Memore (1)

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<p>med.estrategia.com</p><p>OBSTETRÍCIA</p><p>https://med.estrategia.com/</p><p>Estratégia</p><p>MED</p><p>Estratégia MED | Memorex do Estratégia MED 2OBSTETRÍCIA</p><p>@estrategiamed</p><p>/estrategiamed</p><p>Estratégia MED</p><p>t.me/estrategiamed</p><p>@estrategiamed</p><p>Ah, a obstetrícia… foi a primeira matéria que estudei</p><p>para as provas de Residência! E recomendo fortemente que</p><p>você faça o mesmo caso esteja começando agora, pois a gama</p><p>de temas é restrita e de fácil domínio. Assim, vai melhorar seu</p><p>desempenho nos simulados e ganhar confiança para continuar</p><p>em sua trajetória!</p><p>Uma informação importante sobre essa área é que temos</p><p>algumas bancas que são bem peculiares no estilo de cobrança.</p><p>Por exemplo, a USP-SP segue a linha do Zugaib (um grande</p><p>obstetra da FMUSP), e isso pode causar um pouco de confusão no</p><p>começo. Mas não se preocupe, Estrategista! Vamos focar aquilo</p><p>que é consenso e deixar para ficar afiado nas peculiaridades de</p><p>cada banca lá na reta final.</p><p>Assim como na Pediatria, os examinadores da Obstetrícia</p><p>gostam de induzir o candidato a marcar a alternativa mais</p><p>invasiva quando a resposta certa é a mais conservadora, ou</p><p>vice-versa. Então, fique de olho em algumas informações-chave</p><p>nos enunciados: idade gestacional, paridade (especialmente se</p><p>houver descrição de cesárea anterior), e bem-estar materno-fetal.</p><p>Bora lá?</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>https://www.instagram.com/estrategiamed/</p><p>https://www.facebook.com/estrategiamed1</p><p>https://www.youtube.com/channel/UCyNuIBnEwzsgA05XK1P6Dmw</p><p>https://t.me/estrategiamed</p><p>https://t.me/estrategiamed</p><p>https://www.tiktok.com/@estrategiamed</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 3</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>SUMÁRIO</p><p>1.0 PREMATURIDADE E TRABALHO DE PARTO PREMATURO 7</p><p>QUANDO UTILIZAR A PROGESTERONA VAGINAL? 7</p><p>TRABALHO DE PARTO PREMATURO 7</p><p>TOCOLÍTICOS 8</p><p>CORTICOTERAPIA 9</p><p>2.0 HEMORRAGIA PÓS-PARTO 10</p><p>CAUSAS DE HEMORRAGIA PÓS-PARTO 10</p><p>ÍNDICE DE CHOQUE 11</p><p>ATONIA UTERINA 11</p><p>TRAUMA 12</p><p>TECIDO 12</p><p>3.0 GESTAÇÃO MÚLTIPLA 12</p><p>PREVALÊNCIA 12</p><p>GESTAÇÃO MONOZIGÓTICA 13</p><p>IMAGEM ULTRASSONOGRÁFICA 14</p><p>SÍNDROME DA TRANSFUSÃO FETO-FETAL (STFF) 15</p><p>ASSISTÊNCIA AO PARTO GEMELAR E VIA DE PARTO GEMELAR 16</p><p>4.0 BACIA OBSTÉTRICA 17</p><p>DIÂMETROS DA BACIA 17</p><p>TIPOS DE BACIA 17</p><p>5.0 ESTÁTICA FETAL 18</p><p>APRESENTAÇÃO CEFÁLICA 19</p><p>6.0 INFECÇÃO PUERPERAL 21</p><p>TRÍADE DE BUMM 21</p><p>TRATAMENTO DA INFECÇÃO PUERPERAL 22</p><p>7.0 INFECÇÕES GESTACIONAIS COM REPERCUSSÃO FETAL 22</p><p>SÍFILIS NA GESTAÇÃO 22</p><p>ESTADIAMENTO 22</p><p>CRITÉRIOS DE RETRATAMENTO E DE TRATAMENTO ADEQUADO 23</p><p>TOXOPLASMOSE NA GESTAÇÃO 24</p><p>CITOMEGALOVÍRUS 26</p><p>RUBÉOLA 26</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 4</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>8.0 ALOIMUNIZAÇÃO MATERNA E DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL 26</p><p>SEGUIMENTO NO PRÉ-NATAL 28</p><p>PREVENÇÃO 29</p><p>9.0 ALTERAÇÃO DO VOLUME DO LÍQUIDO AMNIÓTICO 30</p><p>OLIGOÂMNIO 30</p><p>10.0 ABORTAMENTO DE REPETIÇÃO 31</p><p>DEFINIÇÃO 31</p><p>INSUFICIÊNCIA ISTMOCERVICAL 31</p><p>11.0 SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA GESTAÇÃO 32</p><p>CLASSIFICAÇÃO 32</p><p>PREVENÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA 34</p><p>DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSÃO GESTACIONAL 34</p><p>DIAGNÓSTICO DE PRÉ-ECLÂMPSIA 35</p><p>FIZ O DIAGNÓSTICO, E AGORA? 35</p><p>CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE 36</p><p>SINAIS E SINTOMAS DE GRAVIDADE (IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA) 37</p><p>MANEJO DE CASOS SEM SINAIS DE GRAVIDADE 37</p><p>MANEJO DE CASOS COM SINAIS DE GRAVIDADE 38</p><p>QUANDO RESOLVER A GESTAÇÃO? 40</p><p>SÍNDROME HELLP 40</p><p>CUIDADOS NO PUERPÉRIO 41</p><p>12.0 VITALIDADE FETAL 41</p><p>CIRCULAÇÃO FETAL 41</p><p>SOFRIMENTO FETAL 43</p><p>CARDIOTOCOGRAFIA 43</p><p>DESACELERAÇÕES NA FREQUÊNCIA CARDÍACA FETAL 44</p><p>CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO 45</p><p>CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO 46</p><p>DOPPLERVELOCIMETRIA 46</p><p>PERFIL BIOFÍSICO FETAL 49</p><p>13.0 ASSISTÊNCIA AO PARTO 50</p><p>CONTRAINDICAÇÕES AO PARTO NORMAL 50</p><p>DEFINIÇÃO DE TRABALHO DE PARTO 51</p><p>ASSISTÊNCIA AO PARTO 51</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 5</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>PRIMEIRO PERÍODO: DILATAÇÃO 52</p><p>SEGUNDO PERÍODO: EXPULSIVO 53</p><p>TERCEIRO PERÍODO: DEQUITAÇÃO 53</p><p>QUARTO PERÍODO: PERÍODO DE GREENBERG 54</p><p>MECANISMOS DE PARTO 55</p><p>DISTOCIA DE OMBRO 56</p><p>PARTO PÉLVICO VAGINAL 57</p><p>PROLAPSO DE CORDÃO 59</p><p>LOQUIAÇÃO 59</p><p>PARTO VAGINAL OPERATÓRIO 60</p><p>FÓRCEPS 60</p><p>VÁCUO EXTRATOR 61</p><p>14.0 INDUÇÃO DO PARTO 62</p><p>CONTRAINDICAÇÕES 62</p><p>AVALIAÇÃO DO COLO UTERINO 62</p><p>15.0 RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO FETAL 64</p><p>DEFINIÇÃO 64</p><p>CLASSIFICAÇÃO 64</p><p>DIAGNÓSTICO 65</p><p>CONDUTA NA RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL 67</p><p>16.0 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL 68</p><p>NÚMERO DE CONSULTAS 68</p><p>DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO 68</p><p>CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL PELA DUM 69</p><p>CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL PELO USG 70</p><p>DATA PROVÁVEL DO PARTO (DPP) 70</p><p>DEFINIÇÃO PELA IDADE GESTACIONAL 70</p><p>PESO MATERNO 71</p><p>AVALIAÇÃO DA ESTÁTICA FETAL 71</p><p>TIPAGEM SANGUÍNEA E PESQUISA DE ANTICORPOS IRREGULARES/COOMBS INDIRETO 72</p><p>SOROLOGIA PARA HIV 73</p><p>CULTURA ANAL E VAGINAL PARA PESQUISA DE ESTREPTOCOCO DO GRUPO B 73</p><p>IMUNIZAÇÃO NA GESTAÇÃO 74</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 6</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>17.0 ULTRASSOM EM OBSTETRÍCIA 74</p><p>DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO NÃO EVOLUTIVA 75</p><p>18.0 DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO 76</p><p>DEFINIÇÃO 76</p><p>COMPLICAÇÕES MATERNO-FETAIS 76</p><p>DIAGNÓSTICO 78</p><p>MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA 79</p><p>METAS GLICÊMICAS 80</p><p>QUANDO INDICAR INSULINOTERAPIA? 80</p><p>INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ 81</p><p>HIPOGLICEMIA NA GESTANTE COM DIABETES MELLITUS 81</p><p>RECLASSIFICAÇÃO PÓS-PARTO DA PACIENTE COM DMG 82</p><p>19.0 SANGRAMENTOS DA 1º METADE DA GESTAÇÃO 83</p><p>ABORTAMENTO 83</p><p>CLASSIFICAÇÃO 83</p><p>FORMAS CLÍNICAS DO ABORTAMENTO 83</p><p>TÉCNICAS DE ESVAZIAMENTO 84</p><p>GESTAÇÃO ECTÓPICA 85</p><p>DIAGNÓSTICO 85</p><p>DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 87</p><p>PATOGÊNESE 87</p><p>QUADRO CLÍNICO 89</p><p>SEGUIMENTO PÓS-MOLAR 90</p><p>SUSPEITA DE NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL (NTG) 90</p><p>20.0 SANGRAMENTOS DA 2º METADE DA GESTAÇÃO 91</p><p>ACRETISMO PLACENTÁRIO 92</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 7</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>CAPÍTULO</p><p>1.0 PREMATURIDADE E TRABALHO DE PARTO</p><p>PREMATURO</p><p>O terror dos obstetras e pediatras: prematuridade. Não é à toa que este tema é queridinho em praticamente qualquer banca</p><p>examinadora.</p><p>Vamos começar falando sobre a “prevenção” desse evento durante o pré-natal.</p><p>QUANDO UTILIZAR A PROGESTERONA VAGINAL?</p><p>Questões que abordam essas indicações me dão um nó na</p><p>cabeça! É muito fácil confundir a indicação de progesterona vaginal</p><p>e cerclagem uterina. Mas vamos lá.</p><p>A progesterona vaginal deve ser oferecida em doses de 100</p><p>a 400 mg/dia para todas as gestantes entre 16 e 36 6/7 semanas</p><p>com fatores de risco: história pregressa de parto prematuro < 34</p><p>semanas ou perda gestacional > 16 semanas; ou medida do colo</p><p>uterino entre 16-24 semanas ≤ 25 mm.</p><p>! Para facilitar: na dúvida entre marcar cerclagem uterina ou</p><p>progesterona vaginal como alternativa para evitar um trabalho de</p><p>parto prematuro, fique ligado no histórico gestacional da paciente.</p><p>A cerclagem é mais indicada para casos de insuficiência istmo-</p><p>cervical, então espere a descrição de várias gestações anteriores</p><p>“perdidas”, com um trabalho de parto espontâneo e rápido.</p><p>Nos outros cenários, considere com mais carinho a opção da</p><p>progesterona vaginal.</p><p>Ah, além disso, não confunda trabalho de parto prematuro</p><p>com ameaça de abortamento ou abortamento precoce! A</p><p>progesterona não é indicada nessas últimas situações.</p><p>Ultrassom transvaginal universal</p><p>(medida colo uterino entre 18 e 24 semanas)</p><p>Colo uterino ≤ 25mm</p><p>Prematuridade espontânea</p><p>< 34 semanas</p><p>Progesterona vaginal</p><p>(16 a 36 6/7 semanas)</p><p>Ultrassom transvaginal</p><p>(medida colo 16 a 24 semanas)</p><p>Colo uterino ≤ 25mm</p><p>Manter progesterona vaginal ou</p><p>considerar cerclagem uterina</p><p>Progesterona vaginal até</p><p>36 6/7 semanas</p><p>TRABALHO DE PARTO PREMATURO</p><p>O diagnóstico de trabalho de parto prematuro é clínico e fechado pela presença de contrações uterinas rítmicas e dilatação ou</p><p>esvaecimento cervical.</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 8</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>CONTRAÇÕES</p><p>REGULARES</p><p>atente à bibliografia utilizada por sua</p><p>banca, beleza?</p><p>Aqui, temos algumas condutas tanto de alterações na Dopplervelocimetria quanto do ILA (índice do líquido amniótico).</p><p>O perfil biofísico fetal será abordado daqui a pouco!</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 49</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>37-39 semanas</p><p>32-34 semanas</p><p>30-32 semanas</p><p>26-30 semanas</p><p>36-38 semanas</p><p>34-37 semanas</p><p>PIG constitucional</p><p>(Doppler normal e percentil entre 3 e 9)</p><p>Diástole ausente da artéria umbilical</p><p>Diástole reversa da artéria umbilical</p><p>Ducto venoso alterado</p><p>PBF <6/10</p><p>Peso fetal < percentil 3 com</p><p>ILA e Doppler normal</p><p>AUM alterada com diástole presente</p><p>• AU alterada</p><p>• ACM alterada</p><p>• Relação C/P alterada</p><p>• Oligoâmnio</p><p>Resolução da gestação na RCF</p><p>(FIGO 2021)</p><p>PERFIL BIOFÍSICO FETAL</p><p>O perfil biofísico fetal é um exame não invasivo que avalia a vitalidade fetal por meio de quatro parâmetros biofísicos que se alteram</p><p>diante de hipóxia fetal.</p><p>Podemos dividir, ainda, entre marcadores de hipóxia aguda e crônica:</p><p>• aguda: tônus, movimentos corporais fetais, movimentos respiratórios e frequência cardíaca fetal.</p><p>• crônica: volume do líquido amniótico.</p><p>As anormalidades das atividades biofísicas durante a hipóxia aguda acontecem na ordem inversa de seu aparecimento durante o</p><p>período embrionário (tônus → movimentos corporais → movimentos respiratórios → acelerações transitórias na cardiotocografia) . Ou seja,</p><p>o primeiro parâmetro a se alterar é o padrão da cardiotocografia!</p><p>PONTUAÇÃO DO PERFIL BIOFÍSICO FETAL (PBF)</p><p>VARIANTE BIOFÍSICA NORMAL (2 PONTOS) ANORMAL (0 PONTOS)</p><p>Movimentos respiratórios fetais</p><p>Pelo menos um episódio > 30 segundos</p><p>de duração em 30 min de observação</p><p>Ausência ou nenhum episódio ≥30</p><p>segundos de duração em 30 min de</p><p>observação</p><p>Movimentos corporais fetais</p><p>Pelo menos 3 movimentos evidentes</p><p>do tronco/membros em 30 min</p><p>(episódios de movimento contínuo são</p><p>considerados como movimento único)</p><p>Dois ou menos episódios de</p><p>movimento do tronco/membros em 30</p><p>min</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 50</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>Tônus fetal</p><p>Pelo menos um episódio de extensão</p><p>e flexão ativa do tronco/membros.</p><p>Abertura e fechamento da mão são</p><p>considerados tônus normal</p><p>Movimento de extensão/flexão muito</p><p>lento ou movimento dos membros</p><p>em extensão completa ou ausência de</p><p>movimento fetal</p><p>Reatividade cardíaca fetal</p><p>Pelo menos 2 episódios de aceleração</p><p>da frequência cardíaca > 15 batimentos</p><p>em 15 segundos de duração</p><p>Menos de 2 acelerações ou aumento <</p><p>15bpm em 30min</p><p>Valor quantitativo do volume do</p><p>líquido amniótico</p><p>Pelo menos um bolsão de líquido</p><p>amniótico com mais de 2 cm</p><p>Ausência de líquido amniótico ou um</p><p>bolsão < 2 cm</p><p>≥ 8</p><p>Normal</p><p>< 8</p><p>Monitorização ou</p><p>resolução da gestação</p><p>PBF</p><p>A pontuação que esperamos obter é a de, pelo menos, 8.</p><p>Qualquer valor abaixo disso deve, necessariamente, acender nosso alerta para condutas mais invasivas, beleza?</p><p>CAPÍTULO</p><p>13.0 ASSISTÊNCIA AO PARTO</p><p>Aqui, temos um tema que deve ser de conhecimento de todos os médicos. Não é à toa que é muito cobrado nas provas de Residência!</p><p>CONTRAINDICAÇÕES AO PARTO NORMAL</p><p>Antes de mais nada, vamos memorizar quando não devemos conduzir um trabalho de parto vaginal.</p><p>! PARA FACILITAR: as contraindicações absolutas são aquelas que aumentam muito o risco de rotura uterina, sofrimento fetal agudo</p><p>durante o trabalho de parto ou contaminação do feto por agentes virulentos.</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 51</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>CONTRAINDICAÇÕES DE PARTO NORMAL</p><p>Absolutas Relativas</p><p>Inserção baixa de placenta (placenta prévia) Gestação múltipla</p><p>Descolamento prematuro de placenta com feto vivo ou</p><p>instabilidade materna</p><p>Intercorrências maternas graves</p><p>Iminência de rotura uterina Macrossomia fetal</p><p>Sofrimento fetal agudo no início do trabalho de parto Apresentações anômalas</p><p>Infecção ativa por herpes genital Vício pélvico</p><p>Miomectomia prévia Carcinoma cervical invasivo</p><p>Cicatriz de cesárea longitudinal prévia Mais de duas cicatrizes de cesárea prévias</p><p>Vasa prévia Incontinência urinária e fecal corrigida</p><p>Prolapso de cordão umbilical</p><p>Tumor prévio que obstrui o canal cervical</p><p>HIV com carga viral > 1.000 cópias</p><p>Contrações rítmicas</p><p>3-4 contrações em 10min</p><p>Dilatação e esvaecimento</p><p>cervical</p><p>3-4cm, fino e medianizado</p><p>TRABALHO DE PARTO</p><p>DEFINIÇÃO DE TRABALHO DE PARTO</p><p>Coruja, não é qualquer contração uterina que é trabalho de parto! Lembre-se de que, necessariamente, devemos ter dilatação do colo</p><p>uterino junto com as contrações rítmicas.</p><p>O número exato de centímetros e contrações varia de acordo com cada instituição, mas não se preocupe! No geral, os examinadores</p><p>evitam trazer casos ambíguos para evitar recursos.</p><p>ASSISTÊNCIA AO PARTO</p><p>O trabalho de parto é composto por 4 períodos clínicos: dilatação, expulsão, dequitação e período de Greenberg (1ª hora pós-parto).</p><p>Dilatação Expulsão Dequitação Greenberg</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 52</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>PRIMEIRO PERÍODO: DILATAÇÃO</p><p>Primeiro</p><p>período Fase ativa</p><p>3 contratações</p><p>em 10 min e</p><p>dilatação acima</p><p>de 5cm</p><p>Na maioria das vezes, a gestante chega ao hospital no primeiro período do parto, fase em que ocorre a dilatação e o esvaecimento do</p><p>colo uterino.</p><p>A partir de 5 cm de dilatação, temos a chamada fase ativa. Idealmente, é nesse momento em que abrimos o partograma da parturiente.</p><p>Primeiro estágio</p><p>Dilatação</p><p>Fase ativa a partir de 5cm</p><p>de dilatação</p><p>Duração variável, em</p><p>torno de 12h</p><p>Controle intermitente dos</p><p>BCFs a cada 15-30min</p><p>Toque vaginal a cada 4h</p><p>Opções de alívio da dor</p><p>Ingestão de líquidos e</p><p>alimentos</p><p>Encorajar movimentação e</p><p>posição vertical</p><p>Dilatação cervical de</p><p>1cm/h</p><p>Interveções de rotina <</p><p>5cm</p><p>Pelvimetria clínica</p><p>Cardiotocografia para</p><p>gestante de risco habitual</p><p>Tricotomia e enemas</p><p>Embrocação vaginal de</p><p>rotina com atissépticos</p><p>Amniotomia para evitar</p><p>parto prolongado</p><p>Ocitocina de rotina</p><p>Antiespasmódicos e</p><p>fluidos endovenosos de</p><p>rotina</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 53</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>O segundo período do trabalho de parto, também chamado de período expulsivo, inicia-se quando a dilatação do colo uterino está</p><p>completa e a parturiente começa a ter vontade de empurrar.</p><p>Apesar de ser bem mais curto do que o período de dilatação, é nessa etapa que a parturiente “sofre” mais.</p><p>! Atenção: só vamos falar de período expulsivo depois que a dilatação atingir 10 cm.</p><p>TERCEIRO PERÍODO: DEQUITAÇÃO</p><p>Segundo estágio</p><p>Expulsivo</p><p>Duração variável, <2h em</p><p>multípara e <3h em</p><p>primipara</p><p>Posição do parto de</p><p>escolha da gestante</p><p>Controle intermitente dos</p><p>BCFs a cada 5min</p><p>Puxos espontâneos</p><p>Encorajar movimentação e</p><p>posição vertical</p><p>Uso rotineiro e liberal de</p><p>episotomia</p><p>Manobra de Kristeller</p><p>Massagem perineal,</p><p>compressas quentes, proteção</p><p>perineal com as mãos</p><p>Terceiro período Dequitação</p><p>Período após o</p><p>nascimento do</p><p>feto até</p><p>expulsão da</p><p>placenta</p><p>SEGUNDO PERÍODO: EXPULSIVO</p><p>Segundo</p><p>período Expulsivo</p><p>Dilatação</p><p>completa e</p><p>vontade de</p><p>empurrar</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 54</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>O terceiro período do trabalho de parto é a fase de dequitação, também chamado de secundamento ou delivramento. Corresponde ao</p><p>período após o nascimento do feto até a expulsão da placenta e das membranas fetais.</p><p>Idealmente, a dequitação deve ocorrer em até 1 hora após o parto.</p><p>Terceiro estágio</p><p>Dequitação</p><p>Ocitocina 10UI IM</p><p>universal</p><p>Tração controlada de</p><p>cordão</p><p>Retardar o clampeamento do</p><p>cordão por pelo menos 1min</p><p>Massagem uterina</p><p>contínua em paciente que</p><p>recebeu ocitocina</p><p>QUARTO PERÍODO: PERÍODO DE GREENBERG</p><p>O quarto período do trabalho do parto, ou período de Greenberg, corresponde à primeira hora após a dequitação da placenta.</p><p>É nesse</p><p>momento que devemos estar bem atentos com a puérpera, dado o risco de hemorragia pós-parto!</p><p>Quarto estágio</p><p>Greenberg</p><p>Avaliação de tônus uterino,</p><p>FC e PA materna a cada 15</p><p>min na primeira hora após a</p><p>dequitação.</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 55</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>MAPA MENTAL</p><p>1º período do parto</p><p>FASE ATIVA</p><p>2º período do parto</p><p>EXPULSIVO</p><p>3º período do parto</p><p>DEQUITAÇÃO</p><p>4º período do parto</p><p>GREENBERG</p><p>PRINCIPAL</p><p>MECANISMO</p><p>MIOTAMPONAMENTO</p><p>Contração uterina - ligaduras vivas de Pinard</p><p>TROMBOTAMPONAMENTO</p><p>Trombos e coágulos</p><p>INDIFERENCIAÇÃO UTERINA</p><p>Contração/Relaxamento</p><p>CONTRAÇÃO UTERINA FIXA</p><p>MAIOR</p><p>SANGRAMENTO</p><p>MECANISMOS DE PARTO</p><p>Os mecanismos de parto são movimentos passivos que as contrações uterinas provocam no feto quando o impulsionam contra os</p><p>pontos de resistência da pelve materna. Tais movimentos fazem com que os maiores diâmetros fetais coincidam com os maiores diâmetros</p><p>da bacia obstétrica e, dessa forma, a apresentação fetal possa progredir pelos planos da bacia.</p><p>! Atenção: uma dificuldade frequente dos alunos é confundir os mecanismos de parto com as fases clínicas do trabalho de parto. Para</p><p>evitar essa confusão, lembre-se de que todos os mecanismos de parto (com exceção da insinuação) ocorrem dentro do período expulsivo, que</p><p>é apenas a segunda fase do trabalho de parto, beleza?</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 56</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>Dessas fases, a mais cobrada nas provas é a rotação interna, que é o movimento no sentido horário ou no anti-horário que a apresentação</p><p>fetal realiza ao ser impulsionada pelas contrações uterinas contra os pontos de resistência da pelve materna e que permite que o feto adapte</p><p>seu maior diâmetro ao maior diâmetro da bacia obstétrica.</p><p>Considerando que a variedade de posição com melhor prognóstico para o desprendimento do polo cefálico é a occipitopúbica (OP), é</p><p>esperado que a rotação interna ocorra no sentido da menor rotação possível para a atingir durante a descida do feto pelo canal de parto.</p><p>Ou seja, faça seus “cálculos” considerando que a rotação interna vai fazer o bebê ficar em OP!</p><p>Quando você estiver diante de questões relativas aos graus e/ou sentido de rotação da apresentação fetal, seja na prova escrita, seja na</p><p>prova prática, minha dica é: DESENHE! Traços simples podem o ajudar a guiar seu raciocínio e evitar erros, especialmente em um momento</p><p>estressante como o da prova.</p><p>Variedade de posição occipto púbica (OP).</p><p>DISTOCIA DE OMBRO</p><p>Uma verdadeira emergência obstétrica! Tanto é que temos o acrônimo ALEERTA para guiar nossa conduta frente ao bebê que desprende</p><p>o polo cefálico e fica “preso” pelos ombros no canal de parto.</p><p>A chave desse tema para as provas é conhecer as manobras e o momento certo de as indicar. Os epônimos ainda são cobrados por</p><p>muitas bancas.</p><p>A Alerta, chamar ajuda</p><p>L Levantar as pernas: manobra de McRoberts</p><p>E Externa: pressão suprapúbica (Rubin I)</p><p>E</p><p>R</p><p>Considerar a possibilidade de episiotomia</p><p>Retirada do braço posterior (manobra de Jacquemier)</p><p>Toque: realização das manobras internas</p><p>Alterar a posição da paciente (posição de Gaskin)</p><p>T</p><p>A</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 57</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>MANOBRAS PARA CORREÇÃO DA DISTOCIA DE BIACROMIAL</p><p>Manobra de</p><p>McRoberts</p><p>Flexão da perna da mulher, o que aumenta</p><p>o diâmetro de saída da pelve. Geralmente, é</p><p>a primeira manobra a ser realizada.</p><p>Manobra I de</p><p>Rubin</p><p>Pressão suprapúbica sobre o ombro anterior</p><p>do feto</p><p>Manobra de</p><p>Jacquemier</p><p>Retirada do braço posterior fetal do canal de</p><p>parto</p><p>Manobra II de</p><p>Rubin</p><p>Empurrar o ombro anterior do feto em</p><p>direção ao seu tórax</p><p>Manobra de</p><p>Woods</p><p>Empurrar o ombro posterior pela frente do</p><p>feto, em direção à sínfise púbica</p><p>Manobra de</p><p>Woods reverso</p><p>Fletindo o ombro posterior sobre o tórax</p><p>Posição de</p><p>Gaskin</p><p>Mudar a posição da paciente para quatro</p><p>apoios</p><p>Manobra de</p><p>Zavanelli</p><p>Reposicionamento da cabeça fetal na pelve,</p><p>seguida de cesárea</p><p>PARTO PÉLVICO VAGINAL</p><p>Apesar de assustar a equipe, a apresentação pélvica não é contraindicação para o parto vaginal em gestações únicas.</p><p>Outro nome estranho que você pode encontrar nas provas para se referir à posição pélvica incompleta é a posição agripina.</p><p>! Atenção: os epônimos das manobras não são tão cobrados para as provas. No entanto, é importante conhecê-los, ao menos, para</p><p>excluir alternativas em questões sobre distocias de ombro.</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 58</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>MANOBRAS DESPRENDIMENTO</p><p>ESPÁDUAS</p><p>TÉCNICA</p><p>Deventer-Müller</p><p>Movimentos pendulares de abaixamento e elevação do corpo fetal, procurando fazer</p><p>com que o ombro anterior se encaixe no subpúbis; em seguida, desprende-a com</p><p>auxílio digital.</p><p>Manobra de Rojas</p><p>Transformação da espádua posterior em anterior, por meio de tração, rotação axial</p><p>e translação fetal. O braço posterior flexiona-se pela face anterior do tronco do feto,</p><p>desprendendo-se no subpúbis.</p><p>Manobra de Pajot</p><p>Apreende-se o braço anterior com os dedos médio e indicador na face externa e o</p><p>polegar no cavo axilar, realizando movimento de flexão do cotovelo e descida do braço</p><p>pela região anterior da face e do tronco fetal.</p><p>MANOBRAS PARA CABEÇA</p><p>DERRADEIRA</p><p>TÉCNICA</p><p>Manobra de Liverpool</p><p>Manter pendente o corpo fetal por 20 segundos, até que o polo cefálico desça e seja</p><p>possível visualizar a raiz da nuca. Segurando o feto pelos pés, eleva-se e traciona-se o</p><p>corpo fetal para o ventre materno, com consequente desprendimento cefálico</p><p>Manobra de McRoberts</p><p>Hiperflexão da coxa materna para aumentar a amplitude dos estreitos médio e inferior</p><p>da bacia</p><p>Manobra de Mauriceau</p><p>Apoiar o feto sobre o antebraço do obstetra que introduz os dedos médio e indicador</p><p>na mandíbula do feto, fletindo o polo cefálico</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 59</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>PROLAPSO DE CORDÃO</p><p>Considera-se prolapso de cordão quando o cordão umbilical está à frente da apresentação e as membranas estão rotas. Essa</p><p>intercorrência tem forte relação com as desacelerações intraparto do tipo 3 na cardiotocografia!</p><p>Para as provas, o mais importante é saber a conduta: cesárea de emergência. Alguns autores preconizam a elevação da apresentação</p><p>fetal por meio do toque vaginal até que a cesárea seja realizada.</p><p>LOQUIAÇÃO</p><p>A puérpera apresenta secreção vaginal decorrente do desprendimento dos tecidos da decídua. Essa secreção é chamada de lóquio.</p><p>Parece bobeira, mas a classificação da loquiação foi cobrada recentemente pela prova do SUS-SP.</p><p>No início, os lóquios são compostos principalmente por sangue, por isso são chamados de lóquios rubros. A partir do 3º e 4º dia, os</p><p>lóquios vão ficando mais serossanguinolentos, com coloração acastanhada, sendo chamados então de lóquios fusco. Após o décimo dia, a</p><p>loquiação vai ficando amarelada (loquiação flava), até adquirir cor clara (loquiação alba) e, então, parar.</p><p>Rubra Fusca Flava Alba</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 60</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>PARTO VAGINAL OPERATÓRIO</p><p>FÓRCEPS</p><p>Os quatro tipos de fórceps mais utilizados na prática obstétrica são: Simpson-Braun, Kielland, Luikart e Piper. Todos os fórceps</p><p>apresentam dois ramos, cada um deles é constituído por colher, articulação e cabo, sendo que a colher apresenta curvatura que se adapta à</p><p>cabeça fetal e que se ajusta à pelve materna, a articulação conecta um ramo ao outro, e o cabo é o local em que o obstetra segura.</p><p>Recomendo que você se atente às características de cada um deles, pois imagens dos tipos de fórceps vêm sendo cobradas com certa</p><p>recorrência!</p><p>! PARA FACILITAR:</p><p>• Kielland = “Kielado”, que serve para girar a apresentação fetal para o lado certo, uma vez que permite a rotação da cabeça fetal.</p><p>• Piper = começa com “P” de pélvico, utilizado</p><p>para resolver bebês com cabeça derradeira.</p><p>• Simpson-Braun = “Só para tirar”, utilizado para alívio materno. Não permite rotação da apresentação fetal.</p><p>TABELA 3: TIPOS DE FÓRCIPES E SUAS UTILIDADES</p><p>TIPOS DE FÓRCIPES UTILIDADE</p><p>Simpson-Braun Variedades oblíquas e pegas diretas (púbica e sacra).</p><p>Kielland</p><p>Todas as variedades de posição, inclusive as variedades</p><p>transversas. Permite a rotação da cabeça fetal.</p><p>Luikart</p><p>Não tem colheres fenestradas, conseguindo distribuir melhor</p><p>a pressão exercida por ele. Mesma utilidade do Kielland.</p><p>Piper Apresentações pélvicas com cabeça derradeira.</p><p>Até certo tempo atrás, o procedimento de episiotomia era praticamente rotina quando havia necessidade de passagem de fórcipe.</p><p>Hoje, devemos tomar muito cuidado com as alternativas que trazem essa proposta, pois estamos caminhando no sentido de intervir menos</p><p>nas parturientes! Cada caso deve ser avaliado individualmente para que seja indicada a episiotomia, beleza?</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 61</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>VÁCUO EXTRATOR</p><p>PARTO VAGINAL OPERATÓRIO</p><p>Fórcipe Vácuo</p><p>Indicações</p><p>Doenças maternas, exaustão materna, alívio do período expulsivo, sofrimento fetal no expulsivo,</p><p>variedade de posição anômala, parada da progressão e analgesia de parto.</p><p>Contraindicação</p><p>Prematuridade extrema, doenças fetais que aumentam a chance de sangramento e lesão óssea,</p><p>cabeça não insinuada, apresentação que não a occipital, suspeita de desproporção cefalopélvica,</p><p>vácuo-extrator antes de 34 semanas, rotação do polo cefálico</p><p>Condições de</p><p>aplicabilidade</p><p>Colo uterino completamente dilatado, rotura das membranas fetais, estreitos médio e inferior</p><p>compatíveis com a cabeça fetal, feto vivo, cabeça insinuada, volume cefálico normal e identificação</p><p>da variedade de posição</p><p>Complicações</p><p>Escoriações leves, paralisia</p><p>facial temporária, esmagamento</p><p>de nervos parietais, fraturas</p><p>cranianas, lesões oculares,</p><p>lacerações perineais</p><p>Céfalo-hematoma, hematoma subaponeurótico, hemorragia</p><p>intracraniana</p><p>Vantagens</p><p>Resolução mais rápida do parto,</p><p>necessita de pouca cooperação</p><p>da paciente, pode ser usado em</p><p>apresentações anômalas</p><p>Fácil aplicação, não necessita de analgesia, menos lesão no</p><p>assoalho pélvico, permite aplicação em algumas posições</p><p>verticalizadas</p><p>Desvantagens</p><p>Mais laceração perineal, maior</p><p>dificuldade na aplicação e</p><p>necessidade de analgesia</p><p>Menos chance de ultimação do parto, maior incidência de</p><p>céfalo-hematomas, necessita de mais cooperação da paciente,</p><p>pode levar à perda do vácuo se a tração for incorreta</p><p>O vácuo extrator é utilizado nas mesmas indicações do</p><p>fórcipe, mas tem a vantagem de não necessitar de analgesia e de</p><p>causar menos lesão no assoalho pélvico.</p><p>Agora, mais importante do que simplesmente conhecer as ferramentas que temos para os partos vaginais operatórios, é saber quando</p><p>utilizar cada uma delas!</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 62</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>CAPÍTULO</p><p>14.0 INDUÇÃO DO PARTO</p><p>A indução do parto é importante para salvar binômios</p><p>materno-fetais quando a prolongação da gestação traz mais riscos</p><p>do que benefícios.</p><p>Já comentei algumas vezes, mas, aqui, vale a pena repetir: na</p><p>obstetrícia, estamos caminhando no sentido de “invadir” menos as</p><p>gestantes. Dessa forma, quando precisarmos resolver uma gestação</p><p>em uma questão, daremos sempre preferência pela indução de um</p><p>parto vaginal se possível!</p><p>A cesárea fica reservada para situações de emergência ou</p><p>contraindicação do parto vaginal, beleza? Se a mãe e o feto não</p><p>estiverem muito mal, considere a alternativa da indução com mais</p><p>carinho.</p><p>TABELA 1: PRINCIPAIS INDICAÇÕES PARA INDUÇÃO DO PARTO</p><p>Rotura prematura de membranas/ corioamnionite</p><p>Pós-termo</p><p>Hipertensão gestacional</p><p>Diabetes gestacional</p><p>Restrição de crescimento fetal</p><p>Óbito fetal</p><p>CONTRAINDICAÇÕES</p><p>Algumas situações contraindicam a indução do trabalho de parto por aumentar os riscos maternos e fetais. Nesses casos, a cesárea é a</p><p>melhor via para resolução da gestação.</p><p>! PARA FACILITAR: para que o feto “aguente” o parto, é importante que sua vitalidade esteja preservada. Ou seja, em situações em que</p><p>temos um sofrimento fetal grave instalado, aí não tem jeito: a cesárea acaba sendo a via indicada.</p><p>TABELA 2: CONTRAINDICAÇÕES DE INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO</p><p>Absolutas (contraindicações ao parto normal) Relativas</p><p>Placenta prévia Gestação múltipla</p><p>Sofrimento fetal agudo Macrossomia fetal</p><p>Infecção ativa por herpes genital Apresentações anômalas</p><p>Miomectomia prévia Vício pélvico</p><p>Cicatriz de cesárea prévia longitudinal Carcinoma cervical invasivo</p><p>Vasa prévia Cicatrizes de cesárea prévia</p><p>Prolapso de cordão umbilical</p><p>AVALIAÇÃO DO COLO UTERINO</p><p>A condição do colo uterino é o principal fator preditor de sucesso na indução do trabalho de parto. Portanto, para avaliar a melhor</p><p>estratégia para a indução, é imprescindível avaliar primeiramente as condições do colo uterino. Uma das formas de fazer essa avaliação é por</p><p>meio do índice de Bishop.</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 63</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>TABELA 3: ÍNDICE DE BISHOP</p><p>PARÂMETROS 0 1 2 3</p><p>Dilatação 0 1-2 cm 3-4 cm 5-6 cm</p><p>Esvaecimento 0-30% 40-50% 60-70% 80%</p><p>Consistência firme média amolecida -</p><p>Posição posterior medianizada anterior -</p><p>Altura da apresentação -3 -2 -1 e 0 +1 e +2</p><p>Geralmente, não é cobrado dos candidatos que se calcule o índice de Bishop. Mas é importante que você conheça as variáveis avaliadas</p><p>e o corte de 6 para considerar o colo favorável.</p><p>Outra coisa que se repete nas provas nesse tema é a técnica de preparo do colo uterino. Temos dois principais: métodos farmacológicos</p><p>e métodos mecânicos.</p><p>Pense que a meta em ambos os métodos é tornar o colo favorável para entrar com ocitocina. O que muda é o que vem antes dessa</p><p>etapa.</p><p>• Métodos farmacológicos: o mais utilizado é o misoprostol. Não pode ser utilizado em pacientes com cesárea prévia pelo risco</p><p>de rotura uterina!</p><p>• Métodos mecânicos: o mais conhecido é o método de Krause, que promove o descolamento artificial das membranas por meio</p><p>do uso de um cateter de Foley. É o método de escolha para gestantes com cesáreas prévias que precisem induzir.</p><p>! PARA FACILITAR: destaque SEMPRE o histórico obstétrico da gestante em questão. Quando é trazida a informação de uma ou mais</p><p>cesáreas prévias, pode ter certeza que isso será relevante para que você escolha a alternativa correta!</p><p>INDUÇÃO DO PARTO</p><p>Colo uterino</p><p>(Índice de Bishop)</p><p>Favorável</p><p>(Índice de Bishop > 6)</p><p>Métodos farmacológicos</p><p>Descolamento das membranas</p><p>Desfavorável</p><p>(Índice de Bishop ≤ 6)</p><p>Ocitocina</p><p>Laminária</p><p>Métodos mecânicos</p><p>Cateter de Foley</p><p>Prostaglandinas</p><p>E1</p><p>(Misoprostol)</p><p>Prostaglandinas</p><p>E2</p><p>(Dinoprostone)</p><p>Relaxina óxido</p><p>nítrico</p><p>Hialuronidase</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 64</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>CAPÍTULO</p><p>15.0 RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO FETAL</p><p>Este tema costuma gerar um pouco de confusão nos estudantes. Mas, fique calmo, Coruja! Vamos juntos tirar suas dúvidas.</p><p>DEFINIÇÃO</p><p>A restrição de crescimento fetal é um termo usado para descrever o feto que não está crescendo em todo seu potencial devido a algum</p><p>processo patológico.</p><p>Ou seja, quando falamos de um feto restrito, obrigatoriamente estamos falando de problema! Um processo patológico se instalou.</p><p>Para que possamos definir que processo foi esse, é necessário avaliar o peso fetal, a circunferência abdominal fetal e a Dopplervelocimetria</p><p>obstétrica.</p><p>Peso estimado na</p><p>ultrassonografia</p><p>< percentil 10</p><p>para a idade gestacional</p><p>RESTRIÇÃO DE</p><p>CRESCIMENTO</p><p>FETAL</p><p>Dopplervelocimetria fetal</p><p>alterada</p><p>Circunferência abdominal</p><p>na ultrassonografia</p><p>< percenti10</p><p>para a idade gestacional</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>A restrição de crescimento pode ser classificada em precoce ou tardia a depender da idade gestacional em que ela surge, ou como</p><p>simétrica (tipo</p><p>I), assimétrica (tipo II) ou mista (tipo III).</p><p>! PARA FACILITAR: apegue-se à fisiopatologia. Quando o insulto ao feto se instala no começo, “todas” suas células são afetadas na fase</p><p>da hiperplasia. Ou seja, o problema distribui-se de forma homogênea, e temos uma restrição simétrica. Insultos mais tardios afetam a fase de</p><p>hipertrofia das células, processo que não ocorre em todas as células. Assim, a restrição adquire um aspecto assimétrico.</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 65</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>RCF Precoce</p><p>< 32 semanas</p><p>Mais grave</p><p>Mais raro</p><p>RCF Tardia</p><p>≥ 32 semanas</p><p>Menos grave</p><p>Mais frequente</p><p>Alteração ACM</p><p>e Relação C/P</p><p>Alteração AUM</p><p>e DV</p><p>CLASSIFICAÇÃO DA RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL</p><p>TIPO I - SIMÉTRICO TIPO II - ASSIMÉTRICO TIPO III - MISTO</p><p>20% dos casos 75% dos casos 5-10% dos casos</p><p>Causas presentes desde o início da</p><p>gestação</p><p>Agressão ocorre mais tardiamente na</p><p>gravidez</p><p>Agressão nas fases de hiperplasia e</p><p>hipertrofia celular</p><p>Feto com crescimento proporcional</p><p>Desproporção entre o polo cefálico e</p><p>o restante do corpo fetal</p><p>Pode ser proporcional ou</p><p>desproporcional</p><p>Malformações fetais Insuficiência placentária Desnutrição materna</p><p>Alterações cromossômicas Hipertensão arterial Uso de drogas</p><p>Infecção congênita Doenças autoimunes Tabagismo e etilismo</p><p>Sem hipóxia fetal Pode levar à hipóxia fetal Pode levar à hipóxia fetal</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>Investiga-se restrição do crescimento fetal quando a gestante apresenta alto risco para desenvolver essa patologia ou quando, no pré-</p><p>natal, há suspeita de crescimento abaixo do esperado para a idade gestacional.</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 66</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>! PARA FACILITAR: algumas instituições gostam da diferença entre restrição do crescimento e pequeno para idade gestacional. A tabela</p><p>a seguir, resume bem como os diferenciar.</p><p>Gestante de baixo</p><p>risco para RCF</p><p>Pré-natal de rotina</p><p>Altura uterina</p><p>< percentil 10</p><p>Gestante de alto</p><p>risco para RCF</p><p>Ultrassom seriado</p><p>24-28 semanas</p><p>Ultrassom obstétrico</p><p>Peso fetal estimado</p><p>< percentil 10</p><p>Diferenciar PIG de RCF</p><p>• Dopplervelocimetria</p><p>• Avaliação do líquido amniótico</p><p>• Ultrassom seriado</p><p>• PFE entre percentil 3 e 10</p><p>• Doppler e LA normais</p><p>• PFE < percentil 3</p><p>• Doppler alterado</p><p>• Oligoâmnio</p><p>PIG constitucional RCF</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 67</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>CONDUTA NA RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL</p><p>A primeira conduta diante de uma gestante com restrição do crescimento fetal deve ser a investigação da etiologia da restrição de</p><p>crescimento. Depois, de acordo com a etiologia, a conduta muda. Fique ligado:</p><p>ACHADOS CONDUTA</p><p>PIG constitucional</p><p>(Doppler normal da artéria umbilical e</p><p>peso fetal entre os percentis 3 e 9)</p><p>Parto entre 37-39 semanas</p><p>Indução do parto</p><p>Doppler a cada 1-2 semanas</p><p>PBF e CTG 1-2x por semana ≥ 37 semanas</p><p>Peso fetal < percentil 3 com Doppler e ILA normal</p><p>Parto entre 36-38 semanas</p><p>Indução do parto</p><p>Doppler 1-2x por semana</p><p>PBF e CTG 1-2x por semana ≥ 37 semanas</p><p>IP artéria umbilical > percentil 95</p><p>IP artéria uterina > percentil 95</p><p>IP artéria cerebral média < percentil 5</p><p>Relação cerebroplacentária < percentil 5</p><p>Oligoâmnio</p><p>Parto entre 34-37 semanas</p><p>Indução do parto ou cesárea</p><p>Doppler 1-2x por semana</p><p>PBF e CTG 1-2x por semana</p><p>• Ultrassonografia seriada</p><p>• Dopplervelocimetria obstétrica</p><p>• Cardiotocografia</p><p>• Perfil biofísico fetal</p><p>• Amniocentese para cariótipo ou</p><p>• PCR de agentes infecciosos</p><p>Conduta na RCF</p><p>• História clínica e obstétrica</p><p>• Avaliação morfológica fetal</p><p>• Dopplervelocimetria obstétrica</p><p>• Investigação de infecções congênitas</p><p>Investigar etiologia</p><p>RCF por</p><p>insuficiência planetária</p><p>RCF por infecção e</p><p>alterações genéticas</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 68</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>Diástole ausente da artéria umbilical</p><p>Parto entre 32-34 semanas</p><p>Cesárea</p><p>Doppler a cada 1-2 dias</p><p>PBF e CTG 1-2x por dia</p><p>Diástole reversa da artéria umbilical</p><p>Parto entre 30-32 semanas</p><p>Cesárea</p><p>Doppler a cada 1-2 dias</p><p>PBF e CTG 1-2x por dia</p><p>Ducto venoso alterado</p><p>PBF < 6/10</p><p>Parto entre 26-30 semanas</p><p>Cesárea</p><p>Doppler diário</p><p>PBF e CTG 1-2x ao dia</p><p>PBF < 4/10</p><p>CTG alterada</p><p>Risco de vida materno (p.ex.: pré-eclâmpsia)</p><p>Resolução da gestação independentemente da idade</p><p>gestacional</p><p>CAPÍTULO</p><p>16.0 ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL</p><p>A assistência pré-natal é importante tanto para as questões de obstetrícia quanto para as de neonatologia, na pediatria.</p><p>Conhecer os detalhes desse tema vai lhe garantir uma boa quantidade de acertos. Bora lá?</p><p>NÚMERO DE CONSULTAS</p><p>A Organização Mundial da Saúde preconiza que a gestante passe, ao menos, por seis consultas de pré-natal para que a assistência seja</p><p>considerada adequada. O intervalo entre as consultas de pré-natal em uma gestação de risco habitual obedece a alguns intervalos.</p><p>A cada quatro semanas até a 28ª semana de gestação. Excetuando-se o primeiro retorno, que deve ocorrer em até 15 dias</p><p>para avaliação dos exames da rotina de pré-natal solicitados na primeira consulta.</p><p>A cada 15 dias entre a 28ª semana e a 36ª semana de gestação.</p><p>Semanalmente a partir do termo até o parto.</p><p>DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO</p><p>Existem sinais de presunção, de probabilidade e de certeza da gestação.</p><p>É interessante como os sinais de presunção e probabilidade são, basicamente, alterações fisiológicas que a gestação promove no corpo</p><p>da mãe; e os sinais de certeza são aqueles que encontram o feto.</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 69</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>SINAIS DE PRESUNÇÃO SINAIS DE PROBABILIDADE SINAIS DE CERTEZA</p><p>atraso menstrual até 14 dias Atraso menstrual maior que 14 dias Sinal de Puzos</p><p>Náuseas e vômitos Aumento do volume uterino</p><p>Palpação e percepção de movimentos</p><p>fetais ou de partes fetais</p><p>Congestão mamária Amolecimento do colo uterino</p><p>Ausculta de batimentos cardíacos</p><p>fetais</p><p>Rede de Haller Alterações do muco cervical</p><p>Sinal de Hunter Sinal de Piskacek</p><p>Tubérculos de Montgomery Sinal de Hegar</p><p>Polaciúria Sinal de Nobile-Budin</p><p>Cloasma gravídico Sinal de Jacquemier-Chadwick</p><p>Linha nigra Sinal de Kluge</p><p>Sinal de Halban Sinal de Osiander</p><p>São muitos epônimos, né? Hoje em dia, um simples teste para identificar o beta-HCG na urina já substitui toda essa semiologia complexa,</p><p>mas é importante conhecê-la, pois ainda é assunto de algumas provas.</p><p>• Rede de Haller: aumento da vascularização nas mamas da gestante.</p><p>• Sinal de Hunter: aumento da pigmentação dos mamilos, que torna seus limites imprecisos (como se fosse um alvo).</p><p>• Tubérculos de Montgomery: são glândulas sebáceas localizadas na aréola e em torno do mamilo, que se hipertrofiam na</p><p>gestação.</p><p>• Sinal de Halban: refere-se ao aparecimento de pelos finos e macios (lanugem) geralmente na face e/ou couro cabeludo.</p><p>• Sinal de Piskacek: refere-se a uma assimetria notada no fundo do útero durante a palpação.</p><p>• Sinal de Hegar: sinal de probabilidade de gestação diante do amolecimento do istmo uterino via toque vaginal e palpação</p><p>abdomino-pélvica.</p><p>• Sinal de Nobile-Budin: abaulamento do útero gravídico ao toque do fundo de saco vaginal.</p><p>• Sinal de Jacquemier-Chadwick: refere-se à distensão venosa da vulva, pelo aumento do fluxo sanguíneo.</p><p>• Sinal de Kluge: coloração violácea da vagina por distensão venosa local.</p><p>• Sinal de Osiander: percepção do pulso arterial nos fundos de saco laterais e posterior da vagina, durante o toque vaginal</p><p>• Sinal de Puzos: o único dos sinais de epônimo de certeza. Sente-se o rechaço da apresentação fetal durante o toque vaginal.</p><p>CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL PELA DUM</p><p>Para determinar a idade gestacional a partir da data da última menstruação (DUM), lembre-se de que ela representa o primeiro dia do</p><p>último ciclo menstrual.</p><p>! Atenção: É comum o examinador apresentar a você o primeiro e o último dia do ciclo menstrual no enunciado da questão e solicitar</p><p>que você determine a idade gestacional. Não caia nessa pegadinha! O que vale é o PRIMEIRO dia da data da última menstruação.</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 70</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>Soma dos dias entre a DUM e a data em que se deseja saber a IG</p><p>7</p><p>= IG (em semanas)</p><p>Soma dos dias entre a data do USG e a data em que se deseja saber a IG</p><p>7</p><p>+ IG (USG) = IG (em semanas)</p><p>CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL PELO USG</p><p>Outra forma de calcular a idade gestacional é a partir da ultrassonografia. Sendo que a estimativa da IG pelo ultrassom é fundamental</p><p>nos casos em que há dúvidas a respeito de quão fidedigna é a DUM ou quando ela é desconhecida.</p><p>DATA PROVÁVEL DO PARTO (DPP)</p><p>Refere-se à data em que a gestante completa 40 semanas de gestação segundo a DUM. A DPP é calculada, segundo a regra de Naegele,</p><p>somando-se 07 ao número de dias da DUM e subtraindo-se 03 dos meses da DUM.</p><p>! Atenção: caso a gestação tenha se iniciado nos três primeiros meses do ano, somamos 9 aos meses e 7 aos dias.</p><p>REGRA DE NAEGELE = somar 07 aos dias e subtrair 03 dos meses da DUM = DPP.</p><p>DEFINIÇÃO PELA IDADE GESTACIONAL</p><p>Divide-se a gestação em três trimestres ou quanto ao termo da gestação.</p><p>• 1º trimestre: até a 12ª semana de gestação.</p><p>• 2º trimestre: da 13ª até a 27ª semana de gestação.</p><p>• 3º trimestre: a partir da 28ª semana de gestação.</p><p>Definição dos limites do termo gestacional – ACOG 2013</p><p>Nomenclatura Idade gestacional</p><p>Pré-termo < 37 semanas</p><p>Termo inicial 37 semanas a 38 semanas e 6 dias</p><p>Termo 39 semanas a 40 semanas e 6 dias</p><p>Termo tardio 41 semanas a 41 semanas e 6 dias</p><p>Pós-termo ≥ 42 semanas</p><p>( )</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 71</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>PESO MATERNO</p><p>A avaliação do ganho de peso materno é um dado bastante relevante na evolução da gestação. Ele pode influenciar o peso do recém-</p><p>nascido ao nascer e ser um sinal de alerta para distúrbios hipertensivos, por exemplo.</p><p>Já vi algumas bancas maldosas (USP-RP) cobrarem exatamente o quanto de peso idealmente a gestante deve ganhar em uma gestação.</p><p>Não acredito que vá ser um tema recorrente, mas é bom ter uma noção, pelo menos para eliminar alternativas absurdas e facilitar o</p><p>chute.</p><p>IMC Classificação</p><p>Ganho ponderal ideal</p><p>total (kg)</p><p>Ganho ponderal (kg/semana) na</p><p>segunda metade da gestação</p><p>IMC < 18,4 Baixo peso 12,5-18 0,5</p><p>IMC 18,5 a 24,9 Peso adequado 11,5-16 0,4</p><p>IMC 25 a 29,9 Sobrepeso 7-11,5 0,3</p><p>IMC > 30 Obesidade</p><p>7-9,1 0,3 Zugaib, 2016</p><p>5 -9 0,2 Ministério da Saúde, 2013</p><p>AVALIAÇÃO DA ESTÁTICA FETAL</p><p>São manobras de palpação abdominal divididas em quatro tempos e que têm o intuito de definir parâmetros da estática fetal.</p><p>• 1º tempo: avalia a situação.</p><p>• 2º tempo: avalia posição.</p><p>• 3º tempo: avalia apresentação.</p><p>• 4º tempo: avalia insinuação.</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 72</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>TIPAGEM SANGUÍNEA E PESQUISA DE ANTICORPOS IRREGULARES/COOMBS INDIRETO</p><p>O grande objetivo de conhecer o tipo sanguíneo materno é evitar ou garantir assistência adequada para doença hemolítica perinatal.</p><p>Lembre-se de que a doença hemolítica perinatal (DHPN) pode ocorrer por incompatibilidade dos sistemas Rh e ABO, mas também por outros</p><p>sistemas bem menos conhecidos, denominados Kell, Duffy, MNS e P.</p><p>Felizmente, a aloimunização materna e a DHPN relacionadas ao antígeno anti-D podem ser evitadas pelo uso da imunoglobulina anti-D.</p><p>! Atenção: não se esqueça de que os anticorpos poderão ser identificados por até 12 semanas após a realização da dose de</p><p>imunoglobulina, de forma que um Coombs indireto positivo depois da 28ª semana em uma gestante que usou a anti-D não nos assusta.</p><p>Rh positivo e</p><p>Coombs Indireto negativo</p><p>Não há risco de</p><p>aloimunização Rh</p><p>Pré-natal de</p><p>rotina</p><p>Pai Rh negativo</p><p>Não tem risco de</p><p>aloimunização Rh</p><p>Pré-natal de</p><p>rotina</p><p>Risco de aloiminização Rh</p><p>Fazer seguimento com</p><p>coombs indireto mensal</p><p>Profilaxia com</p><p>imunoglobiulina anti-D</p><p>Pai Rh positivo ou</p><p>desconhecido</p><p>Seguimento em pré-natal de</p><p>alto risco</p><p>Tipagem sanguínea do pai</p><p>biológico do feto Gestante com aloimunização Rh</p><p>Rh negativo e</p><p>Coombs Indireto negativo</p><p>Rh negativo e</p><p>Coombs Indireto positivo</p><p>TIPAGEM SANGUÍNEA + COOMBS INDIRETO OU PAI</p><p>A profilaxia dessas complicações é realizada ao se prescrever, para toda gestante Rh negativo com Coombs ou PAI negativos,</p><p>imunoglobulina anti–D 300 µg via intramuscular sempre que estiver em situações de alto risco de exposição aos antígenos</p><p>eritrocitários do feto.</p><p>Indicações de profilaxia de aloimunização materna pelo antígeno D</p><p>Com 28 semanas de gestação</p><p>Sangramento de primeira ou segunda metade da gestação</p><p>Realização de procedimentos intrauterinos</p><p>Trauma abdominal</p><p>Em até 72 horas após o parto se o recém-nascido for Rh positivo</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 73</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>SOROLOGIA PARA HIV</p><p>Deve ser avaliada no primeiro e terceiro trimestres e na hora do parto.</p><p>A decisão da via de parto em gestantes infectadas pelo HIV depende da carga viral a partir da 34ª semana de gestação. Tema quente</p><p>para a UNIFESP, hein?</p><p>CARGA VIRAL</p><p>34 semanas</p><p>> 1.000 cópias</p><p>ou desconhecida</p><p>AZT IV</p><p>CESÁREA ELETIVA</p><p>(após 38 semanas)</p><p>INDICAÇÃO OBSTÉTRICA</p><p>Preferência vaginal</p><p>AZT IV</p><p>< 1.000 cópias Indetectável</p><p>Manter TARV</p><p>habitual</p><p>INDICAÇÃO OBSTÉTRICA</p><p>Preferência vaginal</p><p>3h antes Até clampeamento</p><p>do cordão</p><p>CULTURA ANAL E VAGINAL PARA PESQUISA DE ESTREPTOCOCO DO GRUPO B</p><p>O estreptococo do grupo B é uma bactéria que pode colonizar de forma assintomática o trato gastrointestinal e geniturinário, mas</p><p>que pode causar infecção sintomática no recém-nascido, relacionando-se à doença respiratória, sepse e meningite. A maioria dos protocolos</p><p>preconiza a coleta do swab entre a 35ª e a 37ª semana de gestação.</p><p>! Atenção: o mais importante é saber quando indicar a antibioticoprofilaxia em situação de cultura desconhecida. É o tópico mais</p><p>cobrado nas provas sobre esse tema.</p><p>ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA EGB</p><p>EGB positivo</p><p>Penicilina cristalina</p><p>EGB negativo</p><p>Não fazer</p><p>antibioticoprofilaxia</p><p>para EGB</p><p>Filho com sepse por EGB</p><p>URC positiva para EGB</p><p>= EGB positivo</p><p>Penicilina cristalina</p><p>EGB desconhecido</p><p>< 37</p><p>semanas</p><p>> 37</p><p>semanas</p><p>Penicilina</p><p>cristalina</p><p>≥ 18h RPM</p><p>Febre ≥ 38 graus</p><p>Penicilina</p><p>cristalina</p><p>Fazer somente se TP ou RPM</p><p>Não fazer se cesariana eletiva</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 74</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>IMUNIZAÇÃO NA GESTAÇÃO</p><p>As vacinas contra hepatite B e contra tétano e difteria (dT) podem ser realizadas durante a gestação caso a gestante não tenha esquema</p><p>vacinal completo, enquanto as vacinas contra influenza e contra tétano, difteria e coqueluche (dTpa) devem ser oferecidas a todas as gestantes</p><p>independentemente de imunização prévia.</p><p>Não deixe de gravar as que são contra indicadas, beleza?</p><p>! Atenção: caso a gestante receba uma das vacinas contraindicadas, qual é a conduta? Pois é, nenhuma! Apenas devemos manter o</p><p>seguimento habitual do pré-natal.</p><p>IMUNIZAÇÃO NA GESTAÇÃO</p><p>VACINAS DOSES</p><p>Influenza Uma dose anual</p><p>Tríplice bacteriana acelular (dTpa)</p><p>Uma dose a partir da 20ª semana de gestação até 45 dias</p><p>dos pós-parto</p><p>Hepatite B Três doses, se não tiver o esquema completo anteriormente</p><p>Dupla bacteriana adulto (dT)</p><p>Duas doses, se não tiver o esquema completo anteriormente.</p><p>Completar o esquema de três doses com uma dose de dTpa.</p><p>CONTRAINDICADA NA GESTAÇÃO</p><p>Vacinas de vírus vivos atenuados</p><p>• POLIOMIELITE</p><p>• TRÍPLICE VIRAL (sarampo, caxumba, rubéola)</p><p>• VARICELA-ZÓSTER</p><p>• TUBERCULOSE (BCG)</p><p>Vacina de antígeno recombinante</p><p>• Papilomavírus humano (HPV).</p><p>CAPÍTULO</p><p>17.0 ULTRASSOM EM OBSTETRÍCIA</p><p>Frequentemente, fazemos confusão com tantos nomes diferentes. Sei que soa tudo como se fosse a mesma coisa, mas cada tipo de</p><p>ultrassonografia tem uma função específica na gestação.</p><p>Estratégia MED |</p><p>Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 75</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>Tipos de ultrassons Época ideal da realização Principais funções</p><p>Ultrassonografia obstétrica</p><p>inicial</p><p>Entre 4,5 e 11 semanas</p><p>Confirmar a gestação intrauterina, datação da</p><p>gestação, avaliar o número de fetos, avaliar a</p><p>corionicidade, avaliar anexos e útero</p><p>Ultrassonografia morfológica</p><p>do primeiro trimestre</p><p>Entre 11 e 13 semanas e 6 dias</p><p>Rastreamento de cromossomopatias, avaliar</p><p>morfologia fetal.</p><p>Ultrassonografia morfológica</p><p>do segundo trimestre</p><p>Entre 18 e 24 semanas</p><p>Avaliar morfologia fetal, rastreamento de</p><p>prematuridade pela medida do colo uterino.</p><p>Dopplervelocimetria obstétrica A partir do segundo trimestre</p><p>Avaliar vitalidade fetal, avaliar anemia fetal,</p><p>rastreamento de pré-eclâmpsia.</p><p>Ecocardiograma fetal</p><p>A partir de 14 semanas, melhor</p><p>idade entre 24 e 28 semanas</p><p>Avaliar morfologia cardíaca fetal</p><p>Ultrassonografia tridimensional A partir do segundo trimestre Auxilia na identificação de anomalias fetais.</p><p>DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO NÃO EVOLUTIVA</p><p>Para avaliar a evolução de uma gestação inicial, é importante comparar os níveis séricos maternos de b-hCG com a ultrassonografia</p><p>transvaginal.</p><p>Quando os níveis séricos de b-hCG estão entre 1000 e 2000 mUI/mL, na maioria das vezes, é possível observar saco gestacional</p><p>intraútero. Níveis séricos acima de 3500 mUI/mL e ausência de gestação intrauterina indica gestação ectópica ou não evolutiva.</p><p>! PARA FACILITAR: desses critérios, os de certeza são cobrados com muito mais frequência nas provas — principalmente o critério</p><p>envolvendo o diâmetro médio do saco gestacional (DMSG) e o do comprimento cabeça-nádega (CCN).</p><p>DIAGNÓSTICO DE CERTEZA DE GESTAÇÃO NÃO EVOLUTIVA SINAIS DE SUSPEITA DE GESTAÇÃO NÃO EVOLUTIVA</p><p>DMSG ≥ 25 mm sem VV ou embrião CCN< 7 mm sem batimento cardíaco fetal</p><p>CCN ≥ 7 mm sem atividade cardíaca DMSG entre 16 e 24 mm sem embrião</p><p>SG sem VV e sem embrião com batimento cardíaco em dois</p><p>exames com intervalo de 2 semanas</p><p>SG sem VV e sem embrião com batimento cardíaco em dois</p><p>exames com intervalo de 7-14 dias</p><p>SG com VV e sem embrião com batimento cardíaco em dois</p><p>exames com intervalo de 11 dias</p><p>SG com VV e sem embrião com batimento cardíaco em dois</p><p>exames com intervalo de 7-10 dias</p><p>B-hCG sérico ≥ 3500 mUI/mL sem saco gestacional</p><p>intrauterino</p><p>Ausência de embrião ≥ 6 semanas após o último período</p><p>menstrual</p><p>Cavidade amniótica sem embrião</p><p>Vesicula vitelínica > 7 mm</p><p>SG pequeno em relação ao tamanho do embrião (< 5 mm</p><p>de diferença entre o DMSG e o CCN)</p><p>B-hCG sérico entre 1000-2000 mUI/mL sem saco gestacional</p><p>intrauterino</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 76</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>18.0 DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO</p><p>CAPÍTULO</p><p>Tema quente para sua prova, Estrategista!</p><p>Interessante como todos os tópicos são cobrados com frequência: definição, diagnóstico, manejo e complicações. Muita atenção aqui!</p><p>DEFINIÇÃO</p><p>O diabetes mellitus (DM) na gestação é uma expressão que engloba duas categorias diagnósticas: DM diagnosticado previamente à</p><p>gestação; hiperglicemia inicialmente detectada na gravidez; diabetes mellitus gestacional (DMG) e DM prévio diagnosticado na gestação</p><p>(overt diabetes ou DM franco).</p><p>Diabetes mellitus</p><p>na gestação</p><p>DM diagnosticado</p><p>previamente</p><p>à gestação</p><p>Hiperglicemia</p><p>inicialmente detectada</p><p>na gravidez</p><p>DMG</p><p>DM prévio diagnosticado na gestação</p><p>(overt diabetes ou DM franco)</p><p>COMPLICAÇÕES MATERNO-FETAIS</p><p>As complicações decorrentes do DM na gestação obedecem à apresentação temporal: curto prazo (gestação e nascimento) e longo</p><p>prazo.</p><p>Note que a parte das complicações fetais é de extrema importância para a neonatologia. Para facilitar, eu sugiro que você se apegue</p><p>à fisiopatologia! É tudo muito bem explicado e faz bastante sentido. Crie um raciocínio linear de causa e consequência em seu pensamento,</p><p>beleza?</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 77</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>Tabela 01</p><p>Complicações do diabetes mellitus na gestação</p><p>Maternas Fetais</p><p>Curto</p><p>prazo</p><p>ͳ Distúrbios hipertensivos</p><p>ͳ Polidrâmnio</p><p>ͳ Necessidade de realização da primeira cesárea</p><p>ͳ Atraso do início da amamentação</p><p>ͳ Macrossomia fetal</p><p>ͳ Distocia de ombro e tocotraumatismo</p><p>ͳ Necessidade de realização de cesariana</p><p>ͳ Síndrome do desconforto respiratório</p><p>ͳ Cardiomiopatia hipertrófica</p><p>ͳ Hipoglicemia</p><p>ͳ Hipocalcemia</p><p>ͳ Hipomagnesemia</p><p>ͳ Policitemia (hematócrito > 65%) e eventos</p><p>trombóticos</p><p>ͳ Hiperbilirrubinemia</p><p>Longo</p><p>prazo</p><p>ͳ Maior risco de DMG em gestações futuras</p><p>ͳ Risco aumentado de evoluir com DM2 ao longo da</p><p>vida</p><p>ͳ Obesidade</p><p>ͳ DM2</p><p>ͳ Doença cardiovascular</p><p>Macrossomia</p><p>Hipoglicemia</p><p>• Hiperinsulinismo fetal (decorrente da passagem do</p><p>excesso de glicose materna pela placenta ao longo da</p><p>gestação).</p><p>Polidrâmnio• Diurese osmótica fetal induzida pela hiperglicemia</p><p>materna.</p><p>Síndrome do</p><p>desconforto</p><p>respiratório</p><p>• Prematuridade.</p><p>• Prejuízo à síntese de surfactante.</p><p>• Os fetos de mães diabéticas nascem com menores</p><p>níveis séricos de paratormônio (PTH).</p><p>• Hipomagnesemia, prematuridade e asfixia são fatores</p><p>contribuintes.</p><p>Hipocalcemia</p><p>• Aumento dos níveis séricos de eritropoetina devido à</p><p>hipoxemia fetal crônica.</p><p>• Transfusão de sangue placentário para o feto,</p><p>sofrimento materno/fetal e estresse oxidativo podem ser</p><p>fatores contribuintes.</p><p>Policitemia</p><p>• Prematuridade.</p><p>• Hiperglicemia materna.</p><p>• Macrossomia.</p><p>• Policitemia.</p><p>Hiperbilirrubinemia</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 78</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>O rastreamento do diabetes na gestação deve ser universal.</p><p>Além disso, o rastreamento do diabetes na gestação deve ser realizado em dois momentos: no início do pré-natal, pela realização da</p><p>glicemia de jejum, e entre a 24ª e a 28ª semana de gestação, apenas para as gestantes com glicemia de jejum normal no início da gestação,</p><p>pela realização do teste oral de tolerância à glicose 75 g (TOTG 75 g), se disponível. Caso não seja possível, pode ser realizada a medida da</p><p>glicemia de jejum apenas.</p><p>! Atenção: se a glicemia estiver alterada na primeira dosagem, não tem conversa: o diagnóstico já está fechado e não há necessidade</p><p>de fazer o TOTG 75 g e nem de repetir a glicemia de jejum.</p><p>VIABILIDADE FINANCEIRA E</p><p>DISPONIBILIDADE TÉCNICA TOTAL</p><p>(100% de taxa de detecção)</p><p>24 a 28 semanas Imediatamente</p><p>Glicemia de jejum</p><p>imediatamente</p><p>Início do pré-natal</p><p>< 20 semanas</p><p>Início do pré-natal</p><p>20 a 28 semanas</p><p>Início do pré-natal</p><p>> 28 semanas</p><p>TOTG 75 g</p><p>Dosagens: jejum, 1ª e 2ª hora</p><p>Ao menos um valor de:</p><p>jejum: 92 a 125 mg/dL</p><p>1ª hora ≥ 180 mg/dL</p><p>2ª hora:153 a 199 mg/dL</p><p>Ao menos um valor de:</p><p>jejum: ≥ 126 mg/dL</p><p>2ª hora ≥ 200 mg/dL</p><p>Glicemia de jejum</p><p>≥ 126 mg/dL</p><p>Glicemia de jejum</p><p>92 a 125 mg/dL</p><p>Glicemia de jejum</p><p>< 92 mg/dL</p><p>Diabetes mellitus</p><p>gestacional</p><p>DM prévio</p><p>diagnosticado</p><p>na gestação</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 79</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>VIABILIDADE FINANCEIRA E/OU</p><p>DISPONIBILIDADE TÉCNICA PARCIAL</p><p>(86% de taxa de detecção)</p><p>Início do pré-natal</p><p>em qualquer idade gestacional</p><p>Glicemia de jejum</p><p>< 92 mg/dL < 24 semanas 92 a 125 mg/dL≥ 126 mg/dL</p><p>Glicemia de jejum</p><p>24 a 28 semanas</p><p>Diabetes mellitus</p><p>gestacional</p><p>DM prévio</p><p>diagnosticado</p><p>na gestação</p><p>92 a 125 mg/dL≥ 126 mg/dL < 92 mg/dL</p><p>Normal</p><p>MONITORIZAÇÃO GLICÊMICA</p><p>A glicemia da gestante com DM deve ser avaliada de acordo com a disponibilidade de recursos e o tipo de tratamento adotado</p><p>(farmacológico ou não farmacológico).</p><p>! PARA FACILITAR: para questões, lembre-se de que gestantes em insulinoterapia precisam de, ao menos, 6 aferições de glicemia por</p><p>dia.</p><p>Frequência de realização do monitoramento da glicemia</p><p>capilar de acordo com o tipo de tratamento proposto</p><p>Pacientes tratadas com</p><p>medidas farmacológicas</p><p>6 pontos:</p><p>• Jejum</p><p>• Pós-café</p><p>• Antes do almoço</p><p>• Pós-almoço</p><p>• Antes do</p><p>jantar</p><p>• Pós-jantar</p><p>Viabilidade financeira</p><p>e disponibilidade técnica</p><p>TOTAL</p><p>6 pontos/dia 4 pontos/dia</p><p>Pacientes tratadas exclusivamente</p><p>com medidas não farmacológicas</p><p>4 pontos 3x/semana</p><p>4 pontos:</p><p>• Jejum</p><p>• Pós-café</p><p>• Pós-almoço</p><p>• Pós-jantar</p><p>Viabilidade financeira</p><p>e disponibilidade técnica</p><p>PARCIAL</p><p>Viabilidade financeira</p><p>e disponibilidade técnica</p><p>TOTAL</p><p>Viabilidade financeira</p><p>e disponibilidade técnica</p><p>PARCIAL</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 80</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>METAS GLICÊMICAS</p><p>Independentemente do tipo de DM ou da idade gestacional, as metas glicêmicas são as mesmas.</p><p>95</p><p>mg/dL</p><p>Jejum</p><p>e pré-prandial</p><p>140</p><p>mg/dL</p><p>1 hora</p><p>pós-prandial</p><p>120</p><p>mg/dL</p><p>2 horas</p><p>pós-prandial</p><p>A glicemia realizada 1 hora após o início da refeição é a que reflete com maior precisão a</p><p>magnitude dos picos glicêmicos pós-prandiais e a que mais se correlaciona com o risco de</p><p>macrossomia. Portanto, é o horário de aferição pós-prandial de preferência na gestante.</p><p>QUANDO INDICAR INSULINOTERAPIA?</p><p>A terapia farmacológica para a paciente com DMG deve ser iniciada nas seguintes situações:</p><p>• > 30% das glicemias fora do alvo;</p><p>• evidências indiretas de hiperinsulinemia fetal na ultrassonografia de 3º trimestre: circunferência abdominal fetal > 75º percentil</p><p>ou peso fetal estimado ≥ 90º percentil.</p><p>Tabela 05</p><p>Insulinas consideradas seguras para uso durante a gestação</p><p>Insulina Início de ação Pico de ação</p><p>Duração do efeito</p><p>terapêutico</p><p>Ação longa</p><p>Detemir (levemir®) 1 - 3 h 6 - 8 h 18 - 22 h</p><p>Ação intermediária</p><p>Insulina NPH 2 - 4 h 4 - 10 h 10 - 18 h</p><p>Ação rápida</p><p>Insulina regular 30 min - 1 h 2 - 3 h 5 - 8 h</p><p>Ação ultrarrápida</p><p>Asparte (novorapid®)</p><p>5 - 15 min 30 min - 2 h 3 - 5 h</p><p>Lispro (humalog®)</p><p>A SBD sugere que a dose inicial de insulina deve ser de 0,5 UI/kg/dia, e a necessidade de ajustes deve ser feita a cada 15 dias</p><p>até a 30ª semana gestacional, e semanalmente após esse marco temporal.</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 81</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ</p><p>O momento até o qual a gravidez poderá ser prolongada dependerá do controle glicêmico da gestante e da situação clínica do binômio</p><p>mãe-feto.</p><p>Interrupção da gravidez na paciente com DM</p><p>Pacientes tratadas com</p><p>medidas farmacológicas</p><p>Pacientes tratadas exclusivamente</p><p>com medidas não farmacológicas</p><p>Há antecedentes obstétricos de macrossomia,</p><p>morte perinatal ou complicações associadas</p><p>(como síndromes hipertensivas)?</p><p>Controle glicêmico</p><p>adequado</p><p>Controle glicêmico</p><p>inadequado</p><p>39 - 39 6/7 sem. 37 - 38 6/7 sem.</p><p>Sim Não</p><p>39 sem.</p><p>(ponderar</p><p>interrupção a</p><p>partir desse limiar)</p><p>Aguardar o termo</p><p>A indução do parto entre 34 e 36 6/7 semanas</p><p>pode ser considerada em casos excepcionais</p><p>(hiperglicemia refratária à hospitalização ou</p><p>comprometimento da vitalidade fetal).</p><p>HIPOGLICEMIA NA GESTANTE COM DIABETES MELLITUS</p><p>A abordagem da hipoglicemia durante o trabalho de parto deve ser feita se a glicemia da paciente evoluir para valores inferiores a 70</p><p>mg.</p><p>Em torpor ou inconsciente</p><p>e</p><p>sem acesso venoso pérvio</p><p>Jejum intencional</p><p>e</p><p>com acesso venoso pérvio</p><p>Consciente e</p><p>alimentando-se</p><p>- Correção via intravenosa: 30 mL</p><p>de glicose 50%, + 100 mL de SF</p><p>0,9%.</p><p>- Reavaliar glicemia capilar após 5</p><p>minutos. Se não houver</p><p>recuperação, o procedimento</p><p>deve ser repetido.</p><p>- Após a correção, oferecer</p><p>alimentação ou aporte calórico</p><p>venoso (se a manutenção do jejum</p><p>for obrigatória).</p><p>- Correção via intramuscular ou via</p><p>subcutânea: 1 ampola de glucagon.</p><p>- Oferecer alimentação pela via</p><p>oral tão logo seja possível.</p><p>- Continuar tentativas de acesso</p><p>venoso periférico.</p><p>- Correção via oral: 15 g de</p><p>carboidrato de absorção rápida</p><p>(uma colher de sopa de açúcar ou</p><p>30 mL de soro glicosado a 50%</p><p>diluído em água filtrada).</p><p>- Reavaliar a glicemia capilar após</p><p>15 minutos;</p><p>- Se não houver reversão da</p><p>hipoglicemia, repetir o processo.</p><p>Conduta na hipoglicemia hospitalar (SBD)</p><p>(glicemia < 70 mg/dL)</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 82</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>RECLASSIFICAÇÃO PÓS-PARTO DA PACIENTE COM DMG</p><p>Independentemente da existência ou não de fatores de risco para DM, toda paciente com DMG deve ser reclassificada do ponto de</p><p>vista glicídico 6 semanas após o parto e na ausência de tratamento farmacológico.</p><p>Idealmente, deve-se realizar um TOTG para essa finalidade; caso não seja possível, deve-se coletar a glicemia de jejum.</p><p>VIABILIDADE FINANCEIRA E</p><p>DISPONIBILIDADE TÉCNICA TOTAL</p><p>(100% de taxa de detecção)</p><p>Puérpera</p><p>6 semanas após o parto</p><p>TOTG 75 g</p><p>Dosagens: jejum</p><p>e 2ª hora</p><p>Jejum: < 100 mg/dL</p><p>e</p><p>2ª hora < 140 mg/dL</p><p>Normal</p><p>Jejum: 100 - 125 mg/dL</p><p>ou</p><p>2ª hora: 140 - 199 mg/dL</p><p>Pré-diabetes</p><p>(engloba a glicemia de jejum alterada</p><p>e a intolerância à glicose)</p><p>Jejum: ≥ 126 mg/dL</p><p>e/ou</p><p>2ª hora ≥ 200 mg/dL</p><p>Diabetes mellitus</p><p>VIABILIDADE FINANCEIRA E/OU</p><p>DISPONIBILIDADE TÉCNICA PARCIAL</p><p>(66% de taxa de detecção)</p><p>Puérpera</p><p>6 semanas após o parto</p><p>Glicemia de jejum</p><p>Normal</p><p>Glicemia de jejum</p><p>100 a 125 mg/dL</p><p>Pré-diabetes</p><p>(engloba a glicemia de jejum alterada e</p><p>a intolerância à glicose)</p><p>Diabetes mellitus</p><p>Glicemia de jejum</p><p>≥ 126 mg/dL</p><p>Glicemia de jejum</p><p>< 100 mg/dL</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 83</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>19.0 SANGRAMENTOS DA 1º METADE DA GESTAÇÃO</p><p>CAPÍTULO</p><p>ABORTAMENTO</p><p>O termo "abortamento" refere-se ao processo de eliminação do concepto, enquanto "aborto" se refere ao produto conceptual</p><p>eliminado.</p><p>ABORTAMENTO</p><p>500 gramas</p><p>20 semanas</p><p><</p><p><</p><p>ABORTAMENTO: é a interrupção da gestação antes de que o produto conceptual tenha atingido a viabilidade.</p><p>Definição segundo a OMS:</p><p>- expulsão ou extração do feto antes de 20 semanas ou com menos de 500 g.</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>Os abortamentos com menos de 12 semanas são considerados precoces, sendo responsáveis por mais de 80% de todas as perdas,</p><p>enquanto aqueles que ocorrem entre as 13ª e a 20ª semana de gestação são considerados tardios.</p><p>• Principais causas: nos abortamentos precoces, são as anomalias cromossômicas, e a dos abortamentos tardios é a incompetência</p><p>istmocervical.</p><p>Essa diferenciação é importante tanto para investigar a causa da perda quanto para escolher alguma medida terapêutica (AMIU ou</p><p>curetagem), se necessário.</p><p>PRECOCE</p><p>Menos que</p><p>12 semanas</p><p>TARDIO</p><p>Entre 12 e 20</p><p>semanas</p><p>80% das</p><p>perdas</p><p>x</p><p>FORMAS CLÍNICAS DO ABORTAMENTO</p><p>Dentro dos sangramentos de 1ª metade de gestação, esse é o tema mais recorrente nas provas de Residência! Veja a tabela a seguir</p><p>com bastante atenção.</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 84</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>! PARA FACILITAR: comece sempre a avaliação pela característica do colo uterino. Diferenciando se está aberto ou fechado, já</p><p>conseguimos excluir muitas alternativas.</p><p>FORMAS CLÍNICAS DO ABORTAMENTO</p><p>CLÍNICA (sangramento,</p><p>cólicas)</p><p>CARACTERÍSTICA DO COLO EXAME DE IMAGEM</p><p>AMEAÇA DE</p><p>ABORTAMENTO</p><p>Sangramento</p><p>intermitente,em pequena</p><p>quantidade</p><p>Fechado Embrião vivo</p><p>ABORTAMENTO EM CURSO</p><p>Sangramento moderado a</p><p>intenso</p><p>Orifício interno do colo</p><p>geralmente dilatado</p><p>Descolamento ovular</p><p>Saco gestacional baixo</p><p>ABORTAMENTO</p><p>INCOMPLETO</p><p>Sangramento intermitente Geralmente pérvio</p><p>Material amorfo e</p><p>heterogêneo</p><p>(espessura endometrial ></p><p>15 mm)</p><p>ABORTAMENTO COMPLETO Diminui de intensidade</p><p>Fechado (fecha poucas</p><p>horas após expulsão</p><p>completa)</p><p>Endométrio fino ou material</p><p>mínimo</p><p>(espessura endometrial até</p><p>15 mm)</p><p>ABORTAMENTO RETIDO</p><p>Cessação dos sintomas da</p><p>gestação, sangramento</p><p>discreto</p><p>Fechado</p><p>Morte conceptual (ausência</p><p>BCF em embrião ≥ 7 mm)</p><p>ABORTAMENTO INFECTADO</p><p>Retenção prolongada</p><p>(> 4 semanas)</p><p>Pode ocorrer sangramento</p><p>discreto, purulento ou não,</p><p>febre</p><p>Geralmente pérvio e</p><p>doloroso à mobilização</p><p>Restos ovulares</p><p>Endométrio irregular</p><p>TÉCNICAS DE ESVAZIAMENTO</p><p>Quando a paciente apresenta-se estável hemodinamicamente,</p><p>com sangramento pequeno ou ausente e sem sinais de infecção, é</p><p>possível a conduta expectante. A conduta expectante pode ser realizada por até 4 semanas.</p><p>! Atenção: a progesterona não tem espaço nos casos de ameaça de abortamento ou abortamento. Não caia nessa conversa.</p><p>O esvaziamento uterino está indicado nos casos de abortamento incompleto, inevitável, retido ou infectado, mola hidatiforme e</p><p>interrupção legal da gestação. É possível realizar esse procedimento de forma farmacológica ou cirúrgica.</p><p>• Misoprostol: medicação de escolha para expulsão do concepto em < 12 semanas. Não pode ser utilizado em casos de doença</p><p>trofoblástica gestacional pelo risco de embolização.</p><p>• Aspiração intrauterina (AMIU): o esvaziamento uterino por aspiração é considerado atualmente uma opção mais segura e tão</p><p>eficaz quanto a curetagem. É a técnica de escolha nas gestações precoces, até 12 semanas. É um instrumento barato, de simples</p><p>manuseio e com uma técnica de fácil aplicação.</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 85</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>• Curetagem uterina: após a 12ª semana de gestação, o feto apresenta espículas ósseas e a curetagem uterina direta ou AMIU</p><p>provoca risco de perfuração uterina. Você deve primeiro induzir com misoprostol, aguardar a expulsão e somente após iniciar</p><p>a curetagem.</p><p>GESTAÇÃO ECTÓPICA</p><p>A gestação ectópica é definida quando a implantação e o desenvolvimento do embrião ocorrem fora da cavidade corporal uterina. É</p><p>um tema querido para USP-RP, USP-SP e Unicamp.</p><p>Apesar de não ser tão “óbvio” na prática, as provas de Residência costumam trazer a seguinte tríade clássica de dor abdominal, atraso</p><p>menstrual e sangramento genital.</p><p>No entanto, fique atento com outras pistas para afastar diagnósticos diferenciais não obstétricos, beleza?</p><p>ATRASO</p><p>MENSTRUAL</p><p>TRÍADE CLÁSSICA</p><p>SANGRAMENTO</p><p>GENITAL</p><p>DOR</p><p>ABDOMINAL</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>O β-hCG e a ultrassonografia transvaginal determinam se é uma gestação ectópica. São os exames mais importantes neste contexto.</p><p>Atraso menstrual + sangramento + dor pélvica</p><p>B-hCG quantitativo + US transvaginal</p><p>Cavidade uterina vaziaSaco gestacional tópico</p><p>Ausência de massa anexial</p><p>B-hCG quantitativo</p><p>< 3500UI</p><p>B-hCG quantitativo</p><p>≥ 3500UI</p><p>Repetir B-hCG</p><p>e USTV em 48h</p><p>Massa anexial extraovariana</p><p>Valores sobem menos que 50%</p><p>Gravidez inviável</p><p>ou ECTÓPICA</p><p>Valores duplicaram</p><p>GESTAÇÃO</p><p>ECTÓPICA</p><p>GESTAÇÃO</p><p>TÓPICA</p><p>GESTAÇÃO</p><p>TÓPICA</p><p>Avaliar anexos</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 86</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>! Atenção: saiba exatamente quando fazer a curva de B-HCG em 48h. É o tópico desse fluxograma mais cobrado nas provas.</p><p>Tratamento O tratamento da gestação ectópica dependerá do valor do β-hCG, do tamanho da massa anexial ou se ela está íntegra ou</p><p>não, da estabilidade materna, bem como do desejo de uma gestação futura.</p><p>! PARA FACILITAR: vá do pior para o menos pior. Comece memorizando as indicações de laparotomia, depois laparoscopia, metotrexato</p><p>e, por fim, expectante.</p><p>Conduta</p><p>expectante</p><p>BAIXO VALOR DE β-hCG</p><p>(< 2.000 mUI/mL)</p><p>AUSÊNCIA DE SACO GESTACIONAL</p><p>NA ULTRASSONOGRAFIA</p><p>DECLÍNIO DOS TÍTULOS DE β-hCG</p><p>EM 48 HORAS</p><p>< 5.000 mUI/mL</p><p>• Parâmetro mais</p><p>importante</p><p>< 4 CM</p><p>• Divergências na literatura:</p><p>• Zugaib Obstetrícia: < 4cm</p><p>• Tratado FEBRASGO: < 3,5cm</p><p>CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO DO METOTREXATO</p><p>β-hCG</p><p>AUSENTE</p><p>• BCF: batimento</p><p>cardíaco fetal</p><p>Ausência de dor</p><p>abdominal</p><p>MASSA ANEXIAL</p><p>DESEJO DE</p><p>GRAVIDEZ FUTURA</p><p>• Termo de</p><p>consentimento assinado</p><p>ECTÓPICA ÍNTEGRA</p><p>ESTABILIDADE</p><p>HEMODINÂMICA PACIENTEBCF</p><p>ESQUEMA DOSE ÚNICA:</p><p>METOTREXATO: 50 mg/m2 por via intramuscular em dose única*.</p><p>*Controlar com dosagem do β-hCG no 4º e no 7º dia após a dose.</p><p>ESQUEMA MÚLTIPLAS DOSES:</p><p>METOTREXATO: 1 mg/kg (nos dias 1, 3, 5 e 7) + LEUCOVIRINA (ácido folínico) 0,1 mg/kg (nos dias alternados 2,</p><p>4, 6 e 8).</p><p>* Controle com dosagem do β-hCG no primeiro dia da aplicação e antes de aplicar nova dose.</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 87</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>Indicações de laparotomia</p><p>Choque hipovolêmico</p><p>Massa anexial > 5 cm</p><p>Localização não tubária (cervical, abdominal)</p><p>Múltiplas aderências</p><p>DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL</p><p>É o termo genérico utilizado para uma gestação que evoluiu de forma anormal, cuja característica principal é a proliferação anormal e</p><p>desordenada do tecido placentário. A doença trofoblástica gestacional apresenta a forma benigna (mola hidatiforme) e maligna (neoplasia</p><p>trofoblástica gestacional).</p><p>DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL</p><p>BENIGNA</p><p>MOLA HIDATIFORME</p><p>MOLA INVASORA</p><p>MALIGNA</p><p>NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA</p><p>GESTACIONAL</p><p>MOLA HIDATIFORME</p><p>COMPLETA</p><p>MOLA HIDATIFORME</p><p>INCOMPLETA OU</p><p>PARCIAL</p><p>CORIOCARCINOMA</p><p>TUMOR TROFOBLÁSTICO</p><p>DO SÍTIO PLACENTÁRIO</p><p>TUMOR TROFOBLÁSTICO</p><p>EPITELIOIDE</p><p>PATOGÊNESE</p><p>A mola completa é a proliferação exagerada e anormal do tecido trofoblástico, não desenvolve embrião, membranas e cordão umbilical.</p><p>Do ponto de vista genético, a mola completa origina-se por um óvulo vazio fecundado por um espermatozoide 23X. Logo, observe que o</p><p>material genético é exclusivamente paterno, sendo duplicado e originando uma célula 46XX (90% dos casos).</p><p>Na mola incompleta, existe a proliferação anormal difusa ou parcial do tecido trofoblástico com formação de múltiplas vesículas, e</p><p>pode ser encontrado embrião com múltiplas malformações e restrição do crescimento fetal. A mola parcial origina-se por fecundação de um</p><p>óvulo normal por 2 espermatozoides, gerando uma célula triploide (69,XXX ou 69,XXY) e 10% tetraploide.</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 88</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>MOLA HIDATIFORME COMPLETA</p><p>ÓVULO</p><p>“VAZIO”</p><p>46 XX</p><p>MOLA HIDATIFORME</p><p>COMPLETA</p><p>MONOSPÉRMICA</p><p>Perda de</p><p>cromossomos</p><p>maternos</p><p>90 - 95%</p><p>Cromossomo</p><p>exclusivo paterno</p><p>Duplicação</p><p>de cromossomos</p><p>paternos</p><p>23 X</p><p>23 X</p><p>ou Y</p><p>46 XY</p><p>MOLA HIDATIFORME</p><p>COMPLETA</p><p>DISPÉRMICA</p><p>DIPLOIDE</p><p>23 X</p><p>ou Y</p><p>23 X</p><p>Perda de</p><p>cromossomos</p><p>maternos</p><p>ÓVULO</p><p>“VAZIO”</p><p>Cromossomo</p><p>exclusivo paterno</p><p>23 X</p><p>23 X 23 X 23 X</p><p>5 - 10%</p><p>CD COMPLETA</p><p>Mnemônico</p><p>Mola hidatiforme</p><p>DIPLOIDE</p><p>PT</p><p>PARCIAL</p><p>Mnemônico</p><p>Mola hidatiforme</p><p>TRIPLOIDE / TETRAPLOIDE</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 89</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>O quadro clínico da doença trofoblástica gestacional vai depender de se o diagnóstico ocorreu em idade gestacional precoce ou não.</p><p>Quanto mais tardio o diagnóstico, mais intensa será a sintomatologia, uma vez que os níveis de beta-HCG tendem a só ir aumentando.</p><p>MOLA HIDATIFORME PARCIAL</p><p>23 X</p><p>23 X</p><p>ou Y</p><p>23 X</p><p>ou Y</p><p>23 X 69,XXY</p><p>MOLA HIDATIFORME</p><p>PARCIAL</p><p>origem materna</p><p>e paterna</p><p>TRIPLOIDE</p><p>OU</p><p>TETRAPLOIDE</p><p>23 X</p><p>ou Y</p><p>23 X</p><p>ou Y</p><p>HIPER Hiperêmese gravídica</p><p>C Cistos tecaluteínicos</p><p>H hCG muito elevado</p><p>A Altura uterina maior que a esperada</p><p>Tl Tireóide (hipertireoidismo)</p><p>C Cachos de uva</p><p>E Eliminar vesículas</p><p>DHE DHEG < 20 semanas</p><p>Mnemônico</p><p>MOLA</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 90</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>SEGUIMENTO PÓS-MOLAR</p><p>O título sérico do hCG deve ser avaliado semanalmente ou, em alguns serviços, a cada 15 dias, até se tornar indetectável (< 5 mUI/ mL).</p><p>Após 3 dosagens semanais negativas, deve ser acompanhado mensalmente por mais 6 meses para garantir a cura da mola hidatiforme.</p><p>As pacientes são aconselhadas a não engravidarem até seis meses após o título de hCG negativar, para garantir que qualquer elevação do hCG</p><p>seja por transformação maligna da mola hidatiforme em neoplasia trofoblástica gestacional.</p><p>Dosagem β-hCG seriado</p><p>SEMANAL até se tornar negativo.</p><p>Após negativo, mensal por mais 6 meses.</p><p>Anticoncepção</p><p>Oral</p><p>Adesivo+</p><p>Seguimento pós-molar</p><p>Injetável</p><p>Implante</p><p>Transdérmico</p><p>*Exceto: DIU ou SIU (risco)</p><p>SUSPEITA DE NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL (NTG)</p><p>Uma vez em seguimento do título do hCG, muitas</p><p>questões cobram o que levariam à suspeita de evolução para NTG:</p><p>• curva do hCG em platô (oscilação < 10% no título do hCG) por 3 semanas, em 4 valores (1, 7, 14 e 21 dias);</p><p>• elevação do hCG em pelo menos 10% por 2 semanas, em 3 valores (1, 7, 14 dias);</p><p>• aparecimento de metástases;</p><p>• diagnóstico histológico de NTG;</p><p>• nível do hCG mantém-se elevado por mais de 6 meses.</p><p>Suspeita</p><p>de NTG</p><p>CURVA hCG</p><p>EM</p><p>ASCENSÃO</p><p>(>10%)</p><p>CURVA hCG</p><p>EM</p><p>PLATÔ</p><p>PRESENÇA</p><p>DE</p><p>METÁSTASES</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>HISTOLÓGICO</p><p>DE NTG</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 91</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>CAPÍTULO</p><p>20.0 SANGRAMENTOS DA 2º METADE DA GESTAÇÃO</p><p>Apesar de ser um tema recorrente, as questões geralmente não fogem muito do que apresentaremos na tabela a seguir.</p><p>Entre as patologias, as mais cobradas são placenta prévia e descolamento prematuro de placenta. Se for despender um tempo a mais</p><p>nesse tema, recomendo atenção especial nesses dois tópicos, beleza?</p><p>Patologia</p><p>Principal fator</p><p>de risco</p><p>Diagnóstico Sinais e sintomas Conduta</p><p>Placenta prévia Cesárea anterior</p><p>Clínico e</p><p>ultrassonográfico</p><p>Sangramento intermitente e</p><p>indolor de origem materna</p><p>Cesárea eletiva</p><p>Cesárea de</p><p>urgência se houver</p><p>sangramento intenso</p><p>Descolamento</p><p>prematuro de</p><p>placenta</p><p>Hipertensão</p><p>gestacional</p><p>Clínico</p><p>Sangramento súbito,</p><p>associado à dor abdominal,</p><p>hipertonia uterina e alteração</p><p>da vitalidade fetal</p><p>Cesárea de urgência</p><p>se feto estiver vivo</p><p>Rotura de vasa</p><p>prévia</p><p>Rotura das</p><p>membranas</p><p>Clínico e</p><p>ultrassonográfico</p><p>Sangramento indolor após a</p><p>rotura das membranas fetais,</p><p>sem repercussão materna,</p><p>alteração da vitalidade fetal</p><p>Cesárea de urgência</p><p>Rotura uterina Cesárea anterior Clínico</p><p>Sangramento e dor</p><p>abdominal súbitos, parada</p><p>das contrações, subida</p><p>da apresentação fetal,</p><p>bradicardia fetal ou BCF</p><p>ausente, choque hemorrágico</p><p>e sinais de sangramento</p><p>intra-abdominal</p><p>Cesárea de urgência</p><p>e reparo da rotura</p><p>uterina</p><p>Rotura de seio</p><p>marginal</p><p>Não há Anatomopatológico</p><p>Sangramento vaginal</p><p>vermelho-vivo, indolor,</p><p>contínuo e de pequena</p><p>quantidade e não</p><p>desencadeia repercussões</p><p>maternas ou fetais</p><p>Monitorização</p><p>materno-fetal</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 92</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>ACRETISMO PLACENTÁRIO</p><p>Termo utilizado para descrever uma placenta que realizou invasão trofoblástica anormal, atingindo o miométrio e, às vezes, ultrapassando</p><p>a serosa uterina. Nesses casos, a placenta não consegue se separar espontaneamente do útero, o que pode levar a hemorragias graves e</p><p>necessitar de histerectomia.</p><p>• Placenta acreta: anormalmente aderente na decídua.</p><p>• Placenta increta: anormalmente invasiva no miométrio.</p><p>• Placenta percreta: anormalmente invasiva na serosa ou nos órgãos adjacentes.</p><p>Classificação do acretismo placentário. Classificação do acretismo placentário.</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 93</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>http://med.estrategia.com</p><p>≥ 2/10 MIN</p><p>DILATAÇÃO</p><p>CERVICAL</p><p>≥ 3 CM</p><p>< 37</p><p>SEMANAS</p><p>TOCOLÍTICOS</p><p>O intuito da tocólise não é fazer um milagre e levar um trabalho de parto prematuro até o termo. A ideia é retardar o parto em até 48</p><p>horas, com o objetivo de ter tempo hábil para administrar corticoide e sulfato de magnésio (se indicado), bem como de permitir o transporte</p><p>da gestante a um centro de referência quando necessário.</p><p>! PARA FACILITAR: memorize as contraindicações gerais à tocólise:</p><p>• idade gestacional < 24 semanas ou ≥ 34 semanas;</p><p>• rotura prematura pré-termo de membranas (queridinha das provas);</p><p>• óbito fetal ou malformação fetal letal;</p><p>• sinais de corioamnionite;</p><p>• suspeita de descolamento prematuro de placenta;</p><p>• placenta prévia com sangramento;</p><p>• restrição de crescimento fetal;</p><p>• doenças maternas graves descompensadas.</p><p>Sabendo disso, você já elimina muita alternativa sem nem terminar de ler o enunciado!</p><p>Mas, se a tocólise realmente for indicada, aí você deve atentar-se às contraindicações de cada uma das medicações que podem ser</p><p>utilizadas.</p><p>TABELA 2 : CONTRAINDICAÇÕES E EFEITOS COLATERAIS DOS TOCOLÍTICOS</p><p>TOCOLÍTICOS CONTRAINDICAÇÃO EFEITOS COLATERAIS</p><p>Bloqueadores do canal de</p><p>cálcio (nifedipina)</p><p>Hipertensão e cardiopatias.</p><p>Hipotensão, elevação das transaminases e</p><p>supressão da pressão ventricular esquerda com</p><p>o uso concomitante com sulfato de magnésio.</p><p>Antagonista dos receptores</p><p>da ocitocina (atosiban)</p><p>Hipersensibilidade conhecida ao</p><p>atosiban.</p><p>Náuseas, hipoglicemia, dor de cabeça, tontura e</p><p>hipotensão.</p><p>Inibidores da síntese</p><p>de prostaglandinas</p><p>(indometacina)</p><p>Distúrbios plaquetários, doenças</p><p>hemorrágicas, úlcera gastrintestinal,</p><p>disfunção hepática ou renal e asma.</p><p>Fechamento precoce do ducto arterioso,</p><p>oligoâmnio e enterocolite necrotizante.</p><p>Agonista do receptor beta-</p><p>adrenérgico (terbutalina)</p><p>Taquicardias maternas, doenças</p><p>cardíacas maternas, hipertireoidismo</p><p>ou diabetes descontrolado.</p><p>Taquicardia materna e fetal, hipotensão,</p><p>tremor, palpitação, desconforto torácico,</p><p>edema pulmonar, hipocalcemia e hiperglicemia.</p><p>Os pontos de corte de dilatação ou número de contrações variam de uma instituição para outra. Mas, de uma forma geral, temos:</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 9</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>CORTICOTERAPIA</p><p>A administração de corticoide é a principal conduta frente às gestantes com chance de parto prematuro, pois diminui a morbi/</p><p>mortalidade neonatal. Isso acontece, pois o corticoide é um contrarregulador da insulina, e a insulina atrapalha na produção de surfactante no</p><p>pulmão fetal. Assim, com o corticoide, o risco de síndrome do desconforto respiratório neonatal é reduzido! Além disso, o risco de hemorragia</p><p>intracraniana e enterocolite necrotizante também diminuem.</p><p>Além dos temas citados acima, lembre-se de:</p><p>• sulfato de magnésio: entre 24 e 31 semanas e 6 dias para neuroproteção fetal na iminência de parto prematuro com ou sem</p><p>rotura de membranas, por diminuir a severidade e os riscos de paralisia cerebral.</p><p>Se a questão traz uma gestante com IG > 32 semanas, já suspenda as alternativas que falam de sulfato de magnésio.</p><p>• antibioticoprofilaxia para estreptococo do grupo B intraparto: em todas as gestantes em trabalho de parto prematuro com</p><p>cultura positiva ou desconhecida para a prevenção da sepse neonatal. Pode ser feita com penicilina cristalina ou ampicilina.</p><p>CORTICOTERAPIA</p><p>(24 - 33 6/7 SEM)</p><p>MATURAÇÃO</p><p>PULMONAR</p><p>BETAMETASONA OU</p><p>DEXAMETASONA</p><p>(12 mg/dia por 2 dias)</p><p>Risco de parto prematuro</p><p>nos próximos 7 dias:</p><p>• Rotura prematura pré-termo</p><p>de membranas</p><p>• Trabalho de parto prematuro</p><p>• Parto prematuro eletivo</p><p>Reduz:</p><p>• Síndrome respiratória do</p><p>recém-nascido</p><p>• Hemorragia intracraniana</p><p>• Enterocolite necrotizante</p><p>• Morte neonatal</p><p>REPETIR O CICLO SE</p><p>> 14 DIAS DO CICLO</p><p>ANTERIOR E < 34</p><p>SEMANAS</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 10</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>ANTIBIOTICOPROFILAXIA</p><p>(estreptococos grupo B positivo ou desconhecido)</p><p>BETAMETASONA OU DEXAMETASONA</p><p>(12 mg/dia por 2 dias)</p><p>PENICILINA CRISTALINA</p><p>TRABALHO DE</p><p>PARTO PREMATURO</p><p>• Contrações rítimicas</p><p>• Dilatação do colo uterino</p><p>• Esvaecimento do colo uterino</p><p>• < 37 semanas</p><p>• Nifedipina</p><p>• Atosiban</p><p>• Terbutalina</p><p>• Indometacina</p><p>TOCÓLISE</p><p>(entre 24 - 34 semanas)</p><p>CORTICOTERAPIA</p><p>(entre 24 e 33 6/7 semanas)</p><p>SULFATO DE MAGNÉSIO</p><p>(24 - 32 semanas e parto iminente)</p><p>CAPÍTULO</p><p>2.0 HEMORRAGIA PÓS-PARTO</p><p>A maioria das vezes em que este tema aparece nas provas, é cobrado do candidato conhecer as causas de hemorragia pós-parto e o</p><p>passo a passo do manejo.</p><p>CAUSAS DE HEMORRAGIA PÓS-PARTO</p><p>Memorize os 4 Ts, bem como sua ordem de incidência. A grande maioria dos casos ocorre por atonia uterina, então fique atento à</p><p>descrição de como está o fundo uterino da puérpera em questão!</p><p>TABELA 1: CAUSAS DE HEMORRAGIA PÓS-PARTO</p><p>4 TS CAUSA ESPECÍFICA FREQUÊNCIA</p><p>TÔNUS Atonia uterina 70%</p><p>TRAUMA Laceração, hematoma, inversão e rotura uterina 19%</p><p>TECIDO Retenção de tecido placentário, coágulos e acretismo placentário 10%</p><p>TROMBINA Coagulopatias e uso de anticoagulantes 1%</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 11</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>ÍNDICE DE CHOQUE</p><p>O índice de choque é um dos parâmetros clínicos mais</p><p>usados para diagnosticar a hemorragia pós-parto, pois ele reflete</p><p>o estado hemodinâmico da paciente mais precocemente do que</p><p>outros marcadores de forma isolada.</p><p>A fórmula faz bastante sentido! Em quadros de choque com</p><p>hipotensão, é esperado que a frequência cardíaca se eleve para</p><p>manter o débito cardíaco, certo? Dessa forma, para pensar em</p><p>choque descompensado, devemos ter uma frequência cardíaca</p><p>que, mesmo muito elevada, não é capaz de contribuir para a</p><p>manutenção da PAS, tornando o IC aumentado.</p><p>ATONIA UTERINA</p><p>O quadro clínico de atonia uterina caracteriza-se por sangramento pós-parto associado a um útero não contraído e acima da cicatriz</p><p>umbilical.</p><p>Fique ligado no passo a passo do manejo dessa condição:</p><p>Necessidade de</p><p>transfusão sanguínea</p><p>ÍNDICE DE CHOQUE (IC)</p><p>Transfusão sanguínea</p><p>maciça</p><p>IC > 1 IC > 1,4</p><p>FREQUÊNCIA CARDÍACA (FC)</p><p>PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA (PAS)</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 12</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>TRAUMA</p><p>As lesões no canal de parto são a segunda causa de sangramento vaginal, por isso devem ser sempre afastadas diante de uma HPP que</p><p>não melhora com o tratamento inicial para atonia uterina.</p><p>• Sutura de lacerações</p><p>• Revisão do colo uterino e vagina</p><p>• Avaliar necessidade de drenagem e exploração cirúrgica</p><p>• Maior atenção nos partos operatórios</p><p>• Manobra de Taxe</p><p>• Laparotomia</p><p>• Laparotomia</p><p>• Revisar segmento se houver HPP e cesárea anterior</p><p>Lacerações</p><p>Hematoma</p><p>Inversão uterina</p><p>Rotura uterina</p><p>TECIDO</p><p>A presença de restos placentários muitas vezes impede a contração uterina adequada, causando atonia e ainda mais sangramento.</p><p>• > 30min do parto</p><p>• Extração manual e curagem uterina</p><p>• Curetagem</p><p>• Não remover a placenta</p><p>• Histerectomia</p><p>Retenção placentária</p><p>Restos placentários</p><p>Acretismo placentário</p><p>CAPÍTULO</p><p>3.0 GESTAÇÃO MÚLTIPLA</p><p>Tema bom para garantir uns pontinhos em provas como UNIFESP, Unicamp e USP-RP! As questões não costumam ser difíceis, então</p><p>faça-as com calma.</p><p>PREVALÊNCIA</p><p>As gestações dizigóticas são mais comuns do que as monozigóticas na ordem de 70% e 30%, respectivamente.</p><p>! Atenção: muitas questões fazem pegadinha afirmando que as gestações “monozigóticas dicoriônicas-diamnióticas” são as mais</p><p>comuns. Mas isso apenas ocorre se desconsiderarmos as dizigóticas, né?</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 13</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>Gestações</p><p>múltiplas</p><p>Dizigóticas</p><p>70%</p><p>Dicoriônica</p><p>diamniótica</p><p>100%</p><p>Monozigóticas</p><p>30%</p><p>Dicoriônica</p><p>diamniótica</p><p>25%</p><p>Monocoriônica</p><p>diamniótica</p><p>74%</p><p>Monocoriônica</p><p>monoamniótica</p><p>1%</p><p>GESTAÇÃO MONOZIGÓTICA</p><p>As gestações monozigóticas resultam</p><p>da fecundação de um único óvulo por um único espermatozoide, que se divide após a formação</p><p>do zigoto. Sendo assim, o material genético dos fetos é idêntico, por isso seu sexo também é o mesmo. Nessas gestações, o tempo da divisão</p><p>do zigoto determina a quantidade de placentas (corionicidade) e cavidades amnióticas (amnionicidade).</p><p>Dê uma olhada:</p><p>• Dicoriônica e diamniótica: quando a divisão ocorre em até 72h da fertilização, com formação de duas placentas e duas cavidades</p><p>amnióticas.</p><p>• Monocoriônica e diamniótica: quando a divisão ocorre entre o 4º e o 8º dia após a fecundação, com formação de uma placenta</p><p>e duas cavidades amnióticas.</p><p>• Monocoriônica e monoamniótica: quando a divisão ocorre entre o 8º e o 13º dia da fecundação, com formação de uma</p><p>placenta e uma cavidade amniótica.</p><p>• Gêmeos conjugados: quando a divisão é tardia, entre o 14º e o 17º dia após a fecundação, com formação de uma placenta e</p><p>uma cavidade amniótica e embriões coligados (gemelaridade imperfeita).</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 14</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>GESTAÇÃO MONOZIGÓTICA</p><p>IMAGEM ULTRASSONOGRÁFICA</p><p>Tema quente, Estrategista! Já foi cobrado na USP-SP e na UNIFESP.</p><p>As imagens ultrassonográficas podem diferenciar a coroniocidade na gestação múltipla quando realizadas no fim do 1º trimestre de</p><p>gestação.</p><p>A presença do sinal do lambda está presente nas gestações dicoriônicas, e o sinal do T, nas gestações monocoriônicas e diamnióticas.</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 15</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>SÍNDROME DA TRANSFUSÃO FETO-FETAL (STFF)</p><p>Entre as complicações de uma gestação gemelar, essa é, de</p><p>longe, a mais queridinha das provas.</p><p>É uma complicação exclusiva das gestações monocoriônicas</p><p>e diamnióticas. Essa complicação se caracteriza pelo desbalanço de</p><p>sangue entre as circulações dos dois fetos, causado pela presença</p><p>de anastomoses vasculares arteriovenosas placentárias profundas.</p><p>! ATENÇÃO: para termos uma STFF, obrigatoriamente,</p><p>algumas informações devem estar presentes no enunciado:</p><p>gestação monocoriônica e diamniótica + um feto grande com sinais</p><p>de sobrecarga (bexiga cheia, polidrâmnio, hidropsia) + um feto</p><p>pequeno com sinais de restrição (bexiga vazia e oligoâmnio). Caso</p><p>você não encontre essas informações, pode ser uma tentativa da</p><p>banca de confundir sua cabeça com um quadro de restrição de</p><p>crescimento seletivo (que é “simplesmente” quando um dos fetos</p><p>não recebe o mesmo aporte sanguíneo do outro e fica menorzinho).</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 16</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>ASSISTÊNCIA AO PARTO GEMELAR E VIA DE PARTO GEMELAR</p><p>A via de parto nas gestações monocoriônicas e monoamnióticas deve ser a cesárea, pelo risco de entrelaçamento de cordões. Nas</p><p>gestações diamnióticas, é possível o parto vaginal. A escolha da via de parto deve levar em consideração a apresentação e o peso dos fetos,</p><p>além da idade gestacional.</p><p>! Atenção: o “primeiro” gemelar é aquele que está com a apresentação mais próxima do estreito superior da bacia materna.</p><p>Parto nas gestações gemelares</p><p>Monocoriônicas diamnióticasDicoriônicas Monocoriônicas monoamnióticas</p><p>entre 36 e 38 semanas Até 33 semanasNo termo</p><p>Depende: apresentação, peso dos fetos e idade gestacional</p><p>Cesárea</p><p>• Primeiro gemelar não cefálico</p><p>• Peso estimado do 1º < 2º gemelar</p><p>(com diferença ≥ 500g)</p><p>• Peso estimado dos fetos é < 1500g</p><p>Via de parto gemelar</p><p>Parto vaginal</p><p>Se 2º gemelar em apresentação</p><p>transversa - versão interna para</p><p>apresentação pélvica e parto pélvico</p><p>do 2º gemelar.</p><p>• Primeiro gemelar cefálico</p><p>• Peso estimado do 1º > 2º gemelar</p><p>• Peso estimado dos fetos ≥ 1500g</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 17</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>CAPÍTULO</p><p>4.0 BACIA OBSTÉTRICA</p><p>Confesso que é um tema que me dá uma canseira! A pelvimetria não é mais realizada de rotina nas gestantes, mas, ainda assim,</p><p>algumas bancas gostam de cobrar o tema. E são questões que, usualmente, contam com imagens.</p><p>Então, vamos nos familiarizar com os seguintes conceitos:</p><p>DIÂMETROS DA BACIA</p><p>TIPOS DE BACIA</p><p>A bacia obstétrica pode ser classificada em quatro diferentes tipos, de acordo com o formato do estreito superior:</p><p>• ginecoide — considerada a bacia com formato feminino típico e é a que apresenta melhor prognóstico para o parto vaginal.</p><p>• androide — estreito superior e ângulo subpúbico estreitos associados a espinhas isquiáticas proeminentes fazem com que esse</p><p>tipo de bacia seja o de pior prognóstico para o parto vaginal.</p><p>• antropoide — estreito superior elíptico devido ao diâmetro anteroposterior ser maior do que o transverso, associando-se à</p><p>insinuação fetal nas variedades occipito sacra e occipto púbica.</p><p>• platipeloide — estreito superior ovalado devido ao diâmetro transverso ser maior do que o anteroposterior, o que faz com que</p><p>habitualmente a insinuação ocorra em variedades transversas nesse tipo de bacia.</p><p>Estreitos e diâmetros da bacia obstétrica.</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 18</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>! PARA FACILITAR: a antropoide é aquela que é maior no sentido anteroposterior. Eu memorizava como “anteropoide” para não</p><p>confundir com a platipeloide rs</p><p>5.0 ESTÁTICA FETAL</p><p>CAPÍTULO</p><p>Tema quente para boa parte das provas! Crie o hábito de desenhar a bacia materna e o feto em todas as questões deste tema. É o tipo</p><p>de questão que é fácil, mas que pode ser perdida em um instante de desatenção!</p><p>Revisando alguns conceitos</p><p>• Atitude: relação entre as partes fetais entre si.</p><p>• Situação: relação entre os maiores eixos do feto e do útero entre si.</p><p>• Posição: relação do dorso fetal com o corpo materno.</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 19</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>• Apresentação: refere-se à porção fetal que se relaciona com o estreito superior da bacia materna e que nele vai se insinuar</p><p>• Variedade de posição: relação entre o ponto de referência da apresentação fetal e o ponto de referência da bacia óssea materna.</p><p>APRESENTAÇÃO CEFÁLICA</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 20</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>Felizmente, a apresentação cefálica é a mais comum (95-96% dos casos). No entanto, a forma como a cabeça do bebê se apresenta</p><p>pode variar um pouco, inclusive inviabilizando o parto via vaginal!</p><p>• Cefálica fletida ou de vértice: caracteriza-se pela flexão generalizada do feto em que o mento se aproxima do esterno. É o</p><p>melhor cenário, pois há apresentação do diâmetro occipitofrontal.</p><p>• Cefálica defletida de 1º grau: ponto de referência é o bregma, e a linha de orientação é a sutura sagitometópica. Apresenta o</p><p>diâmetro suboccipitobregmático.</p><p>• Cefálica defletida de 2º grau: ponto de referência é a raiz do nariz (fronte), e a linha de orientação é a sutura metópica. Muitas</p><p>vezes inviabiliza o parto via vaginal, pois o diâmetro apresentado é o occipito mentoniano, o maior que temos na cabeça do feto.</p><p>• Cefálica defletida de 3º grau ou de face: ponto de referência é o mento, e a linha de orientação é a face. Apesar de oferecer o</p><p>menor diâmetro, que é o submentobregmático, costuma dificultar bastante o hipomóclio do recém-nascido.</p><p>! PARA FACILITAR: memorize a correlação entre ponto de referência e linha de orientação. BS-NM-MF → imagine aquele obstetra que</p><p>foi tirar um merecido descanso, mas teve a viagem interrompida pelo neném de uma de suas pacientes… O Bebê Saiu Nas Minhas Melhores</p><p>Férias.</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 21</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>CAPÍTULO</p><p>6.0 INFECÇÃO PUERPERAL</p><p>Temos dois pontos importantes para este tema nas provas: quadro clínico e tratamento. São bem diretos e vale a pena mantê-los</p><p>frescos na memória.</p><p>TRÍADE DE BUMM</p><p>Situação Longitudinal Transversa</p><p>Apresentação</p><p>Cefálica Pélvica Córmica</p><p>Cefálica</p><p>fletida</p><p>Cefálica defletida</p><p>1º grau 2º grau 3º grau</p><p>Região</p><p>apresentada</p><p>occipício bregma fronte Face Região pélvica Acrômio</p><p>Ponto de</p><p>referência</p><p>lambda Bregma</p><p>Glabela (raiz</p><p>do nariz)</p><p>Mento Sacro Acrômio</p><p>Linha de</p><p>orientação</p><p>Sutura</p><p>sagital</p><p>Sutura</p><p>sagitometópica</p><p>Sutura</p><p>metópica</p><p>Linha facial</p><p>Sulco Inter</p><p>glúteo</p><p>Gradeado</p><p>costal</p><p>Símbolo O B N M S A</p><p>Tríade clássica de sintomas relacionados ao diagnóstico de infecção</p><p>puerperal.</p><p>Ela é caracterizada pelos três sintomas: útero amolecido, doloroso,</p><p>hipoinvoluído.</p><p>Outros sintomas que podem estar associados ao quadro são:</p><p>taquicardia, aumento do volume da loquiação ou presença de loquiação</p><p>fétida e purulenta.</p><p>TRÍADE DE BUMM</p><p>• Útero amolecido.</p><p>• Útero doloroso.</p><p>• Útero hipoinvoluído.</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 22</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>TRATAMENTO DA INFECÇÃO PUERPERAL</p><p>Reza a lenda que a galera da GO só sabe prescrever esta duplinha de antibióticos rs, mas ela faz jus à preferência de nossos colegas, pois</p><p>a clindamicina cobre anaeróbios e Gram-positivos da pele, e a gentamicina dá conta das Gram-negativas entéricas. O propósito é cumprido,</p><p>não é?</p><p>TRATAMENTO DA INFECÇÃO PUERPERAL</p><p>CLINDAMICINA 600 mg IV 8/8h + GENTAMICINA 3,5-5 mg/kg a cada 24 horas</p><p>OU</p><p>AMPICILINA 1g IV 6/6h + GENTAMICINA 3,5-5mg/kg a cada 24 horas + METRONIDAZOL 500mg IV 8/8h</p><p>7.0 INFECÇÕES GESTACIONAIS COM REPERCUSSÃO</p><p>FETAL</p><p>CAPÍTULO</p><p>SÍFILIS NA GESTAÇÃO</p><p>Se tem um tema que estará em sua prova, este tema é a sífilis na gestação! Muita atenção no manejo dessa condição, beleza?</p><p>ESTADIAMENTO</p><p>Vamos começar do básico. A gente divide entre sífilis recente e tardia para definir o tratamento!</p><p>! Atenção: alguns autores tentam induzir os candidatos a pensar que o tratamento adequado para sífilis secundária exige 3 doses de</p><p>penicilina G benzatina. Mas não se esqueça de que o que vai definir a dosagem de nosso tratamento é se a infecção ocorreu há menos ou</p><p>mais de um ano!</p><p>ESTADIAMENTO QUADRO CLÍNICO</p><p>RECENTE</p><p>Primária Cancro duro e linfadenopatia regional.</p><p>Secundária</p><p>Lesões cutaneomucosas (roséola, placas mucosas, sifílides palmoplantares,</p><p>condiloma plano, alopécia em clareira, madarose e rouquidão);</p><p>Micropoliadenopatia e sinais constitucionais.</p><p>Latente recente (<1 ano) Assintomática.</p><p>TARDIA</p><p>Latente tardia (>1 ano) ou</p><p>duração ignorada</p><p>Assintomática.</p><p>Terciária</p><p>Cutâneas e ósseas: gomas sifilíticas;</p><p>Cardiovasculares: estenose de coronárias, aortite e aneurisma da aorta.</p><p>Neurossífilis</p><p>Meningite, gomas do cérebro ou da medula, atrofia do nervo ótico, lesão do</p><p>sétimo par craniano, manifestações psiquiátricas, tabes dorsalis e quadros</p><p>demenciais como o da paralisia geral.</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 23</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>ESTADIAMENTO TRATAMENTO</p><p>RECENTE</p><p>Primária Benzilpenicilina benzatina</p><p>2,4 milhões UI, IM, dose única</p><p>(1,2 milhão UI/ glúteo)</p><p>Secundária</p><p>Latente recente (<1 ano)</p><p>TARDIA</p><p>Latente tardia (>1 ano) ou</p><p>duração ignorada</p><p>Benzilpenicilina benzatina</p><p>2,4 milhões UI, IM, semanal, (1,2 milhão UI/glúteo) por 3 semanas</p><p>Dose total: 7,2 milhões UI, IM Terciária</p><p>Neurossífilis</p><p>Benzilpenicilina procaína (cristalina)</p><p>18-24 milhões UI/dia, EV,</p><p>3-4 milhões UI, 4/4 horas ou infusão contínua por 14 dias</p><p>Ah, e já comece desconfiando bastante de qualquer alternativa que não traga a penicilina G benzatina, pois essa é a única medicação</p><p>que realmente é considerada eficaz no tratamento da mãe e do feto nas gestações.</p><p>CRITÉRIOS DE RETRATAMENTO E DE TRATAMENTO ADEQUADO</p><p>Feito o tratamento, a monitorização será feita mensalmente com teste não treponêmico durante a gestação. A monitorização do</p><p>tratamento é fundamental para classificar a resposta ao tratamento e diagnosticar possíveis reinfecções!</p><p>Memorize os critérios de retratamento a seguir:</p><p>Ausência de redução da titulação em duas diluições (4 vezes) no</p><p>intervalo de 6 meses para sífilis recente e 12 meses para sífilis tardia</p><p>Aumento da titulação em duas diluições (4 vezes) ou mais</p><p>Persistência ou recorrência de sinais e sintomas clínicos</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 24</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>A MÃE FOI ADEQUADAMENTE TRATADA?</p><p>MÃE ADEQUADAMENTE TRATADA</p><p>Tratamento com penicilina benzatina</p><p>Início do tratamento até 30 dias antes do parto</p><p>Esquema terapêutico de acordo com o estágio clínico da sífilis</p><p>Queda dos títulos em pelo menos duas titulações</p><p>Bom, a partir daqui, a conduta é com a galera da Pediatria! Dê uma olhadinha no memorex desse tema para relembrar como manejar</p><p>um recém-nascido exposto à sífilis.</p><p>TOXOPLASMOSE NA GESTAÇÃO</p><p>Como a maioria das gestantes é assintomática, o diagnóstico da toxoplasmose é feito pela sorologia materna, com avaliação dos</p><p>anticorpos IgG e IgM para toxoplasmose, solicitada no rastreamento de rotina durante o pré-natal.</p><p>! Atenção: como o IgG demora cerca de 4 meses para ficar com uma avidez alta, ele só deve ser utilizado para saber se a infecção</p><p>ocorreu na gestação nos primeiros 4 meses de gestação (16 semanas). Depois disso, devemos partir logo para o tratamento e a avaliação do</p><p>feto.</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 25</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>Sorologia toxoplasmose</p><p>< 16 semanas</p><p>lgG +</p><p>lgM -</p><p>Imune Susceptível Espiramicina EspiramicinaRepetir</p><p>sorologia</p><p>em 2 semanas</p><p>Teste de</p><p>avidez para</p><p>IgG</p><p>lgG -</p><p>lgM -</p><p>lgG -</p><p>lgM +</p><p>lgG +</p><p>lgM +</p><p>lgG -</p><p>lgM +</p><p>lgG +</p><p>lgM +</p><p>Baixa</p><p><60</p><p>Infecção aguda</p><p>Espiramicina < 16 semanas</p><p>Esquema tríplice > 16 semanas</p><p>Infecção</p><p>aguda</p><p>Infecção</p><p>antiga</p><p>Falso positivo</p><p>Suspender</p><p>espiramicina</p><p>Suspender</p><p>espiramicina</p><p>Alta</p><p>>60</p><p>Sorologia toxoplasmose</p><p>> 16 semanas</p><p>lgG +</p><p>lgM -</p><p>Imune Susceptível Espiramicina EspiramicinaRepetir</p><p>sorologia</p><p>em 2 semanas</p><p>Sorologia</p><p>prévia</p><p>lgG -</p><p>lgM -</p><p>lgG -</p><p>lgM +</p><p>lgG +</p><p>lgM +</p><p>lgG -</p><p>lgM +</p><p>lgG +</p><p>lgM +</p><p>SIM</p><p>Infecção aguda</p><p>Esquema tríplice</p><p>Infecção</p><p>aguda</p><p>Infecção</p><p>indeterminada</p><p>Falso positivo</p><p>Suspender</p><p>espiramicina</p><p>NÃO</p><p>Espiramicina = Tratamento materno e profilaxia fetal – não ultrapassa barreira placentária.</p><p>Esquema tríplice = Tratamento fetal - ultrapassa barreira placentária.</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 26</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>Então, lembre-se de que não temos tempo a perder: se o IgM for positivo, independentemente do IgG, devemos iniciar a espiramicina</p><p>imediatamente. Enquanto isso, programamos a investigação fetal com amniocentese com mais de 18 semanas.</p><p>Na amniocentese, vamos ver se encontramos material genético do parasita: se o PCR para toxoplasmose vier negativo, a conduta é</p><p>manter espiramicina até o parto. Se vier positivo, aí precisamos utilizar o seguinte esquema:</p><p>• sulfadiazina, 3 g ao dia;</p><p>• pirimetamina, 50 mg ao dia;</p><p>• ácido folínico, 10 a 20 mg, 3 vezes por semana.</p><p>Esse esquema, diferentemente da espiramicina, que apenas diminui a quantidade de parasitas circulantes na mãe e o risco de infecção</p><p>do feto, é capaz de tratar o feto infectado. No entanto, por ter mais efeitos colaterais, deixamos ele reservado para quando não podemos fazer</p><p>amniocentese ou quando há infecção fetal confirmada.</p><p>CITOMEGALOVÍRUS</p><p>O rastreamento sorológico na gestação é controverso e não é recomendado pelo Ministério da Saúde como triagem de rotina. Isso</p><p>acontece porque:</p><p>• diferentemente da maioria das outras TORCHS, a infecção materna prévia pelo CMV não “protege” o feto, mesmo com o IgG</p><p>positivo — trata-se de um agente traiçoeiro que é capaz de se reativar ou mesmo reinfectar uma mesma pessoa;</p><p>• não há tratamento efetivo durante a gestação.</p><p>Essas são as informações mais importantes sobre essa doença para as provas!</p><p>RUBÉOLA</p><p>O diagnóstico de rubéola na gestação é feito pela sorologia com a pesquisa de anticorpos específicos IgG e IgM. Fique ligado em</p><p>algumas informações sobre</p><p>essa doença na gestação.</p><p>• Na presença de infecção materna recente ou na suspeita ultrassonográfica de infecção fetal, o diagnóstico de infecção fetal é</p><p>feito pela pesquisa do RNA por PCR em amostra de líquido amniótico, colhido pela amniocentese, ou pela pesquisa de IgM no</p><p>sangue fetal, colhido por cordocentese. Caso seja confirmada infecção fetal, deve-se fazer acompanhamento ultrassonográfico</p><p>seriado.</p><p>• Até o momento, não existe tratamento para a síndrome da rubéola congênita.</p><p>• Se uma gestante receber, ocasionalmente, a vacina tríplice viral, a conduta é…seguir pré-natal habitual. Lembre-se de que não</p><p>utilizamos essa vacina em gestantes por “excesso de zelo”, uma vez que não temos casos descritos de síndrome de rubéola</p><p>congênita causada por vacinação.</p><p>CAPÍTULO</p><p>8.0 ALOIMUNIZAÇÃO MATERNA E DOENÇA</p><p>HEMOLÍTICA PERINATAL</p><p>Trata-se de uma doença bastante rara hoje em dia, pois é totalmente evitável com uma assistência pré-natal adequada.</p><p>Lembre-se de que existem vários anticorpos que são capazes de provocar a doença hemolítica perinatal, mas o mais famoso é o anti-D.</p><p>Esse tema tem a vantagem de ser bem “linear”, no sentido de ter um passo a passo bem definido. Então, a chave é entender cada passo</p><p>ao invés de decorar, beleza?</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 27</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>Aloimunização materna</p><p>Anticorpos antiD</p><p>Gestantes RhD negativo</p><p>(Hemácias sem antígeno D)</p><p>Fetos RhD positivo</p><p>(Hemácias com antígeno D)</p><p>Ultrapassam a barreira placentária</p><p>Doença hemolítica perinatal</p><p>Destruição das hemácias do feto</p><p>RhD positivo</p><p>! Atenção: somente os anticorpos da classe IgG ultrapassam a barreira placentária (G de gestação). Algumas bancas tentam empurrar</p><p>casos de mães que apresentam anticorpos irregulares da classe IgM, como foi o caso da Unicamp há uns anos… mas trata-se de uma mera</p><p>pegadinha, pois os IgM são grandes demais para ultrapassar a barreira placentária e provocar hemólise antenatal.</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 28</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>SEGUIMENTO NO PRÉ-NATAL</p><p>PRIMEIRA CONSULTA DE PRÉ-NATAL</p><p>RH POSITIVO E</p><p>COOMBS INDIRETO NEGATIVO</p><p>RH NEGATIVO E</p><p>COOMBS INDIRETO NEGATIVO</p><p>RH NEGATIVO E</p><p>COOMBS INDIRETO POSITIVO</p><p>PRÉ- NATAL DE ROTINA PAI RH</p><p>NEGATIVO</p><p>PRÉ-NATAL</p><p>DE ROTINA</p><p>PROFILAXIA COM IMUNOGLOBIULINA ANTID</p><p>FAZER SEGUIMENTO COM COOMBS</p><p>INDIRETO MENSAL</p><p>PAI RH POSITIVO OU</p><p>DESCONHECIDO</p><p>NÃO TEM RISCO DE</p><p>ALOIMUNIZAÇÃO RH</p><p>RISCO DE</p><p>ALOIMUNIZAÇÃO RH</p><p>NÃO HÁ RISCO DE</p><p>ALOIMUNIZAÇÃO RH</p><p>TIPAGEM SANGUÍNEA DO PAI</p><p>BIOLÓGICO DO FETO</p><p>GESTANTE COM</p><p>ALOIMUNIZAÇÃO RH</p><p>TIPAGEM SANGUÍNEA +</p><p>COOMBS INDIRETO OU PAI</p><p>SEGUIMENTO EM PRÉ-NATAL</p><p>DE ALTO RISCO</p><p>A presença de anticorpos antieritrocitários (PAI ou Coombs</p><p>indireto positivo) mostra que a gestante foi aloimunizada e que o</p><p>feto corre risco de desenvolver DHPN, portanto a gestante deve</p><p>continuar o acompanhamento mensal do PAI ou Coombs indireto,</p><p>com a titulação dos anticorpos, quando positivo. Os títulos de</p><p>anticorpos determinam se o feto tem maior risco de desenvolver</p><p>a doença.</p><p>Uma vez que a gestante foi aloimunizada (Coombs indireto</p><p>positivo) e os títulos de anticorpos são ≥ 1:16, há maior risco de</p><p>GESTANTES COM ALOIMUNIZAÇÃO RH</p><p>COOMBS INDIRETO OU PAI MENSAL</p><p>POSITIVO < 1:16 POSITIVO ≥ 1:16</p><p>MANTER COOMBS</p><p>INDIRETO / PAI MENSAL</p><p>ULTRASSOM COM</p><p>DOPPLER DO PVS-ACM</p><p>PVS-ACM ≤ 1,5MoM PVS-ACM > 1,5MoM</p><p>MANTER AVALIAÇÃO</p><p>PVS-ACM</p><p>1-2 X / SEMANA</p><p>TRATAMENTO FETAL</p><p>o feto desenvolver DHPN, dessa forma, ela deve ser encaminhada</p><p>para o pré-natal de alto risco e realizar avaliação indireta da anemia</p><p>fetal. Essa avaliação é feita por meio da ultrassonografia obstétrica</p><p>com Doppler e medida do pico de velocidade sistólica da artéria</p><p>cerebral média (PVS-ACM) a cada 1 a 2 semanas.</p><p>! Atenção: uma vez instalada a aloimunização na mãe,</p><p>a aplicação da imunoglobulina anti-D na 28ª semana, pós-</p><p>sangramentos e pós-parto não faz mais sentido. Nesse cenário,</p><p>temos que monitorar possíveis complicações.</p><p>Acompanhamento das gestante em relação a tipagem</p><p>sanguínea.</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 29</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>O tratamento para fetos com anemia grave (PVS-ACM > 1,5 MoM) ou hidropisia por DHPN é feito por cordocentese. Por meio desse</p><p>exame, é possível coletar sangue fetal para avaliar a concentração de hemoglobina fetal e a necessidade de transfusão sanguínea fetal</p><p>intraútero.</p><p>PVS-ACM > 1,5MoM OU HIDROPSIA FETAL</p><p>< 34 SEMANAS ≥ 34 SEMANAS</p><p>CORDOCENTESE E</p><p>TRANSFUSÃO SANGUÍNEA RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO</p><p>PREVENÇÃO</p><p>Todas as gestantes Rh negativas com Coombs indireto negativo devem receber profilaxia para aloimunização materna com</p><p>imunoglobulina anti D, se forem expostas ou tiverem risco alto de exposição a sangramento feto materno, desde que o Coombs indireto seja</p><p>negativo.</p><p>! Atenção: caso a gestante seja sensibilizada para algum</p><p>outro anticorpo irregular que não seja o anti-D, mantemos a</p><p>profilaxia como descrita acima. Eventualmente se a paciente</p><p>receber imunoglobulina</p><p>Outra informação que é pegadinha frequente nas provas é</p><p>a seguinte: a imunoglobulina anti-D, apesar de servir para evitar a</p><p>aloimunização, é capaz de tornar o Coombs indireto positivo por</p><p>Profilaxia com</p><p>imunoglobina</p><p>antiD</p><p>Outros anticorpos Anticorpo antiD</p><p>Coombs indireto negativo Coombs indireto positivo</p><p>GESTANTE RH NEGATIVO</p><p>Fazer imunoglobulina</p><p>antiD</p><p>Com 28 semanas</p><p>Até 72h do parto de</p><p>RN Rh positivo</p><p>Após complicações que</p><p>levam a sangramento</p><p>maternofetal</p><p>Não fazer imunoglobulina</p><p>antiD</p><p>até 12 semanas depois da aplicação. Assim sendo, as gestantes</p><p>que receberam a dose de imunoglobulina anti-D na 28ª semana</p><p>de gestação também devem receber a dose no momento do parto,</p><p>mesmo se o Coombs indireto for positivo!</p><p>Isso é um efeito esperado da medicação e não significa que a</p><p>mãe foi sensibilizada, beleza?</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 30</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>9.0 ALTERAÇÃO DO VOLUME DO LÍQUIDO AMNIÓTICO</p><p>CAPÍTULO</p><p>Este tema tem direta relação com a vitalidade fetal! Ou seja, é definidor de conduta na obstetrícia. Memorize os valores a seguir!</p><p>POLIDRÂMNIO</p><p>ILA > 25cm Maior bolsão > 8cm</p><p>OLIGOÂMNIO</p><p>ILA < 5cm Maior bolsão < 2cm</p><p>! Atenção: em gestações múltiplas, utilizamos a medida de maior bolsão, ao passo que, em gestações únicas, damos preferência ao</p><p>índice de líquido amniótico (ILA).</p><p>OLIGOÂMNIO</p><p>O oligoâmnio é um marcador de sofrimento fetal crônico, pois, na maioria das vezes, traduz uma perfusão insuficiente nos rins do feto.</p><p>Por isso, muitas vezes indica um “adiantamento” da resolução da gestação.</p><p>Diante de um feto com oligoâmnio, temos duas possibilidades importantes que são frequentes nas provas.</p><p>1. Malformações renais: uma vez que a maior parte do líquido amniótico é proveniente dos rins do feto, é de se esperar que</p><p>malformações renais ou do trato urinário cursem com oligoâmnio.</p><p>2. Rotura prematura de membranas (RPM): enquanto investigamos causas fetais e placentárias de oligoâmnio, é sempre</p><p>importante avaliar se a gestante apresentou perda de líquido, pois a RPM é a causa mais comum de oligoâmnio!</p><p>É claro que existem várias outras causas de oligoâmnio, essas duas são apenas as mais frequentes nas provas. Então, leia com bastante</p><p>atenção os casos clínicos para captar informações importantes, beleza?</p><p>Conduta no oligoâmnio</p><p>Causa identificada Idiopático</p><p>ILA entre 3 e 5 cm ILA < 3 cmseguir a conduta da</p><p>causa do oligoâmnio</p><p>acompanhamento</p><p>semanal</p><p>acompanhamento</p><p>diário</p><p>Resolução da gestação</p><p>com 37 semanas</p><p>Resolução da gestação</p><p>a partir de 34 semanas</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 31</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>Definição clássica • Três ou mais perdas gestacionais espontâneas e consecutivas</p><p>antes de 20 semanas de gestação</p><p>Definição moderna • Duas ou mais perdas gestacionais documentadas pelo</p><p>ultrassom</p><p>ou exame histopatológico</p><p>CAPÍTULO</p><p>10.0 ABORTAMENTO DE REPETIÇÃO</p><p>DEFINIÇÃO</p><p>Temos uma definição clássica e uma mais moderna.</p><p>! PARA FACILITAR: perceba que a definição moderna é mais inclusiva, ou seja, mais pacientes podem receber o diagnóstico de</p><p>abortamento de repetição.</p><p>Considerando que as principais causas de abortamento de repetição são anormalidades genéticas, anatômicas maternas e trombofilias,</p><p>a investigação envolve os seguintes exames:</p><p>Cariótipo do casal</p><p>Ultrassonografia transvaginal, histerossalpingografia e histerossonografia</p><p>Pesquisa de anticorpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico e antiB2 glicoproteína</p><p>Pesquisa de função tireoidiana e diabetes</p><p>INSUFICIÊNCIA ISTMOCERVICAL</p><p>A insuficiência istmocervical ou incompetência cervical (IIC) caracteriza-se por perda fetal recorrente no segundo trimestre, devido à</p><p>incapacidade de o colo uterino manter-se fechado para reter o concepto até o fim da gestação.</p><p>O quadro clínico das perdas gestacionais consiste em dilatação cervical indolor, ausência de contração uterina, pouco sangramento,</p><p>protrusão das membranas fetais e parto pouco doloroso com nascimento de feto vivo.</p><p>A cerclagem consiste em, basicamente, “costurar” o colo do útero a fim de promover uma sustentação melhor na região do istmo.</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 32</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>História duvidosa de IIC</p><p>Progesterona</p><p>vaginal</p><p>Colo uterino ≤ 25 mm</p><p>Ultrassom transvaginal</p><p>(medida colo 14 a 26 semanas)</p><p>Tratamento para IIC</p><p>Fatores de risco para IIC</p><p>Colo uterino 26 e 30 mm</p><p>USTV semanal até</p><p>26 semanas</p><p>Colo uterino > 30 mm</p><p>USTV quinzenal até</p><p>26 semanas</p><p>CERCLAGEM UTERINA</p><p>Cerclagem uterina profilática Cerclagem de emergência Prematuridade sem história</p><p>clássica de IIC</p><p>Antes de 26 semanas12 a 16 semanas</p><p>Parto prematuro espontâneo</p><p>antes de 34 semanas</p><p>Dilatação cervical de 1 - 4cm,</p><p>sem contração uterina,</p><p>com ou sem exposição</p><p>da membrana</p><p>• História clássica de IIC</p><p>• Cerclagem prévia devido à</p><p>dilatação cervical indolor no</p><p>segundo trimestre</p><p>• História de trauma ou cirurgia</p><p>cervical prévia</p><p>colo uterino ≤ 25 mm antes</p><p>de 26 semanas.</p><p>Cerclagem ou progesterona</p><p>vaginal</p><p>E</p><p>CAPÍTULO</p><p>11.0 SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA GESTAÇÃO</p><p>Estamos diante da principal causa de morte materna no Brasil. Não é à toa que é um dos temas mais cobrados nas provas de Obstetrícia</p><p>daqui! Devido à relevância do tema, é muito importante que conheçamos suas peculiaridades.</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>Muitas questões simplesmente cobram conceitos sobre diagnóstico e classificação.</p><p>! PARA FACILITAR: 20 e 12. São esses números que balizam o diagnóstico de hipertensão gestacional! A partir de 20 semanas de</p><p>gestação e até 12 semanas após o fim da gestação. Qualquer coisa fora disso é hipertensão arterial crônica, beleza?</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 33</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>Distúrbios hipertensivos</p><p>da gestação</p><p>Doença hipertensiva ≥</p><p>20 semanas de</p><p>gestação</p><p>Hipertensão arterial <</p><p>20 semanas de</p><p>gestação</p><p>Hipertensão</p><p>gestacional</p><p>Pré-eclâmpsia</p><p>Eclâmpsia</p><p>Síndrome HELLP</p><p>Pré-eclâmpsia</p><p>sobreposta</p><p>HAC arterial</p><p>complicada</p><p>Hipertensão</p><p>essencial</p><p>Hipertensão</p><p>secundária</p><p>Hipertensão</p><p>do jaleco branco</p><p>Hipertensão</p><p>mascarada</p><p>CLASSIFICAÇÃO DOS DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS NA GESTAÇÃO *</p><p>Hipertensão gestacional</p><p>Hipertensão arterial ≥ 20 semanas de gestação em mulher previamente normotensa,</p><p>sem proteinúria, sem disfunção de órgãos-alvo e a PA volta ao normal após o puerpério</p><p>Pré-eclâmpsia</p><p>Hipertensão arterial ≥ 20 semanas de gestação em mulher previamente normotensa E:</p><p>- proteinúria OU</p><p>- disfunção de órgãos-alvo OU</p><p>- disfunção uteroplacentária</p><p>• Eclâmpsia Convulsões tônico-clônicas na gestação na ausência de outras causas</p><p>• Síndrome HELLP Quadro de plaquetopenia, hemólise e aumento das enzimas hepáticas</p><p>• Pré-eclâmpsia sobreposta à</p><p>hipertensão arterial crônica</p><p>Hipertensão arterial < 20 semanas de gestação ou gestante previamente hipertensa E:</p><p>- proteinúria OU</p><p>- disfunção de órgãos-alvo OU</p><p>- disfunção uteroplacentária</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 34</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>Hipertensão arterial crônica Hipertensão arterial prévia à gestação ou detectada antes de 20 semanas</p><p>• Hipertensão essencial Hipertensão sem causa secundária</p><p>• Hipertensão secundária Hipertensão com causa secundária conhecida (ex.: doença renal)</p><p>• Hipertensão do jaleco</p><p>branco</p><p>Hipertensão arterial diagnosticada no consultório médico, mas que se mantém normal</p><p>no controle domiciliar ou no MAPA</p><p>• Hipertensão mascarada</p><p>Hipertensão arterial observada no controle domiciliar ou no MAPA, mas não</p><p>diagnosticada no consultório</p><p>*adaptado de ISSHP 2021 e ACOG 2018.</p><p>PREVENÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA</p><p>Medicações bem conhecidas pelas equipes de Geriatria mundo afora, a aspirina e o cálcio são as únicas duas com indicações bem</p><p>consolidadas!</p><p>! PARA FACILITAR: caso tenha dúvida sobre quando iniciar a aspirina, lembre-se da fisiopatologia da doença. Basicamente, temos uma</p><p>segunda invasão trofoblástica deficitária que cria um sistema de circulação de pressão alta. Para que a aspirina tenha um efeito bom, ela deve</p><p>ser introduzida antes dessa segunda invasão trofoblástica. Dessa forma, o ideal é iniciar antes das 16 semanas.</p><p>Suplementação de pelo menos</p><p>500 mg cálcio/dia se baixa</p><p>ingesta ( < 600 mg/dia)</p><p>TODAS AS</p><p>GESTANTES</p><p>Exercícios físicos</p><p>1 fator de risco alto ou 2 fatores de risco moderado ou</p><p>rastreamento combinado positivo</p><p>GESTANTES DE ALTO RISCO</p><p>PARA PRÉ-ECLÂMPSIA</p><p>Aspirina baixa dose (100 - 150 mg) Suplementação de cálcio (1,5 a 2 g/dia)</p><p>Início antes de 16 semanas</p><p>(preferencialmente com 12 semanas)</p><p>até 36 semanas</p><p>Gestante com baixa ingesta</p><p>dietética de cálcio</p><p>DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSÃO GESTACIONAL</p><p>Para a alegria de quem já estudou hipertensão arterial sistêmica na clínica médica e teve que decorar aqueles vários valores de corte</p><p>de pressão e classificações, a obstetrícia resolveu facilitar as coisas: memorize apenas o 140 x 90 mmHg e o 160 x 110 mmHg.</p><p>Definimos hipertensão arterial quando a pressão arterial sistólica (PAS) é igual ou superior a 140 mmHg ou a pressão arterial diastólica</p><p>(PAD) é igual ou superior a 90 mmHg.</p><p>Agora, se a PAS é maior ou igual a 160 mmHg ou a PAD é maior ou igual a 110 mmHg, deu ruim: o risco de complicações é exponencialmente</p><p>maior, e o caso deve ser conduzido com maior cautela.</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 35</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>Hipertensão arterial</p><p>PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90 em duas ocasiões, com intervalo de 4 horas</p><p>OU</p><p>PAD ≥ 160 ou PAD ≥ 110 confirmada após 15 minutos</p><p>DIAGNÓSTICO DE PRÉ-ECLÂMPSIA</p><p>Aqui, devemos ter atenção! Existe uma divergência entre as literaturas.</p><p>As sociedades internacionais (ACOG, FIGO e ISSHP), desde 2013, não consideram mais obrigatória a presença de proteinúria para o</p><p>diagnóstico de pré-eclâmpsia. Basta ocorrer hipertensão arterial na presença de disfunção de órgãos-alvo ou disfunção uteroplacentária para</p><p>constituir-se pré-eclâmpsia.</p><p>No entanto, a FMUSP ainda considera obrigatória a presença de proteinúria e edema para esse diagnóstico.</p><p>- Plaquetas < 150.000 mm3</p><p>- DHL > 600 UI/L</p><p>- CIVD</p><p>- Transaminases 2x</p><p>- Dor hipocôndrio direito</p><p>- Epigastralgia</p><p>- Creatinina sérica > 1,1</p><p>mg/dL</p><p>- Duplicação da creatinina</p><p>basal</p><p>- Edema pulmonar</p><p>- Cefaleia</p><p>- Turvação visual escotomas,</p><p>cegueira</p><p>- Alterção do estado mental</p><p>- Derrame ou convulsão</p><p>E</p><p>HIPERTENSÃO ARTERIAL</p><p>≥ 20 semanas de gestação</p><p>≥ 140/90 mmHg</p><p>DISFUNÇÃO DE ÓRGÃOS-ALVO</p><p>hematológica, hepática, renal,</p><p>pulmonar ou neurológica</p><p>DISFUNÇÃO</p><p>UTEROPLACENTÁRIA</p><p>restrição de crescimento fetal,</p><p>alteração Doppler, morte fetal</p><p>PROTEINÚRIA</p><p>≥ 300 mg/24h, relação prot/creat</p><p>≥ 0.3 mg/dL</p><p>OU OU</p><p>Proteinúria</p><p>Proteinúria de 24h ≥ 300mg</p><p>OU</p><p>Relação proteína/creatinina urinária ≥ 0,3</p><p>OU</p><p>Relação albumina/creatinina: ≥ 8 mg/mmol</p><p>OU</p><p>Amostra</p><p>isolada de urina ≥ +1 ou 1 g/L de proteína</p><p>FIZ O DIAGNÓSTICO, E AGORA?</p><p>Feito o diagnóstico de pré-eclâmpsia, é interessante solicitar alguns exames para avaliar a presença de complicações.</p><p>! PARA FACILITAR: basicamente, são exames que servem para antever catástrofes, como síndrome HELLP, eclâmpsia, morte fetal ou</p><p>insuficiência renal. Pensando nisso, memorize por sistemas: renal (ureia, creatinina, proteinúria, ácido úrico), hematológico (plaquetas, DHL,</p><p>esquizócitos em esfregaço, hemograma), hepático (bilirrubinas, transaminases) e fetal (Dopplervelocimetria e vitalidade fetal).</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 36</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>Exames para investigação de pré-eclâmpsia</p><p>Proteinúria 24h ou relação proteína/creatinina</p><p>Ureia e creatinina</p><p>Hemograma completo</p><p>DHL ou esquizócitos</p><p>Transaminases e bilirrubinas</p><p>Ácido úrico</p><p>Dopplervelocimetria obstétrica</p><p>CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE</p><p>Podemos classificá-la de acordo com o tempo de surgimento ou gravidade dos sinais e sintomas! Dê uma olhada:</p><p>Classificação da pré-eclâmpsia quanto à gravidade</p><p>Pré-eclâmpsia grave</p><p>ou com sinais de</p><p>gravidade</p><p>• Hipertensão arterial grave (PAS ≥ 160 mmHg e PAD ≥ 110 mmHg) não responsiva a tratamento.</p><p>OU</p><p>• Presença de sinais e sintomas de disfunção significativa de órgãos-alvo ou uteroplacentária.</p><p>Pré-eclâmpsia não</p><p>grave ou sem sinais</p><p>de gravidade</p><p>• Hipertensão arterial leve (PA < 160/110 mmHg).</p><p>E</p><p>• Ausência de sinais e sintomas de disfunção significativa de órgãos-alvo ou uteroplacentária.</p><p>PA ≥ 160/110 mmHg não</p><p>responsiva a tratamento</p><p>Cefaleia (não responsiva a</p><p>medicação) ou sintomas</p><p>visuais</p><p>Insuficiência renal</p><p>Disfunção uteroplacentária</p><p>Disfunção hepática</p><p>PRÉ-ECLÂMPSIA</p><p>GRAVE</p><p>Creatinina > 1,1 mg/dL ou 2x</p><p>basal ou oligúria</p><p>Restrição fetal severa, alterações</p><p>Dopplervelocimétricas ou morte</p><p>fetal</p><p>Transaminases 2x/normal ou dor</p><p>severa em hipocôndrio direito ou</p><p>epigástrio, náuseas e vômitos</p><p>Edema pulmonar</p><p>Plaquetas < 100.000 mm3</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 37</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>Classificação da pré-eclâmpsia quanto ao tempo de surgimento</p><p>Pré-eclâmpsia</p><p>precoce</p><p>Antes de 34 semanas</p><p>Alteração do Doppler das artérias uterinas, restrição de crescimento</p><p>fetal e pior prognóstico materno e fetal</p><p>Pré-eclâmpsia tardia Após 34 semanas Menor comprometimento fetal e melhores resultados materno-fetais</p><p>SINAIS E SINTOMAS DE GRAVIDADE (IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA)</p><p>Alguns sintomas indicam gravidade da doença, por isso devem ser valorizados, são eles: cefaleia, epigastralgia, dor em hipocôndrio</p><p>direito, oligúria, alterações visuais, alteração do estado mental e convulsão.</p><p>! Atenção: na presença persistente desses sintomas em uma paciente com pré-eclâmpsia, já temos o diagnóstico de pré-eclâmpsia</p><p>grave ou eclâmpsia. Assim, não temos muito para onde correr: a conduta geralmente é sulfatar a gestante e resolver a gestação. Fuja das</p><p>alternativas conservadoras nesses cenários.</p><p>SINTOMAS QUE INDICAM GRAVIDADE</p><p>Cefaleia</p><p>Epigastralgia</p><p>Dor em hipocôndrio direito</p><p>Oligúria</p><p>Alterações visuais</p><p>Alteração do estado mental</p><p>Convulsões</p><p>MANEJO DE CASOS SEM SINAIS DE GRAVIDADE</p><p>Confirmado o diagnóstico de hipertensão gestacional leve ou pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade, a gestante deve ser encaminhada</p><p>ao pré-natal de alto risco e ser acompanhada semanalmente. Além disso, deve-se introduzir anti-hipertensivo oral para todas as gestantes</p><p>com PA ≥ 140 x 90 mmHg e o alvo terapêutico é manter a PAD = 85 mmHg.</p><p>! Atenção: lembre-se do corte de 37 semanas para interromper a gestação nesse cenário.</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 38</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>Pré-eclâmspia sem sinal de gravidade</p><p>ou hipertensão gestacional leve</p><p>(PA etre 140/90 - 160/110 mmHg)</p><p>Pré-natal de alto risco</p><p>Dieta normal sem</p><p>restrição de sal</p><p>Reduzir atividade física</p><p>Metildopa</p><p>Metoprolol</p><p>Nifedipina</p><p>Anlodipina</p><p>- Hemograma</p><p>- Ureia/creatinina</p><p>- TGO/TGP</p><p>- DHL</p><p>- Bilirrubinas</p><p>- Proteinúria</p><p>- Vitalidade fetal</p><p>Controle da PA e a</p><p>proteína em fita 1 a 2 x</p><p>por semana</p><p>Parto ao redor de 37</p><p>semanas</p><p>Manter PAD = 85 mmHg</p><p>Anti-hipertensivo via oral</p><p>Se PA ≥ 140/90 mmHg</p><p>Investigar disfunção de</p><p>órgãos-alvo e</p><p>uteroplacentária</p><p>MANEJO DE CASOS COM SINAIS DE GRAVIDADE</p><p>Diante de um quadro sugestivo de pré-eclâmpsia grave, por aumento dos níveis pressóricos (a partir de 160 x 110 mmHg) ou suspeita</p><p>de lesão em órgãos-alvo ou disfunção uteroplacentária, a gestante deve ser encaminhada imediatamente para internação.</p><p>Prevenção/tratamento</p><p>de convulsão</p><p>sulfato de magnésio</p><p>Controle da hipertenção</p><p>arterial grave</p><p>Pré-eclâmpsia grave</p><p>Iminência de eclâmpsia</p><p>Eclâmpsia</p><p>Síndrome HELLP</p><p>hidralazina</p><p>nifedipina</p><p>Sobre o sulfato de magnésio: é a medicação de escolha na prevenção de episódios convulsivos diante de pré-eclâmpsia grave, síndrome</p><p>HELLP e iminência de eclâmpsia.</p><p>Existem três esquemas preconizados para o uso do sulfato de magnésio: Pritchard, Zuspan e Zuspan modificado (também conhecido</p><p>como esquema de Sibai). No geral, é cobrado o esquema de Zuspan; no entanto, a Unicamp recentemente inventou de cobrar o esquema de</p><p>Pritchard, que pode ser preferível caso haja necessidade de transportar a paciente.</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 39</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>Esquemas Doses inicial Dose de manutenção</p><p>Pritchard</p><p>4g EV (bólus) em 10 a 15 min + 10 g</p><p>IM (5g em cada nádega)</p><p>5g IM profunda a cada 4 horas</p><p>Zuspan 4g EV (bólus) em 10 a 15 min</p><p>1g EV por hora em bomba de infusão</p><p>contínua (BIC)</p><p>Zuspan modificado (Sibai) 6g EV (bólus) em 10 a 15 min 2g EV por hora em BIC</p><p>A complicação mais temida do sulfato de magnésio é a depressão respiratória. Por isso, para sua administração segura, devemos</p><p>observar os seguintes aspectos clínicos: reflexo patelar, diurese e frequência respiratória a cada hora.</p><p>Os primeiros sinais de intoxicação por sulfato de magnésio são: frequência respiratória < 16 mov/min e reflexo patelar ausente. Nesses</p><p>casos, deve-se suspender a medicação e administrar gluconato de cálcio na dose de 1g EV 10 mL a 10% para evitar depressão respiratória.</p><p>Reflexos patelares</p><p>Frequência respiratória</p><p>Diurese</p><p>Reflexos patelares presentes</p><p>Frequência respiratória ≥ 16 rpm</p><p>Diurese ≥ 25 mL/h</p><p>Manter sulfatação</p><p>Reflexos patelares ausentes</p><p>Frequência respiratória < 16 rpm</p><p>Diurese < 25 mL/h</p><p>Suspender sulfatação</p><p>Gluconato de cálcio 10%</p><p>Agora, falando do controle da hipertensão grave (> 160 x 110 mmHg): o objetivo é manter a PA entre 140-150/90-100 mmHg. Para</p><p>isso, utilizam-se anti-hipertensivos mais potentes do que aqueles utilizados para controle de hipertensão arterial leve.</p><p>! PARA FACILITAR: a principal é a hidralazina. É a que mais se relaciona com redução do risco de hemorragias intracranianas em</p><p>pacientes com pré-eclâmpsia grave. Lembra-se de uma complicação “diferentona” relacionada ao uso dessa medicação? Isso mesmo, o lúpus</p><p>fármaco induzido lá da clínica médica! Tente criar esses links entre as matérias para facilitar a memorização.</p><p>Medicação Dose Diluição</p><p>Hidralazina (EV)</p><p>Medicação de escolha</p><p>5 mg, repetir a cada 20 min até</p><p>melhora</p><p>Ampola de 20 mg/mL, diluir em 19</p><p>mL de água destilada para ter 1 mg/</p><p>mL</p><p>Nifedipina (VO)</p><p>(Não utilizar sublingual)</p><p>10 mg, repetir 10 mg a cada 20 min</p><p>até melhora</p><p>Nitroprussiato de sódio (EV)</p><p>Última opção, hipertensão grave</p><p>refratária</p><p>0,5 – 10 µg/kg/min em bomba de</p><p>infusão contínua com proteção à luz</p><p>Ampola de 50 mg/2 mL diluir em 248</p><p>mL de SG 5% para ter 200 µg/mL</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 40</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>QUANDO RESOLVER A GESTAÇÃO?</p><p>A conduta obstétrica nos casos de pré-eclâmpsia grave vai depender da idade gestacional e da presença de complicações. A monitorização</p><p>fetal na pré-eclâmpsia grave é feita com cardiotocografia e, se a conduta for</p><p>expectante, com ultrassom obstétrico com Doppler. A resolução</p><p>da gestação deve ocorrer, independentemente da idade gestacional, se houver deterioração da condição materna ou fetal.</p><p>! PARA FACILITAR: a resolução da gestação depende da classificação de gravidade da gestante e do feto. Memorize as indicações de</p><p>resolução a seguir.</p><p>40 semanasHipertensão gestacional</p><p>37 semanasPré-eclâmpsia sem sinais de gravidade</p><p>34 semanasPré-eclâmpsia com sinais de gravidade</p><p>Imediata, qualquer</p><p>idade gestacional</p><p>Eclâmpsia, iminência de eclâmpsia e síndorme de HELLP</p><p>40 semanasHipertensão arterial crônica</p><p>37 semanasPré-eclâmpsia sobreposta</p><p>SÍNDROME HELLP</p><p>Sobre essa complicação, o que costuma ser cobrado são os critérios diagnósticos, que são feitos por meio de exames laboratoriais.</p><p>Para a alegria do candidato, a sigla já é um mnemônico pronto: hemólise (H), elevação das enzimas hepáticas (elevated liver enzimes)</p><p>e plaquetopenia (low platelets).</p><p>H - hemólise: DHL > 600 UI/L, esquizócitos.</p><p>EL - elevação das enzimas hepáticas (enzime of liver): 2 vezes o nível superior.</p><p>LP - plaquetopenia (low platelets): plaquetas < 100.000/mm3.</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 41</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>Internação e estabilização</p><p>hemodinâmica</p><p>Hemólise</p><p>Aumento das transaminases</p><p>trombocitopenia</p><p>Exames laboratoriais</p><p>Exames vitalidade fetal</p><p>SÍNDROME HELLP Hidralazina se PA ≥</p><p>160/110 mmHg</p><p>Resolução da</p><p>gestação</p><p>Sulfato de magnésio</p><p>CUIDADOS NO PUERPÉRIO</p><p>O período do pós-parto é extremamente crítico nos casos graves de pré-eclâmpsia, como na pré-eclâmpsia grave, eclâmpsia e síndrome</p><p>HELLP. Geralmente, há piora do quadro clínico nas primeiras 24h de puerpério em decorrência do sangramento pós-parto, principalmente nos</p><p>casos de cesárea. Além disso, as complicações hemorrágicas pós-parto são muito mais frequentes nessas pacientes.</p><p>Lembre-se dos seguintes cuidados que devemos ter com essas puérperas:</p><p>Controle de PA</p><p>Primeiros 7 dias pós-parto</p><p>Resolução com 12</p><p>semanas pós-parto</p><p>Manter se PA ≥ 140/90</p><p>Alvo: PAD = 85 mmHg</p><p>Metildopa, captopril, nifedipina</p><p>Exames laboratorias Anti-hipertensivo</p><p>Cuidados no puerpério na</p><p>pré-eclâmpsia</p><p>48 - 72h pós-parto</p><p>Proteinúria 12 semanas</p><p>pós-parto</p><p>CAPÍTULO</p><p>12.0 VITALIDADE FETAL</p><p>CIRCULAÇÃO FETAL</p><p>O coração fetal e seu sistema de condução desenvolvem-se entre a 3ª e 6ª semanas de vida embrionária. O sistema cardiovascular</p><p>fetal difere do extrauterino anatômica e funcionalmente, pois apresenta quatro comunicações que se fecham após o nascimento e são</p><p>responsáveis por manter a adequada oxigenação no período intrauterino:</p><p>• cordão umbilical, ducto venoso, forame oval e canal arterial.</p><p>! PARA FACILITAR: faça a associação dessas estruturas com outros contextos. Por exemplo, você se lembra em que situação devemos</p><p>avaliar o ducto venoso de um feto? Ou quais são as repercussões clínicas de um forame oval ou ducto arterioso persistente?</p><p>O ducto venoso deve ser avaliado em casos em que estamos diante de uma insuficiência placentária e centralização fetal. Quando</p><p>temos um aumento na resistência do ducto venoso, estamos diante de uma acidemia fetal gravíssima, que geralmente indica resolução da</p><p>gestação.</p><p>Já no caso do forame oval patente ou ducto arterioso persistente, pensamos em complicações de hiperfluxo pulmonar, pois um shunt</p><p>E > D que deveria estar fechado permanece aberto.</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 42</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>Veia</p><p>umbilical</p><p>Ducto</p><p>venoso</p><p>Veia cava</p><p>inferior</p><p>Átrio</p><p>direito</p><p>Ventrículo</p><p>direito</p><p>Artérias</p><p>pulmonares</p><p>Aorta</p><p>descendente</p><p>Veias</p><p>pulmonaresPulmões</p><p>Parte inferior</p><p>do corpo do feto</p><p>Coronárias e</p><p>aorta ascendente</p><p>Sistema nervoso</p><p>central e parte superior</p><p>do corpo fetal</p><p>Artérias</p><p>umbilicais</p><p>Circulação</p><p>materna</p><p>Forame</p><p>oval</p><p>Átrio</p><p>esquerdo</p><p>Ventrículo</p><p>esquerdo</p><p>SANGUE OXIGENADO</p><p>SANGUE POUCO</p><p>OXIGENADO</p><p>SANGUE POUCO</p><p>OXIGENADO</p><p>Circulação</p><p>materna</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 43</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>SOFRIMENTO FETAL</p><p>O sofrimento fetal é reflexo da baixa oxigenação e nutrição do feto. Se a oxigenação fetal não ocorre de maneira adequada, há aumento</p><p>da produção de ácidos orgânicos, como o ácido lático e o cetoácido, ocasionando acidemia, que culmina em morte fetal. Sendo assim, a</p><p>hipóxia fetal pode levar à necessidade de reanimação neonatal, internação em UTI, sequelas graves e morte perinatal.</p><p>A hipóxia fetal pode ser aguda ou crônica, a depender da causa de diminuição da oxigenação fetal:</p><p>COMPARAÇÃO ENTRE HIPÓXIA AGUDA E CRÔNICA</p><p>Hipóxia aguda Hipóxia crônica</p><p>Interrupção abrupta de nutrientes e oxigênio Deficiência crônica de nutrientes e oxigênio</p><p>Não permite adaptação hemodinâmica fetal Permite adaptação hemodinâmica fetal</p><p>Principalmente durante o parto Principalmente no pré-natal de gestação de alto risco</p><p>Altera frequência cardíaca fetal Altera Dopplervelocimetria e líquido amniótico</p><p>Melhor exame: cardiotocografia Melhor exame: Dopplervelocimetria</p><p>CARDIOTOCOGRAFIA</p><p>Queridinho das provas de Residência da USP-SP, USP-RP e Unifesp, o conhecimento da cardiotocografia é uma obrigação para todos os</p><p>candidatos!</p><p>Esse exame pode ser realizado antes do trabalho de parto (cardiotocografia anteparto), a partir de 24-26 semanas, ou durante o</p><p>trabalho de parto (cardiotocografia intraparto).</p><p>! PARA FACILITAR: no caso de cardiotocografia intraparto, o parâmetro “mais importante” é a variabilidade. Ela, em associação com</p><p>bradicardia ou desacelerações tardias ou variáveis, prediz um prognóstico mais reservado. As acelerações transitórias não são relevantes na</p><p>avaliação intraparto, beleza?</p><p>Sistematize seu jeito de avaliar uma cardiotocografia, passando por cada um dos parâmetros.</p><p>PARÂMETROS DA CARDIOTOCOGRAFIA</p><p>Linha de base - Média da frequência cardíaca fetal em um segmento de 10min</p><p>• Normal: 110 -160 bpm</p><p>• Bradicardia: < 110 bpm</p><p>• Taquicardia: > 160 bpm</p><p>Variabilidade - Oscilação da frequência cardíaca fetal na linha de base</p><p>• Ausente: sem variabilidade</p><p>• Mínima: < 5 bpm</p><p>• Moderada: 6-25 bpm - normal</p><p>• Aumentada: > 25 bpm</p><p>• Padrão sinusoidal: ondas fixas e regulares em forma de sino - anemia fetal grave</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 44</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>Acelerações transitórias</p><p>• Aumento abrupto da frequência cardíaca fetal, acima de 15 bpm, durando de 15 s a 2 min.</p><p>Desacelerações - Queda da frequência cardíaca fetal > 15 bpm durante > 15s</p><p>• Precoces: desacelerações coincidentes com a contração uterina, com queda gradual e simétrica, e duração maior que 30</p><p>segundos. Resultantes da compressão do polo cefálico durante a contração.</p><p>• Tardias: desacelerações graduais, simétricas, recorrentes e iniciam-se após a decalagem da contração. Indica hipoxemia</p><p>fetal, resultante da redução do fluxo sanguíneo placentário em feto com baixa reserva de oxigênio.</p><p>• Variáveis: não apresentam relação temporal com as contrações; as desacelerações são abruptas (menos de 30</p><p>segundos), podendo ser precedidas ou seguidas de pequenas acelerações. Resultantes da compressão transitória do</p><p>cordão umbilical.</p><p>DESACELERAÇÕES NA FREQUÊNCIA CARDÍACA FETAL</p><p>As desacelerações correspondem a quedas periódicas da frequência cardíaca fetal em mais de 15 bpm por mais de 15 segundos.</p><p>Quando ocorre queda da frequência cardíaca fetal por mais de 10 min, considera-se mudança da linha de base.</p><p>Além da apresentação dos 3 tipos de desacelerações na cardiotocografia, é muito importante que você conheça a causa de cada uma</p><p>delas, pois isso é cobrado de forma direta em muitas questões:</p><p>• Precoces (tipo 1): são causadas pela compressão do polo cefálico durante a contração, com consequente redução transitória</p><p>do fluxo sanguíneo cerebral. Essas desacelerações ocorrem principalmente no período expulsivo do trabalho de parto e são</p><p>consideradas fisiológicas.</p><p>• Tardias (tipo 2): ocorrem devido à diminuição do</p><p>pO2 no espaço interviloso em fetos com baixa reserva de oxigênio, que</p><p>evoluem com hipóxia fetal e consequentes desacelerações tardias. Por isso, as desacelerações tardias associam-se à diminuição</p><p>do pH fetal e à maior morbimortalidade perinatal.</p><p>• Variáveis (tipo 3): têm relação com a compressão do cordão umbilical e corte abrupto do fluxo de sangue para o feto. Assim,</p><p>costuma ser observado em casos de oligoâmnio ou rompimento prematuro de membranas ovulares, ou seja, podem ocorrer</p><p>tanto fora do trabalho de parto quanto no período intraparto.</p><p>! PARA FACILITAR: tenha atenção ao tipo de desaceleração observado. As do tipo 1 são totalmente benignas e podem aparecer em uma</p><p>tentativa de confundi-lo com algo patológico.</p><p>Tipos de desacelerações</p><p>Desacelerações</p><p>precoces</p><p>• Coincidentes com a contração</p><p>uterina</p><p>• Queda gradual e simétrica</p><p>• Duração maior que 30 segundos</p><p>(Fonte: Arquivo pessoal).</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 45</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>Desacelerações</p><p>tardias</p><p>• Iniciam-se após a decalagem da</p><p>contração</p><p>• Queda gradual e simétrica</p><p>• Duração maior que 30 segundos</p><p>Desacelerações</p><p>variáveis</p><p>• Não apresentam relação temporal</p><p>com as contrações</p><p>• A queda é abrupta (menos de 30</p><p>segundos)</p><p>(Fonte: Arquivo pessoal).</p><p>(Fonte: Arquivo pessoal).</p><p>CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO</p><p>A cardiotocografia anteparto pode ser realizada a partir de 26 semanas em fetos com risco de hipóxia. Quando temos um feto hipoativo</p><p>ou inativo, podemos promover um estímulo sonoro ou tátil.</p><p>A galera da USP-SP costuma cobrar esses conceitos, pois eles estão presentes no livro do Zugaib.</p><p>! PARA FACILITAR: ao contrário do que observamos na cardiotocografia intraparto, aqui, as acelerações transitórias são muito</p><p>importantes, pois são justamente elas que fazem o feto pontuar na escala de perfil biofísico fetal!</p><p>CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO DE REPOUSO</p><p>Ativo Hipoativo Inativo</p><p>Todos os parâmetros normais e pelo</p><p>menos duas acelerações transitórias</p><p>Pelo menos dois parâmetros normais</p><p>Nenhum ou apenas um parâmetro</p><p>normal</p><p>CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO COM ESTÍMULO</p><p>Reativo Hiporreativo Não reativo</p><p>Aumento da FCF > 20bpm por mais de</p><p>3 minutos</p><p>Aumento da FCF < 20bpm por menos</p><p>de 3 minutos</p><p>Ausência de aumento dos BCF</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 46</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO</p><p>Esta é a parte mais quente deste tema! Saber classificar e tomar uma conduta diante de uma cardiotocografia. Um dos jeitos mais</p><p>frequentes que esse tema aparece é por meio de uma cardiotocografia totalmente NORMAL! Então, saiba reconhecer a famosa categoria 1!</p><p>Uma informação importante sobre a cardiotocografia intraparto é que ela deve ser reservada para gestantes de alto risco para hipóxia</p><p>fetal ou situações intraparto que aumentam o risco de hipóxia fetal. Não há benefícios de realizar CTB intraparto em gestantes de baixo risco</p><p>e com o trabalho de parto fisiológico, além de aumentar o risco de cesárea e parto vaginal operatório. A cardiotocografia intraparto pode ser</p><p>interpretada em três categorias.</p><p>! PARA FACILITAR: memorize o que é categoria 1 e o que é categoria 3. O que não se encaixar em nenhuma delas, é categoria 2.</p><p>CLASSIFICAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO</p><p>Categoria 1 - Normal - sem sinais de hipóxia</p><p>• Todos os critérios abaixo:</p><p>ͳ linha de base entre 110-160 bpm;</p><p>ͳ variabilidade moderada;</p><p>ͳ ausência de desacelerações tardias ou variáveis;</p><p>ͳ acelerações podem ou não estar presentes;</p><p>ͳ desacelerações precoces podem ou não estar presentes.</p><p>• Conduta: seguimento normal</p><p>Categoria 2 - Indeterminado/atípico</p><p>• Todas as que não se enquadram nas categorias 1 e 3</p><p>• Conduta: mudança de decúbito, oxigenoterapia, hidratação, suspensão de medicação uterotônica, medicação uterolítica,</p><p>amnioinfusão.</p><p>Categoria 3 - Anormal - sugestivo de hipóxia fetal</p><p>• Variabilidade ausente ou mínima E:</p><p>ͳ bradicardia OU</p><p>ͳ desacelerações tardias recorrentes OU</p><p>ͳ desacelerações variáveis recorrentes.</p><p>• Padrão sinusoidal.</p><p>• Conduta: mudança de decúbito, oxigenoterapia, hidratação, suspensão de medicação uterotônica, medicação uterolítica,</p><p>amnioinfusão, ultimação do parto.</p><p>DOPPLERVELOCIMETRIA</p><p>A Dopplervelocimetria fetal estuda, por meio da ultrassonografia, a velocidade do fluxo sanguíneo dos vasos uterinos, placentários e</p><p>fetais. Esse método possibilita o estudo não invasivo da resposta hemodinâmica fetal frente à hipóxia fetal crônica. É um exame seguro na</p><p>gestação e deve ser utilizado apenas para gestantes com risco de insuficiência placentária. De forma geral, a circulação uteroplacentária é</p><p>avaliada por meio das artérias uterinas, e a circulação fetoplacentária, pelas artérias umbilicais. Já a circulação fetal é avaliada principalmente</p><p>pela artéria cerebral média (território arterial) e pelo ducto venoso (território venoso).</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 47</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>! Atenção: cuidado para não confundir artéria uterina com artéria umbilical! Quando a alteração está restrita às uterinas, o quadro</p><p>tende a não ser tão grave — ou seja, cuidado para não assinalar alternativas muito invasivas em caso de alteração isolada na artéria uterina.</p><p>Agora, quando o problema chega na artéria umbilical, aí o buraco é mais embaixo.</p><p>Artéria</p><p>umbilical</p><p>Circulação uteroplacentária</p><p>Invasão trofoblástica deficiente</p><p>Predição pré-eclâmpsia e restrição</p><p>de crescimento fetal</p><p>Circulação fetoplacentária</p><p>Insuficiência placentária e hipóxia</p><p>Primeiro território a ser avaliado</p><p>na insuficiência placentária</p><p>Artéria cerebral</p><p>média</p><p>Circulação território arterial fetal</p><p>Centralização hemodinâmica fetal</p><p>Ducto venoso</p><p>Óbito fetal</p><p>Circulação território venoso fetal</p><p>Acidemia fetal</p><p>Artéria uterina</p><p>Agora, o terror da Obstetrícia para os candidatos: deparar-se com uma imagem de Dopplervelocimetria na prova! A USP-SP é bem</p><p>maldosa e quase sempre exige essa avaliação de seus futuros Residentes.</p><p>Mas, fique em paz, Coruja! Fique ligado nas dicas a seguir para identificar cada um dos vasos em sua prova:</p><p>Artéria uterina:</p><p>• o vaso encontra-se fora da cavidade amniótica;</p><p>• o vaso normal tem uma diástole grande;</p><p>• o vaso alterado tem uma diástole pequena e, muitas vezes, incisura protodiastólica.</p><p>• a frequência cardíaca é MATERNA.</p><p>Artéria umbilical:</p><p>• o vaso encontra-se dentro da cavidade amniótica e fora do feto;</p><p>• a FREQUÊNCIA CARDÍACA é fetal, e não materna;</p><p>• o vaso normal tem uma diástole grande;</p><p>• o vaso alterado tem uma diástole pequena, ausente ou reversa.</p><p>Artéria cerebral média:</p><p>• o vaso encontra-se dentro do polo cefálico do feto;</p><p>• o vaso normal tem uma diástole pequena;</p><p>• o vaso alterado tem uma diástole grande. É praticamente o contrário das artérias umbilicais!</p><p>Estratégia MED | Obstetrícia | Memorex do Estratégia MED 48</p><p>Memorex do Estratégia MEDOBSTETRÍCIA Estratégia</p><p>MED</p><p>Ducto venoso:</p><p>• o vaso encontra-se dentro do abdome fetal (geralmente, vemos a coluna vertebral do feto);</p><p>• a onda do vaso apresenta dois picos (típico de veias, e não artérias!);</p><p>• quando alterado, apresenta onda A reduzida, ausente ou negativa.</p><p>Território</p><p>avaliado</p><p>Significado da</p><p>alteração</p><p>Valor alterado Vaso normal Vaso alterado</p><p>Artéria uterina</p><p>Invasão</p><p>trofoblástica</p><p>Inadequada</p><p>IP > p95</p><p>OU incisura</p><p>protodiastólica</p><p>Artéria umbilical</p><p>Resistência</p><p>placentária</p><p>aumentada</p><p>IP > p95</p><p>OU fluxo</p><p>diastólico</p><p>diminuído,</p><p>ausente ou</p><p>reverso</p><p>Artéria cerebral</p><p>média</p><p>Território arterial</p><p>fetal alterado</p><p>IP < p5</p><p>Ducto venoso</p><p>Território venoso</p><p>fetal alterado</p><p>IP >1 ou 1,5</p><p>(Fonte: Arquivo pessoal).</p><p>(Fonte: Arquivo pessoal).</p><p>(Fonte: Arquivo pessoal).</p><p>(Fonte: Arquivo pessoal).</p><p>(Fonte: Arquivo pessoal).</p><p>(Fonte: Arquivo pessoal).</p><p>(Fonte: Arquivo pessoal).</p><p>(Fonte: Arquivo pessoal).</p><p>Beleza, identificado o problema, devemos saber o que fazer!</p><p>Essa é uma parte com bastante diferença entre os protocolos. Então, recomendamos que você se</p>