dsm5 guia de estudos

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<p>Aviso</p><p>Todo esforço foi feito para garantir a qualidade</p><p>editorial desta obra, agora em versão digital.</p><p>Destacamos, contudo, que diferenças na</p><p>apresentação do conteúdo podem ocorrer em</p><p>função das características técnicas específicas de</p><p>cada dispositivo de leitura.</p><p>Nota</p><p>A medicina é uma ciência em constante evolução. À medida que novas</p><p>pesquisas e a própria experiência clínica ampliam o nosso</p><p>conhecimento, são necessárias modificações na terapêutica, onde</p><p>também se insere o uso de medicamentos. Os autores desta obra</p><p>consultaram as fontes consideradas confiáveis, num esforço para</p><p>oferecer informações completas e, geralmente, de acordo com os</p><p>padrões aceitos à época da publicação. Entretanto, tendo em vista a</p><p>possibilidade de falha humana ou de alterações nas ciências médicas, os</p><p>leitores devem confirmar estas informações com outras fontes. Por</p><p>exemplo, e em particular, os leitores são aconselhados a conferir a bula</p><p>completa de qualquer medicamento que pretendam administrar, para se</p><p>certificar de que a informação contida neste livro está correta e de que</p><p>não houve alteração na dose recomendada nem nas precauções e</p><p>contraindicações para o seu uso. Essa recomendação é particularmente</p><p>importante em relação a medicamentos introduzidos recentemente no</p><p>mercado farmacêutico ou raramente utilizados.</p><p>Tradução:</p><p>Régis Pizzato</p><p>Revisão técnica:</p><p>Neury José Botega</p><p>Psiquiatra. Professor Titular do Departamento de Psicologia Médica e</p><p>Psiquiatria da</p><p>Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.</p><p>Versão impressa desta edição: 2017</p><p>2017</p><p>Obra originalmente publicada nos Estados Unidos por American Psychiatric</p><p>Publishing, uma Divisão da American Psychiatric Association, Arlington,</p><p>VA.</p><p>Copyright © 2015. Todos os direitos reservados.</p><p>ISBN 9781585624645</p><p>First published in the United States by American Psychiatric Association</p><p>Publishing, a Division of American Psychiatric Association, Arlington, VA.</p><p>Copyright © 2015. All rights reserved.</p><p>First published in Brazil by Artmed Editora Ltda., a Grupo A Educação S.A.</p><p>company, in Portuguese. Artmed Editora Ltda. is the exclusive publisher of</p><p>Study Guide to DSM-5, first edition, (Copyright © 2015) authored by Laura</p><p>Weiss Roberts, M.D., M.A., and Alan K. Louie, M.D. in Portuguese for</p><p>distribution in Brazil only.</p><p>Permission for use of any material in the translated work must be authorized</p><p>in writing by Artmed Editora Ltda.</p><p>The American Psychiatric Association played no role in the translation of this</p><p>publication from English to the Portuguese language and is not responsible</p><p>for any errors, omissions, or other possible defects in the translation of the</p><p>publication.</p><p>Tradução em língua portuguesa por Artmed Editora Ltda., uma empresa</p><p>Grupo A Educação S.A.</p><p>Artmed Editora Ltda. é a editora exclusiva desta obra de autoria de Laura</p><p>Weiss Roberts, M.D., M.A. e Alan K. Louie, M.D. em língua portuguesa para</p><p>distribuição exclusiva no território brasileiro.</p><p>Permissão para utilização de quaisquer materiais desta obra deve ser obtida</p><p>exclusivamente com Artmed Editora Ltda. por escrito.</p><p>Gerente editorial – Biociências: Letícia Bispo de Lima</p><p>Colaboraram nesta edição:</p><p>Coordenadora editorial: Cláudia Bittencourt</p><p>Capa sobre arte original: Kaéle Finalizando Ideias</p><p>Preparação de originais: Camila Wisnieski Heck</p><p>Editoração: Techbooks</p><p>Produção digital: Loope | www.loope.com.br</p><p>R643g Roberts, Laura Weiss.</p><p>Guia de estudo para o DSM-5 [recurso eletrônico] / Laura Weiss Roberts, Alan K. Louie ;</p><p>tradução: Régis Pizzato ; revisão técnica: Neury José Botega. – Porto Alegre : Artmed, 2017.</p><p>e-PUB.</p><p>Editado como livro impresso em 2017.</p><p>ISBN 978-85-8271-400-3</p><p>1. Psiquiatria. I. Louie, Alan K. II. Título.</p><p>CDU 616.89</p><p>Catalogação na publicação: Poliana Sanchez de Araujo – CRB 10/2094</p><p>Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à</p><p>ARTMED EDITORA LTDA., uma empresa do GRUPO A EDUCAÇÃO</p><p>S.A.</p><p>Av. Jerônimo de Ornelas, 670 – Santana</p><p>90040-340 Porto Alegre RS</p><p>Fone: (51) 3027-7000 Fax: (51) 3027-7070</p><p>Unidade São Paulo</p><p>Rua Doutor Cesário Mota Jr., 63 – Vila Buarque</p><p>01221-020 São Paulo SP</p><p>Fone: (11) 3221-9033</p><p>SAC 0800 703-3444 – www.grupoa.com.br</p><p>É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte,</p><p>sob quaisquer</p><p>formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia,</p><p>distribuição na Web</p><p>e outros), sem permissão expressa da Editora.</p><p>http://www.loope.com.br</p><p>http://www.grupoa.com.br</p><p>Autores</p><p>Laura Weiss Roberts, M.D., M.A.</p><p>Chairman and Katharine Dexter McCormick and Stanley McCormick</p><p>Memorial Professor, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences,</p><p>Stanford University School of Medicine, and Chief, Psychiatry Service,</p><p>Stanford Hospital and Clinics, Stanford, California; and Editor-in-Chief,</p><p>Academic Psychiatry</p><p>Alan K. Louie, M.D.</p><p>Professor, Associate Chair, and Director of Education, Department of</p><p>Psychiatry and Behavioral Sciences, Stanford University School of Medicine,</p><p>Stanford, California</p><p>Allyson C. Rosen, Ph.D.</p><p>Clinical Associate Professor (Affiliated) of Psychiatry and Behavioral</p><p>Sciences, Stanford University School of Medicine, Stanford, California;</p><p>Clinical Neuropsychologist, VA Palo Alto Health Care System, Palo Alto,</p><p>California</p><p>Ann C. Schwartz, M.D.</p><p>Associate Professor, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, and</p><p>Residency Training Director, Emory University, Atlanta, Georgia</p><p>Brian Yochim, Ph.D.</p><p>Clinical Assistant Professor (Affiliated) of Psychiatry and Behavioral</p><p>Sciences, Stanford University School of Medicine, Stanford, California;</p><p>Clinical Neuropsychologist, VA Palo Alto Health Care System, Palo Alto,</p><p>California</p><p>Bruce A. Arnow, Ph.D.</p><p>Professor and Associate Chair, Department of Psychiatry and Behavioral</p><p>Sciences, Stanford University School of Medicine, and Director,</p><p>Psychosocial Treatment Clinic, Stanford University Medical Center,</p><p>Stanford, California</p><p>Cara Bohon, Ph.D.</p><p>Assistant Professor of Psychiatry and Behavioral Sciences, Stanford</p><p>University School of Medicine, Stanford, California</p><p>Carlos C. Greaves, M.D.</p><p>Associate Clinical Professor of Psychiatry and Behavioral Sciences, Adjunct</p><p>Faculty, Stanford University School of Medicine, Stanford, California</p><p>Cheryl Gore-Felton, Ph.D.</p><p>Associate Dean for Academic Affairs, Stanford University School of</p><p>Medicine; Professor and Associate Chairman of Psychiatry and Behavioral</p><p>Sciences, Stanford University School of Medicine, Stanford, California</p><p>Cheryl Koopman, Ph.D.</p><p>Professor of Psychiatry and Behavioral Sciences, Stanford University School</p><p>of Medicine, Stanford, California</p><p>Daniel Mason, M.D.</p><p>Resident in Psychiatry and Behavioral Sciences, Stanford University School</p><p>of Medicine, Stanford, California</p><p>Daphne Simeon, M.D.</p><p>Associate Professor of Psychiatry, Mount Sinai School of Medicine, New</p><p>York, New York</p><p>Daryn Reicherter, M.D.</p><p>Clinical Associate Professor, Department of Psychiatry and Behavioral</p><p>Sciences, Stanford University School of Medicine, Stanford, California</p><p>David S. Hong, M.D.</p><p>Assistant Professor of Psychiatry and Behavioral Sciences, Stanford</p><p>University School of Medicine, Stanford, California</p><p>David Spiegel, M.D.</p><p>Willson Professor in the School of Medicine and Associate Chair of</p><p>Psychiatry and Behavioral Sciences, Stanford University School of Medicine;</p><p>Medical Director, Stanford Center for Integrative Medicine, Stanford</p><p>University Medical Center, Stanford, California</p><p>Elias Aboujaoude, M.D., M.A.</p><p>Clinical Professor of Psychiatry and Behavioral Sciences, Stanford</p><p>University School of Medicine, Stanford, California</p><p>Hans Steiner, M.D.</p><p>Professor of Psychiatry and Behavioral Sciences at the Lucile Salter Packard</p><p>Children’s Hospital, Emeritus, Stanford University School of Medicine,</p><p>Stanford, California</p><p>Honor Hsin, M.D., Ph.D.</p><p>Resident in Psychiatry and Behavioral Sciences, Stanford University School</p><p>of Medicine, Stanford, California</p><p>Jennifer Derenne, M.D.</p><p>Clinical Associate Professor of Psychiatry and Behavioral Sciences, Stanford</p><p>University School of Medicine, Stanford, California</p><p>Jerome Yesavage, M.D.</p><p>Professor of Psychiatry and Behavioral</p><p>avaliação de suas condições de cuidar da</p><p>filha.</p><p>Questões a Considerar</p><p>O que você pensa sobre as considerações diagnósticas que o psiquiatra</p><p>de Andrea deveria ter em mente?</p><p>De que forma um diagnóstico preciso pode beneficiar Andrea?</p><p>Quais questões psicossociais são importantes nessa situação e como</p><p>elas influenciam o processo de chegada a um diagnóstico?</p><p>O DSM-5 e seus predecessores são semelhantes a outros sistemas de</p><p>classificação, como a CID, no sentido de que cada edição surgiu em meio a</p><p>um processo sequencial de análise de novas evidências e construção</p><p>criteriosa de um consenso. Alguns componentes do DSM-5 são idênticos às</p><p>versões anteriores – como, por exemplo, o esquema diagnóstico para</p><p>transtornos da personalidade apresentado na Seção II, “Critérios Diagnósticos</p><p>e Códigos”. Muitos componentes representam abordagens novas ou mais</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>1.</p><p>elaboradas, que ultrapassam as versões anteriores do DSM de forma</p><p>considerável. Não se presume que o DSM-5 seja perfeito ou “final” – de fato,</p><p>o manual certamente será substituído à medida que a compreensão de</p><p>doenças e da disfunção do cérebro evolui –, e o aprendiz que usa o Guia de</p><p>estudo para o DSM-5 faz bem em compreender a natureza evolutiva do</p><p>processo do DSM.</p><p>Este Guia de estudo foi elaborado para ajudar clínicos em todos os</p><p>patamares de experiência a dominar o novo sistema diagnóstico do DSM-5.</p><p>Com o surgimento do DSM-5, de certa forma, somos todos novatos em</p><p>relação ao sistema diagnóstico recentemente revisado e nos beneficiaremos,</p><p>juntos, de seu estudo sistemático. Bons estudos!</p><p>Autoavaliação</p><p>Questões para debater com colegas e mentores</p><p>Alguma vez você fez um diagnóstico com resultados inesperados?</p><p>Alguma vez você demorou a fazer um diagnóstico que você gostaria de ter</p><p>feito mais rapidamente?</p><p>Em que ocasião estabelecer um diagnóstico psiquiátrico causa mais</p><p>preocupação em sua experiência? Por quê?</p><p>Houve circunstâncias clínicas nas quais você achou melhor não</p><p>compartilhar sua hipótese diagnóstica com seu paciente? Em caso</p><p>afirmativo, quando?</p><p>Questões de respostas curtas</p><p>Até que ponto o sistema diagnóstico do DSM-5 se baseia em descobertas</p><p>da neurociência?</p><p>Como diagnósticos psiquiátricos facilitam a comunicação clínica?</p><p>Quais são alguns dos benefícios significativos para pacientes associados a</p><p>um diagnóstico psiquiátrico preciso?</p><p>Respostas</p><p>O sistema diagnóstico do DSM-5 buscou incorporar os achados recentes</p><p>com as melhores evidências e, sempre que possível e adequado,</p><p>2.</p><p>3.</p><p>descobertas neurocientíficas. O DSM-5 é um sistema diagnóstico voltado</p><p>para a fenomenologia, em vez de para uma abordagem diagnóstica</p><p>governada por etiologia.</p><p>Ao desenvolver e aprimorar uma hipótese diagnóstica, o clínico deve ter</p><p>um diálogo cuidadoso com o paciente. O clínico perspicaz irá tentar</p><p>esclarecer a história pessoal do paciente, os sintomas experimentados, o</p><p>impacto de viver com um processo de doença, dados básicos relevantes e</p><p>as preocupações do paciente. O diálogo pode permitir, ainda, que o clínico</p><p>compare quaisquer incongruências na apresentação e na narrativa do</p><p>paciente, documentos anteriores e informações médicas e psicossociais</p><p>colaterais.</p><p>Colocar a experiência do paciente em uma estrutura diagnóstica pode</p><p>ajudá-lo a compreender as características do processo da doença e os</p><p>resultados esperados. Receber um diagnóstico pode ser paradoxalmente</p><p>tranquilizador e proporcionar validação para pacientes que podem achar</p><p>que seus sintomas são mal compreendidos pelos outros.</p><p>Leituras recomendadas</p><p>Corrigan PW (ed): On the Stigma of Mental Illness: Practical Strategies for</p><p>Research and Social Change. Washington, DC, American Psychological</p><p>Association, 2005</p><p>Frances AJ, Widiger T: Psychiatric diagnosis: lessons from the DSM-IV past</p><p>and cautions for the DSM-5 future. Annu Rev Clin Psychol 8:109–130,</p><p>2012</p><p>Kraemer HC: Validity and psychiatric diagnoses. JAMA Psychiatry 70:138–</p><p>139, 2013</p><p>Regier DA, Narrow WE, Clarke DE, et al: DSM-5 field trials in the United</p><p>States and Canada, part II: test-retest reliability of selected categorical</p><p>diagnoses. Am J Psychiatry 170:59–70, 2013</p><p>Referências</p><p>Corrigan PW, Watson AC: The paradox of self-stigma and mental illness.</p><p>Clin Psychol 9:35–53, 2002</p><p>Crumlish N, Whitty P, Kamali M, et al: Early insight predicts depression and</p><p>attempted suicide after 4 years in first-episode schizophrenia and</p><p>schizophreniform disorder. Acta Psychiatr Scand 112:449–455, 2005</p><p>Dinos S, Stevens S, Serfaty M, et al: Stigma: the feelings and experiences of</p><p>46 people with mental illness. Qualitative study. Br J Psychiatry 184:176–</p><p>181, 2004</p><p>Elstein AS, Schwartz A: Clinical problem solving and diagnostic decision</p><p>making: selective review of the cognitive literature. BMJ 324:729–732,</p><p>2002</p><p>Elstein AS, Shulman LS, Sprafka SA: Medical Problem Solving: An</p><p>Analysis of Clinical Reasoning. Cambridge, MA, Harvard University</p><p>Press, 1978</p><p>Foa EB, Dancu CV, Hembree EA, et al: A comparison of exposure therapy,</p><p>stress inoculation training, and their combination for reducing</p><p>posttraumatic stress disorder in female assault victims. J Consult Clin</p><p>Psychol 67:194–200, 1999</p><p>Frances AJ, Widiger T: Psychiatric diagnosis: lessons from the DSM-IV past</p><p>and cautions for the DSM-5 future. Annu Rev Clin Psychol 8:109–130,</p><p>2012</p><p>Gould RA, Ott MW, Pollack MH: A meta-analysis of treatment outcome for</p><p>panic disorder. Clin Psychol Rev 15:819–844, 1995</p><p>Insel TR: Translating scientific opportunity into public health impact: a</p><p>strategic plan for research on mental illness. Arch Gen Psychiatry 66:128–</p><p>133, 2009</p><p>Kao YC, Liu YP: Suicidal behavior and insight into illness among patients</p><p>with schizophrenia spectrum disorders. Psychiatr Q 82:207–220, 2011</p><p>Lavori PW, Dawson R: Adaptive treatment strategies in chronic disease.</p><p>Annu Rev Med 59:443–453, 2008</p><p>Moayyeri A, Soltani A, Moosapour H, et al: Evidence-based history taking</p><p>under “time constraint.” J Res Med Sci 16:559–564, 2011</p><p>Paneth N: Assessing the contributions of John Snow to epidemiology: 150</p><p>years after removal of the broad street pump handle. Epidemiology</p><p>15:514–516, 2004</p><p>Phelan JC, Link BG, Stueve A, et al: Public conceptions of mental illness in</p><p>1950 and 1996: what is mental illness and is it to be feared? J Health Soc</p><p>Behav 41:188–207, 2000</p><p>Resick PA, Schnicke MK: Cognitive processing therapy for sexual assault</p><p>victims. J Consult Clin Psychol 60:748–756, 1992</p><p>Salmon P, Dowrick CF, Ring A, et al: Voiced but unheard agendas:</p><p>qualitative analysis of the psychosocial cues that patients with unexplained</p><p>symptoms present to general practitioners. Br J Gen Pract 54:171–176,</p><p>2004</p><p>World Health Organization: The Global Burden of Disease: 2004 Update.</p><p>Geneva, World Health Organization, 2008. Available at: http://www.who.i</p><p>nt/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en. Accessed</p><p>September 22, 2013.</p><p>http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en</p><p>2</p><p>Chegando a um diagnóstico</p><p>O papel da entrevista clínica</p><p>John H. Coverdale, M.D., M.Ed.</p><p>Alan K. Louie, M.D.</p><p>Laura Weiss Roberts, M.D., M.A.</p><p>O DSM-5 fornece informações, linguagem e critérios formais que, juntos,</p><p>servem como ferramentas que o diagnosticador leva para uma interação com</p><p>outra pessoa com a finalidade de apurar se um transtorno psiquiátrico está</p><p>presente. A arte do diagnóstico se relaciona a como essas ferramentas são</p><p>aplicadas in situ – com pessoas reais, situações reais em locais reais. A</p><p>entrevista clínica ocorre nesse contexto específico e é o processo central para</p><p>obter um diagnóstico psiquiátrico idôneo.</p><p>Fazer um diagnóstico em contexto</p><p>Uma entrevista clínica é moldada por seu contexto. O contexto pode ser</p><p>dividido ao se perguntar quem, o que, quando, onde e por quê. Cada uma</p><p>dessas perguntas deve ser considerada explicitamente para cada entrevista</p><p>clínica. Por exemplo, quem é o diagnosticador que conduz a entrevista, onde</p><p>se dá a entrevista e quando ela acontece? A pessoa a ser entrevistada é um</p><p>estudante em consulta com um assistente social em um centro de saúde da</p><p>faculdade logo antes das</p><p>provas finais, um indivíduo em consulta com um</p><p>psicólogo para saber se satisfaz os critérios para ser voluntário em um</p><p>protocolo de pesquisa ou um presidiário que deve ser avaliado por um</p><p>•</p><p>psiquiatra forense em uma penitenciária? O estudante, o voluntário e o</p><p>presidiário podem todos ter o mesmo diagnóstico, mas o contexto de cada</p><p>entrevista influenciará a natureza da interação e como cada pessoa se</p><p>apresenta, reage às perguntas, disponibiliza informações, e assim por diante.</p><p>Mais além, pessoas de diferentes origens étnicas e culturais, língua materna,</p><p>gênero e idade irão responder de modo diferente ao buscar serviços rotineiros</p><p>para necessidades relativas à saúde mental em uma clínica que conhecem em</p><p>comparação com as necessidades agudas e potencialmente letais em um local</p><p>de emergência até então desconhecido. Podem-se imaginar muitos outros</p><p>cenários, envolvendo pessoas com atributos variados, localidades diversas e</p><p>diferentes épocas – cada contexto irá influenciar a apresentação de um</p><p>diagnóstico específico.</p><p>Por que o contexto é importante? A atenção ao contexto é importante</p><p>porque uma abordagem mecânica ou que segue uma fórmula para estabelecer</p><p>diagnósticos nesses cenários extremamente variados pode levar a entrevistas</p><p>mal executadas e possivelmente até mesmo a diagnósticos incorretos.</p><p>Em consequência, antes de dar início à entrevista, o diagnosticador deve</p><p>se concentrar nos “porquês” e nos “o quês”. Por que a entrevista está sendo</p><p>conduzida? Por que essa entrevista, nesse momento, é importante? A resposta</p><p>aos “porquês” informa “que” tipo de entrevista deve ser executado, incluindo</p><p>a priorização e a estruturação de indagações e tópicos que devem ser cobertos</p><p>durante a interação. A análise das três situações apresentadas no parágrafo</p><p>anterior ilustra a importância dessas questões e como suas respostas</p><p>influenciam a eficácia da entrevista em um nível bastante prático:</p><p>A primeira situação envolve uma assistente social entrevistando um</p><p>estudante em um centro de saúde da faculdade. Esse estudante buscava</p><p>ajuda para sintomas psicológicos que estava tendo antes das provas finais.</p><p>A assistente social queria que o estudante falasse livremente sobre esses</p><p>sintomas e, para encorajar essa abertura, assegurou que a conversa</p><p>permaneceria confidencial, a menos que ele revelasse informações que ela</p><p>tivesse a obrigação de relatar (p. ex., pretender ativamente causar danos a</p><p>outra pessoa). Observe-se que a assistente social afirmou que não iria</p><p>compartilhar informações com os professores ou com o reitor. As</p><p>perguntas da entrevista evidenciaram questões de saúde mental e levaram</p><p>ao desenvolvimento de um plano de tratamento de apoio com o estudante.</p><p>•</p><p>•</p><p>Na segunda situação, um voluntário se submete a uma entrevista de</p><p>triagem para determinar se satisfaz os critérios de inclusão e exclusão</p><p>estabelecidos pelo protocolo de pesquisa. As perguntas não são voltadas</p><p>para desenvolver um plano de tratamento para o voluntário; na realidade,</p><p>ele havia sido informado de que não deveria esperar que o estudo de</p><p>pesquisa trouxesse benefícios para suas questões de saúde mental. A</p><p>entrevista incluiu um procedimento de consentimento livre e esclarecido</p><p>que descreve o protocolo e as salvaguardas principais, como a aprovação e</p><p>a supervisão por um painel de análise institucional e um processo para</p><p>evitar identificação do voluntário de pesquisa em qualquer outra</p><p>publicação subsequente.</p><p>Na terceira situação, o tribunal marca uma entrevista de um presidiário</p><p>com a psiquiatra forense. A psiquiatra forense informa-o, no início da</p><p>entrevista, de que havia sido designada pelo tribunal e não poderia realizar</p><p>a função clínica de oferecer cuidados, bem como de que nenhuma resposta</p><p>poderia permanecer confidencial. Na realidade, todas as revelações feitas</p><p>pelo presidiário provavelmente aparecerão no relato psiquiátrico para o</p><p>tribunal (o uso do DSM-5 em um contexto forense é complicado, e o leitor</p><p>deve consultar a “Advertência para a Utilização Forense do DSM-5” na</p><p>Seção I do DSM-5).</p><p>Essas situações ilustram os aspectos práticos do contexto que forjam uma</p><p>entrevista clínica, mas uma noção mais abstrata de contexto também existe e</p><p>tem relevância para se chegar a um diagnóstico.</p><p>O modelo biopsicossocial</p><p>O modelo biopsicossocial é uma visão de contexto que leva em consideração</p><p>e está aberta para a gama de fatores biológicos, psicológicos e sociais que</p><p>interagem e contribuem com o quadro clínico e as preocupações do paciente.</p><p>Essa noção mais abstrata vem sendo chamada de modelo biopsicossocial,</p><p>proposto e desenvolvido por George Engel, em 1977, e postula que, juntos,</p><p>os domínios biológico, psicológico e social contribuem para o</p><p>desenvolvimento de uma enfermidade ou doença (Engel, 1977). O modelo</p><p>biopsicossocial é um paradigma destinado a abranger o conjunto total de</p><p>fatores que dizem respeito à experiência humana e ao sofrimento, incluindo,</p><p>por extensão, fatores culturais e espirituais. O modelo biopsicossocial é</p><p>contrário a uma abordagem reducionista. Os pacientes devem ser auxiliados a</p><p>falar sobre o que é importante para eles em cada domínio. O texto a seguir</p><p>descreve o modelo primeiramente no contexto social e, então, nos contextos</p><p>psicológico e biológico.</p><p>CONTEXTO SOCIAL</p><p>As perguntas práticas de quem, o que, quando, onde e por que</p><p>frequentemente contemplam muito do contexto social. A perspectiva social é</p><p>um local natural de início quando a entrevista começa e quando cada um dos</p><p>envolvidos pode se perguntar “Por que estamos aqui e o que estamos</p><p>fazendo?”. Normalmente, cada um dos lados assume um papel descrito na</p><p>sociedade – por exemplo, um papel de terapeuta, pesquisador, paciente,</p><p>voluntário de pesquisa e presidiário. É muito importante para o sucesso da</p><p>entrevista saber se ambos os envolvidos concordam ou não com esses papéis</p><p>e se cada um o aceita voluntariamente. Essas questões podem ser mais bem</p><p>entendidas, esclarecidas e, caso necessário, negociadas no início da</p><p>entrevista. Caso não se concorde com o contexto social, então o restante da</p><p>entrevista ficará basicamente fora de contexto.</p><p>CONTEXTO PSICOLÓGICO</p><p>O contexto social, por mais importante que seja, especialmente como ponto</p><p>de partida, não é o único contexto a ser considerado ao se fazer diagnósticos.</p><p>A psicologia individual, que abrange a experiência pessoal e a bagagem do</p><p>indivíduo que está sendo entrevistado, afeta enormemente o sucesso da</p><p>entrevista. A característica individual mais evidente envolve a linguagem. O</p><p>entrevistado pode não falar fluentemente o idioma do entrevistador ou pode</p><p>não ser capaz de se comunicar totalmente em nenhum idioma. Mesmo com a</p><p>ajuda de um tradutor médico, o entrevistador pode não ter certeza se os</p><p>critérios são realmente satisfeitos. Por exemplo, os critérios do DSM-5 para</p><p>transtorno depressivo maior no idioma inglês indagam se “humor deprimido”</p><p>[depressed mood] está presente. Alguns idiomas não têm palavras que são</p><p>claramente equivalentes a essas palavras em inglês. Ademais, indivíduos que</p><p>cresceram em culturas diversas podem, na realidade, experimentar e</p><p>manifestar um sintoma, como humor deprimido, de formas variadas. Em uma</p><p>cultura, um indivíduo pode experimentar humor deprimido como um</p><p>pensamento (p. ex., “Penso em coisas deprimentes”), enquanto alguém de</p><p>outra cultura pode experimentá-lo como uma sensação corporal (p. ex.,</p><p>“Ando tão cansado”). O profissional precisa fazer um julgamento sobre como</p><p>ponderar esses fatores ao fazer um diagnóstico. Mesmo quando não existem</p><p>diferenças de linguagem ou de cultura, o contexto individual ainda pode</p><p>causar ambiguidade, porque todos têm visões de mundo e valores</p><p>dessemelhantes. Por exemplo, muitos critérios do DSM-5 avaliam se o</p><p>indivíduo relata sofrimento decorrente dos sintomas. Essa avaliação, no</p><p>entanto, é abrandada pelo grau de sofrimento que um indivíduo encara como</p><p>parte da vida normal, não tem constrangimento em revelar ou do qual ficou</p><p>ciente durante a vida.</p><p>CONTEXTO BIOLÓGICO</p><p>Agora que falamos sobre os contextos social e psicológico, resta o contexto</p><p>biológico. A psiquiatria</p><p>é uma especialidade médica que se preocupa,</p><p>principalmente, com transtornos cognitivos, emocionais e comportamentais e</p><p>processos ou condições que são mediados pelo cérebro. Embora os fatores de</p><p>“formação” – ou seja, os componentes social e psicológico – sejam fortes</p><p>determinantes de um diagnóstico psiquiátrico, pode-se entender um</p><p>diagnóstico como um resultado direto e inevitável da biologia fundamental de</p><p>um indivíduo (p. ex., a composição genética). Com a realidade da histórica</p><p>negligência científica dos transtornos psiquiátricos, os desafios associados à</p><p>compreensão científica em andamento de transtornos genéticos complexos e</p><p>multideterminados e a observação de que o sequenciamento do genoma</p><p>humano ocorreu apenas recentemente, esse domínio biológico continua</p><p>sendo, em grande parte, inexplorado.</p><p>Atualmente, não estão disponíveis medidas de marcadores biológicos que</p><p>podem se correlacionar com diagnósticos ou substanciá-los. Portanto,</p><p>miramos no futuro, quando esses marcadores, talvez envolvendo geração de</p><p>imagens encefálicas ou achados genéticos, possam ser incluídos nos critérios</p><p>do DSM. No momento, frágeis substitutos dessas medidas são evocados</p><p>durante uma entrevista. Por exemplo, o entrevistador vai querer saber se o</p><p>entrevistado tem história familiar de um transtorno psiquiátrico,</p><p>especialmente quando se acredita que o transtorno seja altamente hereditário</p><p>com base em dados epidemiológicos. Também, o entrevistador busca</p><p>evidências de quaisquer condições médicas ou de uso de substâncias ou</p><p>medicamentos que possam induzir diretamente os sintomas de um</p><p>diagnóstico.</p><p>Resumo</p><p>Basicamente, diagnósticos psiquiátricos ocorrem nos contextos social,</p><p>psicológico e biológico, e um dos objetivos do entrevistador psiquiátrico é</p><p>conhecer esses contextos e levá-los em consideração ao aplicar critérios</p><p>diagnósticos e chegar a um diagnóstico. Conforme abordado anteriormente, o</p><p>entrevistador deve começar com as respostas às perguntas quem, o que,</p><p>quando, onde e por que na forma como elas se relacionam à entrevista. Este</p><p>capítulo contempla os detalhes de “como” conduzir a entrevista e a avaliação</p><p>psiquiátrica em geral. Leitores interessados também podem desejar consultar</p><p>as excelentes fontes sobre entrevista que contribuíram para essa narrativa,</p><p>listadas na seção “Leituras Recomendadas”, no fim deste capítulo.</p><p>Abordagem à entrevista psiquiátrica e avaliação</p><p>A entrevista psiquiátrica e a avaliação em psiquiatria destinam-se a identificar</p><p>se um paciente tem ou não um problema mental, a natureza do problema (ou</p><p>problemas) e os diagnósticos específicos. O processo de avaliação está</p><p>voltado para o desenvolvimento de um conjunto de informações abrangente,</p><p>válido e confiável, com a finalidade de aliviar os problemas que o paciente</p><p>apresentou ao identificar e tratar diagnósticos médicos e psiquiátricos</p><p>específicos. Os componentes dessa abordagem abrangente incluem obter uma</p><p>história, conduzir um exame do estado mental, investigar possíveis problemas</p><p>médicos, buscar registros colaterais e outros informantes (não abordado neste</p><p>livro), administrar ferramentas de avaliação relevantes e validadas e conduzir</p><p>exames físicos e laboratoriais. A entrevista psiquiátrica, componente crítico</p><p>de uma avaliação abrangente, serve para identificar todos os fatores (i.e.,</p><p>biológicos, psicológicos, socioculturais) que influenciam os problemas que se</p><p>apresentam e concernentes ao fornecimento de prevenções e tratamentos</p><p>seguros e benéficos.</p><p>Apesar dos objetivos claros da entrevista psiquiátrica e da avaliação, deve-</p><p>se encorajar o paciente a falar o que é importante para ele durante o processo</p><p>de avaliação. Essa abordagem é complementar à evocação mais delimitada de</p><p>sintomas e detalhes para chegar a um diagnóstico específico. Assim, em uma</p><p>entrevista centrada no paciente, o clínico deve ajudá-lo a conduzir a conversa</p><p>para aspectos de sua vida (i.e., fatores psicossociais) que podem ser</p><p>importantes para a compreensão dos determinantes do problema e para o</p><p>diagnóstico. Por exemplo, indivíduos sem-teto que buscam assistência de</p><p>saúde mental constituem uma população vulnerável com necessidades</p><p>potencialmente não satisfeitas. Essas necessidades podem incluir condições</p><p>clínicas, nutricionais e psiquiátricas com pouco ou nenhum tratamento</p><p>complicadas pela vitimização decorrente de crimes, violência, exploração</p><p>sexual e abuso de álcool e substâncias. Uma abordagem reducionista ao</p><p>diagnóstico, do tipo “lista de verificação”, de forma isolada, é ineficaz para a</p><p>identificação e o manejo dos complexos problemas biopsicossociais com os</p><p>quais esses pacientes podem se apresentar. De fato, essa abordagem</p><p>necessariamente ampla para avaliação e entrevista é fundamentalmente</p><p>humanizadora.</p><p>Começamos com uma observação sobre profissionalismo na entrevista</p><p>clínica. O respeito pelas pessoas é, de fato, o primeiro e mais importante</p><p>princípio nas profissões clínicas. Este texto foi escrito com a finalidade de</p><p>identificar, em termos bastante gerais, como obter dados clínicos de forma</p><p>sensível, os quais cada profissional deve levar em consideração conforme</p><p>suas próprias responsabilidades e privilégios decorrentes do cargo que ocupa.</p><p>Prega-se aos praticantes de todos as categorias profissionais que tenham em</p><p>mente as virtudes profissionais que constituem a base ética da prática clínica.</p><p>Em particular, devem considerar as quatro virtudes profissionais essenciais</p><p>de integridade, compaixão, discrição e autossacrifício: integridade é o</p><p>compromisso vitalício à prática da medicina conforme os padrões de</p><p>excelência intelectual e moral. Compaixão em medicina é o profundo respeito</p><p>pela experiência do paciente e, por conseguinte, o compromisso de servir ao</p><p>bem-estar do paciente, incluindo o alívio de sua dor e sofrimento, por meio</p><p>da identificação do que o aflige. Discrição refere-se à noção de humildade.</p><p>Autossacrifício e discrição, na medicina, tornam-se evidentes quando o</p><p>clínico coloca de lado suas preocupações pessoais e diferenças interpessoais</p><p>de forma a servir da melhor maneira aos interesses do paciente. Essas</p><p>virtudes foram introduzidas na história da ética médica por John Gregory</p><p>(1724-1773) e, conforme descrito por Laurence McCullough (1998),</p><p>fornecem a base para o conceito de confidente e compõem o ponto de partida</p><p>para a abordagem clínica profissional à entrevista e à avaliação psiquiátricas.</p><p>A entrevista psiquiátrica</p><p>A tomada da história psiquiátrica requer uma indagação reflexiva, sistemática</p><p>e disciplinada. Embora as entrevistas psiquiátricas sejam processos dinâmicos</p><p>e interativos, uma estrutura geral de entrevista é necessária para promover</p><p>eficácia e para facilitar a identificação de padrões e sintomas diagnósticos.</p><p>Essa estrutura deve ser suficientemente flexível, de forma que o entrevistador</p><p>permita que o paciente fale sobre o que lhe é importante, siga suas deixas e</p><p>dicas e esteja atento a seu estado mental, nível de conforto e estilo de</p><p>personalidade.</p><p>A entrevista com um paciente novo deve começar com apresentações,</p><p>incluindo uma declaração de propósito e grau de confidencialidade. Um</p><p>enfoque inicial deve ser no desenvolvimento de afinidade e de uma aliança de</p><p>trabalho. Deve-se conferir ao paciente a oportunidade de falar sobre o que é</p><p>importante para ele. As primeiras fases da entrevista são necessariamente</p><p>abertas para identificar a história do problema (ou problemas) e sintomas que</p><p>se apresentam, incluindo os eventos que conduziram a esses problemas.</p><p>Ouvir e reagir de forma empática, aprofundando a ligação, e buscar</p><p>esclarecimentos devem ser prioridades, especialmente nesse estágio inicial da</p><p>entrevista. Essa abordagem aberta deve ser seguida pela busca de sintomas</p><p>em categorias diagnósticas.</p><p>Entre alguns elementos fundamentais da entrevista psiquiátrica, estão</p><p>informações de identificação (p. ex., idade, gênero, estado civil), queixa</p><p>principal, história do problema apresentado, história psiquiátrica anterior,</p><p>história suicida e/ou homicida, história de uso de substâncias (incluindo</p><p>álcool), antecedentes médicos, história familiar e</p><p>histórias pessoal e social.</p><p>Na Parte II deste Guia de estudo, há mais detalhes sobre como obter a</p><p>história psiquiátrica em relação a categorias diagnósticas específicas.</p><p>Técnicas de entrevista</p><p>Obter informações válidas dos pacientes intensifica a abrangência das</p><p>informações que se referem aos riscos e consequências clínicas e, assim,</p><p>enriquece o julgamento clínico. Suscitar informações precisas dos pacientes</p><p>pode ser difícil, especialmente quando o paciente reluta em divulgar</p><p>informações delicadas por qualquer motivo que seja. O entrevistador também</p><p>pode relutar em entrar em áreas nas quais ele mesmo se sente pouco à</p><p>vontade, talvez em antecipação do desconforto que pode causar ao paciente.</p><p>Sentimentos de desconforto no entrevistador podem perturbar o julgamento e</p><p>impedir a continuação das indagações ou, de outra forma, levar a questões</p><p>que se prestam a uma resposta negativa ou afirmativa do paciente. Uma</p><p>estratégia-chave para obter informações de forma válida sobre questões</p><p>delicadas é quando o entrevistador reconhece sentimentos de desconforto ou</p><p>aflição durante a entrevista, seja no paciente, seja nele próprio, e impede que</p><p>esses sentimentos se tornem uma influência negativa.</p><p>Áreas delicadas de questionamento incluem a história sexual do paciente,</p><p>história de uso de álcool e drogas, história de possível vitimização ou</p><p>violência e ideação suicida ou homicida. A indagação sobre a possibilidade</p><p>de uma história de abuso sexual, por exemplo, deve ser conduzida</p><p>rotineiramente.</p><p>Uma série de estratégias pode ser usada para obter informações confiáveis</p><p>(Shea, 1998). Uma delas é esperar para fazer perguntas de natureza</p><p>potencialmente delicada mais tarde na entrevista, depois de estabelecer uma</p><p>ligação com o paciente. Outra estratégia é fornecer ao paciente uma lógica</p><p>para questões delicadas. Por exemplo, o entrevistador pode dizer ao paciente</p><p>que perguntas sobre a história sexual são importantes para compreender o</p><p>risco de gravidez indesejada e infecções transmitidas sexualmente. Uma</p><p>terceira estratégia é o entrevistador reagir a pistas que o paciente fornece e</p><p>abrir brecha para áreas delicadas, ao mesmo tempo que usa uma linguagem</p><p>que facilita e normaliza a expressão de respostas condizentes com a realidade.</p><p>Em uma abordagem a essa última estratégia, o entrevistador faz perguntas</p><p>que pressupõem que o paciente tenha experimentado um evento ou</p><p>sentimento específico. A disposição do paciente em afirmar tal experiência</p><p>pode ser fomentada pelo entrevistador ao afirmar que tal experiência ou</p><p>sentimento é comum e, em determinadas circunstâncias, esperada. Por</p><p>exemplo, ao perguntar que tipo de pensamentos suicidas o paciente</p><p>deprimido está vivenciando, o entrevistador pode dizer ao paciente que</p><p>depressão quase sempre está associada a pensamentos suicidas. Respostas</p><p>negativas iniciais do paciente, especialmente quando são contraintuitivas,</p><p>devem propiciar a solicitação de esclarecimento e maior indagação. Ademais,</p><p>incidências específicas e detalhes de comportamento (p. ex., sexual, abusivo,</p><p>suicida, violento) devem ser obtidos. Por exemplo, pode-se perguntar a um</p><p>paciente se discussões com um membro da família podem chegar a agressão</p><p>física.</p><p>Entrevistas com pessoas de grupos especiais</p><p>CRIANÇAS</p><p>Ao avaliar crianças, o clínico deve obter informações de várias fontes,</p><p>incluindo familiares, escolas e registros médicos. Como crianças são</p><p>sensíveis a estresse na família, os familiares constituem uma importante fonte</p><p>de informações. Além disso, como crianças muito jovens se expressam</p><p>menos oralmente e são menos capazes de ficar quietas para uma entrevista</p><p>formal, seus sentimentos podem ser avaliados a partir da forma como</p><p>brincam e do que desenham, além do que é atribuído a objetos como bonecas</p><p>e bichos de pelúcia. Assim como em qualquer outra população vulnerável, o</p><p>clínico deve estar atento para identificar possível negligência ou abuso.</p><p>IDOSOS</p><p>Devido ao fato de que novos problemas médicos normalmente surgem em</p><p>idade avançada, e como pacientes com transtornos mentais preexistentes</p><p>costumam ter necessidades não identificadas ou não satisfeitas, o clínico deve</p><p>ser particularmente zeloso ao avaliar possíveis contribuições biológicas para</p><p>uma apresentação psiquiátrica. Idade avançada, rapidez de início dos</p><p>sintomas, doenças médicas concomitantes e abuso de álcool ou de</p><p>substâncias são exemplos de fatores que devem aguçar a suspeita de</p><p>etiologias biológicas. Portanto, história médica, exame físico, testes</p><p>laboratoriais e investigações de apoio são importantes na rotina de avaliação</p><p>de pacientes geriátricos com problemas psiquiátricos. Esses pacientes</p><p>também são vulneráveis a circunstâncias sociais adversas, e uma avaliação</p><p>abrangente deve determinar a capacidade funcional e a habilidade de manter</p><p>segurança em casa. Autonegligência torna-se mais prevalente na população</p><p>idosa. Além disso, tomar o cuidado de assegurar que o paciente idoso esteja</p><p>fisicamente confortável e consiga escutar o entrevistador é fundamental para</p><p>uma entrevista bem-sucedida.</p><p>GRUPOS CULTURALMENTE DISTINTOS</p><p>A cultura constitui uma ampla matriz social, interpessoal e de</p><p>desenvolvimento relevante a todas as avaliações e apresentações</p><p>psiquiátricas. A cultura deve ser considerada de forma ampla, e não</p><p>interpretada de modo limitado como uma questão de etnia ou raça. Todos têm</p><p>uma cultura pessoal distinta, que pode ser determinada por uma série de</p><p>características individuais tão diversas como idade, história de imigração,</p><p>religião, profissão, orientação sexual, afiliação acadêmica, sociedade em</p><p>clube ou afiliação a esportes, condição de veterano, capacidades linguísticas,</p><p>e assim por diante. Considerando que as pessoas se identificam com um</p><p>conglomerado de culturas, e dada à ampla diversidade de crenças, mesmo</p><p>dentro de uma cultura específica, o clínico deve abordar cada paciente como</p><p>único e respeitar as diferenças culturais. O clínico deve aprender com</p><p>entusiasmo sobre fatores culturais que possam contribuir para apresentações</p><p>psiquiátricas individuais e integrar fatores protetores ou exacerbadores</p><p>relevantes a uma compreensão do motivo que levou o paciente à consulta.</p><p>Por exemplo, imigrantes ou minorias podem ter dificuldades de acesso a</p><p>cuidados, e estas devem ser identificadas e solucionadas. Destaca-se também</p><p>que tanto clínicos quanto pacientes são influenciados pelos valores</p><p>relacionados a suas próprias culturas e que estas podem afetar</p><p>significativamente a interação entre eles como clínico e paciente. Por</p><p>exemplo, culturas diferem com referência às expectativas do quanto um</p><p>clínico será autoritário com relação ao paciente e o quanto o paciente será</p><p>questionador em relação ao clínico.</p><p>O DSM-5 fornece uma Entrevista de Formulação Cultural na Seção III,</p><p>“Instrumentos de Avaliação e Modelos Emergentes”. Essa entrevista é uma</p><p>abordagem estruturada para avaliar a interação de cultura e transtornos</p><p>psiquiátricos e de uso de substâncias em um paciente. São fornecidas duas</p><p>versões: uma para administrar ao paciente e outra para entrevistar um</p><p>informante sobre o paciente. Essa entrevista estruturada orienta o clínico por</p><p>meio de questões específicas passo a passo e ajuda a definir fatores culturais</p><p>e sua possível influência sobre o tratamento. O DSM-5 também inclui um</p><p>Glossário de Conceitos Culturais de Sofrimento, em seu Apêndice.</p><p>Exame do estado mental</p><p>O exame do estado mental (EEM) avalia detalhes específicos da aparência do</p><p>paciente, suas experiências mentais e comportamentos. Essa avaliação</p><p>estruturada usa uma terminologia relativamente coerente. Os componentes</p><p>gerais do EEM costumam incluir aparência e comportamento, atividades</p><p>motoras, fala, afeto e humor, forma e conteúdo de pensamentos, percepção e</p><p>cognição. A Tabela 2-1 lista uma quantidade limitada de exemplos de</p><p>detalhes que podem ser encontrados em cada componente de um relatório de</p><p>EEM. A tabela não constitui uma lista universal nem totalmente inclusiva; os</p><p>leitores são direcionados para as referências sobre o EEM (p. ex., Strub e</p><p>Black, 1999).</p><p>TABELA 2-1 Componentes do exame</p><p>do estado mental, com exemplosª</p><p>Aparência e comportamento: nível de consciência, atenção ou distraibilidade, atitude com relação ao examinador, contato visual,</p><p>roupas, cuidados pessoais</p><p>Comportamento motor: agitação ou retardo, maneirismos, movimentos anormais, marcha</p><p>Fala: frequência, volume, quantidade, prosódia</p><p>Afeto e humor: afeto é o estado de sentimento do paciente conforme observado pelo examinador (p. ex., hostil, triste, feliz, receoso,</p><p>embotado, plano); humor é o estado de sentimento descrito pelo próprio paciente (p. ex., ansioso, deprimido, com raiva)</p><p>Forma de pensamento (processo de pensamento): conectividade entre ideias, perseverança, coerência, associações frouxas</p><p>Percepção: ilusões, alucinações, desrealização, despersonalização</p><p>Cognição: orientação, atenção, memória (tipos diferentes), capacidades espaciais, pensamento abstrato, julgamento, insight</p><p>ªExemplos não abrangem todas as possibilidades.</p><p>Avaliação</p><p>A entrevista psiquiátrica e o EEM podem ser complementados pela</p><p>administração de ferramentas de avaliação validadas e confiáveis. Essas</p><p>ferramentas reduzem a subjetividade em avaliações e permitem uma</p><p>avaliação formal de resultados de tratamento. Há muitas dessas ferramentas</p><p>de validação, tanto de autopreenchimento quanto administradas pelo clínico.</p><p>Algumas fornecem informações em uma gama de áreas diagnósticas,</p><p>enquanto outras se concentram em áreas delimitadas, como as habilidades</p><p>emocionais ou cognitivas do paciente. Algumas ferramentas buscam</p><p>determinar a natureza, gravidade e duração de determinadas características de</p><p>doença. O clínico deve conhecer os pontos fortes e fracos das ferramentas</p><p>diagnósticas, incluindo sua validade, sensibilidade e especificidade, e</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>aprender como aplicá-las a pacientes distintos em conjunto com a entrevista</p><p>psiquiátrica.</p><p>O DSM-5 inclui um capítulo, “Instrumentos de Avaliação”, na Seção III,</p><p>“Instrumentos de Avaliação e Modelos Emergentes”, onde se encontram os</p><p>seguintes instrumentos:</p><p>Escala Transversal de Sintomas de Nível 1 Autoaplicável do DSM-5 –</p><p>Adulto</p><p>Escala Transversal de Sintomas de Nível 1 do DSM-5 – Crianças de 6-17</p><p>anos Pontuada pelos Pais ou Responsável</p><p>Gravidade das Dimensões de Sintomas de Psicose Avaliada pelo Clínico</p><p>Escala de Avaliação de Incapacidade da Organização Mundial da Saúde</p><p>2.0 (WHODAS 20.0)</p><p>Destaca-se que cada um desses instrumentos avalia sintomas de forma</p><p>dimensional – ou seja, os sintomas são classificados conforme pontuação em</p><p>um continuum (p. ex., de leve a grave). Esse sistema de pontuação contrasta</p><p>com sistemas que simplesmente indicam se o sintoma está presente ou</p><p>ausente, de modo categórico. A maioria dos critérios no DSM-5 é categórica;</p><p>em outras palavras, a pessoa é classificada como tendo ou não um sintoma. A</p><p>pontuação dimensional permite uma caracterização mais graduada e com</p><p>nuances dos sintomas (veja o Capítulo 3, “A Compreensão de Diferentes</p><p>Abordagens à Classificação Diagnóstica”).</p><p>A Escala Transversal de Sintomas do DSM-5, com versões separadas para</p><p>adultos e crianças, é usada para pontuar sintomas em uma variedade de</p><p>domínios em um continuum. Destaca-se que os sintomas não estão</p><p>necessariamente alinhados a um diagnóstico, e o aval de um sintoma não</p><p>conota um diagnóstico específico porque vários diagnósticos podem</p><p>manifestar esse sintoma. Por exemplo, os sintomas de perturbação do sono</p><p>podem se aplicar a vários diagnósticos possíveis. Portanto, o termo</p><p>transversal é usado, porque esses sintomas atravessam linhas diagnósticas e</p><p>proporcionam um quadro da apresentação do paciente sem atribuir um</p><p>diagnóstico. Essa representação dos sintomas do paciente é holística e</p><p>complementa e acrescenta informações ao sistema de categorias dos critérios</p><p>diagnósticos do DSM-5.</p><p>Além dos dois instrumentos transversais, o DSM-5 inclui outros dois</p><p>instrumentos dimensionais. A Gravidade das Dimensões de Sintomas de</p><p>Psicose Avaliada pelo Clínico é uma escala de pontuação para a gravidade de</p><p>oito sintomas de psicose. A WHODAS 2.0 é usada para medir o grau de</p><p>incapacidade, secundário a uma condição de saúde ou saúde mental, vivido</p><p>no cotidiano durante os últimas 30 dias. A WHODAS 2.0 contém uma escala</p><p>dimensional com um sistema de pontuação de 1 a 5 que vai desde não</p><p>apresentar problemas em realizar uma tarefa doméstica até ser totalmente</p><p>incapaz de realizá-la. As 36 tarefas domésticas incluem atividades da vida</p><p>diária como deslocar-se fisicamente, cuidados pessoais e relacionamentos</p><p>com outras pessoas. Essa escala mede o funcionamento independentemente</p><p>do diagnóstico; a incapacidade pode ser secundária a qualquer condição de</p><p>saúde ou de saúde mental, embora não se exija o conhecimento da condição</p><p>(ou condições) específica.</p><p>Os três tipos de escalas no capítulo “Instrumentos de Avaliação” do DSM-</p><p>5 podem ser considerados juntamente com a entrevista diagnóstica. Todas as</p><p>três escalas têm estrutura dimensional e não foram elaboradas para realizar</p><p>diagnósticos. A entrevista diagnóstica busca determinar os diagnósticos do</p><p>DSM-5; os instrumentos de avaliação acrescentam valor e nuance ao</p><p>tentarem quantificar e estabelecer a gravidade de sintomas e de incapacidades</p><p>associados aos diagnósticos realizados por meio da entrevista.</p><p>Há uma interação potencialmente complexa entre condições psiquiátricas</p><p>e outras condições clínicas. Várias condições clínicas podem causar</p><p>transtornos psiquiátricos, entre eles transtornos do humor, de ansiedade,</p><p>psicóticos e cognitivos. Também podem causar um impacto desfavorável</p><p>sobre transtornos mentais preexistentes. Além disso, pacientes com algumas</p><p>condições clínicas podem vivenciar problemas psicológicos que ocorrem em</p><p>conexão com o fato de terem sido diagnosticados com essas condições. Por</p><p>sua vez, condições psiquiátricas preexistentes podem causar, estar por trás ou</p><p>estar associadas a outros problemas clínicos. O psiquiatra deve estar atento</p><p>para identificar essas interações.</p><p>O exame físico e testes laboratoriais, em conjunto com a história médica e</p><p>a análise de sintomas, servem para identificar melhor problemas médicos</p><p>mais evidentes. A identificação de problemas médicos é uma parte essencial</p><p>da prevenção biopsicossocial abrangente e do plano de tratamento. O exame</p><p>físico, sempre que apropriado, deve ser completo e seguir os padrões de</p><p>exame. Testes laboratoriais e outros testes diagnósticos devem ser solicitados</p><p>com cautela e justificados, devido a sua relevância e custos.</p><p>Resumo</p><p>A entrevista clínica desempenha um papel importante para se chegar a um</p><p>diagnóstico preciso. A forma como a entrevista é conduzida é uma expressão</p><p>do profissionalismo do entrevistador e serve como o alicerce da relação entre</p><p>o clínico e o paciente. Conforme descrito neste capítulo, a entrevista clínica</p><p>baseia-se em um modelo biopsicossocial não reducionista que dá importância</p><p>à pessoa por completo em contexto (Quadro 2-1). Seguidamente, o paciente</p><p>pode estar aflito ou ter prejuízos significativos que se tornam evidentes em</p><p>uma entrevista clínica, e informações delicadas são, e devem ser, evocadas</p><p>em uma entrevista psiquiátrica aprofundada. Por esses motivos, faz-se</p><p>necessário deixar o paciente à vontade e demonstrar respeito para com ele. A</p><p>entrevista psiquiátrica, especificamente, depende de um EEM rigoroso e da</p><p>inclusão sistemática de informações obtidas a partir de registros médicos e de</p><p>outros informantes, da avaliação (incluindo instrumentos formais), do exame</p><p>físico e de testes laboratoriais.</p><p>QUADRO 2-1 Minúcia da entrevista clínica como elemento</p><p>essencial para deixar o diagnóstico claro</p><p>O Sr. Ortiz, um jovem hispânico de 18 anos, foi levado ao pronto-socorro</p><p>por seus pais, desesperadamente preocupados com o filho, que há dois</p><p>dias não comia nem bebia nada. O paciente relatou: “É inútil”. Vários</p><p>meses antes, tinha tido um sentimento de estar “nem vivo, nem não vivo”</p><p>e de sentir como se reconhecesse sua família, mas “sem saber nem sentir</p><p>nada” por eles. Sua mãe disse que ele ficava repetindo que “tudo é irreal”</p><p>e que se sentia “como um robô – só que um robô vivo”. Ela disse que ele</p><p>tinha medo e que se sentia triste “o tempo inteiro”. Essa experiência de</p><p>distanciamento começara repentinamente e não cedia, embora parecesse</p><p>pior à noite. No início, ele era capaz de agir, mas, com a proximidade da</p><p>formatura do ensino médio, passou a ter mais dificuldades e se recusava-</p><p>•</p><p>•</p><p>se a sair de casa. Sua mãe afirmou: “Às vezes, ele simplesmente deita na</p><p>cama, chorando e tremendo”.</p><p>O Sr. Ortiz havia sido hospitalizado em outra cidade e recebera alta</p><p>recentemente. O paciente não havia falado com os médicos a respeito de</p><p>suas experiências internas de distanciamento e desrealização, apenas</p><p>reconhecia que “se sentia diferente” e confirmou estar “deprimido”. Os</p><p>médicos dependeram dos relatos da família da mudança brusca no</p><p>comportamento do paciente. O pai relatou que “os médicos fizeram todos</p><p>os testes possíveis – escaneamento do cérebro, teste para convulsões,</p><p>testes para a presença de drogas, infecções e metais e doenças raras – e</p><p>não encontraram nada de errado. Como pode não haver nada de errado?”.</p><p>Não havia questões do neurodesenvolvimento nem médicas no passado do</p><p>paciente, nenhuma história familiar relevante e nenhum uso atual nem</p><p>anterior de substâncias. Além dos sintomas descritos, o paciente não</p><p>confirmou alucinações nem crenças incomuns. O diagnóstico de alta,</p><p>segundo o pai, foi “depressão”.</p><p>O Sr. Ortiz tinha história registrada de depressão e satisfazia totalmente</p><p>os critérios para transtorno de despersonalização/desrealização no</p><p>momento da avaliação no pronto-socorro. Ao longo dos dois anos</p><p>seguintes, no entanto, ele desenvolveu vários outros sintomas, incluindo a</p><p>crença de que demônios eram responsáveis por seu distanciamento, e</p><p>começara a ouvir “sussurros”. Temas lúgubres, ameaçadores e religiosos</p><p>entraram em suas manifestações artísticas, que se tornaram muito mais</p><p>caóticas e desorganizadas. Seu padrão de fala mudara – “agora ele só dá</p><p>voltas no mesmo assunto, e não conseguimos entender onde ele quer</p><p>chegar”, segundo sua mãe. O paciente afirmou que não tinha “a energia de</p><p>vida porque outras pessoas precisavam dela”. Seu diagnóstico inicial de</p><p>despersonalização/desrealização foi substituído por esquizofrenia.</p><p>Questões a considerar</p><p>De que forma uma entrevista clínica minuciosa, a partir do modelo</p><p>biopsicossocial, pode ajudar a esclarecer as questões diagnósticas</p><p>presentes nesse caso clínico?</p><p>Que esforços especiais o entrevistador clínico deve fazer a fim de</p><p>conduzir uma entrevista bem-sucedida com esse paciente?</p><p>•</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>5.</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>1.</p><p>Que outras informações são necessárias para esclarecer o diagnóstico</p><p>(ou diagnósticos) presente nesse caso?</p><p>Autoavaliação</p><p>Questões para debater com colegas e mentores</p><p>Como o clínico aplica o modelo psicossocial na prática de psiquiatria e</p><p>áreas relacionadas?</p><p>Como as virtudes profissionais de integridade, compaixão, discrição e</p><p>autossacrifício se aplicam à prática de rotina em psiquiatria e áreas</p><p>relacionadas?</p><p>Quais métodos, incluindo modo de formular perguntas, são usados para</p><p>promover a revelação de informações delicadas por parte do paciente e</p><p>detectar determinados transtornos?</p><p>Quais áreas da entrevista psiquiátrica abrangente são difíceis ou</p><p>constrangedoras para o leitor e quais medidas podem ser tomadas para</p><p>aumentar o bem-estar e as habilidades nessas áreas?</p><p>Como o clínico incorpora um exame físico e laboratorial na avaliação de</p><p>pacientes psiquiátricos?</p><p>Questões de respostas curtas</p><p>O que é a virtude de discrição e quais são as implicações da discrição no</p><p>manejo de pacientes de culturas diferentes?</p><p>Como o clínico deve iniciar a entrevista psiquiátrica com um novo</p><p>paciente?</p><p>Quais técnicas podem ser usadas para suscitar informações precisas de</p><p>pacientes em tópicos delicados?</p><p>Respostas</p><p>A virtude de discrição requer a humildade do clínico. Essa virtude permite</p><p>que o clínico deixe de lado as diferenças quando elas não devem contar</p><p>como importantes na relação clínica. Portanto, o clínico deve se esforçar</p><p>para aprender sobre a cultura de cada um de seus pacientes e para respeitar</p><p>2.</p><p>3.</p><p>as diferenças culturais.</p><p>Uma nova entrevista deve ter início com uma introdução geral e uma</p><p>declaração de propósito. Oferecer ao paciente uma oportunidade inicial</p><p>para falar sobre o que é importante para ele ao usar perguntas abertas e ao</p><p>reagir de forma enfática deve ajudar a desenvolver uma ligação e uma</p><p>aliança de trabalho com o paciente.</p><p>O entrevistador deve identificar quando ele mesmo, ou o paciente, não se</p><p>sente à vontade ao fazer perguntas que possam impedir uma avaliação</p><p>sensível e precisa. Fatores que aumentam a disposição do paciente em</p><p>responder sinceramente incluem desenvolver uma ligação antes de fazer</p><p>perguntas de natureza delicada, explicar os motivos para as perguntas,</p><p>delicadamente, seguir deixas dadas pelo paciente, usar linguagem</p><p>facilitadora ou normalizadora, obter detalhes comportamentais e ser</p><p>flexível ao estilo de personalidade do paciente.</p><p>Leituras recomendadas</p><p>Poole R, Higgo R: Psychiatric Interviewing and Assessment. New York,</p><p>Cambridge Press, 2006</p><p>Shea SC: Psychiatric Interviewing: The Art of Understanding: A Practical</p><p>Manual for Psychiatrists, Psychologists, Counselors, Social Workers,</p><p>Nurses and Other Mental Health Professionals, 2nd Edition. Philadelphia,</p><p>PA, WB Saunders, 1998</p><p>Sommers-Flanagan J, Sommers-Flanagan R: Clinical Interviewing, 4th</p><p>Edition. New York, Wiley, 2012</p><p>Strub RL, Black FW: The Mental Status Examination in Neurology.</p><p>Philadelphia, PA, FA Davis, 1999</p><p>Trzepacz PT, Baker RW: The Psychiatric Mental Status Examination.</p><p>London, Oxford Press, 1993</p><p>Referências</p><p>Engel GL: The need for a new medical model: a challenge for biomedicine.</p><p>Science 196:129–136, 1977</p><p>McCullough LB: John Gregory and the Invention of Professional Medical</p><p>Ethics and the Profession of Medicine. Dordrecht, The Netherlands,</p><p>Kluwer Academic, 1998</p><p>Shea SC: Psychiatric Interviewing: The Art of Understanding: A Practical</p><p>Manual for Psychiatrists, Psychologists, Counselors, Social Workers,</p><p>Nurses and Other Mental Health Professionals, 2nd Edition. Philadelphia,</p><p>PA, WB Saunders, 1998</p><p>Strub RL, Black FW: The Mental Status Examination in Neurology.</p><p>Philadelphia, PA, FA Davis, 1999</p><p>3</p><p>A compreensão de diferentes</p><p>abordagens à classificação diagnóstica</p><p>Maurice M. Ohayon, M.D., D.Sc., Ph.D.</p><p>Laura Weiss Roberts, M.D., M.A.</p><p>Dar um nome, um diagnóstico, a uma doença decorrente de uma causa</p><p>específica e conhecida é intuitivamente fácil. Pneumonia pneumocócica, por</p><p>exemplo, é uma doença na qual o pulmão é infectado pela bactéria</p><p>Streptococcus pneumoniae. Ela afeta tipicamente crianças, idosos ou</p><p>indivíduos imunocomprometidos e pode provocar febre alta, tosse, falta de ar,</p><p>respiração acelerada e dor no peito. Sem tratamento, essa infecção pode levar</p><p>à morte ou a uma incapacidade permanente. Uma pessoa com teor elevado de</p><p>açúcar no sangue devido a falta de insulina – porque as células beta do</p><p>pâncreas que produzem insulina foram destruídas por um processo autoimune</p><p>– tem diabetes tipo 1. E uma pessoa que quebrou a perna em um acidente de</p><p>bicicleta terá uma perna quebrada, a qual pode ser caracterizada como uma</p><p>fratura óssea exposta, completa, cominutiva ou por compressão.</p><p>Quando as causas de uma doença forem indeterminadas, as formas de</p><p>identificar e classificar a disfunção e a perturbação da saúde – ao atribuir</p><p>nomes ou “diagnósticos” aos problemas – são menos intuitivas. No contexto</p><p>de doença mental, a origem da maioria dos transtornos mentais é</p><p>desconhecida, e biomarcadores definitivos para diversos transtornos ainda</p><p>precisam ser descobertos. Anos atrás, os diagnósticos psiquiátricos eram</p><p>baseados em premissas – afirmações de causalidade basicamente sem</p><p>possibilidade de verificação. Sem etiologia, patogênese ou biomarcadores</p><p>discerníveis evidentes, os diagnósticos psiquiátricos ficaram definidos por</p><p>meio da fenomenologia – ou seja, vinculando-se o nome de uma doença a um</p><p>conjunto específico de sintomas e sinais que, juntos, representam uma</p><p>“síndrome” psiquiátrica.</p><p>A identificação de limites claros entre síndromes diferentes</p><p>é essencial</p><p>para a validade dos diagnósticos. Contudo, estabelecer esses limites revelou-</p><p>se uma tarefa difícil no caso de depressão maior, anorexia nervosa,</p><p>esquizofrenia, transtornos de estresse pós-traumático e dependência de álcool,</p><p>entre outras doenças. Pelo fato de um diagnóstico preciso propiciar</p><p>informações úteis sobre etiologia, tratamento e prognóstico, devemos manter</p><p>o objetivo de diferenciar processos de doença. O esforço em melhorar a</p><p>classificação diagnóstica é a proposta do DSM-5, que faz uso das descobertas</p><p>de estudos clínicos e epidemiológicos. Em estudos clínicos, o diagnóstico se</p><p>baseia principalmente na investigação diagnóstica de queixas relatadas e na</p><p>observação clínica do paciente. Em epidemiologia, os sintomas são, em sua</p><p>maior parte, achados que surgem por meio do processo de indagação</p><p>sistemática. Por exemplo, faz-se ao indivíduo uma série de perguntas sobre</p><p>diferentes sintomas psiquiátricos de base; respostas positivas a sintomas</p><p>essenciais desencadeiam a investigação de sintomas adicionais com a</p><p>finalidade de alcançar um diagnóstico. O DSM-5, portanto, utiliza uma</p><p>abordagem que está em consonância com o método que um médico usa para</p><p>obter conclusões diagnósticas: com cada resposta, o diagnóstico se</p><p>aperfeiçoa.</p><p>Exemplo de caso: aperfeiçoamento de um diagnóstico</p><p>O Sr. Ramos, um homem de 48 anos com um diagnóstico já antigo de transtorno esquizo-afetivo,</p><p>perdeu sua filha há um ano em um acidente no qual ela foi atingida por um carro. Ele é de origem</p><p>hispânica e, durante toda a vida, ateve-se a valores e crenças religiosas bastante tradicionais. Ele</p><p>informa seu psiquiatra de que está “em desespero”, mas sente-se consolado pelas “visitas” de sua</p><p>filha todas as noites. Ele a “vê” no esvoaçar da cortina da janela todas as noites ao adormecer. Suas</p><p>visitas começaram alguns meses antes. Ele falou sobre as visitas da filha com seu pároco, que,</p><p>segundo o paciente, primeiro pensou que as visitas eram “boas”, mas recentemente disse ao</p><p>paciente que estava “preocupado” e acreditava que ele deveria “falar com seu médico” sobre as</p><p>visitas.</p><p>O Sr. Ramos nunca usou álcool nem outras substâncias. Reitera que se sente triste “quase”</p><p>todos os dias, especialmente pela manhã, e que perdeu quase 7 quilos. Afirma que a perda de peso</p><p>não foi intencional e que se deve ao fato de sua filha não estar mais presente para preparar feijão e</p><p>suas enchiladas favoritas. Continua com seu regime de medicamentos, que inclui medicação para</p><p>sintomas psicóticos e de humor. Trabalha há mais de 30 anos no sítio da família.</p><p>Questões a considerar</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>De que “fatos” o psiquiatra dispõe para compreender essa história clínica?</p><p>O Sr. Ramos sente “desespero” – este é um sintoma? Qual o diagnóstico</p><p>diferencial que acompanha esse achado?</p><p>O Sr. Ramos não se sente aflito com as “visitas” da filha. Ainda assim,</p><p>elas se tornaram motivo de preocupação de terceiros. Como essa</p><p>experiência se relaciona ao que pode ser considerado normal na</p><p>comunidade religiosa do paciente?</p><p>Qual deveria ser a maior preocupação do psiquiatra? Por exemplo, quais</p><p>problemas graves de saúde física ocorrem quando um indivíduo adormece</p><p>(p. ex., alucinações hipnagógicas) à noite? Que outros dados clínicos são</p><p>necessários para aperfeiçoar o quadro diagnóstico?</p><p>Quando se cria uma estrutura diagnóstica, deve-se compreender e</p><p>organizar os fenômenos clínicos em diferentes níveis hierárquicos e</p><p>componentes:</p><p>Ao criar um diagnóstico, a estrutura representa o nível mais básico.</p><p>Exemplos de itens que podem ser incluídos nessa lista são resultados de</p><p>testes laboratoriais, pontuação em escalas de avaliação ou o respaldo de</p><p>sintomas ou queixas em uma lista de verificação.</p><p>Nesse contexto, um fato é uma característica para a qual é possível</p><p>definir um valor normativo e seus limites (p. ex., um valor médio com seu</p><p>desvio-padrão). Por exemplo, membros da população em geral dormem,</p><p>em média, 6 horas e 45 minutos (Ohayon et al., 2004). Essa quantidade –</p><p>6,75 horas – é uma norma estatística. Padrões diferentes de sono</p><p>representam variações ou desvios dessa norma e estabelecem a faixa de</p><p>alcance de variações no comportamento do sono. Pode-se executar</p><p>pesquisas para investigar as variações extremas a essa norma (p. ex., dois</p><p>desvios-padrão da norma, ou percentis 5 e 95) e examinar as</p><p>consequências relacionadas à saúde em indivíduos cujos padrões de sono</p><p>se encontram em extremos. Esse processo de identificar normas e os</p><p>extremos dos valores normativos (nesse caso, o comportamento do sono) é</p><p>uma forma determinada por evidências de fazer a distinção entre</p><p>características clínicas altamente específicas que, por definição, indicam a</p><p>presença de diagnósticos específicos.</p><p>•</p><p>•</p><p>Uma lista de fatos não atribui relevância nem importância a itens</p><p>individuais. Mesmo assim, tem valor no sentido de que pode ser usada em</p><p>pesquisa, como em identificação de normas em uma população</p><p>determinada. Um exemplo é a experiência de ouvir o próprio nome falado</p><p>quando não há ninguém presente. Esse “achado” pode ser visto como um</p><p>sintoma de doença psicótica, mas dados baseados em normas revelam que</p><p>essa experiência ocorre habitualmente entre indivíduos que de forma</p><p>alguma encontram-se “doentes”.</p><p>Em outro exemplo, o parkinsonismo tem diversas causas e nem sempre</p><p>é indicativo de doença de Parkinson. No entanto, existem as características</p><p>chamadas “patognomônicas”. Por exemplo, em psiquiatria, fácies</p><p>semelhante a um esquilo devido ao inchaço da glândula parótida está</p><p>intimamente associada à presença de bulimia nervosa; essa aparência tem</p><p>poucas outras causas, todas muito raras. Em pediatria, manchas de Koplik</p><p>são lesões na mucosa que demonstram a presença da infecção prodrômica</p><p>de sarampo; em neurologia, corpúsculos de Negri são lesões no encéfalo</p><p>que demonstram a presença de infecção por raiva; e, na medicina geral,</p><p>corpos de Aschoff são nódulos inflamatórios extremamente distintos no</p><p>coração, que demonstram a presença de febre reumática. A presença de</p><p>achados patognomônicos se torna um fato que aponta para um</p><p>diagnóstico, mas, ainda assim, estabelecer o diagnóstico é um julgamento</p><p>executado pelo clínico.</p><p>Queixas representam o segundo nível mais básico. Esquemas de</p><p>classificação diagnóstica também podem ser orientados quanto à</p><p>categorização das queixas do paciente – ou seja, preocupações relatadas</p><p>pelo paciente. A importância da queixa reside no fato de que ela revela o</p><p>que é percebido como um problema de saúde para o indivíduo. Para</p><p>pesquisadores da área da saúde, estudar queixas de pacientes pode ajudar a</p><p>compreender quais são os motivos para a busca por ajuda e como essa</p><p>busca se relaciona ao ônus do sintoma. As queixas do paciente, além</p><p>disso, refletem a necessidade percebida de assistência em grupos e</p><p>populações maiores e podem ser usadas para avaliar a eficiência dos</p><p>provedores de assistência em saúde ao reconhecerem e satisfazerem essas</p><p>necessidades percebidas.</p><p>Sintomas são fatos e queixas, ou preocupações do paciente, que se</p><p>relacionam à patologia e, então, podem ser interpretados pelo clínico. O</p><p>•</p><p>•</p><p>conhecimento e o grau de especialização do clínico influenciam o sucesso</p><p>da identificação dos sintomas e seu significado. Os sintomas podem,</p><p>então, se tornar o elemento fundamental em uma estrutura diagnóstica,</p><p>embora possam ter um componente subjetivo.</p><p>Critérios diagnósticos são coleções de sintomas e observações clínicas</p><p>agrupadas para definir entidades clínicas facilmente, de forma que</p><p>profissionais de assistência à saúde as identifiquem confiavelmente e</p><p>sejam capazes de falar sobre elas. Essas coleções de sintomas e</p><p>observações clínicas podem ser agregadas em síndromes, as quais</p><p>permitem esforços mais aperfeiçoados de validação de entidades</p><p>diagnósticas mais específicas. Uma investigação no nível de critérios</p><p>também oferece a oportunidade de explorar manifestações de doença, cuja</p><p>relação entre a sintomatologia e patologia ou prejuízo o indivíduo afetado</p><p>pode ignorar ou deixar de compreender. Assim, uma síndrome é uma</p><p>coleção de critérios ou sintomas necessários para o diagnóstico.</p><p>Contudo,</p><p>outros diagnósticos possíveis (o diagnóstico diferencial) ainda não podem</p><p>ser descartados.</p><p>Transtornos baseiam-se nos elementos anteriores – fatos, queixas,</p><p>sintomas, critérios e síndromes (Quadro 3-1). Transtornos representam</p><p>uma coleção bem definida de elementos patológicos agrupados em um</p><p>padrão identificado como necessário para que um diagnóstico seja feito. A</p><p>precisão em definir categorias diagnósticas dessa forma é importante para</p><p>a comunicação acurada entre clínicos, pesquisadores e professores; e os</p><p>diagnósticos têm valor para as pessoas que vivem com essas condições</p><p>uma vez que intervenções apropriadas podem ser identificadas,</p><p>introduzidas e avaliadas por sua eficácia.</p><p>QUADRO 3-1 A diferença entre a “queixa” e o diagnóstico</p><p>A Sra. Rush é uma mulher solteira de 26 anos que está finalizando seu</p><p>Ph.D. em biociências. É encaminhada a um psiquiatra no centro de saúde</p><p>mental da universidade porque solicitou pílulas para dormir.</p><p>“Simplesmente não consigo dormir”, afirma.</p><p>Ela relata problemas de sono desde a adolescência. Declara acordar várias</p><p>vezes por noite e que isso ocorre 3 a 4 vezes por semana (“parece que é</p><p>dia sim e dia não”). Ela dorme, em média, 5 horas por noite. Sente-se</p><p>sonolenta durante o dia e “precisa” tirar uma soneca de 1 hora quase todas</p><p>as tardes.</p><p>No curso da visita inicial, o psiquiatra descobre que ela tem a sensação</p><p>de que sua vida passou a ser “extremamente estressante” há cerca de um</p><p>ano. Ela perdeu 6,35 kg no ano anterior (“Não tentei perder peso –</p><p>simplesmente aconteceu por causa do estresse”). Seu índice de massa</p><p>corporal (IMC) é de 23 kg/m². Há oito meses, ela e o namorado romperam</p><p>um relacionamento de três anos.</p><p>A Sra. Rush admite que acorda todas as manhãs sentindo-se</p><p>extremamente deprimida e triste; o sentimento se reduz durante o dia, mas</p><p>está sempre presente, todos os dias. Afirma que não consegue ter prazer</p><p>em nada na vida. Sente que tudo precisa de um esforço enorme. Está</p><p>sempre cansada e não tem energia quando não está fazendo nada. Em</p><p>consequência, fica cada vez mais difícil se concentrar nos estudos. Sente</p><p>que está decepcionando a todos. Afirma que não acha que sua decisão em</p><p>obter o Ph.D. em biociências tenha sido uma boa ideia e que não vai</p><p>conseguir um emprego no futuro, mas que agora “não tem como voltar</p><p>atrás”. Diz que alguns dias são tão difíceis que ela pensa que deveria</p><p>“terminar com tudo” – acabar com sua vida para que não seja uma</p><p>decepção para sua família e para o orientador de sua tese.</p><p>Ela nega história psiquiátrica ou de outras doenças. Afirma que o</p><p>ensino médio foi “uma época difícil” e que foi mais ou menos nesse</p><p>momento que começou a ter dificuldades em dormir. Ela não bebe café</p><p>nem refrigerantes com cafeína, nunca fumou cigarros nem usou drogas.</p><p>Ela “quase nunca” ingere álcool. Acha que deveria fazer mais exercícios</p><p>(“Tento dar caminhadas uma ou duas vezes por semana com minha colega</p><p>de quarto”). Afirma que não tem interesse em sexo há “mais de um ano”.</p><p>Durante o exame do estado mental, a paciente estava cooperativa,</p><p>magra, vestida em roupa de ginástica e tênis gastos, sem joias nem</p><p>maquiagem. Sentou-se muito calmamente, com poucos movimentos, e</p><p>respondeu à maioria das perguntas com poucas palavras, seguidamente</p><p>apenas com “sim” ou “não”. Sua fala era clara, com volume, tom e ritmo</p><p>normais. Negou alucinações, mas afirmou que às vezes ouvia alguém que</p><p>a chamava quando adormecia à noite – “como se alguém estivesse no meu</p><p>quarto, mas chamo minha colega de quarto, e ela não está lá”. Nega ter</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>pensamentos ou temores incomuns, mas “de vez em quando” acha que</p><p>está sendo castigada, como se houvesse um plano para que tudo desse</p><p>errado em sua vida.</p><p>Questões a considerar</p><p>Dificuldade em dormir é a queixa da Sra. Rush e o motivo pelo qual foi</p><p>encaminhada para cuidados psiquiátricos no centro de saúde da</p><p>universidade, mas quais são seus sintomas?</p><p>Como o conceito de “funil” se aplica a esse caso?</p><p>Como a queixa de apresentação leva um clínico a dar um diagnóstico</p><p>incorreto de transtorno do sono?</p><p>Insights em epidemiologia</p><p>Vários métodos podem ser usados para melhorar o processo de</p><p>estabelecimento de um diagnóstico a partir da área de epidemiologia, entre</p><p>eles o estudo das origens, do desenvolvimento e dos efeitos da doença de um</p><p>grupo de indivíduos para outro. Os métodos incluem modelos binários,</p><p>probabilismo e de lógica difusa. Esses modelos esclarecem os pontos fortes e</p><p>fracos de diferentes abordagens, incluindo modelos categóricos – a</p><p>abordagem do DSM.</p><p>Tradicionalmente, modelos binários são usados para marcar a existência</p><p>de um diagnóstico; ou seja, eles indicam a presença ou ausência de sintomas</p><p>e diagnósticos. Essa abordagem é bastante artificial no sentido de que há</p><p>pouco espaço para acomodar as percepções e as experiências dos indivíduos,</p><p>o que é particularmente evidente em psiquiatria. Sintomas associados a</p><p>doença mental raramente são brancos ou pretos – eles aparecem em todas as</p><p>gradações de cinza. Por exemplo, se uma pessoa afirma estar “muito”</p><p>deprimida ou “um pouco” deprimida, há uma percepção de que esses relatos</p><p>realmente são diferentes para esse indivíduo. Mas, quando solicitada a optar</p><p>entre “sim” e “não”, uma pessoa que experimenta mesmo “bem pouca”</p><p>depressão tem mais chances de responder “sim”. Usar formas diferentes e</p><p>mais sutis ou mais graduadas de evocar sintomas pode melhorar a precisão de</p><p>diagnósticos e reduzir incerteza tanto no nível de sintomatologia quanto no</p><p>nível de diagnóstico.</p><p>Em epidemiologia, os modelos de probabilismo e de lógica difusa são</p><p>duas formas que podem ser aplicadas para captar achados mais sutis ou com</p><p>mais nuances quanto à presença de um processo de doença. O modelo</p><p>probabilístico é moldado pela teoria bayesiana e atribui graus de certeza para</p><p>os sintomas e/ou o diagnóstico. Essa abordagem permite a criação de uma</p><p>estrutura natural que mantém as características da classificação diagnóstica e</p><p>ainda pode ser interpretada da forma habitual na prática. O modelo de lógica</p><p>difusa (Zadeh, 1979) se baseia no conceito de raciocínio em graus e variáveis</p><p>linguísticas. Por exemplo, uma pessoa pode se sentir “ligeiramente” ou</p><p>“muito deprimida” durante o dia e experimentar o sentimento de estar</p><p>deprimida “diariamente” ou “quase todos os dias”. Pode-se dizer o mesmo</p><p>sobre variáveis contínuas. Por exemplo, um indivíduo é obeso quando seu</p><p>índice de massa corporal (IMC) é igual ou superior a 30 kg/m². O que se pode</p><p>dizer sobre um indivíduo cujo IMC é de 29,8 kg/m²? A conclusão é a de que</p><p>esse indivíduo não é obeso? Um raciocínio booleano puro iria concluir que</p><p>sim, enquanto um médico, não. Na lógica difusa, pode-se determinar o grau</p><p>de pertencimento de “IMC” na categoria “obeso”. Em consequência, o</p><p>modelo de lógica difusa tem a vantagem de levar em consideração a</p><p>imprecisão da linguagem humana. Ao usar a lógica difusa, os diagnósticos</p><p>são atribuídos com diferentes níveis de certeza (Ohayon, 1999).</p><p>A prevalência de transtorno depressivo maior segundo os três modelos é</p><p>mostrada na Figura 3-1. O modelo binário tende a fornecer uma prevalência</p><p>maior do que os modelos probabilístico e de lógica difusa. O modelo de</p><p>lógica difusa pode fornecer diferentes níveis de certeza – uma abordagem</p><p>mais rica que tem um impacto considerável sobre como cientistas</p><p>determinam prevalência. O modelo probabilístico se encaixa entre o modelo</p><p>binário e o modelo “de certeza” ou mais limitador de lógica difusa no</p><p>exemplo de transtorno depressivo maior na Figura 3-1. Em comparação com</p><p>o modelo binário, o modelo probabilístico fornece menor prevalência em</p><p>segmentos mais jovens e mais velhos da população.</p><p>FIGURA 3-1 Prevalência do transtorno depressivo maior conforme os</p><p>modelos binário, de lógica difusa e probabilístico.</p><p>Fonte. M. M. Ohayon, dados pessoais, julho de 2013.</p><p>Portanto, os modelos usados para descrever psicopatologia são</p><p>imperfeitos. A validade dos modelos psicopatológicos é verificada por meio</p><p>da capacidade dos modelos de representar fenômenos reais por meio de um</p><p>mecanismo de identificação entre o que é</p><p>simbólico e o que é real. Mesmo</p><p>assim, esse mecanismo é apenas, e sempre será, um processo de</p><p>generalização, porque o modelo continua sendo uma representação sem</p><p>verificação dos fenômenos reais. A representação corresponde às realidades</p><p>subjacentes? A “armadilha” dessa forma de pensar é que um modelo pode se</p><p>deslocar de sua posição de analogia para a posição do mecanismo que deveria</p><p>representar e, então, ele corre o risco de se tornar um modelo autorreferente,</p><p>no qual a inclusão ou exclusão de fenômenos não mais são determinadas pelo</p><p>universo real, e sim pelo próprio modelo.</p><p>A tendência de autorreferência pode ser observada nos modelos</p><p>psiquiátricos explicativos nos quais apenas os elementos demonstráveis são</p><p>verdadeiros. Com a evolução dos sistemas de classificação, esse problema de</p><p>autorreferência não pode ser eliminado. O risco de autorreferência não emana</p><p>nem da classificação em si, porque trata-se apenas de uma ferramenta, nem</p><p>de seus criadores, os quais compreendem as imperfeições da classificação</p><p>diagnóstica. Em vez disso, o risco pode surgir dos usuários dos esquemas</p><p>diagnósticos que são “crentes verdadeiros” na classificação, que não</p><p>compreendem as limitações intrínsecas que existem nem a importância tanto</p><p>do ceticismo quanto do julgamento no uso de abordagens de classificação</p><p>diagnóstica. Caso os usuários não questionem ativamente a validade do</p><p>esquema ou solicitem maior verificação, a representação simbólica é mal</p><p>compreendida como “o mundo real” e pode resultar em conclusões falsas.</p><p>Contudo, o risco não significa que psiquiatras devam parar de criar e usar</p><p>modelos: o desenvolvimento e o aperfeiçoamento de modelos são necessários</p><p>para um debate aberto e para permitir o progresso do conhecimento.</p><p>Atualmente, modelos categóricos – em vez de binários, probabilísticos ou</p><p>de lógica difusa – têm uso mais disseminado no mundo. A Classificação</p><p>internacional de doenças e problemas relacionados à saúde (CID), da</p><p>Organização Mundial da Saúde, e o Manual diagnóstico e estatístico de</p><p>transtornos mentais (DSM) são dois exemplos. Com o avanço em psiquiatria,</p><p>novas entidades de classificação são criadas; o objetivo é alcançar uma</p><p>melhor descrição de transtornos mentais ao mesmo tempo que se promove</p><p>uma linguagem comum entre pesquisadores, clínicos e profissionais da área</p><p>de saúde mental. Ainda assim, esses modelos categóricos despertam várias</p><p>preocupações – acima de tudo sobre sua validade, porque ainda são</p><p>ancorados em fenomenologia como “fatos” e “queixas”. Alguns pacientes</p><p>não se encaixam em nenhuma categoria diagnóstica, enquanto outros se</p><p>encaixam em várias. Apesar do aumento na quantidade de diagnósticos, há</p><p>muitos transtornos que não têm nenhuma representação. Esse aumento na</p><p>quantidade de categorias dificulta seu uso por clínicos. Ademais, a forte</p><p>ocorrência simultânea entre algumas classes diagnósticas sugere, para alguns,</p><p>uma inadequação nas categorias recém-criadas. Por fim, a ausência de</p><p>correlações entre as entidades de classificação propostas e a eficácia de</p><p>diferentes tratamentos farmacológicos aumenta a preocupação quanto a sua</p><p>validade.</p><p>A abordagem do DSM</p><p>O DSM originalmente foi considerado uma ferramenta de pesquisa para</p><p>proporcionar diretrizes comuns para pesquisadores – e não tanto para uso</p><p>clínico. Com o decorrer do tempo, sedimentou seu espaço como o padrão no</p><p>diagnóstico psiquiátrico entre profissionais da área de saúde mental. Contudo,</p><p>estabelecer um diagnóstico não é um problema matemático: a soma dos</p><p>critérios diagnósticos não fornece necessariamente a melhor resposta. O</p><p>conceito de diagnóstico implica capacidade de diferenciar incertezas e decidir</p><p>entre soluções igualmente plausíveis. Progressivamente, a distinção entre</p><p>diagnósticos concomitantes (não exclusivos) e diagnósticos concorrentes (que</p><p>excluem um ao outro) está desaparecendo. Essa distinção é crucial porque</p><p>traz consequências importantes no terreno da epidemiologia e para a prática</p><p>clínica. Uma categorização não exclusiva essencialmente inflaciona a</p><p>prevalência de alguns transtornos mentais. Além disso, na seleção de</p><p>intervenções de tratamento, a ambiguidade e a sobreposição de categorias</p><p>diagnósticas aumentam a probabilidade de falta de resposta ao tratamento.</p><p>Um sistema de classificação funciona, idealmente, como um funil,</p><p>aumentando a especificidade ao distinguir ou determinar uma doença</p><p>específica. Por exemplo, no nível sintomatológico, 28,7% da população</p><p>confirma sintomas depressivos. A prevalência se reduz progressivamente até</p><p>5,2% da população assim que o diagnóstico diferencial é completado (Figura</p><p>3-2; M. M. Ohayon, dados pessoais, julho de 2013). Consequentemente, a</p><p>presença, em si, de quaisquer sintomas depressivos é útil, mas de forma</p><p>nenhuma é suficiente para planejar o tratamento. Uma reflexão criteriosa</p><p>sobre o diagnóstico diferencial (i.e., dedicar-se ao processo de exclusão de</p><p>outros diagnósticos) pode ajudar o clínico nesse trabalho impreciso.</p><p>Considere o exemplo de transtorno de estresse pós-traumático. Embora</p><p>muitas pessoas da população em geral relatem ter sido expostas a um evento</p><p>traumático (15,5%), a prevalência se reduz progressivamente com o</p><p>acréscimo de outros critérios diagnósticos, e apenas 3,9% satisfazem todos os</p><p>critérios para um diagnóstico (M. M. Ohayon, dados pessoais, julho de 2013).</p><p>Um terceiro exemplo está relacionado ao transtorno de ansiedade social.</p><p>Entre a população em geral, 10,8% das pessoas relatam sentir desconforto em</p><p>diversas situações sociais. Contudo, apenas 3,4% da população satisfaz todos</p><p>os sintomas e critérios para o diagnóstico de transtorno de ansiedade social</p><p>(M. M. Ohayon, dados pessoais, julho de 2013).</p><p>FIGURA 3-2 Prevalência de sintomas depressivos e diagnóstico na</p><p>população em geral.</p><p>*Diagnóstico diferencial refere-se ao diagnóstico de um transtorno que</p><p>exclui diagnósticos alternativos possíveis.</p><p>Fonte. M. M. Ohayon, dados pessoais, julho de 2013.</p><p>O DSM-5 preserva e avança o esquema de classificação diagnóstica do</p><p>DSM-IV. Os criadores do DSM-5 buscaram captar novas evidências</p><p>científicas para separar mais claramente ou, por vezes, alinhar categorias</p><p>diagnósticas e para fornecer um raciocínio mais claro para elevar e</p><p>aperfeiçoar diagnósticos específicos. A metaestrutura que engloba o DSM-5</p><p>foi bastante intencional e criou um espectro no qual categorias diagnósticas</p><p>semelhantes foram colocadas em proximidade sempre que possível. No</p><p>DSM-5, há 157 transtornos distintos, enquanto o DSM-IV contabilizava 172.</p><p>Curiosamente, com a redução do total de transtornos no DSM-5, foram</p><p>introduzidos 15 novos transtornos (Tabela 3-1), 2 foram eliminados</p><p>(transtorno de aversão sexual e transtorno relacionado a múltiplas</p><p>substâncias), e 22 foram combinados ou incorporados a outros (Tabela 3-2).</p><p>De modo geral, a classificação de transtornos com surgimento durante a</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>5.</p><p>6.</p><p>7.</p><p>8.</p><p>9.</p><p>10.</p><p>11.</p><p>12.</p><p>13.</p><p>14.</p><p>15.</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>5.</p><p>6.</p><p>7.</p><p>8.</p><p>infância, transtornos do sono e transtornos relacionados a substâncias talvez</p><p>tenha sido a que mais mudou no DSM-5, enquanto os transtornos da</p><p>personalidade foram preservados em sua formulação quase exatamente como</p><p>estavam no DSM-IV. Conforme abordado detalhadamente em todo este Guia</p><p>de estudo, o DSM-5 mudou os critérios diagnósticos em transtornos</p><p>extremamente utilizados, importantes e antigos, como esquizofrenia,</p><p>transtorno bipolar, depressão maior, transtorno de estresse pós-traumático e</p><p>transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. O DSM-5 também se</p><p>distanciou das atribuições “primário” e “secundário” e eliminou a linguagem</p><p>“sem outra especificação”. Em vez disso, utiliza as condições “outro</p><p>[transtorno] especificado” e “[transtorno] não especificado”, o que o deixa</p><p>mais próximo da linguagem do sistema da CID.</p><p>TABELA 3-1 Transtornos recentemente introduzidos no DSM-5 em comparação com o DSM-IV</p><p>Transtorno da comunicação social (pragmática)</p><p>Transtorno disruptivo da desregulação do humor</p><p>Transtorno disfórico pré-menstrual (Apêndice B do DSM-IV)</p><p>Transtorno de acumulação</p><p>Transtorno de escoriação</p><p>(skin-picking)</p><p>Transtorno de interação social desinibida (separado do transtorno de apego reativo)</p><p>Transtorno de compulsão alimentar (Apêndice B do DSM-IV)</p><p>Apneia central do sono (separada do transtorno do sono relacionado à respiração)</p><p>Hipoventilação relacionada ao sono (separada do transtorno do sono relacionado à respiração)</p><p>Transtorno comportamental do sono REM (parassonia SOE)</p><p>Síndrome das pernas inquietas (dissonia SOE)</p><p>Abstinência de cafeína (Apêndice B do DSM-IV)</p><p>Abstinência de Cannabis</p><p>Transtorno neurocognitivo maior com corpos de Lewy (demência devida a outras condições clínicas)</p><p>Transtorno neurocognitivo leve (Apêndice B do DSM-IV)</p><p>Observação. Apêndice B do DSM-IV = diagnóstico anteriormente listado em “Conjuntos de Critérios e Eixos Propostos para Estudos</p><p>Adicionais”; SOE = sem outra especificação.</p><p>TABELA 3-2 Transtornos específicos recentemente combinados no DSM-5 em comparação com o DSM-IV</p><p>Transtorno da linguagem (transtorno da linguagem expressiva e transtorno misto da linguagem receptivo-expressiva)</p><p>Transtorno do espectro autista (transtorno autista, transtorno de Asperger, transtorno desintegrativo da infância, transtorno de Rett e</p><p>transtorno global do desenvolvimento sem outra especificação)</p><p>Transtorno específico da aprendizagem (transtorno da leitura, transtorno da matemática, transtorno da expressão escrita e transtorno da</p><p>aprendizagem sem outra especificação)</p><p>Transtorno delirante (transtorno psicótico compartilhado e transtorno delirante)</p><p>Transtorno de pânico (transtorno de pânico sem agorafobia e transtorno de pânico com agorafobia)</p><p>Amnésia dissociativa (fuga dissociativa e amnésia dissociativa)</p><p>Transtorno de sintomas somáticos (transtorno de somatização, hipocondria, transtorno somatoforme indiferenciado e transtorno</p><p>doloroso)</p><p>Transtorno de insônia (insônia primária e insônia relacionada a outro transtorno mental)</p><p>9.</p><p>10.</p><p>11.</p><p>12.</p><p>13.</p><p>14.</p><p>15.</p><p>16.</p><p>17.</p><p>18.</p><p>19.</p><p>20.</p><p>21.</p><p>22.</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>Transtorno de hipersonolência (hipersonia primária e hipersonia relacionada a outro transtorno mental)</p><p>Transtornos de despertar do sono não REM (transtorno de sonambulismo e transtorno de terror noturno)</p><p>Transtorno da dor gênito-pélvica/penetração (vaginismo e dispareunia)</p><p>Transtorno por uso de álcool (abuso de álcool e dependência de álcool)</p><p>Transtorno por uso de Cannabis (abuso de Cannabis e dependência de Cannabis)</p><p>Transtorno por uso de fenciclidina (abuso de fenciclidina e dependência de fenciclidina)</p><p>Transtorno por uso de outros alucinógenos (abuso de alucinógenos e dependência de alucinógenos)</p><p>Transtorno por uso de inalantes (abuso de inalantes e dependência de inalantes)</p><p>Transtorno por uso de opioides (abuso de opioides e dependência de opioides)</p><p>Transtorno por uso de sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos (abuso de sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos, ou dependência de</p><p>sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos)</p><p>Transtorno por uso de estimulantes (abuso de anfetamina, dependência de anfetamina, abuso de cocaína e dependência de cocaína)</p><p>Intoxicação por estimulantes (intoxicação com anfetamina e intoxicação com cocaína)</p><p>Abstinência de estimulantes (abstinência de anfetamina e abstinência de cocaína)</p><p>Transtornos induzidos por outra substância ou medicamento (aglomerado de transtornos do humor, de ansiedade e neurocognitivos)</p><p>Esquemas diagnósticos evoluem e são ferramentas adaptativas. O leitor</p><p>deve buscar entender o valor, a aplicação e as limitações dessas ferramentas –</p><p>para o DSM-5 e também para outras abordagens de classificação diagnóstica.</p><p>Para estudantes, o DSM-5 irá se revelar uma estrutura útil para o</p><p>conhecimento e servir para esclarecer o julgamento clínico e científico, uma</p><p>expressão de perícia e profissionalismo.</p><p>Autoavaliação</p><p>Questões para debater com colegas e mentores</p><p>Quais são as diferenças entre uma síndrome e um transtorno? Por que essa</p><p>distinção é importante para o aprendiz nas profissões da área da saúde?</p><p>Quais são as vantagens de um sistema de classificação diagnóstica que usa</p><p>critérios fenomenológicos descritivos em oposição a critérios de base</p><p>etiológica ou causal?</p><p>Como um clínico lida com critérios diagnósticos sobrepostos para</p><p>transtornos diferentes?</p><p>O que significa usar modelos binário, probabilístico e de lógica difusa na</p><p>assistência clínica? Como essas abordagens diferentes auxiliam na</p><p>compreensão de prevalência e impacto de doenças diferentes?</p><p>Questões de respostas curtas</p><p>1.</p><p>A.</p><p>B.</p><p>C.</p><p>D.</p><p>E.</p><p>2.</p><p>A.</p><p>B.</p><p>C.</p><p>D.</p><p>E.</p><p>3.</p><p>A.</p><p>B.</p><p>C.</p><p>D.</p><p>E.</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>Qual das seguintes abordagens de classificação diagnóstica é a mais</p><p>comum em todo o mundo?</p><p>Binária</p><p>Categórica</p><p>Etiológica</p><p>Lógica difusa</p><p>Probabilística</p><p>Qual das seguintes listas está na ordem correta em termos de maior</p><p>prevalência para menor prevalência?</p><p>Transtorno, sintoma, síndrome</p><p>Transtorno, síndrome, sintoma</p><p>Sintoma, transtorno, síndrome</p><p>Sintoma, síndrome, transtorno</p><p>Síndrome, sintoma, transtorno</p><p>Qual dos seguintes é o par correto de um sinal patognomônico e o</p><p>diagnóstico evidentemente relacionado?</p><p>Fácies de esquilo, bulimia nervosa</p><p>Comportamentos compulsivos, transtorno da personalidade obsessivo-</p><p>compulsiva</p><p>Elevação da frequência cardíaca, transtorno de ansiedade generalizada</p><p>Pensamentos intrusivos, transtorno de estresse pós-traumático</p><p>Ataques de pânico, transtorno de pânico</p><p>Respostas</p><p>B. Categórica. A abordagem categórica é a de uso mais comum (p. ex.,</p><p>Classificação internacional de doenças e problemas relacionados à saúde</p><p>[CID]).</p><p>D. Sintoma, síndrome, transtorno. A lista cuja ordem está correta em</p><p>termos de maior prevalência para menor prevalência é sintoma, síndrome,</p><p>transtorno. Um esquema de classificação diagnóstica delimita a partir de</p><p>fenômenos amplamente vivenciados (como um sintoma de sentir-se triste</p><p>ou impotente) até um transtorno (como transtorno depressivo maior).</p><p>A. Fácies de esquilo, bulimia nervosa. Elevação da frequência cardíaca,</p><p>ataques de pânico, comportamentos compulsivos e pensamentos intrusivos</p><p>ocorrem no contexto de diversos transtornos diferentes. Fácies de esquilo</p><p>decorrente de inchaço da glândula parótida está intimamente associada à</p><p>presença de bulimia nervosa e apresenta outras causas muito raras. Por</p><p>esse motivo, pode ser considerada patognomônica desse transtorno.</p><p>Leituras recomendadas</p><p>Regier DA, Narrow WE, Kuhl EA, Kupfer DJ: The Conceptual Evolution of</p><p>DSM-5. Arlington, VA, American Psychiatric Publishing, 2011</p><p>Referências</p><p>Ohayon MM: Improving decision making processes with the fuzzy logic</p><p>approach in the epidemiology of sleep disorders. J Psychosom Res</p><p>47:297–311, 1999</p><p>Ohayon MM, Carskadon MA, Guilleminault C, Vitiello MV: Meta-analysis</p><p>of quantitative sleep parameters from childhood to old age in healthy</p><p>individuals: developing normative sleep values across the human lifespan.</p><p>Sleep 27: 1255–1273, 2004</p><p>Zadeh LA: A theory of approximate reasoning. Machine Intelligence 9:149–</p><p>194, 1979</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>PARTE II</p><p>Classes diagnósticas do DSM-5</p><p>Objetivos de aprendizagem</p><p>Descrever como a história pode ser usada para diferenciar transtornos</p><p>dentro e fora de cada respectiva classe diagnóstica.</p><p>Listar perguntas de entrevista que permitam determinar quais transtornos</p><p>dentro da classe diagnóstica o paciente manifesta, incluindo transtornos</p><p>relacionados a substâncias e outra condição clínica.</p><p>Descrever a idade de início, fatores de risco, curso natural e complicações</p><p>típicos de transtornos em cada classe diagnóstica.</p><p>Delinear as influências de gênero e cultura sobre transtornos em cada</p><p>classe diagnóstica.</p><p>Avaliar sua prática em triagem adequada e no diagnóstico dos transtornos</p><p>de cada classe diagnóstica.</p><p>4</p><p>Transtornos do neurodesenvolvimento</p><p>David S. Hong, M.D.</p><p>“Às vezes é muito difícil lidar com meu filho.”</p><p>“Dá para ver que meu bebê é diferente.”</p><p>O desenvolvimento do sistema nervoso central é extremamente intricado e</p><p>complexo e está envolvido nas várias funções que inerva. Portanto, os</p><p>transtornos do neurodesenvolvimento englobam prejuízos em uma ampla</p><p>gama de funções. Embora a fenomenologia e os domínios afetados</p><p>Sciences and, by courtesy, of</p><p>Neurology and Neurological Sciences, Stanford University School of</p><p>Medicine, Stanford, California; Associate Chief of Staff for Mental Health,</p><p>VA Palo Alto Health Care System, Palo Alto, California</p><p>John H. Coverdale, M.D., M.Ed.</p><p>Professor of Psychiatry, Behavioral Sciences, and Medical Ethics, Baylor</p><p>College of Medicine, Houston, Texas</p><p>John Lauriello, M.D.</p><p>Professor and Chairman of Psychiatry, University of Missouri School of</p><p>Medicine, Columbia, Missouri</p><p>Kathleen Kara Fitzpatrick, Ph.D.</p><p>Clinical Assistant Professor of Psychiatry and Behavioral Sciences, Stanford</p><p>University School of Medicine, Stanford, California</p><p>Kimberly L. Brodsky, Ph.D.</p><p>Clinical Assistant Professor (Affiliated) of Psychiatry and Behavioral</p><p>Sciences, Stanford University School of Medicine, Stanford, California;</p><p>Attending Psychologist, VA Palo Alto Health Care System, Palo Alto,</p><p>California</p><p>M. Rameen Ghorieshi, M.D., M.P.H.</p><p>Adjunct Clinical Instructor of Psychiatry and Behavioral Sciences, Stanford</p><p>University School of Medicine, Stanford, California; Psychiatrist, Palo Alto</p><p>Center for Mind Body Health, Palo Alto, California</p><p>Margaret Reynolds-May, M.D.</p><p>Resident in Psychiatry and Behavioral Sciences, Stanford University School</p><p>of Medicine, Stanford, California</p><p>Maurice M. Ohayon, M.D., D.Sc., Ph.D.</p><p>Professor of Psychiatry and Behavioral Sciences; Chief of the Division of</p><p>Public Mental Health and Population Sciences, Stanford University School of</p><p>Medicine, Stanford, California</p><p>Maya Yutsis, Ph.D.</p><p>Clinical Neuropsychologist, VA Palo Alto Health Care System, Palo Alto,</p><p>California</p><p>Michael J. Ostacher, M.D., M.P.H., M.M.Sc.</p><p>Associate Professor of Psychiatry and Behavioral Sciences, Stanford</p><p>University School of Medicine, Stanford, California; Staff Psychiatrist, VA</p><p>Palo Alto Health Care System, Palo Alto, California</p><p>Michelle Primeau, M.D.</p><p>Clinical Instructor of Psychiatry and Behavioral Sciences, Division of Sleep</p><p>Medicine, Stanford University School of Medicine, Stanford, California</p><p>Mickey Trockel, M.D., Ph.D.</p><p>Assistant Clinical Professor of Psychiatry and Behavioral Sciences, Stanford</p><p>University School of Medicine, Stanford, California</p><p>Richard Balon, M.D.</p><p>Professor, Departments of Psychiatry and Behavioral Neurosciences and</p><p>Anesthesiology; Program Director, Adult Psychiatry Residency Program,</p><p>Wayne State University School of Medicine, Detroit, Michigan</p><p>Robert M. Holaway, Ph.D.</p><p>Clinical Assistant Professor of Psychiatry and Behavioral Sciences, Stanford</p><p>University School of Medicine, Stanford, California</p><p>Ruth O’Hara, Ph.D.</p><p>Associate Professor of Psychiatry and Behavioral Sciences, Stanford</p><p>University School of Medicine, Stanford, California</p><p>Sanno E. Zack, Ph.D.</p><p>Clinical Assistant Professor of Psychiatry and Behavioral Sciences, Stanford</p><p>University School of Medicine, Stanford, California</p><p>Sepideh N. Bajestan, M.D., Ph.D.</p><p>Neuropsychiatry Fellow, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences,</p><p>Stanford University School of Medicine, Stanford, California</p><p>Shefali Miller, M.D.</p><p>Clinical Assistant Professor of Psychiatry and Behavioral Sciences, Stanford</p><p>University School of Medicine, Stanford, California</p><p>Tahir Rahman, M.D.</p><p>Assistant Professor of Psychiatry, University of Missouri School of</p><p>Medicine, Columbia, Missouri</p><p>Terence A. Ketter, M.D.</p><p>Professor of Psychiatry and Behavioral Sciences and Chief, Bipolar</p><p>Disorders Clinic, Stanford University School of Medicine, Stanford,</p><p>California</p><p>Thomas W. Heinrich, M.D.</p><p>Professor of Psychiatry and Behavioral Medicine, Professor of Family and</p><p>Community Medicine, Director of the Division of Consultation-Liaison</p><p>Psychiatry, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin</p><p>Tonita E. Wroolie, Ph.D.</p><p>Clinical Assistant Professor of Psychiatry and Behavioral Sciences, Stanford</p><p>University School of Medicine, Stanford, California</p><p>Whitney Daniels, M.D.</p><p>Clinical Instructor of Psychiatry and Behavioral Sciences, Division of Child</p><p>and Adolescent Psychiatry, Stanford University School of Medicine; Staff</p><p>Psychiatrist, Lucile Salter Packard Children’s Hospital, Stanford, California</p><p>Yasmin Owusu, M.D.</p><p>Child and Adolescent Psychiatry Fellow, Department of Psychiatry and</p><p>Behavioral Sciences, Stanford University School of Medicine, Stanford,</p><p>California</p><p>Yelizaveta I. Sher, M.D.</p><p>Instructor of Psychiatry and Behavioral Sciences, Stanford University School</p><p>of Medicine, Stanford, California</p><p>Declaração de interesses</p><p>Os colaboradores declararam todas as formas de apoio recebido nos 12</p><p>meses anteriores à submissão dos originais que possam representar conflito</p><p>de interesses em relação a seus trabalhos publicados nesta obra, conforme o</p><p>seguinte:</p><p>Elias Aboujaoude, M.D., M.A. Apoio para pesquisa: Roche</p><p>Terence A. Ketter, M.D. Apoio para pesquisa e subsídio: AstraZeneca,</p><p>Cephalon, Eli Lilly and Company, Pfizer e Sunovion; Honorários como</p><p>consultor: Allergan, Avanir Pharmaceuticals, Bristol-Myers Squibb,</p><p>Cephalon, Forest Pharmaceuticals, Janssen, Merck, Sunovion e Teva;</p><p>Honorários por palestras: Abbott Laboratories, AstraZeneca,</p><p>GlaxoSmithKline e Otsuka; Direitos sobre publicações: American</p><p>Psychiatric Publishing. O cônjuge do Dr. Ketter trabalha para a empresa</p><p>Janssen e possui ações da companhia.</p><p>John Lauriello, M.D. Apoio para pesquisa: Sunovion (experimento clínico),</p><p>Janssen (painel de monitoramento de evento), Shire (painel de</p><p>monitoramento de dados de segurança), Eli Lilly (artigo, sem remuneração);</p><p>Painel de aconselhamento: Otsuka; Atividade farmacêutica CME: Otsuka,</p><p>Sunovion.</p><p>Shefali Miller, M.D. Recursos financeiros para viagem com finalidade de</p><p>assistir a Encontro de Pesquisadores: Elan Pharmaceuticals.</p><p>Os colaboradores a seguir não têm interesses conflitantes a declarar:</p><p>Bruce A. Arnow, Ph.D.; Sepideh N. Bajestan, M.D., Ph.D.; Richard Balon,</p><p>M.D.; Cara Bohon, Ph.D.; Kimberly L. Brodsky, Ph.D.; John H. Coverdale,</p><p>M.D., M.Ed.; Whitney Daniels, M.D.; Jennifer Derenne, M.D.; Kathleen</p><p>Kara Fitzpatrick, Ph.D.; M. Rameen Ghorieshi, M.D., M.P.H.; Cheryl Gore-</p><p>Felton, Ph.D.; Carlos C. Greaves, M.D.; Thomas W. Heinrich, M.D.; Robert</p><p>M. Holaway, Ph.D.; David S. Hong, M.D.; Honor Hsin, M.D., Ph.D.; Cheryl</p><p>Koopman, Ph.D.; Alan K. Louie, M.D.; Daniel Mason, M.D.; Ruth O’Hara,</p><p>Ph.D.; Maurice M. Ohayon, M.D., D.Sc., Ph.D.; Michael J. Ostacher, M.D.,</p><p>M.P.H., M.M.Sc.; Yasmin Owusu, M.D.; Michelle Primeau, M.D.; Tahir</p><p>Rahman, M.D.; Daryn Reicherter, M.D.; Margaret Reynolds-May, M.D.;</p><p>Laura Weiss Roberts, M.D., M.A.; Allyson C. Rosen, Ph.D.; Ann C.</p><p>Schwartz, M.D.; Yelizaveta I. Sher, M.D.; Daphne Simeon, M.D.; David</p><p>Spiegel, M.D.; Hans Steiner, M.D.; Mickey Trockel, M.D., Ph.D.; Tonita E.</p><p>Wroolie, Ph.D.; Jerome Yesavage, M.D.; Brian Yochim, Ph.D.; Maya Yutsis,</p><p>Ph.D.; Sanno E. Zack, Ph.D.</p><p>1</p><p>2</p><p>3</p><p>4</p><p>5</p><p>6</p><p>Sumário</p><p>Introdução</p><p>PARTE I: Fundamentos</p><p>Diagnóstico e o DSM-5</p><p>Laura Weiss Roberts, M.D., M.A.</p><p>Mickey Trockel, M.D., Ph.D.</p><p>Chegando a um Diagnóstico: O Papel da Entrevista Clínica</p><p>John H. Coverdale, M.D., M.Ed.</p><p>Alan K. Louie, M.D.</p><p>Laura Weiss Roberts, M.D., M.A.</p><p>A Compreensão de Diferentes Abordagens à Classificação Di</p><p>agnóstica</p><p>Maurice M. Ohayon, M.D., D.Sc., Ph.D.</p><p>Laura Weiss Roberts, M.D., M.A.</p><p>PARTE II: Classes Diagnósticas do DSM-5</p><p>Transtornos do Neurodesenvolvimento</p><p>David S. Hong, M.D.</p><p>Espectro da Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos</p><p>John Lauriello, M.D.</p><p>Tahir Rahman, M.D.</p><p>Transtorno Bipolar e Transtornos Relacionados</p><p>7</p><p>8</p><p>9</p><p>10</p><p>11</p><p>12</p><p>13</p><p>Terence A. Ketter, M.D.</p><p>Shefali Miller, M.D.</p><p>Transtornos Depressivos</p><p>Bruce A. Arnow, Ph.D.</p><p>Tonita E. Wroolie, Ph.D.</p><p>Sanno E. Zack, Ph.D.</p><p>Transtornos de Ansiedade</p><p>Alan K. Louie, M.D.</p><p>Laura Weiss Roberts, M.D., M.A.</p><p>Transtorno Obsessivo-compulsivo e Transtornos Relacionad</p><p>os</p><p>Elias Aboujaoude, M.D., M.A.</p><p>Robert M. Holaway, Ph.D.</p><p>Transtornos Relacionados a Trauma e a Estressores</p><p>Cheryl Gore-Felton, Ph.D.</p><p>Cheryl Koopman, Ph.D.</p><p>Transtornos Dissociativos</p><p>David Spiegel, M.D.</p><p>Daphne Simeon, M.D.</p><p>Transtorno de Sintomas Somáticos e Transtornos Relaciona</p><p>dos</p><p>Ann C. Schwartz, M.D.</p><p>Thomas W. Heinrich, M.D.</p><p>Transtornos Alimentares</p><p>Cara Bohon,</p><p>nessa</p><p>classe diagnóstica sejam heterogêneos, eles se unificam em uma estrutura de</p><p>desenvolvimento – sintomas são adquiridos ou herdados no início do</p><p>desenvolvimento e caracterizam-se por uma divergência de trajetória</p><p>esperada na aquisição de habilidades. No entanto, nem sempre as pessoas são</p><p>diagnosticadas com esses transtornos na infância. Com frequência, os</p><p>diagnósticos não são estabelecidos até a idade adulta, ou a história clínica</p><p>pode revelar que sintomas com início na infância continuam a existir de</p><p>forma atenuada mais tarde na vida. Como regra, contudo, os sintomas dessa</p><p>classe diagnóstica demonstram início precoce, são altamente influenciados</p><p>por fatores de risco genéticos e familiares e apresentam um curso global em</p><p>vários estágios de desenvolvimento. Além disso, assim como ocorre em</p><p>outras classes diagnósticas, prejuízos nesse grupo de transtornos podem</p><p>causar um impacto significativo no funcionamento adaptativo, que</p><p>geralmente se manifesta no ambiente de aprendizado ou de trabalho.</p><p>Essa classe inclui uma ampla variedade de transtornos, mas os</p><p>diagnósticos podem ser reunidos em subgrupos geralmente de acordo com a</p><p>habilidade cognitiva ou motora específica que demonstra uma disparidade do</p><p>desenvolvimento típico. Prejuízos nos domínios globais, como inteligência,</p><p>seriam diagnosticados como deficiência intelectual (transtorno do</p><p>desenvolvimento intelectual) ou, quando os prejuízos não satisfazem todos os</p><p>critérios, como atraso global do desenvolvimento. Quando os domínios</p><p>específicos da fala e da comunicação são afetados, os sintomas se</p><p>caracterizariam sob transtornos da comunicação (i.e., transtorno da</p><p>linguagem, transtorno da fala, transtorno da fluência com início na infância</p><p>[gagueira], transtorno da comunicação social [pragmática], transtorno da</p><p>comunicação não especificado) ou transtorno específico da aprendizagem.</p><p>Perturbação da comunicação social é categorizada como transtorno do</p><p>espectro autista ou transtorno da comunicação social (pragmática).</p><p>Alguns transtornos apresentam sobreposição e prejuízo em vários</p><p>domínios, como transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), no</p><p>qual são afetadas tanto a função executiva como a inibição motora, enquanto</p><p>outros podem estar restritos a disfunção motora, como transtorno do</p><p>desenvolvimento da coordenação, transtorno do movimento estereotipado e</p><p>transtorno de tique motor ou vocal persistente (crônico). Síndromes mais</p><p>complexas, como transtorno de Tourette, englobam vários domínios motores,</p><p>mas também estão habitualmente associados a déficits da função executiva e</p><p>sintomas obsessivo-compulsivos. Agrupados, os transtornos do</p><p>neurodesenvolvimento são razoavelmente complicados e heterogêneos tanto</p><p>no que se refere à etiologia quanto às suas manifestações clínicas, mas</p><p>também compartilham semelhanças significativas quanto a início, curso e</p><p>suscetibilidade a fatores genéticos e familiares.</p><p>Outros transtornos inseridos nessa classe diagnóstica incluem deficiência</p><p>intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual), outro transtorno de</p><p>déficit de atenção/hiperatividade especificado, transtorno de tique transitório,</p><p>outro transtorno de tique especificado, transtorno de tique não especificado,</p><p>outro transtorno do neurodesenvolvimento especificado e transtorno do</p><p>neurodesenvolvimento não especificado.</p><p>A abordagem ao diagnóstico de uma criança com transtorno do</p><p>neurodesenvolvimento pode ser difícil. Primeiramente, a natureza dos</p><p>sintomas e a idade típica de apresentação (i.e., durante o início do</p><p>desenvolvimento) costumam dificultar a obtenção das informações</p><p>necessárias a partir de uma entrevista individual. Portanto, o profissional</p><p>frequentemente precisa ser atencioso e criativo quanto à aquisição de</p><p>informações e pode precisar depender de outros informantes, como</p><p>familiares, cuidadores e professores, para complementar a história clínica.</p><p>Instrumentos padronizados que são elaborados para se adaptar a níveis</p><p>variados de capacidade mental também podem ser particularmente úteis com</p><p>esse grupo. Em segundo lugar, como a apresentação ocorre cedo na vida da</p><p>criança, o diagnóstico de um transtorno do neurodesenvolvimento pode ser a</p><p>primeira interação da família com o sistema de saúde mental. Portanto, o</p><p>clínico precisa ter sensibilidade para lidar com as necessidades da família</p><p>durante o processo, especialmente porque muitos transtornos dessa categoria</p><p>são globais e os sintomas irão afetar o funcionamento ao longo de vários</p><p>estágios de desenvolvimento ou, em alguns casos, durante toda a vida. De</p><p>modo semelhante, o profissional tem a oportunidade de causar um impacto</p><p>significativo ao ajudar famílias a obter um diagnóstico preciso e orientá-las a</p><p>lidar com os desafios de estabelecer intervenções abrangentes. Na realidade,</p><p>o sucesso do diagnóstico e do plano de tratamento frequentemente exige uma</p><p>colaboração interdisciplinar intensa entre os profissionais da área da saúde</p><p>mental, médicos especializados, equipe acadêmica e agências que podem</p><p>fornecer serviços auxiliares especializados.</p><p>Ocorreu uma série de alterações gerais a partir do DSM-IV nessa classe</p><p>diagnóstica. A maior delas é a aglomeração dos diagnósticos do DSM-5 ao</p><p>redor de domínios centralizados de atraso no desenvolvimento e a introdução</p><p>de especificadores diagnósticos para caracterizar variações na apresentação</p><p>dos sintomas. As mudanças incluem a união de transtornos cognitivos sociais</p><p>sob o transtorno do espectro autista e o agrupamento de transtornos referentes</p><p>à aquisição de habilidades acadêmicas sob o diagnóstico de transtorno</p><p>específico da aprendizagem. Critérios rigorosos de idade foram ampliados</p><p>para acomodar a variabilidade clínica nas apresentações diagnósticas durante</p><p>o período de desenvolvimento para deficiência intelectual, transtorno do</p><p>espectro autista e TDAH. Os leitores também perceberão que vários</p><p>diagnósticos que apareciam no capítulo “Transtornos Geralmente</p><p>Diagnosticados pela Primeira Vez na Infância ou na Adolescência” do DSM-</p><p>IV foram transferidos para outras classes diagnósticas no DSM-5 – transtorno</p><p>da conduta, transtorno de oposição desafiante, transtornos alimentares e</p><p>transtornos da eliminação, transtorno de ansiedade de separação, mutismo</p><p>seletivo e transtorno de apego reativo. Os transtornos do</p><p>neurodesenvolvimento do DSM-5 também incluem novos diagnósticos, como</p><p>atraso global do desenvolvimento e transtorno da comunicação social</p><p>(pragmática). Uma análise atenta do DSM-5 também irá revelar uma série de</p><p>alterações menores, incluindo, entre outras, a nova denominação de</p><p>deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual),</p><p>anteriormente chamada de “retardo mental”; a utilização de funcionamento</p><p>adaptativo, em vez de pontuações de QI, para definir a gravidade da</p><p>deficiência intelectual; e o uso de diferentes ramificações de sintomas no</p><p>TDAH para adolescentes mais velhos e adultos.</p><p>DIAGNÓSTICO DETALHADO</p><p>Deficiência intelectual</p><p>(Transtorno do desenvolvimento intelectual)</p><p>Os pais de um menino de 6 anos, chamado Bryan, levaram-no a uma clínica depois que a escola</p><p>lhes informou de que ele não estava pronto para progredir para o primeiro ano e teria que repetir o</p><p>ano letivo. Os boletins indicam que ele não aprendeu o alfabeto e que não consegue contar até 20</p><p>nem reconhecer palavras simples ao vê-las. Também tem dificuldade em se entrosar com pares e</p><p>professores e demonstra comportamentos disruptivos, como abanar de mãos e incapacidade em</p><p>ficar quieto ou prestar atenção durante o momento de atividades em grupo. O psicólogo da escola</p><p>finalizou os testes com Bryan e descobriu que o menino tem um QI total de 65 e está abaixo do</p><p>nível esperado em várias áreas de realização acadêmica. Percebeu-se, também, que Bryan apresenta</p><p>“traços autistas”, em um questionário de triagem.</p><p>A mãe de Bryan afirma que, embora tenha sido difícil ficar grávida, a gestação ocorreu sem</p><p>problemas e foi completa. Ela relata que, quando bebê, Bryan tinha muita cólica, era difícil de</p><p>acalmá-lo e de alimentá-lo e que começou a caminhar e a falar mais tarde (com quase</p><p>2 anos de</p><p>idade), mas desconsiderou essas questões porque acreditava que “meninos normalmente começam</p><p>esse tipo de coisa mais tarde”. O exame revelou que Bryan tem orelhas proeminentes e testa</p><p>elevada, parece ansioso, evita contato visual e sua enunciação de fala é sofrível. Embora sua mãe</p><p>apresente história de ansiedade, não há história familiar de deficiência intelectual. Bryan é filho</p><p>único.</p><p>Nesse caso, o QI de Bryan está imediatamente abaixo de dois desvios-</p><p>padrão da média (< 70), o que sugere déficits significativos em capacidades</p><p>mentais gerais. Ademais, Bryan apresenta uma constelação de sintomas que</p><p>são compatíveis com síndrome do X frágil, que normalmente é uma forma</p><p>hereditária de deficiência intelectual. O X frágil inclui achados de aspectos</p><p>faciais característicos, atividade motora estereotipada e possíveis sintomas</p><p>autistas. Embora não haja evidências claras na história familiar de prejuízo</p><p>intelectual, a mãe de Bryan tem história de ansiedade e questões de</p><p>infertilidade, as quais podem indicar que ela tenha uma pré-mutação. A</p><p>síndrome do X frágil é um dos vários transtornos genéticos com um índice de</p><p>prevalência relativamente elevado; portanto, profissionais que fazem um</p><p>diagnóstico inicial de incapacidade intelectual devem ser criteriosos ao</p><p>estabelecer uma etiologia quando características físicas ou clínicas estiverem</p><p>presentes, porque esse diagnóstico pode ter um impacto significativo sobre o</p><p>manejo clínico e o planejamento da família. Ademais, Bryan provavelmente</p><p>apresenta características de TDAH e possivelmente transtorno do espectro</p><p>autista.</p><p>Abordagem ao diagnóstico</p><p>Indivíduos com deficiência intelectual geralmente são diagnosticados ainda</p><p>quando muito jovens. Em casos graves, evidências de atraso no</p><p>desenvolvimento cognitivo ficam evidentes nos primeiros anos de vida. Em</p><p>apresentações mais sutis, o encaminhamento pode demorar até que sejam</p><p>detectadas evidências na escola. Contudo, o diagnóstico deve refletir a</p><p>presença de sintomas durante o período de desenvolvimento (Critério C).</p><p>Visto que a apresentação clínica e os sintomas associados variam</p><p>significativamente conforme a etiologia, é importante avaliar sinais de</p><p>transtornos sindrômicos mesmo após estabelecer que os critérios para</p><p>deficiência intelectual são satisfeitos, o que envolve uma avaliação completa</p><p>dos sintomas comportamentais, da história de desenvolvimento, da história</p><p>familiar e dos traços físicos. Como a maioria das causas está ligada ao</p><p>período perinatal, é fundamental obter uma história clínica e de</p><p>desenvolvimento completa para esse período de tempo. A aquisição de</p><p>informações complementares a partir de sistemas escolares e</p><p>encaminhamentos a especialistas genéticos e pediátricos também pode ser útil</p><p>para a avaliação e o andamento do manejo interdisciplinar, caso seja</p><p>indicado.</p><p>Testes de inteligência padronizados estabelecem evidências de déficits em</p><p>capacidades mentais gerais (Critério A). Normalmente, uma pontuação com</p><p>dois desvios-padrão da média é considerada evidência de prejuízo cognitivo</p><p>(p. ex., uma pontuação < 70±5 quando a pontuação média é de 100 e o</p><p>desvio-padrão é 15). É importante lembrar que pontos totais na escala de QI</p><p>podem não representar a capacidade intelectual de forma precisa; portanto, o</p><p>julgamento clínico deve ser usado para interpretar se atenção, predisposições</p><p>culturais ou linguísticas, motivação ou capacidades intelectuais irregulares</p><p>afetam o desempenho geral no teste.</p><p>Além disso, prejuízo na cognição é necessário, mas não suficiente, para</p><p>estabelecer um diagnóstico de deficiência intelectual. É importante</p><p>demonstrar evidências de funcionamento adaptativo prejudicado, o que indica</p><p>o quanto um indivíduo é capaz de se adaptar à vida cotidiana nos domínios</p><p>acadêmico/intelectual, social e prático e de demonstrar normas sociais de</p><p>independência pessoal (Critério B).</p><p>O comportamento adaptativo irá necessariamente refletir os fatores de</p><p>idade e influências socioculturais; portanto, esses aspectos devem sempre ser</p><p>considerados atentamente ao se fazer um diagnóstico. Especialmente no caso</p><p>de indivíduos com prejuízos mais graves, vale obter informações sobre o</p><p>funcionamento adaptativo a partir de outros informantes confiáveis ou a partir</p><p>de avaliações ou de testes padronizados, especificamente voltados para a</p><p>avaliação de comportamento adaptativo. Observe-se que o DSM-5 categoriza</p><p>a gravidade da deficiência intelectual com base no nível de funcionamento do</p><p>indivíduo com relação a seus pares não afetados, em vez de pontuação em</p><p>teste de QI. Por último, é importante reconhecer que não há critérios de</p><p>exclusão para esse transtorno; caso os critérios para deficiência intelectual</p><p>sejam satisfeitos, deve-se estabelecer o diagnóstico independentemente de</p><p>transtornos comórbidos.</p><p>Conforme o DSM-5, “Pessoas com diagnóstico de deficiência intelectual</p><p>com transtornos mentais comórbidos apresentam risco de suicídio [...] Assim,</p><p>é essencial a investigação de pensamentos suicidas no processo de avaliação.</p><p>Em decorrência da falta da consciência de riscos e perigos, taxas de lesões</p><p>acidentais podem ser elevadas” (p. 38).</p><p>Obtenção da história</p><p>Os pais levam sua filha de 9 anos a uma clínica devido a atrasos cognitivos. O entrevistador</p><p>determina se a criança está ficando para trás no desenvolvimento esperado adequado à idade no que</p><p>se refere às capacidades mentais gerais por meio da avaliação da aquisição geral de marcos</p><p>intelectuais e de realização acadêmica. O entrevistador pergunta aos pais “Quando vocês</p><p>perceberam pela primeira vez que sua filha poderia ter atraso no desenvolvimento?” e estabelece</p><p>que o início dos déficits ocorreu antes da adolescência. A avaliação de prejuízos deve investigar o</p><p>raciocínio, a resolução de problemas, o pensamento abstrato, o julgamento ou a aprendizagem. O</p><p>entrevistador pergunta “Sua filha alguma vez fez um teste psicológico ou de QI?” e também</p><p>determina se houve algum tipo de avaliação padronizada ou de escalas adaptativas. Caso os</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>resultados estejam disponíveis, o entrevistador deve interpretá-los com julgamento clínico</p><p>criterioso, a fim de estabelecer que o desempenho mental global se desvia significativamente da</p><p>média da população e que outras condições podem não explicar melhor os déficits de desempenho.</p><p>O entrevistador, então, pede aos pais que revisem a história física, médica e familiar da criança e</p><p>também todo tipo de exposições ambientais. O entrevistador deve manter um grau elevado de</p><p>suspeita para qualquer fator que possa explicar a causa subjacente de prejuízo intelectual. Então,</p><p>pergunta à criança e a seus pais: “Como esses sintomas dificultam o funcionamento diário? O</p><p>desempenho escolar ou a realização de tarefas? Os relacionamentos com outros?”. O entrevistador</p><p>determina, ainda, a gravidade do funcionamento nas áreas acadêmica, social e prática.</p><p>Como geralmente ocorre no caso de deficiência intelectual, essa criança é</p><p>encaminhada à assistência devido à preocupação dos cuidadores de que ela</p><p>esteja tendo problemas de desenvolvimento cognitivo. O entrevistador</p><p>caracteriza a natureza desses déficits por meio da entrevista clínica e de testes</p><p>neuropsicológicos e apura que esses prejuízos representam dificuldades</p><p>globais com capacidades mentais gerais. O entrevistador determina se algum</p><p>fator pode indicar uma etiologia ou causa específica. Além de uma história</p><p>clínica completa, o entrevistador conduzirá um exame físico, com</p><p>sensibilidade específica para sinais neurológicos ou características</p><p>dismórficas. O entrevistador também pode considerar a validade de</p><p>encaminhar essa criança para colegas de outras especialidades caso haja alto</p><p>grau de suspeita de um agrupamento específico de diagnósticos. O</p><p>entrevistador também deverá averiguar como os prejuízos intelectuais afetam</p><p>domínios específicos do funcionamento. Informações complementares de</p><p>outros profissionais, colegas e cuidadores seriam úteis para determinar a</p><p>função adaptativa em uma variedade de contextos.</p><p>Dicas para deixar o diagnóstico claro</p><p>Estabelecer o nível das capacidades</p><p>cognitivas gerais ao avaliar a</p><p>pontuação do paciente em testes padronizados.</p><p>Considerar se há fatores atenuantes relativos ao desempenho do paciente</p><p>em testes de inteligência e se as capacidades mentais são afetadas em</p><p>domínios diferentes.</p><p>Obter informações sobre a forma como os prejuízos intelectuais afetam o</p><p>funcionamento nas áreas acadêmica, social e prática.</p><p>Esclarecer quando os problemas com a função intelectual foram</p><p>diagnosticados pela primeira vez; determinar se o início ocorreu antes da</p><p>adolescência.</p><p>• Considerar se o prejuízo intelectual está acompanhado por outros</p><p>prejuízos de desenvolvimento ou físicos ou por história médica ou familiar</p><p>que possam sugerir uma etiologia específica.</p><p>Considere o caso</p><p>O Sr. Mendez, um homem hispânico de 26 anos, está hospitalizado no momento devido a</p><p>intoxicação por álcool e sintomas de abstinência na enfermaria de clínica médica. Solicitou-se ao</p><p>serviço de psiquiatria de consultoria e ligação a avaliação do paciente e o fornecimento de dados</p><p>sobre a dependência de álcool e questões psicossociais. O serviço de medicina interna está</p><p>frustrado pelo fato do Sr. Mendez “acumular milhas” com várias hospitalizações semelhantes ao</p><p>longo dos últimos anos. Ele vive com a mãe e sempre teve dificuldades significativas com o</p><p>manejo independente de atividades da vida cotidiana desde que foi atropelado ao andar de bicicleta</p><p>quando tinha 11 anos. O Sr. Mendez sofreu traumatismo craniano significativo na época e nunca</p><p>retornou a seu funcionamento original. Sua mãe e outros familiares, desde então, tomam conta dele</p><p>atentamente; contudo, sentem cada vez mais dificuldade em lidar com ele nos últimos anos. Os</p><p>comportamentos mal adaptativos consistem em insight pobre, prejuízo das capacidades cognitivas</p><p>de raciocínio, organização e de cuidados de higiene básicos, impulsividade extrema (percebem que,</p><p>apesar de sua baixa estatura e de algumas limitações físicas, ele se envolve constantemente em</p><p>brigas na vizinhança). O Sr. Mendez recebe assistência financeira por deficiência intelectual</p><p>moderada e trabalha em meio expediente para seu irmão, repondo produtos em prateleiras.</p><p>Contudo, sua família relata que, após receber seu pagamento, ele imediatamente o gasta em álcool,</p><p>o que leva a embriaguez constante e aumento do uso de serviços de emergência.</p><p>O Sr. Mendez tem uma etiologia adquirida para deficiência intelectual</p><p>evidenciada por uma trajetória drasticamente alterada de desenvolvimento</p><p>cognitivo após sofrer um traumatismo craniano grave durante o período de</p><p>desenvolvimento. Como sua deficiência intelectual provavelmente resulta de</p><p>lesão cerebral traumática, seria adequado acrescentar um diagnóstico de</p><p>transtorno neurocognitivo maior. São necessárias mais informações referentes</p><p>a testes psicológicos. Contudo, a avaliação clínica sugere que ele se encaixa</p><p>na faixa moderada de prejuízo no domínio conceitual, levando-se em</p><p>consideração que ele mantém capacidade verbal e tem habilidades que lhe</p><p>permitem trabalhar para o irmão. O grau de prejuízo no domínio prático –</p><p>impulsividade, ingestão excessiva de álcool, incapacidade de demonstrar</p><p>avanço em direção à independência – sugere um nível geral de</p><p>funcionamento adaptativo que se situa no subtipo grave. O profissional da</p><p>área da saúde também deve considerar até que ponto a identificação cultural</p><p>do Sr. Mendez pode influenciar a percepção de sua família, ou suas</p><p>expectativas, quanto a seu funcionamento adaptativo geral. Fica evidente que</p><p>sua deficiência intelectual é uma condição global e vitalícia, e ela demonstra</p><p>alguns dos desafios que ocorrem durante a transição da infância para a idade</p><p>adulta para indivíduos com esse tipo de prejuízo. Embora exista uma série de</p><p>serviços para crianças com deficiência intelectual no sistema escolar e</p><p>agências de âmbito federal e estadual, os serviços disponíveis para adultos</p><p>com essa condição normalmente são limitados. Juntamente com graus</p><p>variados de independência, insight e julgamento, a capacidade de adultos</p><p>com deficiência intelectual de circular pelo sistema médico pode ser difícil.</p><p>No caso do Sr. Mendez, essas questões resultaram na grande frequência de</p><p>uso de serviços médicos de emergência e dificuldade em estabelecer os</p><p>cuidados adequados para transtornos comórbidos, como a provável</p><p>dependência de álcool.</p><p>Diagnóstico diferencial</p><p>O diagnóstico diferencial para deficiência intelectual é relativamente limitado</p><p>porque não há critérios de exclusão para esse transtorno. O diagnóstico deve</p><p>ser feito quando os critérios são satisfeitos, independentemente da satisfação</p><p>ou não de outros critérios diagnósticos. Ainda assim, outros diagnósticos</p><p>psiquiátricos devem decididamente ser descartados, incluindo transtorno</p><p>neurocognitivo com início na infância. Além disso, deve-se estabelecer que a</p><p>inteligência foi afetada de forma global; caso os déficits estejam limitados a</p><p>domínios cognitivos específicos, pode-se dar preferência a transtorno</p><p>específico da aprendizagem ou transtorno da comunicação. Também é</p><p>importante levar em consideração que prejuízos nesses domínios dificultam a</p><p>avaliação da função intelectual global, seja devido à incapacidade de</p><p>participar de testes psicológicos, seja devido à participação ou motivação</p><p>variável no ambiente de avaliação.</p><p>Visto que o diagnóstico de deficiência intelectual não tem critérios de</p><p>exclusão, o domínio dos critérios diagnósticos é relativamente simples e</p><p>direto. Os pontos principais relativos ao diagnóstico são avaliar se os</p><p>prejuízos na capacidade mental geral não são mais bem explicados por</p><p>déficits em domínios específicos e estritos que possam estar falsamente</p><p>distorcendo o teste de capacidades mentais gerais. Uma série de outros</p><p>diagnósticos também influencia significativamente aspectos da função</p><p>cognitiva, incluindo TDAH, transtorno do espectro autista, perturbações do</p><p>humor, psicose e determinadas condições clínicas. Contudo, estabelecer o</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>diagnóstico pode ser facilitado pela atenção à idade de início; determinação</p><p>de curso episódico em contraposição a curso global; e estabelecimento claro</p><p>da trajetória de desenvolvimento. Conforme abordado no DSM-5, deve-se</p><p>colocar ênfase também em determinar uma etiologia subjacente, sobretudo</p><p>porque a manifestação clínica de sintomas pode variar significativamente</p><p>dentro dessa categoria diagnóstica heterogênea.</p><p>Veja o DSM-5 para outros transtornos a serem considerados no</p><p>diagnóstico diferencial. Consulte também as abordagens sobre comorbidade e</p><p>diagnóstico diferencial em suas respectivas seções do DSM-5.</p><p>Resumo</p><p>Deficiência intelectual representa um prejuízo global da capacidade</p><p>mental em vários domínios cognitivos.</p><p>Testes psicológicos podem confirmar o Critério A para déficits nas</p><p>capacidades mentais gerais, mas não refletem a gravidade do</p><p>funcionamento.</p><p>O diagnóstico de deficiência intelectual deve sempre refletir o prejuízo no</p><p>funcionamento adaptativo (Critério B); o prejuízo cognitivo sozinho não é</p><p>suficiente para o diagnóstico.</p><p>A abordagem clínica a crianças com deficiência intelectual deve incluir</p><p>histórias de desenvolvimento, familiar e clínica completas para aumentar a</p><p>sensibilidade de detecção de manifestações sindrômicas.</p><p>Não há critérios de exclusão para o diagnóstico – deficiência intelectual</p><p>deve ser diagnosticada sempre que os critérios forem satisfeitos,</p><p>independentemente da ocorrência de diagnósticos comórbidos.</p><p>DIAGNÓSTICO DETALHADO</p><p>Transtorno do espectro autista</p><p>Os pais de um menino de 2,5 anos, chamado Colin, apresentaram-se a uma clínica ambulatorial de</p><p>psiquiatria para crianças e adolescentes com a preocupação de que ele fala apenas três palavras</p><p>(“mama”, “papa” e “bebê”) e ainda não estabeleceu um relacionamento com seus pais nem com sua</p><p>irmã, de 5 anos. Os pais relatam que, em retrospecto, Colin não parecia ser “responsivo” quando</p><p>era menor. Eles se lembram de que havia menos manifestações vocais e contato visual e imitação</p><p>de expressões faciais reduzidos em comparação com o comportamento de sua filha mais velha na</p><p>mesma idade. Contudo, começaram a ficar realmente preocupados</p><p>quando ele ainda não havia</p><p>aprendido palavras ao completar 2 anos. Eles indicam que, no decorrer do ano anterior, ele fez</p><p>avanços mínimos em suas habilidades linguísticas – ele fala três palavras e parece seguir ordens</p><p>simples, embora nenhum desses comportamentos seja uniforme ou dentro do contexto. Os pais de</p><p>Colin indicam que ele não aponta nem usa gestos de forma eficaz; se quer algo, ele os toma pela</p><p>mão até uma área e grunhe, com frequência fica frustrado e tem uma explosão de raiva se eles não</p><p>conseguem entender o que ele quer. Colin também não interage com pares e ignora completamente</p><p>sua irmã, às vezes chegando a engatinhar sobre ela para chegar onde quer. Ele basicamente brinca</p><p>sozinho e obsessivamente com brinquedos, alinha blocos conforme a cor ou gira as rodas dos</p><p>carrinhos em vez de fazê-los andar no chão. Colin também é um pouco desastrado para sua idade e</p><p>com frequência assume posições de alongamento estranhas com seus dedos, mas sua história</p><p>clínica não apresenta nada digno de nota, e sua audição foi testada e encontra-se dentro dos limites</p><p>da normalidade. A história familiar é significativa apenas para um tio paterno, que é “um pouco</p><p>estranho” e “a ovelha negra da família”.</p><p>O caso de Colin demonstra prejuízos significativos em reciprocidade</p><p>social, linguagem estrutural e brincadeira interativa. Esses sinais estavam</p><p>evidentes no início da infância, embora os sinais iniciais provavelmente já</p><p>fossem detectáveis em tenra idade. A natureza solitária e restrita da</p><p>brincadeira de Colin diverge significativamente do que poderia ser esperado</p><p>dos pares com a mesma idade. De modo semelhante, as estranhas posições</p><p>que assume com os dedos demonstram comportamentos motores restritos e</p><p>estereotipados, os quais também são compatíveis com o diagnóstico. Colin</p><p>apresenta atrasos significativos na linguagem tanto expressiva quanto</p><p>receptiva; contudo, o que mais se destaca nesse caso é que ele não demonstra</p><p>outros meios de comunicação social, sejam eles por meios não verbais, sejam</p><p>por gestos coordenados ou expressões. Seria importante avaliar a capacidade</p><p>intelectual de Colin, embora provavelmente seja difícil obter um quadro</p><p>preciso, pois seus déficits sociais podem interferir na participação no teste</p><p>psicológico e, portanto, afetar o desempenho. Embora não esteja presente na</p><p>descrição de caso de Colin, também seria importante procurar sintomas de</p><p>humor e ansiedade, bem como problemas com desatenção, para avaliar outras</p><p>síndromes neuropsiquiátricas que possam estar contribuindo para seus</p><p>déficits sociais ou que sejam comórbidas com o diagnóstico de transtorno do</p><p>espectro autista. Além disso, justificam-se maiores esclarecimentos acerca da</p><p>idade quando a preocupação começou, da determinação de se Colin</p><p>demonstrou algum período prolongado de trajetória típica de</p><p>desenvolvimento e da avaliação em busca de sinais de predisposição genética</p><p>ou síndrome associada. Nesse caso em particular, devido ao suposto</p><p>diagnóstico de transtorno do espectro autista, Colin provavelmente exiba</p><p>prejuízos em comunicação social de nível 3 de gravidade. Mais informações</p><p>referentes a rigidez (incluindo se ele demonstra comportamentos autolesivos)</p><p>seriam úteis para determinar o grau de gravidade de comportamentos</p><p>restritos; contudo, seus sintomas provavelmente se encaixam, no mínimo,</p><p>dentro do nível 2 de gravidade.</p><p>Abordagem ao diagnóstico</p><p>O diagnóstico de transtorno do espectro autista engloba prejuízos nas</p><p>capacidades cognitivas sociais. Anteriormente, déficits distintos em interação</p><p>social e comunicação social eram exigidos no Critério A para esse</p><p>diagnóstico; no DSM-5, prejuízos no Critério A agora se encaixam em três</p><p>categorias necessárias: 1) reciprocidade socioemocional, 2) comportamentos</p><p>comunicativos não verbais, e 3) interação social. Para satisfazer o Critério A,</p><p>o indivíduo deve demonstrar déficits persistentes em todos os três domínios.</p><p>Embora vários transtornos psiquiátricos da infância afetem negativamente o</p><p>funcionamento social, seja de forma geral, seja em contextos específicos, é</p><p>importante salientar que as características fundamentais do Critério A para</p><p>transtorno do espectro autista indicam um prejuízo global em todas as</p><p>capacidades cognitivas sociais que são essenciais para interação interpessoal</p><p>adequada. Como exemplo, em vez de prejuízo na capacidade de linguagem</p><p>que causa problemas com a comunicação social, a particularidade desse</p><p>transtorno é a incapacidade de compreender ou usar efetivamente os aspectos</p><p>sociais da linguagem. O mesmo vale para comunicação não verbal ou para a</p><p>manutenção de relacionamentos. Às vezes, especificar a natureza exata</p><p>desses sintomas pode ser um desafio, e, nesse caso, avaliações cognitivas</p><p>sociais estruturadas podem ser úteis para proporcionar mais informações.</p><p>O paciente também deve demonstrar pelo menos duas características de</p><p>comportamentos restritos ou repetitivos (Critério B), o que pode abranger fala</p><p>repetitiva; maneirismos motores; e uso de objetos, interesses específicos,</p><p>rituais ou adesão inflexível a rotinas. No DSM-5, comportamentos sensoriais</p><p>restritos ou repetitivos também se encaixam nessa categoria, incluindo</p><p>sensibilidade a texturas, tocar ou cheirar objetos de forma excessiva e</p><p>obsessão com estímulos visuais ou sonoros. Os sintomas compatíveis com</p><p>transtorno do espectro autista também devem estar presentes no início da</p><p>infância (Critério C) e causar prejuízo significativo no funcionamento</p><p>adaptativo (Critério D).</p><p>Anteriormente, uma série de subtipos adicionais era usada para descrever</p><p>prejuízos sociais, incluindo transtorno de Asperger, transtorno desintegrativo</p><p>da infância e transtorno global do desenvolvimento sem outra especificação.</p><p>O DSM-5 fundiu esses diagnósticos dentro do diagnóstico do espectro autista</p><p>sob a rubrica de déficits cognitivos sociais compartilhados que representam a</p><p>característica básica de prejuízo. Especificadores agora são usados para</p><p>representar déficits adicionais em inteligência ou capacidade linguística.</p><p>Além disso, a associação com uma condição genética, médica ou ambiental</p><p>ou com transtorno do neurodesenvolvimento, mental ou comportamental é</p><p>definida pelo uso de um especificador. Há, também, um especificador para</p><p>catatonia associada. O DSM-5 define, ainda, o nível de gravidade de</p><p>sintomas que se enquadram nos domínios de comunicação social e</p><p>comportamentos restritos.</p><p>Obtenção da história</p><p>Um pediatra encaminha uma criança de 5 anos de idade para uma clínica psiquiátrica infantil</p><p>devido a preocupações com atraso de linguagem e interação limitada com familiares. Os pais</p><p>relatam suas preocupações de que o desenvolvimento da criança é significativamente diferente do</p><p>desenvolvimento de seus irmãos. O entrevistador pergunta: “O que vocês podem me contar sobre</p><p>as interações dele com vocês e com outros membros da família?”. A mãe da criança começa a</p><p>chorar e afirma que sempre soube que havia algo de “errado” e que ela deveria ter procurado um</p><p>médico mais cedo, mas parece ter dificuldades de descrever os sintomas detalhadamente. O</p><p>entrevistador pergunta: “Como ele reage quando vocês brincam com ele?”, o que levou os pais a</p><p>responder que ele nunca participou de brincadeiras como cadê-achou, parece não ter interesse em</p><p>olhar seus rostos ou olhos e geralmente ignora a presença de outros. O entrevistador indaga se a</p><p>criança apresenta comportamentos estereotipados limitados ou interesses que incluem pelo menos</p><p>dois dos quatro agrupamentos de sintomas para comportamentos restritos e repetitivos. Os pais</p><p>relatam reatividade sensorial extremamente incomum e rigidez cognitiva. O entrevistador pergunta</p><p>sobre o desenvolvimento verbal e motor, com atenção particular ao atraso da criança referente à</p><p>linguagem. O entrevistador também pergunta: “Quando vocês perceberam pela primeira vez os</p><p>problemas com linguagem e comportamentos sociais?”. O entrevistador estabelece se a criança</p><p>adquiriu habilidades nos primeiros anos de vida que depois foram perdidas. O entrevistador</p><p>pergunta: “De que forma seus sintomas afetam o funcionamento diário</p><p>em casa e na pré-escola?”.</p><p>O entrevistador pergunta sobre testes formais, incluindo avaliações de inteligência, e indaga se</p><p>foram feitos exames médicos ou genéticos.</p><p>Nesse caso, os sintomas provavelmente satisfazem os critérios para</p><p>transtorno do espectro autista. A criança demonstra déficits globais de</p><p>desenvolvimento em reciprocidade socioemocional, comunicação não verbal</p><p>e manutenção de relacionamentos. Pode ser difícil avaliar crianças com</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>transtorno do espectro autista, especialmente quando prejuízos na estrutura da</p><p>linguagem estiverem presentes. Portanto, costuma ser importante obter a</p><p>história junto à família e a outras fontes para desenvolver um quadro</p><p>abrangente das habilidades de criança em uma variedade de contextos. Além</p><p>disso, com frequência, é difícil que indivíduos ou familiares consigam</p><p>caracterizar a capacidade cognitiva social. O psiquiatra é capaz de facilitar</p><p>essa tarefa para a família ao fazer perguntas amplas, as quais podem ser</p><p>seguidas por indagações mais específicas para estabelecer se os sintomas</p><p>satisfazem os critérios para a condição. O entrevistador também tenta detectar</p><p>a presença de outros transtornos psiquiátricos. Contudo, uma maior avaliação</p><p>das capacidades mentais gerais deve ser realizada para determinar se os</p><p>déficits sociais estão de acordo com outras capacidades mentais ou se as</p><p>ultrapassam, o que ajudaria a determinar se a criança satisfaz os critérios para</p><p>o diagnóstico. Depois de estabelecer que os prejuízos cognitivos existem, o</p><p>psiquiatra também averigua criteriosamente como os sintomas se enquadram</p><p>nos especificadores definidos no DSM-5.</p><p>Dicas para deixar o diagnóstico claro</p><p>Considerar se a criança tem dificuldade de entender a perspectiva dos</p><p>outros e, caso afirmativo, como essa dificuldade se manifesta no uso de</p><p>linguagem, gestos ou brincadeiras da criança.</p><p>Contemplar se a interação social pode ser mais bem explicada por</p><p>ansiedade ou contextos sociais específicos, ou se os sintomas são</p><p>razoavelmente globais em vários contextos e com diversos indivíduos.</p><p>Questionar se os interesses e atividades da criança são mais limitados do</p><p>que seria de se esperar ao se levar em consideração a idade e a formação</p><p>cultural e socioeconômica da criança.</p><p>Esclarecer a história de desenvolvimento quanto ao início dos sintomas.</p><p>Observar se a criança também apresenta déficits na linguagem ou na</p><p>inteligência geral.</p><p>Determinar se os prejuízos sociais ultrapassam o que seria esperado ao se</p><p>levar em consideração o nível de inteligência da criança.</p><p>Considerar o impacto de déficits de comunicação social e comportamentos</p><p>restritos/repetitivos sobre o funcionamento geral.</p><p>Considere o caso</p><p>Um jovem de 17 anos, chamado Jon, foi encaminhado por seus pais para uma clínica por “ter</p><p>problemas em se relacionar com as pessoas”. Jon é um adolescente brilhante com alto sucesso</p><p>acadêmico, especialmente em seus interesses preferidos, matemática e história, e, quando</p><p>solicitado, pode fazer comentários detalhados sobre datas e eventos da história colonial norte-</p><p>americana. Descreve a si mesmo como “desajeitado socialmente” e relata sentimentos crescentes de</p><p>isolamento. Jon tem uma família que lhe proporciona apoio e um ou dois amigos na escola que</p><p>compartilham seu interesse em computadores e videogames. Ele assiste a documentários na</p><p>televisão, mas nunca comédias de costumes, porque não entende “a graça que as pessoas veem”.</p><p>Jon nunca teve uma namorada e raramente socializa com pares após a escola ou nos fins de</p><p>semana, embora admita que gostaria de fazê-lo. Não consegue se lembrar claramente de detalhes de</p><p>sua infância, mas afirma que sempre se sentiu diferente dos outros e que cresceu sem “melhores</p><p>amigos”. Afirma que seus pais nunca lhe disseram que seu desenvolvimento estava atrasado, e não</p><p>havia registros de história psiquiátrica ou clínica relevantes. Durante a entrevista, Jon se apresenta</p><p>levemente robotizado, com tom plano e um linguajar semelhante ao de adultos e pomposo, que faz</p><p>com que soe quase como se estivesse recitando um texto. Quando lhe é dirigida a palavra, Jon</p><p>parece ficar pouco à vontade, evita contato visual e, em vez disso, parece encarar fixamente a boca</p><p>do entrevistador. Ao analisar sintomas depressivos, Jon afirma que “talvez” sinta-se triste às vezes</p><p>e comenta que as pessoas que cometem suicídio são “burras”, porque sempre há um motivo lógico</p><p>para continuar vivo.</p><p>O caso que envolve Jon demonstra déficits sociais globais em contextos</p><p>que afetam seu funcionamento adaptativo, em contraste com seu nível</p><p>desejado de interação social. É importante observar que os prejuízos de Jon</p><p>estão, em grande parte, restritos ao funcionamento social, em vez de a atrasos</p><p>gerais no desenvolvimento. Na realidade, à primeira vista, pode-se acreditar</p><p>que Jon tem um funcionamento geral em nível elevado, especialmente ao se</p><p>levar em consideração a aparente ausência de prejuízo intelectual ou de</p><p>déficits de linguagem, o que também pode explicar por que ele se apresenta</p><p>para uma avaliação diagnóstica em uma idade muito posterior à idade típica</p><p>para esse transtorno. Contudo, apesar de seus pontos fortes relativos, Jon</p><p>reconhece dificuldades sociais significativas de se entrosar com outros, e</p><p>determinados aspectos de sua história clínica, como sua interação limitada</p><p>com pares e restrição de interesses, podem representar aspectos</p><p>característicos de transtorno do espectro autista. Seria importante para o</p><p>entrevistador alcançar um entendimento da intensidade das interações de Jon</p><p>com seus amigos e de sua capacidade de desenvolver e manter esses</p><p>relacionamentos, bem como considerar se diferenças culturais afetam a</p><p>natureza de suas interações sociais. A afirmação de Jon sobre sua</p><p>incapacidade de compreender reciprocamente as perspectivas dos outros</p><p>também pode ser refletida na ausência de prazer ou compreensão de</p><p>comédias de situação e também nos sinais observados de comunicação não</p><p>verbal, como prejuízo do contato visual durante a entrevista. Ele também</p><p>demonstra fala estereotipada e interesses restritos a áreas específicas, embora</p><p>seja preciso avaliar com maior profundidade o grau de restrição e dedicação a</p><p>esses interesses. Em indivíduos que se apresentam no fim da adolescência ou</p><p>na idade adulta, determinar o início dos sintomas é mais difícil. No caso de</p><p>Jon, seria válido obter informações complementares a partir de familiares ou</p><p>amigos para estabelecer o curso de desenvolvimento de seus sintomas. Deve-</p><p>se avaliar com atenção, também, como seus sintomas afetam seu</p><p>funcionamento, especialmente porque a idade mais avançada de Jon no</p><p>momento do diagnóstico sugere que ele possa já ter desenvolvido estratégias</p><p>de compensação para déficits sociais. Nas categorizações anteriores do DSM,</p><p>ele poderia se enquadrar no diagnóstico de transtorno de Asperger ou autismo</p><p>de funcionamento elevado; contudo, conforme o esquema do DSM-5, seria</p><p>indicado um diagnóstico de transtorno do espectro autista com</p><p>especificadores que representam a ausência de ocorrência concomitante de</p><p>prejuízos intelectuais ou de linguagem. Além disso, deve-se buscar a</p><p>existência de outros transtornos comórbidos, especialmente sintomas</p><p>depressivos, no caso de Jon, porque transtornos do humor, de ansiedade e de</p><p>atenção podem colaborar para ou resultar de déficits fundamentais do</p><p>funcionamento social.</p><p>Diagnóstico diferencial</p><p>Muitos transtornos psiquiátricos carregam prejuízos no funcionamento social,</p><p>mas o transtorno do espectro autista se distingue pela apresentação de déficits</p><p>cognitivos sociais que representam o principal motivo dos sintomas. Como</p><p>exemplo, a deficiência intelectual pode ser difícil de diferenciar do transtorno</p><p>do espectro autista, porque o prejuízo global no funcionamento mental</p><p>geralmente afeta todos os domínios cognitivos, incluindo o processamento</p><p>social. Contudo, um diagnóstico de transtorno do espectro autista deve ser</p><p>feito em um indivíduo com deficiência intelectual quando os prejuízos na</p><p>comunicação e na interação social ultrapassam o que seria esperado para seu</p><p>nível de desenvolvimento.</p><p>De modo semelhante, prejuízos na linguagem,</p><p>especialmente na linguagem receptiva, também podem levar a prejuízos</p><p>secundários no funcionamento social e exigem uma sensibilidade atenta por</p><p>parte do entrevistador para definir a natureza dos sintomas fundamentais. Em</p><p>outras ocasiões, os déficits sociais fundamentais podem estar presentes, mas</p><p>não são acompanhados por comportamentos restritos ou repetitivos, como é o</p><p>caso em mutismo seletivo e transtorno da comunicação social. Em</p><p>contrapartida, estereotipias motoras incomuns ou comportamentos repetitivos</p><p>na ausência de déficits fundamentais em comunicação social seriam mais</p><p>bem categorizados como transtorno do movimento estereotipado, transtorno</p><p>obsessivo-compulsivo ou transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva.</p><p>A natureza onipresente dos déficits sociais e dos comportamentos restritos</p><p>significa que há um alto grau de sobreposição de sintomas com outros</p><p>transtornos psiquiátricos. Também é bastante comum que o transtorno do</p><p>espectro autista coexista com outras condições, se e quando os critérios forem</p><p>especificamente satisfeitos para transtornos comórbidos.</p><p>A avaliação do transtorno do espectro autista pode ser complicada pelo</p><p>fato de o prejuízo na comunicação ser uma característica primária dessa</p><p>condição, a qual pode levar a informações errôneas durante o processo</p><p>diagnóstico. Como exemplo, questões para a identificação de sintomas</p><p>psicóticos, como o item “ouve vozes quando está sozinho”, podem ser</p><p>interpretadas literalmente, e uma resposta positiva pode significar que o</p><p>paciente está ouvindo rádio, em vez de vivenciar sintomas psicóticos</p><p>primários. Portanto, a comunicação com indivíduos afetados pelo transtorno</p><p>do espectro autista requer discernimento sobre como a informação é</p><p>percebida e compreendida. Em casos em que há a necessidade de maior</p><p>clarificação diagnóstica devido a uma história limitada ou a dificuldades de</p><p>comunicação, avaliações cognitivas sociais padronizadas também devem ser</p><p>consideradas.</p><p>Por último, deve-se observar que o DSM-5 centralizou diagnósticos</p><p>caracterizados por comunicação social prejudicada e comportamento restrito</p><p>com o objetivo de agrupar características compartilhadas por esses</p><p>diagnósticos. Portanto, o profissional deve prestar muita atenção para</p><p>esclarecer aspectos do diagnóstico que podem ajudar a distinguir variações na</p><p>apresentação clínica por meio de uma busca cuidadosa por especificadores</p><p>incluídos nesse diagnóstico.</p><p>Veja o DSM-5 para outros transtornos a serem considerados no</p><p>diagnóstico diferencial. Consulte também as abordagens sobre comorbidade e</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>diagnóstico diferencial em suas respectivas seções no DSM-5.</p><p>Resumo</p><p>Deve-se prestar atenção específica em prejuízos sociais e se estes surgem</p><p>a partir de problemas que resultam inerentemente de capacidades</p><p>cognitivas sociais, em vez de problemas em outros domínios que afetam o</p><p>funcionamento social.</p><p>Critérios de restrição e repetição podem englobar uma gama de aspectos</p><p>motores, de interesse ou comportamentais.</p><p>Os prejuízos serão globais e constantes, embora manifestações possam</p><p>variar conforme a capacidade intelectual e linguística e também conforme</p><p>fatores como idade.</p><p>Estratégias de compensação podem influenciar a apresentação e o</p><p>momento do diagnóstico.</p><p>Os critérios para transtorno do espectro autista definem aspectos</p><p>fundamentais da disfunção social; especificadores adicionais podem ser</p><p>usados para estabelecer fatores modificadores, incluindo gravidade,</p><p>prejuízo intelectual ou linguístico concomitante e presença de outras</p><p>condições relacionadas.</p><p>DIAGNÓSTICO DETALHADO</p><p>Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade</p><p>A mãe de um menino de 7 anos, chamado Shawn, levou-o a uma clínica porque ele estava</p><p>passando por problemas na escola e sua mãe ficou preocupada por ele “ele nunca parar quieto um</p><p>segundo”. Ela relata ter recebido várias queixas dos professores de Shaw nos últimos dois anos, os</p><p>quais afirmam que seu comportamento é extremamente tumultuante – ele seguidamente se levanta</p><p>do lugar, conversa com outros colegas e se envolve em discussões com seus pares durante o</p><p>recreio. Sua mãe também se preocupa com o comportamento em casa, embora em menor grau do</p><p>que as preocupações dos funcionários da escola. Ela observa que ele sempre foi uma criança ativa.</p><p>Afirma que, embora pareça conseguir se concentrar intensamente em uma atividade durante horas</p><p>(p. ex., jogar videogame), ele também costuma sair da cadeira durante as refeições, nunca consegue</p><p>ficar sentado durante uma missa inteira e tem a propensão a se opor mais aos limites impostos do</p><p>que seus irmãos. Ela também indica que ele frequentemente perde jaquetas e luvas e com</p><p>frequência se esquece de finalizar ou entregar os deveres de casa. Descreve-o, ainda, como muito</p><p>impulsivo: “Ele sempre diz a primeira coisa que lhe vem à cabeça” – o que causou problemas com</p><p>amigos e familiares em diversas ocasiões. Além disso, quando uma ideia específica captura sua</p><p>atenção, ele parte imediatamente para a ação, a ponto de sair de uma loja ou restaurante para a rua</p><p>sozinho, deixando sua família extremamente preocupada quanto a sua segurança. Ao ser observado</p><p>durante a entrevista, Shawn demonstrou um grau elevado de atividade motora, sacudindo as pernas</p><p>constantemente durante os 5 minutos em que permaneceu sentado na cadeira, e, então, passou a</p><p>circular pela sala, mexendo em objetos na mesa do clínico e frequentemente interrompendo a</p><p>conversa entre o clínico e a mãe.</p><p>Esse caso demonstra uma apresentação típica de TDAH durante uma</p><p>avaliação inicial. Há evidências de que Shawn teve dificuldades com</p><p>sintomas tanto de desatenção quanto de hiperatividade-impulsividade e</p><p>provavelmente se enquadraria no especificador descritivo para o subtipo de</p><p>apresentação combinada do tipo desatenta e hiperativa-impulsiva. Embora</p><p>essa apresentação seja razoavelmente comum em meninos com o transtorno,</p><p>deve-se tomar cuidado para se certificar de que o nível de atividade de Shawn</p><p>ultrapassa a atividade motora normal elevada para meninos de sua faixa</p><p>etária. Como os índices de identificação e estatísticas de sintomas de TDAH</p><p>variam de um grupo cultural para outro, a interpretação de seus</p><p>comportamentos feita pela mãe também deve ser considerada usando-se uma</p><p>abordagem de competência cultural. Deve-se também considerar a</p><p>variabilidade dos sintomas de Shawn; embora haja evidências de que ele</p><p>consegue manter atenção com atividades que acha interessantes, os sintomas</p><p>predominantes ao longo dos últimos meses indicam uma dificuldade</p><p>significativa em se dedicar a tarefas com esforço mental contínuo, o que</p><p>resulta em prejuízo no funcionamento na escola e em casa. Outras</p><p>informações complementares, incluindo escalas de pontuação por pais e</p><p>professores, entrevistas com professores e/ou observação em sala de aula,</p><p>podem ajudar a esboçar um quadro mais abrangente dos sintomas de Shawn</p><p>em diversos contextos. Com base na entrevista clínica, a gravidade dos</p><p>sintomas de Shaw provavelmente se encaixa na faixa de moderada a grave.</p><p>Além disso, deve-se esclarecer se as dificuldades de Shawn na escola são</p><p>decorrentes apenas de TDAH, porque esses sintomas podem mascarar</p><p>transtornos específicos da aprendizagem ou outro prejuízo neurocognitivo.</p><p>Uma triagem completa para detecção de outras condições psiquiátricas que</p><p>são frequentemente comórbidas com TDAH seria útil, incluindo uma</p><p>avaliação de sintomas de humor e de ansiedade e avaliação de</p><p>comportamento disruptivo ou de oposição.</p><p>Abordagem ao diagnóstico</p><p>O diagnóstico de TDAH é difícil devido à natureza clínica heterogênea do</p><p>transtorno. Como os sintomas de TDAH podem variar significativamente</p><p>conforme o momento e o contexto, um alto grau de suspeita e práticas de</p><p>avaliação e triagem meticulosas são necessários. Os aspectos fundamentais de</p><p>TDAH no DSM-5 encaixam-se em dois eixos: desatenção e hiperatividade-</p><p>impulsividade. Prejuízos em qualquer um desses domínios podem se</p><p>manifestar com uma ampla faixa de sintomas; portanto, o clínico deve tomar</p><p>o cuidado de se certificar de que o indivíduo</p><p>satisfaça os critérios antes de</p><p>estabelecer um diagnóstico. Esse cuidado inclui a obtenção de uma história</p><p>minuciosa para identificar idade de início e localizar os sintomas na fase de</p><p>desenvolvimento do indivíduo. Ademais, é importante obter histórias familiar</p><p>e médica, porque determinados fatores de risco podem proporcionar mais</p><p>pistas sobre o diagnóstico, incluindo baixo peso ao nascer, exposição a</p><p>toxinas, exposição in utero a tabagismo, substâncias e/ou álcool; parentes em</p><p>primeiro grau com TDAH; e estressores ambientais como abuso e</p><p>negligência. Conforme listadas sob diagnósticos diferenciais no DSM-5, uma</p><p>série de etiologias psiquiátricas e clínicas também pode afetar a capacidade</p><p>geral de um indivíduo de manter a atenção, a atividade motora ou o controle</p><p>de impulsos; portanto, faz-se necessária uma triagem para descartar etiologias</p><p>alternativas. Contudo, o fato de indivíduos com TDAH frequentemente</p><p>satisfazerem os critérios para outros diagnósticos comórbidos, especialmente</p><p>comportamentos disruptivos, os critérios para esses diagnósticos devem ser</p><p>cuidadosamente revisados. Informações complementares também são</p><p>particularmente úteis para estabelecer tanto o diagnóstico quanto o grau de</p><p>prejuízo no funcionamento devido aos sintomas. Essas informações podem</p><p>incluir avaliações padronizadas de membros da família e professores e testes</p><p>neuropsicológicos.</p><p>Devido ao fato de a apresentação clínica para TDAH variar temporal e</p><p>contextualmente, deve-se tomar cuidado com os especificadores do DSM-5</p><p>ao se definir os subtipos. A codificação dos especificadores deve levar em</p><p>consideração a apresentação do sintoma predominante durante os seis meses</p><p>anteriores e incluir caracterizações de gravidade desde leve até grave. O</p><p>DSM-5 inclui três classificações de sintomas – combinada,</p><p>predominantemente desatenta e predominantemente hiperativa/impulsiva –</p><p>além de um especificador de curso que indica remissão parcial dos sintomas.</p><p>Segundo o DSM-5, “No início da vida adulta, o TDAH está associado a</p><p>risco aumentado de tentativa de suicídio, principalmente quando em</p><p>comorbidade com transtornos do humor, da conduta ou por uso de</p><p>substância” (p. 61).</p><p>Obtenção da história</p><p>Uma criança de 9 anos é levada à pediatra para uma consulta de rotina. Durante o exame de</p><p>sintomas, seus pais revelam que ela vem tendo dificuldades na escola devido a comportamentos</p><p>disruptivos. A clínica pergunta à família: “Que tipo de relatos vocês receberam da escola que</p><p>causaram a preocupação?”. Os pais respondem que, em uma reunião recente com professores,</p><p>foram informados de que seu filho tinha dificuldade de prestar atenção, de ficar quieto durante a</p><p>aula e de seguir instruções, mas eles acham que esses sinais se devem, em grande parte, à</p><p>incompatibilidade entre professor e aluno, porque o professor do ano anterior parecia mais bem</p><p>preparado para lidar com essas questões. A clínica prossegue ao dizer para os pais “Falem-me mais</p><p>sobre o desenvolvimento de seu filho” e pede mais informações sobre marcos cognitivos e motores</p><p>específicos e outros fatores ambientais, acadêmicos ou sociais que eles acreditam poder interferir</p><p>em seu comportamento atual em sala de aula. A pediatra pergunta “Vocês perceberam</p><p>comportamentos semelhantes em casa?” e fica atenta para determinar se mais de seis sintomas se</p><p>encaixam nos critérios para desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade. Os pais descrevem</p><p>sintomas de aumento da atividade motora, embora achem que essa atividade possa ser normal</p><p>porque “todos os meninos são ativos”. Eles também relatam um padrão significativo de</p><p>desorganização, impulsividade e intrusão quando ele brinca com os irmãos. A clínica, então,</p><p>pergunta delicadamente: “Vocês acham que essas questões poderiam estar afetando a capacidade</p><p>de seu filho de prosperar na escola ou em seu relacionamento com as outras crianças?”. Ela</p><p>pergunta ao menino como ele acha que as coisas estão indo na escola e em casa, ajudando-o a</p><p>evocar informações específicas quando necessário: se ele esquece o que o professor está falando</p><p>em aula, se não consegue ficar quieto ou se esquece de coisas na escola ou em casa. Ela também</p><p>analisa sua história médica, familiar e de desenvolvimento para detectar fatores de risco que</p><p>possam fornecer outras pistas diagnósticas e avalia criteriosamente outras condições clínicas ou</p><p>psiquiátricas que possam contribuir para o diagnóstico. Com o consentimento dos pais, a clínica</p><p>fornece formulários de avaliação padronizados para os pais e para os professores do menino para</p><p>que sejam preenchidos antes da consulta seguinte.</p><p>Nesse caso, a pediatra utiliza perguntas abertas para contextualizar as</p><p>dificuldades da criança na escola e analisa criteriosamente se seus sintomas</p><p>são compatíveis com uma trajetória de desenvolvimento atípica nas</p><p>características fundamentais de desatenção e de hiperatividade-</p><p>impulsividade. Ela também avalia sistematicamente se outros transtornos</p><p>podem explicar melhor o diagnóstico ou se há comorbidade com os sintomas</p><p>de TDAH do paciente. Uma investigação mais aprofundada sobre sintomas</p><p>de humor e de ansiedade, bem como de transtornos da aprendizagem, seria</p><p>útil. A pediatra demonstra sensibilidade à preocupação aparente dos pais</p><p>quanto a transformar o comportamento do filho em patologia ao avaliar se</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>eles acreditam que os sintomas ultrapassam a variação da norma e afetam</p><p>significativamente o funcionamento adaptativo do paciente. Além disso, ela</p><p>se empenha em obter a história do próprio paciente quanto à apresentação dos</p><p>sintomas e seu efeito no funcionamento cotidiano, enquanto também toma</p><p>providências para obter mais informações a partir de fontes adicionais por</p><p>meio do uso de instrumentos de detecção padronizados, os quais podem</p><p>fornecer mais subsídios para estabelecer um diagnóstico.</p><p>Dicas para deixar o diagnóstico claro</p><p>Indagar quando os sintomas apareceram pela primeira vez e se eles</p><p>ultrapassam o comportamento que seria adequado ao estágio de</p><p>desenvolvimento do indivíduo.</p><p>Compreender a forma como os sintomas se manifestam em diferentes</p><p>contextos e a impressão de terceiros quanto ao comportamento do</p><p>indivíduo em ambientes diversos.</p><p>Descartar a possibilidade de outros diagnósticos, incluindo etiologias</p><p>médicas, que possam explicar melhor a apresentação clínica.</p><p>Indagar sobre quais grupos de sintomas predominaram ao longo dos seis</p><p>meses anteriores dentro das dimensões de desatenção e/ou hiperatividade-</p><p>impulsividade.</p><p>Considere o caso</p><p>A Sra. Jain, uma profissional de 36 anos, procura uma clínica para uma “avaliação para TDA”. Ela</p><p>relata problemas constantes com atenção e organização e afirma que se lembra de estar sempre</p><p>“com a cabeça nas nuvens” nas aulas. Embora tenha conseguido ter um desempenho razoavelmente</p><p>bom na escola, quase sempre com boas notas, começou a ter dificuldades reais depois de entrar na</p><p>universidade. Ela se lembra de ter problema significativos para gerenciar seu tempo, esquecia-se de</p><p>entregar trabalhos e frequentemente era descrita como esquecida ou “avoada” por seus pais e</p><p>professores. Embora tenha conseguido lidar com a carga total do curso, sempre achou que tinha</p><p>que se esforçar “três vezes mais” do que seus colegas para conseguir os mesmos resultados. Depois</p><p>de formada, esses problemas passaram para o ambiente profissional, onde ela vem tendo</p><p>dificuldade significativa para organizar seu escritório (“minha mesa é um caos”), vem perdendo</p><p>reuniões importantes e recebeu uma avaliação negativa de seus gerentes quanto a seu estilo de</p><p>organização. Em casa, frequentemente perde as chaves e o telefone celular, e sua falta de</p><p>organização e impulsividade são motivo de frustração para ela e para o marido. A Sra. Jain acredita</p><p>especificamente que seus sintomas se agravaram desde o nascimento de seus dois filhos; ela</p><p>precisou reduzir a carga de trabalho para cuidar da família, e trabalhar em turno integral ao mesmo</p><p>tempo tornou-se uma tarefa impossível. Seu filho de 6 anos de idade recentemente foi</p><p>diagnosticado com TDAH, o que a levou a considerar a hipótese de que também tenha</p><p>o</p><p>diagnóstico. Sua história clínica é significativa apenas na forma de uma história remota de</p><p>transtorno alimentar durante a adolescência e enxaquecas ocasionais, para as quais a paciente toma</p><p>opiáceos.</p><p>Conforme demonstrado nesse caso, o diagnóstico de TDAH em adultos</p><p>pode ser difícil, especialmente para determinar se a pessoa apresentava</p><p>sintomas antes dos 12 anos de idade. Obter registros históricos e informações</p><p>adicionais da família e de fontes acadêmicas pode ser útil para estabelecer</p><p>esse critério diagnóstico. Atualmente, a Sra. Jain provavelmente satisfaça os</p><p>critérios para pelo menos cinco sintomas de TDAH, com sintomas</p><p>particularmente proeminentes de desatenção. Essa apresentação de sintomas é</p><p>razoavelmente típica em mulheres com TDAH e também é mais comum no</p><p>caso de adultos com o transtorno porque sintomas de hiperatividade-</p><p>impulsividade têm mais probabilidade de ser atenuados com o decorrer do</p><p>desenvolvimento. Devido ao fato de mulheres com TDAH demonstrarem</p><p>menos sintomas de hiperatividade-impulsividade, elas também têm menos</p><p>chances de apresentar comportamentos disruptivos, e, portanto, seus sintomas</p><p>durante a infância podem não ser detectados. Essa diferença na apresentação</p><p>de sintomas pode explicar, em parte, por que os prejuízos da Sra. Jain não</p><p>foram detectados mais cedo, apesar dos sintomas serem provavelmente</p><p>evidentes na época. Por ser adulta, o diagnóstico de TDAH pode ser mais</p><p>difícil de ser feito, especialmente porque o funcionamento da Sra. Jain parece</p><p>ser relativamente elevado. Esse desafio pode se dar, em parte, à dificuldade</p><p>de avaliar a penetração dos sintomas no desenvolvimento, mas também pode</p><p>refletir as preocupações de seu clínico de que diagnósticos comórbidos</p><p>estejam influenciando sua atenção e função cognitiva, bem como reservas</p><p>quanto ao potencial elevado de mau uso ou abuso de medicamentos indicados</p><p>para TDAH. Contudo, uma avaliação clínica minuciosa ainda deve permitir</p><p>que um diagnóstico adequado seja estabelecido. No caso da Sra. Jain, essa</p><p>avaliação deve incluir busca por sintomas de ansiedade, depressão e de</p><p>transtornos alimentares; avaliação de questões interpessoais e de</p><p>funcionamento adaptativo em casa e no trabalho; identificação de abuso ou</p><p>uso inadequado de medicamentos analgésicos; e um exame médico geral.</p><p>Diagnóstico diferencial</p><p>•</p><p>O TDAH pode ser difícil de se distinguir de uma série de outros transtornos</p><p>psiquiátricos que afetam funções cognitivas mais elevadas de atenção, da</p><p>motricidade e do controle de impulsos. O TDAH pode ser particularmente</p><p>difícil de distinguir de comportamentos normais no início da infância.</p><p>Transtorno de oposição desafiante e transtorno explosivo intermitente</p><p>também se caracterizam por prejuízo do controle de impulsos, mas</p><p>características específicas de hostilidade, agressividade e negatividade estão</p><p>ausentes em indivíduos com apenas TDAH. Hiperatividade também é</p><p>observada em crianças com atividade motora normal elevada na ausência de</p><p>outros sintomas, mas deve ser diferenciada de transtorno do movimento</p><p>estereotipado, transtorno do espectro autista e transtorno de Tourette, nos</p><p>quais os comportamentos motores normalmente são fixos e repetitivos, em</p><p>vez de generalizados. Dificuldades gerais com atenção, especialmente no</p><p>ambiente escolar, também podem ser afetadas por deficiência intelectual leve</p><p>e transtornos específicos da aprendizagem, os quais podem levar a frustração</p><p>ou desinteresse em atividades acadêmicas, embora diagnósticos comórbidos</p><p>também possam ser feitos quando a desatenção persiste em tarefas não</p><p>acadêmicas. De modo semelhante, transtornos depressivos, bipolares, de</p><p>ansiedade e psicóticos afetam a atenção e/ou hiperatividade-impulsividade,</p><p>embora esses efeitos estejam claramente ligados a estados específicos de</p><p>humor ou ansiedade e sua natureza seja mais episódica. Etiologias externas,</p><p>como transtornos por uso de substâncias e efeitos colaterais de medicamentos</p><p>(p. ex., broncodilatadores, hormônio da tireoide), também podem imitar os</p><p>sintomas de TDAH e exigem uma história completa e exames durante a</p><p>avaliação. Por último, o transtorno de apego reativo e os transtornos da</p><p>personalidade compartilham uma série de traços não específicos referentes a</p><p>desregulação emocional e problemas de desorganização com desatenção que</p><p>requerem observação e avaliação contínuas para distingui-los de TDAH.</p><p>Veja o DSM-5 para outros transtornos a serem considerados no</p><p>diagnóstico diferencial. Consulte também as abordagens sobre comorbidade e</p><p>diagnóstico diferencial em suas respectivas seções no DSM-5.</p><p>Resumo</p><p>Sintomas de TDAH podem variar significativamente de um contexto para</p><p>outro e conforme o estágio de desenvolvimento.</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>Obter informações complementares pode ser bastante útil para estabelecer</p><p>um quadro abrangente de sintomas e de funcionamento adaptativo em</p><p>ambientes diferentes.</p><p>Prejuízos irão expandir os agrupamentos de desatenção e de</p><p>hiperatividade-impulsividade, e os sintomas predominantes nesses</p><p>domínios no decorrer dos seis meses mais recentes ajudam a estabelecer o</p><p>subtipo.</p><p>Dificuldades com atenção e hiperatividade podem imitar ou ser</p><p>comórbidas com uma ampla gama de outras etiologias e precisam de uma</p><p>avaliação diagnóstica minuciosa e exames completos.</p><p>RESUMO</p><p>Transtornos do neurodesenvolvimento</p><p>O neurodesenvolvimento é um processo dinâmico a partir do qual o indivíduo adquire capacidades</p><p>nos domínios cognitivo, físico, linguístico e socioemocional. Esse processo é influenciado por uma</p><p>série de fatores, e há muitas características compartilhadas na estrutura geral e no período de tempo</p><p>durante o qual essas habilidades são adquiridas. A divergência da sequência esperada de eventos</p><p>pode refletir um descarrilamento do processo de desenvolvimento, e deve-se prestar atenção em</p><p>como os fatores biológicos, psicológicos ou ambientais podem estar afetando o progresso do</p><p>indivíduo. A classe diagnóstica de transtornos do neurodesenvolvimento foi elaborada para captar a</p><p>presença de processos anormais de desenvolvimento e também para identificar sintomas clínicos</p><p>que indiquem um processo patológico subjacente. Os domínios que são afetados podem ser</p><p>heterogêneos, mas a natureza global dos sintomas ao longo dos estágios de desenvolvimento é</p><p>compartilhada nesse grupo de transtornos. Ademais, os sintomas nesses grupos podem ter um</p><p>efeito significativo sobre o funcionamento do indivíduo, com consequências potencialmente</p><p>graves.</p><p>Pérolas diagnósticas</p><p>O conhecimento concreto dos marcos de desenvolvimento é importante</p><p>para estabelecer diagnósticos precisos.</p><p>Histórias familiares abrangentes podem fornecer informações</p><p>significativas para estabelecer um diagnóstico, porque se acredita que</p><p>muitos desses transtornos tenham uma forte predisposição genética.</p><p>Com algumas exceções, prejuízos do neurodesenvolvimento mostram</p><p>propensão de predominância no sexo masculino.</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>1.</p><p>2.</p><p>Transtornos dessa classe diagnóstica frequentemente compartilham</p><p>características comuns de um grupo cultural para outro, mas estratégias</p><p>de compensação usadas por famílias ao lidarem com os sintomas podem</p><p>demonstrar influências socioculturais.</p><p>Uma história clínica completa ajuda a definir síndromes associadas a</p><p>transtornos do neurodesenvolvimento; achados de exames físicos e sinais</p><p>neurológicos podem ser particularmente úteis.</p><p>O aumento do acesso e a redução dos custos de testes genéticos</p><p>abrangentes podem fazer esse tipo de teste tornar-se uma modalidade</p><p>clínica útil para transtornos dessa classe, especialmente no caso de</p><p>deficiência intelectual e de transtornos do espectro autista.</p><p>Fontes adicionais de informação e avaliações padronizadas ajudam o</p><p>diagnóstico, especialmente no caso de indivíduos que não podem</p><p>participar totalmente do processo diagnóstico.</p><p>Autoavaliação</p><p>Conceitos-chave: revise seu conhecimento</p><p>Qual a relevância dos conceitos a seguir para os diversos transtornos do</p><p>neurodesenvolvimento?</p><p>Marcos do desenvolvimento</p><p>Inteligência geral</p><p>Subdomínios cognitivos</p><p>Cognição social</p><p>Atenção</p><p>Hiperatividade</p><p>Capacidade</p><p>motora</p><p>Questões para debater com colegas e mentores</p><p>O que distingue o desenvolvimento normal do desenvolvimento atípico?</p><p>O que define os primeiros estágios de desenvolvimento? Como se define a</p><p>adolescência?</p><p>O que define capacidade? Como a capacidade difere entre os domínios</p><p>social, cognitivo, de funcionamento executivo e de controle motor?</p><p>3.</p><p>4.</p><p>5.</p><p>6.</p><p>Como os prejuízos nos domínios neuropsicológicos interagem com</p><p>temperamento, motivação, humor ou ambiente para definir diagnósticos?</p><p>Qual a melhor forma de buscar a identificação de etiologias alternativas</p><p>para os sintomas apresentados? Qual o melhor momento de fazer um</p><p>encaminhamento ou envolver outros membros da equipe? Qual é a</p><p>quantidade de exames adicionais adequada para etiologias observadas com</p><p>menos frequência?</p><p>O quanto o estabelecimento de diagnósticos adequados afeta o tratamento</p><p>e o resultado clínico?</p><p>Como o clínico aborda o tratamento de pacientes com mais de um</p><p>transtorno dessa classe diagnóstica?</p><p>Perguntas baseadas em casos</p><p>PARTE A</p><p>Gregory é um menino de 13 anos que recebeu diagnóstico pré-natal de síndrome de Down. Seus</p><p>pais relatam uma história de atrasos no desenvolvimento de leves a moderados: Gregory começou a</p><p>falar com 1,5 ano, e a andar, com 2 anos. A história médica é relevante na forma da correção</p><p>cirúrgica de um defeito nos septos durante a infância; baixa estatura; prejuízo na visão que exige o</p><p>uso de óculos; e leve perda auditiva bilateral. Seus pais levaram-no para avaliação devido a um</p><p>recente aumento nos comportamentos mal adaptativos no ensino fundamental. Relatos indicam que</p><p>ele está cada vez mais distraído e tem dificuldade de manter a atenção nas aulas de educação</p><p>especial e está mais irritável e agressivo com seus colegas e com a equipe do que anteriormente.</p><p>Que fatores podem estar contribuindo para as dificuldades de Gregory</p><p>na escola? Várias questões são relevantes nesse caso, e a maioria delas gira</p><p>em torno do diagnóstico de Gregory de síndrome de Down. Seria importante</p><p>determinar a extensão de suas capacidades cognitivas e avaliar outras</p><p>condições, como transtorno específico da aprendizagem, TDAH, transtornos</p><p>do humor e/ou dificuldades decorrentes de condições clínicas relacionadas.</p><p>PARTE B</p><p>Os pais de Gregory mostraram seu boletim do Programa de Educação Individualizada, que inclui</p><p>resultados de testes psicológicos ao longo dos últimos anos. Seu QI total encontra-se na faixa 60-</p><p>65, e testes de realização acadêmica revelam pontuações mais baixas em todos os domínios.</p><p>Comentários dos professores sugerem que Gregory parece retraído e menos interessado nas aulas</p><p>nos últimos meses, apesar da ausência de mudanças significativas em seu currículo ou no ambiente</p><p>em sala de aula. Ele também teve uma avaliação médica recente, incluindo avaliação da audição, a</p><p>qual demonstrou ausência de alterações em relação ao exame realizado um ano antes.</p><p>Como você determina se os sintomas representam uma variação natural</p><p>no curso da deficiência intelectual ou o surgimento de um transtorno</p><p>distinto? Testes psicológicos sugerem que Gregory tem déficits cognitivos</p><p>gerais, o que é comum para indivíduos com síndrome de Down. Contudo,</p><p>prejuízos intelectuais nessa condição seguem um curso relativamente estável.</p><p>Embora o aumento das demandas cognitivas possa fazer os déficits existentes</p><p>ficarem mais pronunciados conforme o indivíduo avança na escola, essa</p><p>mudança não explica totalmente as dificuldades relativamente recentes pelas</p><p>quais Gregory está passando. De forma semelhante, prejuízos sensoriais</p><p>também podem resultar em mudanças acadêmicas e comportamentais, mas as</p><p>questões médicas de Gregory parecem estar recebendo o atendimento</p><p>adequado no caso atual. No conjunto, justifica-se uma avaliação mais</p><p>aprofundada para buscar evidências de outros diagnósticos psiquiátricos.</p><p>PARTE C</p><p>Uma história mais detalhada revela que Gregory teve problemas em manter a atenção com tarefas</p><p>difíceis quando era mais jovem, embora seus pais não tenham achado que o fato tenha afetado</p><p>significativamente seu funcionamento na época, sobretudo porque ele dispunha de um ambiente</p><p>acolhedor em casa e na escola. Eles também não se lembram se ele ficou particularmente inquieto</p><p>ou impulsivo. Ao ser indagado, Gregory se concentra menos nos sintomas de atenção ou</p><p>distratibilidade e, em vez disso, corrobora sintomas de humor deprimido. Afirma que se sente cada</p><p>vez mais sozinho e “diferente” de seus colegas e que em vários dias se sente “triste” demais para ir</p><p>para a escola.</p><p>Gregory tem TDAH e/ou transtorno depressivo? Transtornos comórbidos</p><p>normalmente são observados na deficiência intelectual, o que não causa</p><p>surpresa, porque prejuízos em geral no funcionamento intelectual também</p><p>podem contribuir para dificuldades em outros domínios cognitivos, como</p><p>atenção. A história de Gregory sugere que ele possa ter tido pelos menos</p><p>alguns sintomas de TDAH na infância, embora seus sintomas provavelmente</p><p>não tenham satisfeito todos os critérios na época. Ademais, é evidente que ele</p><p>tem dificuldades com sintomas depressivos. Transtornos depressivos não são</p><p>incomuns em indivíduos com síndrome de Down e também podem ser</p><p>observados em indivíduos com deficiência intelectual. Prejuízos cognitivos</p><p>costumam contribuir para dificuldades significativas em lidar com o ambiente</p><p>escolar e em casa e, assim, criam estressores que podem exacerbar ou</p><p>contribuir para uma sintomatologia depressiva. Por sua vez, os sintomas</p><p>depressivos podem afetar os domínios de atenção e concentração. O caso de</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>5.</p><p>6.</p><p>7.</p><p>8.</p><p>9.</p><p>10.</p><p>1.</p><p>Gregory ilustra a inter-relação entre funções cognitivas e socioemocionais,</p><p>bem como os meios pelos quais as dificuldades cognitivas podem afetar o</p><p>comportamento e o funcionamento adaptativo. Justifica-se uma avaliação</p><p>mais aprofundada em seu caso, porque ele pode, na realidade, ter sintomas</p><p>compatíveis tanto com TDAH como com um transtorno depressivo.</p><p>Questões de respostas curtas</p><p>Enumere três causas de deficiência intelectual.</p><p>Quais dos seguintes sintomas se enquadram nos critérios diagnósticos para</p><p>transtorno do espectro autista: expressões faciais limitadas, ecolalia,</p><p>leitura incorreta de palavras, falta de destreza, ausência de interesse pelos</p><p>pares, menor sensibilidade à temperatura, comportamento autolesivo?</p><p>Descreva as diferenças de gênero na apresentação do transtorno do</p><p>espectro autista.</p><p>Como o clínico pode distinguir entre os sintomas de transtorno bipolar e</p><p>de TDAH?</p><p>Enumere quatro condições clínicas que podem simular sintomas de</p><p>TDAH.</p><p>Qual a diferença entre a apresentação de TDAH em adultos e crianças?</p><p>Como a incapacidade intelectual pode ser diferenciada de um transtorno</p><p>específico da aprendizagem? Os diagnósticos podem coexistir?</p><p>Quais habilidades motoras são afetadas no transtorno do desenvolvimento</p><p>da coordenação?</p><p>Cite pelo menos duas condições que devem ser buscadas ao se fazer</p><p>avaliação de um indivíduo para transtorno do movimento estereotipado.</p><p>Qual a característica que distingue o transtorno de Tourette de outros</p><p>transtornos de tique?</p><p>Respostas</p><p>Síndrome de Down (trissomia do 21) é a causa mais comum de deficiência</p><p>intelectual; síndrome do X frágil representa a causa hereditária mais</p><p>comum; e fenilcetonúria é um transtorno metabólico que leva a prejuízos</p><p>na capacidade intelectual se não for tratada.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>5.</p><p>6.</p><p>7.</p><p>Expressões faciais limitadas e ausência de interesse pelos pares são</p><p>déficits característicos na comunicação social e na interação no transtorno</p><p>do espectro autista, e ecolalia e menor sensibilidade à temperatura</p><p>representam comportamentos restritos e repetitivos típicos associados ao</p><p>transtorno. Embora déficits motores sutis possam ser observados em</p><p>crianças com transtorno do espectro autista, falta de destreza não é uma</p><p>característica diagnóstica específica. Do mesmo modo, comportamento</p><p>autolesivo pode ser observado em crianças autistas com características</p><p>graves, mas não faz parte dos critérios diagnósticos. Imprecisão na leitura</p><p>de palavras pode sugerir um diagnóstico de transtorno da linguagem ou</p><p>transtorno</p><p>específico da aprendizagem.</p><p>O diagnóstico de transtorno do espectro autista é quatro vezes mais</p><p>frequente no sexo masculino do que no sexo feminino, e há evidências que</p><p>sugerem que meninas autistas têm maior probabilidade de apresentar</p><p>deficiência intelectual concomitante.</p><p>Crianças pequenas com transtorno bipolar também podem apresentar</p><p>aumento da atividade motora, impulsividade e problemas com atenção e</p><p>irritabilidade, especialmente durante episódios hipomaníacos e maníacos.</p><p>Contudo, essas apresentações de sintomas tendem a ser mais episódicas</p><p>em sua natureza e a estar correlacionadas a alterações no estado do humor.</p><p>A natureza da atividade motora também costuma ser mais voltada a</p><p>objetivos.</p><p>Uma ampla gama de condições também pode resultar em problemas com</p><p>atenção, hiperatividade e impulsividade; algumas etiologias clínicas</p><p>incluem efeitos colaterais de medicamentos (broncodilatadores,</p><p>neurolépticos, medicamentos tireoidianos), doença da tireoide, intoxicação</p><p>por chumbo, apneia obstrutiva do sono, abuso de substância e prejuízos</p><p>sensoriais, como perda da audição.</p><p>Adultos com TDAH podem ter menos probabilidade de apresentar</p><p>sintomas evidentes de aumento da atividade motora, mas ainda podem</p><p>experimentar o aumento de uma sensação interna de inquietação ou</p><p>dificuldade de participar de atividades sedentárias. Também no caso de</p><p>adolescentes mais velhos e adultos (idade ≥ 17 anos) com TDAH, apenas</p><p>cinco sintomas dos domínios de desatenção ou hiperatividade-</p><p>impulsividade são necessários para o diagnóstico.</p><p>Deficiência intelectual envolve prejuízo na capacidade mental geral,</p><p>8.</p><p>9.</p><p>10.</p><p>enquanto transtorno específico da aprendizagem envolve a capacidade do</p><p>indivíduo de adquirir habilidades em um ou mais domínios acadêmicos,</p><p>incluindo leitura, escrita ou aritmética. A inteligência geral afeta o</p><p>desempenho em habilidades acadêmicas específicas, e indivíduos com</p><p>transtorno específico da aprendizagem também devem ser avaliados para</p><p>deficiência intelectual. Os dois diagnósticos podem ser apropriados se as</p><p>dificuldades em uma habilidade acadêmica ultrapassam o que seria</p><p>esperado da inteligência geral do indivíduo.</p><p>Transtorno do desenvolvimento da coordenação abrange uma ampla gama</p><p>de habilidades motoras finas e grossas, incluindo falta de destreza em</p><p>geral, pegar objetos, caligrafia e andar de bicicleta.</p><p>Tricotilomania e transtorno obsessivo-compulsivo devem ser considerados</p><p>ao avaliar atividade motora repetitiva porque pode haver ocasiões nas</p><p>quais esses transtornos seriam o diagnóstico mais adequado.</p><p>O transtorno de Tourette pode ser diferenciado de transtorno motor</p><p>persistente ou transtorno de tique vocal por apresentar ambas as</p><p>características, vocais e motoras, e do transtorno de tique transitório com</p><p>base na duração dos sintomas (> 1 ano).</p><p>5</p><p>Espectro da esquizofrenia e outros</p><p>transtornos psicóticos</p><p>John Lauriello, M.D.</p><p>Tahir Rahman, M.D.</p><p>“Não consigo fazer meu irmão comer, ele acha que a comida está</p><p>envenenada.”</p><p>“Preciso fazer uma tomografia do cérebro para achar o</p><p>transmissor e tirá-lo de lá.”</p><p>A esquizofrenia e os outros transtornos psicóticos dessa classe diagnóstica</p><p>compartilham a manifestação em comum de psicose. O pensamento psicótico</p><p>é um sintoma, não um diagnóstico em si, e pode ser um sintoma de</p><p>apresentação de outros transtornos que não pertencem a essa classe. Psicose</p><p>pode ser definida como um rompimento no teste de realidade, seja por</p><p>experiências sensoriais que não são habituais do indivíduo (p. ex.,</p><p>alucinações), seja por ter uma crença ou conjunto de crenças que não são</p><p>aceitas pela maioria das pessoas (p. ex., um delírio). Esquizofrenia é uma</p><p>doença que afeta o pensamento, a comunicação e o comportamento. Um</p><p>corpo de pesquisas em expansão oferece respaldo a marcadores genéticos,</p><p>bioquímicos e anatômicos da esquizofrenia. Sabe-se menos e há menos</p><p>pesquisas sobre os outros transtornos psicóticos.</p><p>O capítulo do DSM-5 sobre esquizofrenia e outros transtornos psicóticos</p><p>inclui anormalidades em um ou mais dos seguintes domínios: delírios,</p><p>alucinações, pensamento (fala) desorganizado, comportamento motor</p><p>amplamente desorganizado ou anormal (incluindo catatonia) e sintomas</p><p>negativos. Os inovadores do DSM-5 listaram os transtornos dessa classe da</p><p>seguinte maneira: transtorno esquizotípico (da personalidade), transtorno</p><p>delirante, transtorno psicótico breve, transtorno esquizofreniforme,</p><p>esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo, transtorno psicótico induzido por</p><p>substância/medicamento, transtorno psicótico devido a outra condição clínica</p><p>e catatonia.</p><p>De modo geral, a esquizofrenia e os transtornos psicóticos relacionados no</p><p>DSM-5 passaram por alterações comedidas a partir dos transtornos do DSM-</p><p>IV. No caso de esquizofrenia, os cinco sintomas do Critério A são os mesmos</p><p>(delírios, alucinações, discurso desorganizado, comportamento</p><p>grosseiramente desorganizado ou catatônico e sintomas negativos). Dois ou</p><p>mais desses sintomas ainda são necessários. Contudo, no DSM-5, pelo menos</p><p>um deles precisa ser delírio, alucinação ou discurso desorganizado. Essa</p><p>mudança elimina o caso raro, no DSM-IV, de um indivíduo diagnosticado</p><p>com esquizofrenia apesar de apresentar apenas comportamento</p><p>grosseiramente desorganizado ou catatônico e sintomas negativos sem</p><p>sintomas psicóticos ativos. Outra mudança no DSM-5 é que o clínico não</p><p>pode mais diagnosticar esquizofrenia com apenas um sintoma do Critério A</p><p>se o paciente estiver experimentando um delírio bizarro ou vozes de</p><p>comentário. A mudança final mais importante no diagnóstico de</p><p>esquizofrenia é a exclusão de subtipos, exceto por um especificador de</p><p>catatonia. Assim, pessoas com esquizofrenia não serão mais identificadas</p><p>como paranoides, desorganizadas, e assim por diante. O diagnóstico continua</p><p>a exigir níveis acentuadamente baixos de funcionamento em uma ou mais</p><p>áreas principais, como trabalho, relacionamentos interpessoais ou</p><p>autocuidado. Sinais contínuos de perturbação precisam persistir durante um</p><p>período mínimo de seis meses. Os sintomas do Critério A devem estar</p><p>presentes durante um período mínimo de um mês e podem incluir períodos de</p><p>sintomas prodrômicos ou residuais. Caso haja um diagnóstico de transtorno</p><p>do espectro autista ou de transtorno da comunicação de início na infância, o</p><p>diagnóstico de esquizofrenia requer a presença de delírios ou alucinações</p><p>proeminentes.</p><p>Essas alterações no diagnóstico de esquizofrenia também afetam os outros</p><p>diagnósticos de transtornos psicóticos que requerem satisfazer os critérios de</p><p>esquizofrenia, mas que apresentam durações mais breves de doença (i.e.,</p><p>transtorno esquizofreniforme e transtorno psicótico breve). Caso a duração de</p><p>tempo que satisfaz os critérios seja superior a um mês, porém inferior a seis</p><p>meses, o diagnóstico de transtorno esquizofreniforme deve ser usado. Caso os</p><p>sintomas estejam presentes durante um período mínimo de um dia, mas</p><p>inferior a um mês, o diagnóstico de transtorno psicótico breve deve ser</p><p>considerado. Transtorno psicótico breve pode ser caracterizado, ainda,</p><p>dependendo de sua ocorrência – se ocorre com ou sem um estressor bem</p><p>definido ou com início no periparto (dentro do prazo de quatro semanas do</p><p>pós-parto). Como esses diagnósticos dependem da duração da doença, o</p><p>diagnóstico pode mudar se o tempo se prolongar e os sintomas continuarem.</p><p>Uma consideração importante para o diagnóstico de esquizofrenia é se os</p><p>sintomas do Critério A são devidos a um transtorno do humor. Em outras</p><p>palavras, transtorno depressivo maior e transtorno bipolar devem ser</p><p>descartados. Caso a psicose esteja presente somente quando há um transtorno</p><p>do humor identificável, então ela faz parte do transtorno do humor. Uma</p><p>analogia útil é que o transtorno do humor é o combustível para a psicose:</p><p>retire o combustível (i.e., controle a perturbação do humor), e a psicose se</p><p>apaga. Em contrapartida, se os sintomas de um transtorno psicótico</p><p>permanecerem durante um período mínimo de duas semanas depois que um</p><p>diagnóstico de transtorno do humor não estiver mais clinicamente presente, o</p><p>combustível para a psicose</p><p>Ph.D.</p><p>14</p><p>15</p><p>16</p><p>17</p><p>18</p><p>19</p><p>20</p><p>21</p><p>Transtornos da Eliminação</p><p>Jennifer Derenne, M.D.</p><p>Kathleen Kara Fitzpatrick, Ph.D.</p><p>Transtornos do Sono-Vigília</p><p>Michelle Primeau, M.D.</p><p>Ruth O’Hara, Ph.D.</p><p>Disfunções Sexuais</p><p>Richard Balon, M.D.</p><p>Disforia de Gênero</p><p>Carlos C. Greaves, M.D.</p><p>Daryn Reicherter, M.D.</p><p>Transtornos Disruptivos, do Controle de Impulsos e da Cond</p><p>uta</p><p>Whitney Daniels, M.D.</p><p>Hans Steiner, M.D.</p><p>Transtornos Relacionados a Substâncias e Transtornos Aditi</p><p>vos</p><p>Kimberly L. Brodsky, Ph.D.</p><p>Michael J. Ostacher, M.D., M.P.H., M.M.Sc.</p><p>Transtornos Neurocognitivos</p><p>Brian Yochim, Ph.D.</p><p>Maya Yutsis, Ph.D.</p><p>Allyson C. Rosen, Ph.D.</p><p>Jerome Yesavage, M.D.</p><p>Transtornos da Personalidade</p><p>22</p><p>23</p><p>Daryn Reicherter, M.D.</p><p>Laura Weiss Roberts, M.D., M.A.</p><p>Transtornos Parafílicos</p><p>Richard Balon, M.D.</p><p>PARTE III: Teste Você Mesmo</p><p>Perguntas e Respostas</p><p>Laura Weiss Roberts, M.D., M.A.</p><p>Sepideh N. Bajestan, M.D., Ph.D.</p><p>Richard Balon, M.D.</p><p>M. Rameen Ghorieshi, M.D., M.P.H.</p><p>Honor Hsin, M.D., Ph.D.</p><p>Alan K. Louie, M.D.</p><p>Daniel Mason, M.D.</p><p>Yasmin Owusu, M.D.</p><p>Daryn Reicherter, M.D.</p><p>Margaret Reynolds-May, M.D.</p><p>Yelizaveta I. Sher, M.D.</p><p>Perguntas</p><p>Respostas</p><p>Introdução</p><p>O Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM) é o recurso</p><p>mais disseminado para o diagnóstico de transtornos mentais. Como tal, tem</p><p>enorme influência sobre a assistência e as pesquisas clínicas acerca dessas</p><p>condições e sobre a compreensão de pacientes, familiares e do público com</p><p>relação a transtornos mentais. Conhecimento do DSM e familiaridade com</p><p>seu uso são ferramentas essenciais para clínicos e outros profissionais que</p><p>trabalham com pessoas com doenças mentais ou que são afetadas por elas. O</p><p>DSM-5, quinta edição completa do manual, é um recurso indispensável em</p><p>todas as áreas da educação em saúde física e mental.</p><p>Representando anos de pesquisa e debate sobre como descrever e</p><p>organizar processos e condições de doença mental, o DSM-5 incorpora as</p><p>tensões entre o que manter do antigo e o que alterar com o novo – tensões</p><p>que são naturais e esperadas em todos os campos que evoluem rapidamente,</p><p>como a psiquiatria. Até a próxima edição, o DSM-5 será um ponto de</p><p>referência essencial nessa evolução para novos testes de hipóteses e para a</p><p>comparação com outros esquemas formais com propósitos compatíveis,</p><p>porém não idênticos, como os Research Domain Criteria [Critérios para</p><p>Domínios de Pesquisa], do National Institute of Mental Health (veja www.ni</p><p>mh.nih.gov/research-priorities/rdoc/index.shtml), e as novas edições da</p><p>Classificação internacional de doenças e problemas relacionados à saúde</p><p>(CID), da Organização Mundial da Saúde.</p><p>O DSM-5 apresenta um capítulo para cada classe diagnóstica, cada uma</p><p>com uma série de transtornos que podem ser vistos como parte de um</p><p>espectro. Cada transtorno é totalmente descrito, incluindo informações</p><p>epidemiológicas “estatísticas” e critérios baseados em evidências que devem</p><p>ser satisfeitos para estabelecer seu diagnóstico. A estrutura do texto é a</p><p>organização tradicional do manual – ou seja, concentrada essencialmente na</p><p>psicopatologia e centrada no transtorno. A estrutura global do DSM-5 difere</p><p>das versões anteriores do manual no sentido de que classes diagnósticas de</p><p>transtornos com características que se sobrepõem ou que são semelhantes</p><p>foram colocadas, sempre que possível, em uma sequência intencional.</p><p>http://www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/index.shtml</p><p>Cabe ao leitor aprender como esses transtornos são expressos e</p><p>manifestados em indivíduos na prática clínica. A experiência humana de uma</p><p>condição – desde a perspectiva do indivíduo afetado e a partir da perspectiva</p><p>do clínico – não pode ser capturada em “critérios” e “estatísticas”. O que uma</p><p>pessoa diz quando vivencia um, ou mais de um, desses transtornos? Como o</p><p>clínico conversa com um paciente sobre suas experiências? O clínico pode</p><p>atribuir um diagnóstico a um paciente, mas decididamente a pessoa não pode</p><p>ser reduzida a um conjunto de critérios, a um diagnóstico ou a uma lista de</p><p>diagnósticos. Os detalhes específicos biológicos, psicológicos e sociológicos</p><p>de cada indivíduo compõem a forma como uma doença, um “diagnóstico”, é</p><p>expressa. O Guia de estudo para o DSM-5 visa ajudar a traduzir os critérios</p><p>diagnósticos apresentados do DSM-5 nas experiências vividas dos pacientes.</p><p>Este livro deve ser usado lado a lado com o texto completo do DSM-5.</p><p>Aqui, assumimos uma abordagem centrada no paciente, que complementa a</p><p>organização mais direcionada para o transtorno do DSM-5. Introduzimos</p><p>características coerentes nos capítulos diagnósticos para ajudar a fazer os</p><p>conceitos do DSM-5 ganharem vida. Por exemplo, cada um dos capítulos da</p><p>Parte II apresenta descrições breves de casos que ilustram padrões de doença,</p><p>incluindo elementos esperados e, por vezes, inesperados, e demonstram como</p><p>idade, gênero e vários outros fatores culturais influenciam os casos. Outras</p><p>narrativas destacam as interações entre paciente e clínico no processo de uma</p><p>entrevista e apresentam exemplos de perguntas a serem feitas pelo clínico</p><p>para melhor entender a experiência singular do paciente com o transtorno. Os</p><p>capítulos voltados para o diagnóstico na Parte II também trazem “pérolas</p><p>diagnósticas” e pontos importantes à prática clínica diária. O Guia de estudo</p><p>fornece um contexto para todos os diagnósticos no DSM-5, mas, em vez de</p><p>cobrir superficialmente cada diagnóstico, optamos por um maior</p><p>aprofundamento (o “diagnóstico detalhado”) de determinados diagnósticos</p><p>interessantes ou mais prevalentes que ilustram cada classe diagnóstica.</p><p>Por se tratar de um guia de estudos, tentamos deixar este livro próprio para</p><p>o aprendizado, a fim de facilitar os processos de registro de novas</p><p>informações a partir do DSM-5, evocá-las e, então, considerar como irão se</p><p>aplicar ao trabalho do leitor. A Parte I coloca o DSM-5 em contexto,</p><p>explicando estruturas diagnósticas e indicando como elas podem dar corpo ao</p><p>trabalho com pacientes. A Parte II se concentra nas classes diagnósticas do</p><p>DSM-5. A fim de estimular o aprendizado sobre os transtornos, cada um</p><p>desses capítulos contém uma seção de autoavaliação, incluindo conceitos</p><p>fundamentais, questões para debater com colegas e mentores, casos</p><p>complicados e questões de respostas curtas com soluções (as respostas</p><p>geralmente se baseiam em informações encontradas no Guia de estudo ou no</p><p>DSM-5). A Parte III (“Teste Você Mesmo”) reúne mais de 100 perguntas,</p><p>incluindo narrativas breves que cobrem uma ampla gama de diagnósticos e</p><p>condições de pacientes para ajudar a aplicar o DSM-5 ao trabalho clínico e ao</p><p>treinamento.</p><p>O DSM-5 contém algumas seções que não são analisadas neste Guia de</p><p>estudo devido a limitações de espaço. Alguns exemplos são “Outros</p><p>Transtornos Mentais”, “Transtornos do Movimento Induzidos por</p><p>Medicamentos e Outros Efeitos Adversos de Medicamentos”, “Outras</p><p>Condições que Podem ser Foco da Atenção Clínica”, “Condições para</p><p>Estudos Posteriores”, “Destaques das Modificações do DSM-IV para o DSM-</p><p>5” e “Glossário de Termos Técnicos”. Aconselha-se o leitor a recorrer</p><p>diretamente ao DSM-5 para se familiarizar com esses importantes tópicos.</p><p>Por exemplo, a seção “Outras Condições que Podem ser Foco da Atenção</p><p>Clínica” do DSM-5 inclui estressores psicossociais que podem influenciar a</p><p>apresentação de um diagnóstico. A seção “Condições para Estudos</p><p>Posteriores” descreve condições que estão sendo estudadas para se</p><p>determinar se devem ou não ser consideradas para figurar entre os</p><p>diagnósticos em edições subsequentes do DSM. O interessado também pode</p><p>achar as seções “Destaques das Modificações do DSM-IV para o DSM-5” e</p><p>“Glossário de Termos Técnicos” bastante úteis.</p><p>Pelo fato de ser uma obra destinada para uso juntamente ao DSM-5, o</p><p>conteúdo deste Guia de estudo corresponde intencionalmente ao conteúdo do</p><p>Manual. Por vezes, a terminologia e mesmo a fraseologia do Guia de estudo</p><p>podem ser as mesmas do DSM-5, a fim de formar uma ponte entre o texto</p><p>específico do Guia de estudo e o DSM-5. Os autores do Guia de estudo para</p><p>o DSM-5 têm permissão da American</p><p>independe do transtorno do humor. Nessas</p><p>situações, o transtorno do humor, mesmo que tratado, deve estar presente</p><p>durante a maior parte (> 50%) da duração da doença. Outra consideração</p><p>significativa antes que se possa estabelecer o diagnóstico de esquizofrenia é</p><p>se o paciente apresenta um transtorno psicótico induzido por</p><p>substância/medicação ou um transtorno psicótico devido a outra condição</p><p>clínica. No caso desses dois diagnósticos, suspeita-se de outra explicação</p><p>para a psicose.</p><p>Se o Critério A para esquizofrenia não for satisfeito, vários outros</p><p>diagnósticos dessa classe podem ser considerados. Por exemplo, se um</p><p>indivíduo manifesta apenas delírios durante um período mínimo de um mês, e</p><p>os delírios não afetam o funcionamento de forma acentuada, deve-se</p><p>considerar um transtorno delirante. Subtipos de transtorno delirante incluem</p><p>erotomaníaco, grandioso, ciumento, persecutório, somático e misto. Alguns</p><p>indivíduos manifestam dificuldades sociais e interpessoais globais que</p><p>“parecem psicóticas”, mas que não satisfazem o quadro sintomático</p><p>completo. Esses indivíduos frequentemente são estranhos ou excêntricos e</p><p>desligados dos outros por falta de empatia ou intimidade. Nesses casos, o</p><p>diagnóstico de transtorno da personalidade esquizotípica pode ser adequado.</p><p>Em outros casos, formas subclínicas de delírios, alucinações e discurso</p><p>desorganizado chamam a atenção. Um novo diagnóstico é a síndrome de</p><p>psicose atenuada (incluída na seção III do DSM-5 como condição para</p><p>estudos posteriores), o qual pode ser usado para identificar aquelas pessoas</p><p>que precisam de tratamento imediato e observação para a potencial</p><p>progressão para um transtorno psicótico estabelecido. Em algumas ocasiões,</p><p>a única perturbação é um padrão de movimentos e comportamento anormais</p><p>que são identificados como parte de uma catatonia (três ou mais</p><p>características psicomotoras anormais). No DSM-5, catatonia não é tratada de</p><p>forma independente, mas pode ocorrer em vários transtornos, incluindo os</p><p>seguintes: catatonia associada a outro transtorno mental, transtorno catatônico</p><p>devido a outra condição médica e catatonia não especificada. Por fim, caso</p><p>haja psicose que não pode ser encaixada de forma definitiva em um</p><p>transtorno específico, pode ser adequado estabelecer um diagnóstico de</p><p>transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não</p><p>especificado.</p><p>Além disso, outras modificações afetam os diagnósticos de outros</p><p>transtornos psicóticos. No transtorno esquizoafetivo, a mudança da expressão</p><p>porção substancial para maior parte, no Critério C, ajuda a clarificar o</p><p>diagnóstico significativamente. Anteriormente, debatia-se o que constitui</p><p>uma duração “substancial” de um transtorno do humor, e os percentuais</p><p>variaram de 15 a 50% da duração da doença. Os critérios do DSM-5</p><p>especificam que o período do transtorno do humor deve estar presente</p><p>durante a maioria (> 50%) do tempo. Essa mudança deve ajudar a padronizar</p><p>o uso diagnóstico da categoria tanto na prática clínica quanto em pesquisas.</p><p>No caso de transtorno delirante, o DSM-IV estipulava que o delírio não</p><p>deveria ser bizarro; no DSM-5, qualquer delírio pode estar presente, mas</p><p>mesmo um delírio bizarro não pode prejudicar acentuadamente o</p><p>funcionamento ou levar a um comportamento claramente bizarro ou</p><p>esquisito. Transtorno psicótico compartilhado não é mais um diagnóstico</p><p>separado no DSM-5. Em circunstâncias nas quais duas pessoas compartilham</p><p>pensamento delirante e psicótico, cada uma delas deve satisfazer os critérios</p><p>totais para receber o diagnóstico de transtorno delirante. Em casos nos quais</p><p>o parceiro não dominante não satisfaz todos os critérios para nenhum</p><p>transtorno psicótico, essa pessoa deve ser diagnosticada com “outro</p><p>transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico</p><p>especificado” com o especificador “sintomas delirantes em parceiro de</p><p>pessoa com transtorno delirante”.</p><p>Diagnosticar e tratar pessoas com esquizofrenia e outros transtornos</p><p>psicóticos envolve desafios singulares. Muitos clínicos e familiares têm</p><p>experiências pessoais com os sintomas de outras doenças mentais. Por</p><p>exemplo, sentir-se deprimido, ansioso ou preocupado em demasia são</p><p>experiências comuns, que podem ou não progredir para um diagnóstico de</p><p>doença mental. Em contrapartida, alucinações e delírios são experiências</p><p>únicas. Um clínico pode meramente ser capaz de dizer “Só posso imaginar o</p><p>que você está passando”. Sem um quadro de referência pessoal para</p><p>compreender as doenças psicóticas, o clínico pode apenas imaginar como é</p><p>difícil para o indivíduo que manifesta esses sintomas. O clínico pode não</p><p>conseguir compreender verdadeiramente os sintomas, mas pode compreender</p><p>e sentir empatia com o sofrimento e o sentimento de alienação que resultam</p><p>dessas doenças.</p><p>Frequentemente, pacientes e famílias desejam saber qual o prognóstico</p><p>desses transtornos. Muito depende do estágio da doença. Caso a duração dos</p><p>sintomas seja inferior a seis meses e haja diagnóstico de transtorno</p><p>esquizofreniforme ou transtorno psicótico breve, o clínico deve comunicar</p><p>uma perspectiva de ter de esperar um pouco mais para ver. Caso os critérios</p><p>diagnósticos ultrapassem o limite de seis meses, então o resultado é uma</p><p>conversa sobre como viver com um transtorno potencialmente crônico. Seja</p><p>qual for o caso, a experiência do clínico com os transtornos psicóticos é</p><p>fundamental. Um clínico experiente que trabalhou com uma grande</p><p>quantidade de pacientes com psicose normalmente está ciente da variedade de</p><p>resultados, os quais dependem do insight do paciente sobre sua doença, de</p><p>seu nível de funcionamento pré-mórbido e do apoio familiar e social. O</p><p>clínico deve estar em consonância com os objetivos do paciente e destacar</p><p>seus pontos fortes e resiliência ao lidar com a doença.</p><p>DIAGNÓSTICO DETALHADO</p><p>Esquizofrenia</p><p>O Sr. Kennedy é um estudante de segundo ano na universidade que se saiu bem ao entrar na</p><p>faculdade, mas suas notas pioraram significativamente nos últimos tempos. Seus pais estão</p><p>preocupados porque ele se comunica pouco com eles e, quando telefona, parece distante e</p><p>distraído. Seus pais observam que começaram a identificar mudanças quando ele voltou para casa</p><p>após o primeiro ano, quando trabalhava em uma loja de jogos de carta de fantasia e seguidamente</p><p>voltava para casa cheirando a Cannabis. Eles o persuadiram a se consultar com um psiquiatra,</p><p>embora tenha-se recusado inicialmente. Durante a avaliação inicial, enquanto seus pais estavam</p><p>presentes, o Sr. Kennedy se mostrou retraído e relutante em falar. O psiquiatra pediu para vê-lo a</p><p>sós, e os pais se retiraram. Quando o psiquiatra perguntou se ele gostava de jogar um jogo de</p><p>fantasia específico, o Sr. Kennedy pareceu se animar e relatou como, embora a maioria das pessoas</p><p>acredite que seja apenas um jogo, ele sabia a verdade. Relatou que ouve a voz do “Grande</p><p>Feiticeiro”, que lhe contou os segredos de como as pessoas ao seu redor são peões em um jogo</p><p>maior do bem contra o mal. O psiquiatra indagou há quanto tempo ele conseguia se comunicar com</p><p>o Grande Feiticeiro, e o jovem lhe afirmou de que isso ocorria desde que o feiticeiro se dirigiu a ele</p><p>no verão anterior (sete meses antes dessa avaliação). Ao ser perguntado se ele se comunicava com</p><p>o Grande Feiticeiro depois de fumar Cannabis, o paciente disse que inicialmente começou a ouvir a</p><p>voz após usar a substância, mas que não a fumava havia mais de três meses. Um exame</p><p>toxicológico de urina realizado naquele dia resultou negativo para substâncias ilícitas.</p><p>Esse caso destaca várias características típicas de uma pessoa</p><p>supostamente com esquizofrenia. A doença tem início geralmente no fim da</p><p>adolescência até meados dos 20 anos e ocorre ligeiramente mais cedo em</p><p>homens do que em mulheres (por volta dos 25 anos em comparação a pouco</p><p>antes dos 30 anos). O Sr. Kennedy é um homem no fim da adolescência que</p><p>demonstrou uma perturbação em seu nível esperado de funcionamento. Nesse</p><p>caso, um bom aluno que agora mal consegue ser aprovado nas disciplinas.</p><p>Essa mudança de comportamento preocupou sua família,</p><p>e eles estão</p><p>buscando uma explicação junto ao psiquiatra. Como em vários casos, a forte</p><p>suspeita de que o Sr. Kennedy esteja fumando maconha deixa o quadro mais</p><p>indefinido. O fato de ele não usar maconha há meses, mas ainda ter</p><p>dificuldades, tende a afastar a hipótese de transtorno psicótico induzido por</p><p>substância. Contudo, o uso de drogas ilícitas pode precipitar o início de</p><p>sintomas psicóticos. O psiquiatra conseguiu que o jovem conversasse</p><p>abertamente sobre jogos de fantasia. Esse diálogo informal permitiu que seu</p><p>paciente falasse sobre suas alucinações e crenças: ele ouve a voz do Grande</p><p>Feiticeiro, conversa com ela e apresenta um sistema de crenças centrado no</p><p>jogo. O psiquiatra formula um diagnóstico preliminar de esquizofrenia com</p><p>base na presença de psicose, perturbação do funcionamento e duração dos</p><p>sintomas superior a seis meses. Um transtorno psicótico induzido por</p><p>Cannabis ainda pode ser possível, mas, nesse momento, esse diagnóstico é</p><p>menos provável porque o Sr. Kennedy interrompeu o uso de maconha</p><p>durante um período prolongado.</p><p>Abordagem ao diagnóstico</p><p>Embora a identificação de alucinações e delírios pareça ser o ponto de partida</p><p>para diagnosticar esquizofrenia, uma mudança no nível de funcionamento</p><p>costuma ser o início da jornada diagnóstica. O adolescente cujas notas</p><p>pioram, ou o novo recruta do exército que não se sai bem no treinamento, ou</p><p>buscam ajuda, ou outros o fazem por eles. O clínico normalmente recebe uma</p><p>“queixa principal” ou um problema que se apresenta. Descobrir o que está</p><p>causando o problema é a primeira coisa a se fazer. Indicações evidentes de</p><p>delírios e alucinações conduzem o pensamento do clínico para esquizofrenia</p><p>e transtornos psicóticos relacionados. Contudo, os sintomas presentes</p><p>frequentemente não são bem definidos e podem incluir representações</p><p>errôneas, atribuições equivocadas e percepções alteradas em vez de delírios</p><p>ou alucinações manifestos. O clínico começa a explorar os sintomas e evoca</p><p>exemplos específicos de cada um. Compreender detalhadamente o que a</p><p>pessoa acredita ser uma voz em sua cabeça é fundamental. Trata-se de sua</p><p>própria voz em um círculo contínuo persistente, ou uma voz ou vozes</p><p>distintas independentes de sua própria linha de pensamento? O fato de o</p><p>indivíduo evitar outras pessoas é o produto de um delírio, o resultado de</p><p>timidez extrema ou simplesmente uma forma de lidar com a vida em uma</p><p>vizinhança comprovadamente perigosa?</p><p>Ouvir a forma como o indivíduo fala e agrupa pensamentos é fundamental</p><p>para compreender seu processamento de informações. A falta de instrução</p><p>pode ter algum efeito sobre esse processo, mas não explica toda a</p><p>desorganização ou pobreza do discurso. O clínico precisa conversar com a</p><p>família e os amigos do indivíduo e ouvir o que eles dizem sobre o processo</p><p>de pensamento do indivíduo, especialmente se houve alterações.</p><p>Compreender a função do humor ao diagnosticar esquizofrenia é</p><p>essencial. Indivíduos com esquizofrenia têm sentimentos, independentemente</p><p>de os demonstrarem ou não. Eles costumam ser suscetíveis a depressão e,</p><p>raramente, a mania. Determinar se a psicose de alguém existe apenas inserida</p><p>no escopo de um transtorno do humor é fundamental e pode tomar vários</p><p>meses de observação e resposta ao tratamento. Assim que o humor se</p><p>estabiliza, identificar de forma clara uma psicose remanescente leva o</p><p>algoritmo diagnóstico do clínico a esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo.</p><p>Distinguir esses dois diagnósticos depende de um período de atenção que</p><p>leva meses e anos e da consideração de se o transtorno do humor está ativo</p><p>ou em remissão com o tratamento. Caso o transtorno do humor ocupe a maior</p><p>parte da história da doença, o diagnóstico de transtorno esquizoafetivo é mais</p><p>adequado.</p><p>O clínico deve evitar um diagnóstico precipitado de esquizofrenia sem</p><p>uma análise abrangente de todas as outras causalidades. O uso de substâncias,</p><p>tanto com receita quanto ilícitas, tornou-se trivial para muitas pessoas.</p><p>Possíveis diagnósticos não psiquiátricos incluem transtornos autoimunes,</p><p>infecções e patologias malignas.</p><p>Contudo, o clínico não deve rejeitar o diagnóstico de esquizofrenia se</p><p>todas as evidências apontarem para ele. A relutância em contar ao paciente e</p><p>a sua família que o diagnóstico é esquizofrenia é compreensível, mas</p><p>contraterapêutico. Às vezes o diagnóstico parece ser prematuro, apesar do</p><p>fato de o paciente evidentemente satisfazer a duração mínima de seis meses;</p><p>às vezes o diagnóstico pode ser desesperador para um clínico que se lembra</p><p>de seus pacientes incapacitados por esquizofrenia.</p><p>Estima-se que a prevalência de esquizofrenia na vida seja de 0,3 a 0,7%.</p><p>Propuseram-se fatores de risco para a doença – incluindo história familiar,</p><p>nascimento no fim do inverno ou início da primavera, idade paterna avançada</p><p>e complicações ao nascer –, mas nenhum fator de risco único foi clinicamente</p><p>útil. Identificaram-se genes possíveis, mas eles, sozinhos, ainda não</p><p>constituem um “teste” definitivo para identificar esquizofrenia.</p><p>Dados sobre morbidade de pessoas com esquizofrenia costumam ser</p><p>difíceis de obter, mas admite-se que indivíduos com esquizofrenia sofrem</p><p>mais de ganho de peso, diabetes, síndrome metabólica, tabagismo, doença</p><p>cardiovascular e pulmonar e abuso de substâncias. Vulnerabilidade</p><p>compartilhada para psicose e outros transtornos clínicos pode explicar</p><p>algumas dessas comorbidades. Os sintomas psicóticos tendem a diminuir no</p><p>decorrer da vida, talvez em associação a declínios normais relacionados à</p><p>idade na atividade dopaminérgica. Os sintomas negativos são mais comuns</p><p>no sexo masculino, tendem a ser os mais persistentes e estão associados ao</p><p>prognóstico mais desfavorável. Indivíduos com esquizofrenia têm expectativa</p><p>de vida reduzida.</p><p>Segundo o DSM-5, “Cerca de 5 a 6% dos indivíduos com esquizofrenia</p><p>morrem por suicídio; em torno de 20% tentam suicídio em uma ou mais</p><p>ocasiões, e muitos mais têm ideação suicida importante. Um comportamento</p><p>suicida ocorre por vezes em resposta ao comando das alucinações para</p><p>prejudicar a si mesmo ou a outros. O risco de suicídio permanece elevado</p><p>durante o ciclo de vida para ambos os sexos, embora possa ser especialmente</p><p>alto em indivíduos do sexo masculino mais jovens com uso de substância</p><p>comórbido. Outros fatores de risco incluem ter sintomas depressivos ou</p><p>sentimentos de desesperança e estar desempregado. O risco é maior também</p><p>no período após um episódio psicótico ou alta hospitalar” (p. 104).</p><p>Obtenção da história</p><p>O Sr. Rivera, um homem de 28 anos, vai a uma clínica após o encaminhamento de seu clínico</p><p>geral. Seu médico está preocupado com o fato de o Sr. Rivera estar cismado demais com uma tosse</p><p>que não parece ser decorrente de nenhuma infecção. No consultório médico, ele parece distante e,</p><p>às vezes, dá a impressão de olhar para outro lado e de falar consigo mesmo.</p><p>O psiquiatra deve ter a mente aberta quanto à possibilidade de o Sr. Rivera ter uma condição</p><p>psiquiátrica, mas também quanto à possibilidade de a tosse ser decorrente de uma causa biológica</p><p>que ainda deve ser determinada. O clínico começa com perguntas sobre o motivo de o Sr. Rivera</p><p>estar no consultório e se ele compreende a preocupação de seu clínico geral. O paciente responde:</p><p>“Estou aqui porque o doutor disse que é coisa da minha cabeça”. O clínico responde: “Não tenho</p><p>certeza se isso é verdade, então me conte sobre a tosse”. O psiquiatra continua e pede informações</p><p>sobre os sintomas da tosse (p. ex., frequência, se é produtiva ou não, outros sintomas físicos) e</p><p>pergunta sobre as preocupações do Sr. Rivera com ela: “O que você acha que está causando a</p><p>tosse? O que você teme que possa acontecer se a tosse continuar?”. Durante a entrevista, o paciente</p><p>parecia olhar para outro lado e falar consigo mesmo. O psiquiatra pergunta: “Não pude deixar de</p><p>perceber que você parece estar falando com alguém além de mim na sala. Importa-se de conversar</p><p>comigo sobre isso?”. O Sr. Rivera responde que ouve sua mãe falar com ele, embora ela tenha</p><p>morrido há três anos. O psiquiatra pergunta sobre o que ele e sua mãe</p><p>conversam. Embora estivesse</p><p>inicialmente cauteloso, o sujeito, por fim, conta que sua mãe diz que os germes estão em todo lugar</p><p>e que ele precisa ter medo deles. O psiquiatra pergunta há quanto tempo ele consegue se comunicar</p><p>com a mãe e se essa comunicação é algo que ele acha útil. O Sr. Rivera diz que começou no ano</p><p>anterior e que, claro, é de grande ajuda falar com ela. Ao falar, suas enunciações apresentam pouca</p><p>emoção. A fim de obter mais informações, o clínico pergunta se o paciente estava chateado com a</p><p>morte da mãe. O paciente fala, com pouca expressão de sentimentos, que, no início sim, mas que</p><p>agora ele compreende que ela ainda consegue falar com ele como se estivesse viva. O psiquiatra</p><p>pergunta se a tosse afetou seu trabalho e descobre que o Sr. Rivera não trabalha no momento</p><p>porque há germes demais “lá fora”. O psiquiatra pergunta se ele toma algum medicamento com</p><p>receita médica, remédios caseiros ou mesmo drogas ilícitas para ajudar com a tosse e os germes. O</p><p>paciente declara com firmeza que tomou antibióticos com prescrição médica durante um tempo,</p><p>mas que não mais. Consultou-se com um curandeiro na vizinhança, o qual lhe disse para inalar</p><p>vapor de água com alho, o que ele eventualmente faz. Nega usar substâncias ilícitas.</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>A afirmação “quem já viu um caso de esquizofrenia, viu esquizofrenia” é</p><p>parcialmente verdadeira. Detalhes específicos são únicos em cada caso, e,</p><p>com frequência, é fascinante ouvir os relatos variados que os pacientes</p><p>apresentam. A psicose sempre aparece no contexto da vida, da família, dos</p><p>estressores e dos eventos passados do paciente. O Sr. Rivera se apresenta</p><p>com um sintoma físico, o qual é uma porta de entrada comum ao tratamento.</p><p>Os fatos sobre o sintoma físico e seu significado, para ele, são fundamentais.</p><p>Outros pacientes podem se apresentar depois de um colapso identificável em</p><p>seu funcionamento, a repetência de um semestre nos estudos ou um novo</p><p>emprego com o qual não conseguem lidar. Outros, ainda, têm dificuldades</p><p>psicológicas desde a infância e são diagnosticados com uma série de outras</p><p>doenças, as quais ou coexistiram com a psicose, ou a anunciaram. O</p><p>psiquiatra precisa ter a mente aberta para os detalhes individuais, mas</p><p>compreender que temas centrais tendem a se repetir depois de trabalhar com</p><p>muitos pacientes. Esses temas incluem preocupações com crenças que afetam</p><p>o funcionamento de forma negativa e pensamentos e comportamentos</p><p>estranhos que indicam esquizofrenia. Determinadas formas de expressar</p><p>pensamentos, desconectadas da gama completa de emoções, são indicadores</p><p>de esquizofrenia. O clínico experiente compreende que esquizofrenia não é</p><p>um diagnóstico de “uma consulta”. Várias avaliações no decorrer do tempo</p><p>são necessárias para que o diagnóstico seja confirmado.</p><p>Dicas para deixar o diagnóstico claro</p><p>Determinar se há uma psicose. Perguntar ao indivíduo sobre ouvir vozes</p><p>ou ver coisas; investigar os detalhes dessas experiências. A voz é distinta</p><p>da própria linha de pensamento do indivíduo?</p><p>Compreender as crenças culturais da pessoa. Uma dica potencialmente útil</p><p>é perguntar aos familiares do indivíduo como eles se sentem a respeitos</p><p>das questões que a pessoa relatou. Por exemplo, se a família acredita que</p><p>parentes mortos podem falar com eles, essa experiência pode não ser um</p><p>delírio.</p><p>De modo semelhante, ao avaliar o nível de funcionamento, perguntar o</p><p>que os pais e irmãos fazem. Se o indivíduo se dedica a trabalho braçal,</p><p>mas todos os outros familiares são profissionais bem-sucedidos, essa</p><p>situação pode indicar uma queda no funcionamento potencial da pessoa.</p><p>•</p><p>•</p><p>Às vezes, substâncias ilícitas causam muitos dos sintomas; contudo, não</p><p>se surpreenda se um indivíduo atribuir seu problema a substâncias, apesar</p><p>de pouca ou nenhuma evidência do fato.</p><p>Quando uma pessoa relata ser paranoide, perguntar por que alguém o</p><p>persegue especificamente pode ser útil; com frequência, essa pergunta</p><p>revela pensamento grandioso significativo.</p><p>Considere o caso</p><p>A Sra. Smythe, 42 anos, imigrou recentemente para os Estados Unidos. Ela enumera os motivos</p><p>políticos e econômicos para deixar seus pais e a família. Sem conseguir encontrar emprego em sua</p><p>área profissional, ela se sustenta trabalhando como camareira em um hotel. Geralmente amigável,</p><p>tem conhecidos no trabalho e na igreja. Sente falta de sua vida antiga, especialmente de sua família,</p><p>mas tem esperança de trazer seus pais para os Estados Unidos. Na igreja, matriculou-se em um</p><p>programa vocacional que ajuda os membros a encontrar trabalhos mais bem pagos. Enquanto</p><p>esteve no programa, o pastor percebeu que ela começou a ficar cada vez mais desgrenhada e</p><p>distraída. Ao ser perguntada sobre o fato, chorou e ficou chateada. Afirmou que tudo estava indo</p><p>muito bem, até que um homem começara a persegui-la no caminho do trabalho para casa. No</p><p>início, não deu muita importância, mas agora tinha certeza de que ele era da polícia secreta de seu</p><p>país de origem. De alguma forma, ele havia conseguido colocar escutas em seu apartamento e um</p><p>microaparelho localizador em suas refeições, do qual ela consegue sentir o gosto quando come. Ao</p><p>ser perguntada por que alguém teria todo esse trabalho para segui-la, ela sussurrou que era a</p><p>herdeira legítima ao trono e que o homem precisava impedi-la de assumir o poder. O pastor sugeriu</p><p>que ela conversasse com alguém na clínica comunitária e marcou uma consulta com um psiquiatra.</p><p>Durante a entrevista, o psiquiatra percebeu que a Sra. Smythe parecia preocupada e olhava</p><p>repetidamente para fora da janela. Quando o psiquiatra perguntou o que ela estava olhando, ela</p><p>afirmou, casualmente, que os ônibus da cidade com um determinado anúncio publicitário estavam</p><p>lhe enviando códigos de legalistas em sua terra natal. O psiquiatra observou que ela falava de forma</p><p>lenta e calma e não parecia agitada. A Sra. Smythe relatou que dormia bem e que trabalhava no</p><p>horário. Observa-se que ela não apresentava história de uso de substâncias e foi diagnosticada cinco</p><p>anos antes com hipertireoidismo, que atualmente está sob controle.</p><p>A Sra. Smythe apresenta características tanto frequentes quanto atípicas de</p><p>esquizofrenia. Aos 42 anos, ela parece um pouco “velha” para o diagnóstico,</p><p>mas não é raro que o paciente se apresente na terceira ou quarta décadas de</p><p>vida com a doença. Sua mudança para os Estados Unidos é um estressor</p><p>significativo, agravado pelo fato de ter que se separar da família. Não se sabe</p><p>se ela pode ter apresentado episódios anteriores ou subclínicos em seu país de</p><p>origem. O pastor percebeu uma alteração nela, mas a Sra. Smythe ainda</p><p>consegue trabalhar e cuidar de si mesma. Sua crença de que está sendo</p><p>seguida, as mensagens em ônibus da cidade (ideias de referência) e as</p><p>possíveis alucinações gustativas apontam para uma manifestação psicótica.</p><p>Contudo, é importante determinar se algumas de suas experiências podem</p><p>estar relacionadas à cultura e ao ambiente de seu país de origem. É possível</p><p>que ela tenha que ser muito mais independente nos Estados Unidos do que</p><p>estava acostumada em sua terra natal. Essa mudança poderia levar a um</p><p>sentimento de insegurança que pode parecer paranoide. Ela também pode ter</p><p>passado por eventos traumáticos em seu passado que a deixaram cautelosa</p><p>com relação a outras pessoas, de forma que seus sintomas psicóticos podem</p><p>estar entremeados com sintomas pós-traumáticos. Assim como ocorre com</p><p>todos os diagnósticos, a coleta de informações a partir da família e de amigos</p><p>pode esclarecer algumas dessas questões.</p><p>Estudos revelaram que ser um imigrante de primeira ou segunda geração é</p><p>um fator de risco para desenvolver esquizofrenia. Um estudo de grande porte</p><p>no Reino Unido revelou índices maiores em imigrantes da África e do Caribe.</p><p>As adversidades das pessoas que migram espelham as adversidades de</p><p>nativos que sofrem discriminação racial, pobreza e desintegração familiar.</p><p>Supõe-se que uma família intacta forte e apoio da comunidade sejam aspectos</p><p>positivos que abrandam as influências.</p><p>Determinar se os sintomas psicóticos da Sra. Smythe são secundários a um</p><p>transtorno</p><p>do humor é fundamental para fazer um diagnóstico preciso. Ela</p><p>mesma acredita ser a herdeira do trono, uma crença aparentemente grandiosa.</p><p>Contudo, ao ser indagada, afirma que não se sente deprimida nem feliz</p><p>demais. Dorme bem, e não há indícios de mania, incluindo pressão de fala.</p><p>Embora anormalidades tireoidianas possam levar a psicose, até o momento,</p><p>não há evidências de ser esse o caso. Ainda assim, deve-se obter um perfil</p><p>completo da função tireoidiana e um exame toxicológico, apesar de a</p><p>paciente negar uso de substâncias. Dependendo do tempo em que esses</p><p>sintomas vêm ocorrendo, e do quanto eles afetaram o desempenho da</p><p>paciente, o diagnóstico presumido de esquizofrenia poderia ser confirmado.</p><p>Diagnóstico diferencial</p><p>O diagnóstico diferencial de esquizofrenia é um processo de evocar os</p><p>sintomas cardeais representados no Critério A e, então, determinar se esses</p><p>sintomas podem ser indicativos de outro transtorno. O prejuízo funcional</p><p>costuma ser uma das razões principais para que a pessoa procure por</p><p>atendimento médico. O grau de prejuízo funcional pode ajudar a diferenciar</p><p>•</p><p>entre transtornos mais restritos, como transtorno delirante ou transtornos do</p><p>humor. Se há sinais de depressão ou mania, transtornos do humor e</p><p>transtorno esquizoafetivo precisam ser considerados imediatamente. A</p><p>quantidade de episódios e a recuperação da psicose com o controle do humor</p><p>ajudam a diferenciar transtornos do humor de esquizofrenia. Fazer a distinção</p><p>entre esses dois diagnósticos pode ser difícil e exige uma contabilização</p><p>retrospectiva minuciosa do percentual de transtornos do humor em</p><p>comparação à duração geral da doença psicótica.</p><p>Outros fatores importantes de diferenciação incluem a duração da doença</p><p>e outras possíveis explicações externas para os sintomas. Em um continuum</p><p>de tempo, transtorno psicótico breve tem duração inferior a um mês;</p><p>transtorno esquizofreniforme, inferior a seis meses; e esquizofrenia e</p><p>transtorno esquizoafetivo, superior a seis meses. Se uma condição clínica</p><p>subjacente ou se o uso de substâncias ilícitas for uma fonte possível dos</p><p>sintomas esquizofrênicos, eles devem ser descartados como causa potencial.</p><p>O tratamento de condições clínicas subjacentes e a certeza de abstinência do</p><p>uso de substâncias, quando aplicável, podem levar à resolução completa dos</p><p>sintomas esquizofrênicos e confirmar um diagnóstico de transtorno psicótico</p><p>devido a outra condição clínica ou transtorno psicótico induzido por</p><p>substância/medicamento. Transtornos da personalidade (p. ex., transtorno da</p><p>personalidade esquizotípica), transtornos da comunicação e transtorno do</p><p>espectro autista também devem ser considerados e geralmente incluem um</p><p>padrão de comportamento de longa data sem a apresentação totalmente</p><p>manifesta da psicose observada em esquizofrenia. Dependendo do conteúdo</p><p>dos sintomas, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno dismórfico</p><p>corporal e transtorno de estresse pós-traumático também devem ser levados</p><p>em consideração.</p><p>Veja o DSM-5 para outros transtornos a serem considerados no</p><p>diagnóstico diferencial. Consulte também as abordagens sobre comorbidade e</p><p>diagnóstico diferencial em suas respectivas seções do DSM-5.</p><p>Resumo</p><p>Esquizofrenia e os outros transtornos psicóticos compartilham a</p><p>manifestação em comum de psicose. O pensamento psicótico é um</p><p>sintoma, não um diagnóstico em si, e pode ser indicativo de outros</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>transtornos que não figuram nessa classe diagnóstica.</p><p>Esquizofrenia é um transtorno mental grave que afeta o pensamento, a</p><p>comunicação e o comportamento. Psicose é um elemento fundamental</p><p>desse diagnóstico; alucinações e delírios são dois dos cinco sintomas</p><p>listados no Critério A. Os outros três sintomas são discurso desorganizado,</p><p>comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico e sintomas</p><p>negativos.</p><p>O indivíduo deve satisfazer pelo menos dois desses sintomas do Critério</p><p>A, e um deles deve ser um delírio, alucinação ou discurso desorganizado</p><p>durante um período mínimo de um mês.</p><p>O indivíduo deve ter perturbações significativas no funcionamento</p><p>secundárias aos sintomas, com uma ampla gama de domínios funcionais</p><p>possivelmente afetados (p. ex., escola, trabalho, relacionamentos</p><p>interpessoais) durante um período mínimo de seis meses.</p><p>Estima-se que a prevalência de esquizofrenia na vida seja de</p><p>aproximadamente 0,3 a 0,7%.</p><p>A idade de início geralmente compreende o fim da adolescência até por</p><p>volta dos 35 anos e costuma ocorrer ligeiramente mais cedo em homens</p><p>do que em mulheres (por volta dos 25 anos em comparação a pouco antes</p><p>dos 30 anos).</p><p>Os dados sobre morbidade de pessoas com esquizofrenia costumam ser</p><p>difíceis de captar, mas é amplamente aceito que indivíduos com</p><p>esquizofrenia sofrem mais de ganho de peso, diabetes, síndrome</p><p>metabólica, tabagismo, doenças cardiovasculares e pulmonares e abuso de</p><p>substância. Uma vulnerabilidade compartilhada para psicose e transtornos</p><p>clínicos pode explicar algumas dessas comorbidades.</p><p>Indivíduos com esquizofrenia têm expectativa de vida mais reduzida.</p><p>Os sintomas psicóticos tendem a diminuir no decorrer da vida, talvez em</p><p>associação com declínios normais relacionados à idade na atividade</p><p>dopaminérgica. Os sintomas negativos são mais comuns no sexo</p><p>masculino e tendem a ser mais persistentes e a apresentar um prognóstico</p><p>mais desfavorável.</p><p>Aproximadamente 5 a 6% das pessoas com esquizofrenia morrem em</p><p>decorrência de suicídio.</p><p>DIAGNÓSTICO DETALHADO</p><p>Transtorno psicótico breve</p><p>A Sra. Baker é uma mulher casada de 38 anos com três filhos, e sua escolaridade é ensino médio</p><p>incompleto. Seu marido a abandonou há uma semana e não pode ser encontrado. Ela está</p><p>desempregada e recentemente gastou o restante de seu dinheiro pagando contas. Apresentou-se à</p><p>clínica de emergência com a irmã. Segundo esta, nos últimos dias, a Sra. Baker não tomou banho</p><p>nem cozinhou e foi vista olhando para a parede durante horas enquanto falava consigo mesma. Não</p><p>há sintomas anteriores de transtorno do humor nem episódios psicóticos anteriores. Não há história</p><p>conhecida de abuso de drogas.</p><p>Durante o exame, a Sra. Baker estava alerta e orientada, com contato visual intermitente. Ela</p><p>relatou não ter pensamentos suicidas. Afirmou que ouve a voz de sua avó tentando ajudá-la. A voz</p><p>da avó é bem clara, e a Sra. Baker sente sua presença próxima a ela. A Sra. Baker foi internada no</p><p>hospital psiquiátrico para observação. Os exames de detecção de drogas e laboratoriais realizados</p><p>na admissão resultaram normais. Na unidade, ela se recuperou rapidamente e, depois de frequentar</p><p>grupos e de conversar com um assistente social, recebeu alta. Nenhum sintoma psicótico estava</p><p>evidente no momento da alta, e não foram receitados medicamentos. Uma consulta ambulatorial</p><p>com um terapeuta foi realizada para cuidados de acompanhamento. Não ocorreram outros episódios</p><p>psicóticos nem sintomas de transtorno do humor nos 6 a 8 meses seguintes.</p><p>A Sra. Baker se apresentou com alucinações repentinas e comportamento</p><p>desorganizado, possivelmente catatônico. Esses sintomas ocorreram quando</p><p>ela passava por estresse significativo, porque seu marido a havia deixado e</p><p>ela encarava uma crise financeira. Foi extremamente útil que sua irmã tenha</p><p>fornecido informações complementares, especialmente sobre o início recente</p><p>dos sintomas e do comportamento. Os sinais psicóticos não pareceram</p><p>ocorrer em meio a um episódio depressivo ou maníaco. Há pouca</p><p>probabilidade de uma causa clínica ou de uso de substância. Da mesma</p><p>forma, a orientação intacta da paciente efetivamente descarta a possibilidade</p><p>de delirium. O diagnóstico suposto no momento da internação é de transtorno</p><p>psicótico breve, com estressores evidentes. O transtorno psicótico breve</p><p>frequentemente responde a intervenções como cuidados de apoio com terapia</p><p>individual ou em grupo. Por definição, os sintomas do transtorno psicótico</p><p>breve precisam durar pelo menos um dia e, no máximo, um mês. Caso os</p><p>sintomas persistam depois de 30 dias, devem-se considerar outros</p><p>diagnósticos.</p><p>Abordagem ao diagnóstico</p><p>Um início repentino ou uma história</p><p>breve de sintomas psicóticos incita o</p><p>clínico a considerar o diagnóstico de transtorno psicótico breve. A primeira</p><p>tarefa é confirmar a presença de um ou mais dos sintomas diagnósticos, os</p><p>quais incluem todos os observados com esquizofrenia, com exceção dos</p><p>sintomas negativos. Com frequência, os indivíduos estão tão confusos devido</p><p>a seus sintomas que não conseguem fornecer uma história detalhada.</p><p>Informações adicionais obtidas junto a colegas de trabalho, amigos e família</p><p>podem ser extremamente úteis. Assim que os sintomas são identificados, a</p><p>duração precisa ser determinada. Caso a melhor estimativa seja inferior a um</p><p>mês, transtorno psicótico breve continua sendo uma possibilidade. Contudo,</p><p>devido à natureza breve dos sintomas e à ausência de história anterior, é</p><p>particularmente importante considerar outras causas. Por exemplo, qualquer</p><p>oscilação no sensório poderia indicar uma intoxicação ou delirium. Uma</p><p>avaliação meticulosa da cognição, incluindo uma triagem formal da</p><p>capacidade cognitiva, pode render um quadro mais definido. História médica</p><p>anterior, sinais vitais, exames laboratoriais, eletrocardiogramas, exames</p><p>toxicológicos e imagens cerebrais podem indicar uma causa orgânica dos</p><p>sintomas psicóticos. Caso todos estes resultem negativos, então o diferencial</p><p>de um transtorno psicótico é mais provável.</p><p>Medicamentos sedativos ou fármacos antipsicóticos podem ajudar a</p><p>acalmar um indivíduo agitado e permitir a obtenção mais detalhada da</p><p>história. Transtornos do humor com características psicóticas podem ser</p><p>observados tanto em mania quanto em depressão. A presença de episódios de</p><p>humor atuais e passados deve ser identificada atentamente. Evocar um</p><p>estressor evidente pode ajudar a confirmar o diagnóstico de transtorno</p><p>psicótico breve, embora o diagnóstico também seja indicado sem um</p><p>estressor. Possíveis estressores incluem perda de um ente querido,</p><p>testemunhar ou vivenciar pessoalmente um evento traumático ou dificuldade</p><p>financeira extrema.</p><p>Segundo o DSM-5, “parece haver risco aumentado de comportamento</p><p>suicida, particularmente durante o episódio agudo” (p. 95).</p><p>Obtenção da história</p><p>Uma mulher de 43 anos é atendida, com seu marido, em uma clínica de saúde mental pela</p><p>psiquiatra de plantão. Ela ouve vozes há três semanas. Ela e o marido estão perplexos por seus</p><p>sintomas, mas relatam que ambos estão muito preocupados com o filho, que foi destacado para o</p><p>serviço militar no exterior. A psiquiatra começa a entrevista tentando mostrar empatia com a</p><p>mulher: “Deve ser muito difícil não saber o que está se passando com seu filho”.</p><p>A seguir, a psiquiatra assume uma abordagem breve, porém abrangente, à história e ao exame</p><p>do estado mental. Ela também solicita exames laboratoriais, um teste da tireoide e um exame</p><p>•</p><p>toxicológico para presença de drogas. Tenta fazer mais perguntas para identificar os tipos de</p><p>sintomas presentes: “O que você ouviu? Que tipo de vozes? Elas lhe disseram para machucar a si</p><p>mesma? Quanto tempo duraram? Você se sente estressada?”.</p><p>Em seguida, a psiquiatra passa a fazer perguntas sobre possíveis sintomas de transtorno do</p><p>humor: “Você se sente deprimida ou triste? Você tem problemas de sono, energia ou apetite? Você</p><p>tem níveis elevados de energia e atividade? Menos necessidade de sono? Pensamentos suicidas?</p><p>Isso aconteceu antes?”. Mais sintomas de depressão ou mania podem ser evocados caso estejam</p><p>presentes. Para ajudar ainda mais no esclarecimento, a psiquiatra também pergunta ao marido da</p><p>paciente sobre esses sintomas, o que ajuda a esposa a se lembrar de ainda mais fatos relacionados a</p><p>seus sintomas recentes.</p><p>A psiquiatra também indaga com tato sobre uso de substâncias: “Que quantidade de bebida</p><p>alcoólica você costuma beber? Você usa maconha, cocaína ou outras substâncias? Que</p><p>medicamentos você está tomando?”. Essa indagação sobre o uso de substâncias é importante</p><p>porque transtornos psicóticos induzidos por substância/medicamento podem se manifestar com</p><p>frequência com esses sintomas de apresentação. Perguntas relativas à saúde física, exames</p><p>laboratoriais e uma ferramenta de triagem cognitiva breve podem ajudar a descartar a possibilidade</p><p>de delirium.</p><p>A seguir, a psiquiatra busca identificar a presença de outros sintomas psicóticos, como delírios:</p><p>“Você acha que as pessoas falam de você? Alguma coisa interfere em sua mente ou seu corpo?</p><p>Você já achou que havia aparelhos de comunicação espionando-a?”. O marido também é</p><p>questionado sobre a observação de algum desses sintomas.</p><p>Ao obter a história do transtorno psicótico breve, o clínico deve estar</p><p>ciente do sofrimento que esses novos sintomas estão tendo sobre o indivíduo</p><p>e sua família. Por fim, a mulher é atendida em várias consultas de</p><p>acompanhamento. Os sintomas psicóticos desapareceram cinco dias após a</p><p>visita psiquiátrica inicial. A paciente é atendida ao longo do ano seguinte e</p><p>não apresenta esses sintomas novamente. Em retrospectiva, a psiquiatra</p><p>decide que a paciente apresentou transtorno psicótico breve e determina que o</p><p>destacamento do filho para o exterior foi um estressor. O marido da paciente</p><p>concorda com essa avaliação.</p><p>A idade de início e a duração dos sintomas são importantes. Por exemplo,</p><p>se os sintomas duram mais de um mês, não se pode diagnosticar transtorno</p><p>psicótico breve, e o clínico pode decidir se outro transtorno, como transtorno</p><p>esquizofreniforme, transtorno esquizoafetivo ou esquizofrenia, é mais</p><p>relevante para ser investigado.</p><p>Dicas para deixar o diagnóstico claro</p><p>Considerar primeiramente a possibilidade de delirium, porque ele pode ser</p><p>uma condição grave.</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>Obter fontes colaterais de informação para desenvolver uma linha do</p><p>tempo dos sintomas, dos estressores e dos eventos na vida do indivíduo.</p><p>Visto que transtornos do humor com características psicóticas são muito</p><p>mais comuns do que outros transtornos caracterizados por psicose, é</p><p>importante identificar a presença desses transtornos e considerar com</p><p>atenção o potencial para suicídio.</p><p>Considerar transtorno esquizofreniforme caso os sintomas persistam e</p><p>sejam acompanhados por sintomas negativos.</p><p>Frequentemente, o diagnóstico de transtorno psicótico breve é</p><p>estabelecido em retrospectiva, depois de um diagnóstico inicial de</p><p>transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não</p><p>especificado.</p><p>Observar que os sintomas de transtorno psicótico breve duram entre um</p><p>período mínimo de um dia e máximo de um mês.</p><p>Considere o caso</p><p>A Sra. Norman é uma mulher negra de 45 anos que foi levada ao hospital pela polícia, que a</p><p>encontrou correndo na rua vestindo apenas uma camisola às 3h da madrugada. Ela estava batendo</p><p>na porta do vizinho enquanto segurava sua bíblia e alegava que fantasmas e demônios a estavam</p><p>perseguindo. Relatou-se que seu discurso era rápido e sem sentido. Enquanto estava no pronto-</p><p>socorro, a paciente cantou hinos religiosos em voz alta e tentou fugir. Recebeu haloperidol 5 mg</p><p>via intramuscular para garantir sua segurança e a segurança dos outros. O exame toxicológico deu</p><p>resultado negativo, e os exames laboratoriais iniciais e de imagem encefálica não apresentavam</p><p>nada digno de nota. Obtiveram-se informações adicionais junto a seu marido. A paciente não tinha</p><p>história psiquiátrica anterior, nenhuma tentativa de suicídio e nenhum problema clínico agudo. Ela</p><p>foi descrita como uma pessoa emotiva e ansiosa que visitava o pastor na igreja com frequência em</p><p>busca de tranquilização.</p><p>O marido da Sra. Norman afirmou que, dois dias antes, ela começara a rezar, meditar e a</p><p>“perder a razão”. Afirmou que ela sempre havia sido religiosa e que nunca abusou de álcool nem de</p><p>outras substâncias. Ela recebeu alta do hospital no dia seguinte, sem medicamentos, e com uma</p><p>consulta marcada com um psicólogo local para acompanhamento. Nenhum outro sintoma foi</p><p>observado nem relatado por ela. A Sra. Norman recuperou-se totalmente, voltando a seu</p><p>funcionamento normal basal em dois dias.</p><p>Essa paciente foi diagnosticada com transtorno psicótico breve, sem</p><p>estressores evidentes. Buscou o pronto-socorro devido a um evento psicótico</p><p>grave. A apresentação dos sintomas justificou um exame urgente, incluindo</p><p>exame toxicológico e testes laboratoriais. As informações complementares</p><p>foram úteis para ajudar a distinguir as possíveis causas para essa condição.</p><p>Sintomas psicóticos podem ser observados com delirium, abuso de drogas,</p><p>transtornos do humor com características psicóticas e esquizofrenia. Como</p><p>seus sintomas psicóticos se resolveram em 2 a 3 dias, o diagnóstico de</p><p>transtorno psicótico breve foi feito em retrospectiva. O examinador também</p><p>deve descartar a possibilidade de outras causas. Seu funcionamento anterior e</p><p>a rápida recuperação para o funcionamento basal sem sintomas de humor</p><p>ajudaram a descartar a possibilidade de um episódio maníaco ou depressivo</p><p>com características psicóticas. A consideração da etnia ou raça de um</p><p>indivíduo, com atenção às expressões culturalmente adequadas de estresse,</p><p>deve ser parte da avaliação. Alguns dados sugerem maior incidência de</p><p>transtorno psicótico breve em países em desenvolvimento.</p><p>Diagnóstico diferencial</p><p>O diagnóstico diferencial de transtorno psicótico breve inclui psicose devida</p><p>a outras causas, como esquizofrenia, transtorno delirante e transtornos do</p><p>humor, como transtorno depressivo maior com características psicóticas ou</p><p>transtorno bipolar tipo I, episódio atual maníaco, com características</p><p>psicóticas congruentes com o humor. O examinador também deve,</p><p>criteriosamente, excluir a possibilidade de transtorno psicótico induzido por</p><p>substância/medicamento, delirium, transtorno factício e simulação.</p><p>Transtornos da personalidade como transtorno da personalidade paranoide e</p><p>transtorno da personalidade esquizotípica também devem ser considerados.</p><p>O curso de tempo do desenvolvimento de um transtorno deve ser levado</p><p>em consideração ao se formular um diagnóstico diferencial. Por exemplo, um</p><p>início abrupto ou agudo de confusão, desorientação e comportamento bizarro</p><p>pode indicar delirium. Transtornos do humor podem ser recorrentes e</p><p>frequentemente têm uma história familiar positiva. Tanto esquizofrenia como</p><p>transtorno esquizofreniforme têm sintomas positivos e negativos e uma</p><p>duração muito mais longa dos sintomas. O transtorno factício ocorre quando</p><p>o paciente tenta manter o “papel do enfermo”. Na simulação, observa-se um</p><p>ganho secundário, como admissão no hospital para obtenção de alimentos e</p><p>abrigo. Transtornos da personalidade como transtorno da personalidade</p><p>esquizotípica e transtorno da personalidade paranoide perduram durante toda</p><p>a vida do indivíduo.</p><p>Veja o DSM-5 para outros transtornos a serem considerados no</p><p>diagnóstico diferencial. Consulte também as abordagens sobre comorbidade e</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>diagnóstico diferencial em suas respectivas seções no DSM-5.</p><p>Resumo</p><p>O diagnóstico de transtorno psicótico breve requer a presença de um ou</p><p>mais dos seguintes sintomas: delírios, alucinações, discurso desorganizado</p><p>ou comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico. A lista</p><p>não inclui sintomas que são culturalmente aceitos.</p><p>O tempo de duração é no mínimo de um dia e no máximo de um mês, com</p><p>retorno ao nível pré-mórbido de funcionamento.</p><p>Um transtorno do humor como depressão ou transtorno bipolar com</p><p>características psicóticas não é a causa dos sintomas.</p><p>Os critérios para transtorno esquizofreniforme ou esquizofrenia não são</p><p>satisfeitos, em particular os critérios de duração dos sintomas.</p><p>Busca-se criteriosamente a presença de delirium e psicose induzida por</p><p>substância/medicamento para que seja descartada.</p><p>Os sintomas não são o resultado de um transtorno da personalidade,</p><p>simulação, nem transtorno factício.</p><p>Os sintomas podem ocorrer com ou sem um estressor evidente.</p><p>DIAGNÓSTICO DETALHADO</p><p>Transtorno delirante</p><p>A Sra. Gordon é uma mulher de 39 anos que foi levada ao setor de emergência pela polícia por</p><p>supostamente estar assediando uma celebridade da música pop. Ela parece estar bem vestida, sua</p><p>maquiagem é de bom gosto, e mostra-se amigável. Seu nível de escolaridade é ensino superior</p><p>completo, solteira, e não tem história de abuso de substância. Respondeu a todas as perguntas das</p><p>enfermeiras e do médico de forma adequada. Ao ser indagada sobre as queixas de assédio</p><p>envolvendo o músico, no entanto, ficou chateada e explicou que deve casar-se com ele. Além disso,</p><p>nos últimos dois anos, ela escreve cartas de amor para a celebridade e tenta lhe telefonar; na noite</p><p>em questão, tentou aproximar-se dele no hotel onde está hospedado, antes do show. Ao continuar</p><p>sendo indagada sobre esse “relacionamento”, explicou em detalhes como se conheceram pela</p><p>internet e que naquela noite iriam se casar.</p><p>Seu exame do estado mental não revelou nada fora do comum, exceto pela crença fixa e falsa</p><p>de que deveria se casar com essa celebridade. Permanecia calma, contanto que ninguém contestasse</p><p>essa crença falsa. Por fim, recebeu uma dose baixa de um antipsicótico para mantê-la calma e</p><p>ajudá-la a dormir.</p><p>Sua irmã chegou mais tarde e forneceu mais detalhes. Segundo a irmã, a família inicialmente</p><p>acreditou que a Sra. Gordon estava namorando a celebridade, mas logo percebeu que não era</p><p>verdade. Sua irmã confirmou que, à parte da obsessão com a celebridade, a Sra. Gordon tinha</p><p>níveis normais de humor, sono, energia e atividade. Ela morava sozinha e tinha emprego fixo em</p><p>uma agência de publicidade. A irmã não observou nenhum sintoma de mania, depressão ou de</p><p>alucinações.</p><p>Esse caso destaca importantes aspectos do transtorno delirante, tipo</p><p>erotomaníaco. A Sra. Gordon tem uma crença fixa e falsa de que iria se casar</p><p>com a celebridade. A crença é inflexivelmente defendida e não pode ser</p><p>dissuadida. Ela não satisfaz os critérios para esquizofrenia porque não</p><p>apresenta outros sintomas do Critério A para a doença. Seu discurso é lógico</p><p>e voltado para objetivos, e ela não apresenta pensamentos nem</p><p>comportamento desorganizados. Seu nível de funcionamento parece</p><p>impressionantemente intacto, com exceção das ramificações de sua crença</p><p>restrita.</p><p>A Sra. Gordon não satisfaz os critérios para um transtorno do humor. Ela</p><p>está chateada porque não pode estar com a celebridade, mas as observações</p><p>de sua família e seu próprio relato não indicam sintomas nem de depressão,</p><p>nem de mania. O termo “erotomaníaco” não deve ser confundido com mania</p><p>bipolar. Uma pessoa com mania poderia ter esse delírio, mas essa pessoa</p><p>também deveria apresentar outros sintomas maníacos clássicos, como</p><p>redução da necessidade de sono e nível de atividade elevado.</p><p>Outras possíveis causas de psicose, como intoxicação por uma substância</p><p>ilícita ou medicamento com receita médica (p. ex., esteroides para asma),</p><p>delirium e demência, foram criteriosamente descartadas. A Sra. Gordon não</p><p>tem questões sobre imagem anormal do corpo, como se observa no transtorno</p><p>dismórfico corporal.</p><p>Abordagem ao diagnóstico</p><p>Pessoas com delírios frequentemente ficam irritadas ou mesmo agitadas se</p><p>outros discordam delas ou as confrontam diretamente. Portanto, uma</p><p>abordagem sem julgamentos de valor e confortante é a melhor medida.</p><p>Conversar sobre outras áreas da vida que não envolvem os delírios pode</p><p>ajudar. Por exemplo, falar sobre a família, filhos, um feriado próximo ou</p><p>notícias do momento pode criar um discurso que inspire confiança junto a</p><p>esses indivíduos. Mais tarde, eles podem compartilhar suas crenças delirantes</p><p>mais abertamente. Fazer a família envolver-se logo de início também pode</p><p>ajudar.</p><p>Os delírios observados no transtorno delirante não costumam ser bizarros.</p><p>Por exemplo, a crença bizarra e idiossincrática de que marcianos estão</p><p>invadindo a Terra não costuma ser observada com esse diagnóstico. Os temas</p><p>dos delírios, como ciúmes, perseguição, erotomania ou ter um</p><p>relacionamento especial com uma pessoa importante, são apresentações</p><p>típicas. É importante diferenciar essa condição de esquizofrenia ou de um</p><p>transtorno do humor com características psicóticas.</p><p>O diagnóstico de transtorno delirante é realizado após uma história e um</p><p>exame minuciosos. Informantes externos podem ajudar, e dados fornecidos</p><p>pela família, por amigos e registros antigos geralmente</p><p>são necessários. A</p><p>pessoa pode não falar sobre seus delírios abertamente com o examinador, de</p><p>forma que os sintomas podem não ser detectados sem informações externas.</p><p>É importante examinar cuidadosamente a história do indivíduo para</p><p>identificar sintomas de humor, como episódios maníacos com psicose ou</p><p>depressão com psicose. Pacientes maníacos costumam ter delírios de</p><p>grandeza e podem exagerar sua importância na sociedade, na família ou no</p><p>grupo de seus pares. Contudo, eles também exibem outros sintomas, como</p><p>redução da necessidade de sono, níveis elevados de energia e atividade,</p><p>agitação e ciclagem de humor. Pessoas com depressão psicótica</p><p>frequentemente exibem delírios niilistas e também podem ter interesse</p><p>reduzido em atividades, crises de choro, desesperança e letargia.</p><p>Uma história familiar e social completa, bem como a história médica,</p><p>devem ser obtidas para ajudar a determinar questões genéticas e psicossociais</p><p>na vida da pessoa.</p><p>Obtenção da história</p><p>Uma mulher de 42 anos se apresenta no setor de emergência para avaliação da crença de que seu</p><p>marido está tendo um caso com alguém. Vários familiares determinam que essas alegações são</p><p>falsas. Perguntas que não confrontem a crença podem incluir: “Quando você começou a ter</p><p>suspeitas sobre o caso de seu marido? Como você descobriu? Você verificou suas chamadas</p><p>telefônicas, ou tem outras evidências? Você acredita que ele ainda esteja tendo um caso? Pode</p><p>explicar melhor?”.</p><p>Ao tentar detectar outros tipos de síndromes psicóticas, como esquizofrenia, o clínico deve</p><p>fazer perguntas do tipo: “Você ouve vozes quando está sozinha, ou enxerga coisas que os outros</p><p>não conseguem? As coisas no rádio, na TV ou na internet são direcionadas especificamente para</p><p>você? Existe alguém que queria machucá-la, por meio de envenenamento, por exemplo?”.</p><p>Ao tentar identificar transtornos do humor, o clínico pode fazer perguntas como: “Tem</p><p>momentos em que você se sentiu deprimida (além do fato de você acreditar que seu marido a está</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>traindo)? Você tem problemas em dormir ou se alimentar? Você tem problemas no trabalho ou na</p><p>escola? Sua mente corre rapidamente? Você tem períodos de grande atividade, de gastar dinheiro,</p><p>ou níveis elevados de energia (que não são seus comportamentos habituais)? Você fica agitada?</p><p>Você se sente mais próxima de Deus ou acredita que é Deus ou uma profetisa?”.</p><p>Ao buscar a presença de abuso de substância, o clínico pode perguntar: “Como é seu consumo</p><p>de bebidas alcoólicas? Você usa maconha? Cocaína? Metanfetaminas? Qualquer outra substância?</p><p>Com que frequência – talvez três ou quatro vezes por semana?”.</p><p>Seguidamente, psiquiatras precisam depender de fontes adicionais de</p><p>dados para estabelecer o diagnóstico adequado. Algumas vezes, essas</p><p>informações se tornam necessárias em emergências, quando a pessoa não</p><p>consegue se comunicar direito ou é incapaz de estabelecer uma conversa com</p><p>o clínico. Em outras situações, reunir esses dados exige paciência e permissão</p><p>por escrito da pessoa. Seja qual for a situação, o clínico tira proveito da coleta</p><p>de informações clínicas relevantes a partir de terceiros, como parentes</p><p>próximos ou amigos. Indivíduos com psicose frequentemente têm</p><p>pensamentos desorganizados, delírios ou alucinações ativas, o que pode</p><p>dificultar ou impossibilitar a coleta de informações suficientes para fazer uma</p><p>avaliação adequada. Às vezes, pode ser um erro confiar na entrevista como a</p><p>única fonte de informações clínicas. Por exemplo, mitos dos critérios</p><p>diagnósticos para condições psiquiátricas exigem uma duração determinada</p><p>da presença dos sintomas. Contar apenas com o relato do indivíduo pode</p><p>conduzir ao engano, porque pessoas com essas condições podem ter um</p><p>prejuízo tão grande a ponto de não saberem datas exatas e locais dos</p><p>episódios ou tratamentos anteriores.</p><p>Dicas para deixar o diagnóstico claro</p><p>Obter fontes adicionais de informações, como entrevistas com familiares,</p><p>registros psiquiátricos anteriores e uma avaliação completa da história</p><p>médica e psicossocial do indivíduo.</p><p>Descartar criteriosamente a possibilidade de causas comuns de psicose,</p><p>como mania ou depressão com psicose.</p><p>Conduzir entrevistas com pessoas próximas ao paciente para detectar</p><p>delírios, porque depender apenas da entrevista com o paciente pode levar a</p><p>engano.</p><p>Confrontar delírios pode deixar as pessoas cautelosas e despertar sua</p><p>suspeita; portanto, o enfoque nas primeiras entrevistas deve ser</p><p>•</p><p>desenvolver um relacionamento de confiança e uma ligação.</p><p>Considerar exames toxicológicos e outros testes clínicos e de</p><p>neuroimagem para descartar a possibilidade de outros tipos de patologia,</p><p>como lesões cerebrais ou anormalidades tireoidianas.</p><p>Considere o caso</p><p>A Sra. Watson, uma mulher de 25 anos com esquizofrenia, é atendida em uma clínica ambulatorial</p><p>com seu marido e a vizinha, que é uma amiga íntima do casal. A vizinha quer falar sobre o caso a</p><p>sós com o psiquiatra. Aparentemente, ela está preocupada com a situação geral do casal. O</p><p>psiquiatra pede permissão ao casal, e eles concordam.</p><p>A vizinha explica que a Sra. Watson vem tomando medicamentos antipsicóticos para</p><p>esquizofrenia, mas tem pensamentos continuados de que pessoas querem lhe fazer mal e de que</p><p>está sendo monitorada pela TV, do computador e de câmeras em sua casa. A vizinha percebeu que</p><p>o marido também acredita em algumas dessas coisas estranhas. Por exemplo, ele ajudou a esposa a</p><p>cobrir as janelas de forma que os “satélites espiões” não pudessem tirar fotos deles. Ele disse à</p><p>vizinha: “Nunca se sabe – pode ser verdade”. Ele também começou a concordar com muitas das</p><p>crenças estranhas da esposa, de que formas de vida extraterrestres poderiam estar tomando controle</p><p>do corpo das pessoas. A vizinha percebeu que, quando os dois ficavam separados durante algumas</p><p>semanas, os sintomas do marido pareciam melhorar. Suas crenças não eram tão fortes quanto as de</p><p>sua esposa, mas a vizinha queria se certificar de que o casal não estava, na verdade, piorando as</p><p>coisas um para o outro. Ela conhecia o casal há anos, e, na sua opinião, a esposa tinha a</p><p>personalidade mais dominante.</p><p>Quando entrevistado a sós com o psiquiatra, o Sr. Watson negou ter sintomas ativos, como</p><p>alucinações, e relatou não haver outros problemas, como abuso de substância ou sintomas de</p><p>humor. Ele falava bem, tinha um emprego de meio período e amava profundamente sua esposa. Era</p><p>passivo e dependente dela emocionalmente de diversas formas. Quando as crenças fixas e falsas da</p><p>esposa foram abordadas, ele concordou que ela era doente mental, mas também expressou a crença</p><p>de que muitos de seus pensamentos “poderiam ser reais”. Ele estava lendo livros sobre OVNIs e</p><p>contatos com extraterrestres. Afirmou que concordava com muitas das crenças da esposa sobre essa</p><p>e outras questões, como as câmeras em locais públicos. Ele não abordou esses tópicos até que o</p><p>psiquiatra fizesse perguntas específicas sobre eles.</p><p>Em 1877, Lasègue e Falret descreveram a folie à deux (“uma loucura</p><p>compartilhada por dois”), na qual o índice, ou caso primário, tem uma doença</p><p>psicótica, como esquizofrenia. O caso secundário normalmente tem um</p><p>relacionamento íntimo com o caso índice, como o cônjuge, ou um irmão. O</p><p>caso índice normalmente tem um estilo de personalidade mais dominante. O</p><p>caso secundário pode ter alguma vulnerabilidade na personalidade ou em</p><p>outras formas desconhecidas.</p><p>Nesse caso, o marido compartilha muitos dos delírios da esposa. Ele não</p><p>satisfaz os critérios para esquizofrenia porque não apresenta os sintomas</p><p>habituais do Critério A, como alucinações ou discurso ou pensamentos</p><p>•</p><p>desorganizados. Ele compartilha apenas alguns dos delírios da esposa em</p><p>uma apresentação mais leve e menos bizarra. Portanto, seu diagnóstico seria</p><p>de transtorno delirante com conteúdo bizarro. Nesse caso, os sintomas podem</p><p>ser uma condição adquirida a partir de um parceiro psicótico dominante. O</p><p>caso secundário normalmente melhora quando separado durante algum tempo</p><p>do caso primário.</p><p>Diagnóstico diferencial</p><p>Deve-se considerar transtorno delirante quando a pessoa</p><p>tem um delírio que</p><p>não é devido a outra condição. Pessoas com transtorno psicótico induzido por</p><p>substância/medicamento, delirium e transtorno neurocognitivo maior devem</p><p>ser triadas adequadamente. Caso a pessoa satisfaça o Critério A para</p><p>esquizofrenia, então o transtorno delirante não deve ser diagnosticado,</p><p>O transtorno delirante produz menos prejuízo do que esquizofrenia no</p><p>funcionamento social e ocupacional.</p><p>Também é importante identificar criteriosamente transtorno do humor em</p><p>pessoas com delírios, porque depressão unipolar e transtorno bipolar (seja</p><p>com depressão, seja com episódios maníacos) podem apresentar sintomas</p><p>psicóticos como delírios como parte da apresentação do indivíduo. Por</p><p>exemplo, um delírio de grandiosidade ou um delírio erotomaníaco podem</p><p>facilmente ocorrer em meio a um episódio maníaco com psicose congruente</p><p>com o humor.</p><p>Por fim, pessoas com transtorno dismórfico corporal ou transtorno</p><p>obsessivo--compulsivo podem parecer apresentar pensamentos gravemente</p><p>distorcidos que podem parecer delírios. Uma correlação clínica adequada e</p><p>exame minucioso podem ser úteis.</p><p>Veja o DSM-5 para outros transtornos a serem considerados no</p><p>diagnóstico diferencial. Consulte também as abordagens sobre comorbidade e</p><p>diagnóstico diferencial em suas respectivas seções do DSM-5.</p><p>Resumo</p><p>A presença de uma crença fixa e falsa em uma pessoa que não satisfaz os</p><p>outros critérios para esquizofrenia pode levar ao diagnóstico de transtorno</p><p>delirante.</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>É importante descartar a possibilidade de condições clínicas, transtorno</p><p>neurocognitivo maior e delirium em uma pessoa com sintomas psicóticos.</p><p>Triagem e testes cognitivos adequados podem ser úteis.</p><p>Transtorno psicótico compartilhado (folie à deux) não é mais um</p><p>diagnóstico distinto no DSM-5. Pessoas que satisfazem os critérios devem</p><p>ser diagnosticadas com transtorno delirante mesmo que os sintomas sejam</p><p>aparentemente induzidos por um relacionamento íntimo e intenso com</p><p>outra pessoa com psicose.</p><p>Delírios podem ocorrer em meio a depressão ou a um episódio maníaco e</p><p>devem ser considerados como parte do episódio de humor, em vez de</p><p>transtorno delirante.</p><p>Informantes externos e dados complementares são úteis para determinar se</p><p>um paciente tem um delírio, em vez de uma crença que faz parte de sua</p><p>cultura ou religião.</p><p>DIAGNÓSTICO DETALHADO</p><p>Transtorno esquizoafetivo</p><p>A Sra. Collins é uma mulher casada de 30 anos com dois filhos. Ela se apresentou na clínica, com o</p><p>marido, para uma avaliação. Descreveu ter sua primeira depressão no último ano do ensino médio.</p><p>Começou a tomar medicamentos na época e obteve bons resultados. Frequentou uma faculdade</p><p>comunitária, onde conheceu o marido. Estava bem até ter o segundo filho, aos 27 anos. Na época,</p><p>teve outro episódio de depressão, que se agravou até ela ficar isolada, ter má qualidade de sono e</p><p>falta de apetite e começar a ouvir a voz de um antigo professor do colégio que lhe dizia coisas</p><p>negativas. Acreditava que o professor iria denunciá-la às autoridades e que ela iria perder a</p><p>custódia dos filhos. Na época, foi hospitalizada pela primeira vez, e sua situação se estabilizou com</p><p>medicamentos antidepressivos e antipsicóticos. Ela reagiu bem e voltou para casa para cuidar dos</p><p>filhos. Depois de um ano, seu psiquiatra achou que ela estava bem: o humor estava eutímico, e ela</p><p>não exibia sintomas de psicose. Devido a preocupações sobre os possíveis efeitos colaterais de</p><p>longo prazo de antipsicóticos, sua medicação foi reduzida gradativamente até ser eliminada.</p><p>Durante vários meses, parecia bastante bem, mas então passou a ouvir sussurros das vozes de seu</p><p>antigo professor e de outras pessoas de seu passado. Ela não descreve problemas com seu humor e</p><p>não exibe sintomas nem sinais depressivos ou maníacos. Quando entrevistada por seu psiquiatra,</p><p>relatou que ouvia vozes havia seis semanas e acreditava que elas desapareceriam. O psiquiatra</p><p>retomou sua medicação antipsicótica, e as alucinações auditivas cessaram. O psiquiatra e a paciente</p><p>decidiram que, no futuro próximo, ela tomaria medicamentos antidepressivos e também</p><p>antipsicóticos.</p><p>Esse caso ilustra algumas características clássicas do transtorno</p><p>esquizoafetivo. A Sra. Collins começou a ter sintomas depressivos ainda cedo</p><p>na vida, e somente após um segundo episódio depressivo ela passou a</p><p>apresentar sintomas compatíveis como Critério A para esquizofrenia. Ela teve</p><p>tanto alucinações (a voz do professor) como delírio (paranoia de que o</p><p>professor iria denunciá-la para serviço de assistência social). Na época</p><p>quando começou a exibir pela primeira vez os sintomas psicóticos,</p><p>encontrava-se em meio a um episódio depressivo totalmente manifesto. Ao se</p><p>levar em consideração sua história, depressão maior com características</p><p>psicóticas parecia um diagnóstico provável. O psiquiatra foi prudente em</p><p>mantê-la no regime de antidepressivos (para depressão recorrente) e</p><p>antipsicóticos (por um período adequadamente conservador). Depois de um</p><p>ano, a tentativa de descontinuar os antipsicóticos parecia razoável. Nesse</p><p>caso, no entanto, os sintomas psicóticos da Sra. Collins retornaram enquanto</p><p>seu humor estava na faixa de normalidade. O fato de relatar ouvir vozes</p><p>durante um período superior a duas semanas indica uma característica</p><p>psicótica independente de seu transtorno do humor. Ela também teve</p><p>depressão durante mais de 50% do tempo desde que ficou psicótica pela</p><p>primeira vez (a maioria do tempo com tratamento bem-sucedido) e, portanto,</p><p>satisfaz o Critério A para o diagnóstico de transtorno esquizoafetivo.</p><p>Abordagem ao diagnóstico</p><p>Transtorno esquizoafetivo é um diagnóstico que deve ser feito tendo em</p><p>mente a linha de tempo clínica do paciente. Por ser uma amálgama de</p><p>períodos de humor perturbado e/ou psicose, determinar os componentes</p><p>relativos de cada um é fundamental. O diagnóstico pode ser realizado a</p><p>começar pelo transtorno do humor ou pela psicose. O clínico pode começar</p><p>com o problema de humor e, então, testar para detectar a presença de um</p><p>período de humor normal e os sintomas cardeais de esquizofrenia esboçados</p><p>no Critério A ou começar com os sintomas esquizofrênicos do Critério A e</p><p>sujeitar o diagnóstico à possibilidade de que haja um transtorno do humor</p><p>concomitante. Em nossa experiência, com maior frequência, o transtorno do</p><p>humor está presente há algum tempo; mais frequentemente, o paciente</p><p>apresenta depressão, mas às vezes são sintomas maníacos. Apenas quando o</p><p>humor do paciente está estável e os sintomas psicóticos continuam é que se</p><p>leva em consideração a possibilidade de transtorno esquizoafetivo ou</p><p>esquizofrenia. Diferenciar esses últimos dois diagnósticos exige que se</p><p>determine o tempo cumulativo com um transtorno do humor.</p><p>Geralmente é difícil explicar a necessidade do diagnóstico de transtorno</p><p>esquizoafetivo para pacientes e famílias, os quais têm a propensão a</p><p>categorizar doenças em transtornos ou do humor, ou psicóticos. Na prática,</p><p>no entanto, o diagnóstico costuma ser usado porque os pacientes</p><p>frequentemente se apresentam com uma mistura dos sintomas. O transtorno</p><p>esquizoafetivo funde os critérios diagnósticos e também sugere dois</p><p>mecanismos distintos de ação. Uma analogia que usamos é o conceito de</p><p>combustível para os sintomas. Combustíveis diferentes (neurorreceptores,</p><p>anormalidades químicas e semelhantes) e mecanismos de doença</p><p>desconhecidos podem acender os sintomas do transtorno do humor e os</p><p>sintomas do Critério A de esquizofrenia. É importante considerar tanto</p><p>psicose quanto os sintomas do Critério A de esquizofrenia. Um indivíduo</p><p>com transtorno esquizoafetivo não apresenta simplesmente psicose; ele deve</p><p>satisfazer um mínimo de dois sintomas do Critério A. Muitos pacientes</p><p>podem ter delírios ou alucinações no contexto de sua depressão maior ou</p><p>transtorno bipolar, mas podem não exibir discurso desorganizado,</p><p>comportamento psicomotor grosseiramente anormal ou sintomas negativos.</p><p>Considera-se que o transtorno esquizoafetivo seja mais comum em mulheres.</p><p>Conforme consta no DSM-5, “o risco de suicídio ao longo da vida para</p><p>esquizofrenia e transtorno</p><p>esquizoafetivo é de 5%, e a presença de sintomas</p><p>depressivos tem correlação com risco mais alto de suicídio” (p. 109).</p><p>Obtenção da história</p><p>Um homem de 32 anos se apresentou no consultório do clínico com a queixa principal de</p><p>depressão. Ele estava triste e chateado desde que perdera seu emprego, seis meses antes. Nunca se</p><p>casara e morava com os pais. Durante a entrevista, relatou que era vítima de “forças ocultas” desde</p><p>que se formara no ensino médio. Essas forças eram maléficas e impediam-no de ser bem-sucedido</p><p>no trabalho e de encontrar uma esposa. Comprou persianas de blecaute total para seu quarto, para</p><p>que essas forças “não consigam me espionar”. Negou usar álcool ou outras substâncias e considera-</p><p>se muito religioso e observador. Recentemente, foi a seu clínico geral para um check-up anual e,</p><p>além de colesterol elevado, não apresenta problemas clínicos ativos. Seus pais acompanharam-no</p><p>na consulta psiquiátrica e, ao serem indagados, basicamente confirmaram sua história. Eles estavam</p><p>cientes que ele estava deprimido, mas surpreenderam-se com a história das “forças ocultas”.</p><p>Supuseram que ele colocara as persianas na janela para ajudar com o sono. Seu pai mencionou que</p><p>o irmão mais velho era uma criança “desajuizada” que fugira de casa várias vezes. Por fim, fora</p><p>hospitalizado devido a um “colapso nervoso”, mas não soube dar mais detalhes.</p><p>Esse homem representa um desafio diagnóstico para o clínico. Aqui existe</p><p>uma possível abordagem para obter a história necessária a fim de estabelecer</p><p>um diagnóstico preciso de transtorno esquizoafetivo: começar com a queixa</p><p>de apresentação do homem, que, nesse caso, é depressão. O clínico pode</p><p>dizer: “Depressão significa coisas diferentes para cada pessoa. Você poderia</p><p>descrever sua depressão para mim?”. Pode ser possível que uma pessoa</p><p>forneça uma descrição clássica de depressão maior; contudo, depressão</p><p>também pode significar sentir-se embotado ou desprovido de sentimentos.</p><p>Nesse último caso, uma suspeita mais forte de sintomas negativos de</p><p>esquizofrenia deve ser considerada. Presumindo-se que esse homem</p><p>realmente descreva muitos dos sintomas de depressão maior, evocar a</p><p>duração de cada episódio e a quantidade total de episódios é bastante útil.</p><p>Caso o homem não tenha certeza, pode-se perguntar se ele consegue se</p><p>lembrar do pior episódio ou de um episódio no qual teve pensamentos</p><p>suicidas ou fora hospitalizado. O clínico precisa delinear em mente (ou</p><p>mesmo desenhar um gráfico no papel) a duração aproximada de tempo que o</p><p>indivíduo teve um problema de humor. Essa duração será fundamental para</p><p>estabelecer o diagnóstico final.</p><p>O homem, nesse caso, não apresenta história evidente de episódios</p><p>maníacos. Algumas vezes, essa história pode ser evocada ao se referir às</p><p>suspeitas da pessoa: “Há algo especial a seu respeito que explique por que</p><p>alguém iria querer espioná-lo e impedir que seja bem-sucedido?”. Essa</p><p>pergunta pode revelar sintomas de grandiosidade, os quais podem ser</p><p>investigados mais detalhadamente para a identificação de períodos de mania.</p><p>Uma avaliação mais aprofundada dos possíveis sintomas do Critério A</p><p>para esquizofrenia, então, se faz necessária. Esse homem descreveu</p><p>pensamento paranoide, de forma que a pergunta seguinte pode ser se ele</p><p>alguma vez ouviu ou viu essas forças. Seu discurso parece ser organizado,</p><p>mas permitir que ele fale livremente pode evidenciar um pouco de</p><p>desorganização. A observação intensa de seus movimentos pode mostrar</p><p>anormalidades, e uma conversa com ele e com sua família pode revelar</p><p>sintomas negativos. Por fim, confirmar que suas suspeitas e outros sintomas</p><p>do Critério A ocorrem na ausência de um problema de humor é fundamental.</p><p>Perguntar ao indivíduo “Essas forças o incomodam, mesmo quando você</p><p>acha que seu humor está bom?” pode ajudar a definir um período dos</p><p>sintomas do Critério A sem a ocorrência concomitante de um transtorno do</p><p>humor. Uma equação útil para lembrar é > 50% de transtorno do humor + ≥ 2</p><p>semanas de sintomas do Critério A isolados = transtorno esquizoafetivo.</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>Dicas para deixar o diagnóstico claro</p><p>Começar pelo estabelecimento do diagnóstico de depressão maior e/ou</p><p>episódio maníaco (transtorno bipolar). Ser emotivo ou ter períodos de</p><p>tristeza não é suficiente.</p><p>Determinar, então, se o paciente satisfaz o Critério A para esquizofrenia,</p><p>observando-se que um sintoma deve ser alucinações, delírios ou discurso</p><p>desorganizado.</p><p>A seguir, determinar se os sintomas de esquizofrenia ocorreram durante a</p><p>ausência do transtorno do humor (pode ser tratado até sua remissão).</p><p>Por último, calcular o quanto da história de tratamento do paciente ocorreu</p><p>durante uma manifestação de um transtorno do humor ou enquanto estava</p><p>sendo tratado com medicamentos. Se esse período for superior a 50% do</p><p>total, então deve-se considerar transtorno esquizoafetivo como o</p><p>diagnóstico mais provável durante o diagnóstico diferencial.</p><p>Considere o caso</p><p>O Sr. Williams é um jovem solteiro de 18 anos recentemente preso por furto em uma loja de</p><p>departamentos local. Ele já teve problemas antes e passou um tempo em casas de correção para</p><p>menores. Embora tenha nascido e crescido nos Estados Unidos, seu pai é do País de Gales, e a mãe</p><p>é imigrante africana. Seus pais não estão familiarizados com as normas culturais norte-americanas.</p><p>O Sr. Williams foi considerado um garoto bastante inteligente, mas com dificuldade de</p><p>concentração e de fazer os deveres de casa. Sua família achava que ele estava entediado na escola e</p><p>tentou várias abordagens alternativas e instrução doméstica. Ele tinha consultas com um orientador</p><p>educacional, o qual acreditava que o estudante manifestava sintomas compatíveis com transtorno</p><p>de oposição desafiante e transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. Ele foi encaminhado para</p><p>o pediatra, que fez várias tentativas com estimulantes; entretanto, eles pareciam agitá-lo e mantê-lo</p><p>acordado à noite. Sono sempre foi um problema para o Sr. Williams: seguidamente ele ficava</p><p>acordado durante dias se dedicando a jogos no computador e, quando ficou mais velho, ficava com</p><p>amigos. Foi preso por vadiagem e por fumar maconha em público várias vezes.</p><p>Enquanto esteve preso, as autoridades se preocuparam com seu comportamento. Ele estava</p><p>agitado, falava rapidamente e dizia que as “vozes” gritavam em sua cabeça. Disse a seus pais que</p><p>não estava fazendo furtos porque era dono da loja. O médico da prisão suspeitou de uma condição</p><p>induzida por substância, mas todos os exames toxicológicos para detecção de drogas eram</p><p>negativos. Chamou-se um psiquiatra, e, após uma entrevista detalhada, o profissional acreditava</p><p>que o Sr. Williams estava em meio a um episódio maníaco com psicose. Ele prescreveu um</p><p>estabilizador do humor e um antipsicótico, e os sintomas do Sr. Williams pareceram se resolver.</p><p>Ele foi colocado em liberdade condicional com a condição de que houvesse consultas psiquiátricas</p><p>de acompanhamento e que morasse com os pais.</p><p>O Sr. Williams parecia outra pessoa enquanto tomava os medicamentos – menos agitado e</p><p>lábil, mais concentrado e capaz de dormir a noite inteira. Contudo, queixava-se de que os</p><p>medicamentos embotavam seus sentidos e, depois de vários meses, parou de tomá-los. Sentia-se</p><p>menos medicado e começou a frequentar a faculdade comunitária local. Contudo, um mês depois</p><p>de começar as aulas, disse à mãe que estava ouvindo vozes novamente, primeiramente sussurros e,</p><p>então, conversas completas. Ele acreditava que as vozes estavam sendo transmitidas via satélite</p><p>com origem no espaço, muito provavelmente como parte de um experimento do governo. Apesar</p><p>da gravidade de sua psicose, seu humor permanecia normal, e ele não manifestou sinais nem</p><p>sintomas de mania ou depressão. O psiquiatra receitou um antipsicótico diferente, que o Sr.</p><p>Williams tolerou melhor e que reduziu significativamente as vozes e a paranoia.</p><p>O Sr. Williams é um exemplo de um caso mais atípico de possível</p><p>transtorno esquizoafetivo. Ele é relativamente jovem, sem um diagnóstico</p><p>estabelecido de transtorno do humor nem história de sintomas de Critério</p><p>A</p><p>para esquizofrenia. Nesse cenário, seu comportamento errático e desafiante</p><p>pode ser decorrente de um diagnóstico equivocado de transtorno de oposição</p><p>desafiante e transtorno de déficit de atenção/hiperatividade em vez do</p><p>diagnóstico correto de transtorno bipolar. Uma pista é sua má reação aos</p><p>medicamentos estimulantes, os quais o ativaram, em vez de aumentar sua</p><p>concentração. Por fim, quando chegou a ponto de ser preso, manifesta</p><p>grandiosidade, pressão por falar e psicose evidentes. O diagnóstico</p><p>presumido do psiquiatra de transtorno bipolar é bastante razoável, assim</p><p>como a redução gradativa do medicamento antipsicótico. A recorrência da</p><p>psicose do paciente na ausência de anormalidades de humor conduz à</p><p>suspeita de uma condição psicótica subjacente e independente. A essa altura,</p><p>o diagnóstico mais provável seria de transtorno esquizoafetivo, se o</p><p>psiquiatra puder supor que, durante a maior parte da vida do Sr. Williams, ele</p><p>lidou com sintomas maníacos e desenvolveu sua psicose quando o humor</p><p>estava controlado. Apenas o tempo irá dizer se ele mantém esse diagnóstico.</p><p>É possível que seus sintomas de humor possam se tornar uma porção menor</p><p>de sua doença geral, e, então, pode ser o caso de um diagnóstico de</p><p>esquizofrenia.</p><p>O clínico também deve considerar outros fatores que possam afetar o</p><p>diagnóstico e/ou o curso do Sr. Williams. A etnia de um paciente e sua</p><p>condição de imigrante (bem como ser filho de imigrantes) podem ser fatores</p><p>a levar em consideração quando se avalia o transtorno esquizoafetivo.</p><p>Influências culturais podem explicar algumas das reações à psicose. Uma</p><p>reação extremamente emotiva aos sintomas psicóticos pode ser confundida</p><p>•</p><p>com um episódio maníaco ou depressivo. Imigração recente pode aumentar o</p><p>risco de transtorno afetivo.</p><p>Diagnóstico diferencial</p><p>Diagnosticar o transtorno esquizoafetivo é um exercício de diagnóstico</p><p>diferencial. Incorporada ao diagnóstico está a presença de elementos tanto de</p><p>esquizofrenia quanto de um transtorno maior do humor. Por definição, o</p><p>clínico precisa distinguir esse diagnóstico de três principais diagnósticos:</p><p>esquizofrenia, transtorno depressivo maior com características psicóticas e</p><p>transtorno bipolar com características psicóticas. Desagrupar os sintomas</p><p>psicóticos do transtorno do humor e determinar se o transtorno do humor</p><p>durou mais do que a metade do tempo é fundamental para o diagnóstico.</p><p>Observa-se que, se o componente psicótico for um elemento novo que se</p><p>apresenta para o paciente, o mesmo diferencial para esquizofrenia deve ser</p><p>considerado. Portanto, pessoas com sintomas psicóticos com duração inferior</p><p>a um mês podem ter um transtorno psicótico breve, enquanto pessoas com</p><p>sintomas psicóticos com duração inferior a seis meses podem ter transtorno</p><p>esquizofreniforme.</p><p>As outras considerações diagnósticas são se o transtorno é secundário a</p><p>um transtorno induzido por substância/medicamento ou outra condição</p><p>médica. Transtornos da personalidade às vezes podem ser confundidos com</p><p>transtorno esquizoafetivo. Por exemplo, pessoas com transtorno da</p><p>personalidade borderline com períodos de instabilidade do humor e estados</p><p>semelhantes a estados psicóticos podem parecer similares àquelas com</p><p>transtorno esquizoafetivo. A rápida volatilidade dos sintomas do transtorno</p><p>da personalidade borderline pode ajudar a estabelecer o diagnóstico correto.</p><p>Veja o DSM-5 para outros transtornos a serem considerados no</p><p>diagnóstico diferencial. Consulte também as abordagens sobre comorbidade e</p><p>diagnóstico diferencial em suas respectivas seções no DSM-5.</p><p>Resumo</p><p>O transtorno esquizoafetivo é uma mescla de sintomas de humor e</p><p>semelhantes a esquizofrenia. Os sintomas dos dois grupos diagnósticos</p><p>devem ser confirmados durante o curso do transtorno na vida do paciente.</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>É necessário estabelecer um período independente de pelo menos duas</p><p>semanas que satisfaça o Critério A para esquizofrenia.</p><p>Um cálculo minucioso do quanto da história de tratamento do indivíduo</p><p>ocorreu durante um episódio de humor manifesto ou enquanto estava</p><p>sendo tratado com sucesso por medicamentos é fundamental. Se o período</p><p>de tempo for superior a 50% do total, então deve-se considerar a forte</p><p>possibilidade de transtorno esquizoafetivo.</p><p>Considera-se que o transtorno esquizoafetivo seja mais comum em</p><p>mulheres.</p><p>RESUMO</p><p>Espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos</p><p>As mudanças no diagnóstico de espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos no DSM-</p><p>5 evoluíram, mas não foram revolucionárias. Esperava-se que essas mudanças ajudassem a</p><p>distinguir melhor cada transtorno e fornecer os conjuntos de critérios mais válidos e confiáveis</p><p>quanto possível.</p><p>O diagnóstico de esquizofrenia, considerado o diagnóstico “âncora”, agora exige que um</p><p>sintoma do Critério A seja delírio, alucinação ou discurso desorganizado, para assegurar que todas</p><p>as pessoas com esse diagnóstico apresentem sintomas psicóticos. A condição especial de delírios</p><p>bizarros ou alucinações complexas foi eliminada. Na experiência da maioria dos clínicos, pessoas</p><p>normalmente apresentam mais de dois sintomas do Critério A.</p><p>O transtorno psicótico breve continua essencialmente o mesmo e ainda depende da</p><p>determinação criteriosa de que o intervalo da doença seja inferior a 30 dias. Da mesma forma, o</p><p>transtorno esquizofreniforme continua sendo um diagnóstico delimitado pelo tempo que irá se</p><p>resolver ou evoluir para esquizofrenia ou outro transtorno psiquiátrico.</p><p>O transtorno delirante continua a identificar pessoas com crenças infundadas que têm um efeito</p><p>limitado sobre o comportamento e o funcionamento gerais. O transtorno delirante compartilhado,</p><p>historicamente chamado de folie à deux, foi eliminado no DSM-5.</p><p>No passado, era difícil diagnosticar transtorno esquizoafetivo devido à ambiguidade do que</p><p>significava ter um transtorno do humor durante uma porção “substancial” de tempo, o que os</p><p>especialistas descreveram com uma variação de 15 a 50%. O novo critério de “maior parte” do</p><p>tempo deve ajudar a delimitar o diagnóstico. Ainda será difícil, no entanto, determinar a duração do</p><p>tempo tratado, porque muitos pacientes continuam tomando antidepressivos, sem importar se eles</p><p>são necessários ou não.</p><p>Transtornos psicóticos devidos a outra condição médica ou transtornos psicóticos induzidos por</p><p>substância/medicamento continuam sendo lembretes de que sintomas psicóticos podem ter</p><p>etiologias físicas ou de intoxicação. Por fim, quase todos esses diagnósticos podem ter um</p><p>especificador de catatonia. A definição de catatonia é fornecida na seção “Catatonia Associada a</p><p>Outro Transtorno Mental (Especificador de Catatonia)” do DSM-5, a qual enumera uma dúzia de</p><p>sintomas, incluindo estupor, catalepsia, mutismo e ecolalia.</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>Pérolas diagnósticas</p><p>Determinar a presença de uma psicose, seja com alucinações, seja com</p><p>delírios, é a primeira tarefa ao diagnosticar indivíduos com espectro da</p><p>esquizofrenia e outros transtornos psicóticos.</p><p>A duração do período de tempo que o indivíduo exibiu sintomas</p><p>psicóticos e/ou negativos condiciona o processo de decisão em muitos</p><p>casos: transtorno psicótico breve < transtorno esquizofreniforme <</p><p>esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo.</p><p>Identificar a presença e a proporção de tempo que um indivíduo tem um</p><p>transtorno do humor diagnosticável é fundamental para determinar se a</p><p>pessoa apresenta um transtorno esquizofreniforme ou um transtorno do</p><p>humor.</p><p>O diagnóstico preciso de transtorno esquizoafetivo requer dois elementos</p><p>fundamentais: um transtorno do humor diagnosticável que existir durante</p><p>um período superior a 50% do tempo (mesmo se tratado com sucesso) e</p><p>um período de sintomas de esquizofrenia que deve durar, no mínimo,</p><p>duas semanas na ausência do transtorno do humor.</p><p>Na maioria dos casos, mesmo pacientes com transtornos graves do</p><p>espectro da esquizofrenia estão orientados quanto a si, local e tempo. A</p><p>desorientação é ou um alerta diagnóstico para psicose induzida por</p><p>substância/medicamento, ou o resultado de uma doença que não foi</p><p>identificada ou então que não recebeu o</p><p>Psychiatric Publishing para usar</p><p>material do DSM-5.</p><p>As descrições de pessoas em todo o Guia de estudo – por exemplo, em</p><p>relatos breves de caso e em perguntas e respostas – são hipotéticas. Qualquer</p><p>semelhança com pessoas reais é totalmente fortuita, e os nomes foram</p><p>escolhidos ao acaso. Algumas dessas descrições incluem interações com um</p><p>clínico e as perguntas que este poderia fazer. Essas interações também são</p><p>meramente ilustrativas, e as perguntas do clínico são apenas exemplos</p><p>possíveis. As descrições não são de entrevistas clínicas completas nem de</p><p>análises de casos, e muitos detalhes fundamentais foram omitidos devido a</p><p>limitações de espaço.</p><p>Os autores deste Guia de estudo tentaram assegurar que todas as</p><p>informações apresentadas fossem precisas no momento da escrita e coerentes</p><p>com padrões gerais psiquiátricos e clínicos. Contudo, com o avanço contínuo</p><p>da pesquisa e da prática médicas, informações e padrões podem mudar.</p><p>Situações específicas podem exigir uma resposta específica não incluída</p><p>neste Guia de estudo. Os editores e autores não podem assumir nenhuma</p><p>responsabilidade legal por quaisquer erros executados ou omissões neste guia</p><p>de estudos.</p><p>Por se tratar de um guia de estudos para um manual diagnóstico e</p><p>estatístico, a obra não aborda terapias e intervenções, e nenhuma informação</p><p>deste livro deve ser interpretada como recomendação de tratamento. Pelos</p><p>motivos mencionados, e devido ao fato de que falhas humanas e erros</p><p>mecânicos às vezes podem ocorrer, recomendamos que os leitores sigam o</p><p>conselho de médicos envolvidos diretamente com os cuidados destinados a si</p><p>ou a familiares.</p><p>Agradecemos aos diversos autores dos capítulos e das seções de perguntas</p><p>e respostas deste Guia de estudo, os quais foram imensamente generosos com</p><p>sua perícia e disponibilidade para o desenvolvimento desta obra. Oferecemos</p><p>nosso infindável apreço a Ann Tennier e Melinda Hantke, da Stanford</p><p>University School of Medicine, e a Ann Eng, editora sênior de</p><p>desenvolvimento da American Psychiatric Publishing, pelo apoio</p><p>extraordinário à preparação do Guia de estudo. Nossa gratidão a American</p><p>Psychiatric Publishing; Robert E. Hales, M.D., editor-chefe; e John</p><p>McDuffie, editor associado, por tornarem este livro possível e por nos</p><p>aconselharem durante o processo de sua preparação. Laura Roberts deseja</p><p>agradecer aos colegas que contribuíram para este livro e expressar seu amor</p><p>por sua família. Alan Louie deseja agradecer a sua esposa, seus filhos e seus</p><p>pais pelo apoio no passado e no presente.</p><p>Desejamos, antes de tudo, agradecer a você, caro leitor –</p><p>independentemente de sua disciplina, profissão, momento de vida ou modo</p><p>de vida. Esperamos que nosso trabalho o ajude em seu aprendizado e em seus</p><p>esforços para melhorar as vidas das pessoas que chegam até você em busca</p><p>de compreensão e cuidados.</p><p>Laura Weiss Roberts, M.D., M.A.</p><p>Alan K. Louie, M.D.</p><p>Stanford, Califórnia</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>PARTE I</p><p>Fundamentos</p><p>Objetivos de aprendizagem</p><p>Descrever o papel, o valor e as limitações dos critérios diagnósticos do</p><p>DSM.</p><p>Descrever o papel da entrevista clínica na obtenção de um diagnóstico</p><p>psiquiátrico em conformidade com os critérios do DSM-5.</p><p>Explicar o modelo biopsicossocial e sua relevância para a abordagem do</p><p>DSM-5.</p><p>Descrever o papel de diagnósticos psiquiátricos na comunicação clínica.</p><p>Listar os benefícios e ônus do paciente associados ao recebimento de um</p><p>diagnóstico psiquiátrico.</p><p>Caracterizar abordagens diferentes à classificação diagnóstica.</p><p>1</p><p>Diagnóstico e o DSM-5</p><p>Laura Weiss Roberts, M.D., M.A.</p><p>Mickey Trockel, M.D., Ph.D.</p><p>Clínicos enxergam padrões. Eles os identificam nas experiências,</p><p>comportamentos e achados físicos de seus pacientes. Clínicos tentam</p><p>compreender esses aspectos da vida do paciente – a natureza, o momento e a</p><p>sequência de experiências, achados, atributos e comportamentos – e, ao fazê-</p><p>lo, estabelecem o diagnóstico.</p><p>O diagnóstico é uma interpretação ou julgamento feito com mais ou</p><p>menos certeza quanto ao modo como o padrão identificado na vida do</p><p>paciente se compara ao de outros observados na medicina clínica. É por meio</p><p>dessa estrutura comparativa que um diagnóstico pode ajudar a guiar a busca</p><p>por outras características que distinguem um processo de doença, pode</p><p>revelar uma causa subjacente, pode fornecer subsídios para a escolha de uma</p><p>abordagem terapêutica e pode revelar muito sobre o que o futuro reserva para</p><p>o paciente e para aqueles que o amam e que se importam com ele. O DSM-5</p><p>fornece a estrutura comparativa atual para doenças psiquiátricas.</p><p>O DSM-5 é a quinta versão completa do Manual diagnóstico e estatístico</p><p>de transtornos mentais – um guia para caracterizar condições significativas</p><p>de saúde mental que afetam as pessoas em todo o mundo. O DSM-5 evoluiu</p><p>para se tornar mais rigoroso e abrangente, conforme a descrição do Capítulo</p><p>3, “A Compreensão de Diferentes Abordagens à Classificação Diagnóstica”,</p><p>e esse manual representa o pensamento atual de mestres clínicos e cientistas</p><p>em psiquiatria, uma especialidade da medicina; em psicologia clínica; e em</p><p>profissões relacionadas à área da saúde. Sempre que evidências convincentes</p><p>estiverem disponíveis, os diagnósticos do DSM-5 serão qualificados por</p><p>evidências das neurociências básicas e clínicas e das ciências do</p><p>comportamento. O diagnóstico de condições de saúde mental, assim como de</p><p>condições de saúde física, com frequência depende de dados cuja natureza é</p><p>descritiva ou subjetiva – por vezes com pouca verificação empírica e</p><p>seguidamente sem uma explicação biológica clara (veja o Capítulo 3 para</p><p>mais detalhes sobre sistemas de classificação diagnóstica e questões</p><p>subjacentes de validade). Devido a esses desafios, sempre que possível, o</p><p>DSM-5 inclui o uso de avaliações ou medições formais para conferir maior</p><p>coerência e precisão ao processo diagnóstico. Em conjunto, os diagnósticos</p><p>do DSM-5 representam um sistema útil para caracterizar fenômenos</p><p>extremamente diversos em contextos extremamente diversos.</p><p>Talvez o mais importante seja que os critérios diagnósticos do DSM-5</p><p>oferecem uma estrutura valiosa para clínicos em seu trabalho de assistência</p><p>aos pacientes e também para proporcionar uma linguagem em comum entre</p><p>especialidades diferentes. Os critérios diagnósticos do DSM podem ser</p><p>usados para comunicar e gerar ideias que irão permitir uma maior</p><p>compreensão da condição do paciente e também suas possíveis origens e</p><p>provável futuro. Hipóteses diagnósticas podem orientar a coleta de dados</p><p>adicionais – obter informações mais detalhadas sobre a história do paciente,</p><p>por exemplo, ou novos resultados de exames laboratoriais –, os quais, por sua</p><p>vez, irão permitir que algumas ideias sejam eliminadas e outras ganhem</p><p>respaldo. O processo iterativo de geração de hipóteses e testes empíricos é de</p><p>grande importância para se chegar a um diagnóstico bem considerado e</p><p>criteriosamente fundamentado, a base para a tomada de decisões terapêutica e</p><p>para o melhor resultado para o paciente.</p><p>Chegar a um diagnóstico preciso é importante para uma assistência clínica</p><p>embasada, mas receber um diagnóstico implica tanto ônus e riscos como</p><p>benefícios para os pacientes. A autoridade de fornecer um diagnóstico é o</p><p>poder de deter tanto a dádiva da compreensão e do alívio, por um lado,</p><p>quanto, por outro, o problema de atribuir rótulos e possível estigma. Reduzir</p><p>o peso do fardo de uma doença psiquiátrica enquanto, ao mesmo tempo, se</p><p>tenta “não causar danos” pode ser um equilíbrio difícil de atingir,</p><p>especialmente quando se levam em consideração os preconceitos e a</p><p>compreensão equivocada que existem na sociedade com relação a doenças</p><p>neuropsiquiátricas e condições relacionadas. A marca de excelência de um</p><p>clínico, portanto, não é simplesmente a capacidade de diagnosticar uma</p><p>doença corretamente. Um clínico excelente tem o julgamento profissional</p><p>paula</p><p>Realce</p><p>paula</p><p>Realce</p><p>para diagnosticar uma doença com rigor e também com uma compreensão da</p><p>experiência da doença e o significado completo de tê-la “nomeada” no</p><p>contexto da vida do paciente.</p><p>Um estudo atento dos</p><p>tratamento adequado.</p><p>O transtorno do espectro autista pode ser confundido com esquizofrenia</p><p>ou com transtorno esquizofreniforme. Ele normalmente se inicia cedo, e</p><p>não se espera que os indivíduos com transtorno do espectro autista</p><p>tenham alucinações e/ou delírios persistentes.</p><p>Autoavaliação</p><p>Conceitos-chave: revise seu conhecimento</p><p>Qual a relevância dos seguintes conceitos para as diferentes condições de</p><p>espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos?</p><p>Psicose</p><p>Delírios</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>Alucinações</p><p>Discurso desorganizado</p><p>Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico</p><p>Sintomas negativos</p><p>Gravidade do efeito sobre o funcionamento psicossocial (como trabalho,</p><p>relacionamentos, autocuidado)</p><p>Descartar a possibilidade de transtornos do humor e transtornos psicóticos</p><p>induzidos por substância/medicamento</p><p>Determinar a duração dos sintomas de humor e psicóticos separadamente</p><p>Questões para debater com colegas e mentores</p><p>Uma mudança significativa no diagnóstico de esquizofrenia é a eliminação</p><p>de subtipos (p. ex., paranoide, desorganizado). Esses subtipos eram úteis?</p><p>Eles se estabilizavam com o decorrer do tempo? Sua ausência muda a</p><p>prática?</p><p>Qual a dificuldade em determinar a diferença entre transtorno psicótico</p><p>breve, transtorno esquizofreniforme e esquizofrenia? Intervalos</p><p>prodrômicos e de sintomas atenuados podem ser medidos com segurança?</p><p>A mudança que exige que um transtorno do humor esteja presente “na</p><p>maior parte da duração total” em vez de uma “porção substancial da</p><p>duração total” altera a frequência do diagnóstico do transtorno</p><p>esquizoafetivo?</p><p>O DSM-IV permitia um único sintoma do Critério A para o diagnóstico de</p><p>esquizofrenia se os delírios fossem bizarros ou se as alucinações</p><p>consistissem em vozes que comentam sobre o indivíduo ou uma ou mais</p><p>vozes conversando entre si. Na prática clínica, com que frequência essa</p><p>isenção poderia ser problemática para estabelecer um diagnóstico de</p><p>esquizofrenia?</p><p>Perguntas baseadas em casos</p><p>PARTE A</p><p>O Sr. Jenkins, um jovem de 19 anos, é levado ao serviço de emergência depois de ter sido</p><p>encontrado desorientado pela polícia. Segundo os paramédicos, ele estava sentado na calçada e</p><p>parecia desorientado e confuso. Sua identidade era desconhecida. Testemunhas informaram à</p><p>polícia que ele parecia estar gritando com alguém e que agia como se alguém o estivesse</p><p>perseguindo. A administração intravenosa de líquidos teve início no local, e os paramédicos</p><p>transportaram o jovem para o hospital. No pronto-socorro, o Sr. Jenkins estava sonolento, com</p><p>pressão sanguínea de 180/98 e frequência cardíaca de 148. Seu exame toxicológico de urina foi</p><p>positivo para cocaína e Cannabis. Suas pupilas estavam dilatadas. Uma hora depois, quando um</p><p>estudante de medicina estava examinando suas roupas sujas e seu pescoço, onde ele tinha uma</p><p>tatuagem de crucifixo, o paciente subitamente pulou e gritou. Ele acreditava que fantasmas no</p><p>hospital e pessoas mortas estavam tentando estrangulá-lo. Ele arrancou a sonda IV do braço. O</p><p>paciente foi sedado imediatamente com medicamentos antipsicóticos. Mais tarde, foi admitido na</p><p>unidade de tratamento intensivo para observação e monitoramento de seus sinais vitais instáveis.</p><p>Descobriu-se que ele estava agitado devido a alucinações e delírios, mas estava orientado quanto a</p><p>tempo, local e pessoa.</p><p>Qual o diagnóstico mais provável para o Sr. Jenkins? As circunstâncias</p><p>que levaram a sua hospitalização precisam ser consideradas? O Sr.</p><p>Jenkins apresenta sinais e sintomas compatíveis com transtorno psicótico</p><p>induzido por substância/medicamento. Ele estava alerta e orientado, o que</p><p>ajuda a descartar a possibilidade de delirium. O paciente também tem</p><p>sintomas autônomos e um exame toxicológico de urina compatível com</p><p>intoxicação por cocaína e Cannabis. Nesse momento, não é possível</p><p>distinguir se os sintomas são preexistentes ou apenas decorrentes das</p><p>substâncias consumidas.</p><p>PARTE B</p><p>Após o decorrer de três dias de sua admissão, o Sr. Jenkins estava mais calmo e medicamente</p><p>estável. Ele foi transferido para a unidade psiquiátrica no hospital. Ficou gradativamente alerta e</p><p>orientado em todas as áreas. As alucinações de fantasmas também se resolveram. Ele assistiu</p><p>televisão na unidade e conversou com outros pacientes. Seu afeto era, em grande parte, embotado.</p><p>As enfermeiras afirmaram que ele foi visto conversando com si mesmo e reagindo a coisas no</p><p>quarto que não estavam lá. No oitavo dia de hospitalização, ele explicou ao psiquiatra: “Era já</p><p>quase a hora sexta, e houve trevas em toda a terra até a hora nona, pois o sol se escurecera; e</p><p>rasgou-se ao meio o véu do santuário”. Ninguém entendeu essa frase até que um estudante de</p><p>medicina fez uma pesquisa na internet e descobriu que se tratava de um verso da bíblia. O Sr.</p><p>Jenkins continuou a exibir comportamento e padrões de discurso bizarros. Ficava em pé durante</p><p>horas com olhar vago e precisava ser lembrado de se alimentar. Acreditava que era um “profeta dos</p><p>evangelhos” e que estava aqui para “curar o mal dos homens”. Acreditava que sua mente podia</p><p>mover o sol e a lua. Ao ser perguntado sobre seu passado, afirmou que nascera em Saturno e que</p><p>seu lar era em Urano. Não conseguia manter um discurso coeso durante muito tempo e ria de forma</p><p>inadequada ao falar sobre o tamanho de seus pés e de sua genitália. Uma enfermeira que trabalhava</p><p>em outro hospital afirmou conhecer o Sr. Jenkins de uma hospitalização psiquiátrica de 10 meses</p><p>antes e que ele agia exatamente da mesma forma. Ela tinha certeza de que, na época, ele não estava</p><p>usando drogas. Sua mãe, por fim, foi localizada. Ela nunca havia observado sintomas maníacos</p><p>nem depressivos em seu filho e afirmou que ele esteve psicótico durante o ano anterior e que nunca</p><p>havia usado drogas até então.</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>5.</p><p>6.</p><p>7.</p><p>8.</p><p>9.</p><p>A persistência dos sintomas psicóticos do paciente é importante para</p><p>estabelecer um diagnóstico definitivo? O Sr. Jenkins continuou psicótico</p><p>depois de vários dias sem o uso de cocaína e Cannabis. Embora os efeitos</p><p>dessas drogas possam persistir, o psiquiatra deve começar a suspeitar de uma</p><p>doença mental psicótica subjacente, além do diagnóstico estabelecido de</p><p>abuso de substância, especialmente devido à observação da enfermeira de que</p><p>o havia visto em um estado mental semelhante 10 meses antes. Como ele</p><p>nunca havia tido um episódio de mania ou depressão, e como os sintomas</p><p>psicóticos duraram mais de seis meses sem o uso de drogas, por fim se</p><p>estabelece o diagnóstico de esquizofrenia.</p><p>Questões de respostas curtas</p><p>Quais são as substâncias de uso mais comum que podem causar sintomas</p><p>psicóticos?</p><p>De modo geral, faz diferença o tipo de alucinações ou delírios que uma</p><p>pessoa tem para que receba um diagnóstico de transtorno psicótico</p><p>induzido por substância/medicamento?</p><p>Como um clínico pode detectar se uma pessoa com transtorno psicótico</p><p>induzido por substância/medicamento apresenta outra doença mental de</p><p>grandes dimensões, como depressão maior ou esquizofrenia?</p><p>Quais são os sintomas do Critério A para esquizofrenia no DSM-5? Quais</p><p>sintomas do Critério A devem estar presentes durante um período mínimo</p><p>de um mês para que se possa fazer o diagnóstico de esquizofrenia? Qual é</p><p>o diagnóstico se os sintomas do Critério A para esquizofrenia durarem</p><p>apenas 20 dias?</p><p>Quais são os sintomas do Critério B para esquizofrenia?</p><p>Ouvir vozes que comentam sobre o paciente ou ter alucinações de terceira</p><p>pessoa é um diagnóstico de esquizofrenia?</p><p>Qual é o diagnóstico se o paciente apresenta sintomas compatíveis com</p><p>esquizofrenia durante vários anos e, então, repentinamente tem um</p><p>episódio maníaco?</p><p>A duração da forma prodrômica e atenuada de esquizofrenia conta para os</p><p>seis meses necessários para um diagnóstico de esquizofrenia?</p><p>Os critérios do DSM-5 para transtorno delirante permitem delírios</p><p>bizarros?</p><p>10.</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>5.</p><p>6.</p><p>7.</p><p>Quais são os dois critérios de tempo fundamentais para estabelecer um</p><p>diagnóstico de transtorno esquizoafetivo?</p><p>Respostas</p><p>Substâncias de uso mais comum que podem causar sintomas psicóticos</p><p>são cocaína,</p><p>anfetaminas, catinonas, LSD (dietilamida do ácido lisérgico),</p><p>cogumelos, Cannabis, medicamentos, fenciclidina (PCP), álcool,</p><p>inalantes, sedativos, hipnóticos e ansiolíticos.</p><p>Não. Não importa que tipo de alucinações ou delírios a pessoa tem para</p><p>que possa receber um diagnóstico de transtorno psicótico induzido por</p><p>substância/medicamento, o qual pode facilmente se parecer com</p><p>esquizofrenia.</p><p>De modo geral, o clínico não consegue detectar outra doença mental maior</p><p>e precisa depender de fontes externas, registros e informantes ou esperar</p><p>primeiro que o estado induzido por substância/medicamento se dissipe.</p><p>Os sintomas do Critério A para esquizofrenia incluem delírios,</p><p>alucinações, discurso desorganizado, comportamento psicomotor</p><p>grosseiramente anormal (incluindo catatonia) e sintomas negativos (p. ex.,</p><p>expressão emocional diminuída ou abulia). Pelo menos um dos seguintes</p><p>sintomas do Critério A para esquizofrenia deve estar presente durante um</p><p>período mínimo de um mês: alucinações, delírios ou discurso</p><p>desorganizado. Caso os sintomas do Critério A para esquizofrenia durem</p><p>apenas 20 dias, o diagnóstico é transtorno psicótico breve.</p><p>O Critério B para esquizofrenia requer que o nível de funcionamento em</p><p>uma ou mais áreas importantes (p. ex., trabalho, relacionamentos</p><p>interpessoais ou autocuidado) esteja acentuadamente abaixo do nível</p><p>alcançado antes do início dos sintomas.</p><p>Nenhum sintoma sozinho é um diagnóstico de esquizofrenia. Outros</p><p>critérios também são necessários. Os sintomas indicados na pergunta</p><p>também podem ocorrer em outros tipos de psicose, como durante um</p><p>episódio maníaco ou decorrente de uso de substância.</p><p>Vários diagnósticos devem ser considerados no contexto de um transtorno</p><p>psicótico persistente e do surgimento de um novo conjunto de sintomas</p><p>compatíveis com uma perturbação do humor. Fatores médicos e</p><p>relacionados a substâncias devem ser investigados. A possibilidade de que</p><p>8.</p><p>9.</p><p>10.</p><p>o paciente tenha transtorno esquizoafetivo pode ser avaliada como</p><p>hipótese clínica.</p><p>Sim. Segundo o Critério C, a duração da forma prodrômica e atenuada de</p><p>esquizofrenia conta para os seis meses necessários para um diagnóstico de</p><p>esquizofrenia.</p><p>Delírios bizarros por si sós não descartam a possibilidade de transtorno</p><p>delirante, mas esses delírios não podem ter um efeito significativo sobre o</p><p>funcionamento, e o comportamento não pode ser estranho ou bizarro.</p><p>Os dois critérios de tempo fundamentais para estabelecer um diagnóstico</p><p>de transtorno esquizoafetivo são duas semanas de sintomas do Critério A</p><p>de esquizofrenia sem transtorno do humor e um período superior a 50% do</p><p>tempo com transtorno do humor (incluindo intervalos com tratamento).</p><p>6</p><p>Transtorno bipolar e transtornos</p><p>relacionados</p><p>Terence A. Ketter, M.D.</p><p>Shefali Miller, M.D.</p><p>“Me sinto o rei da cocada preta – posso fazer qualquer coisa!”</p><p>“Quando ele começa a falar rápido assim, já sei que está</p><p>pirando...”</p><p>O transtorno bipolar e transtornos relacionados são doenças comuns,</p><p>recorrentes, frequentemente debilitantes e, em várias ocasiões, fatais,</p><p>caracterizadas por oscilações no humor, na energia e na capacidade de</p><p>funcionamento (Tabela 6-1).</p><p>TABELA 6-1 Tipos de episódios em transtornos do humor selecionados do DSM-5</p><p>Episódio</p><p>maníaco</p><p>Episódio</p><p>hipomaníaco</p><p>Episódio</p><p>depressivo</p><p>maior</p><p>Sintomas de elevação do humor</p><p>sublimiares crônicos, episódios</p><p>Sintomas depressivos</p><p>sublimiares crônicos,</p><p>episódicos</p><p>Transtorno bipolar tipo I E C C C C</p><p>Transtorno bipolar tipo II X E E C C</p><p>Transtorno ciclotímico X X X E E</p><p>Transtorno depressivo</p><p>maior unipolar</p><p>X X E X C</p><p>Transtorno depressivo</p><p>persistente (distimia)</p><p>X X X X E</p><p>Observação. E = exigido; C = comum (mas não exigido); X = não permitido. Episódios maníacos, hipomaníacos e depressivos maiores</p><p>podem ocorrer com ou sem características mistas.</p><p>No DSM-5, transtorno bipolar e transtornos relacionados têm seu próprio</p><p>capítulo (em vez de estarem combinados com transtornos depressivos em um</p><p>capítulo único sobre transtornos do humor, como ocorria no DSM-IV). O</p><p>capítulo sobre transtorno bipolar e transtornos relacionados aparece depois do</p><p>capítulo do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos e antes</p><p>do capítulo dos transtornos depressivos, em reconhecimento do local dos</p><p>transtornos bipolares como uma ponte entre o espectro da esquizofrenia e as</p><p>categorias de transtornos depressivos em termos de sintomatologia, história</p><p>familiar e genética.</p><p>Pacientes com transtorno bipolar tipo I sofreram pelo menos um episódio</p><p>maníaco. Episódios maníacos duram pelo menos uma semana (ou menos, se</p><p>houver hospitalização) e requerem humor elevado, expansivo ou irritável,</p><p>acompanhado por aumento da energia/atividade e pelo menos três outros</p><p>sintomas (quatro se o humor for apenas irritável), como autoestima inflada,</p><p>redução da necessidade de sono, loquacidade acima do normal, experiência</p><p>subjetiva de que os pensamentos estão acelerados, distraibilidade, aumento da</p><p>atividade dirigida a objetivos e impulsividade. Episódios maníacos são, por</p><p>definição, graves; eles envolvem psicose, hospitalização ou prejuízo grave do</p><p>funcionamento ocupacional ou psicossocial. “Aumento da atividade dirigida</p><p>a objetivos ou agitação psicomotora” foi acrescentado no DSM-5 como um</p><p>novo sintoma fundamental de elevação do humor.</p><p>Pacientes com transtorno bipolar tipo II experimentaram pelo menos um</p><p>episódio hipomaníaco e pelo menos um episódio depressivo maior, mas</p><p>nenhum episódio maníaco. Episódios hipomaníacos são definidos de modo</p><p>semelhante a episódios maníacos, mas não envolvem psicose, hospitalização</p><p>nem prejuízo funcional grave, e sua duração mínima é mais breve (4 dias, em</p><p>vez de 7).</p><p>Episódios depressivos maiores são caracterizados por tristeza ou anedonia,</p><p>acompanhada por outros sintomas que totalizam pelo menos cinco sintomas</p><p>globais durante um período mínimo de duas semanas. Os sintomas adicionais</p><p>específicos incluem os seguintes: mudança de peso, perturbação do sono,</p><p>agitação ou retardo psicomotor, baixa concentração (incapacidade de orientar</p><p>a atenção) e ideação suicida. Embora a grande maioria de pacientes com</p><p>transtorno bipolar tipo I também sofra episódios depressivos maiores, esses</p><p>episódios não são necessários para o diagnóstico de transtorno bipolar tipo I.</p><p>No caso de episódios maníacos (e também no caso de episódios</p><p>hipomaníacos e depressivos maiores), o DSM-5 acrescentou o especificador</p><p>“com sintomas ansiosos”, o que é definido como a presença de pelo menos</p><p>dois dos seguintes sintomas: sentir-se nervoso ou tenso, sentir-se</p><p>incomumente inquieto, dificuldade de concentrar-se por estar preocupado,</p><p>medo de que algo terrível possa acontecer e sensação de que a pessoa pode</p><p>perder o controle de si mesma.</p><p>O DSM-5 também substituiu o “episódio misto” do DSM-IV pelo</p><p>especificador “com características mistas” que se aplica a episódios</p><p>maníacos, hipomaníacos e depressivos maiores. Um episódio hipomaníaco</p><p>com características mistas é uma nova designação no DSM-5. O</p><p>especificador “com características mistas” para episódios depressivos</p><p>maiores é aplicado se quase todos os dias houver pelo menos três sintomas</p><p>maníacos/hipomaníacos que ocorram ao mesmo tempo com pelo menos cinco</p><p>sintomas depressivos.</p><p>O transtorno ciclotímico se caracteriza por um padrão crônico e oscilante</p><p>de vários períodos de elevação do humor subsindrômica e sintomas de</p><p>depressão durante pelo menos dois anos (um ano em crianças e adolescentes)</p><p>sem nenhuma interrupção com duração superior a dois meses. Caso um</p><p>episódio depressivo maior, um episódio maníaco ou episódio hipomaníaco</p><p>ocorra durante os primeiros dois anos da perturbação (um ano em crianças e</p><p>adolescentes), não se diagnostica transtorno ciclotímico, porque as oscilações</p><p>subsindrômicas do humor podem ser consideradas sintomas residuais do</p><p>transtorno bipolar tipo I ou tipo II. Se um episódio depressivo maior, um</p><p>episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco ocorrer depois dos dois</p><p>primeiros anos do transtorno ciclotímico, o diagnóstico de transtorno</p><p>ciclotímico pode ser substituído por transtorno depressivo</p><p>maior unipolar,</p><p>transtorno bipolar tipo I ou transtorno bipolar tipo II.</p><p>Transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por</p><p>substância/medicamento se caracteriza pelo consumo ou pela abstinência de</p><p>uma substância ou medicamento. No DSM-5 (mas não no DSM-IV), um</p><p>episódio maníaco ou hipomaníaco totalmente manifesto que surge durante</p><p>um tratamento antidepressivo (p. ex., farmacoterapia ou</p><p>eletroconvulsoterapia) e que persiste além do efeito fisiológico do tratamento</p><p>constitui evidência suficiente de um episódio maníaco ou hipomaníaco.</p><p>Transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por</p><p>substância/medicamento é mais comum em pacientes com características</p><p>mistas e com ciclagem rápida.</p><p>Transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>médica decorre dos efeitos fisiológicos diretos de outra condição clínica (com</p><p>maior frequência de natureza neurológica ou endócrina). É mais comum em</p><p>pacientes com características mistas e com ciclagem rápida e particularmente</p><p>comum em idosos, devido à alta prevalência de transtornos clínicos nessa</p><p>faixa etária. Em algumas ocasiões, influências sobrepostas de tratamentos</p><p>concomitantes e suas condições clínicas subjacentes podem dificultar a</p><p>determinação definitiva da possibilidade de os sintomas de humor</p><p>representarem transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por</p><p>substância/medicamento e transtorno bipolar e transtorno relacionado devido</p><p>a outra condição médica.</p><p>Outro transtorno bipolar e transtorno relacionado especificado e transtorno</p><p>bipolar e transtorno relacionado não especificado, no DSM-5, substituem o</p><p>transtorno bipolar sem outra especificação do DSM-IV e aplicam-se a</p><p>indivíduos que experimentam sintomas maníacos ou hipomaníacos e</p><p>depressivos significativos que não satisfazem os critérios diagnósticos para</p><p>nenhum outro transtorno bipolar ou depressivo e que não podem ser</p><p>atribuídos aos efeitos fisiológicos diretos da indução por uma substância ou</p><p>medicamento nem por uma condição médica geral. A descrição do DSM-5 de</p><p>outro transtorno bipolar e transtorno relacionado especificado inclui</p><p>apresentações específicas que não satisfazem o critério para transtorno</p><p>bipolar e transtornos relacionados específicos, incluindo as seguintes:</p><p>Episódios depressivos maiores e episódios hipomaníacos breves (duração</p><p>de 2-3 dias; i.e., com duração insuficiente para episódios hipomaníacos</p><p>totalmente manifestos).</p><p>Episódios depressivos maiores e episódios hipomaníacos com quantidade</p><p>total insuficiente de sintomas para episódios hipomaníacos completos.</p><p>Episódio hipomaníaco sem episódio depressivo maior anterior.</p><p>Ciclotimia de curta duração (inferior a dois anos em adultos ou um ano em</p><p>crianças ou adolescentes).</p><p>O designador de transtorno bipolar e transtorno relacionado não</p><p>especificado é usado em situações nas quais o clínico opta por não</p><p>especificar o motivo pelos quais os critérios não satisfazem um transtorno</p><p>bipolar e transtorno relacionado específico e inclui apresentações nas quais as</p><p>informações são insuficientes para estabelecer um diagnóstico mais</p><p>específico (p. ex., no contexto de atendimento de emergência).</p><p>Indivíduos com transtorno bipolar e transtornos relacionados apresentam</p><p>mais frequentemente depressão do que elevação do humor. Portanto, todas as</p><p>pessoas que apresentam depressão devem ser indagadas diretamente sobre</p><p>história de episódios de elevação do humor, os quais eles podem vivenciar</p><p>como períodos de irritabilidade e agitação, em vez de elação. Elas podem se</p><p>concentrar apenas nos períodos de depressão em vez de dar a atenção devida</p><p>a períodos de elevação do humor porque percebem, subjetivamente, que os</p><p>períodos de depressão causam sofrimento e levam a prejuízos funcionais e</p><p>podem estar menos preocupadas com outras experiências subjetivas, porém</p><p>significativas, e consequências negativas de períodos de elevação do humor.</p><p>O clínico pode fomentar a aliança terapêutica com esses indivíduos ao</p><p>reconhecer as importantes implicações subjetivas e funcionais de períodos de</p><p>depressão, mas precisa equilibrar esse reconhecimento evocando e falando</p><p>sobre informações correspondentes que se referem a períodos de elevação do</p><p>humor junto aos pacientes e seus parceiros, sendo que estes últimos podem se</p><p>revelar observadores mais atentos da elevação do humor.</p><p>DIAGNÓSTICO DETALHADO</p><p>Transtorno Bipolar Tipo I e Transtorno Bipolar Tipo II</p><p>A polícia leva o Sr. Ross, um homem solteiro de 21 anos e graduando em escrita criativa em uma</p><p>universidade conceituada, ao serviço de emergência depois de ele ter causado tumulto em uma loja</p><p>de informática. Seu humor é irritável e expansivo ao se gabar de ter despedaçado um computador</p><p>no chão depois que o gerente da loja se recusou a contratá-lo como consultor publicitário (um</p><p>emprego que não estava disponível). Ele demonstra pressão por continuar falando, fuga de ideias e</p><p>distraibilidade quando descreve como a campanha publicitária que elaborou na semana anterior irá</p><p>revolucionar a comercialização não apenas de computadores como também de todos os outros tipos</p><p>de produtos. Nega sonolência, apesar de dormir apenas 2 horas por noite na última semana, mas</p><p>admite que nos últimos dias vem ouvindo a voz de Steve Jobs sugerindo ideias para uma campanha</p><p>publicitária de computadores. O Sr. Ross admite um episódio depressivo maior com duração de um</p><p>mês durante o ensino médio, para o qual foi tratado com sucesso com psicoterapia. Ele admite uma</p><p>história de compulsão por bebidas alcoólicas e uso de maconha nos fins de semana assim que</p><p>entrou na universidade, mas nega o uso de álcool ou drogas nos últimos três meses. Seu pai foi</p><p>hospitalizado brevemente devido a um transtorno psiquiátrico não especificado quando tinha cerca</p><p>de 20 anos e morreu em um acidente de carro por volta dos 35 anos.</p><p>O Sr. Ross satisfaz os critérios para transtorno bipolar tipo I com episódio atual maníaco com</p><p>características psicóticas. Além da presença de psicose (i.e., alucinações auditivas e delírios</p><p>grandiosos), seu comportamento estava perturbado o suficiente para que fosse levado para o</p><p>pronto-socorro pelas autoridades, o que indica prejuízo funcional grave e, portanto, representa um</p><p>episódio maníaco, em vez de meramente um episódio hipomaníaco. Sexo masculino, começo no</p><p>início da idade adulta, uma possível história familiar de transtorno bipolar, presença de</p><p>características psicóticas e ocorrência de um episódio depressivo maior são fatores comuns, mas</p><p>não são necessários para um diagnóstico de transtorno bipolar tipo I.</p><p>Abordagem ao diagnóstico</p><p>Transtornos bipolares com frequência podem ser menos diagnosticados (p.</p><p>ex., em indivíduos com transtornos bipolares que acreditam ter apenas</p><p>depressão) do que diagnosticados em demasia (p. ex., em pessoas com</p><p>transtornos da personalidade do Grupo B que acreditam ter apenas mudanças</p><p>frequentes de humor). O diagnóstico correto de transtornos depende</p><p>fundamentalmente da capacidade de detectar com precisão episódios de</p><p>elevação do humor (i.e., episódios hipomaníacos ou maníacos). A pessoa</p><p>afetada apresenta com mais frequência (e percebe com maior sensibilidade)</p><p>sintomas de depressão do que sintomas de elevação do humor, o que dificulta</p><p>(ao detectar episódios de elevação do humor) a distinção entre transtornos</p><p>bipolares e transtorno depressivo maior unipolar. O indivíduo pode usar as</p><p>expressões flutuação do humor, ciclagem rápida ou mesmo mania ou</p><p>hipomania com sentidos diferentes das definições do DSM-5, o que tem o</p><p>potencial para causar confusão.</p><p>Episódios maníacos são, por definição, graves (i.e., envolvem psicose,</p><p>hospitalização ou prejuízo funcional grave) e devem ocorrer no transtorno</p><p>bipolar tipo I (mas não podem ocorrer no transtorno bipolar tipo II ou</p><p>transtorno depressivo maior unipolar). História de falência, prisão e vários</p><p>insucessos ocupacionais ou de relacionamento associada a episódios de</p><p>elevação do humor sugere que pelo menos um episódio pode ter sido grave o</p><p>suficiente para ser considerado maníaco em vez de simplesmente</p><p>hipomaníaco.</p><p>Por definição, episódios hipomaníacos</p><p>não são graves (i.e., não envolvem</p><p>psicose, hospitalização nem prejuízo funcional grave). Eles devem ocorrer no</p><p>transtorno bipolar tipo II, podem ocorrer no transtorno bipolar tipo I, mas não</p><p>podem ocorrer no transtorno depressivo maior unipolar. O funcionamento</p><p>durante episódios hipomaníacos pode melhorar, em vez de deteriorar, o que</p><p>dificulta sua detecção. Redução da necessidade de sono deve ser diferenciada</p><p>de insônia; ela sugere fortemente episódios de elevação do humor, embora</p><p>não seja um sintoma exigido. Estressores que são ou positivos (p. ex.,</p><p>promoção no emprego, nova ligação amorosa), ou negativos (p. ex.,</p><p>exigências de desempenho, término de um relacionamento) podem</p><p>desencadear episódios de elevação do humor. Episódios maníacos e</p><p>hipomaníacos com características mistas podem ser relatados por algumas</p><p>pessoas como depressões. A identificação de episódios anteriores em</p><p>contraposição a episódios atuais, episódios de irritação ao contrário de</p><p>episódios de euforia, episódios com características mistas em vez de sem</p><p>características mistas e episódios hipomaníacos em oposição a episódios</p><p>maníacos é mais difícil porque os pacientes correm maior risco de não</p><p>conseguir identificá-los.</p><p>Episódios depressivos maiores precisam ocorrer no transtorno bipolar tipo</p><p>II e no transtorno depressivo maior unipolar e com frequência ocorrem (mas</p><p>não constituem uma exigência) no transtorno bipolar tipo I. Diferenciar</p><p>episódios depressivos maiores anteriores (e mesmo atuais) com</p><p>características mistas (as quais podem ocorrer em transtorno bipolar e</p><p>transtornos relacionados, mas não no transtorno depressivo maior unipolar)</p><p>pode ser particularmente difícil.</p><p>A obtenção de história adicional junto a parceiros, especialmente no que</p><p>se refere à possibilidade de episódios maníacos ou hipomaníacos anteriores e</p><p>à extensão dos sintomas de elevação do humor durante episódios depressivos</p><p>maiores, pode ajudar a melhorar a precisão diagnóstica.</p><p>Diferenciar episódios de elevação do humor com relação a transtorno</p><p>bipolar tipo I ou transtorno bipolar tipo II em contraposição a esses episódios</p><p>desencadeados por antidepressivos ou substâncias ilícitas pode ser difícil.</p><p>Transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por</p><p>substância/medicamento geralmente ocorre dentro do prazo de três meses</p><p>desde a introdução de uma substância ou medicamento ou do aumento de</p><p>dose e não persiste além da ação fisiológica após a descontinuação de uma</p><p>substância ou medicamento potencialmente implicado na sintomatologia.</p><p>Condições comórbidas como ansiedade, uso de substância, personalidade,</p><p>alimentação e transtornos comportamentais disruptivos pediátricos (p. ex.,</p><p>transtorno de déficit de atenção/hiperatividade [TDAH], transtorno de</p><p>oposição desafiante e transtorno da conduta) podem desviar a atenção de</p><p>clínicos, pacientes e de suas famílias e dificultar a detecção de episódios de</p><p>elevação do humor.</p><p>Segundo o DSM-5, “O risco de suicídio ao longo da vida em pessoas com</p><p>transtorno bipolar é estimado em pelo menos 15 vezes o da população em</p><p>geral. Na verdade, o transtorno bipolar pode responder por um quarto de</p><p>todos os suicídios (p. 131) [...] Cerca de um terço dos indivíduos com o</p><p>transtorno relata história de tentativa de suicídio ao longo da vida (p. 137)</p><p>[...] História pregressa de tentativa de suicídio e o percentual de dias passados</p><p>em depressão no ano anterior estão associados com risco maior de tentativas</p><p>de suicídio e sucesso nessas tentativas” (p. 131).</p><p>Obtenção da história</p><p>A Srta. Wright, uma estudante universitária do segundo ano, de 18 anos, queixa-se de ter tido</p><p>depressão no último mês devido ao estresse acadêmico (proximidade das provas finais). O</p><p>entrevistador observa que ela apresenta tristeza global, anedonia, insônia, má concentração</p><p>(dificuldade em se concentrar nos trabalhos acadêmicos) e pensamentos passivos de morte. A Srta.</p><p>Wright comenta que a maioria desses sintomas é particularmente proeminente pela manhã e</p><p>persiste até a tarde. O entrevistador, então, pergunta: “Seu humor é muito diferente no fim da tarde</p><p>e à noite?”, e ela responde que fica mais irritada do que triste no começo da tarde e à noite. O</p><p>entrevistador pergunta a seguir: “Como você passa seu tempo à noite?”, e a paciente responde que</p><p>fica acordada até tarde estudando (i.e., tem aumento da atividade dirigida a objetivos), tenta fazer</p><p>várias coisas ao mesmo tempo, mas não consegue fazer os deveres (i.e., tem distraibilidade), tem</p><p>problemas em conseguir seguir seus pensamentos (i.e., tem fuga de ideias), frequentemente se</p><p>levanta de sua mesa e anda de um lado para outro (i.e., tem agitação psicomotora) e passa a maior</p><p>parte do restante da noite tendo relações sexuais com um aluno casado da pós-graduação (i.e.,</p><p>impulsividade). O entrevistador, então, pergunta: “O quanto você dorme?”, e a Srta. Wright</p><p>responde que dorme apenas 3 horas por noite, que é substancialmente menos do que seu normal de</p><p>8 horas por noite. O entrevistador pergunta: “Você fica com sono durante o dia?”, e ela afirma que</p><p>está bem desperta durante o dia e não tira sonecas (o que sugere redução da necessidade de sono) e</p><p>nega usar cafeína e outras substâncias. O entrevistador pergunta: “Há quanto tempo suas tardes e</p><p>noites são assim?”, e a Srta. Wright afirma que a situação já dura um mês. Também, em resposta às</p><p>indagações do entrevistador, nega história na vida de psicose, hospitalização psiquiátrica ou</p><p>consequências graves relacionadas aos sintomas mencionados de elevação do humor. Por fim, o</p><p>entrevistador pergunta: “Alguém em sua família tem transtorno bipolar?”. Ela responde que seu pai</p><p>tomou lítio intermitentemente durante vários anos antes de fugir com a secretária, quando a</p><p>paciente tinha 13 anos de idade.</p><p>A Srta. Wright tem queixas de depressão e satisfaz os critérios para</p><p>episódio depressivo maior, mas também para um episódio hipomaníaco. Se a</p><p>avaliação for mais limitada, um clínico poderia determinar apenas um</p><p>episódio depressivo maior atual (ou possivelmente um episódio depressivo</p><p>maior com características mistas), compatível com um diagnóstico de</p><p>transtorno depressivo maior unipolar. Contudo, com uma indagação criteriosa</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>mais aprofundada, fica aparente que a Srta. Wright também satisfaz os</p><p>critérios para um episódio hipomaníaco, compatível com o diagnóstico de</p><p>transtorno bipolar tipo II. Sintomas mistos de depressão e elevação do humor</p><p>podem envolver alterações do humor que ocorrem durante um único dia,</p><p>como se observa no caso da Srta. Wright, ou sintomas mistos mais contínuos</p><p>e simultâneos. O DSM-5 não se manifesta no caso de pacientes com</p><p>episódios maiores depressivos e hipomaníacos concomitantes, o que faz</p><p>surgir a possibilidade de diagnosticar ambos ao mesmo tempo. Em</p><p>contrapartida, o DSM-5 indica que pacientes com episódios depressivos</p><p>maiores e maníacos concomitantes, haja vista a exigência de gravidade para</p><p>episódios maníacos, devem ser diagnosticados com episódio maníaco com</p><p>características mistas.</p><p>Dicas para deixar o diagnóstico claro</p><p>Avaliar criteriosamente todos os pacientes que apresentam depressão para</p><p>verificar uma história de episódios maníacos ou hipomaníacos anteriores –</p><p>perguntar especificamente sobre episódios de elevação do humor que</p><p>antecedem imediatamente ou se seguem aos episódios depressivos.</p><p>Encorajar o paciente a mapear seus futuros sintomas de humor para ajudar</p><p>a deixar o diagnóstico claro.</p><p>Certificar-se com segurança de que os critérios totais (incluindo a</p><p>exigência de duração mínima de quatro dias) para episódios hipomaníacos</p><p>sejam satisfeitos, a fim de limitar o risco de diagnóstico excessivo de</p><p>transtorno bipolar tipo II (em contraposição a outro transtorno bipolar e</p><p>transtorno relacionado especificado, transtorno bipolar e transtorno</p><p>relacionado não especificado e transtorno depressivo maior unipolar).</p><p>Devido a sintomas sobrepostos, estabelecer criteriosamente a distinção</p><p>entre episódios depressivos maiores com características mistas (que</p><p>ocorrem em transtorno depressivo maior unipolar e transtorno bipolar e</p><p>transtornos relacionados)</p><p>e episódios maníacos/hipomaníacos (que</p><p>precisam ocorrer no transtorno bipolar tipo I e tipo II e não podem ocorrer</p><p>em transtorno depressivo maior unipolar).</p><p>Obter história colateral de parceiros, especialmente no que se refere à</p><p>possibilidade de episódios anteriores maníacos ou hipomaníacos e à</p><p>extensão das características mistas durante os episódios depressivos</p><p>maiores.</p><p>Considere o caso</p><p>A Srta. Lee, uma jovem solteira asiática americana de 20 anos de idade, queixa-se de depressão</p><p>com hipersonia proeminente, aumento do apetite e anergia, agravada desde que parou de tomar</p><p>bupropiona, há 1 mês. Ela relata que, durante o ano anterior, teve três episódios depressivos</p><p>semelhantes e também três episódios de quatro dias de aumento de irritabilidade acompanhado por</p><p>energia excessiva, loquacidade maior do que o habitual, distraibilidade, redução da necessidade de</p><p>sono (sendo que 3 horas são suficientes, em vez das 9 horas habituais), agitação física e</p><p>impulsividade. Ela relata história de tireoidite de Hashimoto, uso eventual de “pílulas de dieta” e</p><p>agravamento dos sintomas de humor por volta da menstruação, mas nega ter estado psicótica ou ter</p><p>sido hospitalizada por motivos psiquiátricos. Relata história de tratamento com sertralina, durante o</p><p>qual desenvolveu ideação suicida, e com bupropiona, durante o qual desenvolveu aumento de</p><p>irritabilidade. Sua mãe tem transtorno bipolar tipo I com mania psicótica, e sua irmã tem transtorno</p><p>bipolar tipo II.</p><p>A Srta. Lee satisfaz os critérios para transtorno bipolar tipo II com</p><p>episódio atual depressivo maior e curso de ciclagem rápida (pelo menos</p><p>quatro episódios no ano anterior). Em comparação com episódios maníacos,</p><p>episódios hipomaníacos apresentam uma duração mais breve (4 dias em vez</p><p>de 7) e não envolvem psicose, hospitalização psiquiátrica ou disfunção social</p><p>ou ocupacional grave. O diagnóstico de transtorno bipolar tipo II requer a</p><p>ocorrência de pelo menos um episódio depressivo maior e pelo menos um</p><p>episódio hipomaníaco. Em comparação com o transtorno bipolar tipo I, o</p><p>transtorno bipolar tipo II apresenta maior comorbidade com ansiedade e</p><p>transtorno por uso de substâncias, início um pouco mais tardio e, em</p><p>amostras clínicas, está mais associado ao sexo feminino. Episódios</p><p>hipomaníacos em mulheres com transtorno bipolar tipo II têm maior</p><p>probabilidade de envolver características mistas do que em homens. Em</p><p>indivíduos com transtorno bipolar que sofrem ciclagem rápida, é importante</p><p>avaliar os efeitos perturbadores de substâncias ou medicamentos e transtornos</p><p>clínicos, os quais podem indicar a presença de um transtorno bipolar e</p><p>transtorno relacionado induzido por substância/medicamento ou um</p><p>transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica.</p><p>A etnia asiática americana da Srta. Lee pode ter influência sobre sua</p><p>decisão de procurar assistência médica, porque dados sugerem que indivíduos</p><p>de origem asiática ou hispânica com transtorno bipolar tipo II podem ter</p><p>menor probabilidade de se apresentar a clínicas especializadas em transtorno</p><p>bipolar do que brancos, talvez devido a estigma.</p><p>Diagnóstico diferencial</p><p>Como o diagnóstico diferencial de transtorno bipolar inclui transtornos</p><p>induzidos por um medicamento ou substâncias (p. ex., álcool ou drogas</p><p>ilícitas) ou devido a outra condição médica (mais frequentemente transtornos</p><p>neurológicos e endócrinos), é importante executar uma avaliação médica</p><p>minuciosa e de uso de substâncias. Transtorno depressivo maior unipolar é o</p><p>diagnóstico errôneo mais comum. Indivíduos que se apresentam com</p><p>depressão precisam ser criteriosamente avaliados em busca de episódios</p><p>anteriores maníacos ou hipomaníacos na história (incluindo informações</p><p>complementares obtidas junto a parceiros). Pacientes deprimidos com início</p><p>antes dos 25 anos; história de depressões múltiplas de surgimento rápido e</p><p>que se resolvem em seguida; experiências adversas com antidepressivos (p.</p><p>ex., agravamento da depressão ou mudança para elevação do humor); e</p><p>história familiar de transtorno bipolar indicam um risco maior de transtorno</p><p>bipolar. Como episódios maníacos no transtorno bipolar tipo I ou episódios</p><p>depressivos maiores em transtornos bipolar tipo I ou tipo II podem ter</p><p>características psicóticas, a possibilidade de transtornos psicóticos como</p><p>esquizofrenia precisa ser descartada – nos transtornos psicóticos, os sintomas</p><p>psicóticos são mais crônicos e proeminentes do que os sintomas de humor.</p><p>O transtorno bipolar tipo II se distingue do transtorno bipolar tipo I</p><p>principalmente no sentido de que este último, mas não o primeiro, envolve</p><p>vários episódios de elevação do humor (com psicose, hospitalização ou</p><p>disfunção social ou ocupacional grave). Os sintomas de transtorno</p><p>ciclotímico podem se sobrepor aos sintomas dos transtornos da personalidade</p><p>do Grupo B, mas a instabilidade de humor é mais proeminente do que a</p><p>perturbação de identidade ou de relacionamentos interpessoais. O TDAH é</p><p>mais comum em crianças e adolescentes do sexo masculino e envolve</p><p>problemas crônicos (em vez de episódicos) relacionados à perturbação da</p><p>atenção e do comportamento (em vez do humor). Visto que ansiedade pode</p><p>estar acompanhada por irritabilidade/ativação psicomotora (semelhante a</p><p>elevação do humor) e/ou desmoralização/retardo psicomotor (semelhante a</p><p>depressão), é importante fazer a distinção entre transtornos de ansiedade e</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>transtorno de estresse pós-traumático e transtorno bipolar e transtornos</p><p>relacionados. Ademais, o uso de determinadas substâncias pode provocar</p><p>sintomas de elevação do humor, enquanto a descontinuação dessas</p><p>substâncias pode provocar sintomas depressivos, o que torna importante</p><p>diferenciar transtornos por uso de substância de transtorno bipolar e</p><p>transtornos relacionados.</p><p>Por fim, pacientes com transtorno bipolar e transtornos relacionados</p><p>normalmente apresentam comorbidade com transtorno (ou transtornos) de</p><p>ansiedade, TDAH e/ou transtorno por uso de substância, de forma que é</p><p>importante considerar a possibilidade de comorbidade.</p><p>Veja o DSM-5 para outros transtornos a serem considerados no</p><p>diagnóstico diferencial. Consulte também as abordagens sobre comorbidade e</p><p>diagnóstico diferencial em suas respectivas seções no DSM-5.</p><p>Resumo</p><p>Transtornos bipolares são comuns e crônicos e envolvem episódios</p><p>recorrentes de elevação do humor e (com maior frequência) depressão que</p><p>pode ser difícil de distinguir de transtorno depressivo maior unipolar.</p><p>Diagnósticos de transtorno bipolar se baseiam em fenômenos clínicos</p><p>tanto atuais quanto passados.</p><p>Indivíduos com transtorno bipolar apresentam com maior frequência</p><p>depressão do que elevação do humor e podem ter dificuldade em</p><p>identificar períodos passados (ou mesmo atuais) de elevação do humor.</p><p>O transtorno bipolar tipo I exige pelo menos um episódio maníaco, o qual</p><p>envolve psicose, hospitalização ou prejuízo funcional grave.</p><p>O transtorno bipolar tipo II exige (além de pelo menos um episódio</p><p>depressivo maior) pelo menos um episódio hipomaníaco, o qual não</p><p>envolve psicose, hospitalização nem prejuízo funcional grave e nenhum</p><p>episódio maníaco anterior.</p><p>RESUMO</p><p>Transtorno bipolar e transtornos relacionados</p><p>Transtorno bipolar e transtornos relacionados são comuns (mas menos do que transtorno depressivo</p><p>maior unipolar). Embora a maioria das pessoas com depressão apresente transtorno depressivo</p><p>maior unipolar, 1 em cada 4 pessoas com depressão tem transtorno bipolar e transtornos</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>relacionados. Portanto, é fundamental fazer uma triagem de todos os pacientes deprimidos para</p><p>identificar uma história na vida de transtorno bipolar e transtornos relacionados ao detectar</p><p>episódios anteriores (ou atuais) de elevação do humor. Há pouca probabilidade de que o paciente</p><p>reconheça ou relate episódios que ocorreram no passado e que envolveram irritabilidade,</p><p>características mistas ou hipomania. Ele tem mais chances de relatar episódios atuais, que</p><p>envolvam euforia ou mania, e que não apresentem características mistas. Informações obtidas junto</p><p>a parceiros podem ser valiosas</p><p>para detectar esses episódios anteriores de elevação do humor.</p><p>Pacientes deprimidos com início antes dos 25 anos; história de depressões múltiplas, de surgimento</p><p>e resolução rápidos; experiências adversas com antidepressivos (p. ex., agravamento da depressão</p><p>ou mudança para elevação do humor); e história familiar de transtorno bipolar aumentam o risco de</p><p>transtorno bipolar e, portanto, merecem uma avaliação particularmente meticulosa em busca de</p><p>episódios de elevação do humor. Como os transtornos por uso de substância e de ansiedade</p><p>normalmente ocorrem concomitantemente com transtornos do humor, também é importante</p><p>detectar essas condições em pessoas com problemas de humor. Outras comorbidades frequentes</p><p>incluem transtornos comportamentais disruptivos pediátricos (p. ex., TDAH, transtorno de</p><p>oposição desafiante e transtorno da conduta), transtornos da personalidade do Grupo B (p. ex.,</p><p>transtorno da personalidade borderline) e transtornos alimentares. Em pacientes com transtornos</p><p>psiquiátricos comórbidos, os transtornos bipolares normalmente são o enfoque principal atual para</p><p>tratamento, embora, eventualmente, transtornos comórbidos possam representar problemas atuais</p><p>mais proeminentes do que transtornos bipolares.</p><p>Pérolas diagnósticas</p><p>O transtorno bipolar é diagnosticado com base em fenômenos clínicos</p><p>tanto atuais quanto passados.</p><p>Indivíduos com transtorno bipolar se apresentam com maior frequência</p><p>com depressão do que com elevação do humor e podem ter dificuldade</p><p>em reconhecer períodos passados (ou mesmo atuais) de elevação do</p><p>humor.</p><p>Transtorno depressivo maior unipolar é uma possibilidade de diagnóstico</p><p>diferencial fundamental e o diagnóstico errôneo mais comum de pessoas</p><p>com transtorno bipolar.</p><p>Durante episódios de elevação do humor, o humor pode ser irritável em</p><p>vez de eufórico, o que dificulta ainda mais reconhecer esses episódios.</p><p>Comorbidades frequentes, como uso de substância, transtornos de</p><p>ansiedade, transtornos comportamentais disruptivos pediátricos,</p><p>transtornos alimentares e transtornos da personalidade do Grupo B,</p><p>podem dificultar o diagnóstico de transtorno bipolar.</p><p>Transtornos bipolares apresentam fenomenologia complexa e variável,</p><p>com diferentes subtipos, estados de humor e cursos, e apresentações que</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>5.</p><p>dependem da faixa etária.</p><p>Informações colaterais obtidas junto a parceiros podem intensificar a</p><p>precisão do diagnóstico de transtorno bipolar.</p><p>Autoavaliação</p><p>Conceitos-chave: revise seu conhecimento</p><p>Qual a relevância dos seguintes conceitos para os diversos transtornos</p><p>bipolares e transtornos relacionados?</p><p>Transtorno bipolar tipo I em comparação com transtorno bipolar tipo II</p><p>Episódio maníaco em comparação com episódio hipomaníaco</p><p>Episódio depressivo maior com características mistas em comparação com</p><p>episódio sem características mistas</p><p>Episódio maníaco ou hipomaníaco com características mistas em</p><p>comparação com episódio sem características mistas</p><p>Episódios hipomaníaco e depressivo maior concomitantes</p><p>Ciclagem rápida e ciclagem não rápida</p><p>História familiar de bipolaridade</p><p>Transtorno do humor de início precoce (idade inferior a 25 anos)</p><p>Mudança afetiva que surge a partir do tratamento (p. ex., hipomania/mania</p><p>desencadeada por antidepressivo)</p><p>Questões para debater com colegas e mentores</p><p>Você faz triagem em todos os indivíduos com depressão para identificar</p><p>transtorno bipolar e transtornos relacionados?</p><p>Como você distingue transtorno bipolar e transtornos relacionados de</p><p>transtorno depressivo maior unipolar?</p><p>Como você distingue transtorno bipolar tipo I de transtorno bipolar tipo</p><p>II?</p><p>Como você distingue transtorno bipolar e transtornos relacionados de</p><p>transtornos da personalidade do Grupo B?</p><p>Como você distingue transtorno bipolar e transtornos relacionados de</p><p>TDAH?</p><p>6.</p><p>7.</p><p>Quais são as implicações diagnósticas de hipomania ou mania induzida</p><p>por antidepressivos?</p><p>Qual a importância de uma história familiar de transtorno bipolar e</p><p>transtornos relacionados em um paciente que se apresenta com depressão?</p><p>Perguntas baseadas em casos</p><p>PARTE A</p><p>O Sr. Martin é um estudante solteiro de pós-graduação de 26 anos que se queixa de ansiedade com</p><p>desconforto físico quando dá aulas. Ele relata aumento de ansiedade social desde que se tornou</p><p>professor assistente, há seis meses. Fornece uma história de problemas com ansiedade social (p.</p><p>ex., timidez com garotas, terror em ser chamado em aula, evitar festas) desde os 16 anos, os quais</p><p>responderam parcialmente a psicoterapia individual. Ele afirma que nos últimos seis meses sua</p><p>ansiedade social vem aumentando e admite que, para cada aula que deu nas últimas duas semanas,</p><p>temia receber más avaliações de seus alunos (alguns dos quais mais velhos do que ele) e está</p><p>ansioso a ponto de sofrer desconforto físico (p. ex., com rubor e sudorese). Relata que intensificou</p><p>a frequência de psicoterapia para semanalmente há um mês e acrescentou psicoterapia em grupo há</p><p>duas semanas.</p><p>Que outra avaliação é indicada nesse momento? Transtornos de ansiedade,</p><p>do humor e por uso de substâncias normalmente ocorrem ao mesmo tempo, e,</p><p>caso um deles seja detectado, a possibilidade de ocorrência dos outros dois</p><p>também deve ser avaliada. A ocorrência concomitante de transtornos de</p><p>ansiedade, do humor e por uso de substâncias está associada a um início mais</p><p>precoce dos problemas de humor e pior resultado longitudinal.</p><p>PARTE B</p><p>Ao ser perguntado diretamente (p. ex., “Você anda se sentindo para baixo ultimamente? Com que</p><p>frequência?”), o Sr. Martin admite sintomas depressivos subsindrômicos durante as últimas duas</p><p>semanas. Ele admite anedonia global atual, baixa autoconfiança e dificuldade em concentrar-se,</p><p>mas nega tristeza, insônia, fadiga, perturbação do apetite, perturbação psicomotora e ideação</p><p>suicida atuais. O clínico pergunta: “No passado você se sentia para baixo na maior parte do tempo</p><p>durante algumas semanas? Seu sono, apetite, energia, concentração e desejo de viver também</p><p>foram afetados?”. O Sr. Martin admite que teve um único episódio depressivo maior na vida aos 24</p><p>anos, que ocorreu após o término de um relacionamento amoroso, e foi tratado com intensificação</p><p>da psicoterapia. Ele nega ter tido, no passado, psicose, tentativas de suicídio, hospitalização</p><p>psiquiátrica ou tratamento com medicamentos psicotrópicos. Aos ser indagado diretamente (p. ex.,</p><p>“Conte-me sobre o uso de álcool e drogas na adolescência até os vinte e poucos anos”), admite</p><p>compulsão por beber e uso limitado, nos fins de semana, de maconha quando ainda estava na</p><p>faculdade, mas nega uso de drogas em outro momento, embora admita ter aumentado seu consumo</p><p>de álcool para três bebidas por dia ao longo das últimas duas semanas. Relata que sua mãe e seu</p><p>irmão mais velho tiveram ansiedade social e depressão e que responderam bem a citalopram.</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>5.</p><p>Também diz que seu pai teve dificuldades com alcoolismo, cujo manejo se deu por meio de um</p><p>programa de 12 passos.</p><p>Que outra avaliação é indicada nesse momento? Indivíduos com história</p><p>de episódio depressivo maior precisam ser avaliados para a presença de</p><p>história de episódios maníacos ou hipomaníacos. Informações obtidas junto a</p><p>parceiros podem ser muito úteis, porque eles podem ser observadores mais</p><p>sensíveis aos sintomas de elevação do humor (p. ex., irritabilidade) e suas</p><p>consequências (p. ex., tensão conjugal).</p><p>PARTE C</p><p>Na consulta seguinte, o irmão do Sr. Martin o acompanha e fornece importantes informações</p><p>adicionais. O irmão relata que, durante algum tempo, quando o Sr. Martin tinha 24 anos, ele exibia</p><p>menos ansiedade social e embarcou em seu primeiro relacionamento amoroso com uma colega de</p><p>classe, cuja irmã mais nova ele começou a namorar em segredo. Quando a colega descobriu,</p><p>terminou o relacionamento, e ele “caiu” em uma depressão que durou três meses. Um</p><p>questionamento direto minucioso levou o Sr. Martin e seu irmão a concordarem que tudo isso</p><p>acontecera depois que o paciente teve um período de um mês de humor animado, aumento da</p><p>atividade, energia, autoconfiança, pensamentos rápidos, aumento</p><p>da atividade social (filiou-se a</p><p>três clubes no campus) e aumento do consumo de álcool (cinco ou mais bebidas alcoólicas todas as</p><p>sextas-feiras e sábados à noite). O irmão do Sr. Martin acrescentou que ele descobrira que seu avô</p><p>paterno tivera vários relacionamentos amorosos seguidos por depressões.</p><p>Qual o diagnóstico do Sr. Martin? O Sr. Martin parece ter transtorno de</p><p>ansiedade social (atualmente o principal enfoque de tratamento) e também</p><p>transtorno bipolar tipo II, com sintomas atuais depressivos subsindrômicos. O</p><p>abuso de álcool é uma possibilidade a ser descartada.</p><p>Questões de respostas curtas</p><p>Qual a duração mínima de episódios maníacos em comparação com</p><p>episódios hipomaníacos?</p><p>Quais são os critérios de gravidade para episódios maníacos em</p><p>comparação com episódios hipomaníacos?</p><p>Quais são as diferenças de gênero encontradas nos transtornos bipolares?</p><p>Quais são as diferenças de faixa etária encontradas em transtornos</p><p>bipolares?</p><p>Transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição</p><p>médica resulta com maior frequência de qual tipo de condição médica?</p><p>6.</p><p>7.</p><p>8.</p><p>9.</p><p>10.</p><p>1.</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>5.</p><p>6.</p><p>7.</p><p>8.</p><p>Que tipo de medicamentos psiquiátricos desencadeia mais comumente</p><p>transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por</p><p>substância/medicamento?</p><p>Quais transtornos psiquiátricos podem incluir episódios depressivos</p><p>maiores com características mistas?</p><p>Quais transtornos psiquiátricos podem incluir episódios hipomaníacos</p><p>com características mistas?</p><p>Quais transtornos psiquiátricos podem incluir episódios maníacos com</p><p>características mistas?</p><p>Quantos episódios por ano são necessários para um curso de ciclagem</p><p>rápida?</p><p>Respostas</p><p>A duração mínima para um episódio maníaco é de 7 dias (ou qualquer</p><p>duração caso ocorra hospitalização), em comparação com 4 dias para um</p><p>episódio hipomaníaco.</p><p>Episódios maníacos exigem (o que não é admissível em episódios</p><p>hipomaníacos) psicose, hospitalização ou prejuízo funcional grave.</p><p>Mulheres, em comparação com homens com transtorno bipolar, têm mais</p><p>depressão, ciclagem rápida, estados mistos e, possivelmente, transtorno</p><p>bipolar tipo II.</p><p>Crianças e adolescentes podem apresentar transtornos comportamentais</p><p>disruptivos (p. ex., TDAH, transtorno de oposição desafiante e transtorno</p><p>da conduta), enquanto adultos mais velhos podem apresentar transtorno</p><p>bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica.</p><p>Transtorno bipolar relacionado a outra condição médica resulta com maior</p><p>frequência de transtornos neurológicos e endócrinos.</p><p>Antidepressivos desencadeiam com maior frequência transtorno bipolar e</p><p>transtorno relacionado induzido por substância/medicamento.</p><p>Transtorno bipolar tipo I, transtorno bipolar tipo II e transtorno depressivo</p><p>maior podem incluir episódios depressivos maiores com características</p><p>mistas.</p><p>Transtorno bipolar tipo I ou transtorno bipolar tipo II (mas não transtorno</p><p>depressivo maior) podem incluir episódios hipomaníacos com</p><p>características mistas.</p><p>9.</p><p>10.</p><p>Transtorno bipolar tipo I (mas não transtorno bipolar tipo II e transtorno</p><p>depressivo maior) pode incluir episódios maníacos com características</p><p>mistas.</p><p>São necessários quatro episódios por ano para um curso de ciclagem</p><p>rápida.</p><p>7</p><p>Transtornos depressivos</p><p>Bruce A. Arnow, Ph.D.</p><p>Tonita E. Wroolie, Ph.D.</p><p>Sanno E. Zack, Ph.D.</p><p>“Nada vai melhorar. Por que tentar?”</p><p>“Ele nem sorri mais para nosso neto.”</p><p>O grupo dos transtornos depressivos inclui transtorno depressivo maior,</p><p>transtorno depressivo persistente (distimia), transtorno disfórico pré-</p><p>menstrual, transtorno disruptivo da desregulação do humor, que é específico</p><p>para crianças com menos de 12 anos de idade, transtorno depressivo induzido</p><p>por substância/medicamento, transtorno depressivo devido a outra condição</p><p>médica, outro transtorno depressivo especificado e transtorno depressivo não</p><p>especificado.</p><p>Os sintomas principais de transtorno depressivo maior, o mais comum</p><p>desses transtornos, são humor triste e/ou anedonia. Outros possíveis sintomas</p><p>de transtorno depressivo maior incluem perda de peso significativa ou</p><p>mudança no apetite, insônia ou hipersonia, agitação ou retardo psicomotor,</p><p>fadiga ou perda de energia, sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva,</p><p>prejuízo na concentração ou indecisão e pensamentos recorrentes de morte,</p><p>ideação suicida ou tentativa ou plano de suicídio. Os sintomas devem estar</p><p>presentes durante a maior parte do dia, quase todos os dias, durante um</p><p>período mínimo de duas semanas. Os critérios do DSM-5 para transtorno</p><p>depressivo maior exigem pelo menos cinco sintomas, sendo que um deles</p><p>deve ser humor deprimido ou anedonia. Indivíduos que satisfazem os</p><p>critérios para transtorno depressivo maior nunca devem ter vivenciado um</p><p>episódio maníaco ou hipomaníaco (a menos que a mania ou hipomania tenha</p><p>sido induzida por substância ou possa ser atribuída aos efeitos fisiológicos de</p><p>outra condição clínica).</p><p>Embora os critérios sintomáticos de transtorno depressivo persistente</p><p>(distimia) sejam semelhantes aos de transtorno depressivo maior, com humor</p><p>deprimido como característica principal, o aspecto fundamental do transtorno</p><p>depressivo persistente é sua qualidade crônica – ou seja, o humor deprimido</p><p>deve estar presente ao longo de um período de pelo menos dois anos em</p><p>adultos. No caso de crianças, a duração mínima é de um ano, e o humor pode</p><p>ser predominantemente irritável. O transtorno depressivo persistente requer</p><p>menos sintomas totais do que o transtorno depressivo maior (i.e., três, em vez</p><p>de cinco), e os sintomas devem estar presentes durante a maioria dos dias, em</p><p>vez de quase todos os dias, como no transtorno depressivo maior. Um grande</p><p>percentual de indivíduos que satisfazem os critérios para transtorno</p><p>depressivo persistente pode satisfazer os critérios para transtorno depressivo</p><p>maior durante o curso da doença.</p><p>O transtorno disfórico pré-menstrual envolve alterações de humor na</p><p>semana final antes do início da menstruação; esses sintomas começam a</p><p>melhorar alguns dias após o início da menstruação e reduzem-se ao mínimo</p><p>ou desaparecem na semana após a menstruação. Os sintomas fundamentais</p><p>devem incluir pelo menos um dos seguintes: labilidade afetiva; irritabilidade,</p><p>raiva ou aumento de conflitos interpessoais; humor deprimido, desesperança</p><p>ou pensamentos autodepreciativos; e ansiedade. Outros sintomas podem</p><p>incluir interesse diminuído pelas atividades habituais, dificuldade em se</p><p>concentrar, falta de energia, alteração no apetite ou avidez por alimentos</p><p>específicos, hipersonia ou insônia, sentir-se sobrecarregada ou fora de</p><p>controle, ou sintomas físicos como sensibilidade das mamas, inchaço ou dor</p><p>muscular. Pelo menos cinco sintomas são necessários para satisfazer os</p><p>critérios diagnósticos. Os sintomas devem estar presentes durante a maior</p><p>parte do ciclo menstrual no ano precedente ao diagnóstico.</p><p>O transtorno disruptivo da desregulação do humor deve ser distinguido de</p><p>outros transtornos da infância, incluindo transtorno bipolar pediátrico. O</p><p>sintoma-chave do transtorno disruptivo da desregulação do humor é</p><p>irritabilidade grave persistente em resposta a estressores do cotidiano.</p><p>Indivíduos com transtorno disruptivo da desregulação do humor apresentam</p><p>explosões de raiva frequentes (em média, três ou mais vezes por semana), as</p><p>quais podem ser verbais ou comportamentais (p. ex., agressão física a pessoas</p><p>ou propriedade). A criança também deve manifestar humor negativo</p><p>persistente entre as explosões. Ela deve ter pelo menos 6 anos de idade, e o</p><p>início deve ocorrer antes dos 10 anos. Os sintomas devem estar presentes</p><p>durante um período mínimo de 12 meses.</p><p>Um diagnóstico de transtorno depressivo induzido por</p><p>substância/medicamento é adequado quando os sintomas de depressão se</p><p>desenvolveram em conjunto com a exposição a medicamentos conhecidos</p><p>por causar esses sintomas ou em proximidade temporal a intoxicação por</p><p>substância ou abstinência. O transtorno depressivo devido a outra condição</p><p>médica é adequado quando as evidências indicam que os sintomas</p><p>depressivos são mais bem explicados por uma condição</p><p>médica (p. ex.,</p><p>hipotireoidismo).</p><p>Outros dois transtornos depressivos constam no DSM-5. Outro transtorno</p><p>depressivo especificado envolve sintomas de depressão acompanhados por</p><p>sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo, sem que os critérios totais</p><p>sejam satisfeitos para nenhum dos outros transtornos depressivos indicados</p><p>anteriormente. Ao usar esse diagnóstico, o clínico especifica o motivo ou</p><p>motivos pelos quais os critérios para um transtorno depressivo não são</p><p>satisfeitos (p. ex., curta duração do episódio, quantidade insuficiente de</p><p>sintomas). Por fim, transtorno depressivo não especificado é semelhante a</p><p>outro transtorno depressivo especificado, com a exceção de que o clínico não</p><p>documenta um motivo específico pelo qual o indivíduo não satisfaz os</p><p>critérios totais para outro transtorno depressivo. Em muitas ocasiões, o</p><p>clínico pode não ter informações suficientes para especificar um motivo.</p><p>Entre as principais alterações no DSM-5, os transtornos depressivos e os</p><p>transtornos bipolares e transtornos relacionados não estão mais agrupados sob</p><p>a rubrica de transtornos do humor, como ocorria no DSM-IV; agora eles são</p><p>classes diagnósticas distintas. No transtorno depressivo maior, a expressão</p><p>“sem esperança” foi acrescentada à descrição de humor deprimido, e a</p><p>exclusão para luto que constava no DSM-IV foi removida. O julgamento</p><p>clínico pode permitir o diagnóstico de transtorno depressivo maior em</p><p>indivíduos em luto. Além disso, o transtorno disruptivo da desregulação do</p><p>humor é um novo transtorno no DSM-5. Ele contempla as preocupações</p><p>relativas ao diagnóstico excessivo de transtorno bipolar em crianças que</p><p>costumava ocorrer; indivíduos que satisfazem os critérios para transtorno</p><p>disruptivo da desregulação do humor têm maior probabilidade de desenvolver</p><p>depressão unipolar ou ansiedade na adolescência ou na idade adulta do que</p><p>transtorno bipolar. O transtorno depressivo persistente, que também é novo</p><p>no DSM-5, é semelhante ao transtorno distímico do DSM-IV. Contudo, ele é</p><p>elaborado para incorporar casos de episódio depressivo maior crônico e inclui</p><p>especificadores para delinear a relação entre sintomas de transtorno</p><p>depressivo persistente e depressão maior ao longo do período precedente de</p><p>dois anos. O transtorno disfórico pré-menstrual, que no DSM-IV aparecia no</p><p>Apêndice B como um diagnóstico proposto para estudos adicionais, é um</p><p>diagnóstico distinto incluído no grupo dos transtornos depressivos no DSM-</p><p>5.</p><p>DIAGNÓSTICO DETALHADO</p><p>Transtorno depressivo maior</p><p>A Sra. Spaulding, uma mulher solteira de 26 anos, em uma consulta com seu médico internista,</p><p>queixa-se de insônia. Durante a entrevista, ela revela que também tem humor deprimido, sua</p><p>capacidade de concentração está diminuída, ela não encontra prazer em atividades que</p><p>normalmente acha divertidas, houve redução em sua energia e seu apetite, e recentemente vem</p><p>tendo pensamentos de que estaria melhor morta. Nega ter um plano suicida, mas afirma que, “se</p><p>alguma coisa acontecesse, não acho que me importaria”. Os sintomas surgiram há dois meses,</p><p>depois do rompimento com o namorado. Ela relata ter ficado deprimida aos 20 e poucos anos,</p><p>também após o fim do relacionamento com outro namorado. A Sra. Spaulding indica que “vive</p><p>preocupada” – ou seja, está sempre ansiosa com uma série de questões, especialmente com seu</p><p>desempenho no emprego, embora nunca tenha recebido críticas no trabalho. Seus exames médicos</p><p>têm resultado negativo. A Sra. Spaulding não abusa de substâncias e nega história de mania ou</p><p>hipomania.</p><p>Indivíduos com depressão com frequência chegam ao médico com queixas</p><p>como insônia ou baixo nível de energia. Embora problemas clínicos devam</p><p>ser descartados, é importante fazer perguntas que possam revelar a presença</p><p>de um transtorno do humor em pacientes como a Sra. Spaulding. Ela satisfaz</p><p>os critérios para seis dos nove possíveis sintomas de depressão, e entre esses</p><p>seis estão os sintomas fundamentais de humor deprimido e anedonia. O risco</p><p>de depressão é mais elevado no sexo feminino do que no masculino. Embora</p><p>o transtorno depressivo maior possa surgir em qualquer faixa etária, o pico de</p><p>incidência se dá dos 20 aos 30 anos de idade. A paciente teve um episódio no</p><p>passado. A presença de estressores ambientais, nesse caso o rompimento com</p><p>o namorado, é mais provável nos primeiros episódios, em contraposição a</p><p>episódios depressivos mais tardios ou subsequentes. Transtornos de</p><p>ansiedade normalmente são comórbidos com transtorno depressivo maior, e a</p><p>indicação da Sra. Spaulding de “estar sempre preocupada” pode ou não ser</p><p>uma indicação de transtorno de ansiedade generalizada concomitante.</p><p>Abordagem ao diagnóstico</p><p>Humor deprimido durante períodos breves de tempo é comum na vida</p><p>cotidiana. Os critérios para transtorno depressivo maior envolvem um</p><p>período prolongado (pelo menos duas semanas) durante o qual o indivíduo</p><p>experimenta ou humor deprimido, ou redução do interesse ou prazer em</p><p>quase todas as atividades durante a maior parte do dia, quase todos os dias.</p><p>Portanto, é importante estabelecer a duração do humor deprimido do</p><p>indivíduo. Visto que o diagnóstico exige um mínimo de cinco sintomas,</p><p>incluindo questões como dificuldades de sono, agitação ou retardo</p><p>psicomotor, fadiga ou perda de energia e ideação suicida, é de grande ajuda</p><p>indagar sobre cada um dos nove sintomas possíveis. Como os critérios</p><p>diagnósticos também exigem que os sintomas causem sofrimento ou prejuízo</p><p>clinicamente significativo em áreas fundamentais do funcionamento, é</p><p>importante perguntar como os sintomas interferem na vida do indivíduo e em</p><p>quais domínios (p. ex., família, trabalho, social).</p><p>Depressão é o fator de risco mais importante em suicídio; portanto, é</p><p>essencial indagar sobre pensamentos suicidas. Uma avaliação do risco de</p><p>suicídio deve ser executada em todos os pacientes que satisfazem os critérios</p><p>para transtorno depressivo maior. Esse tipo de avaliação pode incluir as</p><p>seguintes perguntas: 1) “Você se sente sem esperanças sobre o presente ou</p><p>sobre o futuro?”; 2) “Você pensou em tirar sua vida?”; 3) (em caso</p><p>afirmativo) “Quanto tempo faz que você teve esse pensamento?”; 4) “Você já</p><p>tentou tirar a própria vida?”; 5) “Você tem um plano específico para tirar sua</p><p>vida?”. Fatores associados a um risco elevado de suicídio incluem isolamento</p><p>social, abuso de substância e disponibilidade de um método letal.</p><p>Conforme consta no DSM-5, “a possibilidade de comportamento suicida</p><p>existe permanentemente durante os episódios depressivos maiores. O fator de</p><p>risco descrito com mais consistência é história prévia de tentativas ou</p><p>ameaças de suicídio, porém deve ser lembrado que a maioria dos suicídios</p><p>não é precedida por tentativas sem sucesso. Outras características associadas</p><p>•</p><p>a risco aumentado de suicídio incluem sexo masculino, ser solteiro ou viver</p><p>sozinho e ter sentimentos proeminentes de desesperança. A presença de</p><p>transtorno da personalidade borderline aumenta sensivelmente o risco de</p><p>tentativas de suicídio” (p. 167).</p><p>Obtenção da história</p><p>A Sra. Allen, uma mulher divorciada de 46 anos, chega para uma consulta inicial de psicoterapia</p><p>relatando humor deprimido. O terapeuta pergunta: “Há quanto tempo você se sente assim?” (se a</p><p>paciente responder de modo incerto ou vago, pode ser útil evocar um evento de destaque ocorrido</p><p>durante o ano anterior, como um aniversário ou um feriado como Ação de Graças, e perguntar se</p><p>ela estava se sentindo assim naquela época ou se o humor estava diferente). O terapeuta também</p><p>faz uma pergunta para determinar a persistência do humor deprimido: “Você se sente assim todos</p><p>os dias, ou esse sentimento vai e vem?”. A seguir, o terapeuta pergunta especificamente sobre cada</p><p>um dos outros sintomas de depressão: “Desde que você passou a se sentir assim, houve mudanças</p><p>no seu padrão de sono? Desde que você passou a se sentir assim, houve mudanças em seu apetite,</p><p>você tem mais ou menos fome? Desde que começou a se sentir deprimida, você perdeu ou ganhou</p><p>peso? Você percebe se está agitada ou mais lenta?”. Para que a Sra. Allen satisfaça</p><p>o critério de</p><p>agitação ou retardo psicomotor, os sintomas deveriam ser graves o suficiente para outros</p><p>perceberem. Nesse caso, ela pensa que se movimenta mais lentamente. Contudo, quando o</p><p>terapeuta pergunta se outras pessoas perceberam ou comentaram a respeito, a Sra. Allen responde</p><p>negativamente. O terapeuta sugere que, na próxima semana, ela pergunte especificamente para a</p><p>mulher com quem divide o apartamento se ela percebeu essa mudança.</p><p>Embora as pessoas relatem com frequência humor deprimido, raramente</p><p>relatam anedonia de maneira espontânea. O terapeuta pode perguntar: “Você</p><p>consegue ter prazer nas coisas que normalmente lhe davam prazer?”. Se a</p><p>paciente não tiver certeza, o terapeuta pode dizer: “Conte-me um pouco sobre</p><p>as atividades que você costumava gostar de fazer quando não se sentia</p><p>deprimida”. Se a paciente disser “Bem, gosto de jantar em família com meus</p><p>filhos”, o terapeuta pode, então, pedir que ela se lembre do jantar em família</p><p>mais recente e pense se seu prazer foi compatível com o modo como ela se</p><p>sentia no passado ou se pode ter havido uma mudança. Outros jantares em</p><p>família também podem ser abordados para determinar se pode haver um</p><p>padrão compatível com anedonia.</p><p>Dicas para deixar o diagnóstico claro</p><p>Estabelecer que a pessoa relata humor deprimido ou perda de interesse ou</p><p>prazer em atividades que anteriormente a atraíam ou lhe eram agradáveis.</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>Determinar se há pelo menos cinco sintomas de depressão (sendo um</p><p>deles humor deprimido ou anedonia).</p><p>Determinar se os sintomas persistiram durante um período mínimo de</p><p>duas semanas.</p><p>Descobrir quais domínios na vida do indivíduo são afetados pelos</p><p>sintomas depressivos.</p><p>Descartar a possibilidade de efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex.,</p><p>droga de abuso, medicamento) como causa dos sintomas.</p><p>Descartar a possibilidade de outras doenças (p. ex., doença da tireoide)</p><p>como causa dos sintomas depressivos.</p><p>Considere o caso</p><p>O Sr. Calhoun, um viúvo de 85 anos, se apresentou a seu médico internista durante uma consulta de</p><p>rotina com lentidão de movimentos, perda de peso e poucos cuidados pessoais, em contraste com</p><p>sua apresentação habitual. Diversos exames ambulatoriais e laboratoriais foram realizados, e todos</p><p>resultaram negativos. Em uma segunda consulta para falar sobre os resultados dos exames, o</p><p>paciente revela falta de prazer em atividades que lhe eram agradáveis anteriormente (“Nem me</p><p>divirto mais quando vejo meus netos”), desânimo, hipersonia, prejuízo na concentração e redução</p><p>do apetite. Ele nega ideação ou plano suicida, mas indica: “acho que não tenho motivo para</p><p>continuar”. Sente-se mal durante o dia, mas pior pela manhã, quando desperta. Sua esposa morreu</p><p>há três anos, e ele ficou muito triste durante aproximadamente um ano, mas se recuperou. Vários</p><p>amigos chegados também morreram nos últimos cinco anos. Ele não tem história de depressão.</p><p>Não usa medicamentos que poderiam explicar seus sintomas.</p><p>O início de depressão maior pode ocorrer em qualquer idade. O Sr.</p><p>Calhoun não tem história de transtorno depressivo maior. O início de</p><p>depressão em idade avançada frequentemente está associado ao acúmulo de</p><p>perdas. O Sr. Calhoun havia perdido a esposa e vários amigos chegados.</p><p>Descreveu falta de propósito e ausência de motivação para seguir adiante, que</p><p>são comuns na depressão em idade avançada. Os sintomas que se agravam no</p><p>início da manhã, envolvem perda de prazer em todas ou quase todas as</p><p>atividades e/ou falta de reatividade a estímulos normalmente prazerosos,</p><p>combinados com retardo psicomotor e perda de peso, são indicadores de</p><p>transtorno depressivo maior com características melancólicas. Culpa</p><p>excessiva ou inadequada também pode ser observada em casos de depressão</p><p>melancólica. Evidentemente, como ocorre nesse caso, é importante descartar</p><p>a possibilidade de uma doença, que não a depressão, que possa explicar esses</p><p>sintomas.</p><p>Diagnóstico diferencial</p><p>Um dos mais importantes diagnósticos psiquiátricos para ser distinguido de</p><p>transtorno depressivo maior é o transtorno bipolar. De fato, muitos indivíduos</p><p>com transtorno bipolar são diagnosticados equivocadamente com depressão</p><p>unipolar e não recebem o tratamento adequado. Pessoas que parecem</p><p>deprimidas, mas que tiveram um episódio maníaco ou hipomaníaco, devem</p><p>ser diagnosticadas com transtorno bipolar. Portanto, qualquer pessoa que</p><p>apresente depressão deve ser indagada sobre a existência de um período no</p><p>qual ela teve redução da necessidade de sono, pressão por falar ou</p><p>loquacidade fora do comum, entrega a comportamento de risco que lhe é</p><p>incomum (p. ex., comprar coisas que não pode pagar, comportamento sexual</p><p>arriscado) ou outros sintomas de mania ou hipomania. Também é importante</p><p>observar que determinados medicamentos podem estar associados a sintomas</p><p>que parecem maníacos; os indivíduos com sintomas que podem ser atribuídos</p><p>aos efeitos de medicamentos não são classificados como tendo doença</p><p>bipolar. O uso de substâncias também pode estar associado a sintomas</p><p>semelhantes à depressão (p. ex., abstinência de cocaína). Caso os sintomas</p><p>sejam totalmente atribuíveis aos efeitos de uso ou abstinência de substância,</p><p>então outro diagnóstico seria apropriado. Por exemplo, no caso de humor</p><p>deprimido associado à abstinência de cocaína, o diagnóstico seria de</p><p>transtorno depressivo induzido por cocaína, com início durante a abstinência.</p><p>Ademais, depressão maior é frequentemente comórbida com outras</p><p>doenças psiquiátricas. Por exemplo, transtornos de ansiedade e transtornos</p><p>por uso de substâncias geralmente coexistem com depressão maior. Uma</p><p>pessoa pode ter sintomas compatíveis com transtorno de pânico, mas, durante</p><p>a entrevista, pode também satisfazer os critérios para transtorno depressivo</p><p>maior. Além da apresentação com outras doenças psiquiátricas, indivíduos</p><p>com depressão com frequência buscam atendimento médico com sintomas</p><p>somáticos, como insônia e fadiga. Essa apresentação ocorre em todas as</p><p>culturas, mas é mais disseminada em culturas nas quais é considerado</p><p>explicitamente mais aceitável apresentar sintomas físicos do que sintomas</p><p>psiquiátricos.</p><p>Veja o DSM-5 para outros transtornos a serem considerados no</p><p>diagnóstico diferencial. Consulte também as abordagens sobre comorbidade e</p><p>diagnóstico diferencial em suas respectivas seções no DSM-5.</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>Resumo</p><p>Os sintomas principais de transtorno depressivo maior envolvem humor</p><p>deprimido e/ou perda de interesse ou prazer em todas ou quase todas as</p><p>atividades. Pelo menos um desses sintomas deve ser experimentado quase</p><p>o dia inteiro, quase todos os dias, durante pelo menos duas semanas.</p><p>Incluindo a presença de pelo menos um dos sintomas citados, o indivíduo</p><p>deve apresentar pelo menos cinco dos nove sintomas de depressão para se</p><p>qualificar para um diagnóstico de transtorno depressivo maior.</p><p>Os sintomas também devem causar sofrimento ou prejuízo significativo</p><p>nas áreas social, ocupacional ou em outras áreas fundamentais de</p><p>funcionamento.</p><p>Deve-se descartar a possibilidade de condições clínicas gerais ou uso de</p><p>substâncias como causa dos sintomas depressivos.</p><p>DIAGNÓSTICO DETALHADO</p><p>Transtorno disruptivo da desregulação do humor</p><p>Jack, um menino de 8 anos, é encaminhado por seu pediatra para um psiquiatra infantil devido a</p><p>preocupações com irritabilidade crônica e explosões de raiva. Os pais de Jack relatam que ele está</p><p>constantemente com raiva, descarregando-a em seus pais e irmãos com pouca provocação, e com</p><p>frequência tem problemas na escola por ficar choramingando, empurrar os outros e se recusar a</p><p>fazer o dever de casa. Eles descrevem ataques de mau humor que duram várias horas, durante os</p><p>quais Jack grita, chora e atira objetos como livros escolares e brinquedos e com frequência os</p><p>destrói. Às vezes, bate nos pais, no irmão mais novo ou nos animais de estimação da família. Esses</p><p>ataques ocorrem de 5 a 6 vezes por semana. Durante as explosões, ele não consegue ser acalmado</p><p>nem ter sua atenção desviada. As explosões normalmente ocorrem quando se pede a Jack que faça</p><p>uma atividade da qual não gosta, como fazer o dever</p><p>de casa, ou tarefas domésticas e quando ele</p><p>perde em jogos ou percebe que outros ganham preferência; as explosões são piores quando está</p><p>cansado ou com fome. Seus pais e o pediatra descrevem-no como tendo sido um bebê difícil e com</p><p>cólicas constantes e relatam que, aos 4 anos, recebeu o diagnóstico de transtorno de oposição</p><p>desafiante e com sintomas de TDAH, mas suas dificuldades progrediram nos últimos dois anos</p><p>para irritabilidade e raiva crônicas. Os pais de Jack ficaram particularmente preocupados quando</p><p>ele recentemente pegou uma faca durante um ataque de raiva e ameaçou ferir a si mesmo. Não</p><p>houve história de humor elevado ou eufórico, e pressão por falar, fuga de ideias ou atividade</p><p>dirigida a objetivos estão ausentes. O sono não está fora da normalidade. Distraibilidade é crônica</p><p>no caso de Jack, mas não está relacionada ao humor.</p><p>Pais, professores e pares costumam identificar crianças com transtorno</p><p>disruptivo da desregulação do humor como irritáveis, mal-humoradas ou</p><p>difíceis de se lidar. Embora problemas com humor triste, irritável ou colérico</p><p>devam estar presentes em várias situações para o diagnóstico, os ataques mais</p><p>graves costumam ser observados em um local, como em casa, no caso de</p><p>Jack. Explosões de raiva recorrentes frequentemente ocorrem em resposta a</p><p>estressores comuns, como solicitações para realizar tarefas domésticas ou</p><p>dever de casa, ou em conflito com irmãos ou pares. Contudo, a resposta é</p><p>extremamente desproporcional tanto para a situação quanto para o nível de</p><p>desenvolvimento da criança. Nesse caso, os ataques de Jack são excessivos</p><p>tanto em intensidade quanto em gravidade, duram horas de cada vez e</p><p>agravam-se a ponto de bater em outros, atirar e quebrar objetos e ameaçar</p><p>ferir a si mesmo. Fora desses episódios, essa criança é cronicamente irritável</p><p>e colérica. A cronicidade é uma distinção importante que ajuda a diferenciar</p><p>o transtorno disruptivo da desregulação do humor de eventos episódicos de</p><p>humor que ocorrem no transtorno bipolar. Assim como Jack, a maioria das</p><p>crianças com transtorno disruptivo da desregulação do humor é do sexo</p><p>masculino, tem dificuldade pré-mórbida de comportamento e atenção antes</p><p>de satisfazer todos os critérios para transtorno disruptivo da desregulação do</p><p>humor e chega a clínicas de saúde mental devido ao nível de gravidade de</p><p>seus sintomas e do impacto negativo sobre a família e em sala de aula. Jack</p><p>tem comorbidade com transtorno de oposição desafiante, o diagnóstico</p><p>concomitante mais frequente com transtorno disruptivo da desregulação do</p><p>humor, e também tem história de sintomas de TDAH. O transtorno disruptivo</p><p>da desregulação do humor é mais comum dos 7 aos 12 anos e não pode ser</p><p>diagnosticado antes dos 6 anos de idade.</p><p>Abordagem ao diagnóstico</p><p>Explosões de raiva eventuais são comuns em crianças, especialmente nas</p><p>mais jovens ou de desenvolvimento imaturo. Os critérios para transtorno</p><p>disruptivo da desregulação do humor exigem explosões frequentes (três ou</p><p>mais vezes por semana), que devem ser exageradamente fora de proporção</p><p>quanto a intensidade e duração em relação à situação ou provocação.</p><p>Portanto, é importante estabelecer a frequência, duração e intensidade das</p><p>explosões. Além disso, o clínico deve indagar sobre o que leva a criança às</p><p>explosões. No transtorno disruptivo da desregulação do humor, os fatores</p><p>desencadeadores normalmente são estressores comuns (p. ex., quando as</p><p>coisas não acontecem do jeito que a criança quer, competição com os irmãos</p><p>por atenção) e ocorrem em diversos domínios, não apenas em uma situação</p><p>específica. Portanto, é importante saber se as explosões ocorrem em vários</p><p>locais, como em casa, na escola, durante a prática de esportes ou outras</p><p>atividades extracurriculares, e se ocorrem com pares. Os sintomas devem</p><p>acontecer em pelo menos dois locais, embora possam ser mais graves em</p><p>apenas um.</p><p>Ao avaliar qualquer tipo de transtorno do humor, é de grande ajuda</p><p>estabelecer primeiramente um índice de humor e um curso de tempo. No caso</p><p>de transtorno disruptivo da desregulação do humor, há um curso de duração</p><p>mínima de um ano caracterizado por perturbação crônica do humor. Entre as</p><p>explosões de raiva, a criança exibe afeto persistentemente negativo (p. ex.,</p><p>humor colérico, irritável ou triste). Trata-se de um fator particularmente</p><p>importante para fazer a distinção entre transtorno disruptivo da desregulação</p><p>do humor e transtorno bipolar, o qual se apresenta com perturbações</p><p>episódicas do humor, em vez de uma perturbação crônica, e no qual o humor</p><p>pode ser eutímico entre episódios. O clínico deve indagar se o humor</p><p>negativo é observável por outros, incluindo familiares, professores e pares, e</p><p>estabelecer que não houve mais de três meses assintomáticos. Como o</p><p>transtorno disruptivo da desregulação do humor é um fator de risco de</p><p>comportamento perigoso, é crucial indagar sobre pensamentos e planos</p><p>suicidas, atos que podem constituir ameaça a outros ou quaisquer outras áreas</p><p>de risco ou de comportamento perigoso. Tanto a criança quanto as pessoas</p><p>que cuidam dela devem ser entrevistadas. Professores também são uma fonte</p><p>importante de informações.</p><p>Segundo o DSM-5, “Em geral, evidências que documentam</p><p>comportamento suicida e agressão, assim como outras consequências</p><p>funcionais graves, no transtorno disruptivo da desregulação do humor devem</p><p>ser observadas na avaliação de crianças com irritabilidade crônica” (p. 158).</p><p>Obtenção da história</p><p>Arnold, um menino de 8 anos, é levado por seus pais para a primeira consulta com uma psiquiatra</p><p>infantil devido a preocupações com desregulação grave do humor. A psiquiatra pergunta aos pais</p><p>de Arnold: “Quando vocês começaram a ter preocupações com o humor do menino?”. Eles</p><p>respondem descrevendo vários ataques de mau humor que começaram quando matricularam</p><p>Arnold no jardim de infância, aos 6 anos. A psiquiatra pergunta: “Podem descrever esses ataques</p><p>com detalhes? O que o Arnold faz ou diz? Quanto tempo esses ataques duram? Ele já machucou a</p><p>si mesmo ou alguém ou destruiu coisas?”. Seus pais respondem que normalmente Arnold berra e</p><p>grita durante meia a uma hora, quebra coisas na sala de aula e às vezes destrói os pertences dos</p><p>colegas. Uma vez, ele agarrou o coelho mascote da sala de aula e o apertou com força. A psiquiatra</p><p>pergunta sobre a frequência desses ataques e descobre que eles geralmente acontecem “algumas</p><p>vezes por semana”. Para deixar a frequência mais clara, ela pergunta: “Quantas vezes são</p><p>‘algumas’? Vocês diriam três ou quatro? Mais?”. A psiquiatra, então, avalia o humor de Arnold</p><p>entre essas explosões: “Contem-me como é o humor do Arnold nos dias entre essas explosões”. Os</p><p>pais do menino esclarecem que geralmente ele está triste e irritável. A psiquiatra pergunta a Arnold</p><p>se ele concorda, deixando claro que ele entenda o significado de brabo e triste ao evocar exemplos.</p><p>Ela pergunta, ainda, “Que tipo de coisas deixa você triste ou brabo?”, explicando que “às vezes as</p><p>crianças ficam tão brabas que querem berrar ou quebrar coisas” e perguntando que tipo de coisas o</p><p>deixa brabo dessa forma. A psiquiatra pergunta a Arnold e a seus pais se os professores ou se os</p><p>amigos do menino também percebem que ele fica bastante triste e brabo. Assim que a psiquiatra</p><p>estabelece que suas explosões são graves e que ocorreram quatro vezes por semana ao longo do ano</p><p>anterior, com humor triste e irritável entre elas, descarta a possibilidade de mania ao perguntar se</p><p>houve uma vez em que Arnold estivesse “tão feliz ou animado ou agitado que não parecia ele</p><p>mesmo ou se meteu em dificuldades”. Tanto Arnold quanto seus pais negaram esse tipo de</p><p>ocorrência. Devido ao humor irritável da criança, a psiquiatra também pergunta sobre outros</p><p>sintomas de mania (p. ex., redução da necessidade de sono, loquacidade incomum, grandiosidade).</p><p>O clínico deve entrevistar as pessoas que cuidam da criança e a própria</p><p>criança sobre os sintomas. Geralmente, os cuidadores relatam melhor</p><p>sintomas externos, e crianças e adolescentes relatam melhor seus sintomas</p><p>internos. No caso de transtorno disruptivo da</p><p>critérios diagnósticos do DSM-5, em conjunto com</p><p>experiência clínica, e qualificado pelo estudo de ciências básicas e aplicadas</p><p>relevantes, fomenta o desenvolvimento do julgamento profissional. Tanto</p><p>para clínicos em treinamento quanto para profissionais experientes dedicados</p><p>a aprender ao longo da vida, o Guia de estudo para o DSM-5 é uma</p><p>ferramenta para atingir esse objetivo.</p><p>O DSM-5 e os papéis e atributos do diagnóstico</p><p>Há uma história sobre um homem que perdeu as chaves do carro em uma</p><p>noite. Ele as procura próximo a um poste de luz, embora provavelmente as</p><p>tenha deixado cair a uma quadra de distância. Quando perguntado por que as</p><p>procurava naquele lugar, respondeu que as estava procurando no único local</p><p>que podia – onde havia luz suficiente para enxergar. Discernir a base</p><p>fundamental ou o sustentáculo da queixa de saúde mental de um paciente</p><p>costuma exigir procurar onde, na melhor das hipóteses, há pouca luz. De fato,</p><p>apesar do esforço cada vez maior de preencher a lacuna entre as descobertas</p><p>da neurociência e a prática clínica, poucas descobertas até o momento foram</p><p>capazes de esclarecer as causas exatas de doenças psiquiátricas (Insel, 2009).</p><p>Embora seja desencorajador para alguns, o mistério das funções e a patologia</p><p>do cérebro humano representam uma fronteira extraordinária. A observação</p><p>de que há muitas perguntas sem respostas em neurociência é, para muitos, um</p><p>“chamado” para explorar questões importantes para a espécie humana.</p><p>Sem uma neurociência definitiva para fornecer explicações causais para a</p><p>saúde e a doença humanas, o DSM-5 depende, necessariamente, de</p><p>descrições – coisas que os pacientes experimentam e contam sobre suas</p><p>experiências (“sintomas”) e coisas observadas pelo clínico e por outros</p><p>(“sinais”) e, em menor grau, achados laboratoriais e resultados de</p><p>neuroimagem. O DSM-5, com sua abordagem descritiva ou</p><p>“fenomenológica”, em vez de uma abordagem causal ou “etiológica”, tem</p><p>uma liga de evidências científicas e opinião consensual de especialistas como</p><p>sua base. Como tal, com avanços antecipados em ciência e aprofundamento</p><p>de especializações, o DSM-5 é uma “obra em andamento” intencional. A</p><p>melhor maneira de compreender o DSM-5 é como uma estrutura sistemática,</p><p>qualificada por experiências e evidências, a qual reflete o amadurecimento,</p><p>além de sistemas diagnósticos anteriores. Ainda, por ser um documento</p><p>“vivo”, certamente irá mudar com o tempo.</p><p>O DSM-5 é uma estrutura diagnóstica de orientação fenomenológica, e</p><p>sua importância ultrapassa a assistência clínica, a ciência da saúde e a</p><p>formação nas profissões da área da saúde. Essa estrutura também tem</p><p>incontáveis aplicações na sociedade e é usada todos os dias por professores,</p><p>advogados, juízes, legisladores, administradores hospitalares, seguradoras e</p><p>membros interessados do público. Para todos que usam o DSM-5, vale</p><p>lembrar que a ciência biomédica é um empreendimento humano e que a</p><p>história da medicina está repleta de exemplos em que abordagens graduais,</p><p>sistemáticas e orientadas por evidências com enfoque em fenômenos</p><p>observáveis renderam avanços impressionantes em resultados para a saúde,</p><p>por exemplo, mesmo quando as causas subjacentes eram desconhecidas.</p><p>Assim como John Snow conseguiu identificar a utilidade de evitar o consumo</p><p>de água contaminada para impedir a disseminação da cólera antes da</p><p>identificação de sua causa bacteriana (Paneth, 2004), o uso de abordagens</p><p>diagnósticas de derivação empírica com base em critérios descritivos pode –</p><p>e frequentemente o faz – produzir alívio de morbidade psiquiátrica.</p><p>Diferentemente da causa da cólera – a bactéria Vibrio cholerae –, as causas</p><p>da morbidade psiquiátrica envolvem muitas vias biológicas e interações</p><p>ambientais complexas que serão elucidadas paulatinamente nas próximas</p><p>décadas (Frances e Widiger, 2012). Todavia, a estimulante neurociência</p><p>básica e clínica apresenta grande potencial atualmente, e suas implicações são</p><p>reveladas todos os dias. Enquanto se aguardam novas respostas científicas</p><p>evidentemente definitivas referentes às causas e à prevenção das doenças</p><p>mentais, os clínicos irão utilizar a abordagem cada vez mais rigorosa e</p><p>meticulosamente descritiva do DSM-5 para ajudar a aplicar esse trabalho em</p><p>todos os locais, sejam eles em ambiente clínico, sejam eles na comunidade,</p><p>em sala de aula ou no tribunal.</p><p>Para o clínico e para o paciente, o diagnóstico do DSM-5 se presta a várias</p><p>funções e tem diversos atributos. O diagnóstico pode ser compreendido como</p><p>uma hipótese, como uma forma de comunicação, como uma fonte de</p><p>sofrimento, como um risco e como uma “dádiva” terapêutica. Cada um</p><p>desses aspectos do diagnóstico é importante, em ligação com a abordagem do</p><p>clínico e a saúde dos pacientes.</p><p>Diagnóstico como uma hipótese</p><p>Os critérios diagnósticos do DSM-5 permitem que o clínico formule</p><p>hipóteses sobre as dificuldades de saúde mental de seus pacientes que</p><p>indicam fatores em comum com outros pacientes que apresentam</p><p>agrupamentos de sintomas e padrões semelhantes. Quando a hipótese está</p><p>bem fundamentada, os conhecimentos derivados da história clínica de outros</p><p>pacientes com o mesmo diagnóstico servem como uma base de compreensão</p><p>para o processo de avaliação dos dados coletados, para maior investigação</p><p>diagnóstica e também para as tomadas de decisão de tratamento.</p><p>Quando o clínico aplica um raciocínio sistemático ao processo de</p><p>avaliação clínica, ele usa os dados clínicos para formular e testar hipóteses de</p><p>diagnóstico. A conceitualização inicial do raciocínio diagnóstico postulava</p><p>que estabelecer um diagnóstico clínico envolve teste de hipóteses, em que um</p><p>conjunto limitado de hipóteses formuladas no início do processo orienta a</p><p>obtenção de novos dados (Elstein et al., 1978). Os métodos de ensino em</p><p>saúde frequentemente se concentram nesse processo, instruindo o clínico a</p><p>usar os dados clínicos da apresentação inicial para criar o que é chamado de</p><p>diagnóstico diferencial – uma pequena lista de hipóteses diagnósticas</p><p>plausíveis. O clínico aprende a usar o diagnóstico diferencial para orientar</p><p>uma nova coleta de dados e para usar as informações clínicas em evolução a</p><p>fim de delimitar e aperfeiçoar as possibilidades diagnósticas que possam estar</p><p>contribuindo para a situação. A aplicação mais recente de medicina baseada</p><p>em evidências acrescenta precisão ao processo ao utilizar a teoria da decisão,</p><p>na qual novos dados são usados para ajustar a probabilidade estimada de</p><p>diagnósticos (Elstein e Schwartz, 2002).</p><p>Em casos médicos de rotina, o teste criterioso de hipóteses pode progredir</p><p>para um reconhecimento mais eficiente de padrões. Clínicos mais exigentes</p><p>podem achar necessário dedicar-se a um teste de hipóteses orientado por</p><p>raciocínio apenas quando confrontados com os casos de maior complexidade</p><p>(Elstein e Schwartz, 2002; Moayyeri et al., 2011). Embora psiquiatras</p><p>experientes provavelmente se tornem mais eficazes no reconhecimento de</p><p>padrões com base no DSM-5 com o decorrer do tempo, há uma utilidade</p><p>singular do teste criterioso de hipóteses durante o processo do diagnóstico</p><p>psiquiátrico, mesmo para clínicos experientes. Os critérios do DSM-5 se</p><p>baseiam quase totalmente em variáveis latentes (não observáveis). A</p><p>dependência necessária de variáveis latentes reduz a confiabilidade e a</p><p>validade de qualquer processo diagnóstico e é a perdição da prática</p><p>psiquiátrica clínica atual. Talvez em um grau mais elevado do que na maioria</p><p>das outras áreas médicas, o adágio “o conhecimento é inimigo do</p><p>aprendizado” vale para o diagnóstico psiquiátrico. Depender demais da</p><p>identificação de padrões para estabelecer um diagnóstico eficaz descarta a</p><p>oportunidade de descobrir uma explicação alternativa e mais precisa do</p><p>problema de um paciente.</p><p>Imagine uma mulher de 30 anos com humor deprimido, má concentração,</p><p>baixa energia, ganho de peso e lentidão psicomotora nos últimos dois meses.</p><p>Seu padrão se “parece” com um episódio depressivo maior, e esse</p><p>diagnóstico pode, no fim, ser preciso. Contudo, se o clínico não investigar um</p><p>pouco mais, pode deixar de perceber um problema de hipotireoidismo</p><p>desregulação do humor, no</p><p>entanto, o humor triste, irritável ou colérico deve ser observável por outros,</p><p>de forma que os relatos dos cuidadores são particularmente importantes, e a</p><p>corroboração por professores também é útil. O relato dos pais de “ataques de</p><p>mau humor” ou “birra” é insuficiente para o diagnóstico. O clínico deve</p><p>verificar a frequência, intensidade, duração e gravidade, pedindo exemplos</p><p>dos comportamentos que ocorrem durante as explosões (p. ex., berrar, atirar</p><p>coisas), a duração dessas explosões, o grau de perturbação nas rotinas</p><p>escolares e familiares e as consequências (incluindo lesões a terceiros ou</p><p>destruição de propriedade). Outras questões importantes incluem como as</p><p>explosões terminam (p. ex., ser mandado ao diretor na escola, hospitalização</p><p>ou se os pais precisam conter a criança são possibilidades que sugerem</p><p>gravidade extrema) e se os cuidadores acham que as explosões são</p><p>acentuadamente mais intensas do que as dos irmãos, pares ou de outras</p><p>crianças. Obter informações sobre o humor que a criança apresenta entre as</p><p>explosões de temperamento é igualmente importante para o diagnóstico.</p><p>Dicas para deixar o diagnóstico claro</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>Perguntar ao cuidador se as explosões de raiva são exageradamente</p><p>desproporcionais à situação.</p><p>Deixar claro se essas explosões ocorrem três vezes por semana ou mais e</p><p>se são observáveis para outras pessoas além da criança.</p><p>Estabelecer se o humor da criança é persistentemente negativo (triste,</p><p>irritável ou colérico) entre as explosões.</p><p>Determinar se os sintomas estiveram presentes durante um período</p><p>mínimo de 12 meses, sem passar mais de 3 meses sem sintomas.</p><p>Deixar claro se o início dos sintomas foi entre os 6 e os 10 anos de idade.</p><p>Descartar a possibilidade de mania ou hipomania com duração superior a</p><p>um dia.</p><p>Considere o caso</p><p>Cora é uma menina de 11 anos que foi levada pelos pais ao pediatra devido a preocupações com</p><p>seu humor triste e retraído, baixa tolerância à frustração e “ataques de fúria”, durante os quais ela</p><p>berra, destrói trabalhos escolares e bijuterias favoritas ou bate em si mesma. Cora, há muito tempo,</p><p>tem dificuldades com pares em consequência de sua fraca habilidade de comunicação social e</p><p>humor negativo, e seus ataques de fúria são exacerbados ainda mais devido à rejeição social de seus</p><p>pares. Em sala de aula, Cora é descrita como triste e retraída de modo geral, fala pouco e não</p><p>interage com outros. Segundo os professores de Cora, quando seus pares caçoam dela ou quando</p><p>não consegue completar tarefas a contento, rasga o papel, corre para fora da sala de aula, chora alto</p><p>ou grita na frente dos colegas que a provocaram. Esses rompantes ocorrem em média três vezes por</p><p>semana e resultam em perturbação considerável na sala de aula. Os pais de Cora relatam conflitos</p><p>semelhantes em casa e acrescentam que, se ela está trabalhando em uma atividade de artes que não</p><p>sai do modo que queria, ela frequentemente desata a chorar até ficar em posição fetal no chão, se</p><p>debatendo, batendo em si mesma e dizendo que é burra. Na tentativa de intervir, ela os agride</p><p>verbalmente. O início ocorreu no ano anterior. Não há mudanças evidentes em apetite, sono ou</p><p>concentração associadas aos sintomas de Cora, embora ela confirme baixa autoestima.</p><p>O transtorno disruptivo da desregulação do humor é menos comum em</p><p>meninas do que em meninos. No caso de Cora, o transtorno se apresenta com</p><p>sinais de possível ansiedade/perfeccionismo e depressão comórbidos,</p><p>condições com início comum em meninas adolescentes ou que estão prestes a</p><p>entrar na adolescência. O humor de Cora é cronicamente triste, e suas</p><p>explosões de raiva são dirigidas mais a si mesma do que aos outros. Elas</p><p>ocorrem quando ela está frustrada com projetos ou com o trabalho escolar</p><p>que não satisfaz seus padrões. As explosões de raiva que são internas, em</p><p>oposição às externas, são mais comuns em meninas do que em meninos.</p><p>Contudo, quando provocada, Cora também ataca seus pares e seus pais. As</p><p>manifestações comportamentais da menina são inadequadas ao seu</p><p>desenvolvimento, sendo que correr para fora da sala de aula ou assumir</p><p>posição fetal no chão representam comportamento típico de uma criança mais</p><p>nova. A gravidade (p. ex., bater em si mesma) também está além do que seria</p><p>de se esperar de uma quase adolescente frustrada. A idade de Cora no</p><p>momento do diagnóstico é um pouco atípica, porque o início está na faixa</p><p>etária superior para a manifestação do transtorno. A apresentação de Cora</p><p>pode avançar para transtorno depressivo maior quando ela entrar na</p><p>adolescência, mas, nesse momento, ela não satisfaz todos os critérios para</p><p>transtorno depressivo maior, e seus rompantes sugerem transtorno disruptivo</p><p>da desregulação do humor.</p><p>Diagnóstico diferencial</p><p>O transtorno psiquiátrico mais importante para ser distinguido do transtorno</p><p>disruptivo da desregulação do humor é o transtorno bipolar. O transtorno</p><p>disruptivo da desregulação do humor foi acrescentado ao DSM-5, em parte,</p><p>como uma resposta à enorme quantidade de crianças encaminhadas para</p><p>possível transtorno bipolar que apresentaram desregulação do humor crônica</p><p>em vez de episódica. A principal diferença entre transtorno disruptivo da</p><p>desregulação do humor e transtorno bipolar é que o transtorno bipolar se</p><p>manifesta como episódios de humor definidos com um intervalo distinto</p><p>durante o qual uma alteração no humor é acompanhada por outros quatro</p><p>sintomas ou mais (p. ex., aumento da atividade dirigida a objetivos,</p><p>pensamentos acelerados, pressão por falar, distraibilidade, envolvimento em</p><p>atividade de alto risco). No transtorno bipolar, assim como no transtorno</p><p>disruptivo da desregulação do humor, irritabilidade pode ser o sintoma</p><p>inicial; contudo, no caso de pacientes com transtorno disruptivo da</p><p>desregulação do humor, a irritabilidade é global e contínua, enquanto</p><p>pacientes com transtorno bipolar apresentam intervalos entre episódios de</p><p>humor durante os quais podem estar eutímicos. Além disso, humor elevado</p><p>ou eufórico é característico de mania no transtorno bipolar e não costuma ser</p><p>observado no transtorno disruptivo da desregulação do humor. Se uma</p><p>criança exibe mais de um dia de sintomas semelhantes a mania, ela não deve</p><p>ser diagnosticada com transtorno disruptivo da desregulação do humor.</p><p>Portanto, toda criança que apresenta transtorno disruptivo da desregulação do</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>humor deve ser indagada, juntamente com seus cuidadores, se alguma vez</p><p>houve um período no qual experimentou redução da necessidade de sono,</p><p>pressão por falar, loquacidade incomum ou grandiosidade; se houve</p><p>envolvimento em comportamento arriscado fora do comum (p. ex., correr</p><p>para a rua, hipersexualidade, atividades temerárias atípicas); ou se</p><p>demonstrou outros sintomas de mania ou hipomania. Transtorno explosivo</p><p>intermitente também se diferencia do transtorno disruptivo da desregulação</p><p>do humor, porque crianças com transtorno explosivo intermitente não</p><p>demonstram humor negativo persistente entre as explosões.</p><p>O transtorno disruptivo da desregulação do humor geralmente é</p><p>comórbido com outras doenças psiquiátricas. A maioria dos pacientes que</p><p>apresentam transtorno disruptivo da desregulação do humor também satisfaz</p><p>os critérios para transtorno de oposição desafiante, embora o inverso não seja</p><p>verdadeiro. Outras ocorrências concomitantes frequentes são TDAH,</p><p>transtornos de ansiedade, depressão unipolar e transtorno do espectro autista.</p><p>É importante identificar a fonte que desencadeia as explosões de raiva ao se</p><p>considerar um diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do</p><p>humor. Caso essas explosões ocorram exclusivamente em um único contexto</p><p>(consultas médicas, apresentações escolares ou perturbação de uma rotina</p><p>preferida), os ataques podem ser mais bem explicados por fobia específica,</p><p>transtorno de ansiedade social ou transtorno do espectro autista,</p><p>respectivamente. Contudo, a ocorrência concomitante desses transtornos com</p><p>transtorno disruptivo da desregulação do humor também é possível.</p><p>Veja o DSM-5 para outros transtornos a serem considerados no</p><p>diagnóstico</p><p>subjacente e corrigível responsável pelos sintomas da paciente. O diagnóstico</p><p>correto poderia ser prontamente descoberto a partir de um raciocínio dedutivo</p><p>atento para avaliar um conjunto limitado de diagnósticos plausíveis. Esse</p><p>exemplo serve como lembrete da importância do julgamento profissional no</p><p>uso dos critérios do DSM-5. O sistema diagnóstico do DSM-5 – o qual, por</p><p>necessidade, está orientado para padrões de observações, achados e sintomas,</p><p>em vez de para explicações causais –, se aplicado sem atenção, pode originar</p><p>conclusões diagnósticas superficiais, prematuras e incorretas. A fim de</p><p>cumprir sua responsabilidade profissional com os pacientes, o clínico deve se</p><p>dedicar a uma consideração criteriosa de diagnósticos alternativos possíveis e</p><p>testar hipóteses diagnósticas rigorosamente com dados disponíveis, mesmo</p><p>de casos aparentemente simples e claros.</p><p>Exemplo de caso: A importância de aperfeiçoar uma hipótese</p><p>diagnóstica</p><p>A Srta. Evans, 27 anos, aguardava baixa honrosa de seu serviço no Iraque com a marinha norte-</p><p>americana quando seus colegas perceberam que ela parecia cada vez mais apreensiva e falava sobre</p><p>ouvir vozes que lhe diziam que o mundo seria destruído em 2020. Com a permissão da Srta. Evans,</p><p>a psiquiatra responsável pela avaliação entrevistou uma de suas colegas mais próximas, a qual</p><p>indicou que a Srta. Evans não cuidava bem de sua higiene pessoal havia meses. A Srta. Evans</p><p>afirmou estar deprimida. A psiquiatra também descobriu que o desempenho de seus afazeres</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>militares havia declinado durante esse período e que seu comandante havia recomendado uma</p><p>avaliação psiquiátrica aproximadamente duas semanas antes, devido a possível depressão.</p><p>Durante a entrevista, a Srta. Evans reafirmou acreditar que o mundo iria acabar logo e indicou</p><p>que várias vezes havia escutado uma voz audível que repetia essa informação. Sua história familiar</p><p>revelou um tio do lado materno com esquizofrenia, e sua mãe tinha sido diagnosticada com</p><p>transtorno bipolar tipo I. O exame toxicológico da Srta. Evans resultou positivo para</p><p>tetraidrocanabinol (THC). A psiquiatra responsável pela avaliação informou a Srta. Evans de que</p><p>havia estabelecido um diagnóstico provisório de esquizofrenia.</p><p>Questões a considerar</p><p>Ao refletir sobre esse caso, qual sua opinião quanto à hipótese diagnóstica</p><p>de esquizofrenia que a psiquiatra compartilhou com a Srta. Evans?</p><p>A psiquiatra deveria ter feito uma hipótese diagnóstica?</p><p>A psiquiatra deveria compartilhar essa informação com a Srta. Evans</p><p>nesse momento?</p><p>A situação futura da Srta. Evans, relativa a assistência clínica, condição</p><p>militar, emprego e vida familiar e pessoal, será afetada de forma</p><p>significativa por essa hipótese diagnóstica?</p><p>Que comprovação pode ser possível com mais dados clínicos?</p><p>Quais são os benefícios e os ônus que acompanham essa hipótese</p><p>diagnóstica?</p><p>O tempo investido no aperfeiçoamento de uma hipótese diagnóstica rende</p><p>dividendos para o processo de formular, implementar e avaliar um plano de</p><p>tratamento. Um diagnóstico psiquiátrico preciso abre as portas para</p><p>tratamentos baseados em um corpo crescente de evidências, bem como para</p><p>algoritmos de tratamento adaptativos que aos poucos vêm surgindo (Lavori e</p><p>Dawson, 2008), os quais irão ajudar clínicos de saúde mental a ajustar o</p><p>tratamento à apresentação e à resposta inicial ao tratamento de cada</p><p>indivíduo. Uma hipótese diagnóstica também irá ajudar o clínico a avaliar a</p><p>resposta observada ao tratamento em comparação com a resposta esperada ao</p><p>tratamento disponível na bibliografia com base em outros pacientes com o</p><p>mesmo diagnóstico. Essa comparação também pode fornecer novos dados</p><p>que ajudem o clínico a aperfeiçoar seu processo dinâmico de realização de</p><p>hipóteses diagnósticas. Em diversos momentos durante o curso da assistência</p><p>clínica, um debate aberto com o paciente sobre as hipóteses diagnósticas que</p><p>orientam o trabalho clínico pode facilitar a tomada de decisões de forma</p><p>cooperativa e eticamente sólida. Quando o clínico e o paciente trabalham</p><p>juntos de forma colaborativa para tomar decisões referentes ao tratamento,</p><p>aumenta a probabilidade de que os planos de intervenção sejam</p><p>implementados com sucesso.</p><p>Diagnóstico como forma de comunicação</p><p>Na medida em que os critérios do DSM-5 são confiáveis, estabelecer um</p><p>diagnóstico facilita a precisão e a parcimônia na comunicação clínica. Um</p><p>diagnóstico funcional facilita a comunicação entre o paciente e seu clínico,</p><p>entre membros de uma equipe de tratamento, entre clínicos e pesquisadores e</p><p>em conversas com familiares e outras partes envolvidas, como seguradoras,</p><p>empregadores e professores. Em poucas palavras, um diagnóstico resume</p><p>uma miríade de informações descritivas em todos esses contextos.</p><p>Os pacientes estão cada vez mais cientes dos critérios diagnósticos dos</p><p>transtornos mentais, devido à explosão de informações sobre saúde</p><p>disponíveis na internet. Embora essas informações variem em termos de</p><p>precisão, uma grande quantidade de pacientes agora reconhece sintomas de</p><p>diagnósticos comuns, como transtorno depressivo maior. Alguns pacientes</p><p>podem e realmente se apresentam para avaliação de saúde mental já com</p><p>afirmações do tipo “Acho que tenho transtorno de estresse pós-traumático”.</p><p>Outros pacientes provavelmente podem relatar com precisão um diagnóstico</p><p>que receberam anteriormente de outro clínico. Alguns pacientes podem não</p><p>apresentar uma noção pré-concebida de seu próprio diagnóstico, mas podem</p><p>reconhecer alguns dos sintomas associados a seu diagnóstico hipotético,</p><p>devido à experiência com um amigo ou familiar que recebeu o mesmo</p><p>diagnóstico. Em todas essas situações, as poucas palavras que definem o</p><p>título do diagnóstico transmitem, em graus variados, uma grande</p><p>compreensão compartilhada que facilita a comunicação entre o paciente e o</p><p>clínico.</p><p>O compartilhamento de informações com uma equipe de tratamento e em</p><p>uma consulta clínica é, de forma ideal, eficaz e preciso. Um diagnóstico</p><p>proporciona rapidamente uma riqueza de informações relativas a sinais e</p><p>sintomas clínicos e provável curso da doença a partir de uma massa de</p><p>pesquisas relevantes e imensa experiência clínica. Considere, a seguir, o</p><p>início da apresentação de um caso clínico:</p><p>O Sr. Samuels, um homem de 25 anos, foi levado ao setor de emergência por seu pai para</p><p>avaliação, depois de ter sido encontrado perambulando no parque, resmungando que precisava</p><p>fugir do FBI. Havia saído de casa dois dias antes, depois de parecer cada vez mais ansioso e</p><p>retraído.</p><p>Agora, considere a quantidade de informações adicionais acrescentadas</p><p>nesta descrição inicial de caso com a inclusão de uma breve menção a um</p><p>diagnóstico claramente determinado:</p><p>O Sr. Samuels, um homem de 25 anos com um diagnóstico bem estabelecido de esquizofrenia,</p><p>foi levado ao setor de emergência por seu pai para avaliação depois de ter sido encontrado</p><p>perambulando no parque, resmungando que precisava fugir do FBI. Havia saído de casa dois</p><p>dias antes, depois de parecer cada vez mais ansioso e retraído.</p><p>A breve descrição “um homem de 25 anos com um diagnóstico bem</p><p>estabelecido de esquizofrenia” imediatamente evoca uma compreensão em</p><p>comum baseada no estudo de bibliografia científica e na experiência com</p><p>outros pacientes com o mesmo diagnóstico. Embora um ouvinte mais</p><p>perspicaz sempre esteja atento a explicações menos prováveis, tem-se mais</p><p>chance, com a segunda apresentação, de se concentrar em um conjunto</p><p>restrito de preocupações relevantes. Um diagnóstico preciso facilita uma</p><p>comunicação “concentrada” eficaz e efetiva no ensino clínico, em consultas e</p><p>em todas as formas de colaboração entre os membros da equipe de</p><p>tratamento.</p><p>Diagnósticos clínicos também transmitem informações proeminentes</p><p>quando acompanhados por epidemiologia associada, as quais ajudam a</p><p>orientar políticas públicas para financiamento de pesquisas e serviços</p><p>clínicos. Grupos especializados de clínicos determinam critérios diagnósticos.</p><p>Epidemiologistas, então, usam esses critérios para estimar incidência,</p><p>prevalência e outros parâmetros que indicam</p><p>o ônus da saúde pública</p><p>associado à doença. Um exemplo é a medida de anos de vida perdidos devido</p><p>a incapacidade (YLD – years of life lost due to disability, em inglês). Por</p><p>exemplo, transtornos depressivos são a causa principal de YLD em todo o</p><p>mundo, tanto para homens quanto para mulheres, em países de renda média</p><p>ou elevada (World Health Organization, 2008). Transtornos por uso de</p><p>álcool, esquizofrenia e transtorno bipolar também estão na lista dos “10</p><p>mais” em termos de YLD. A média de anos de vida perdidos ajustados por</p><p>incapacidade (DALY – disability-adjusted life years lost, em inglês) é outra</p><p>medida na qual os transtornos mentais se destacam. O indicador DALY</p><p>caracteriza os anos de vida perdidos tanto para mortalidade prematura quanto</p><p>para a vida com incapacidade associada a um diagnóstico específico. Em</p><p>países de renda média e alta, em todo o mundo, transtornos depressivos</p><p>representam o diagnóstico com as estimativas mais elevadas de DALY, e, em</p><p>países de baixa renda, esses transtornos são a oitava causa principal de anos</p><p>perdidos em decorrência de morte prematura e incapacidade. Até 2030,</p><p>estima-se que os transtornos depressivos sejam a principal fonte de ônus de</p><p>doença em todo o mundo, ultrapassando as principais causas atuais – causas</p><p>de natureza infecciosa e contagiosa. Esses indicadores de ônus da saúde</p><p>pública auxiliam legisladores a decidir o quanto destinar como financiamento</p><p>para pesquisa que leve à prevenção e ao tratamento de doenças específicas</p><p>definidas por critérios diagnósticos, para serviços de prevenção para a</p><p>população e serviços de tratamento clínico.</p><p>Diagnóstico como fonte de sofrimento</p><p>Diagnósticos com prognósticos desfavoráveis, como esquizofrenia, podem</p><p>causar sofrimento e apenas uma esperança parcial. É de amplo conhecimento</p><p>que, entre indivíduos que recebem um diagnóstico de esquizofrenia, aqueles</p><p>com a maior capacidade de compreender a natureza de sua doença correm o</p><p>maior risco de depressão e de e suicídio subsequentes (Crumlish et al., 2005;</p><p>Kao e Liu, 2011). Nesses casos, o clínico pode se perguntar, com razão, se</p><p>revelar um diagnóstico tem mais chances de causar danos do que benefícios.</p><p>O sofrimento de viver com sintomas graves que respondem apenas</p><p>parcialmente a tratamento é intensificado pelo estigma social. Pacientes que</p><p>sofrem de doença mental, devido ao caráter intrínseco de suas doenças,</p><p>podem ter maior dificuldade de estabelecer e manter relacionamentos</p><p>interpessoais significativos. Devido ao modo como transtornos mentais são</p><p>encarados, pessoas que vivem com essas condições têm chances de sofrer</p><p>discriminação no trabalho, na busca de moradia e na aquisição de seguro de</p><p>vida e de saúde.</p><p>Embora alguns diagnósticos psiquiátricos possam implicar atualmente</p><p>menos estigma do que no passado, alguns dados sugerem que pacientes com</p><p>doença psicótica eram mais frequentemente estigmatizados como violentos e</p><p>perigosos no fim do século XX do que meio século antes (Phelan et al.,</p><p>2000). Uma análise qualitativa instigante de entrevistas narrativas com 46</p><p>pessoas com doença mental sugeriu que quase todas as pessoas com doença</p><p>mental tinham medo de ser estigmatizadas (Dinos et al., 2004). Indivíduos</p><p>com dependência de substância ou transtornos psicóticos são os mais</p><p>afetados por estigma, como demonstrado dolorosamente pela observação de</p><p>uma mulher afro-caribenha com esquizofrenia: “Esquizofrenia é o pior</p><p>diagnóstico, porque vi nos jornais e na televisão que os esquizofrênicos são</p><p>realmente loucos, eles são um perigo para a sociedade, eles não têm controle.</p><p>Então, obviamente, eu também sou assim” (Dinos et al., 2004, p. 177). Ao</p><p>falar com pessoas que receberam diagnósticos psiquiátricos, o clínico precisa</p><p>considerar o sofrimento de viver com uma doença, bem como o impacto</p><p>psicossocial de como o diagnóstico é percebido.</p><p>Na maioria das consultas clínicas, há tanto benefícios quanto prejuízos</p><p>significativos associados ao estabelecimento de um diagnóstico. Decisões</p><p>diagnósticas são necessárias para formular planos de tratamento e para</p><p>promover a compreensão e o insight do paciente, que deve se mover por entre</p><p>a experiência da doença e um sistema de assistência. Famílias e partes</p><p>interessadas da sociedade (p. ex., empregadores, seguradoras) podem ficar</p><p>envolvidas, com frequência introduzindo preocupações e talvez preconceitos</p><p>e maiores fontes de sofrimento para o indivíduo doente. Em muitos casos, a</p><p>compreensão, a legitimidade e a esperança que um diagnóstico oferece ao</p><p>paciente são verdadeiros benefícios. Contudo, em conjunto com esses</p><p>benefícios, estão os riscos reais de estigma social e perda interna de</p><p>autoestima e autoeficácia (Corrigan e Watson, 2002). Os pacientes podem se</p><p>beneficiar imensamente da disposição do clínico para pesar cuidadosamente</p><p>os benefícios e os riscos associados ao estabelecimento de um diagnóstico,</p><p>cujo equilíbrio irá variar de uma categoria diagnóstica para outra e de um</p><p>indivíduo para outro dentro de categorias diagnósticas.</p><p>Exemplo de caso: estigma relacionado ao diagnóstico</p><p>Durante o último ano de Matthew no ensino médio, sua namorada rompeu o relacionamento de</p><p>dois anos, e ele ficou arrasado. Seus pais ficaram preocupados porque ele estava se sentindo</p><p>“nervoso” e “chateado”, deixou de comer e ficou em seu quarto durante a maior parte do dia nos</p><p>fins de semana, durante duas semanas seguidas. Seu padrão de sono e de energia continuava o</p><p>mesmo. Seus pais levaram-no a um médico, que diagnosticou Matthew com transtorno depressivo</p><p>maior e lhe receitou antidepressivos. Ele tomou os medicamentos durante cerca de seis semanas e,</p><p>então, parou.</p><p>Após sete anos, Matthew estava chegando ao fim de um exame médico para obter um posto</p><p>como piloto de uma companhia aérea importante. Quando questionado a respeito de sua história de</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>saúde mental, ele foi sincero e relatou o diagnóstico anterior de transtorno depressivo maior.</p><p>Também relatou com exatidão que não havia experimentado esses sintomas nem antes, nem depois</p><p>do único episódio durante seu ano final no ensino médio. A entrevista havia ido muito bem, mas</p><p>não lhe ofereceram o emprego. O representante da companhia que lhe comunicou não ter sido</p><p>selecionado para o posto simplesmente relatou que havia uma grande quantidade de candidatos</p><p>extremamente qualificados e que a decisão havia sido difícil, mas que no fim, outro candidato fora</p><p>considerado como a melhor escolha para a vaga. Matthew ficou imaginando se seu diagnóstico</p><p>anterior prejudicara suas chances ao buscar esse emprego altamente competitivo.</p><p>Questões a considerar</p><p>O médico de Matthew lhe prestou um desserviço ao emitir um diagnóstico</p><p>de transtorno depressivo maior?</p><p>O quanto você está seguro do diagnóstico atribuído a Matthew?</p><p>Qual a probabilidade de que o diagnóstico de Matthew prejudique suas</p><p>chances em conseguir um emprego competitivo que exige um processo</p><p>seletivo relativo a parâmetros de saúde?</p><p>Se você contratasse alguém para cuidar de seu filho ou de seus pais</p><p>idosos, e você tivesse acesso a toda a história de saúde mental do</p><p>candidato, se todos os outros critérios fossem equivalentes, um</p><p>diagnóstico de transtorno depressivo maior influenciaria sua decisão de</p><p>contratação?</p><p>Diagnóstico como risco</p><p>Além da comparação entre benefícios e riscos psicossociais de diagnósticos</p><p>psiquiátricos, a maioria dos diagnósticos leva a um plano de tratamento que</p><p>encerra possíveis riscos e benefícios. Uma visão apropriada dos benefícios e</p><p>dos riscos inerentes ao processo diagnóstico é ainda mais complicada pela</p><p>realidade de que o diagnóstico psiquiátrico não é um processo com precisão</p><p>perfeita. Mesmo quando os clínicos mais inteligentes têm o melhor preparo e</p><p>as melhores intenções, suas conclusões diagnósticas não serão perfeitamente</p><p>precisas. Conforme o resumo da Tabela 1-1, a avaliação da comparação entre</p><p>benefícios e riscos associados ao recebimento de um diagnóstico psiquiátrico</p><p>(e o tratamento associado, quando indicado) exige consideração de</p><p>diagnósticos que podem ser corretos (verdadeiro-positivos e verdadeiro-</p><p>negativos) ou incorretos</p><p>(falso-positivos e falso-negativos).</p><p>TABELA 1-1 Resumo das considerações a ter em mente ao se estabelecer um diagnóstico psiquiátrico</p><p>A.</p><p>B.</p><p>A.</p><p>B.</p><p>A.</p><p>B.</p><p>A.</p><p>B.</p><p>1.</p><p>2.</p><p>Diagnosticado com o transtorno</p><p>Tem o transtorno Não tem o transtorno</p><p>Casos verdadeiro-positivos:</p><p>Grande probabilidade de se beneficiar de pesquisas e de</p><p>experiência clínica relacionadas ao diagnóstico</p><p>Probabilidade de ser sujeitado ao ônus típico de efeito colateral</p><p>e custo financeiro do tratamento, bem como aos efeitos</p><p>psicossociais do rótulo diagnóstico</p><p>Casos falso-positivos:</p><p>Pouca probabilidade de se beneficiar de pesquisas e experiência</p><p>clínica relacionadas ao diagnóstico</p><p>Probabilidade de ser sujeitado ao ônus típico de efeito colateral e</p><p>custo financeiro do tratamento, bem como aos efeitos</p><p>psicossociais do rótulo diagnóstico</p><p>Mais prejudicial quando o ônus de efeito colateral ou custo</p><p>financeiro de tratamento forem elevados e quando os efeitos</p><p>psicossociais do rótulo diagnóstico forem elevados</p><p>Diagnosticado como não tendo o transtorno</p><p>Tem o transtorno Não tem o transtorno</p><p>Casos falso-negativos:</p><p>Sujeito a consequências da demora em iniciar o tratamento</p><p>Potencialmente poupado de alguma exposição ao ônus típico</p><p>de efeito colateral e do custo do tratamento, bem como dos</p><p>efeitos psicossociais do rótulo diagnóstico</p><p>Mais prejudicial quando a gravidade da doença é elevada e quando</p><p>a proporção entre benefício e risco do tratamento é elevada</p><p>Casos verdadeiro-negativos:</p><p>Poupado das consequências e do custo de tratamento</p><p>desnecessário</p><p>Poupado dos efeitos psicossociais do rótulo diagnóstico</p><p>DIAGNÓSTICOS VERDADEIRO-POSITIVOS</p><p>Muitos indivíduos que são avaliados por um profissional de saúde mental</p><p>terão um diagnóstico definido pelo DSM-5 que categoriza com precisão o</p><p>problema com o qual se apresentam. Essa é a categoria que a maioria dos</p><p>leitores provavelmente tem em mente quando falamos sobre os benefícios e</p><p>riscos associados a diagnósticos psiquiátricos. Esses são os pacientes com</p><p>maior probabilidade de se beneficiar do crescente corpo de pesquisas que</p><p>define estratégias efetivas de tratamento para o problema que experimentam.</p><p>Há pelo menos dois motivos para tanto:</p><p>Esses pacientes têm maior probabilidade, do que outras pessoas, de ser</p><p>semelhantes a pessoas que participaram de experimentos clínicos voltados</p><p>para indivíduos que apresentam o mesmo diagnóstico.</p><p>O clínico que cuida desses pacientes pode ser mais competente ao inferir</p><p>soluções de tratamento com base em sua própria experiência clínica com o</p><p>que funcionou com pacientes anteriores que tiveram o mesmo diagnóstico.</p><p>Um clínico que estabeleceu um método altamente eficaz para ajudar</p><p>pacientes com transtorno bipolar tipo I a aderir ao programa de medicação</p><p>será mais proveitoso para um paciente a quem o clínico diagnosticou com</p><p>precisão com transtorno bipolar tipo I do que para um paciente com</p><p>transtorno depressivo maior a quem o clínico diagnosticou erroneamente com</p><p>transtorno bipolar tipo I.</p><p>DIAGNÓSTICOS FALSO-POSITIVOS</p><p>Pacientes classificados erroneamente com um diagnóstico que não</p><p>apresentam sofrem o ônus associado à caracterização suposta sem o benefício</p><p>de um plano de tratamento baseado em evidências decorrente da experiência</p><p>anterior do clínico e de pesquisas concentradas em uma população com sinais</p><p>e sintomas equivalentes. O erro é particularmente infeliz quando o</p><p>diagnóstico implica uma vida de uso de medicamentos que resulta em efeitos</p><p>colaterais metabólicos, cognitivos ou de outra natureza, significativos e</p><p>graves. Em alguns casos, o erro diagnóstico pode não ser falha do clínico.</p><p>Considere o caso de um adolescente que teve um único episódio maníaco</p><p>quando tomou o psicoestimulante que fora receitado a um amigo para</p><p>tratamento de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. O clínico</p><p>encara um quebra-cabeça diagnóstico difícil caso já tenha passado um tempo</p><p>entre o episódio e um exame toxicológico e o paciente negue uso de</p><p>substâncias, porque teme castigo caso seus pais descubram que ele usou o</p><p>medicamento do amigo de forma ilícita. A história de um único episódio</p><p>maníaco nesse contexto pode sugerir um diagnóstico de transtorno bipolar até</p><p>para o clínico mais cuidadoso e experiente.</p><p>Em muitos casos, no entanto, um diagnóstico errôneo pode ser evitado por</p><p>meio de uma avaliação apropriada e da compreensão de critérios</p><p>diagnósticos. Por exemplo, considere o caso de uma jovem com história de</p><p>um episódio maníaco enquanto tomava dois medicamentos antidepressivos</p><p>para o tratamento de um episódio depressivo maior. Um diagnóstico</p><p>inadequado de transtorno bipolar nesse caso pode – e em casos reais</p><p>semelhantes isso ocorre – levar a uma exposição significativa desnecessária</p><p>aos maus efeitos de medicamentos estabilizadores do humor e/ou</p><p>medicamentos antipsicóticos atípicos, bem como ao ônus psicossocial</p><p>associado ao diagnóstico equivocado.</p><p>A probabilidade de receber um diagnóstico psiquiátrico inapropriado pode</p><p>aumentar com cada versão do DSM devido ao aumento da quantidade de</p><p>diagnósticos que integram o cânone oficial. O DSM original, publicado em</p><p>meados do século XX, listava 6 transtornos, enquanto o DSM-5 enumera</p><p>157. As iterações da Classificação internacional de doenças e problemas</p><p>relacionados à saúde (CID) apresentam uma preocupação ainda maior a esse</p><p>respeito, porque a quantidade de códigos listados na CID-10 cresceu para 16</p><p>mil, e a quantidade de códigos no sistema de codificação de procedimentos</p><p>com pacientes internados para os Estados Unidos (CID-10 PCS) aumentou</p><p>para mais de 76 mil. Clínicos que, por sua formação, temem deixar de fazer</p><p>um diagnóstico (i.e., que estão preocupados em evitar diagnósticos falso-</p><p>negativos) podem estar menos conscientes do dano potencial associado a</p><p>diagnósticos falso-positivos. Ainda assim, as imperfeições do processo</p><p>diagnóstico em psiquiatria também nos levam a deixar de perceber</p><p>diagnósticos que deveriam ser feitos.</p><p>DIAGNÓSTICOS FALSO-NEGATIVOS</p><p>Não fazer um diagnóstico que deveria ter sido feito também pode levar a</p><p>danos involuntários e desnecessários. Uma pessoa que busca ajuda para uma</p><p>doença psiquiátrica subjacente que não é detectada por um clínico</p><p>provavelmente não irá se beneficiar da máxima eficiência do tratamento – o</p><p>qual, em alguns casos, pode salvar vidas. Nos casos mais extremos, esse risco</p><p>fica mais evidente de forma alarmante. Um transtorno relacionado a</p><p>substâncias que leva a direção imprudente e morte no trânsito poderia ter sido</p><p>evitado por diagnóstico e tratamento realizados a tempo. Um caso de</p><p>depressão pós-parto tratável que se supôs inadequadamente ser um transtorno</p><p>de adaptação menor pode levar a danos nas interações entre mãe e filho, mais</p><p>tarde associado ao aumento do ônus de doença mental e redução da qualidade</p><p>de vida durante anos futuros na vida do recém-nascido.</p><p>Todavia, alguns pacientes vivenciam ansiedade, perda ou estresse que são</p><p>temporários e delimitados pelas circunstâncias e, por isso, não justificam um</p><p>diagnóstico psiquiátrico. Para esses indivíduos, o maior benefício que um</p><p>clínico pode oferecer é a tranquilização de que a experiência não configura</p><p>um diagnóstico psiquiátrico, em conjunto com o apoio adequado e</p><p>assistência, quando justificada e desejada.</p><p>DIAGNÓSTICOS VERDADEIRO-NEGATIVOS</p><p>tEmbora alguns indivíduos corram o risco de perder benefícios em associação</p><p>a um possível diagnóstico quando buscam avaliação psiquiátrica, a maioria</p><p>fica aliviada quando descobre que não tem um transtorno mental</p><p>significativo. A notícia de que o que aflige o paciente não se configura como</p><p>um diagnóstico do DSM pode realmente ser tranquilizadora para um</p><p>indivíduo enlutado, por exemplo, e para a maioria de outras pessoas que</p><p>sofrem com experiências humanas difíceis, porém “normais”. Para uma</p><p>pequena minoria de indivíduos, não receber um determinado diagnóstico</p><p>pode significar perda de cobertura de seguro ou ausência de uma legitimidade</p><p>buscada a partir de uma explicação clínica para um sofrimento real. Por</p><p>exemplo, um veterano militar que sofreu trauma significativo durante um</p><p>conflito armado,</p><p>mas que não satisfaz os critérios para transtorno de estresse</p><p>pós-traumático, pode interpretar que seu sofrimento não é tão legítimo quanto</p><p>o sofrimento de outros que receberam o diagnóstico de transtorno de estresse</p><p>pós-traumático. Ainda assim, no caso da grande maioria dos pacientes, uma</p><p>declaração precisa da ausência de um transtorno mental significa uma boa</p><p>notícia.</p><p>Em quase todas as circunstâncias, um diagnóstico correto (verdadeiro-</p><p>positivo ou verdadeiro-negativo) produz uma melhor proporção entre</p><p>benefício e risco do que um diagnóstico incorreto (falso-positivo ou falso-</p><p>negativo). Um diagnóstico preciso gera a máxima proporção clínica de</p><p>benefício e risco, apesar das possíveis variáveis legais, econômicas, sociais e</p><p>de outras naturezas.</p><p>Diagnóstico como uma dádiva</p><p>A maioria dos pacientes gostaria de obter ajuda de seu clínico para duas</p><p>coisas: 1) compreensão dos sintomas que está experimentando (Salmon et al.,</p><p>2004) e 2) solução para aliviar esses sintomas. Um diagnóstico pode ser uma</p><p>dádiva que ajuda a satisfazer essas duas necessidades.</p><p>Um diagnóstico estabelecido de forma precisa e investigado de forma</p><p>clara com o paciente pode ajudar a fazer com que ele sinta que o clínico</p><p>compreende seu sofrimento e que este pode lançar mão de uma base de</p><p>conhecimentos clínicos obtida do trabalho com outros pacientes que sofreram</p><p>o mesmo problema e da experiência de colegas que trabalham com pacientes</p><p>semelhantes. Receber um diagnóstico médico pode começar a dar ao paciente</p><p>uma sensação de clareza, afirmação ou legitimidade na experiência de seu</p><p>sofrimento. Uma entrevista clínica conduzida com empatia e gentileza –</p><p>mesmo por um iniciante ou estudante em uma situação clínica – é suficiente</p><p>para ajudar o paciente a sentir que o clínico compreende o tipo de sofrimento</p><p>pelo qual o paciente está passando. Ouvir um diagnóstico profissional ajuda o</p><p>paciente a sentir que o clínico entende por que o paciente está sofrendo. Esse</p><p>efeito psicológico benéfico pode existir mesmo que os diagnósticos baseados</p><p>no DSM estejam fundamentados muito mais em construtos descritivos úteis</p><p>do que em modelos biológicos validados de patologia. A experiência de</p><p>receber um diagnóstico pode ser particularmente validadora para pacientes</p><p>psiquiátricos com sofrimento emocional que é, em grande parte, difícil de ser</p><p>percebido ou é mal compreendido por outras pessoas. Uma explicação</p><p>diagnóstica pode ajudar o paciente a se sentir mais compreendido e menos</p><p>severamente julgado. Um paciente que sofreu abuso infantil grave e tem</p><p>pesadelos perturbadores regularmente e um medo paralisante de intimidade</p><p>provavelmente irá se sentir mais compreendido e menos julgado depois de</p><p>descobrir que muitas outras pessoas que foram expostas a experiências</p><p>traumáticas semelhantes reagiram da mesma forma. O mesmo paciente pode</p><p>se beneficiar do conhecimento de que essa reação é denominada oficialmente</p><p>de transtorno de estresse pós-traumático e é bem reconhecida e estudada. Para</p><p>esse paciente, a dádiva do diagnóstico também aumenta a esperança de</p><p>recuperação e o restabelecimento de uma vida melhor. Para muitos</p><p>indivíduos, um diagnóstico pode proporcionar, mesmo que de forma um</p><p>pouco paradoxal, consolo. Entre eles, estão a pessoa com um transtorno</p><p>alimentar a quem dizem “come alguma coisa”; a pessoa com fobia social a</p><p>quem dizem “não fica trancado em casa”; ou a pessoa com depressão</p><p>profunda, incapaz de ter energia e motivação suficientes para sair da cama – a</p><p>quem dizem “você tem que sair dessa”.</p><p>Um bom clínico irá comunicar o diagnóstico, fazendo-o com otimismo e</p><p>fundamentado em um crescente corpo bibliográfico que descreve estratégias</p><p>de tratamento de sucesso comprovado em pacientes que sofrem do mesmo</p><p>problema. Por exemplo, um paciente gravemente deprimido e seu clínico</p><p>terão a opção de selecionar uma estratégia de tratamento a que ele melhor se</p><p>adapte e que inclua psicoterapia baseada em evidências, um medicamento</p><p>antidepressivo ou ambos. Um paciente com transtorno de estresse pós-</p><p>traumático e seu clínico também podem começar a mapear um plano de</p><p>tratamento baseado em evidências, ainda que estes sejam de difícil</p><p>implementação, como é o caso da terapia de processamento cognitivo (Resick</p><p>e Schnicke, 1992) ou da terapia de exposição prolongada (Foa et al., 1999),</p><p>as quais dão esperança de recuperação significativa – e mesmo de mudança</p><p>da trajetória de vida. Pacientes com alguns transtornos de ansiedade, entre</p><p>eles transtorno de pânico debilitante, podem ficar radiantes ao descobrir que</p><p>seus sintomas podem ser aliviados, em muitos casos, com apenas 4 a 8</p><p>semanas de tratamento adequado (Gould et al., 1995). Contudo, há muitos</p><p>pacientes que têm uma necessidade extrema de alívio de problemas mentais</p><p>para os quais décadas de pesquisa produziram soluções menos eficazes.</p><p>O diagnosticador compassivo e perspicaz</p><p>A tarefa do clínico moderno é utilizar a sabedoria e as práticas comprovadas</p><p>do passado enquanto aprende continuamente com novas evidências e, ao</p><p>mesmo tempo, trabalha incansavelmente para melhorar as abordagens da</p><p>assistência à saúde. Aliviar o sofrimento e possibilitar um maior bem-estar</p><p>dos pacientes – em vez da adesão irrefletida à tradição ou da “absorção” cega</p><p>de novas informações incipientes – são, e devem ser, os objetivos que</p><p>orientam a prática clínica na era do DSM-5.</p><p>A precisão diagnóstica depende, em grande parte, do domínio de conteúdo</p><p>(Elstein e Schwartz, 2002). Especialistas são mais precisos do que iniciantes.</p><p>Clínicos podem acelerar seu progresso por meio de estudos em conjunto com</p><p>a experiência clínica. A maioria dos programas de treinamento insiste que</p><p>clínicos iniciantes estudem uma quantidade significativa de material antes de</p><p>se dedicarem aos cuidados diretos com pacientes. O motivo é óbvio. Embora</p><p>estudo e experiência clínica facilitem o domínio de conteúdo clínico, apenas</p><p>um deles se dá sem ônus para pacientes, que podem não se beneficiar dos</p><p>cuidados proporcionados por um novato. Esse princípio tem certa validade</p><p>para todos os clínicos. O estudo acelera e complementa o aprendizado</p><p>decorrente da experiência clínica e ajuda o clínico a melhorar ao máximo a</p><p>proporção entre benefício e risco da assistência que proporciona a seus</p><p>pacientes (Quadro 1-1). O estudo minucioso dos diagnósticos definidos pelo</p><p>DSM irá ajudar o clínico a melhorar ao máximo a precisão diagnóstica.</p><p>QUADRO 1-1 Resumo: considerações psicossociais sobre</p><p>chegar a um diagnóstico psiquiátrico preciso</p><p>Andrea tem 16 anos e registro na polícia por posse de cocaína. Ela</p><p>comparece a uma consulta duas semanas após o parto de sua filha com</p><p>humor deprimido e perda de interesse em brincar com ela. Indica que</p><p>•</p><p>•</p><p>•</p><p>esses sintomas começaram uma semana antes, depois que deixou sua casa</p><p>em Nova Orleans para viver em uma pequena cidade com sua tia. Andrea</p><p>afirma que se dá bem com a tia, mas que sente falta dos amigos e que é</p><p>difícil se manter acordada durante o dia porque a filha recém-nascida</p><p>acorda de hora em hora à noite. Andrea acha difícil se concentrar nos</p><p>deveres escolares e sente-se cansada o tempo todo. Sente-se culpada por</p><p>não conseguir fazer muitas coisas. Ao ser indagada sobre pensamentos</p><p>suicidas, afirma que nunca consideraria fazer algo para machucar a si</p><p>mesma, porque sua bebê “precisa de uma mãe”. Ela não consome drogas</p><p>ilícitas, álcool e tabaco desde que descobriu estar grávida. O pai da bebê</p><p>está na cadeia. Andrea decidiu ficar com a filha, e sua tia apoia a decisão.</p><p>Contudo, durante uma visita inicial de assistência social, Andrea e sua tia</p><p>foram informadas de que Andrea seria avaliada periodicamente quanto à</p><p>condição de tomar conta de sua filha. Essa visita ocorreu depois que um</p><p>vizinho informou o serviço de proteção infantil que havia batido na porta</p><p>para ver por que a bebê estava chorando havia 2 horas e viu pela janela</p><p>que Andrea estava dormindo no sofá enquanto a criança chorava deitada</p><p>sobre um cobertor no chão. Andrea indica que quer ajuda, mas está</p><p>preocupada que o serviço social possa ver com maus olhos um</p><p>diagnóstico de saúde mental na</p>