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<p>APG S7P1: “Distúrbios do Movimento”</p><p>parkinson</p><p>.</p><p>.</p><p>Objetivos:</p><p>1- Revisar a morfofisiologia dos núcleos da base.</p><p>2- Compreender as síndromes hipocinéticas e hipercinéticas e os distúrbios extrapiramidais.</p><p>3- Estudar a etiopatogenia, epidemiologia, fatores de risco, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento da doença de Alzheimer.</p><p>MORFOFISIOLOGIA DOS NÚCLEOS DA BASE</p><p>→ Os núcleos (ou gânglios) da base são estruturas formadas por corpos celulares de neurônios que fazem conexão com o córtex motor e os tálamos para ajudar no controle dos movimentos.</p><p>→Eles ficam situados em uma região profunda dos hemisférios cerebrais.</p><p>→ A posição estratégica dos núcleos da base é bem no trajeto das fibras motoras entre o córtex motor (giro pré-central) e o tronco encefálico, formando um corredor em volta da cápsula interna, que é a estrutura por onde passam essas fibras.</p><p>→ A via motora que parte do córtex do giro pré-frontal é chamada de trato piramidal. Os núcleos da base, por sua vez, compõem o sistema extrapiramidal.</p><p>→ Os principais componentes do núcleo da base são o núcleo caudado, o putâmen, os globos pálidos interno e externo, o núcleo subtalâmico e a substância negra. → O putâmen relaciona-se com dois desses núcleos, gerando estruturas cujos nomes são importantes.</p><p>→ A união do caudado com o putâmen recebe o nome de estriado.</p><p>→ O putâmen e os globos pálidos formam uma estrutura em forma de lente, conhecida como núcleo lentiforme.</p><p>→ De todas essas estruturas, a única que não está localizada no que chamamos de cérebro (hemisférios e diencéfalo) é a substância negra. Ela situa-se no mesencéfalo, a estrutura mais rostral do tronco encefálico. Seu nome é decorrente do aspecto característico de uma parte de seus neurônios, que assume uma coloração acastanhada em razão dos seus grânulos de neuromelanina.</p><p>→ Os componentes dos núcleos da base fazem conexões entre si e com outras estruturas encefálicas, recebendo aferência de áreas corticais responsáveis pela motricidade e enviando eferências para o tálamo, que, por sua vez, modula as mesmas áreas motoras corticais.</p><p>→ Esse circuito recorrente é capaz de ajustar o movimento ou certas posturas em tempo real.</p><p>→ Vários neurotransmissores participam dessas vias. Entre eles, o glutamato, o GABA e a dopamina. A dopamina é a que tem mais relevância clínica.</p><p>SÍNDROMES HIPERCINÉTICAS</p><p>→ Os distúrbios do movimento formam um grupo bastante heterogêneo de doenças caracterizadas pela presença de movimentos involuntários anormais.</p><p>→ Eles são causados, principalmente, mas não de maneira exclusiva, por lesões das estruturas dos núcleos da base.</p><p>TREMOR</p><p>→ O tremor é o distúrbio do movimento mais comum. Ele é decorrente de uma oscilação rítmica e sucessiva de agonistas e antagonistas.</p><p>→ Existem diferentes tipos de tremor. Para diferenciá-los, necessariamente, devemos caracterizá-los em relação aos seguintes aspectos:</p><p>· frequência;</p><p>· amplitude;</p><p>· situação (repouso, postura, movimento ou intenção);</p><p>· localização (cabeça, membros, voz etc.);</p><p>· simetria;</p><p>· sintomas associados.</p><p>→ O tremor na doença de Parkinson apresenta as seguintes características:</p><p>· mais intenso em repouso;</p><p>· assimétrico;</p><p>· elevada amplitude;</p><p>· baixa frequência (4-7 Hz);</p><p>· melhora em postura ou ao movimento;</p><p>· assemelha-se com o ato de contar moedas ou enrolar pílulas;</p><p>· tem caráter reemergente: surge após alguns segundos quando o indivíduo assume determinada postura;</p><p>· associado a outros sinais e sintomas que discutiremos mais adiante.</p><p>DISTONIA</p><p>→ Distonia é o resultado da contração simultânea de um músculo agonista e seu antagonista, produzindo uma postura anormal do membro, movimentos lentos de torção e até um quadro de tremor (tremor distônico).</p><p>→ Existem vários padrões de distonia, alguns com manifestações graves, generalizadas. A causa mais comum é a cãimbra do escrivão, um tipo de distonia tarefa específica, que ocorre apenas durante o ato de escrever.</p><p>→ Pode ser encontrada em algumas doenças genéticas, sendo a principal delas a doença de Wilson.</p><p>COREIA</p><p>→ Coreia vem do grego (Choreia) e tem a mesma origem da palavra coreografia. É um movimento involuntário de início abrupto, errático, aleatório, não esterotipado, migratório, que pode passar subitamente de uma parte do corpo para outra, em sequência imprevisível e sem propósito.</p><p>→ Em crianças, a coreia de Sydenham é a causa quase que exclusiva de coreia, ocorrendo após os 8 anos de idade na grande maioria dos casos. É a principal manifestação neurológica da febre reumática aguda.</p><p>→ O quadro costuma surgir entre 4 e 8 semanas após uma faringite estreptocócica.</p><p>→ Em adultos, as principais causas de coreia são genéticas, destacando-se a neuroacantocitose e a doença de Huntington.</p><p>→ Entre as coreias adquiridas, podemos encontrar as seguintes causas:</p><p>· vasculares (AVC i e AVC h são as causas mais comuns de coreia em pacientes hospitalizados);</p><p>· autoimunes (causa mais comum em adultos): é o distúrbio do movimento mais comum em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, afetando cerca de 5% dos casos;</p><p>· metabólicas: hiperglicemia não cetótica é uma das causas adquiridas mais comuns de hemibalismo/ hemicoreia em adultos;</p><p>· infecciosas;</p><p>· tóxicas;</p><p>· medicamentosas (a causa mais comum de coreia adquirida em adultos é a discinesia induzida por levodopa);</p><p>· coreia senil;</p><p>· paraneoplásica: manifestação muito rara, podendo ser encontrada em pacientes com câncer de pulmão de pequenas células com anticorpos anti-CRMP5;</p><p>· neoplásica: policitemia vera é muito rara e a coreia pode ocorrer em 0,5-5% dos pacientes com essa condição.</p><p>ATETOSE</p><p>→ A atetose é caracterizada por movimentos involuntários mais lentos, distais, sinuosos e muitas vezes contínuos.</p><p>→ Esses movimentos apresentam um componente rotatório em torno do maior eixo do membro afetado, acompanhados por hiperextensão e flexão dos dedos.</p><p>Muitas vezes, a atetose vem acompanhada de coreia, recebendo o nome de coreoatetose.</p><p>BALISMO</p><p>→ Balismo ou hemibalismo é um movimento involuntário de um membro, causado por uma lesão do núcleo subtalâmico.</p><p>→ O paciente apresenta um movimento brusco que se assemelha ao realizado quando se tenta arremessar um objeto (e o objeto descreve a trajetória de um movimento parabólico, balístico).</p><p>→ Ele pode estar associado a uma hemicoreia, sendo denominado de hemicoreia/hemibalismo.</p><p>MIOCLONIAS</p><p>→ Mioclonias são contrações musculares de curta duração (muito rápidas), arrítmicas e imprevisíveis dos membros.</p><p>→ Elas assemelham-se a uma reação após um choque ou susto. Existem inúmeras causas, variando de alterações corticais (epilépticas – leia no capítulo de epilepsia), subcorticais, no tronco encefálico, na medula espinhal e até em nervos.</p><p>→ Em alguns casos, em vez de contrações musculares, ocorrem breves relaxamentos involuntários, mais facilmente observados nas extremidades, configurando o que chamamos de flapping ou asterixis.</p><p>TIQUES</p><p>→ Tiques são movimentos involuntários, mas que podem ser parcialmente suprimidos pela vontade do paciente.</p><p>→ São estereotipados (sempre iguais), despropositados e acompanhados de angústia premonitória (o paciente apresenta uma enorme necessidade de realizá-los).</p><p>→ Podem envolver músculos dos membros, do tronco, da cabeça e até da fala.</p><p>→ A causa mais importante é a síndrome de Tourette, que se manifesta desde a infância ou adolescência.</p><p>SÍNDROMES HIPOCINÉTICAS</p><p>→ As síndromes extrapiramidais ocorrem por disfunção das estruturas que compõem os núcleos da base.</p><p>→ Seus achados clínicos podem ter características de um ou mais dos seguintes itens:</p><p>· movimentos voluntários anormais;</p><p>· tônus muscular anormal;</p><p>· movimentos involuntários espontâneos anormais;</p><p>· posturas e reflexos posturais anormais.</p><p>→ Essas características podem gerar dois tipos de síndromes extrapiramidais: hipocinéticas e hipercinéticas.</p><p>→ A síndrome hipocinética também é conhecida por síndrome parkinsoniana, e recebe esse nome porque sua causa mais comum é a doença de Parkinson.</p><p>SÍNDROME PARKINSONIANA</p><p>→ A síndrome parkinsoniana é composta de BRADICINESIA associada a pelo menos um</p><p>dos seguintes sintomas:</p><p>· tremor de repouso;</p><p>· rigidez plástica (ou sinal da roda denteada);</p><p>· instabilidade postural.</p><p>→ Existem dois fenótipos possíveis encontrados na síndrome parkinsoniana, dependendo do achado predominante. Em quadros em que o tremor é o sinal mais importante, ela recebe o nome de tremulante. Quando o tremor é raro ou ausente, ela é chamada de forma rígidoacinética.</p><p>· BRADICINESIA: A bradicinesia ou oligocinesia é caracterizada pela lentificação dos movimentos voluntários, tanto no seu início quanto na sua execução e na sua mudança de padrão.</p><p>→ É o sinal obrigatório na síndrome parkinsoniana.</p><p>→ Podemos testá-la pedindo ao paciente que bata o seu indicador no polegar da mesma mão repetidas vezes, o mais rápido possível.</p><p>→ Na síndrome parkinsoniana, esse movimento vai ficando cada vez mais lento.</p><p>· HIPERTONIA PLÁSTICA: O tônus muscular está aumentado na síndrome parkinsoniana. O tônus é o estado de semicontração de um membro em repouso, ou ainda a capacidade de resistir à movimentação passiva.</p><p>→ O aumento do tônus da síndrome parkinsoniana (hipertonia plástica ou cérea) deve ser diferenciado da hipertonia causada pela lesão do neurônio motor superior (elástica). Podemos usar o termo rigidez como sinônimo de hipertonia.</p><p>→ Na síndrome parkisoniana, essa rigidez é idêntica e constante do início ao fim do movimento passivo realizado pelo examinador (sinal do cano de chumbo). → Sua distribuição é universal, mais pronunciada nos músculos proximais e flexores.</p><p>→ Ao contrário do que é visto na lesão do neurônio motor superior, o grau de resistência não se modifica quando se altera a velocidade ou a direção da movimentação passiva.</p><p>→ Na maioria dos casos, encontramos o sinal da roda denteada: durante essa movimentação passiva, ocorre uma perda periódica rápida da resistência, criando uma sensação de que o examinador está movimentando uma engrenagem.</p><p>· TREMOR DE REPOUSO: O tremor é o movimento involuntário característico da síndrome parkinsoniana. Ele é mais intenso quando o paciente mantém o membro em repouso, por exemplo, apoiado sobre sua coxa.</p><p>→ Podemos realizar algumas manobras distratoras para tentar visualizar melhor o tremor, como pedir ao paciente que feche os olhos e fale os meses em ordem inversa.</p><p>→ Na síndrome parkinsoniana, o tremor é de alta amplitude e baixa frequência. Quando o polegar e o indicador se aproximam, ocorre um movimento de flexão e extensão do indicador, produzindo um movimento que se assemelha ao ato de “contar moedas” ou “enrolar pílulas”, na frequência de 4-7 Hz (vezes por segundo).</p><p>→ Ele pode surgir alguns segundos após o paciente assumir determinadas posturas (tremor reemergente). Esse movimento involuntário tende a desaparecer completamente durante o sono.</p><p>→ Na síndrome parkinsoniana, o tremor é mais intenso em repouso.</p><p>· INSTABILIDADE POSTURAL: Pacientes com síndrome parkinsoniana podem apresentar, em algum momento de sua doença, certa dificuldade para se equilibrar durante o pull test.</p><p>→ É um teste em que o examinador fica logo atrás do paciente e puxa-o para perto de si bruscamente. Nesse momento, o paciente deve manter-se equilibrado. Em alguns casos, acabam dando dois ou mais passos para trás, ou até mesmo tendendo a cair em bloco O desempenho insatisfatório durante esse teste recebe o nome de instabilidade postural.</p><p>→ Além disso, esses pacientes podem apresentar uma postura fletida do tronco para frente ou para o lado. Quando essa flexão para frente ultrapassa os 45°, é chamada de camptocormia. Em casos em que a flexão é lateral e acima de 10°, recebe o nome de síndrome de Pisa (por causa da Torre de Pisa).</p><p>CLASSIFICAÇÃO DAS SÍNDROMES PARKINSONIANAS</p><p>→ As síndromes parkinsonianas podem ser divididas em quatro grupos: idiopática, secundária, parkinsonismo atípico (plus) e genéticas.</p><p>→ A doença de Parkinson é a responsável pelo parkinsonismo idiopático ou primário. Ela corresponde a 80% dos casos de síndromes parkinsonianas.</p><p>→ O parkinsonismo secundário, sintomático ou adquirido é formado por um grupo variado de doenças, que incluem as seguintes condições:</p><p>· medicamentoso (o mais comum entre as causas secundárias): antivertiginosos e antipsicóticos, principalmente;</p><p>· infeccioso (pós-encefalítico);</p><p>· tóxico (etanol, metanol, cocaína, etc.);</p><p>· vascular;</p><p>· traumático (TCE, pugilismo);</p><p>· metabólicos: paratireoide, hipotireoidismo;</p><p>· tumores;</p><p>· hidrocefalia de pressão normal.</p><p>→ O grupo dos parkinsonismos atípicos (plus) compreende afecções em que estão presentes, além da síndrome parkinsoniana, outros quadros neurológicos. → As principais são a paralisia supranuclear progressiva, a degeneração corticobasal, a atrofia de múltiplos sistemas e a demência com corpos de Lewy.</p><p>→ Entre as doenças que fazem parte do grupo dos parkinsonismos genéticos, merecem destaque as doenças de Huntington e a de Wilson.</p><p>DOENÇA DE PARKINSON</p><p>→ A doença de Parkinson (DP) é uma doença neurodegenerativa marcada por um distúrbio de movimento hipocinético causado pela perda de neurônios dopaminérgicos da substância negra.</p><p>→ O parkinsonismo é uma síndrome clínica caracterizada por tremor, rigidez, bradicinesia e instabilidade.</p><p>→ Estes tipos de transtornos motores podem ser observados em uma série de doenças que danificam os neurônios dopaminérgicos, que se projetam da substância negra para o corpo estriado e estão envolvidos no controle da atividade motora.</p><p>→ O parkinsonismo pode ser induzido por substâncias como antagonistas da dopamina ou toxinas que lesionam seletivamente os neurônios dopaminérgicos.</p><p>→ Entre as doenças neurodegenerativas, a maioria dos casos de parkinsonismo é causada pela DP, que está associada a inclusões neuronais características contendo α-sinucleína.</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>→ A doença de Parkinson é a segunda doença neurodegenerativa mais comum, perdendo apenas para a doença de Alzheimer.</p><p>→ Ela afeta 2% das pessoas acima de 65 anos de idade, tendo uma predileção maior pelo sexo masculino. Ela e a demência com corpos de Lewy apresentam uma mortalidade um pouco mais elevada do que a da população geral.</p><p>→ O principal fator de risco para o surgimento da doença de Parkinson é a história familiar, principalmente em casos cujos sintomas iniciam antes dos 50 anos.</p><p>→ Existe uma susceptibilidade genética ao surgimento da doença de Parkinson demonstrada por vários estudos. Na forma conhecida como doença de Parkinson juvenil, entidade rara, de caráter frequentemente genético (é comum haver mais de um caso na família), o início dos sintomas pode ocorrer na pré-adolescência.</p><p>ETIOLOGIA</p><p>→ A doença de Parkinson geralmente é idiopática, tendo como fatores etiológicos:</p><p>· Fatores genéticos</p><p>· Fatores ambientais</p><p>· Envelhecimento</p><p>FISIOPATOLOGIA</p><p>→ Na doença de Parkinson, são encontrados agregados proteicos intracelulares.</p><p>→ Os agregados de filamentos proteicos, que formam inclusões citoplasmáticas eosinofílicas, são chamados de corpos de Lewy e são encontrados na doença de Parkinson, na doença com corpos de Lewy e na atrofia de múltiplos sistemas.</p><p>→ Os principais componentes dos corpos de Lewy são a alfa-sinucleína e a ubiquitina. Por essa razão, essas três doenças são chamadas de sinucleinopatias.</p><p>→ Os agregados de alfa-sinucleína formam-se por um defeito no sistema ubiquitina-proteossoma, responsável pela degradação de proteínas produzidas com erros de conformação tridimensional.</p><p>→ A perda de neurônios dopaminérgicos na região ventrolateral da substância negra mesencefálica que se projetam para o putâmen dorsal é o achado patológico clássico da doença de Parkinson e que o difere do envelhecimento normal, em que encontramos perda de neurônios da parte dorsal da porção compacta da substância negra que se projetam para o núcleo caudado.</p><p>→ Quando o processo neurodegenerativo atinge as células da pars compacta da substância negra mesencefálica, a perda de 60% dos neurônios dessa estrutura desencadeia o aparecimento dos primeiros sintomas motores na doença de Parkinson.</p><p>→ A pars compacta da substância negra mesencefálica contém neurônios dopaminérgicos que participam do circuito</p><p>nigroestriatal.</p><p>→ A ação da dopamina sobre receptores D1 do estriado (caudado e putâmen) ativa uma via conhecida como direta (globo pálido interno -> tálamo -> córtex motor) e inativa a via indireta (globo pálido externo ->núcleo subtalâmico -> globo pálido interno -> tálamo -> córtex motor). Em ambos os casos, ela facilita a realização dos</p><p>movimentos.</p><p>→ As outras vias dopaminérgicas são a mesolímbica e mesocortical, envolvidas com quadros de esquizofrenia e a tuberoinfundibular, que bloqueia a liberação de prolactina.</p><p>→ A dopamina é o principal neurotransmissor envolvido na disfunção neuroquímica na doença de Parkinson e está presente em 4 vias:</p><p>· nigroestriatal: envolvida com a doença de Parkinson;</p><p>· mesolímbica e mesocortical: envolvidas com a esquizofrenia;</p><p>· tuberoinfundibular: responsável pela inibição da produção de prolactina.</p><p>→ O estriado é a principal região aferente dos núcleos da base, enquanto o GPi e a parte reticulada da substância negra (SNpr) constituem as principais regiões eferentes. As regiões aferentes e eferentes são conectadas por vias diretas e indiretas que exercem efeitos recíprocos sobre a atividade da via eferente dos núcleos da base.</p><p>→ A eferência dos núcleos da base fornece o tônus inibitório (GABAérgico) aos neurônios talâmicos e do tronco encefálico, que, por sua vez, se conectam com sistemas motores no córtex cerebral e na medula espinal para controlar a função motora. Um aumento da atividade neuronal nas regiões eferentes dos núcleos da base (GPi/SNpr) está associado a uma escassez de movimentos ou parkinsonismo, enquanto a redução dessa eferência resulta em facilitação dos movimentos e movimentos involuntários, como a discinesia.</p><p>→ Projeções dopaminérgicas de neurônios da SNpc servem para modular a descarga neuronal e estabilizar a rede dos núcleos da base. Portanto, a inervação dopaminérgica normal serve para facilitar a seleção do movimento desejado e suprimir ou rejeitar os movimentos indesejáveis.</p><p>→ Atualmente, acredita-se que alças corticais integrando o córtex e os núcleos da base também possam desempenhar um importante papel na regulação de outros sistemas como as funções comportamentais, emocionais e cognitivas.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>→ As manifestações clínicas da doença de Parkinson dividem-se em motoras e não motoras, e cada uma delas em precoces e tardias.</p><p>→ As alterações motoras ocorrem por perda de neurônios dopaminérgicos da substância negra do mesencéfalo, enquanto os sintomas não motores serão decorrentes de disfunção em outros neurotransmissores.</p><p>→ Podem ser subdivididas em motoras tardias e precoces, sendo as tardias:</p><p>→ Outras manifestações clínicas da doença de Parkinson relacionadas ao tratamento:</p><p>→ Quadro comparativo entre as diversas manifestações clínicas:</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>→ O diagnóstico de certeza da doença de Parkinson é anatomopatológico, baseado no encontro de inclusões</p><p>citoplasmáticas conhecidas como corpos de Lewy na substância negra do mesencéfalo. Portanto, não é realizado, na prática, in vivo.</p><p>→ Alguns exames de imagem podem dar pistas sobre a integridade anatômica e funcional da via dopaminérgica</p><p>nigroestriatal e podem ser úteis no raciocínio diagnóstico em casos duvidosos.</p><p>→ A tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) com o traçador da dopamina (DaT Scan, ou a cintilografia cerebral com TRODAT), é um exame de neuroimagem funcional capaz de mostrar a concentração do radiofármaco em neurônios nigroestriatais.</p><p>→ A redução da captação não é específica da doença de Parkinson, mas o fato de o exame vir normal fala frontalmente contra o diagnóstico.</p><p>→ A tomografia por emissão de pósitrons (PET) com FDG pode mostrar alterações metabólicas no cérebro de pacientes com doença de Parkinson, diferenciando-as de outras causas de síndrome parkinsoniana.</p><p>→ Também pode ser útil para discriminar outras causas de parkinsonismos atípicos. Sua acurácia é maior do que a do DaT Scan, mas é muito pouco disponível em nosso meio.</p><p>→ A ressonância magnética de 3 Tesla (3T) é capaz de mostrar um detalhe anatômico da substância negra do</p><p>mesencéfalo na região conhecida como nigrossomo-1, chamado de “sinal da cauda da andorinha”. A perda desse sinal pode ser encontrada em pacientes com a doença de Parkinson.</p><p>→ Outro exame que pode ser realizado em pacientes com suspeita de doença de Parkinson, mas que apresenta menor sensibilidade e especificidade, é o ultrassom transcraniano. Em indivíduos com essa afecção, é possível ver uma hiperecogenicidade na substância negra mesencéfalica.</p><p>PARA FECHAMENTO DO DIAGNÓSTICO:</p><p>→ O diagnóstico da doença de Parkinson é essencialmente clínico, baseado nos dados da história e do exame físico.</p><p>→ Os critérios diagnósticos da Movement Disorders Society dividem as características em:</p><p>· critério essencial;</p><p>· critérios absolutos de exclusão;</p><p>· critérios de suporte;</p><p>· sinais de alerta.</p><p>→ Uma análise permite-nos notar que essa classificação não é nada prática. É importante sabermos que existem sinais de alerta na doença de Parkinson que falam contra esse diagnóstico.</p><p>→ A doença de Parkinson apresenta uma progressão lenta e acomete certos sistemas neurais. Ao contrário de outras formas de parkinsonismo, ela não afeta as vias cerebelares ou o sistema piramidal. Assim, quando estivermos diante de paciente com síndrome parkinsoniana, devemos procurar a presença de sintomas não motores e se não há sinais de alerta/critérios de exclusão para o diagnóstico da doença.</p><p>→ Esquematização dos critérios diagnósticos MSD pra a doença de Parkinson:</p><p>TRATAMENTO</p><p>→ Atualmente, os principais fármacos usados são:</p><p>· Levodopa (às vezes, em combinação com carbidopa e entacapona)</p><p>· Agonistas da dopamina (p. ex., pramipexol, ropinirol, bromocriptina)</p><p>· Inibidores da MAO-B (p. ex., selegilina, rasagilina)</p><p>· Antagonistas dos receptores muscarínicos da acetilcolina (p. ex., orfenadrina, prociclidina e triexifenidil) são ocasionalmente usados.</p><p>→ Nenhum dos fármacos usados para tratar a DP afeta a progressão da doença.</p><p>Levodopa</p><p>→ A levodopa é o tratamento de primeira linha para a DP e é combinada com um inibidor da dopadescarboxilase, ou carbidopa ou benserazida, que reduz a dose necessária em cerca de 10 vezes, e diminui os efeitos adversos periféricos. Ela é bem absorvida no intestino delgado, processo que depende de transporte ativo, embora muito dela seja inativado pela MAO na parede do intestino. A meia-vida plasmática é curta (cerca de 2 horas).</p><p>Mecanismo de Ação: A Levodopa é um precursor metabólico da dopamina e aumenta o nível de dopamina no Sistema Nervoso Autonômico (SNA), principalmente nos gânglios da base. No cérebro, a levodopa sofre conversão em dopamina por descarboxilação, principalmente dentro das terminações pré-sinápticas de neurônios dopaminérgicos do corpo estriado.</p><p>Agonistas da dopamina</p><p>→ A bromocriptina, a pergolida e a cabergolina apresentam uma ligeira maior seletividade pelos receptores D2/3 do que pelos receptores D1 (ver Capítulo 40).</p><p>→ A bromocriptina, que inibe a liberação de prolactina pela adeno-hipófise, foi inicialmente introduzida para o tratamento da galactorreia e da ginecomastia. Embora seja eficaz no controle dos sintomas da DP, a sua utilidade é limitada pelos efeitos adversos, tais como náuseas e vômitos, sonolência e risco de reações fibróticas nos pulmões, retroperitônio e pericárdio.</p><p>→ Essas desvantagens levaram à sua substituição por pramipexol e ropinirol, que são seletivos para D2/3 e mais bem tolerados, e não mostram flutuações na eficácia associada à levodopa. Entretanto, eles causam sonolência e às vezes alucinações, e evidências recentes sugerem que eles podem levar à predisposição de comportamento compulsivo, como vício em apostas,8 em alimentos e excesso sexual, relacionado com a função de “recompensa” da dopamina.</p><p>→ Uma desvantagem dos atuais agonistas da dopamina é a sua curta meia-vida plasmática (6 a 8 horas), necessitando de dosagem 3 vezes/dia, embora formulações de liberação lenta diária estejam disponíveis.</p><p>→ A rotigotina</p><p>é um agente mais novo, administrado como adesivo transdérmico, com eficácia e efeitos adversos similares.</p><p>→ A apomorfina, administrada como injeção, às vezes é utilizada para controlar o “efeito desliga” com a levodopa. Devido à sua potente ação emética, deve ser combinada com um fármaco antiemético oral. Apresenta outros efeitos adversos graves (alterações de humor e comportamentais, disritmias cardíacas e hipotensão) e é a última escolha, caso todos os outros fármacos falhem.</p><p>Inibidores da MAO-B</p><p>→ A seleginina é inibidor seletivo para a MAO-B,9 que não tem os efeitos periféricos adversos dos inibidores não seletivos da MAO usados para tratar a depressão e, em contraste com eles, não provoca a “reação ao queijo” ou interage tão frequentemente com outros fármacos.</p><p>→ A inibição da MAO-B protege a dopamina da degradação intraneuronal e foi, a princípio, usada como adjunto da levodopa. Os ensaios clínicos a longo prazo mostraram que a combinação de seleginina e levodopa era mais efetiva que a levodopa sozinha para o alívio dos sintomas e prolongamento da vida.</p><p>→ O reconhecimento do papel da MAO-B na neurotoxicidade sugeriu que a seleginina podia ser neuroprotetora, em vez de meramente reforçar a ação da levodopa, porém isso não é sustentado pelos estudos clínicos. Um ensaio clínico em larga não mostrou diferenças quando a seleginina foi adicionada ao tratamento com levodopa/benserazida. A seleginina é metabolizada a anfetamina e às vezes causa excitação, ansiedade e insônia. A rasagilina, um fármaco muito semelhante, não apresenta esse efeito adverso e pode, de alguma forma, retardar a progressão da doença, assim como aliviar os sintomas.</p><p>→ A safinamida inibe tanto a MAO-B quanto a síntese de dopamina.</p><p>→ Fatores de Risco:</p><p>→ Comparativo:</p><p>Referências:</p><p>DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. 2. Porto Alegre: Editora ArtMed, 2008.</p><p>Rang, H.P; Dale, M.M. Editora Elsevier, 8aedição, 2016. Farmacologia Clínica. Fuchs, F.D.; Wannmacher, L. Editora Guanabara Koogan, 4aedição, 2010.</p><p>BOGLIOLO, Luigi.. Bogliolo, patologia. 8.ed. RIO DE JANEIRO: Guanabara Koogan, 2011.</p><p>image2.png</p><p>image3.png</p><p>image4.png</p><p>image5.png</p><p>image6.png</p><p>image7.png</p><p>image8.png</p><p>image9.png</p><p>image10.png</p><p>image11.png</p><p>image12.png</p><p>image13.png</p><p>image14.png</p><p>image15.png</p><p>image16.png</p><p>image17.png</p><p>image18.png</p><p>image19.png</p><p>image20.png</p><p>image21.png</p><p>image22.png</p><p>image23.png</p><p>image24.png</p><p>image25.png</p><p>image26.png</p><p>image1.png</p>