APG 25- UMA QUESTAO DE SAUDE PUBLICA

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<p>1</p><p>S13P1</p><p>Carolina descobriu que estava grávida, ao contar a novidade para seu namorado, foi surpreendida</p><p>com o fim do relacionamento. Pressionada por ele aceitou interromper a gravidez de forma insegura. Com</p><p>12 semanas de gestação tomou o medicamento abortivo, porém o abortamento não foi completo, ��tive</p><p>infecção séria, perdi muito sangue e quase morri” relembra.</p><p>Essa história é compartilhada por milhares de mulheres, estima-se que ocorram anualmente no</p><p>Brasil cerca de 1 milhão de abortos ilegais, conforme dados do Ministério de Saúde.</p><p>Independente de serem induzidos ou espontâneo, os abortamentos demandam acompanhamento</p><p>médico. Sangramentos e a eliminação parcial do conteúdo da gestação, demandam procedimentos</p><p>específicos para garantir saúde dessas mulheres já fragilizadas.</p><p>1- PALAVRAS CHAVES:</p><p> - Interromper a gravidez.</p><p>- Infecção séria, muito sangue.</p><p>- Sangramentos e a eliminação parcial.</p><p>- Saúde fragilizadas.</p><p>2- PROBLEMA</p><p>- Em quais casos pode ser considerado legal?</p><p>- Quais os riscos?</p><p>3- HIPÓSTESE</p><p>- Casos de anencefalia, violência e risco para a mãe.</p><p>- Hemorragia, sepse e morte.</p><p>4- RESUMO</p><p>Aborto é a interrupção precoce da gestação antes que o feto seja capaz de sobreviver fora</p><p>do corpo da mãe.</p><p>5- OBJETIVO</p><p>- Compreender sobre a classificação e epidemiologia do aborto.</p><p>- Explicar a apresentação clínica do aborto (completa, incompleta, retida, infectada, inevitável e</p><p>habitual.</p><p>- Compreender o tratamento farmacológico e mecânico do aborto.</p><p>- Discutir sobre a legislação do aborto.</p><p>RENATA RAYANA DA SILVA OLIVEIRA</p><p>MEDICINA / 4 PERÍODO</p><p>SOI – IV / AFYA</p><p>APG 25 – Uma questão de saúde pública</p><p>2</p><p>O abortamento é a expulsão de feto pesando menos de 500 g ou com menos de 20 (22*)</p><p>semanas de gestação (Organização Mundial da Saúde [OMS], 1976; Fédération Internationale de</p><p>Gynécologie et d’Obstétrique [FIGO], 1976), podendo ser espontâneo ou provocado.</p><p>Abortamento é definido como a interrupção da gravidez, tanto induzida quanto espontânea, antes</p><p>que o feto seja viável, e aborto é o produto do abortamento (embrião ou feto e anexos).</p><p>Observação: Contudo, esses critérios são contraditórios até certo ponto, visto que o peso médio</p><p>ao nascer de um feto de 20 semanas é de 320 g enquanto o peso de 500 g é a média dos fetos de 22</p><p>a 23 semanas.</p><p>• No início da gestação, o abortamento é um evento comum. A maioria das perdas precoces se</p><p>origina de anormalidades genéticas ou de razões ainda não identificadas. Assim, a possibilidade de</p><p>prevenção é atualmente pequena.</p><p>• As mulheres com aborto mais tardio ou com abortos recorrentes têm mais chance de apresentar</p><p>uma causa repetitiva que pode ser modificada.</p><p>• Além dessas perdas espontâneas, pode-se optar pela interrupção da gestação. Tanto no caso de</p><p>abortamento induzido como no de abortamento espontâneo, evoluções no manejo levaram a opções</p><p>cirúrgicas e medicamentosas, e os profissionais devem compreender essas técnicas e as possíveis</p><p>complicações.</p><p>ETIOLOGIA</p><p>1. Alterações cromossômicas (aneuploidia - sindrome de turner*, trissomia do cromossomo 13, 16,</p><p>18, 21 e 22 - triploidia, tretraploidia);</p><p>2. Exposição materna a solventes;</p><p>3. Infecções (parasitas, ITU, vírus);</p><p>4. Diabetes, obesidade, doenças da tireoide, LES;</p><p>5. Consumo de café (>4 xícaras por dia);</p><p>6. Tabagismo;</p><p>7. Nutrição;</p><p>8. Exposição a raio X;</p><p>9. Incompetência cervical (inabilidade do colo de manter-se ocluído);</p><p>10. Miomas;</p><p>11. Uso de cocaína;</p><p>12. Ingestão de álcool (3 ou mais doses/dia);</p><p>13. Traumatismos maternos;</p><p>14. Síndrome dos ovários policísticos;</p><p>15. Sindrome antifosfolípide (abortamento, restrição do cresc. uterino, prematuridade,</p><p>descolamento prematuro de placenta e doença hipertensiva específica da gestação).</p><p>Observação: A idade materna e paterna avançada aumentam a incidência de alterações</p><p>cromossômicas.</p><p>PATOGÊNESE</p><p>• Patogenicamente, o primeiro evento que leva ao sangramento é a hemorragia na decídua basal,</p><p>com posterior necrose tecidual: atua como foco irritante e estimula as contrações miometriais que deter</p><p>minam maior descolamento placentário.</p><p>1. Abortamento anembrionado: Não contém elementos embrionários identificáveis na USG.</p><p>2. Abortamentos embrionados: Apresentam alguma anormalidade do desenvolvimento do embrião,</p><p>do feto, da vesícula vitelina ou, às vezes, da placenta.</p><p>3</p><p>CLASSIFICAÇÃO DO ABORTO</p><p>1. Precoce ou tardio: O abortamento é considerado precoce se ocorre até a 12ª semana e tardio</p><p>se ocorre entre a 12ª e 20ª semana.</p><p>2. Espontâneo ou provocado: O espontâneo ocorre sem nenhum tipo de intervenção externa,</p><p>podendo ser causado por doenças da mãe ou anormalidades do feto. O provocado decorre de uma</p><p>interrupção externa e intencional que acarreta na interrupção da gestação. Esta representa custos altos</p><p>para o Sistema Único de Saúde em consequência das suas complicações, principalmente, quando há</p><p>evolução para aborto infectado.</p><p>3. Esporádico ou habitual/recorrente: Os abortamentos esporádicos têm como principal causa as</p><p>anormalidades cromossômicas que chegam a abranger 50- 80% dos abortamentos esporádicos, sendo as</p><p>aneuploidias aquelas que representam maior frequência, seguidas das triploidias e tetraploidias. Chama-se</p><p>abortamento habitual aquele que ocorre 3 vezes ou mais na mesma gestante, neste caso, as principais</p><p>causas são: incompetência istmo cervical e síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF).</p><p>1. Incompetência Istmocervical (IIC):</p><p>- A incompetência istmo cervical é uma condição em que o colo do útero</p><p>não consegue manter a gestação no segundo trimestre da gravidez. Isso leva à</p><p>dilatação precoce do colo, resultando em trabalho de parto prematuro e perdas fetais</p><p>recorrentes.</p><p>2. **Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (SAF):</p><p>- A síndrome do anticorpo antifosfolípide é uma doença autoimune caracterizada por:</p><p>- Trombose venosa e arterial: coagulação anormal em veias e artérias.</p><p>- Complicações na gravidez: como aborto recorrente.</p><p>- Autoanticorpos persistentes: contra proteínas ligadas a fosfolipídios.</p><p>- Os anticorpos associados incluem anticardiolipina, beta-2 glicoproteína 1 e anticoagulante</p><p>lúpico.</p><p>- A patogênese da trombose na SAF não é totalmente compreendida, mas envolve interações</p><p>complexas entre proteínas e células sanguíneas.</p><p>4. Seguro ou inseguro: A OMS costuma designar como seguros aqueles</p><p>realizados por um médico bem treinado, com materiais e ambiente adequados</p><p>representando risco menor para a saúde da mulher. E, inseguro é aquele aborto</p><p>realizado sem os recursos médicos mínimos e/ou sem pessoa capacitada para realiza-</p><p>lo.</p><p>EPIDEMIOLOGIA</p><p>↠ Mais de 80% dos abortamentos espontâneos ocorrem nas primeiras 12 semanas de gestação</p><p>(CUNNINGHAM, 2021).</p><p>↠ A magnitude do abortamento no mundo é desconhecida, uma vez que em diversos países</p><p>ocorre ilegalidade parcial ou total para a realização do mesmo. Os dados epidemiológicos acerca do aborto</p><p>são subclínicos devido a muitas vezes acontecerem sem que a mulher reconheça que está abortando ao</p><p>confundir a expulsão do concepto com um sangramento menstrual, já os clinicamente reconhecidos</p><p>chegam à incidência de 10-15%, destes, 80% ocorrem antes das 12 semanas (SANARFLIX).</p><p>Vale ressaltar que, no Brasil, o aborto é considerado crime salvo em 3 situações específicas:</p><p>quando a gravidez representa risco de vida para a gestante, quando a gravidez é resultado de um estupro</p><p>ou quando o feto for anencéfalo.</p><p>Logo, diante de uma situação de aborto, é importante que os profissionais de saúde tenham uma</p><p>prática destituída de julgamentos arbitrários e rotulações</p><p>4</p><p>ARTIGO: Aborto no Brasil: o que dizem os dados oficiais? (CARDOSO et al., 2020).</p><p>Segundo um estudo com base em estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS),</p><p>aproximadamente 55 milhões de abortos ocorreram entre 2010 e 2014 no mundo, sendo 45% destes</p><p>considerados abortos inseguros. África,</p><p>Ásia e América Latina concentram 97% dos abortos inseguros. O</p><p>estudo mostrou ainda que leis restritivas aumentam a ocorrência desses. A ilegalidade, contudo, não</p><p>impede a prática, estando relacionada à desigualdade social e permanecendo como um problema de</p><p>ordem global.</p><p>A OMS define aborto inseguro como um procedimento para o término da gestação, realizado</p><p>por pessoas sem a habilidade necessária ou em um ambiente sem padronização para a realização de</p><p>procedimentos médicos, ou a conjunção dos dois fatores. Apesar dos avanços científicos capazes de</p><p>proporcionar um abortamento seguro para a mulher, abortos inseguros continuam a ocorrer, causando</p><p>aumento dos custos ao sistema de saúde, complicações e mortes maternas.</p><p>A análise do SIM mostrou que, entre 2006 e 2015, foram registrados no Brasil 770 óbitos com</p><p>causa básica aborto. Entre 2006 e 2015, os óbitos por aborto foram mais frequentes na faixa etária de</p><p>20-29 anos no Brasil. Apenas no ano de 2007 a faixa de 30-39 anos registrou um número maior de óbitos.</p><p>Todas as regiões também apresentaram o maior volume de óbitos na faixa de 20-29 anos no conjunto dos</p><p>anos analisados.</p><p>São formas clínicas do abortamento:</p><p>1. Abortamento inevitável;</p><p>2. Abortamento completo;</p><p>3. Abortamento incompleto;</p><p>4. Abortamento infectado;</p><p>5. Abortamento retido;</p><p>6. Abortamento habitual;</p><p>AMEAÇA DE ABORTAMENTO</p><p>↠ A ameaça de aborto, ou aborto evitável, diz respeito à situação na qual a paciente apresenta</p><p>sangramento vaginal, mas o orifício interno do colo uterino permanece impérvio e a vitalidade embrionária</p><p>está preservada (BRASIL, 2022).</p><p>5</p><p>↠ Consiste, fundamentalmente, em hemorragia, que traduz anomalia decidual e/ou</p><p>descolamento do ovo, e dor, sinal de contração uterina (MONTENEGRO; FILHO, 2017).</p><p>↠ Um quarto das mulheres desenvolve sangramento na gestação inicial, que pode ser</p><p>acompanhado por desconforto suprapúbico, cólicas moderadas, pressão pélvica ou dor lombar persistente</p><p>(BRASIL, 2022).</p><p>Na avaliação inicial, deve-se atentar para a necessidade de diagnóstico diferencial com gravidez</p><p>ectópica, seja única ou concomitante à presença da gravidez intrauterina, quando é chamada de</p><p>heterotópica (BRASIL, 2022).</p><p>Ao exame especular pode-se notar sangramento ativo e na USG transvaginal é possível notar</p><p>hematoma retroplacentário. A conduta é expectante mesmo na presença de hematoma e, prescrição de</p><p>sintomáticos se necessário. É importante orientar a paciente a evitar relações sexuais em caso de perda</p><p>sanguínea e retornar ao serviço de saúde em caso de aumento do sangramento (SANARFLLIX).</p><p>ABORTAMENTO INEVITÁVEL</p><p>↠ É considerado aborto inevitável aquele em que a mulher, além de sangramento vaginal</p><p>abundante e cólicas uterinas, apresenta colo pérvio e não há possibilidade de salvar a gravidez (BRASIL,</p><p>2022).</p><p>Nas amenorreias de curta duração em que o ovo é pequeno, o processo pode ser confundido</p><p>com menstruação, diferenciando-se dela pela maior quantidade de sangue pela presença de embrião e</p><p>decídua ao exame do material eliminado (MONTENEGRO; FILHO, 2017).</p><p>Como o feto ainda não foi expulso da cavidade uterina, a conduta é com Misoprostol + curetagem.</p><p>Além disso, é importante internar a paciente para estabilização e cuidados com a mesma (SANARFLIX).</p><p>↠ A conduta depende da idade da gravidez. (MONTENEGRO; FILHO, 2017).</p><p>↠ Seguimos as recomendações do ACOG (2015), que divide as opções do tratamento em:</p><p>expectante, médico ou cirúrgico (MONTENEGRO; FILHO, 2017).</p><p>• Tratamento expectante: está reservado ao 1º trimestre da gestação. Com o tempo adequado</p><p>(até 8 semanas) o tratamento expectante é exitoso em conseguir a expulsão completa em</p><p>aproximadamente 80% das mulheres. As pacientes habitualmente se queixam de sangramento</p><p>Hematoma</p><p>6</p><p>moderado/grave e cólicas. Critério comumente utilizado para atestar a expulsão completa é a ausência de</p><p>SG e a espessura do endométrio < 30 mm.</p><p>• Tratamento médico: Para pacientes que querem encurtar o tempo da expulsão, mas preferem</p><p>evitar o esvaziamento cirúrgico, o tratamento com o misoprostol, um análogo da prostaglandina E1, está</p><p>indicado. O tratamento inicial utiliza 800 μg de misoprostol vaginal, podendo ser repetida a dose, se</p><p>necessário. A paciente deve ser aconselhada de que o sangramento é mais intenso que o menstrual,</p><p>potencialmente acompanhado de cólicas, e que a cirurgia poderá estar indicada se a expulsão não for</p><p>completa.</p><p>• Tratamento cirúrgico: Mulheres que se apresentam com hemorragia, instabilidade hemodinâmica</p><p>ou infecção devem ser tratadas urgentemente pelo esvaziamento uterino. O esvaziamento cirúrgico</p><p>também tem preferência em outras situações, incluindo a presença de complicações médicas, tais como</p><p>anemia grave, desordens da coagulação e doença cardiovascular.</p><p>↠ O ovo está muito desenvolvido, e a cavidade uterina, volumosa. Por serem suas paredes finas</p><p>e moles, o esvaziamento instrumental torna-se perigoso. A expulsão é acelerada pela administração de</p><p>ocitocina em grandes doses: perfusão venosa de solução de 10 unidades em 500 mℓ de lactato de Ringer</p><p>ou misoprostol, por via vaginal, 400 μg a cada 4 h. Eliminado o ovo, e se a expulsão não foi completa, o</p><p>remanescente é extraído com pinça adequada (MONTENEGRO; FILHO, 2017)</p><p>1. Abortamento inevitável;</p><p>• É definido quando o produto conceptual perde a vitalidade e não existe possibilidade de evolução</p><p>da gestação.</p><p>• A sintomatologia é mais intensa quanto à hemorragia e à dor.</p><p>• O colo do útero pode estar dilatado, embora o produto gestacional possa ou não ter sido</p><p>eliminado total ou parcialmente.</p><p>• Os sinais da gravidez costumam sofrer atenuação.</p><p>2. Abortamento completo;</p><p>• Consiste no abortamento em que há eliminação total do concepto.</p><p>• Geralmente, ocorre em gestações com menos de oito semanas.</p><p>• A perda sangüínea e as dores diminuem ou cessam após a expulsão do material ovular.</p><p>Achados típicos de um abortamento completo incluem:</p><p>1. Endométrio minimamente espessado;</p><p>2. Sem um saco gestacional;</p><p>3. Colo uterino (orifício interno) pode estar aberto (fecha-se depois de algumas horas);</p><p>4. Tamanho uterino mostra-se menor que o esperado para a idade gestacional.</p><p>• No exame de ultrassom, encontra-se cavidade uterina vazia ou com imagens sugestivas de</p><p>coágulos.</p><p>• As pacientes devem ser instruídas a trazer os tecidos eliminados, onde pode haver uma gestação</p><p>completa que deve ser diferenciada de coágulos de sangue ou um molde de decídua.</p><p>• Este último material é uma camada de endométrio com o formato da cavidade uterina que,</p><p>quando se desprende, pode parecer um saco colapsado.</p><p>• A conduta nesse caso é de observação, com atenção ao sangramento e/ou à infecção uterina.</p><p>7</p><p>3. Abortamento incompleto;</p><p>• É comum após 8 semanas de gestação, quando as vilosidades coriônicas ficam aderidas ao</p><p>útero.</p><p>• Esta forma clínica é a mais frequente, sendo decorrente da expulsão do feto, mas per manência</p><p>da placenta ou restos placentários.</p><p>• O sangramento é o principal sintoma e as dores tipo cólica surgem na tentativa de expulsão</p><p>do conteúdo intrauterino.</p><p>• Nesses casos, ocorre a eliminação parcial dos produtos da</p><p>concepção.</p><p>• O volume uterino é menor que o esperado para a idade</p><p>gestacional e, no exame de toque, o orifício interno do colo uterino</p><p>geralmente se encontra pérvio; contudo, algumas vezes pode se</p><p>apresentar fechado, sendo o diagnóstico realizado pelos achados</p><p>ultrassonográficos.</p><p>• À ultrassonografia, observa-se a presença de conteúdo</p><p>intrauterino de aspecto amorfo e heterogêneo, com presença ou não</p><p>de líquido.</p><p>• A medida da espessura endometrial ao corte longitudinal</p><p>mediano do útero à ultrassonografia acima de 15 mm tem sido</p><p>considerada indicativa de abortamento incompleto.</p><p>• Classicamente, o tratamento de escolha é o esvaziamento</p><p>cirúrgico do conteúdo uterino, por curetagem ou aspiração manual intrauterina</p><p>4. Abortamento infectado;</p><p>• Está associado a manipulações da cavidade uterina pelo uso</p><p>de técnicas inadequadas e</p><p>inseguras (abortamento clandestino ou outras condições).</p><p>• Microrganismos podem invadir os tecidos miometriais, causando parametrite, peritonite e</p><p>septicemia.</p><p>• A maioria das bactérias que causam aborto séptico são parte da flora vaginal e intestinal</p><p>normal.</p><p>As bactérias envolvidas no abortamento infectado são aeróbias e anaeróbias, e merecem</p><p>destaque:</p><p>1. Estreptococos beta-hemolíticos;</p><p>2. Enterococcus spp.;</p><p>3. Escherichia coli;</p><p>4. Peptostreptococcus spp.;</p><p>5. Bacteroides fragilis;</p><p>6. Clostridium spp.</p><p>• A infecção que se inicia no útero (endomiometrite) pode se propagar para os anexos (anexite),</p><p>peritônio pélvico (pelviperitonite), cavidade peritoneal (peritonite generalizada) e, ainda, disseminar-se por</p><p>via hematogênica (sepse).</p><p>• O quadro clínico depende do grau de comprometimento da paciente;</p><p>Nos casos de endomiometrite, geralmente se observam:</p><p>1. Febre;</p><p>2. Sangramento vaginal discreto (que pode ser acompanhado de saída de material purulento</p><p>oriundo do canal cervical) com odor fétido;</p><p>3. Dores abdominais em cólica;</p><p>4. Útero doloroso à palpação.</p><p>8</p><p>• No toque vaginal, o colo uterino apresenta-se geralmente pérvio e doloroso à mobilização.</p><p>• No exame especular, observa-se saída de material purulento proveniente do canal cervical e</p><p>podem estar presentes lacerações cervicais denunciadoras de abortamento provocado de forma</p><p>clandestina.</p><p>Nos casos mais graves, a paciente pode apresentar:</p><p>1. Peritonite generalizada (E. coli);</p><p>2. Hipotensão arterial;</p><p>3. Distensão abdominal;</p><p>4. Vômitos;</p><p>5. Desidratação acentuada;</p><p>6. Anemia;</p><p>7. Icterícia;</p><p>8. Sepse;</p><p>9. Insuficiência renal;</p><p>10. Coagulopatia.</p><p>• O tratamento da infecção clínica inclui a administração imediata de antibióticos de amplo</p><p>espectro, uma vez que na maioria das vezes a infecção é polimicrobiana, com bactérias aeróbias e</p><p>anaeróbias provenientes das floras intestinal e genital.</p><p>5. Abortamento retido;</p><p>• Denomina-se aborto retido a ocorrência de morte embrionária ou fetal antes de 20 semanas</p><p>de gravidez, associada à retenção do produto conceptual por período prolongado de tempo, por vezes dias</p><p>ou semanas.</p><p>• Geralmente, as pacientes relatam cessação dos sintomas associados à gravidez (náuseas,</p><p>vômitos, ingurgitamentos mamário).</p><p>• Pode ocorrer sangramento vaginal, na maioria das vezes em pequena quantidade, de forma</p><p>semelhante ao observado nos casos de ameaça de abortamento.</p><p>• O exame de ultrassom revela ausência de sinais de vitalidade ou a presença de saco gestacional</p><p>sem embrião (ovo anembrionado).</p><p>• Pode ocorrer o abortamento retido sem os sinais de ameaça.</p><p>• O volume uterino é menor que o esperado para a idade gestacional e o colo uterino encontra-</p><p>se fechado ao exame de toque.</p><p>9</p><p>• Atualmente, por meio de ultrassonografia transvaginal, denomina-se morte do produto</p><p>conceptual a ausência de atividade cardíaca em embriões com comprimento cabeçanádegas maior ou</p><p>igual a 7 mm.</p><p>Em alguns casos, ocorre a reabsorção do embrião antes da</p><p>confirmação ultrassonográfica ou o desenvolvimento deste</p><p>não chega a ocorrer.</p><p>Essa situação recebe o nome de gestação anembrionada.</p><p>Os principais critérios, por meio de ultrassonografia</p><p>transvaginal, são:</p><p>1. Não visualização de embrião com diâmetro</p><p>interno médio do saco gestacional maior ou igual a 25 mm;</p><p>2. Ausência de embrião com atividade cardíaca</p><p>após 2 semanas de ultrassonografia transvaginal que evidenciou saco gestacional sem vesícula vitelínica;</p><p>3. Ausência de embrião com atividade cardíaca após 11 dias de ultrassonografia transvaginal que</p><p>visualizou saco gestacional com vesícula vitelínica.</p><p>Usa-se o tratamento:</p><p>1. Expectante;</p><p>2. Médico (uso de misoprostol colocado na vagina, na dose de 800 μg, até 3 doses, de 4/4 horas,</p><p>consegue o abortamento completo em 90% dos casos);</p><p>3. Cirúrgico (aspiração a vácuo* ou pela curetagem).</p><p>6. Abortamento habitual;</p><p>Caracteriza-se pela perda espontânea e consecutiva de três ou mais gestações antes da 22ª</p><p>semana.</p><p>1. Primário: Ocorre quando a mulher jamais conseguiu levar a termo qualquer gestação.</p><p>2. Secundário: Quando houve uma gravidez a termo.</p><p>As causas do abortamento habitual são várias e podem ser divididas em:</p><p>1. Alterações cromossômicas dos genitores: Translocações recíprocas são as mais comuns, seguido</p><p>pelas translocações robertsonianas;</p><p>2. Anatômicas;</p><p>- Adquirida: Sinéquias uterinas – síndrome de Asherman – em geral são causadas por destruição</p><p>de áreas extensas do endométrio e aderências intra-uterinas. Isso pode ocorrer após curetagem uterina,</p><p>cirurgias histeroscópicas ou suturas uterinas compressivas. Leimiomas (distorcem a cavidade intrauterina),</p><p>pólipos.</p><p>- Congênitas: Anomalias congênitas do trato genital comumente são causadas por malformação</p><p>do ducto mülleriano.</p><p>Insuficiência cervical (determina a falência do sistema oclusivo da matriz, de tal modo que a</p><p>cérvice não se mantém cerrada, tornando-se incapaz de reter o produto da concepção até o final da</p><p>gravidez).</p><p>3. Endócrinas: Defeito da fase lútea, síndrome do ovário policístico, hipotireoidismo, etc.</p><p>4. Imunológicas: LES, Síndrome antifosfolipídeo (SAF).</p><p>10</p><p>↠ A ênfase em cirurgia de urgência migrou para tratamento individualizado e escolha da</p><p>paciente entre conduta expectante, medicamentosa ou cirúrgica. Assim, devem ser considerados os valores</p><p>e as preferências da mulher para que sejam discutidas as várias opções de tratamento (BRASIL, 2022).</p><p>EXPECTANTE</p><p>↠ Consiste em aguardar a eliminação espontânea do produto conceptual. As mulheres são</p><p>geralmente orientadas a esperar duas semanas para que o aborto se complete, mas a conduta pode ser</p><p>mantida por mais tempo se não houver sinais de infecção (BRASIL, 2022).</p><p>↠ É necessária a observação da paciente a cada uma ou duas semanas, até o completo</p><p>esvaziamento uterino, que pode ser confirmado por sinais clínicos e ultrassonografia transvaginal (BRASIL,</p><p>2022).</p><p>↠ As principais complicações da conduta expectante são esvaziamento uterino incompleto, a</p><p>hemorragia e infecção (BRASIL, 2022).</p><p>MEDICAMENTOSA</p><p>↠ A droga mais comumente utilizada é o misoprostol; o seu uso a cada seis horas mostra</p><p>elevada taxa de sucesso.</p><p>No Brasil, a técnica farmacológica para tratamento do abortamento é o Misoprostol, o qual tem</p><p>como apresentação comprimidos para uso vaginal de 25, 100 e 200 mcg, devendo ser utilizado apenas</p><p>em contexto hospitalar. As vantagens do seu uso são: ausência de possibilidade de perfuração uterina e</p><p>formação de sinéquias, redução dos riscos decorrentes da dilatação do colo e eliminação do risco</p><p>anestésico.</p><p>Vale ressaltar que o uso do Misoprostol deve ser feito com base no tamanho uterino e não com</p><p>base na idade gestacional.</p><p>• Mecânico: Os métodos mais utilizados para esvaziamento uterino são a aspiração intrauterina</p><p>(manual ou elétrica) e curetagem.</p><p>11</p><p>CIRÚRGICA</p><p>↠ O esvaziamento uterino cirúrgico é a escolha para mulheres com sangramento excessivo,</p><p>instabilidade hemodinâmica, sinais de infecção, comorbidades cardiovasculares ou hematológicas. No caso</p><p>de mulheres clinicamente estáveis, a cirurgia pode ser oferecida para aquelas que preferem resolver o</p><p>quadro rapidamente ou cujo tratamento conservador não foi bem-sucedido. A conduta cirúrgica inclui a</p><p>aspiração manual ou elétrica, com ou sem dilatação cervical, e a curetagem uterina (BRASIL, 2022).</p><p>↠ A AMIU é realizada por um vácuo manual produzido por uma seringa, mas é possível realizar</p><p>a aspiração a vácuo elétrica por meio de uma bomba, técnica esta abreviada como AVE (SANARFLIX).</p><p>OBS: Quando o colo se encontra fechado, recomenda-se o uso de Misoprostol 400 mcg, via</p><p>vaginal, 3 horas antes do procedimento como forma de facilitar a realização do mesmo (SANARFLIX)</p><p>12</p><p>↠ A curetagem consiste inicialmente na dilatação da</p><p>cérvix e uso de uma cureta metálica para raspar as</p><p>paredes do útero. A</p><p>cureta, por seu material de aço e</p><p>diâmetro variável, pode ocasionar acidentes como</p><p>perfuração uterina. A indicação é para abortamentos</p><p>incompletos do 2º trimestre, com abortamentos retidos</p><p>> 12 semanas e inevitáveis após uso do Misoprostol</p><p>(SANARFLIX)</p><p>↠ Vale ressaltar que, no Brasil, o aborto é considerado crime salvo em 3 situações específicas:</p><p>(SANARFLIX).</p><p>• Quando a gravidez representa risco de vida para a gestante;</p><p>• Quando a gravidez é resultado de um estupro;</p><p>• Quando o feto for anencéfalo.</p><p>↠ Logo, diante de uma situação de aborto, é importante que os profissionais de saúde tenham</p><p>uma prática destituída de julgamentos arbitrários e rotulações (SANARFLIX).</p><p>13</p><p>A Lei no 12.845/2013 refere que o atendimento da pessoa em situação de violência nos serviços</p><p>de saúde dispensa a apresentação de Boletim de Ocorrência (BO). E, a realização de abortamento não se</p><p>condiciona à decisão judicial que sentencie se ocorreu estupro ou violência sexual (SANARFLIX).</p><p>De modo que, a Lei Penal brasileira não exige a apresentação de nenhum documento</p><p>(alvará/autorização judicial, BO etc.) para a realização de abortamento em caso de gravidez decorrente de</p><p>violência sexual. Logo, não há sustentação legal para que os serviços de saúde neguem o procedimento</p><p>caso a mulher não possa apresentar documentos comprobatórios (SANARFLIX).</p><p>No Brasil, de acordo com a legislação em vigor desde 1940, o crime de aborto não é punido</p><p>apenas em três hipóteses, previstas no artigo 128, incisos I e II do Código Penal:</p><p>1. Quando não há outro meio de salvar a vida da mulher (art. 128, I);</p><p>2. Quando a gravidez é resultante de estupro (ou outra forma de violência sexual), com o</p><p>consentimento da mulher ou, se incapaz, de seu representante legal (art. 128, II);</p><p>3. Interrupção da gravidez de feto anencéfalo, que pode ser definido como sendo aquele que,</p><p>“por malformação congênita, não possui uma parte do sistema nervoso central, ou melhor, faltam-lhe os</p><p>hemisférios cerebrais e tem uma parcela do tronco encefálico (bulbo raquidiano, ponte e pedúnculos</p><p>cerebrais)”.</p><p>Observação: Não existe aborto “legal” como é costumeiramente citado, inclusive em textos</p><p>técnicos. O que existe é o aborto com excludente de ilicitude. Todo aborto é um crime, mas quando</p><p>comprovadas as situações de excludente de ilicitude após investigação policial, ele deixa de ser punido,</p><p>como a interrupção da gravidez por risco materno.</p><p>Observação: Deve-se lembrar, ainda, de que a interrupção da gravidez para salvar a vida da</p><p>gestante não requer autorização judicial, pois se trata de uma decisão médica com a participação da</p><p>gestante.</p><p>Para a interrupção da gravidez por risco de morte da mulher, é recomendável que dois médicos</p><p>atestem, por escrito, a condição de risco da mulher que justifica a interrupção. É desejável, ainda, que um</p><p>dos médicos seja especialista na área da doença que motiva a interrupção. Também é necessário o termo</p><p>de consentimento assinado pela mulher no qual ela declara estar ciente dos riscos do prosseguimento da</p><p>gravidez ou concorda com a decisão do aborto.</p><p>Observação: A outra circunstância em que é necessário o consentimento de representante legal</p><p>(curador/a ou tutor/a) refere-se à mulher que, por qualquer razão, não tenha condições de discernimento</p><p>e de expressão de sua vontade.</p>