 19,4 20,6 22,1</p><p>6,0-6,9 13,5 14,1 14,6 15,6 17,4 19,5 21,0 22,0 24,2</p><p>7,0-7,9 14,4 15,2 15,8 16,7 18,9 21,2 22,6 23,9 25,3</p><p>8,0-8,9 15,2 16,0 16,8 18,2 20,8 23,2 24,6 26,5 28,0</p><p>9,0-9,9 17,0 17,9 18,7 19,8 21,9 25,4 27,2 28,3 31,1</p><p>10,0-10,9 17,6 18,5 19,3 20,9 23,8 27,0 29,1 31,0 33,1</p><p>11,0-11,9 19,5 21,0 21,7 23,2 26,4 30,7 33,5 35,7 39,2</p><p>12,0-12,9 20,4 21,8 23,1 25,5 29,0 33,2 36,3 37,8 40,5</p><p>13,0-13,9 22,8 24,5 25,4 27,1 30,8 35,3 38,1 39,6 43,7</p><p>14,0-14,9 24,0 26,2 27,1 29,0 32,8 36,9 39,8 42,3 47,5</p><p>15,0-15,9 24,4 25,8 27,5 29,2 33,0 37,3 40,2 41,7 45,9</p><p>16,0-16,9 25,2 26,8 28,2 30,0 33,6 38,0 40,2 43,7 48,3</p><p>17,0-17,9 25,9 27,5 28,9 30,7 34,3 39,6 43,4 46,2 50,8</p><p>18,0-24,9 19,5 21,5 22,8 24,5 28,3 33,1 36,4 39,0 44,2</p><p>25,0-29,9 20,5 21,9 23,1 25,2 29,4 34,9 38,5 41,9 47,8</p><p>30,0-34,9 21,1 23,0 24,2 26,3 30,9 36,8 41,2 44,7 51,3</p><p>35,0-39,9 21,1 23,4 24,7 27,3 31,8 38,7 43,1 46,1 54,2</p><p>40,0-44,9 21,3 23,4 25,5 27,5 32,3 39,8 45,8 49,5 55,8</p><p>45,0-49,9 21,6 23,1 24,8 27,4 32,5 39,5 44,7 48,4 56,1</p><p>50,0-54,9 22,2 24,6 25,7 28,3 33,4 40,4 46,1 49,6 55,6</p><p>55,0-59,9 22,8 24,8 26,5 28,7 34,7 42,3 47,3 52,1 58,8</p><p>60,0-64,9 22,4 24,5 26,3 29,2 34,5 41,1 45,6 49,1 55,1</p><p>65,0-69,9 21,9 24,5 26,2 28,9 34,6 41,6 46,3 49,6 56,5</p><p>70,0-74,9 22,2 24,4 26,0 28,8 34,3 41,8 46,4 49,2 54,6</p><p>Fonte: Frisancho (1991 apud KAMIMURA et al., 2014, p. 141).</p><p>34</p><p>ANEXO VII - Porcentagem estimada de gordura corporal a partir da soma</p><p>das PCB, PCT, PCSE e PCSI</p><p>Soma</p><p>das PCT (mm)</p><p>Homens Mulheres</p><p>16 - 29 30 - 39 40 - 49 >50</p><p>16 -</p><p>29</p><p>30 -</p><p>39</p><p>40 -</p><p>49</p><p>>50</p><p>15,0 4,8 - - - 10,5 - - -</p><p>20,0 8,1 12,2 12,2 12,6 14M1 17,0 19,8 21,4</p><p>25,0 10,5 14,2 15,0 15,6 16,8 19,4 22,2 24,0</p><p>30,0 12,9 16,2 17,7 18,6 19,5 21,8 24,5 26,6</p><p>35,0 14,7 17,7 19,6 20,8 21,5 23,7 26,4 28,5</p><p>40,0 16,4 19,2 21,4 22,9 23,4 25,5 28,2 30,3</p><p>45,0 17,7 20,4 23,0 24,7 25,0 26,9 29,6 31,9</p><p>50,0 19,0 21,5 24,6 26,5 26,5 28,2 31,0 31,4</p><p>55,0 20,01 22,5 25,9 27,9 27,8 29,4 32,1 34,6</p><p>60,0 21,2 23,5 27,1 29,2 29,1 30,6 33,2 35,7</p><p>65,0 22,2 24,3 28,2 30,4 30,2 31,6 34,1 36,7</p><p>70,0 23,1 25,1 29,3 31,6 31,2 32,5 35,0 37,7</p><p>75,0 24,0 25,9 30,3 32,7 32,2 33,4 35,9 38,7</p><p>80,0 24,8 26,6 31,2 33,8 33,1 34,3 36,7 39,6</p><p>85,0 25,5 27,2 32,1 34,8 34,0 35,1 37,5 40,4</p><p>90,0 26,2 27,8 33,0 35,8 34,8 35,8 38,3 41,2</p><p>95,0 26,9 28,4 33,7 36,6 35,6 36,5 39,0 41,9</p><p>100,0 27,6 29,0 34,4 37,4 36,4 37,2 39,7 42,6</p><p>105,0 28,2 29,6 35,1 38,2 37,1 37,9 40,4 43,3</p><p>110,0 28,8 30,1 35,8 39,0 37,8 38,6 41,0 43,9</p><p>35</p><p>115,0 29,4 30,6 36,4 39,7 38,4 39,1 41,5 44,5</p><p>120,0 30,0 31,1 37,0 40,4 39,0 39,6 42,0 45,1</p><p>125,0 31,0 31,5 37,6 41,1 39,6 40,1 42,5 45,7</p><p>130,0 31,5 31,9 38,2 41,8 40,2 40,6 43,0 46,2</p><p>135,0 32,0 32,3 38,7 42,4 40,8 41,1 43,5 46,7</p><p>140,0 32,5 32,7 39,2 43,0 41,3 41,6 44,0 47,2</p><p>145,0 32,9 33,1 39,7 43,6 41,8 42,1 44,5 47,7</p><p>150,0 33,3 33,5 40,2 44,1 42,3 42,6 45,0 48,2</p><p>155,0 33,7 33,9 40,7 44,6 42,8 43,1 45,4 48,7</p><p>160,0 34,1 343 41,2 45,1 43,3 43,6 45,8 49,2</p><p>165,0 34,5 34,6 41,6 45,6 43,7 44,0 46,2 49,6</p><p>170,0 34,9 34,8 42,0 46,1 44,1 44,4 46,6 50,0</p><p>175,0 35,3 44,8 47,0 50,4</p><p>180,0 35,6 45,2 47,4 50,8</p><p>185,0 35,9 45,6 47,8 51,2</p><p>190,0 45,9 48,2 51,6</p><p>195,0 46,2 48,5 52,0</p><p>200,0 46,5 48,8 52,0</p><p>205,0 49,1 52,7</p><p>210,0 49,4 53,0</p><p>Fonte: adaptado de Durnin e Womersley (1974 apud DUARTE et al., 2007, p. 182).</p><p>ANEXO VIII – Ficha de avaliação subjetiva global</p><p>36</p><p>Fonte: Detsky et al. (1984 apud MIRANDA; CASTELLANI; OUTEIRAL, 2007, p. 34).</p><p>37</p><p>ANEXO IX – Modelo de ficha simplificada de anamnese nutricional</p><p>FICHA DE ANAMNESE</p><p>Data: ___/___/___ Data de nascimento: ___/___/___ Idade: ____ Nº</p><p>prontuário: _______</p><p>Nome:______________________________________________________________________</p><p>Endereço:___________________________________________________________________</p><p>Cidade:_____________ Telefone para contato: ______________ Ocupação:____________</p><p>Estado civil: ______________ Nº de filhos:____________</p><p>Nº de pessoas que moram na casa: _______________ Renda familiar mensal:</p><p>R$________</p><p>Já fez alguma cirurgia? ( ) Não ( ) Sim ______________________</p><p>Tabagista: ( ) Sim ( ) Não / Etilista: ( ) Sim ( ) Não Hábito intestinal:</p><p>_________________</p><p>Diurese: ___________ Ingestão hídrica __________ Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não</p><p>Qual? _____________________ ( ) Adoçantes ___________</p><p>ANTECEDENTES FAMILIARES: ( ) OBESIDADE ( ) DM ( ) DB 2 ( ) HA ( ) RENAL</p><p>CRÔNICO</p><p>( ) DISLIPIDEMIA ( ) CÂNCER Tipo e parentesco____________ ( ) Outros</p><p>__________________</p><p>PATOLOGIAS PESSOAIS: ( ) DM ( ) HA ( ) DISLIPIDEMIA ( ) ANEMIA</p><p>( ) RENAL CRÔNICO ( ) GASTRITE ( ) OSTEOPOROSE ( ) Outros ___________________</p><p>	 MOTIVO DA CONSULTA/ OBJETIVOS/ RAZÃO DO ENCAMINHAMENTO</p><p>___________________________________________________________________________</p><p>	 ÓLEO: litros/mês SAL: kg/mês AÇÚCAR: kg/mês</p><p>38</p><p>	 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA</p><p>DATA</p><p>ALTURA</p><p>PESO ATUAL</p><p>PESO IDEAL</p><p>PESO USUAL</p><p>PP</p><p>IMC</p><p>PCT</p><p>PCB</p><p>PCSE</p><p>PCSB</p><p>AMB</p><p>CMB</p><p>PGC %</p><p>CC</p><p>CQ</p><p>RCQ</p><p>	DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL</p><p>( ) BP < 18.5 ( ) Eutrofia 18.5-24.9 ( ) Sobrepeso 25-30</p><p>( ) Obesidade I 30-35 ( ) Obesidade III 35 - 40 ( ) Obesidade mórbida >40</p><p>AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA</p><p>Parâmetro</p><p>Data: Data:</p><p>Resultado Valor de referência Resultado Valor de referên-</p><p>cia</p><p>39</p><p>	 FREQUÊNCIA DE CONSUMO ALIMENTAR</p><p>ALIMENTO Diário Semanal Mensal Raramente Nunca</p><p>REFRIGERANTE</p><p>MACARRÃO INSTANTÂNEO</p><p>SUCO EM PÓ</p><p>DOCES</p><p>FRITURA</p><p>SALSICHA/ EMBUTIDOS/ ENLATADOS</p><p>VEGETAIS</p><p>FRUTAS</p><p>TEMPERO INDUSTRIALIZADO</p><p>	 RECORDATÓRIO ALIMENTAR DE 24H</p><p>Refeições e horários Alimentos Quantidade</p><p>40</p><p>Fonte: elaborado pela autora.</p><p>Inquéritos alimentares</p><p>Autora: Dayse Kellen de Sousa Santos</p><p>Objetivos</p><p>• Conhecer os inquéritos alimentares mais utilizados</p><p>atualmente.</p><p>• Compreender o objetivo de cada inquérito alimentar.</p><p>• Assimilar as vantagens de cada método.</p><p>• Assimilar as desvantagens de cada método.</p><p>• Conhecer os fatores relevantes para aplicação dos</p><p>inquéritos alimentares.</p><p>42</p><p>1. Inquéritos alimentares</p><p>Versamos sobre os inquéritos alimentares, sua importância, os diversos</p><p>métodos atuais, as vantagens e desvantagens de cada método e como</p><p>empregá-los na avaliação nutricional.</p><p>Os métodos de inquéritos alimentares que abordaremos são:</p><p>recordatório alimentar de 24H; história alimentar; questionário de</p><p>frequência alimentar; e registros alimentares.</p><p>A avaliação do consumo alimentar deve, preferivelmente, ser aplicada</p><p>no primeiro contato com o paciente e se faz necessária a fim de obter</p><p>bases para a elaboração de planos nutricionais efetivos.</p><p>Sem o conhecimento da alimentação do paciente, o plano que será</p><p>proposto pelo nutricionista tem grande chance de ser falível. Além</p><p>disso, podemos conhecer o consumo alimentar,</p><p>a fim de calcular e</p><p>obter a ingestão diária de macro e micronutrientes do paciente e, desse</p><p>modo, esclarecer a necessidade de ajustar sua alimentação de forma</p><p>apropriada, bem como mantê-la nos casos de ingestão adequada.</p><p>Também podemos utilizar dos inquéritos alimentares para investigar as</p><p>carências nutricionais que o paciente possa apresentar.</p><p>O melhor método para ser utilizado, a cada paciente, dependerá das</p><p>condições apresentadas, como estado geral, condição clínica e motivos</p><p>pelo qual o paciente necessita de orientação nutricional, de acordo com</p><p>Mara et al. (2005, p.26).</p><p>Segundo Dwyer (1999), devemos considerar fatores que podem</p><p>interferir na escolha do método a ser utilizado, dentre eles: o nível</p><p>socioeconômico do indivíduo; a finalidade da avaliação do consumo</p><p>alimentar; o tempo e disponibilidade do paciente e se pretende realizar</p><p>o acompanhamento de determinada doença, ou sua investigação,</p><p>43</p><p>considerando que as alterações alimentares é um dos primeiros sinais</p><p>de algumas doenças de cunho nutricional.</p><p>Temos, atualmente, disponíveis para uso em ambulatórios, os métodos</p><p>prospectivos, que se referem a coleta de informações atuais e os</p><p>métodos retrospectivos, referentes a coleta de informações do passado.</p><p>1.1 Recordatório alimentar de 24 Horas – R24h</p><p>É um método amplamente utilizado, em que podemos investigar os</p><p>alimentos e bebidas consumidos pelo indivíduo nas últimas vinte e</p><p>quatro horas, ou no dia anterior.</p><p>Segundo Buzzard (1998), este método pode ser útil quando se</p><p>deseja conhecer a ingestão média de energia e nutrientes de grupos</p><p>culturalmente diferentes, pois descreve um amplo número de alimentos</p><p>e hábitos alimentares.</p><p>A coleta pode ser realizada pelo próprio paciente, pelo nutricionista, ou</p><p>por avaliador treinado, no caso de coleta de dados, na T 1 pode ser visto</p><p>o modelo de R24h.</p><p>Quadro 1 – Modelo de recordatório alimentar de 24h</p><p>Refeições Alimentos Quantidades</p><p>Desjejum. Pão francês. 1 unidade media.</p><p>Requeijão light. 3 pontas de faca.</p><p>Leite. 1/2 copo – 100 ml.</p><p>Café. ½ copo – 100 ml.</p><p>Iogurte. 1 pote – 90 ml.</p><p>Banana. 1 unidade media.</p><p>Fonte: elaborado pela autora.</p><p>44</p><p>A qualidade das informações depende da cooperação, da memória e da</p><p>capacidade de comunicação do paciente. Por exemplo, pacientes idosos</p><p>poderão ter dificuldades para se lembrar da alimentação do dia anterior,</p><p>bem como crianças. Por vezes, dificuldades na fala ou alguns tipos de</p><p>deficiências também podem ser fatores limitantes para este tipo de método.</p><p>A coleta do recordatório de 24h exige que o nutricionista cuide das</p><p>expressões frente ao paciente, para que este não se sinta coagido ou</p><p>inibido para expor sua alimentação que pode ser não convencional.</p><p>Além disso, também é preciso dar atenção ao modo de perguntar para</p><p>evitar induzir o paciente nas respostas, além de não sugerir medidas, ou</p><p>inferir informações. Para isso, é necessário paciência, aguardando a fala</p><p>por parte do entrevistado.</p><p>Para facilitar a descrição do tamanho das porções consumidas,</p><p>o entrevistador poderá utilizar utensílios de medida e álbuns de</p><p>fotografia de alimentos com variados tipos de tamanho de porções e</p><p>unidades para evitar que o entrevistado superestime ou subestime as</p><p>quantidades que consome por não saber descrevê-las.</p><p>A forma de preparação e seus componentes também devem ser</p><p>investigados, pois se relacionam intrinsecamente com a quantidade de</p><p>calorias consumidas e sua qualidade.</p><p>Tabela 1 – Vantagens e desvantagens do recordatório de 24h</p><p>Vantagens Desvantagens</p><p>Curto tempo de administração. Depende da memória do entrevistado.</p><p>O procedimento não altera a</p><p>ingestão do indivíduo.</p><p>Depende da capacidade do entrevistador</p><p>estabelecer canais de comunicação.</p><p>Recordatórios seriados podem</p><p>estimar a ingestão habitual.</p><p>Não estima a ingestão habitual,</p><p>apenas de 24H.</p><p>Pode ser utilizado em qualquer</p><p>faixa etária.</p><p>Há dificuldades em estimar o tamanho</p><p>das porções.</p><p>Pode ser utilizado por analfabetos. Depende da memória do entrevistado.</p><p>Baixo custo.</p><p>Fonte: adaptada de Fisberg, Martini e Slater (2005. p.5).</p><p>45</p><p>PARA SABER MAIS</p><p>Em 1985, o recordatório de consumo alimentar de</p><p>24h foi aplicado, por telefone pela National Health and</p><p>nutritin Examination Survey (NHANES II), e apresentou</p><p>como vantagem o fato do entrevistado não se sentir</p><p>intimidado em suas respostas por não estar olhando para</p><p>o entrevistador, de acordo com Fisberg, Martini e Slater</p><p>(2005). Desse modo, como nutricionista, devemos refletir</p><p>a respeito da necessidade de atenção para não reprimir o</p><p>hábito alimentar do entrevistado ou induzir as respostas.</p><p>1.2 História alimentar</p><p>Utilizado para descrever o consumo alimentar habitual e não apenas</p><p>de um dia do paciente, se trata de uma investigação mais ampla que</p><p>permite conhecer os hábitos atuais e passados e, portanto, pode incluir</p><p>R24h e questionário de frequência de consumo alimentar.</p><p>Deverão ser coletadas informações sobre o número das refeições,</p><p>apetite, preferências alimentares, uso de suplementos nutricionais,</p><p>R24h, tamanho de porções, consumo de alimentos e variações sazonais,</p><p>se há prática de atividades físicas ou fumo etc.</p><p>Tabela 2 – Vantagens e desvantagens da história alimentar</p><p>Vantagens Desvantagens</p><p>Elimina variações do dia a dia. Requer nutricionista treinado.</p><p>Leva em consideração a</p><p>variação sazonal.</p><p>Dificuldades de padronização/</p><p>variabilidade.</p><p>Descrição da ingestão habitual em</p><p>relação aos aspectos qualitativos. Depende da memória do entrevistado.</p><p>Descrição da ingestão habitual em</p><p>relação aos aspectos quantitativos.</p><p>Tempo de administração longo (uma a</p><p>duas horas)</p><p>Alto custo</p><p>Fonte: adaptada de Fisberg, Martini e Slater (2005).</p><p>46</p><p>1.3 Questionário de Frequência Alimentar</p><p>O Questionário de Frequência Alimentar (QFA) é amplamente utilizado</p><p>em estudos prospectivos internacionais, considerado o mais prático e</p><p>informativo método de avaliação dietética e de fundamental importância</p><p>em estudos epidemiológicos que relacionam a dieta com a presença de</p><p>doenças crônicas não transmissíveis, segundo Fisberg, Martini e Slater</p><p>(2005). Também é muito útil no atendimento ambulatorial por permitir o</p><p>conhecimento da ingesta habitual, além de ser de rápida aplicação e de</p><p>não necessitar propriamente de aplicador treinado, podendo inclusive ser</p><p>preenchido pelo próprio paciente.</p><p>É necessário estar atento para a quantidade de alimentos, de modo que</p><p>não sejam muitos, tornando o QFA extenso, ou poucos, o tornando ineficaz.</p><p>Por meio do QFA, podem ser obtidos dados quantitativos, qualitativos</p><p>e semiquantitativo. É o modelo mais utilizado nas pesquisas</p><p>epidemiológicas, pois pode ser elaborado conforme o objetivo</p><p>específico. Por exemplo, se o objetivo for perceber a carência da</p><p>ingestão de algum nutriente o QFA, pode ser elaborado com alimentos</p><p>fontes daquele nutriente. Se for perceber hábitos alimentares</p><p>prejudiciais em uma população de baixo poder aquisitivo, o QFA poderá</p><p>ser elaborado com alimentos comumente consumidos pelas populações</p><p>de baixo poder aquisitivo, no entanto, essa forma de elaboração tem</p><p>limitações, pois pode incluir alimentos importantes para o estudo,</p><p>porém, com pouca relevância do ponto de vista da população, segundo</p><p>Fisberg, Martini e Slater (2005).</p><p>No Quadro 2, podemos ver o modelo de questionário qualitativo</p><p>de frequência de consumo alimentar para alimentos ricos em ferro,</p><p>que poderia, por exemplo, ser utilizado no atendimento a gestantes,</p><p>considerando a importância deste micronutriente na gestação.</p><p>47</p><p>Quadro 2 – Modelo de questionário qualitativo de frequência de consumo</p><p>alimentar para alimentos ricos em ferro</p><p>Frequência de consumo</p><p>Alimento. 1 x/dia 2 a 4x/sem 1x/sem 1 a 3x/mês < 1x/mês Nunca</p><p>Carne de aves.</p><p>Carne suína.</p><p>Carne bovina.</p><p>Brócolis.</p><p>Rúcula.</p><p>Feijão.</p><p>Fígado bovino.</p><p>Coração bovino.</p><p>Fonte: elaborado pela autora.</p><p>No Quadro 3, há o modelo de questionário semiquantitativo, em que se</p><p>expõe também as quantidades consumidas além da frequência.</p><p>Quadro 3 – Modelo de questionário semiquantitativo de frequência</p><p>de</p><p>consumo alimentar</p><p>Frequência de consumo</p><p>Alimento 1 x/dia 2 a 4x/sem 1x/sem 1 a 3x/mês < 1x/mês Nunca</p><p>Maçã</p><p>(1 unidade).</p><p>Bolo</p><p>(1 fatia).</p><p>Biscoito</p><p>(6 unidades).</p><p>Café</p><p>(1 xícara de café).</p><p>Fonte: elaborado pela autora.</p><p>48</p><p>Quadro 4 – Modelo de questionário quantitativo de frequência de</p><p>consumo alimentar</p><p>Alimento Quantas vezes você come Unidade* Porção</p><p>média</p><p>Sua</p><p>porção**</p><p>N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D S M A P M G</p><p>Leite. 1 xícara</p><p>de chá.</p><p>Pão francês. 1 unidade.</p><p>Banana. 1 unidade.</p><p>Fonte: Fisberg, Martini e Slater (2005).</p><p>D =dia; S= semana; M= mês; A= ano; P= pequena; M=média; G=grande.</p><p>Tabela 3 – Vantagens e desvantagens do QFA</p><p>Vantagens Desvantagens</p><p>Utilizado em estudos epidemiológicos.</p><p>Depende da memória dos hábitos</p><p>alimentares passados.</p><p>Estima a ingestão habitual do</p><p>indivíduo.</p><p>Desenho do instrumento requer</p><p>esforço e tempo.</p><p>Rápido e simples de administrar.</p><p>Pode haver limitações em</p><p>analfabetos e idosos.</p><p>Não altera o padrão de consumo.</p><p>Informação passada pela</p><p>informação atual.</p><p>Baixo custo.</p><p>A validade deve ser testada a cada</p><p>novo questionário.</p><p>Classifica os indivíduos em categorias</p><p>de consumo.</p><p>Dificuldades para os entrevistados,</p><p>conforme o número e a complexidade</p><p>da lista de alimentos,</p><p>Minimiza a variação intrapessoal ao</p><p>longo dos dias.</p><p>Quantificação pouco exata,</p><p>Fonte: adaptada de Fisberg, Martini e Slater (2005).</p><p>49</p><p>1.4 Registro alimentar ou diário alimentar</p><p>O indivíduo anotará em questionário previamente elaborado, os</p><p>alimentos e bebidas de consumo atual, são aconselhados a coleta</p><p>de três, cinco ou sete dias, de preferência que um deles seja de fim</p><p>de semana, períodos superiores há um ano podem comprometer a</p><p>qualidade dos dados coletados, segundo Thompsom e Byers (1994).</p><p>Os alimentos podem ser registrados de duas maneiras: pesados ou</p><p>anotadas as medidas caseiras de cada um. Se pesados, deverá ser anotado</p><p>o peso de cada alimento antes de ser consumido e suas sobras, caso haja,</p><p>deverão ser consideradas como rotina do paciente e a disponibilidade</p><p>para realizar tal atividade. Se for anotações de medida caseira, deverá ser</p><p>anotado a quantidade de cada alimento, para que, posteriormente, seja</p><p>mensurado em gramas pelo nutricionista e, assim, possa ser conhecida sua</p><p>composição em termos de macro e micronutrientes.</p><p>Para que o paciente seja melhor instruído quanto as anotações das</p><p>quantidades, assim como no R24h, poderá ser instruído com o auxílio</p><p>de livro de figuras de porções alimentares e medidas caseiras que inclui</p><p>diferentes tamanho de colheres de servir, porções, tamanhos, diferentes</p><p>utensílios como xícaras, copos etc. É o método preferível quando o</p><p>paciente tem dificuldades de memória, além de poder ser preenchido</p><p>por cuidadores, nos casos de crianças e idosos.</p><p>Tabela 4 – Vantagens e desvantagens entre o registro alimentar</p><p>estimado e o registro alimentar por peso de alimentos</p><p>Registro estimado Registro por peso</p><p>Quantidade dos alimentos, das</p><p>bebidas e sobras são estimadas por</p><p>meio do auxílio de medidas caseiras,</p><p>de fotos de porções, modelos de</p><p>alimentos.</p><p>Os alimentos, as bebidas e as sobras</p><p>são pesadas em balanças, sendo o</p><p>peso anotado.</p><p>50</p><p>Considerado menos preciso que o</p><p>registro do peso.</p><p>Mais preciso que o registro estimado.</p><p>Bem aceito para coletar ingestão de</p><p>grupo de pessoas.</p><p>Requer cooperação e treinamento dos</p><p>participantes.</p><p>O entrevistado tende a cooperar, pois</p><p>a responsabilidade de transformar</p><p>medidas caseiras em gramas é do</p><p>entrevistador.</p><p>Pode alterar o hábito alimentar do</p><p>indivíduo e também o indivíduo</p><p>poderá, por si mesmo, perceber que</p><p>sua alimentação está inadequada.</p><p>Custo pode ser elevado em razão da</p><p>aquisição e calibração da balança.</p><p>Fonte: adaptada de Fisberg, Martini e Slater (2005).</p><p>A tabela abaixo expõe as vantagens e desvantagens do registro</p><p>alimentar.</p><p>Tabela 5 – Vantagens e desvantagens do registro alimentar</p><p>Vantagens Desvantagens</p><p>Os alimentos são anotados no</p><p>momento do consumo.</p><p>Consumo pode ser alterado,</p><p>pois o indivíduo sabe que está</p><p>sendo avaliado.</p><p>Não depende da memória. Depende mais do entrevistado.</p><p>Menor erro quando há orientação. Há dificuldade de estimar as porções.</p><p>Mede o consumo atual. Menor adesão de pessoas do sexo</p><p>masculino.</p><p>Maior precisão (registro do peso) e</p><p>exatidão das porções ingeridas.</p><p>O número de dias de registro</p><p>depende do nutriente que</p><p>será avaliado.</p><p>As sobras são computadas como</p><p>alimentos ingeridos.</p><p>Requer tempo.</p><p>Custo elevado quando há necessidade</p><p>de registro do peso.</p><p>O indivíduo deve conhecer</p><p>medidas caseiras.</p><p>Fonte: adaptada de Fisberg, Martini e Slater (2005).</p><p>51</p><p>1.4.1 Registro alimentar por meio de métodos visuais</p><p>O registro alimentar por meio de métodos visuais é obtido por meio de</p><p>fotografias e filmagens em que se perceba as porções, tipos de alimentos e</p><p>quantidades ingeridas.</p><p>Pode ser utilizado com pacientes em ambulatórios, e é o método preferido</p><p>a ser utilizado em creches, casas de repouso e hospitais, quando em</p><p>atendimento de pacientes com dificuldades cognitivas, visuais ou verbais,</p><p>segundo Fisberg, Martini e Slater (2005). É necessário contar com recursos</p><p>como câmeras fotográficas, filmadoras e auxiliador que manuseará esses</p><p>itens caso o paciente não seja capaz.</p><p>Nos casos de vídeos, o indivíduo pode desconhecer o que está sendo</p><p>avaliado e, desse modo, expor sem constrangimento sua rotina alimentar.</p><p>Tabela 6 – Vantagens e desvantagens dos registros visuais</p><p>Vantagens Desvantagens</p><p>Boa qualidade. Alto custo.</p><p>Menor tempo. Requer treinamento do entrevistador</p><p>para interpretar as porções.</p><p>Bom para instituições. Não distingue os alimentos regulares</p><p>dos light/ diet.</p><p>Menor responsabilidade do</p><p>entrevistado.</p><p>Não é recomendado para estudos</p><p>que envolvam grande número de</p><p>indivíduos.</p><p>Bom para indivíduos com dificuldades</p><p>de escrever.</p><p>Podem ocorrer problemas técnicos</p><p>que comprometam a filmagem</p><p>(ângulo da câmera, baixa qualidade</p><p>das imagens).</p><p>O indivíduo pode não saber o que está</p><p>sendo avaliado (vídeo).</p><p>Fonte: adaptada de Fisberg, Martini e Slater (2005).</p><p>52</p><p>2. Fatores relevantes para aplicação dos</p><p>inquéritos alimentares</p><p>É necessário considerar que há fatores relevantes para aplicação dos</p><p>inquéritos alimentares, conforme Silva e Mura (2016), a anamnese pode</p><p>conter informações adicionais, como:</p><p>• Tratamentos nutricionais anteriores.</p><p>• Forma de mastigar os alimentos.</p><p>• Preferências, aversões, intolerâncias, crenças e tabus.</p><p>• Apetite.</p><p>• Padrão de refeições (horário, local).</p><p>• Hábitos de atividade física.</p><p>Além disso, é fundamental investigar se o paciente já se submeteu</p><p>a dietas anteriormente, se apresenta o hábito de se alimentar em</p><p>frente à televisão, horário de trabalho, se sente necessidade de se</p><p>alimentar na madrugada, em que momento apresenta maior apetite</p><p>e quais os sentimentos nestes horários (ansiedade, nervosismo,</p><p>tristeza etc).</p><p>ASSIMILE</p><p>Após a coleta dos dados de alimentos consumidos por</p><p>meio dos inquéritos alimentares, é possível conhecer as</p><p>quantidades de carboidratos, lipídeos, proteínas, cálcio,</p><p>ferro, vitaminas A, C e E, entre outras, consumidas por</p><p>dia pelo indivíduo, bem como comparar as tabelas de</p><p>recomendações nutricionais de referência: Reference Dietery</p><p>Intake (DRI´s), que é composta pelo estimated average</p><p>requirement (EAR), recommended dietary allowance (RDA),</p><p>adequate intake (AI), e torelable upper inteke level (UL).</p><p>53</p><p>Para o atendimento de alguns grupos etários, ou de diferentes fases</p><p>da vida, são necessárias algumas considerações. Para o atendimento</p><p>de gestantes, devemos lembrar que a ingestão alimentar oscila</p><p>amplamente durante a gestação e pode ser influenciada pelos enjoos,</p><p>pirose e demais alterações fisiológicas que podem ocorrer nessa fase</p><p>da vida da mulher. Desse modo, deve ter acompanhamento médico,</p><p>com uma frequência, e este atendimento deve permanecer intenso</p><p>até o desmame da criança. A criança, ao ser atendida em ambulatório,</p><p>também deverá ter avaliado seu consumo alimentar, o que será</p><p>abordado mais adiante.</p><p>Ao avaliar pré-escolares, portadores de</p><p>necessidades especiais e idosos,</p><p>por meio de inquéritos alimentares, deve se considerar o auxílio de</p><p>observadores para anotações dos alimentos em diário alimentar ou</p><p>exposição da ingestão no ato da consulta. Esses pacientes requerem</p><p>maior atenção quanto à escolha do método de inquérito alimentar para</p><p>avaliação nutricional.</p><p>Figura 1 – Pré escolar com Síndrome de Down</p><p>Fonte: DenKuvaiev/iStock.com.</p><p>https://www.istockphoto.com/br/portfolio/DenKuvaiev?mediatype=photography</p><p>54</p><p>Pacientes adolescentes, atletas e portadores de transtornos alimentares,</p><p>devem ser avaliados cuidadosamente pois tendem a omitir a real</p><p>ingestão alimentar, uso de suplementos etc. Para melhor investigação</p><p>do consumo alimentar desse público, deve se reservar um espaço na</p><p>investigação alimentar para descrever os dados expostos, coletados,</p><p>inferidos ou suspeitos.</p><p>No ambulatório, é comum o atendimento de enfermos. Para</p><p>tanto, devem ser considerados fatores como disponibilidade para</p><p>investigação alimentar no ato da consulta, bem como a possibilidade</p><p>de anotações de informações quando coleta de dados no domicílio,</p><p>sempre preferindo por reservar um espaço no prontuário em que se</p><p>possa explanar os fatores que interferem do hábito alimentar atual,</p><p>como, por exemplo, vômito e dificuldades de locomoção para posse</p><p>de alimentos.</p><p>Abordamos, neste tema, sobre os diferentes inquéritos alimentares,</p><p>bem como as vantagens e desvantagens de cada um e os fatores</p><p>relevantes para aplicação dos inquéritos alimentares. Vale ressaltar que</p><p>mais de um método pode ser utilizado para melhor conhecer os hábitos</p><p>alimentares do paciente, no entanto, as limitações do paciente e de cada</p><p>método devem ser sempre consideradas.</p><p>TEORIA EM PRÁTICA</p><p>No ambulatório em que você atende, antes de solicitar a</p><p>entrada do paciente, verifica no prontuário que se trata</p><p>de um jovem, do sexo masculino, 17 anos, portador da</p><p>Síndrome de Down. Dentre os inquéritos alimentares que</p><p>tem para uso no consultório, qual prefere utilizar neste</p><p>atendimento? Por quê?</p><p>55</p><p>VERIFICAÇÃO DE LEITURA</p><p>1. Assinale a alternativa que preenche corretamente</p><p>as lacunas:</p><p>A avaliação do consumo alimentar deve, preferivelmente,</p><p>ser aplicada no __________ contato com o paciente e se faz</p><p>necessária a fim de __________.</p><p>a. Primeiro; obter bases para a elaboração de planos</p><p>nutricionais efetivos.</p><p>b. Primeiro; conhecer as limitações do paciente.</p><p>c. Segundo; conhecer as limitações do paciente.</p><p>d. Obter bases para a elaboração de planos nutricionais</p><p>efetivos; primeiro.</p><p>e. Segundo; obter bases para a elaboração de planos</p><p>nutricionais efetivos.</p><p>2. Assinale a alternativa que apresenta o que não é objetivo</p><p>da avaliação nutricional, por meio do uso de inquéritos</p><p>alimentares:</p><p>a. Conhecer os hábitos alimentares do paciente.</p><p>b. Conhecer a composição corporal do paciente.</p><p>c. Obter os dados alimentares habituais do paciente.</p><p>d. Obter os dados dietéticos atuais do paciente.</p><p>e. Investigar a composição da dieta usual do paciente.</p><p>3. “Os alimentos, as bebidas e as sobras são pesadas em</p><p>balanças, sendo o peso anotado”. Esta informação faz parte</p><p>de qual método de investigação alimentar?</p><p>a. Recordatório alimentar de 24h.</p><p>56</p><p>b. Questionário de frequência de consumo alimentar.</p><p>c. História alimentar.</p><p>d. Registro alimentar por peso do alimento.</p><p>e. Registro alimentar estimado.</p><p>Referências Bibliográficas</p><p>BUZZARD, M. 24-hours dietary recall and food record methods. In: Nutritional</p><p>Epidemiology. 2. ed. Oxford, Oxford Unuversity Press, 1998.</p><p>DWYER, J. Dietary assessment. In: Modern nutrition in health and disease. 9. ed.</p><p>Baltimore, Williams & Wilkins, 1999.</p><p>FISBERG, Regina Mara et al. Inquéritos alimentares: métodos e bases científicos.</p><p>São Paulo: Manole,2005.</p><p>FISBERG, Regina Mara; SLATER, Betzabeth; MARTINI, Ligia Araújo. Métodos de</p><p>Inquéritos alimentares. In: FISBERG, Regina Mara; SLATER, Betzabeth; MARTINI,</p><p>Ligia Araújo. Inquéritos alimentares: métodos e bases científicos. São Paulo:</p><p>Manole,2005.</p><p>SILVA, Sandra M. Chemin S. da; MURA, Joana D´Arc Pereira. Tratado de</p><p>alimentação, nutrição e dietoterapia. 3. ed. São Paulo: Roca, 2016.</p><p>THOMPSON, F. E; BYERS, T. Dietary assessment resource manual. Journal of</p><p>Nutrition, v.124, 1994.</p><p>Gabarito</p><p>Questão 1 – Resposta: A.</p><p>Resolução: A avaliação do consumo alimentar deve,</p><p>preferivelmente, ser aplicada no primeiro contato com o paciente</p><p>e se faz necessária a fim de obter bases para a elaboração de</p><p>planos nutricionais efetivos. Na avaliação do consumo alimentar, é</p><p>necessário considerar (e não conhecer) as limitações do paciente,</p><p>pois já é preciso conhecê-las previamente.</p><p>Feedback de reforço: Retome os estudos e tente novamente!</p><p>57</p><p>Questão 2 – Resposta: B.</p><p>Resolução: Conhecer a composição corporal do paciente é objetivo</p><p>da avaliação nutricional de composição corporal, por meio de</p><p>métodos como aferição de pregas cutâneas, bioimpedância etc.</p><p>Feedback de reforço: Retome os estudos e tente novamente!</p><p>Questão 3 – Resposta: D.</p><p>Resolução: No registro alimentar por peso do alimento, os</p><p>alimentos devem ser pesados e anotados para posterior cálculo</p><p>pelo nutricionista para conhecimento dos valores de macro e</p><p>micronutrientes na alimentação daquele paciente.</p><p>Feedback de reforço: Retome os estudos e tente novamente!</p><p>Avaliação nutricional da criança e</p><p>do adolescente</p><p>Autora: Dayse Kellen de Sousa Santos</p><p>Objetivos</p><p>• Compreender os métodos de avaliação nutricional</p><p>da criança.</p><p>• Conhecer os métodos de avaliação nutricional do</p><p>adolescente.</p><p>• Conhecer os pontos de corte em Percentis e Escore</p><p>Z para classificar o estado nutricional da criança e do</p><p>adolescente.</p><p>• Assimilar os métodos de avaliação nutricional da</p><p>criança com Síndrome de Down.</p><p>• Interpretar os métodos de avaliação nutricional da</p><p>criança prematura.</p><p>59</p><p>1. Avaliação nutricional da criança</p><p>Neste tema, você conhecerá os métodos utilizados para avaliação</p><p>nutricional da criança e do adolescente, bem como os desafios frente</p><p>a tais avaliações.</p><p>O estado nutricional de crianças e adolescentes são indicadores</p><p>da qualidade de vida de uma determinada população. O</p><p>acompanhamento da evolução nutricional deste público se faz</p><p>necessária e é muito desafiadora pelas dificuldades nas coletas de</p><p>dados específicos. Como exemplo, temos as medidas antropométricas</p><p>de crianças com síndrome do jaleco branco e ausência de informações</p><p>por parte dos pais, que preferem omitir os erros alimentares dos</p><p>filhos, pois refletem seus próprios hábitos alimentares, além, muitas</p><p>vezes, da omissão de dados por adolescentes com transtornos</p><p>alimentares.</p><p>A palavra comprimento se refere a medida de crianças menores de</p><p>dois anos de idade, deitadas, e é aferido por régua antropométrica,</p><p>enquanto que estatura se refere a medida realizada em crianças</p><p>em pé, a partir de dois anos. Para o uso da régua antropométrica, a</p><p>criança deverá estar deitada, sem adereços na cabeça, pois podem</p><p>influenciar na aferição, e totalmente estirada, da maneira mais</p><p>próxima possível da reta. Para aferir o peso de crianças que não se</p><p>apoiam ainda, é necessário balança específica. Após estar de pé,</p><p>poderá ser aferido o peso da criança mais facilmente em balança</p><p>convencional.</p><p>60</p><p>Figura 1 – Criança recém-nascida pesada em balança específica, e</p><p>apresentando peso ao nascer adequado</p><p>Disponível em: Yuri_Arcurs/ iStock.com.</p><p>Por considerar a importância da coleta das informações antropométricas</p><p>da criança, na caderneta da criança há uma folha de registro das</p><p>medidas antropométricas. No primeiro ano de vida, a avaliação</p><p>nutricional dever ser cuidadosa, especialmente nos primeiros meses,</p><p>considerando que os valores de peso (gramas/dia) são norteadores para</p><p>as condutas nutricionais.</p><p>Tabela 1 – Ganho de peso recomendado por dia e mês, conforme o</p><p>trimestre da criança</p><p>1º trimestre. 700 g/mês. 25 a 30g/dia.</p><p>2º trimestre. 600 g/mês. 20 g/dia.</p><p>3º trimestre. 500 g/mês. 15 g/dia.</p><p>4º trimestre. 300 g/mês. 10 g/dia.</p><p>Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria (2009, p.72).</p><p>https://www.istockphoto.com/br/portfolio/Yuri_Arcurs?mediatype=photography</p>