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FISIOLOGIA 
A água é o componente mais abundante no organismo, representando cerca de 50% do peso corporal nas mulheres e 
60% nos homens. 
MECANISMO DE REGULAÇÃO DE ÁGUA CORPORAL TOTAL ( ACT) 
No organismo normal, a ingesta de água deve ser semelhante à eliminação de água do organismo, a fim de manter a 
osmolaridade sérica constante e dentro da faixa de normalidade fisiológica, que varia entre 285-295 mOsm/L. 
Quando a quantidade de água ingerida é diferente da excretada, a osmolaridade sérica é alterada. 
 - Se a quantidade ingerida for maior do que a excretada, teremos um balanço de água positivo (o organismo reteve 
água) e, assim, haverá diluição do sódio e queda da osmolaridade. 
 - Se a quantidade ingerida for menor do que a excretada, teremos um balanço de água negativo (o organismo perdeu 
água) e, portanto, haverá aumento da concentração do sódio e, consequentemente, aumento da osmolaridade. 
O balanço entre a ingesta e eliminação de água é alcançado por meio do tripé que envolve: sede, hormônio antidiurético 
(o famoso ADH!) e o rim. A sede controla a ingesta de água, enquanto o ADH controla a eliminação de água por meio 
do sistema renal. 
SEDE 
A sede é o principal determinante da ingesta de água. Essa ingesta pode ser feita sob a forma de água propriamente 
dita ou outros líquidos em geral. O principal estímulo para a deflagração da sede é o aumento da osmolaridade sérica. 
Outros estímulos são hipovolemia e hipotensão, além de fatores culturais e psicogênicos. 
 Uma coisa que você deve ter em mente é que o aumento da osmolaridade deflagra a sensação de sede e a redução 
da osmolaridade reduz a sensação de sede. 
HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO 
O hormônio antidiurético possui diversos “nomes” que você pode encontrar por aí: ADH (sigla em inglês), HAD (sigla 
em português – menos utilizada), vasopressina ou arginina vasopressina (AVP) – todos esses são iguais e representam 
esse mesmo hormônio! 
O ADH é um hormônio produzido nos núcleos supraópticos do hipotálamo, em resposta ao aumento da osmolaridade 
sérica, e armazenado na hipófise posterior ou neuro-hipófise. 
Ele inibe a diurese, portanto promove retenção de água livre. 
O ADH causa esse efeito por atuar no túbulo renal, mais precisamente no ducto coletor, aumentando a expressão de 
aquaporinas, que são canais que permitem a reabsorção de água 
O principal estímulo para a liberação do ADH é o aumento da osmolaridade sérica 
Existem outros estímulos não osmóticos para a liberação de ADH: redução do volume arterial efetivo (ou seja, 
situações em que há má distribuição da água corporal total – existe mais líquido no compartimento extravascular do 
que no intravascular, como nos casos de insuficiência cardíaca descompensada e cirrose hepática), hipovolemia, 
náusea, dor e gestação 
A ação final do ADH é reabsorver água da urina para o sangue! Assim, temos os dois efeitos desse hormônio que você 
PRECISA saber 
 - Aumento da osmolaridade urinária: se há menos água na urina, há aumento de concentração urinária 
 - Redução da osmolaridade sérica: se há aumento do volume de água no sangue, há diluição plasmática 
E qual é a ação normal ou, melhor, fisiologicamente apropriada do rim? 
É manter a osmolaridade urinária semelhante à osmolaridade plasmática! 
A osmolaridade urinária pode variar de 50-1.400 mOsm/L de água: 
 - A concentração urinária máxima é de 1.200-1.400 mOsm/L de água. 
Distúrbios hidroeletrolíticos – hiponatremia e hipernatremia 
 - A concentração urinária mínima é de 50-60 mOsm/L de água. 
 - A osmolaridade urinária usual é de 600 mOsm/L de água. 
- Se a osmolaridade sérica está dentro da faixa de normalidade, então o rim não precisa conservar e nem eliminar água 
excessiva. Assim, a osmolaridade urinária também está na faixa de normalidade. 
 - Se a osmolaridade sérica está aumentada, existe “falta” de água no organismo. Assim, a ação apropriada do rim é 
reter água, ou seja, eliminar pouca água na urina. Assim, temos aumento da osmolaridade urinária. 
- Se a osmolaridade sérica está reduzida, existe “excesso” de água no organismo. Portanto, a ação apropriada do rim 
é eliminar o excesso de água, ou seja, eliminar muita água na urina. Dessa forma, temos uma redução da osmolaridade 
urinária. 
 
 
 
 
Hiponatremia ou hipernatremia pode ter alterações neurológicas 
A faixa de normalidade é 135-145 
A cronologia da hiponatremia é definida como aguda versus crônica, a depender da duração da hiponatremia: 
- Aguda: duração inferior a 48 horas. 
- Crônica: presente há mais de 48 horas 
Distúrbio do sódio é igual ao distúrbio da água , ou seja quando a quantidade de água ingerida for maior do que a 
excreção, tem um balanço de água postivo: ou seja, a diluição de sódio leva a hiponatremia, e há uma queda da 
osmolaridade plasmática 
Se a quantidade ingerida for menor do que a excretada, tem um balanço de água negativo, ou seja tem um aumento 
da concentração sérica de sódio levando a hipernatremia e aumento da osmolaridade plasmática. 
Hiponatremia é definida como sódio sérico <135 mEq/L.1-4 Antes de instituir-se um tratamento, é necessário definir 
se é uma hiponatremia com a osmolaridade plasmática normal (isotônica), baixa (hipotônica) ou elevada (hipertônica). 
 A osmolaridade plasmática normal varia de 275 - 280 a 290 – 295 mOsm/L 
MECANISMO DE MOVIMENTAÇÃO DA ÁGUA 
HIPONATREMIA ou DISNATREMIA 
 
 
Tem os vasos sanguíneos , espaço intracelular e o espaço extracelular. Quando temos uma situação isosmolar, que é 
quando a osmolaridade celular e plasmática estão normal, tem um equilíbrio da agua corporal total. Mas quando tem 
um aumento da osmolaridade dentro do vaso, a água caminha para se reequilibrar, então sai do meio intracelular que 
tem menos osmolaridade e caminha para o meio extracelular e a célula murcha. 
Da mesma forma ocorre quando tem uma diminuição da osmolaridade e a água caminha para dentro da célula, 
causando um edema celular. 
Quando essas alterações ocorrem de maneira lenta e gradual, a célula adapta-se e ganha/perde água de forma lenta 
e adaptativa, sem gerar grandes alterações de tamanho. No entanto, se essas variações de osmolaridade ocorrem de 
forma rápida e abrupta, a célula ganha/perde água rapidamente, o que faz com que ela inche/murche e cause sintomas 
de edema/desidratação celular! 
- Osmolaridade (mOsm/L) = 2 x [Na] + [glicose]/18 + [ureia]/6 – 
 Tonicidade ou osmolalidade efetiva (mOsm/kg) = 2 x [Na] + [glicose]/18 
Veja que a diferença é a supressão da ureia na fórmula da osmolaridade efetiva! 
A osmolaridade plasmática normal varia entre 285-295 mOsm/L 
- Isosmolar: osmolaridade sérica normal → entre 285-295 mOsm/L; 
- Hiposmolar: osmolaridade sérica reduzida → < 285 mOsm/L; 
- Hiperosmolar: osmolaridade sérica aumentada → > 295 mOsm/L 
 
 
HIPONATREMIAS HIPERTÔNICA ou hiperosmolar 
As hiponatremias hipertônicas são mais comumente vistas nas síndromes diabéticas, em que a glicose sérica 
aumentada exerce seu efeito tônico, provocando saída da água intracelular para o meio extracelular, e causando uma 
diluição do sódio sérico e, consequentemente, uma aparente hiponatremia 
HIPONATREMIA ISOSMOLAR 
Na verdade, a hiponatremia isosmolar é chamada de pseudo-hiponatremia ou hiponatremia falsa. Dizemos que é 
falsa porque, na realidade, não temos de fato uma hiponatremia. O que ocorre na hiponatremia isosmolar é um erro 
laboratorial na dosagem do sódio. Vamos entender como isso ocorre: algumas metodologias para dosagem do sódio 
plasmático, quando realizadas em pessoas que apresentam aumento de macromoléculas, como no caso de 
hiperproteinemia, hipertrigliceridemia e/ou hipercolesterolemia, podem resultar em dosagens aparentemente baixas de 
sódio. 
 Outro ponto importante é o seguinte: como é uma hiponatremia falsa, os pacientes encontram-se ASSINTOMÁTICOS! 
 Isso parece lógico, mas sempre suspeite: paciente com hiponatremia e absolutamente bem – desconfie de pseudo-
hiponatremia!Outro ponto é que não há necessidade de tratamento para a disnatremia – apenas direcione o tratamento 
para a causa de base! 
É importante que você tenha em mente o seguinte: - Causas de pseudo-hiponatremia são: hiperlipidemia e 
hiperproteinemia; 
- Como é uma hiponatremia falsa, não há sintomas nem há necessidade de tratamento específico para o distúrbio do 
sódio! 
HIPONATREMIA HIPOSMOLAR 
A hiponatremia hiposmolar é também conhecida como hiponatremia verdadeira – nesse caso, temos um valor de sódio 
realmente reduzido. 
Aqui, é importante relembrar: não é necessariamente o conteúdo corporal total de sódio reduzido – na maior parte das 
vezes, temos um distúrbio da água com aumento da água livre corporal em comparação com a quantidade de sódio 
corporal! Neste ponto, classificamos a hiponatremia de acordo com a volemia: hipovolêmica, euvolêmica e 
hipervolêmica 
- Hiponatremia hiposmolar hipovolêmica: há perda de sódio e água (levando à hipovolemia), mas a perda de sódio 
é mais acentuada do que a de água (causando a hiponatremia); 
- Hiponatremia hiposmolar euvolêmica: há ganho de água livre em comparação com sódio corporal normal; 
- Hiponatremia hiposmolar hipervolêmica: há ganho de água e sódio (levando à hipervolemia), mas o ganho de 
água é mais acentuado do que o ganho de sódio (provocando a hiponatremia). 
 
Como falamos, é uma hiponatremia hipovolêmica – sinais de hipovolemia são dicas para pensarmos nesse tipo de 
hiponatremia! Em geral, teremos sinais de desidratação, mucosas secas, hipotensão e hipotensão ortostática, 
taquicardia e prolongamento do tempo de enchimento capilar. 
As causas podem ser divididas entre perdas renais e extrarrenais conforme a dosagem do sódio urinário: 
1. Perdas extrarrenais: sódio urinário baixo < 20 mEq/L Em casos de perdas extrarrenais, a resposta natural do rim 
é tentar restaurar a volemia por meio da retenção de sódio e de água. Dessa forma, há redução apropriada dos 
valores de sódio urinário. - Ocorrem, geralmente, devido a perdas secundárias de volume, por meio de vômitos, 
diarreia, hemorragias, queimaduras e perdas para o terceiro espaço (pancreatite e peritonite). 
2. Perdas renais: sódio urinário elevado > 20 mEq/L - Em casos de perdas renais, temos acentuada perda de sódio 
na urina. Dessa forma, os valores de sódio urinário estão aumentados > 20 mEq/L. - As principais causas são: 
excesso de diuréticos, deficiência de mineralocorticoide, nefropatia perdedora de sal, bicarbonatúria e síndrome 
cerebral perdedora de sal. Existem duas etiologias que você precisa saber para a prova: excesso de diuréticos e 
síndrome cerebral perdedora de sal. 
3. Excesso de diuréticos O que você precisa gravar é o tipo de diurético associado à hiponatremia – são os 
tiazídicos: hidroclorotiazida, clortalidona e indapamida. 
- Hipovolemia: é decorrente da perda de água + sódio em conjunto! Isso vai causar a redução da perfusão tecidual 
com sinais de hipovolemia – a hipotensão é o principal marcador! É uma condição grave, ameaçadora à vida e que 
deve ser prontamente revertida com a administração de soluções cristalóides isotônicas que contêm água e sódio em 
grande quantidade, como soro fisiológico 0,9% ou ringer lactato 
- Desidratação: é a perda de água livre abaixo do limite normal, sem a redução proporcional de sódio. Nesses casos, 
a perda de água livre é superior a qualquer perda de sódio e isso resulta em hipernatremia. Como, nesse caso, temos 
perda de água livre, o tratamento consiste na reposição de água sem sódio ou com baixo sódio, por meio da ingestão 
de água ou pela reposição de soro glicosado ou soro fisiológico 0,45%. 
As deficiências, tanto de água como de sódio corporal total, existem, embora proporcionalmente haja maior perda 
de sódio do que de água; o deficit de sódio causa hipovolemia. Na hiponatremia hipovolêmica, tanto a osmolalidade 
como o volume de sangue diminuem. A secreção de vassopressina (hormônio antidiurético — ADH) aumenta, 
apesar da redução da osmolalidade a fim de manter o volume sanguíneo. A retenção hídrica resultante aumenta a 
diluição do plasma e a hiponatremia. 
A correção das hiponatremias hipovolêmicas é feita a partir da correção do déficit de volume, e a correção do distúrbio 
hidroeletrolítico dar-se-á como consequência. O mecanismo da correção é a diminuição do ADH sérico, diminuindo a 
retenção renal de água livre. 
Quando a hipovolemia é muito evidente, sua correção usualmente é iniciada antes mesmo de o laboratório conseguir 
acusar a hiponatremia. 
A solução de escolha é o soro fisiológico 0,9%5 e deve ser continuada até a normalização da pressão arterial do 
paciente e este apresentar-se clinicamente euvolêmico. 
Hipervolêmicas: ICC, cirrose, síndrome nefrótica, alteração da função renal. 
A hiponatremia hipervolêmica é decorrente de retenção de água e sódio, sendo a retenção de água mais acentuada. 
A hiponatremia hipervolêmica é aquela que ocorre em estados edematosos. Em geral, temos aumento do conteúdo 
total de sódio, mas o aumento da ACT é ainda mais acentuado 
Os pacientes com hiponatremia hipervolêmica desenvolvem aumento do Na+-Cl– corporal total, acompanhado de um 
aumento proporcionalmente maior da água corporal total, com consequente redução da concentração plasmática de 
Na+ 
Aparece com edema 
Normovolêmicas: Secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIADH), deficiência de glicocorticoides, 
hipotireoidismo, excreção urinária de solutos diminuída (potomania de cerveja, dieta muito hipoproteica), excesso de 
ingestão de água (polidipsia primária, fórmula nutricional demasiado diluída, afogamento em água doce) 
SIAD: Síndrome da secreção inapropriada do ADH, o que pode causar lesões no SNC, fármacos com ansiolíticos, 
doença pulmonar e HIV 
A pessoa com SIAD, vai ter uma secreção inapropriada do ADH seja ela por lesão ou outro fator. Então aume nta a 
secreção do ADH, agindo no túbulo coletor dos rins e lá ele provoca a reabsorção somente de água, provocando uma 
hipervolemia transitória. Se tem uma hipervolemia, o átrio fica distendido e libera o peptídio natriurético atrial ( 
natriurese) aumentando a excreção de sódio pelo rim e aumenta a osmolaridade urinária, causando normovolemia e 
hiponatremia. 
Nos euvolêmicos, é importante descartar as hiponatremias associadas a hipotireoidismo , hipodeficiência de 
glicocorticoides. 
A hiponatremia euvolêmica é decorrente de retenção de água apenas, sendo que o conteúdo total de sódio corporal 
não está alterado. Esse é o subtipo MAIS cobrado em provas – principalmente a síndrome da antidiurese inapropriada 
(SIAD)! 
 isso, deve-se diferenciar os pacientes com quadro de instalação aguda (<48h), daqueles com instalação crônica (≥48h) 
; visto que os deinstalação crônica, embora frequentemente menos sintomáticos, correm risco de sofrer lesão por 
desmielinização osmótica 
As causas de hiponatremia euvolêmica são secundárias à retenção excessiva de água livre. Esse fato pode ocorrer 
em duas situações fisiopatológicas: 
 - Redução da eliminação de água livre: nesse cenário, a natriurese (ou seja, eliminação renal de sódio) está intacta – 
o rim consegue eliminar o sódio sem problemas. No entanto, a capacidade de eliminar água livre está prejudicada – o 
organismo conserva água levando à hiponatremia (mais água do que sódio corporal). Em geral, temos atividade 
acentuada do ADH. 
- Ingesta hídrica é maior do que a eliminação renal de água livre: nessa situação, temos hiponatremia, porque "entra" 
mais água livre do que o rim é capaz de eliminar. Isso pode ocorrer em casos de ingesta hídrica exagerada (suplantando 
a capacidade de eliminação renal de água) ou casos de incapacidade de eliminação renal da água ingerida (isso ocorre 
quando há ingesta de líquido maior que a ingesta de solutos 
 
 
A hiponatremia crônica pode ser assintomática ou associada a sintomas inespecíficos e difíceis de diagnosticar: 
náuseas, vômitos, mal-estar, tontura,dificuldade de concentração e memória, confusão mental, letargia e aumento do 
risco de quedas – este último é importante, principalmente em idosos! 
TRATAMENTO 
Dividimos o tratamento da hiponatremia em dois grupos: 
 - Hiponatremia aguda ou com sintomas graves: exige correção imediata de parte do distúrbio do sódio 
 - Hiponatremia crônica e com sintomas leves a moderados: tratamento mais cauteloso, dirigido para a causa de 
base 
HIPONATREMIA AGUDA OU SINTOMÁTICA GRAVE 
O tratamento da hiponatremia aguda e/ou grave é o mais cobrado em provas! Isso porque é uma situação de urgência 
médica: precisamos estar atentos para a intervenção precoce e correção rápida da hiponatremia mais grave. 
A hiponatremia aguda ou com sintomas graves deve ser corrigida com o uso de solução salina hipertônica, ou seja, 
solução salina 3%. 
Vamos relembrar as definições: 
- Hiponatremia aguda: instalação em período < 48 horas; 
- Sintomas graves: são sintomas neurológicos graves, na maioria das vezes representados por crise convulsiva ou 
rebaixamento do nível de consciência. 
Quando estamos diante de uma hiponatremia aguda ou com sintomas graves, devemos agir rapidamente, a fim de 
aumentar o valor do sódio sérico. Preste atenção no que está escrito: aumentar o sódio sérico, e não normalizar. 
Devemos retirar o paciente do risco associado à hiponatremia grave, mas não precisamos trazer os níveis de sódio 
para valores dentro da normalida 
A recomendação atual é a elevação do sódio sérico em 4-6 mEq/L ou resolução dos sintomas graves em um 
período de 1 a 2 horas com uso de solução salina 3%. Essa correção é realizada com administração de solução 
salina a 3% (NaCl 3%), sendo que podemos realizar infusão em bólus de NaCl 3% 100 mL em até 3 infusões, 
com intervalo de 10 minutos entre as administrações. Durante a correção de sódio, é importante manter 
dosagem seriada de sódio para certificar a velocidade de correção da hiponatremia. 
- Na hiponatremia aguda, podemos trazer os níveis séricos de sódio para dentro da normalidade. O mecanismo de 
adaptação neuronal ainda não está em equilíbrio e os riscos associados à correção rápida da natremia não são um 
problema. - Na hiponatremia crônica, não é permitida a normalização do sódio – temos que respeitar o limite máximo 
de correção de 8 mEq/L em 24 horas. 
Manejo Dos Casos Agudos crises convulsivas, deficiência do estado mental, coma 
A furosemida (20-40 mg EV) pode ser utilizada coterapeuticamente tanto para prevenir hipervolemia quanto para 
acelerar a correção da natremia (pois aumenta a excreção de água livre na urina). 
Elevar a natremia 3 mEq/L em 3 h e até 12 mEq em 24 h (ou seja, 9 mEq nas próximas 21 h). 
Monitorizar os níveis séricos de sódio com intervalos frequentes, a fim de ajustar a terapia, caso necessário, para 
que a correção não extrapole os limites 
Manejo Dos Casos Crônicos 
Estrategista, a hiponatremia crônica com sintomas leves a moderados não é uma urgência médica: podemos ter calma 
na correção do sódio e realizar o tratamento da causa de base com cuidado para evitar complicações. 
 Esse é o mote do tratamento da hiponatremia crônica: 
 Tratar a causa de base 
 - Correção lenta: 10-12 mEq/L, em 24 horas, ou 18mEq/L, em 48 horas; 
 - Evitar complicações da correção rápida da hiponatremia: a síndrome de desmielinização osmótica 
Quadro clínico: fadiga, náuseas, tonturas, distúrbios da marcha, esquecimentos, confusão, letargia e cãibras 
musculares. 
Os quadros de instalação crônica, embora frequentemente menos sintomáticos, correm risco de sofrer lesão por 
desmielinização osmótica devendo ter a sua correção natrêmica feita com muita cautela. 
Na Síndrome de Desmielinização Osmótica (SDO) há lesão neurológica irreversível e potencialmente fatal. Manifesta-
se clinicamente 2-6 dias após a correção demasiado abrupta do sódio sérico, com disartria, disfagia, paraparesia ou 
quadriparesia, distúrbios do comportamento, letargia, confusão, desorientação, obnubilação e coma. O diagnóstico 
pode ser feito através de RNM, que mostra imagem hiperintensa em T2. A RNM pode ser negativa nas primeiras 4 
semanas do início da doença 
Pacientes com sintomas severos de hiponatremia crônica, em especial aqueles com crises convulsivas, podem 
beneficiar-se de infusões breves de salina hipertônica, elevando o [Na+] em 2-4 mmol/L em 2-4 h, mas respeitando os 
limites determinados para os períodos de 24 h e 48 h 
 
 
Orientações gerais: 
1. Identificar e remover possíveis fatores causais (as causas endócrinas, baixa ingestão de solutos, Inibidores Seletivos 
da Recaptação da Serotonina, carbamazepina, tiazídicos...). 
2. Restringir líquidos . Quando a “razão de eletrólitos urina/plasma” é <0,5, uma restrição de aproximadamente 1L/dia 
traria benefício terapêutico. Quando essa razão é > 1, mesmo uma restrição hídrica severa dificilmente traria aumento 
da natremia. Além disso, a experiência clínica mostra que a aderência à restrição severa de água é bastante 
problemática. 
3. Na ausência de restrições, pode-se acrescentar furosemida oral à restrição hídrica.4 Para prevenir depleção de sódio 
concomitante, pode ser indicada administração de NaCl, 2-3g/dia, suplementar ao da dieta.10 
Acrescentar diuréticos poupadores de potássio pode ser necessário. 
4. Na SIADH, é recomendada dieta hipersódica, e administração de ureia 30-90 g/dia aumenta a excreção urinária de 
água livre 
 
 
 
 
 HIPERNATREMIA 
 
A hipernatremia é definida por um sódio sérico > 145 mEq/L Quando conversamos sobre hiponatremia, vimos que ela 
é dividida em três grupos, conforme a osmolaridade sérica: hiposmolar, isosmolar e hiperosmolar. Já na hipernatremia, 
todos os pacientes apresentam hiperosmolaridade sérica, ou seja, osmolaridade maior do que 295 mOsm/L 
- Hipernatremia hipovolêmica: há perda de sódio e de água (levando à hipovolemia), mas a perda de água é mais 
acentuada do que a de sódio (causando a hipernatremia); 
- Hipernatremia euvolêmica: há perda de água livre em comparação com sódio corporal normal; 
- Hipernatremia hipervolêmica: há ganho de água e de sódio (levando à hipervolemia), mas o ganho de sódio é mais 
acentuado do que o ganho de água (provocando a hipernatremia). 
FISIOLOGIA 
A resposta fisiológica normal do organismo diante de uma hipernatremia é a seguinte: - Sempre que tivermos aumento 
do sódio, ocorre a estimulação da sede e o aumento da ingestão hídrica. O aumento do consumo de líquido leva à 
diminuição do sódio sérico e da osmolaridade. - Sempre que houver aumento do sódio, ocorrerá maior liberação do 
ADH e, consequentemente, maior reabsorção de água livre no túbulo renal, a fim de aumentar a água corporal total e 
reduzir o sódio sérico. 
Para termos um balanço "positivo" de sódio, levando à hipernatremia, temos que estar diante de uma situação em que 
há ganho de sódio (incomum) ou perda de água (seja pela perda excessiva de líquidos ou pela baixa reposição de 
água). Isso pode ocorrer em uma das situações a seguir: 
- Ganho de sódio maior do que o ganho de água: ocorre em casos de aporte excessivo de soluções hipertônicas; - 
Ganho de água menor do que a eliminação corporal de água: ocorre em pacientes sem acesso à água, que não ingerem 
líquidos, mas continuam perdendo-os na urina ou no suor; 
 - Perda de água maior do que a ingesta de água: ocorre em pacientes que têm perda hídrica elevada por via urinária, 
trato gastrointestinal ou sudorese, cuja perda de água livre é maior do que a ingesta. 
HIPERNATREMIA HIPOVOLÊMICA 
 A hipernatremia hipovolêmica é decorrente de perdas: perda de água e perda de sódio, sendo que a perda de água é 
mais acentuada 
Como há sinais de hipovolemia – os mesmos que já vimos: desidratação, mucosas secas, sede, taquicardia, hipotensão 
e sinais de hipoperfusão tecidual – temos uma situação de urgência médica. A hipernatremia desenvolve-se porque, 
nesse caso, temos uma perda de água mais acentuada do que a perda de sódio,levando ao aumento da natremia. As 
perdas podem ser de duas etiologias distintas: perdas renais ou perdas extrarrenais. 
1. Perdas extrarrenais: podem ocorrer por sudorese excessiva, queimaduras e perdas gastrointestinais. 
Normalmente, pacientes com hipernatremia hipovolêmica apresentam hipernatremia associada à 
osmolaridade urinária elevada 
 
Além disso, há uma resposta renal para aumentar a reabsorção de sódio e água, a fim de restabelecer a volemia. 
Dessa maneira, há avidez pela reabsorção renal de sódio e de água, levando a um baixo conteúdo de sódio urinário – 
usualmente menor do que 20 mEq/L. 
2. Perdas renais: são secundárias à perda de água na diurese, sendo que as principais causas são a diurese 
osmótica, a diurese pós-desobstrução do trato urinário e o uso de diuréticos de alça, como a furosemida. 
Nessas situações, temos mecanismos que promovem perda de água e de sódio através da urina. Assim, é 
importante lembrar que, nesses casos, o sódio urinário é elevado, ou seja, maior do que 20 mEq/L 
HIPERNATREMIA EUVOLÊMICA 
 A hipernatremia euvolêmica é decorrente de perda de água apenas, sendo que o conteúdo total de sódio corporal não 
está alterado. 
a hipernatremia euvolêmica é basicamente um distúrbio da água: o sódio corporal total está dentro da normalidade. 
Como não há depleção ou excesso de sódio, não há alteração da volemia – o exame físico é normal, assim como nos 
casos de hiponatremia euvolêmica! Para termos alteração dos níveis de sódio, devemos ter um balanço negativo de 
água, ou seja, a perda de água deve ser maior do que a ingerida pelo indivíduo. Nesse caso, teremos um déficit de 
água livre, ou seja, é apenas água pura que falta ao organismo! 
a, o foco das hipernatremias euvolêmicas são as causas que cursam com perdas renais elevadas. Embora, na prática 
clínica, a hipernatremia por perdas insensíveis seja mais presente, o que os examinadores querem mesmo verificar é 
se você sabe fazer o diagnóstico diferencial das poliúrias. Antes de abordarmos esse tema, vamos esclarecer as causas 
de hipernatremia euvolêmica com perdas renais elevadas: temos basicamente o diabetes insipidus. Diabetes insipidus: 
o diabetes insipidus (DI) é caracterizado pela redução total ou parcial da secreção do ADH (DI central) ou pela 
insensibilidade à ação do ADH no túbulo renal (DI nefrogênico) 
HIPERNATREMIA HIPERVOLÊMICA 
 A hipernatremia hipervolêmica é decorrente de ganhos: ganho de água e ganho de sódio, sendo o ganho de sódio 
mais acentuado. 
A hipernatremia por ganho de sódio é o tipo mais incomum de hipernatremia – ocorre em poucas situações. Em geral, 
o ganho de sódio ocorre por meio da administração de uma solução com alto conteúdo de sódio: reposição excessiva 
de bicarbonato de sódio a 8,4% ou solução salina hipertônica (NaCl 3% 
Os sintomas da hipernatremia são decorrentes de desidratação cerebral. 
Os sintomas neurológicos são inespecíficos e incluem: alteração do nível de consciência, letargia, irritabilidade, 
convulsões (principalmente em crianças), contração muscular, hiperreflexia e espasticidade. 
 Sintomas inespecíficos, como náuseas, vômitos e respiração difícil, também podem ocorrer. Por último, é importante 
lembrar que a maioria dos pacientes apresentará sensação de sede intensa (desde que não haja comprometimento do 
centro da sede) 
O tratamento da hipernatremia guarda algumas semelhanças com o tratamento da hiponatremia: precisamos fazer 
uma correção gradual dos níveis de sódio e sempre guiar o tratamento de acordo com a resolução da causa de base. 
Em primeiro lugar, vamos entender qual é o risco da correção rápida da hipernatremia. 
 Se, na correção rápida da hiponatremia, temos desidratação celular, na correção rápida da hipernatremia, temos 
edema cerebral. Vamos entender como isso ocorre: na hipernatremia, temos um estado hiperosmolar que promove a 
movimentação de água do meio menos concentrado (o intracelular) para o meio mais concentrado (o intravascular). 
Para combater esse estado de desidratação celular, o organismo passa a conservar outros osmóis dentro da célula, 
para tentar elevar a osmolaridade e atenuar a perda de água. 
No entanto, ao realizarmos a correção rápida da hipernatremia, há redução rápida da osmolaridade sérica, que passa 
a ser o meio MENOS concentrado. Assim, o fluxo de água inverte-se: sai do meio intravascular para o meio intracelular, 
promovendo o edema cerebral! 
Para finalizar, vamos ver o tratamento de acordo com a causa de base: 
1. Hipernatremia hipovolêmica. 
1. Repor água e sódio: precisamos combater os sinais de hipovolemia com reposição volêmica com solução cristaloide. 
Não tenha medo: é para dar soro fisiológico 0,9% ou ringer lactato! “2. Repor apenas água livre: após retirar o indivíduo 
do estado de perigo, é preciso repor apenas água livre. Aqui, o passo a passo é calcular o déficit de água livre e repor 
solução glicosada, NaCl 0,45% ou água enteral/hidratação oral conforme a necessidade calculada. 
2. Hipernatremia euvolêmica 
Estrategista, nessas situações temos, basicamente, perda de água livre, sem alterações no conteúdo do sódio. Assim, 
o pilar do tratamento é a reposição de água livre associada à correção da causa de base 
3. Hipernatremia hipervolêmica 
Coruja, a hipernatremia hipervolêmica é a mais rara e é causada, basicamente, por reposição excessiva de sódio. 
Assim, o tratamento é mais simples: apenas suspender a reposição de solução hipertônica