HIPONATREMIA

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<p>HIPONATREMIA</p><p>DEFINIÇÃO: Na <135 mEq/L (EXCESSO DE ÁGUA em relação ao sódio) – Valor normal é</p><p>de 135-145 mEq/L.</p><p>ATENÇÃO: é o distúrbio hidroeletrolítico mais comum em pacientes hospitalizados!</p><p>SINAIS E SINTOMAS: cefaleia, náuseas, vômitos, alteração do nível de consciência,</p><p>fadiga, convulsão e etc.</p><p>MECANISMO DE CONTROLE DO SÓDIO:</p><p>Toda variação do sódio acontece acompanhada de uma variação proporcional de água</p><p>devido ao ADH (vasopressina) e a sede.</p><p>ADH: atua no túbulo coletor do néfron promovendo reabsorção de água livre pelos</p><p>rins com diluição do sódio plasmático.</p><p>Por isso, devemos ter em mente que a variação do sódio não é resultante do ganho ou</p><p>perda do sódio. Como o sódio caminha junto com a água, o distúrbio nasce</p><p>principalmente de um distúrbio da água (do ganho ou da perda dela).</p><p>TRATAMENTO:</p><p>1° PASSO: DETERMINAR A OSMOLARIDADE</p><p>Qual a importância?</p><p>O sódio é o principal determinante da OSMOLARIDADE PLASMÁTICA e, por isso, para</p><p>ser considerada uma Hiponatremia verdadeira, esta deve ser associada com Hipo-</p><p>osmolaridade.</p><p>O objetivo deve ser sempre manter a osmolaridade dentro da faixa da normalidade</p><p>para evitar a transferência de fluidos entre o fluido extracelular (FEC) e o intracelular</p><p>(FIC).</p><p>Por isso, Hiponatremia Hiperosmolar ou com Iso-osmolaridade não representam</p><p>distúrbios no metabolismo da água e não necessitam de medidas direcionadas para</p><p>correção do sódio sérico.</p><p>●HIPONATREMIA HIPO-OSMOLAR (VERDADEIRA): Osmolaridade sérica baixa com</p><p>transferência do FEC para o FIC, provocando edema celular, principalmente dos</p><p>neurônios (porque a célula fica proporcionalmente mais concentrada).</p><p>●HIPONATREMIA HIPEROSMOLAR: hiperglicemia e administração de contraste iodado</p><p>hiperosmolar. Ocorre saída de água do FIC para o LEC numa tentativa de equilibrar a</p><p>ADH: atua no túbulo coletor do néfron promovendo reabsorção de água livre pelos</p><p>rins com diluição do sódio plasmático.</p><p>osmolaridade entre os dois espaços, visto que o FEC está proporcionalmente mais</p><p>concentrado. Esta entrada de água no LEC dilui o sódio sérico.</p><p>OBS: Para cada 100mEq/dl de aumento da glicemia, o sódio reduz 1,6mEq/L. Por isso,</p><p>o sódio “corrigido” é calculado aumentando-se 1,6 mEq/L a cada aumento de</p><p>100mg/dl da glicemia. Considere a glicemia normal de 100 mg/dl.</p><p>●HIPONATREMIA ISO-OSMOLARIDADE (PSEUDO): é classicamente descrita nas</p><p>hiperproteinemias (por exemplo, mieloma múltiplo) e dislipidemias severas (por</p><p>exemplo, hipertrigliceridemias), quando a fração aquosa do plasma está reduzida à</p><p>custa de excesso de proteínas ou lipídeos. Este fenômeno é mais comum quando o</p><p>sódio sérico é medido pela técnica de fotometria de chama. Na prática, é muito</p><p>comum afastar uma pseudo-hiponatremia, com base nos dados clínicos, e dosar</p><p>glicose, proteínas totais e frações e o perfil lipídico.</p><p>2º PASSO: DETERMINAR A VOLEMIA (após afastar as “falsas” Hiponatremias)</p><p>Avaliação pela história e exame físico!</p><p>●HIPOVOLEMIA: Uma história que sugira baixa ingesta e/ou perdas (cutânea,</p><p>gastrintestinal ou renal) excessivas com um possível exame físico que revele</p><p>taquicardia e/ou hipotensão (sejam espontâneas ou com manobra postural). Em um</p><p>primeiro momento há perda de água + sódio com hipovolemia que, por sua vez,</p><p>estimula a liberação do ADH.O ADH gera retenção de água livre (hiponatremia).</p><p>Em geral, estes pacientes são tratados com NaCl 0,9% objetivando um balanço hídrico</p><p>positivo de 500-100ml/dia ou, se sinais de hipoperfusão e/ou hipotensão, 20-30ml/kg</p><p>de SF 0,9% visando uma ressuscitação volêmica.</p><p>Ao rever a hipovolemia, o soro fisiológico remove o estímulo barorreceptor para</p><p>secreção de ADH. Isto faz com que a osmolaridade urinária caia e o excesso relativo de</p><p>água seja excretado. As hiponatremias puramente hipovolêmicas costumam ser leves</p><p>e, geralmente, não dominam o quadro clínico do paciente. A preocupação maior deve</p><p>ser com a correção da volemia. A correção do sódio ocorre "automaticamente".</p><p>●HIPERVOLEMIA: Aumento de água corporal por aumento do ADH ou incapacidade</p><p>de excretar água, como: Insuficiência cardíaca (ICC), cirrose hepática com ascite e</p><p>insuficiência renal. Estes pacientes apresentam-se edemaciados, mas com volume</p><p>circulante efetivo reduzido (baixo fluxo sanguíneo para os órgãos). Devido ao baixo</p><p>fluxo, há estímulo a liberação do ADH, promovendo retenção de água livre e</p><p>hiponatremia hipotônica.</p><p>A correção do sódio sérico vai depender da otimização do tratamento da doença de</p><p>base, restrição da ingestão de água (< 600-1800 mL ao dia) e uso de furosemida para</p><p>auxiliar a excreção do excesso de água. Recentemente, os vaptans foram aprovados</p><p>nos EUA para tratamento de hiponatremia hipervolêmica devido a sua ação em inibir</p><p>os receptores V2 de vasopressina, promovendo diurese de água livre de eletrólitos</p><p>("aquaréticos").</p><p>●EUVOLEMIA: Ausência de dados de história e exame físico que sugiram hipo ou</p><p>hipervolemia. Causas comuns: SIAD (Síndrome da antidiurese inapropriada),</p><p>hipotireoidismo e insuficiência suprarrenal.</p><p>Deve-se focar na identificação e remoção do agente causal: repor hormônio</p><p>tireoidiano no hipotireoidismo, repor mineralocorticoide (fludrocortisona) no</p><p>hipopituitarismo ou insuficiência adrenal, suspender diuréticos tiazídicos ou drogas</p><p>que estejam causando SIADH. Diante de um quadro de SIADH, em que não se pode</p><p>remover a causa, o tratamento deve focar em medidas para restringir a ingestão (<</p><p>1.000 mL/dia) e aumentar a excreção urinária de água livre.</p><p>Observe no fluxograma abaixo as medidas baseadas no status volêmico:</p><p>3º PASSO: E A SALINA À 3%?</p><p>Sempre considerar a velocidade de instalação, severidade e sintomatologia!</p><p>Quando?</p><p>Considerar em 3 cenários:</p><p>HIPONATREMIA AGUA SINTOMÁTICA</p><p>HIPONATREMIA CRÔNICA GRAVE</p><p>HIPONATREMIA MODERADA, MAS COM SINTOMAS NEUROLÓGICOS</p><p>⌠ATENÇÃO: Risco de Mielinólise Pontina ao corrigir rápido demais a natremia,</p><p>principalmente na tentativa de corrigir um quadro crônico. Os neurônios se protegem</p><p>HIPONATREMIA AGUDA (<48H) SINTOMÁTICA OU GRAVE (<120mEq/L)</p><p>HIPONATREMIA CRÔNICA GRAVE (<120mEq/L)</p><p>HIPONATREMIA MODERADA (129-121 mEq/L), MAS COM SINTOMAS</p><p>NEUROLÓGICOS</p><p>do edema (em uma hiponatremia, o FEC é menos concentrado que a célula e, por isso,</p><p>a água sai do FEC para o FIC) através da eliminação de solutos com redução da sua</p><p>própria osmolaridade e, com isso, menor diferença entre o FIC e FEC. Ao corrigir</p><p>rapidamente o sódio, o FEC ficará muito concentrado em relação ao FIC, gerando saída</p><p>de água da célula com desidratação do neurônio da base da ponte. Manifesta-se com</p><p>tetraparesia/plegia, disfagia, disartria e disfonia, distúrbio comportamental, letargia,</p><p>convulsão e alteração do nível da consciência. Os sintomas se iniciam 2-6 dias após a</p><p>correção. NÃO HÁ TRATAMENTO. ⌡</p><p>Como preparar a salina à 3%?</p><p>445 ml de SF 0,9% + 55ml de NaCl 20%</p><p>E como calcular a reposição?</p><p>O déficit de sódio (DS) é calculado através de uma fórmula específica (abaixo), mas</p><p>este valor calculado não pode ser reposto de forma rápida. A reposição deve ocorrer</p><p>de forma titulada com 2 metas: 1ª meta é repor 3 mEq nas primeiras 3 horas e, em</p><p>seguida, a 2ª meta, de 10 mEq nas próximas 24 horas.</p><p>No homem: DS = 0,6 x peso x (Na final – Na inicial)</p><p>Na mulher: DS = 0,5 x peso x (Na final – Na inicial)</p><p>O resultado do DS é em mEq e para prosseguir a reposição, é necessário transformá-lo</p><p>em ml. A única forma de fazê-lo é, inicialmente transformando em gramas e, em</p><p>seguida, em ml.</p><p>A melhor forma de visualizar essa abordagem é a partir de um exemplo:</p><p>Uma mulher 70 anos, 100kg e Na = 100 mEq/L.</p><p>1° PASSO: Repor a 1ª meta (corrigir 3 meqs em 3 horas). Com isso, o Na final aplicado</p><p>na fórmula será 100 + 3 = 103 mEq.</p><p>DS = 0,5 x 100 x (103 -100) = 150 mEq</p><p>Como em 1g de NaCl há 17 mEq de sódio, para saber quantos gramas existem em 150</p><p>mEq basta aplicar em uma regra de 3 simples:</p><p>1g de NaCl ---------- 17 mEq</p><p>Xg ---------- 150 mEq</p><p>X= 8,8 g de NaCl</p><p>Como a reposição será feita com salina 3%, basta lançar esse resultado numa regra de</p><p>3 para a mesma, que possui 3g de Na Cl a cada 100 ml.</p><p>3g de NaCl ---------- 100ml</p><p>No homem: DS = 0,6 x peso x (Na final – Na inicial)</p><p>Na mulher: DS = 0,5 x peso x (Na final – Na inicial)</p><p>1g de NaCl ---------- 17 mEq</p><p>Xg ---------- 150 mEq</p><p>X= 8,8 g de NaCl</p><p>3g de NaCl ---------- 100ml</p><p>8,8g ---------- X</p><p>X = 293 ml de NaCl 3%</p><p>8,8g ---------- X</p><p>X = 293 ml de NaCl 3%</p><p>Na prescrição: NaCl 3% (445 ml de SF 0,9% + 55 ml de NaCl 20%) – 293 ml em 3h em</p><p>BIC</p><p>Existe um atalho para chegar nesses mesmos ml que é: BASTA MULTIPLICAR O</p><p>VALOR ENCONTRADO NO DÉFICIT DE SÓDIO POR 2. No exemplo acima, o DS foi de</p><p>150 mEq e, bastaria você multiplica-lo por 2 (= 300 ml) para saber o quanto será</p><p>necessário – valor muito aproximado do encontrado pelas regras de 3!</p><p>OBS: Estratégia de substituição ao primeiro passo: O Consenso Europeu de</p><p>Hiponatremia recomenda a infusão de 150ml de NaCL 3% em 20 min, checando-se a</p><p>natremia e repetindo o procedimento até que ocorra um aumento de 5 mEq/L em</p><p>relação à natremia inicial. Outro esquema seria a infusão de NaCl 3% em bolus com</p><p>repetição em 10 min.</p><p>2º PASSO: Repor 2ª meta (corrigir 10 mEqs em 24 horas). Com isso, o Na final aplicado</p><p>na fórmula será 100 + 10 = 110 mEq.</p><p>DS = 0,5 x 100 x (110 -100) = 500 mEq</p><p>Lançando mão do atalho: 500 x 2 = 1000 ml de NaCl 3% em 24h</p><p>Na prescrição: NaCl 3% (890 ml de SF 0,9% + 110 ml de NaCl 20%) – 1000 ml em 24h</p><p>em BIC</p>