_Bronquiolite (Capítulo de Livro)

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<p>Qual é o quadro clínico da</p><p>bronquiolite e como</p><p>tratá-la?</p><p>8.1 ETIOLOGIA</p><p>Bronquiolite é uma infecção viral que ocorre nos primeiros dois</p><p>anos de vida, mas predominantemente nos lactentes menores de</p><p>1 ano de vida. De um a cada três lactentes desenvolvem</p><p>bronquiolite no primeiro ano de vida, e 2 a 3% deles necessitam</p><p>de internação hospitalar.</p><p>A incidência é maior nos meses de outono e inverno, e a</p><p>gravidade da doença é maior em pacientes mais jovens,</p><p>prematuros ou com doenças congênitas, como sibilância</p><p>recorrente, cardiopatias ou imunodeficiências congênitas ou</p><p>adquiridas.</p><p>Para fins acadêmicos, a bronquiolite é definida como o primeiro</p><p>episódio de sibilância nos lactentes menores de 2 anos de idade.</p><p>Entretanto, sabe-se que a criança pode ter vários episódios de</p><p>bronquiolite neste período dos primeiros 2 anos de vida.</p><p>O Vírus Sincicial Respiratório (VSR) é o principal agente etiológico,</p><p>seguido por rinovírus, influenza, parainfluenza, adenovírus,</p><p>metapneumovírus, coronavírus e outros.</p><p>8.2 QUADRO CLÍNICO</p><p>A bronquiolite se enquadra no grupo das obstruções agudas de</p><p>vias aéreas inferiores. O vírus causa inflamação em bronquíolos,</p><p>com aumento da produção de secreção em vias aéreas,</p><p>diminuição da sua drenagem e disfunção dos movimentos ciliares.</p><p>Isso leva à obstrução das vias aéreas de pequeno calibre,</p><p>hiperinsuflação pulmonar e atelectasias em lactentes menores de</p><p>2 anos.</p><p>Em geral, o quadro clínico da bronquiolite se instala após três a</p><p>quatro dias do início do resfriado comum. A criança passa a</p><p>apresentar taquipneia, tosse paroxística, sibilos difusos</p><p>(principalmente expiratórios, mas que em casos de maior</p><p>gravidade podem também ser inspiratórios, associados à redução</p><p>de murmúrios vesiculares globalmente) e estertores</p><p>subcrepitantes, além de retrações intercostais, subcostais,</p><p>retração de fúrcula e batimento de asa de nariz. A criança, além</p><p>de dispneia, pode apresentar-se com irritabilidade e dificuldade</p><p>de aceitação da dieta. A hipoxemia é comum, mas a cianose é</p><p>rara.</p><p>Os sinais de insuficiência respiratória são ascendentes: nos casos</p><p>mais leves há tiragem subdiafragmática e intercostal, nos</p><p>moderados associa-se tiragem de fúrcula e, nos casos mais</p><p>graves, batimento de asa de nariz e respiração paradoxal</p><p>(“balancim”, em que há movimentos assíncronos de tórax e</p><p>abdome). Além disso, gemência e alteração do nível de</p><p>consciência (sonolência ou irritabilidade) também são sinais de</p><p>gravidade do quadro respiratório.</p><p>Vale lembrar do conceito de insuficiência respiratória: é o</p><p>desconforto respiratório grave que coloca em risco, de forma</p><p>imediata, a vida do paciente, com necessidade de intervenção</p><p>imediata e, por vezes, invasiva.</p><p>Em lactentes muito jovens, com menos de 3 meses, pode ser</p><p>observada, ainda, apneia, em decorrência da insuficiência</p><p>respiratória e imaturidade do centro respiratório. A febre, quando</p><p>presente, pode chegar de 38,5 a 39 °C.</p><p>O quadro é autolimitado, com resolução em cinco a sete dias. A</p><p>tosse após o episódio agudo de bronquiolite, entretanto, pode</p><p>durar por até duas semanas. Algumas crianças apresentam</p><p>episódios recorrentes de sibilância e desconforto respiratório nos</p><p>quadros virais subsequentes, por até seis meses — sendo</p><p>denominada síndrome pós-bronquiolite ou sibilância recorrente</p><p>pós-viral. Isso ocorre em razão da alteração de mobilidade ciliar</p><p>temporária após o quadro respiratório agudo inicial.</p><p>O diagnóstico da bronquiolite é clínico. Não é necessária</p><p>realização de exames laboratoriais ou radiológicos de rotina; são</p><p>indicados apenas se houver suspeita de complicações (como</p><p>pneumonia ou atelectasia). A realização de pesquisa viral na</p><p>secreção de nasofaringe (pesquisa de vírus respiratório) é útil</p><p>para confirmação diagnóstica. Pode ser realizada por reação em</p><p>cadeia da polimerase (PCR — biologia molecular) ou</p><p>imunofluorescência. A grande vantagem na identificação do vírus</p><p>como agente etiológico é a redução da introdução de antibióticos</p><p>nesses casos.</p><p>São achados comuns na radiografia de tórax nas bronquiolites:</p><p>▶ Hiperinsuflação pulmonar (aumento do espaço retroesternal,</p><p>horizontalização dos arcos costais);</p><p>▶ Infiltrado intersticial peribrônquico;</p><p>▶ Atelectasias;</p><p>▶ Condensações (mais raramente).</p><p>O hemograma é normal nos casos de bronquiolite, e o PCR</p><p>costuma ser baixo. Pode haver leucocitose com desvio à</p><p>esquerda e aumento de PCR nos casos de infecção bacteriana</p><p>secundária.</p><p>Há evidências de que infecções precoces pelo vírus sincicial</p><p>respiratório e pelo adenovírus aumentem o risco de que a criança</p><p>desenvolva quadro asmático durante seu desenvolvimento, mas</p><p>ainda são necessários mais estudos a respeito.</p><p>8.3 COMPLICAÇÕES AGUDAS DA</p><p>BRONQUIOLITE</p><p>As principais complicações da bronquiolite são as infecções</p><p>bacterianas secundárias. Em geral, o paciente apresenta uma</p><p>melhora parcial do quadro clínico e/ou resolução da febre e, na</p><p>evolução da doença, passa a apresentar novamente piora da</p><p>tosse e do desconforto respiratório, febre, má aceitação alimentar</p><p>ou dificuldade nas mamadas e irritabilidade.</p><p>As principais infecções bacterianas envolvidas nas complicações</p><p>da bronquiolite são otite média aguda e pneumonia, ambas com</p><p>diagnóstico clínico e tratamento específico com antimicrobiano</p><p>(betalactâmicos), sintomáticos e suporte.</p><p>Outras complicações não infecciosas são desidratação,</p><p>pneumonia aspirativa e insuficiência respiratória.</p><p>8.4 FATORES DE RISCO PARA</p><p>BRONQUIOLITE GRAVE OU COMPLICADA</p><p>Há fatores intrínsecos e extrínsecos que favorecem um curso</p><p>mais grave e maior ocorrência de complicações. São eles:</p><p>▶ Prematuridade (menor ou igual a 36 semanas);</p><p>▶ Baixo peso ao nascer;</p><p>▶ Idade inferior a 3 meses;</p><p>▶ Doença pulmonar crônica (principalmente broncodisplasia);</p><p>▶ Defeito anatômico de via aérea;</p><p>▶ Cardiopatia congênita;</p><p>▶ Imunodeficiência;</p><p>▶ Doença neurológica;</p><p>▶ Fatores externos/sociais: pais tabagistas, frequentador de</p><p>berçário, gemelar, presença de irmão mais velho (que frequenta a</p><p>escola).</p><p>8.5 TRATAMENTO</p><p>A bronquiolite é uma doença autolimitada e as únicas condutas</p><p>que comprovadamente têm utilidade no tratamento são lavagem</p><p>nasal e inalação com soro fisiológico 0,9%, além de suporte</p><p>ventilatório e hidratação se necessário.</p><p>O suporte ventilatório de escolha depende do grau de hipoxemia</p><p>do paciente e de sua resposta à oferta de oxigênio, bem como à</p><p>presença de desconforto respiratório e à necessidade de</p><p>ventilação invasiva ou não.</p><p>A hidratação pode ser indicada por via oral, se disponível, ou</p><p>intravenosa, nos casos em que o paciente apresenta má</p><p>aceitação por via oral, vômitos ou desconforto respiratório que</p><p>impeça a ingesta líquida. Vale lembrar que na bronquiolite o</p><p>paciente se apresenta taquipneico, com aumento das perdas</p><p>insensíveis e maior risco de desidratação.</p><p>A utilização de beta-2-agonista de curta ação (inalação ou puff),</p><p>brometo de ipratrópio e inalação com adrenalina não estão</p><p>indicados de forma rotineira para o tratamento da bronquiolite,</p><p>assim como corticoide não deve ser utilizado em casos de</p><p>bronquiolite — os estudos não mostraram benefícios ao uso</p><p>dessas medicações, prevalecendo apenas seus efeitos colaterais.</p><p>Em geral, pacientes mais velhos (maiores de 1 ano) apresentam</p><p>melhor resposta aos broncodilatadores, já que têm maior</p><p>reatividade de musculatura lisa peribrônquica.</p><p>A inalação hipertônica (com cloreto de sódio a 3%) parecia</p><p>promissora há certo tempo, mas mostrou não ter eficácia superior</p><p>à inalação com soro fisiológico e acarreta maior risco de</p><p>broncoespasmo reflexo — por esse motivo não pode ser utilizada</p><p>em ambiente domiciliar. Resumindo, o papel da solução salina</p><p>hipertônica na bronquiolite viral aguda ainda precisa ser definido.</p><p>A fisioterapia respiratória é amplamente utilizada nesses casos,</p><p>mas estudos demonstram que não mudam o curso da doença e</p><p>reduzem o tempo de internação em poucas horas quando</p><p>comparado aos pacientes que não foram submetidos a esse</p><p>procedimento e, por isso, não é recomendada rotineiramente.</p><p>Estudos também mostram que o uso de antimicrobianos e</p><p>antivirais não traz nenhum benefício.</p><p>Em resumo, o</p><p>tratamento da bronquiolite se baseia em manter</p><p>hidratação adequada do paciente, alívio dos sintomas de</p><p>obstrução nasal, suporte ventilatório e monitorização da</p><p>progressão da doença.</p><p>8.6 TRATAMENTO DOMICILIAR VERSUS</p><p>HOSPITALAR</p><p>Pacientes com frequência respiratória abaixo de 60 irpm, sem</p><p>tiragens ou com tiragens leves, sem hipoxemia, em bom estado</p><p>geral e boa aceitação hídrica, pertencentes a famílias que</p><p>compreendem o tratamento e os sinais de gravidade e têm</p><p>condições de acesso ao serviço de saúde podem ser tratados em</p><p>ambiente domiciliar, com lavagem nasal e inalação com soro</p><p>fisiológico. Manter hidratação e alimentação habitual da criança,</p><p>respeitando aceitação e, se necessário, oferecendo em intervalos</p><p>mais curtos.</p><p>Os pacientes que não se enquadram nesses critérios (taquipneia</p><p>acima de 60 irpm, desconforto respiratório, má aceitação via oral,</p><p>sinais de desidratação ou piora do estado geral), ou cuja condição</p><p>social não permite tratamento domiciliar adequado ou retorno</p><p>breve ao serviço de saúde, devem ser tratados em regime</p><p>hospitalar.</p><p>Nesse caso, além da lavagem nasal e inalação, há a manutenção</p><p>de hidratação via oral ou intravenosa, monitorização e suporte</p><p>ventilatório conforme necessidade do paciente, além da</p><p>possibilidade de realização de teste de resposta com</p><p>broncodilatador e fisioterapia respiratória, ainda que bastante</p><p>discutível. A saturação deve ser mantida acima de 92% na maior</p><p>parte do tempo. Pacientes com desconforto respiratório</p><p>importante ou taquipneia acima de 60 a 70 irpm devem ser</p><p>mantidos em pausa alimentar via oral, por risco de</p><p>broncoaspiração, e alimentação por sonda nasogástrica e/ou</p><p>hidratação intravenosa até melhora do quadro.</p><p>Os pacientes em tratamento hospitalar devem ser mantidos em</p><p>isolamento de contato e gotículas, a fim de reduzir o risco de</p><p>transmissão entre os pacientes. A higiene das mãos dos</p><p>profissionais de saúde e acompanhantes tem papel fundamental</p><p>nessa prevenção.</p><p>Vale salientar, nesse momento, que a principal causa de parada</p><p>cardiorrespiratória na infância é a hipoxemia. Dessa forma, os</p><p>sinais de insuficiência respiratória devem ser tratados de forma</p><p>rápida e assertiva.</p><p>8.6.1 Critérios de admissão hospitalar</p><p>De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), estes</p><p>são os critérios para recomendar a internação hospitalar do</p><p>paciente com bronquiolite:</p><p>▶ Episódios de apneia;</p><p>▶ Criança com piora do estado geral (hipoativa, prostrada, acorda</p><p>apenas com estímulos prolongados);</p><p>▶ Desconforto respiratório (gemência, retração torácica, FR acima</p><p>de 60, cianose central, saturação abaixo de 92% persistente);</p><p>▶ Sinais de desidratação;</p><p>▶ Recusa alimentar, ingestão reduzida e/ou sem diurese por 12</p><p>horas;</p><p>▶ Presença de comorbidades (displasia, cardiopatia,</p><p>imunodeficiência, doença neuromuscular etc.);</p><p>▶ Menor de 3 meses;</p><p>▶ Prematuridade, especialmente abaixo de 32 semanas;</p><p>▶ Condição social ruim;</p><p>▶ Dificuldade de acesso ao serviço de saúde se houver piora</p><p>clínica;</p><p>▶ Incapacidade, falta de confiança para identificar os sinais de</p><p>“alerta”.</p><p>8.6.2 Critérios de admissão em Unidade de Terapia</p><p>Intensiva (UTI)</p><p>De acordo com a SBP, estes são os critérios para recomendar a</p><p>internação do paciente com bronquiolite em UTI:</p><p>▶ Crianças que, apesar de estarem recebendo oxigênio a 50%,</p><p>têm paO2 abaixo de 60 mmHg, paCO2 acima de 50 mmHg e pH</p><p>abaixo de 7,25;</p><p>▶ Crianças que, mesmo em uso de oxigênio a 50%, apresentam</p><p>apneias associadas a SatO2 abaixo de 90%;</p><p>▶ Crianças com episódios muito frequentes e rápidos de apneia</p><p>(especialmente se menores de 6 meses).</p><p>8.6.3 Critérios de alta</p><p>De acordo com a SBP, os critérios de alta são:</p><p>▶ Frequência respiratória adequada para idade e ausência de</p><p>sinais clínicos de desconforto respiratório;</p><p>▶ Saturação de O2 acima de 93% em ar ambiente;</p><p>▶ Ingesta adequada;</p><p>▶ Cuidadores capazes de realizar adequadamente higiene das</p><p>vias aéreas superiores;</p><p>▶ Cuidadores capazes de entender orientações fornecidas:</p><p>evolução e motivos para retorno (sinais de alerta) e possibilidade</p><p>de revisão médica após a alta.</p><p>8.7 PREVENÇÃO</p><p>A principal forma de prevenção é evitar o contato com os vírus</p><p>causadores da bronquiolite. Isso é feito evitando o contato da</p><p>criança com outras pessoas doentes, não frequentando locais</p><p>fechados e aglomerados e creche nos primeiros meses de vida e</p><p>mantendo adequada higiene ambiental e das mãos. Além disso,</p><p>evitar o tabagismo passivo também reduz o risco e a gravidade</p><p>dos episódios de bronquiolite. O aleitamento materno é um</p><p>importante fator protetor pela passagem de anticorpos para o</p><p>lactente.</p><p>Além disso, um grupo restrito de lactentes tem indicação de uso</p><p>de palivizumabe, um anticorpo monoclonal recombinante contra a</p><p>glicoproteína de superfície do VSR. É uma forma de imunização</p><p>passiva contra o vírus. Ele é administrado via intramuscular,</p><p>mensal, por até cinco meses, durante o período de sazonalidade</p><p>(varia de acordo com a região, mas no Brasil é entre fevereiro e</p><p>junho ou março e julho). O palivizumabe é fornecido</p><p>gratuitamente pelo governo para os grupos de risco, definidos</p><p>pelo Ministério da Saúde como:</p><p>▶ Prematuros até 28 semanas e 6 dias de idade gestacional,</p><p>menores de um ano de idade;</p><p>▶ Crianças portadoras de cardiopatia congênita com repercussão</p><p>hemodinâmica demonstrada até o segundo ano de vida;</p><p>Qual é o quadro clínico da</p><p>bronquiolite e como</p><p>tratá-la?</p><p>A bronquiolite ocorre em menores de 2 anos e, em</p><p>geral, é iniciada após três a quatro dias de um quadro de</p><p>resfriado comum. A criança apresenta tosse, sibilos e</p><p>estertores e sinais de desconforto respiratório; pode</p><p>ainda apresentar hipoxemia, irritabilidade ou letargia. O</p><p>diagnóstico é clínico, e o tratamento, realizado com</p><p>lavagem nasal e inalação com soro fisiológico. Deve ser</p><p>▶ Crianças portadoras de doença pulmonar crônica da</p><p>prematuridade, independentemente da idade gestacional, até o</p><p>segundo ano de vida.</p><p>A SBP preconiza a profilaxia para, além dos grupos contemplados</p><p>pelo Ministério da Saúde, bebês prematuros nascidos entre 29 e</p><p>31 semanas e 6 dias de idade gestacional, especialmente nos</p><p>primeiros 6 meses de vida.</p><p>O palivizumabe é capaz de reduzir a frequência de hospitalização</p><p>e admissão à UTI nos grupos de risco, principalmente de</p><p>prematuros e portadores de pneumopatias crônicas, mas sua</p><p>utilização ampla é limitada pelo alto custo. As indicações precisas</p><p>do Ministério da Saúde garantem o fornecimento da medicação</p><p>aos grupos de risco específicos.</p><p>Apesar de diversas pesquisas, até o momento não há vacina para</p><p>imunização ativa contra o VSR em estudos clínicos.</p><p>oferecida hidratação, de acordo com a via disponível</p><p>para o paciente, oxigenoterapia se necessário, e o uso</p><p>rotineiro de broncodilatador não é indicado.</p><p>Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte</p><p>O processo da Santa Casa de Belo Horizonte é formado por duas</p><p>etapas: prova objetiva e prova de título. Para a prova objetiva,</p><p>serão 45 questões de múltipla escolha, com quatro alternativas,</p><p>enquanto para a prova de título haverá uma análise do currículo.</p><p>SANTA CASA-BH | 2021</p><p>Paciente de 1 ano de idade chega ao pronto-socorro com tosse há</p><p>cinco dias (de início seca e a seguir produtiva) associada a</p><p>dispneia progressiva e surgimento de sibilância. Apresenta coriza</p><p>hialina e febre baixa. Antecedentes pessoais: nasceu prematuro e</p><p>permaneceu na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) neonatal por</p><p>30 dias, com uso de ventilação pulmonar mecânica por 15 dias.</p><p>Ao exame físico, se apresenta: em regular estado geral; com</p><p>desnutrição leve; hidratado; afebril; corado; com cianose de</p><p>extremidades; Frequência Respiratória (FR) = 80 irpm. Na</p><p>inspeção torácica, observado uso de musculatura acessória</p><p>importante, e, na ausculta pulmonar, presença difusa de sibilos e</p><p>estertores subcrepitantes. Diante desse caso, qual é o</p><p>diagnóstico provável?</p><p>a) broncopneumonia</p><p>b) crise de asma</p><p>c) bronquiolite viral aguda</p><p>d) displasia broncopulmonar</p><p>Gabarito: c</p><p>Comentários:</p><p>a) Criança está em regular estado geral, o pródromo é</p><p>eminentemente viral, o comprometimento é respiratório, a</p><p>criança foi prematura,</p><p>todos são dados compatíveis com doença</p><p>viral, com intenso comprometimento da função ventilatória,</p><p>portanto trata-se de bronquiolite.</p><p>b) Não há menção à dificuldade expiratória, portanto não é quadro</p><p>de asma.</p><p>c) Trata-se de prematuro, com FR alta (80 por minuto), com todos</p><p>os sinais de insuficiência/falência respiratória (cianose, FR alta,</p><p>uso de musculatura acessória importante).</p><p>d) O quadro é de bronquiolite. No histórico não há menção de uso</p><p>de oxigênio por mais de 28 dias (o que caracterizaria displasia</p><p>broncopulmonar), caso este existisse poder-se ia dizer que a</p><p>gravidade do quadro se devia a complicações da broncodisplasia</p><p>pulmonar.</p><p>8.1 ETIOLOGIA</p><p>8.2 QUADRO CLÍNICO</p><p>8.3 COMPLICAÇÕES AGUDAS DA BRONQUIOLITE</p><p>8.4 FATORES DE RISCO PARA BRONQUIOLITE GRAVE OU COMPLICADA</p><p>8.5 TRATAMENTO</p><p>8.6 TRATAMENTO DOMICILIAR VERSUS HOSPITALAR</p><p>8.7 PREVENÇÃO</p><p>DE OLHO NA PROVA</p>