INTRODUCAO AO OMBRO

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<p>ALDINO BENIGNO DE OLIVEIRA</p><p>VICTOR RODRIGUES NEPOMUCENO</p><p>MANUAL TEÓRICO - PRÁTICO DE AVALIAÇÃO ECOGRÁFICA DO</p><p>SISTEMA MUSCULOESQUELETICO DO MEMBRO SUPERIOR.</p><p>“OMBRO”</p><p>Augustinópolis - TO</p><p>2023</p><p>ORGANIZADORES</p><p>ALDINO BENIGNO DE OLIVEIRA</p><p>VICTOR RODRIGUES NEPOMUCENO</p><p>MANUAL TEÓRICO - PRÁTICO DE AVALIAÇÃO ECOGRÁFICA DO</p><p>SISTEMA MUSCULOESQUELETICO DO MEMBRO SUPERIOR.</p><p>“OMBRO”</p><p>Augustinópolis - TO</p><p>2023</p><p>ORGANIZADORES</p><p>Aldino Benigno de Oliveira</p><p>Graduado em Medicina pela Universidade de Oriente (Venezuela) em 2003 com diploma</p><p>revalidado Pela Universidade Federal do Mato Grosso. Título de especialista em</p><p>ultrassonografia geral pelo Colégio Brasileiro de Radiologia-CBR/AMB, Habilitação em</p><p>ultrassonografia geral pela sociedade brasileira de ultrassonografia - SBUS e Federação</p><p>Internacional Latino Americana em ecografia- FISUSAL. Título de atuação em Mamografia</p><p>pelo colégio Brasileiro de Radiologia CBR/AMB e Título de atuação em ecografia vascular</p><p>pelo Colégio Brasileiro de Radiologia CBR/AMB. Pós-graduação em ecografia Vascular pela</p><p>FATESA/EURP. Pós-graduado em ultrassonografia em medicina fetal pela FATESA/EURP,</p><p>Pós-graduação em medicina interna pela FATESA/EURP e pós-graduação Latu Sensu em</p><p>cardiologia clínica pela SOET - Sociedade Nacional de Educação Ciência e Tecnologia (PR).</p><p>Mestrando em ciência da saúde pela Universidade federal do Tocantins e Professor voluntário</p><p>do curso de medicina da Universidade estadual do Tocantins (UNITINS).</p><p>Victor Rodrigues Nepomuceno</p><p>Possui Bacharelado em Fisioterapia, pela Universidade Ibirapuera (2000); Mestrado em</p><p>Ciências Morfofuncionais pela Universidade de São Paulo - USP (2004); Doutorado em</p><p>Ciências pela Universidade de São Paulo - Ribeirão Preto - USP (2016). É Professor Doutor do</p><p>Curso de Medicina e docente permanente do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde</p><p>da Universidade Federal do Tocantins. Tem experiência na área de Morfologia, com ênfase em</p><p>Anatomia Humana, Neuroanatomia e Eletromiografia Cinesiológica do Sistema</p><p>Musculoesquelético.</p><p>APRESENTAÇÃO</p><p>Bem-vindos à apresentação do Manual Teórico-Prático de Avaliação Ecográfica</p><p>Musculoesquelética do membro superior. “OMBRO”. Este manual é uma referência</p><p>indispensável para profissionais da área de saúde interessados em aprimorar suas habilidades</p><p>na avaliação ecográfica do complexo musculoesquelético do ombro. Nesta apresentação,</p><p>exploraremos as principais características e benefícios dessa obra essencial. O ombro é uma</p><p>articulação complexa que desempenha um papel crucial na mobilidade e funcionalidade do</p><p>membro superior. Avaliar as estruturas musculoesqueléticas dessa região é fundamental para o</p><p>diagnóstico e tratamento eficaz de lesões e condições dolorosas. Nesse contexto o Manual</p><p>Teórico-Prático de Avaliação Ecográfica Musculoesquelética do membro superior. “OMBRO”,</p><p>oferece um guia completo e atualizado para a avaliação ecográfica dessa região específica com</p><p>uma abordagem abrangente que combina teoria e prática, permitindo aos leitores adquirirem</p><p>um conhecimento aprofundado sobre a avaliação ecográfica do ombro.</p><p>Alguns dos aspectos incluem: Anatomia e fisiologia do ombro: Uma revisão detalhada</p><p>das estruturas anatômicas e seu funcionamento específico no ombro. Princípios da</p><p>ultrassonografia musculoesquelética: Explicações sobre os princípios físicos e técnicas</p><p>utilizadas na avaliação ecográfica do ombro. Avaliação ecográfica de estruturas específicas:</p><p>Uma análise detalhada das estruturas musculares, tendões, ligamentos e outras estruturas</p><p>relevantes do ombro, explorando sua avaliação ecográfica de forma sistêmica. Lesões e</p><p>patologias comuns: Uma visão geral das lesões e patologias mais comuns que tiveram o</p><p>complexo musculoesquelético do ombro, destacando seus aspectos ecográficos distintos.</p><p>Portanto, não hesite em adquirir o Manual Teórico-Prático de Avaliação Ecográfica</p><p>Musculoesquelética do membro superior. “Ombro” como uma fonte de referência indispensável</p><p>para capacitá-lo na avaliação ecográfica do ombro, permitindo um diagnóstico mais preciso,</p><p>um tratamento mais eficaz e, em última análise, uma melhoria na qualidade de vida dos</p><p>pacientes.</p><p>LISTA DE FIGURAS</p><p>FIGURA 1 – Anatomia do Ombro...........................................................................................11</p><p>FIGURA 2 – Articulação do Ombro........................................................................................11</p><p>FIGURA 3 – O ligamento transverso do úmero une os tubérculos maior e menor,</p><p>convertendo o sulco intertubercular em um canal por onde passa o tendão da cabeça longa do</p><p>músculo bíceps braquial (A1) que se insere no tubérculo supraglenoidal da escápula. Porção</p><p>longa do bíceps (A)...................................................................................................................16</p><p>FIGURA 4 – Aspecto normal do tendão da cabeça longa do bíceps braquial, corte</p><p>transversal.................................................................................................................................17</p><p>FIGURA 5 – Rotura total do tendão da cabeça longa do bíceps braquial, corte longitudinal e</p><p>transversal (sinal do Popeye) ...................................................................................................17</p><p>FIGURA 6 – Sinal de Popeye I................................................................................................17</p><p>FIGURA 7 – Sinal de Popeye II..............................................................................................18</p><p>FIGURA 8 – Tenossinovite da cabeça longa do bíceps, corte transversal e longitudinal.......18</p><p>FIGURA 9 – Músculo e tendão subescapular..........................................................................20</p><p>FIGURA 10 – Aspecto normal do tendão do músculo subescapular, corte transversal..........20</p><p>FIGURA 11– Tendinopatia cálcica do músculo subescapular................................................21</p><p>FIGURA 12 – Tendão supraespinhal e músculo subescapular................................................24</p><p>FIGURA 13 – Tendão do músculo supraespinhal, corte longitudinal e transversal................24</p><p>FIGURA 14 – Ruptura parcial do tendão músculo supraespinhal...........................................25</p><p>FIGURA 15 – Ruptura completa do tendão músculo supraespinhal.......................................25</p><p>FIGURA 16 – Tendinopatia cálcica do músculo supraespinhal..............................................26</p><p>FIGURA 17 – Tendões dos músculos infraespinal e redondo menor......................................27</p><p>FIGURA 18 – Aspecto normal tendão do músculo infraespinal.............................................27</p><p>SUMÁRIO</p><p>1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................................ 7</p><p>2 ANATOMIA OMBRO .............................................................................................................. 9</p><p>2.1 SINDOME DO IMPACTO DO OMBRO ............................................................................ 11</p><p>2.2 TENDÃO DA CABEÇA LONGA DO MÚSCULO BÍCEPS BRAQUIAL ........................ 14</p><p>2.3 TENDÃO DO MÚSCULO SUBESCAPULAR ................................................................... 18</p><p>2.4 TENDÃO DO MÚSCULO SUPRAESPINHAL .................................................................. 21</p><p>2.5 TENDÕES DOS MÚSCULOS INFRAESPINAL E REDONDO MENOR ........................ 26</p><p>2.6 CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................................26</p><p>7</p><p>1. INTRODUÇÃO</p><p>A ultrassonografia é um método diagnóstico muito recorrente na medicina moderna que</p><p>utiliza o eco gerado ou por meio de ondas ultrassônicas de alta frequência para visualizar, em</p><p>tempo real, as estruturas internas do organismo. Fornece diagnóstico de imagens que</p><p>complementa aquele feito com raio-x, medicina nuclear e ressonância magnética.</p><p>Desde a sua descoberta, a ultrassonografia vem ganhando espaço de maneira contínua e</p><p>progressiva na abordagem diagnóstica em diversas áreas, seja no acompanhamento pré-natal de</p><p>uma gestante, seja auxiliando em procedimentos invasivos e terapêuticos. Tal fato deve-se a</p><p>uma soma de fatores que vão desde baixo custo relativo até vantagens relacionadas com as</p><p>próprias características técnicas do método como a ausência de radiação ionizante, a</p><p>possibilidade de obtenção de imagens multiplanares de alta frequência em tempo real, aliada à</p><p>portabilidade dos aparelhos mais novos (MIDDLETON, 2004).</p><p>A ultrassonografia musculoesquelética e de tecidos moles são tecnologias de ponta</p><p>usadas no diagnóstico e tratamento de várias patologias, incluindo fraturas agudas, luxações e</p><p>coleções subcutâneas.</p><p>A dor crônica que afeta um terço à cinquenta por cento da população mundial causa</p><p>déficit de produção, interrupção do sono, fadiga, humor deprimido, limitações de atividades e</p><p>restrições de participação em atividades cotidianas. A dor musculoesquelética, dentro desse</p><p>contexto, tem uma alta prevalência e grande impacto na qualidade de vida das pessoas,</p><p>dificultando suas atividades laborais e, por vezes, tornando-as mais dependentes para realização</p><p>de atividades da vida diária, tais como: tomar banho, levantar-se da cama e alimentar-se sem</p><p>auxílio (FAYAZ, 2016).</p><p>Conforme Queiroz (2018), apesar das dores musculoesqueléticas também estarem</p><p>relacionadas com o envelhecimento da população, estudos tem demonstrado a relação cada vez</p><p>mais presente entre as síndromes musculoesqueléticas em jovens, especialmente com o uso de</p><p>aparelhos eletrônicos, tais como celulares, tabletes e controles para games.</p><p>As lesões do manguito rotador são uma fonte significativa de dor e disfunção do ombro.</p><p>Ocorrem principalmente em pacientes entre 40-60 anos e podem ser de origem traumática ou</p><p>degenerativa (DIAS 2008).</p><p>A elevada incidência dessas lesões e a grande importância dos aspectos sociais e</p><p>econômicos relacionados, associadas à divergência existente na literatura sobre o assunto,</p><p>8</p><p>tornam de extrema relevância a avaliação das condutas e tendências existentes no país sobre o</p><p>tema (EJNISMAN, 2004).</p><p>Para McLaughlin (1962), nesta virada de milênio, a medicina permitiu um significativo</p><p>aumento da expectativa média de vida. Além disso, as pessoas desejam também viver com</p><p>qualidade de vida, livres de dores do sistema musculoesquelético, a ponto de permitir a</p><p>realização de ampla gama de atividades esportivas e outras. A importância de uma articulação</p><p>do ombro com normalidade funcional assumiu importância maior do que se supõe.</p><p>Considerando todos esses aspectos e com a melhoria dos equipamentos disponíveis</p><p>atualmente, cada vez mais se tem demonstrado a importância da ultrassonografia no estudo do</p><p>ombro, principalmente das lesões relacionadas ao manguito rotador.</p><p>A ultrassonografia fornece informações detalhadas sobre a anatomia envolvida e a</p><p>natureza da doença. Um outro dado importante é que na ultrassonografia o examinador pode</p><p>fazer uso do caráter dinâmico do exame em tempo real, de modo que os tendões sejam estudados</p><p>inteiramente no âmbito de seus movimentos e a comparação com o lado oposto está sempre</p><p>disponível durante o estudo ultrassonográfico (NEER, 1995).</p><p>A Ultrassonografia é um método diagnóstico bastante difundido em nosso meio e de</p><p>acesso relativamente fácil à população. Quando bem realizado é método de bastante utilidade</p><p>na avaliação de órgãos e estruturas superficiais do corpo, inclusive do sistema</p><p>musculoesquelético. Muitos estudos qualificam a ultrassonografia como método confiável na</p><p>avaliação diagnóstica de pacientes com ombro doloroso, inclusive com resultados semelhantes</p><p>à Ressonância magnética e achados cirúrgicos de artroscopia (TEEFEY, 2000).</p><p>O objetivo do presente manual é fornecer conhecimentos científicos teórico-práticos</p><p>apropriados que forneçam subsídios sólidos para um completo desenvolvimento do exercício</p><p>profissional na área de Ultrassonografia Geral, além de capacitar os estudantes a identificarem</p><p>e diagnosticarem lesões musculoesqueléticas e a atuar com segurança na avaliação de</p><p>patologias mais frequentes do sistema musculoesquelético.</p><p>9</p><p>2. ANATOMIA DO OMBRO</p><p>A articulação do ombro é uma das mais complexas do corpo humano, pois é a</p><p>articulação que permite o maior grau de liberdade de movimentos. O ombro é uma estrutura</p><p>capaz de realizar movimentos com mais de 180º graus, graças aos movimentos coordenados</p><p>das várias articulações que o compõem (VEADO e FLÓRA, 1994).</p><p>É formado por um conjunto de articulações denominadas de complexo articular do</p><p>ombro. Essas articulações em conjunto possuem grande mobilidade e amplitude de movimento.</p><p>Para realizar essas funções, são totalmente dependentes do seu complexo cápsulo-ligamentar</p><p>para manter-se funcional e anatomicamente eficaz na sua função de posicionamento do membro</p><p>superior (MORELLI, 1993)</p><p>De acordo com Smith (1997) a região do ombro é formada por 20 músculos, 3</p><p>articulações ósseas e 3 articulações funcionais que permitem a maior mobilidade do nosso corpo</p><p>em relação às demais regiões ocorrendo aproximadamente 180º de flexão, abdução e rotação e</p><p>60° de hiperextensão. As partes ósseas que participam destes movimentos são: esterno, costelas,</p><p>clavícula, escápula e úmero. As cinco articulações do ombro como complexo articular, a saber:</p><p>glenoumeral, umerocoroacromial, acromioclavicular, esternoclavicular e escapulotorácica</p><p>(KAPANDJI, 2000).</p><p>Articulação glenoumeral, conhecida como articulação do ombro propriamente dita, é</p><p>uma articulação sinovial, esferoide, triaxial (DANGELO; FATTINI, 1998). É formada pela rasa</p><p>cavidade glenoidal da escápula e pela cabeça do úmero, que tem uma área aproximadamente</p><p>quatro vezes maior que a cavidade glenoidal (CRAIG, 2000).</p><p>Segundo Burkart (2002) a estabilidade da articulação glenoumeral é fundamental para</p><p>a realização da maioria das atividades da vida diária. Esta é conseguida por meio de estruturas</p><p>estabilizadoras passivas e ativas. As estruturas passivas (geometria óssea, lábio glenoidal,</p><p>cápsula, ligamentos e pressão negativa intra-articular) e as ativas (músculos do manguito</p><p>rotador, bíceps braquial, deltóide e escapulotorácicos) contribuem de maneira interdependente</p><p>para a estabilidade e função normal do ombro.</p><p>Qualquer alteração nos seus mecanismos de estabilização pode levar à perda da</p><p>congruência e/ou contato entre as faces articulares. A instabilidade glenoumeral pode ser</p><p>definida como uma condição patológica onde há uma inabilidade em manter a relação</p><p>anatômica normal entre a cabeça do úmero e a cavidade glenoidal da escápula, gerando um</p><p>10</p><p>amplo espectro de patologias, variando de uma repentina subluxação até uma luxação da cabeça</p><p>do úmero (HAYES, 2002).</p><p>Conforme Gray (1988) à articulação do ombro possui várias bolsas contendo líquido</p><p>sinovial. As bolsas estão localizadas em pontos estratégicos em torno das articulações sinoviais,</p><p>nas quais os tendões entram em atrito com os ossos, ligamentos ou outros tendões e onde a pele</p><p>se move sobre uma proeminência óssea. Têm a função de reduzir a fricção na articulação.</p><p>Algumas das bolsas em torno da articulação do ombro se comunicam com a cavidade articular,</p><p>podendo significar uma entrada para essa articulação. As principais bolsas, são: Bolsa</p><p>Subescapular, Bolsa Subdeltóidea, Bolsa Subacromial.</p><p>O manguito rotador é constituído pelos tendões dos músculos subescapular,</p><p>supraespinhal, infraespinal e redondo menor. Quando íntegro,</p><p>permite a formação de um espaço</p><p>articular fechado, sugerindo uma participação na nutrição da cartilagem e consequentemente</p><p>prevenção de processos degenerativos (CHECCHIA e BUDZYN, 1991). Para Volpon e Muniz</p><p>(1997) dos componentes do manguito rotador o supraespinhal, ocupa espaço relativamente</p><p>pequeno na região subacromial que, em algumas pessoas pode ser ainda exíguo em decorrência</p><p>do formato do acrômio que, quando muito inclinado leva ao atrito exagerado dos tendões contra</p><p>estruturas rígidas, principalmente a borda anterior do acrômio.</p><p>Os músculos e tendões do manguito rotador exercem vital importância para a</p><p>estabilização e para a força de elevação do braço, bem como seus movimentos de rotação</p><p>interna e externa. Eles estão envolvidos em muitas atividades do dia a dia. O manguito rotador</p><p>também ajuda a manter o ombro estável segurando a cabeça do úmero na cavidade glenóide,</p><p>desta forma propiciando estabilidade para que outros músculos (deltóide, grande dorsal,</p><p>peitoral) exerçam sua função.</p><p>Segundo Craig (2000) o manguito rotador está revestido por uma delgada bolsa de</p><p>tecido bursal, a bolsa subdeltoidea ou subacromial. Em virtude da posição anatômica do tendão</p><p>da cabeça longa do músculo bíceps braquial e desta bolsa, qualquer fator mecânico que cause</p><p>desgaste no manguito rotador comumente afeta estas estruturas. O espaço subacromial, já é</p><p>naturalmente estreito e qualquer fator que diminua o espaço disponível para a sua passagem,</p><p>seja por algum fator mecânico, seja por fatores tendinosos internos, poderá criar um ambiente</p><p>em que há menos espaço para a movimentação do manguito, podendo contribuir para uma</p><p>afecção tendinosa.</p><p>11</p><p>Fonte: Dr. Mauro Gracitelli, 2015.</p><p>2.1 SÍNDROME DO IMPACTO DO OMBRO</p><p>A síndrome do impacto no ombro é uma patologia inflamatória e degenerativa que se</p><p>caracteriza por impactação mecânica de determinadas estruturas que se localizam no espaço</p><p>umerocoracoacromial da articulação. É a afecção mais comum da cintura escapular com</p><p>prevalência superior em pessoas com idade entre 40 e 50 anos, entretanto, por estar intimamente</p><p>FIGURA 2 - Articulação do Ombro</p><p>FIGURA 1 – Anatomia do Ombro</p><p>12</p><p>relacionada a algumas atividades laborais e esportivas, se torna cada vez mais frequente em</p><p>adultos jovens (MENDONÇA, 2005).</p><p>O ombro é uma articulação bastante complexa e a mais móvel de todo o corpo humano,</p><p>entretanto, é considerada pouco estável por sua anatomia articular, especialmente na articulação</p><p>glenoumeral. Esta grande mobilidade e menor estabilidade podem ser atribuídas à frouxidão</p><p>capsular associada à forma arredondada e grande da cabeça umeral e rasa superfície da fossa</p><p>glenoide, sendo necessário harmonia sincrônica e constante entre todas as estruturas estáticas e</p><p>dinâmicas que mantêm sua biomecânica normal (SANTOS, 1995).</p><p>De acordo com Kapandji (2000) várias são as estruturas anatômicas que compõem o</p><p>complexo do ombro, entretanto, quando relacionadas à patologia em questão, algumas delas</p><p>merecem destaque especial: as articulações acromioclavicular e escapuloumeral, as bursas</p><p>subdeltoidea e subacromial, o arco acromioclavicular, os ligamentos coracoumeral e</p><p>glenoumerais, os tendões dos músculos do manguito rotador do bíceps braquial e do deltoide.</p><p>Por esse motivo, qualquer alteração que comprometa sua estrutura e função faz com que</p><p>esse complexo articular seja alvo de inúmeras afecções, sendo a síndrome do impacto a mais</p><p>comum em pessoas adultas. Esta patologia caracteriza-se por uma síndrome dolorosa do ombro,</p><p>normalmente acompanhada por microtraumatismos e degeneração, além do déficit de força</p><p>muscular e tendinite do manguito rotador (MOREIRA, 1998).</p><p>O quadro clínico presente nas lesões por impacto é de incapacidade funcional do</p><p>membro superior em atividades realizadas acima da cabeça. A incapacidade de elevar o membro</p><p>superior ativamente contra gravidade pode significar lesão extensa do manguito rotador,</p><p>principalmente o tendão do músculo supra espinhal (SOUZA 2001). O quadro álgico está</p><p>sempre presente no paciente com Síndrome do Impacto do Ombro, podendo se apresentar em</p><p>repouso e agravar-se aos esforços físicos. A dor é proporcional ao nível de inflamação da</p><p>musculatura, ela se localiza ao redor do ombro, podendo se irradiar para o cotovelo e região</p><p>escapular (LECH e SEVERO, 1998 apud GONÇALVES, 2009).</p><p>Também, a dor do ombro proveniente do impacto pode levar a inibição dos músculos</p><p>escapulares, causando impacto adicional. Se os músculos escápulo-torácicos, acompanhados de</p><p>uma injúria aguda do ombro, não são apropriadamente treinados, estes músculos podem ser</p><p>submetidos a atrofia por desuso ou não poderão funcionar em sequência própria (GARRICK,</p><p>2001).</p><p>A síndrome do impacto do ombro é, de modo geral, o resultado do efeito cumulativo</p><p>das passagens múltiplas dos tendões do manguito rotador por baixo do arco córacoacromial. O</p><p>tamanho relativo do espaço subacromial é, quase sempre, precursor do processo. A redução no</p><p>13</p><p>espaço disponível abaixo do acrômio seja por anormalidades congênitas seja por alterações</p><p>degenerativas, aumenta a probabilidade de que venham a ocorrer consequentes danos aos</p><p>tendões do manguito rotador, como o impacto causado por um acrômio “recurvado” que pode</p><p>provocar a fibrose dos tendões do manguito rotador e, por fim, a redução pronunciada do espaço</p><p>subacromial (CANAVAN, 2001).</p><p>Para Peterson e Renstron (2001) a síndrome do impacto pode se desenvolver por vários</p><p>fatores, intrínsecos e extrínsecos. Os extrínsecos consistem em primário (impacto puramente</p><p>mecânico do tendão contra a superfície inferior do acrômio anterior) e secundário (causado pela</p><p>frouxidão ligamentar dando instabilidade à articulação glenoumeral e diminuindo o tamanho</p><p>da saída do músculo supra espinhal). Os intrínsecos por sua vez são as alterações degenerativas</p><p>nos tendões do manguito rotador, causando enfraquecimento que faz com que o úmero se</p><p>desloque para cima causando impacto mecânico secundário.</p><p>De forma a favorecer a identificação evolutiva da patologia, Neer em 1995, descreveu</p><p>a fase clínica em três: a fase I é caracterizada por dor aguda, hemorragia e edema, causados</p><p>pelo uso exagerado do membro superior no trabalho ou esporte, ocorrendo tipicamente em</p><p>jovens até 25 anos, cessando com o repouso; na fase II fica evidenciado um processo</p><p>inflamatório acarretando fibrose com espessamento da bursa subacromial e tendinite do</p><p>manguito rotador, sendo comum em pacientes entre 25 e 40 anos; enfim, na fase III ocorrem</p><p>lacerações parciais ou totais do manguito rotador ou do músculo bíceps braquial associado a</p><p>alterações ósseas, sendo prevalente em pacientes a partir da 4ª década de vida.</p><p>De acordo com Fakunda (2000) as lesões do manguito rotador podem ser classificadas</p><p>de várias maneiras: em relação à espessura (parciais ou não transfixantes e completas ou</p><p>transfixantes), ao tamanho da lesão quando completa (pequena, < 1cm; média, de 1 a 3cm;</p><p>grande, de 3 a 5cm; e maciça, de mais de 5cm), ao grau de retração do coto tendinoso em relação</p><p>à cabeça umeral (distais ou periinsercionais, intermediárias e proximais), à cronologia (agudas,</p><p>crônicas e crônicas agudizadas) e à etiologia (traumáticas, microtraumáticas, degenerativas,</p><p>associadas às instabilidades). As lesões parciais podem ser classificadas de acordo com a sua</p><p>localização (bursal, articular e intratendinosa) e de acordo com a sua espessura e o seu tamanho</p><p>(grau I = 25% ou até 3mm; grau II = 50% ou de 3 a 6mm; e grau III = 50% ou > 6mm).</p><p>Na avaliação das estruturas periarticulares causadoras de ombro doloroso, a</p><p>ultrassonografia vem se destacando ao longo dos últimos vinte anos como método acessível,</p><p>eficaz, rápido e de custo relativamente baixo nas investigações de alterações do manguito</p><p>rotador, da bursa subacromial-subdeltóide, do tendão da cabeça longo do bíceps braquial e da</p><p>presença de derrame</p><p>articular, grandes causadoras da Síndrome do Ombro Doloroso. Mesmo</p><p>14</p><p>sendo operador e equipamento dependentes, é aceita e difundida como método acurado na</p><p>detecção de alterações periarticulares do ombro, em especial do manguito rotador (PODIECH</p><p>2002).</p><p>2.2 TENDÃO DA CABEÇA LONGA DO MÚSCULO BÍCEPS</p><p>BRAQUIAL</p><p>O tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial, apesar de não fazer parte do</p><p>manquito rotador, representa uma estrutura fundamental no estudo ultrassonográfico do ombro,</p><p>pois serve como ponto de referência inicial para sua realização.</p><p>A cabeça longa do tendão bicipital é intra-articular e extrassinovial, tem sua superfície</p><p>plana na origem e torna-se circular no sulco bicipital. Tem sua origem no lábio superior e no</p><p>tubérculo supraglenoidal (BUCK, 2011).</p><p>A porção intra-articular da cabeça longa do tendão bicipital tem uma inclinação oblíqua</p><p>de aproximadamente 30 a 40°, atravessa o intervalo rotador anterior do ombro e sai da</p><p>articulação pelo sulco intertubercular, o qual tem em média 4 mm de profundidade e 56° de</p><p>inclinação medial. Os estabilizadores intra-articulares da cabeça longa do tendão bicipital são:</p><p>a polia reflexora do músculo bíceps braquial que é o estabilizador mais importante, composto</p><p>pelos ligamentos glenoumeral superior e córacoumeral, fibras dos tendões dos músculos</p><p>subescapular e supraespinal. Os estabilizadores da porção extra articular são: o sulco</p><p>intertubercular e o ligamento transverso, este sendo o estabilizador menos importante,</p><p>composto por fibras do tendão do músculo subescapular (KHAZZAM, 2012).</p><p>O tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial possui a função de promover a</p><p>contenção da ascensão da cabeça umeral. Também auxilia a flexão do cotovelo e,</p><p>secundariamente, do ombro por um mecanismo de roldana no sulco intertubercular, que é uma</p><p>função do bíceps como um todo.</p><p>Das várias técnicas ultrassonográficas descritas na literatura a de Mack et al. (1985) é a</p><p>mais empregada. Inicia-se o exame pela avaliação estática da porção extra articular do tendão</p><p>da cabeça longa do músculo bíceps braquial, com o paciente em pé ou sentado de frente para o</p><p>examinador, o braço deve ser colocado em posição neutra ou em ligeira rotação interna de 10 a</p><p>20°. Com a identificação do sulco intertubercular, visibiliza-se o tendão no plano transversal</p><p>como imagem arredondada hiperecoica limitado, anteriormente pelas estruturas ligamentares.</p><p>A varredura deve ser iniciada na transição musculotendínea, pois, quando pequena quantidade</p><p>15</p><p>de líquido está presente na bainha sinovial, este é o local preferencial de acúmulo com o</p><p>paciente em posição ortostática, especialmente no recesso triangular medial (FARIN, 1996).</p><p>Deslocando o transdutor cranial e medialmente, mantendo o feixe sonoro perpendicular</p><p>a superfície do tendão, visualiza-se a sua porção intra-articular no intervalo dos rotadores,</p><p>interposta entre os tendões do músculo subescapular e do supra espinal. É comum a</p><p>identificação de um halo hipoecoica representado a bainha ligamentar, especialmente com</p><p>transdutores de baixa frequência, que não deve se confundido com líquido peritendíneo. Nessa</p><p>posição é possível, ainda, a caracterização do ligamento córacoacromial, como ima imagem</p><p>hiperecoica em faixa unindo as duas estruturas ósseas.</p><p>Por ou meio da rotação do probe em 90°, obtém-se imagens no plano longitudinal,</p><p>fundamentais para a avaliação do padrão fibrilar e dos componentes do tendão. Discreta</p><p>compreensão sobre a pele deve ser realizada pela borda inferior do transdutor, a fim de se evitar</p><p>o efeito de anisotropia. A avaliação dinâmica, executada por meio da rotação externa do braço,</p><p>contribui com o exame estático auxiliando no diagnóstico das luxações e subluxações do tendão</p><p>da cabeça longa do músculo bíceps braquial (KATTHAGEN, 1990).</p><p>As lesões deste tendão são comuns na prática clínica e podem ser de causas</p><p>degenerativas, inflamatórias, instabilidades (subluxação ou luxação) e traumáticas. As</p><p>inflamatórias são divididas em: primárias, mais raras, representam apenas 5% dos casos, que</p><p>geralmente acometem pacientes jovens e atletas arremessadores; as secundárias são mais</p><p>comuns e geralmente associadas a outras doenças do ombro, como lesões do manguito rotador,</p><p>síndrome do impacto e lesão do lábio superior de anterior para posterior, nas quais o tendão</p><p>sofre alterações microscópicas e/ou macroscópicas. (CHURGAY, 2009).</p><p>O tendão da cabeça longa do bíceps pode causar dor por processos inflamatórios e</p><p>degenerativos e por ruptura das suas polias estabilizadoras. O referido músculo pode se tornar</p><p>franjeado alargando seu ventre e, dessa forma, deslizar com certa dificuldade no seu sulco. A</p><p>tenossinovite da cabeça longa do bíceps, é uma inflamação que ocorre na bainha que envolve</p><p>este tendão, doença dolorosa, que é muito comum em pessoas que fazem esporte que exigem</p><p>os ombros, ou em pacientes com lesão associada do manguito rotator.</p><p>A avulsão do tendão distal do músculo bíceps braquial é uma lesão incomum que</p><p>envolve aproximadamente 3% de todas as lesões que envolvem esse músculo. Acomete</p><p>principalmente a extremidade dominante e homens ativos de meia-idade, nas quintas e sextas</p><p>décadas da vida. O mecanismo de lesão é usualmente traumático, em que uma carga excêntrica</p><p>de 400 Newtons ou mais é aplicada ao antebraço com o cotovelo a 90°. Tendões com</p><p>características degenerativas secundárias à bursopatia e condições que afetem o metabolismo</p><p>16</p><p>do colágeno também podem ser fatores predisponentes a este tipo de lesão. O ventre do músculo</p><p>bíceps retrai no seu terço proximal, produzindo um defeito distal, formando o sinal de Popeye</p><p>invertido que já sugere a lesão. A perda de movimento não é característica significante, porém</p><p>ocorre perda de força para realizar principalmente a supinação do antebraço, com déficit de</p><p>cerca de 40%. Como a perda de força de flexão gira em torno de 30%, pode passar despercebida</p><p>pelo paciente (BAKER, 1985).</p><p>FONTE: Bibliomed (2010)</p><p>FIGURA 3 - O ligamento transverso do úmero une os tubérculos maior e menor, convertendo o sulco</p><p>intertubercular em um canal por onde passa o tendão do bíceps braquial (A1). Mostra o tendão bicipital</p><p>inserindo-se no tubérculo supraglenoidal e passando pelo sulco intertubercular (A2)</p><p>FONTE: Próprio autor, 2022.</p><p>FIGURA 4 – Aspecto Normal do Tendão da Cabeça Longa do Bíceps, corte transversal</p><p>17</p><p>FONTE: Próprio autor, 2022.</p><p>FIGURA 5 – Rotura total do CLB, corte longitudinal e transversal (sinal do Popeye)</p><p>FONTE: Próprio autor, 2022.</p><p>FIGURA 6 – Sinal de Popeye I</p><p>18</p><p>FONTE: Próprio autor, 2022.</p><p>FIGURA 7 – Sinal de Popeye II</p><p>FONTE: Próprio autor, 2022.</p><p>FIGURA 8 - Tenossinovite da cabeça longa do bíceps, corte transversal e longitudinal</p><p>19</p><p>2.3 TENDÃO DO MÚSCULO SUBESCAPULAR</p><p>O músculo subescapular, de localização anterior no manguito rotador, é um poderoso</p><p>rotador medial e estabilizador da articulação do ombro. Tem sua origem na fossa subescapular</p><p>da escápula e faz inserção no tubérculo menor do úmero e cápsula anterior da articulação</p><p>glenoidal, tendo a função de rotação interna e adução. Sua inervação provém do nervo</p><p>subescapular.</p><p>A técnica ultrassonográfica utilizada para sua avaliação, é posicionando o transdutor</p><p>transversalmente sobre o sulco intertubercular, que apenas deverá ser minimamente voltado</p><p>para a posição medial. O paciente deverá ser orientado a girar o ombro em rotação externa para</p><p>evitar artefato de anisotropia quando posição neutra. O estudo deverá ser feito, rastreando de</p><p>cima para baixo em um trajeto de 3 cm de largura, que é sua zona de inserção. Ainda podemos</p><p>virar o transdutor longitudinalmente ao plano do eixo do úmero, fornecendo a imagem</p><p>transversal deste tendão que, em caso de ruptura, a mesma calcificação, favorece a visualização</p><p>e o entendimento do achado na terceira</p><p>dimensão (FARIN, 1996).</p><p>A tendinite do subescapular é uma forma mais rara de tendinite do ombro estando</p><p>geralmente associada a bursite e conflito subcoracoideo. Trata-se de uma lesão de sobre uso do</p><p>ombro, desencadeada por movimentos repetidos de rotação interna da articulação.</p><p>A rotura do tendão do músculo subescapular é rara em pacientes com lesão do manguito</p><p>rotador, com uma prevalência estimada em 2 a 8%. Apesar de ser descrita como uma ruptura</p><p>infrequente, estudos recentes em pacientes submetidos à cirurgia artroscópica vêm demostrando</p><p>prevalência bem maior deste tipo de lesão, estimando sua presença em 41 a 43% dos casos de</p><p>rupturas do manguito rotador. Esta discrepância pode em parte ser explicada pelo surgimento</p><p>das novas técnicas cirúrgicas que permitem melhor visualização da lesão, entretanto deve-se</p><p>considerar também a possibilidade de falhas diagnósticas durante a avaliação do manguito</p><p>rotador (ADAMS, 2010).</p><p>20</p><p>FONTE: Pripas, 2014.</p><p>FIGURA 9 - Músculo e tendão subescapular</p><p>FONTE: Próprio autor, 2022.</p><p>FIGURA 10 - Aspecto normal do Tendão do subescapular, corte transversal</p><p>21</p><p>FONTE: Próprio autor, 2022.</p><p>FIGURA 11 - Tendinopatia cálcica do subescapular</p><p>2.4 TENDÃO DO MÚSCULO SUPRAESPINHAL</p><p>O músculo supraespinhal e seu respectivo tendão ficam localizados na parte superior do</p><p>ombro e fazem parte de um grupo de 4 outros músculos, que formam o manguito rotador.</p><p>Especificamente o tendão supraespinhal fica localizado em uma parte mais interna, abaixo dos</p><p>músculos trapézio e deltóide e ligado à cabeça do úmero.</p><p>De acordo com Xavier (1998) o músculo supraespinhal origina-se na fossa</p><p>supraespinhal da escápula e se insere no tubérculo maior do úmero, sendo inervado pelo nervo</p><p>supra-escapular (C4 – C6). É um músculo peniforme, onde as fibras partem diretamente do osso</p><p>e vão, obliquamente, até o tendão de inserção que atravessa o centro do músculo. É o motor</p><p>principal da abdução, comunicando a fossa supraespinhal com a região subdeltóidea e</p><p>22</p><p>limitando-se posteriormente, pela espinha da escápula e do acrômio; anteriormente, pelo</p><p>processo coracoide e, superiormente pelo ligamento córacoacromial. Durante a abdução, ele</p><p>age tracionando a cabeça do úmero diretamente no interior da cavidade glenóide protegendo a</p><p>articulação de uma luxação, de uma forma que não pode ser realizada pela porção média do</p><p>deltóide em muitos pontos de sua amplitude de movimento. Mesmo quando o deltóide está</p><p>paralisado, o supraespinhal realiza a amplitude completa de abdução do braço. Quando o braço</p><p>está colocado junto ao corpo, a tração do músculo supraespinhal é muito superior ao do músculo</p><p>deltóide para se iniciar a abdução. Com o músculo supraespinhal paralisado, quando o paciente</p><p>move o braço através de toda sua amplitude na articulação do ombro, a força e a resistência</p><p>durante a abdução estarão reduzidas (HEBERT; XAVIER, 1998).</p><p>As afecções do manguito rotador, dentre elas as relacionadas ao tendão do músculo</p><p>supraespinhal, são problemas comuns na população, sobretudo devido à sobrecarga</p><p>ocupacional, o que leva a altos índices de afastamento do trabalho. O tendão do músculo</p><p>supraespinhal, está localizado diante do arco córacoacromial, com o ombro em posição neutra.</p><p>Essa posição faz com que essas estruturas passem por baixo do arco córacoacromial durante o</p><p>movimento de flexão/abdução do ombro, podendo ocorrer compressão contra a porção</p><p>anteroinferior do acrômio e do ligamento córacoacromial (SOUZA, 2001). O tendão é uma</p><p>estrutura esbranquiçada, resistente a cargas e transmite energia e força oriunda do músculo ao</p><p>osso. A inflamação do tendão dá-se o nome de tendinite, e como qualquer outro processo</p><p>inflamatório, há dor, rubor, calor e edema, podendo progredir para micro ou macro lesões e até</p><p>ruptura. (BACKHAUS et al., 2001).</p><p>O mecanismo de lesão da tendinopatia do supraespinhal pode ser por fatores intrínsecos</p><p>e extrínsecos. O fator extrínseco ocorre quando há um impacto mecânico no espaço</p><p>subacromial, comprimindo o tendão do músculo supraespinhal e a bursa. A persistência da</p><p>compressão pode acarretar alterações ósseas do acrômio classificado como Tipo I, com formato</p><p>plano; Tipo II, com formato curvo; ou Tipo III, com deformação em gancho. Em contrapartida,</p><p>o fator intrínseco está associado à deterioração do tendão devido ao processo natural do</p><p>envelhecimento, pouca vascularização, estruturas biológicas alteradas e com característica</p><p>mecânica inferiores procedendo em danos com carga de tração ou cisalhamento (SEITZ, 2011).</p><p>Segundo Neer, Codman, em 1934, foi o primeiro a descrever a "zona crítica", uma</p><p>porção do tendão do músculo supraespinhal localizada a 1cm medial à sua inserção no tubérculo</p><p>maior, na sua parte articular, como o local de maior mudança degenerativa. Ele pensava que</p><p>processos degenerativos em associação com trauma eram responsáveis pela ruptura do deste</p><p>23</p><p>tendão. Sua teoria continua recebendo o suporte daqueles que consideram a lesão degenerativa</p><p>como começando pelo lado articular dos tendões.</p><p>Um grande número de lesões parte da zona crítica de Codman, além de ser o local de</p><p>maior formação de calcificações. Uma tendinopatia do supraespinhal é caracterizada por</p><p>espessamento do tendão e alteração da sua ecotextura. Normalmente a textura interna fica</p><p>hipoecogênica ou mesmo com textura mista, predominando hipoecoico, onde estão presentes</p><p>zonas de hiperecogenicidade focal e até mesmo microcalcificações.</p><p>As lesões do manguito rotador ocorrem muito mais frequentemente no tendão do</p><p>músculo supraespinhal que nos demais tendões que o compõem. Quando se estuda um tendão</p><p>lesado, deve-se até para o local da lesão no tendão: se em zona crítica ou não, se no feixe</p><p>anterior, médio ou lateral, o tamanho linear da lesão, se parcial quanto à altura da lesão com</p><p>relação à espessura do tendão integro. É de grande importância observar, o tipo de lesão de</p><p>completa da espessura do tendão ou parcial (bursal, intratendínea ou articular) (MONRES,</p><p>2011).</p><p>As rupturas parciais podem exibir dois padrões ultrassonográficos: Lesão hipoecoica ou</p><p>anecoica com descontinuidade das fibras e a lesão mista que é a mais comum, que se caracteriza</p><p>por um centro hiperecoico circundado por halo hipoecoico representando líquido perilesional.</p><p>(RUMACK, 2011).</p><p>É importante ressaltar que esses padrões são os predominantes, mas não são os únicos.</p><p>Em algumas situações as lesões irão se caracterizar por imagens lineares hiperecoicas</p><p>acompanhando o trajeto das fibras dos tendões. As lesões podem se apresentar, também como</p><p>foco hiperecoico mal definido, com reverberação acústica posterior, decorrente da presença de</p><p>gás intra-articular, encontrado em alguns pacientes normais, que acaba passando para o interior</p><p>do tendão através da ruptura (VAN HOLSBEECK, 1992).</p><p>As rupturas parciais da altura do tendão podem ser bursais (aquelas que partem da</p><p>superfície bursal para dentro do tendão), intratendíneas (que são intrasubstanciais no tendão) e</p><p>as de superfície articular (que se apresenta partindo da borda articular do tendão dentro do</p><p>mesmo).</p><p>Quando rupturas completas do tendão do músculo supraespinhal são encontradas o seu</p><p>coto pode estar debaixo de acrômio, ainda visível distalmente ao acrômio e mensurável ou</p><p>mesmo retraído acima do acrômio.</p><p>24</p><p>FIGURA 12 – Tendões supraespinhal e subescapular</p><p>FONTE: Próprio autor, 2022.</p><p>FIGURA 13 - Tendão do supraespinhal, corte longitudinal e transversal</p><p>25</p><p>FONTE: Próprio autor, 2022.</p><p>FIGURA 14 – Ruptura parcial do tendão supraespinhal</p><p>FONTE: Próprio autor, 2022.</p><p>FIGURA 15 – Ruptura completa do tendão supraespinhal</p><p>26</p><p>FONTE: Próprio autor, 2022.</p><p>FIGURA 16 - Tendinopatia cálcica do supraespinhal</p><p>2.5 TENDÕES DOS MÚSCULOS INFRAESPINAL E REDONDO</p><p>MENOR</p><p>O músculo infraespinal se situa na zona posterior do complexo articular do ombro, mais</p><p>precisamente na parede posterior da axila. Faz parte dos músculos que compõem o manguito</p><p>rotador. Origina-se na fossa infraespinal escapular e insere-se na face média do tubérculo maior.</p><p>Corresponde a uma das estruturas fundamentais para a estabilidade do ombro e encontra-se</p><p>ativo durante os movimentos de abdução e rotação externa. Já o músculo redondo menor fica</p><p>localizado inferiormente ao músculo infraespinhal e também situado na zona posterior do</p><p>complexo do ombro, origina-se da borda lateral da escápula, nos 2/3 superiores e se insere na</p><p>tuberosidade maior do úmero. Além de garantir a estabilidade da articulação, é fundamental</p><p>para o movimento de abdução e rotação lateral do braço.</p><p>Com o transdutor transversal sobre o tendão do músculo supraespinhal, desliza-se o</p><p>mesmo posteriormente e, então, visualiza-se a inserção dos músculos infraespinal e redondo</p><p>menor, que vem bipartida e que se une em um tendão conjunto para inserir-se no úmero.</p><p>Movimento de rotação interna favorecem a visualização porque trabalham contra a força de</p><p>tração destes músculos já que são rotadores externos (MONRES, 2011).</p><p>27</p><p>Conforme Monres (2011), as tendinopatias puras são menos frequentes nestes tendões,</p><p>as tendinopatias cálcicas ocorrem com frequência. O aspecto ecográfico pouco difere das</p><p>tendinopatias dos demais tendões do manguito rotador e as lesões dos músculos infraespinal e</p><p>redondo menor em suas inserções na porção posterior da tuberosidade maior do úmero são raras</p><p>e estão associadas a rupturas maciça do manguito rotador.</p><p>FONTE: DR. Márcio Silveira, 2020.</p><p>FIGURA 17 - Tendão infraespinal e redonda menor</p><p>FONTE: Próprio autor, 2022.</p><p>FIGURA 18 - Aspecto normal tendão infraespinal</p><p>28</p><p>2.6 CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>Há tempos que lesões e patologias no ombro estão tirando o sono de médicos, e</p><p>principalmente, de pacientes que sofrem de dores. O ombro doloroso é afecção bastante</p><p>frequente e que tem muitas causas. Atualmente, o método apresentado visa garantir a</p><p>integralidade daqueles que procuram assistência à própria saúde, possibilitando de maneira</p><p>clara e objetiva o melhor direcionamento sobre o estado clínico do paciente. A ultrassonografia</p><p>com transdutores de alta resolução apresenta uma melhor diferenciação e acompanhamento da</p><p>evolução das lesões do ombro com custo acessível para as populações mais carentes. Além</p><p>disso, é o único método que observa funcionalmente o manguito rotador, com menores custos</p><p>e maior acessibilidade que os outros métodos, sendo em muitas instituições, a modalidade de</p><p>escolha para a avaliação inicial do ombro. Por ser um método operador dependente, o</p><p>conhecimento da anatomia normal e das lesões músculo-tendinosas torna-se imperativo para os</p><p>colegas médicos e ultrassonografista.</p><p>29</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Allen GM, Wilson DJ. Ultrasound of the shoulder. European Journal of Ultrasound 2001;</p><p>14: 3-9.</p><p>2. Adams CR, Schoolfield JD, Burkhart SS. Accuracy of preoperative magnetic</p><p>resonanceimaging in predicting a subscapularis tendontear based on arthroscopy.</p><p>Arthroscopy. 2010;26(11):1427-33.</p><p>3. 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