Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) pediátrica e bronquiolite viral aguda

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BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA (BVA) 
Doença inflamatória inespecífica que afeta as vias aéreas de pequeno calibre 
• É caracterizada por inflamação aguda, edema e necrose de células epiteliais do trato 
respiratório das pequenas vias aéreas, promovendo impactação de muco intraluminal, 
causada por vírus. 
• O termo BVA geralmente se aplica ao primeiro episódio de sibilância em lactentes < 12 
meses de vida 
Trata-se de um acometimento inflamatório primário das vias aéreas de pequeno calibre, 
identificado clinicamente como episódio de sibilância em uma criança com < 2 anos, com 
sinais de infecção respiratória viral e sem antecedentes de atopia 
• Alguns autores limitam o termo ao primeiro episódio de sibilância em lactentes com 
menos de 1 ano 
O diagnóstico da BVA é clínico no lactente com quadro agudo de taquipneia e tosse, com ou 
sem sibilos. Pode não haver pródromos relatados de obstrução nasal, coriza e/ou febre 
• Quadro agudo de taquidispneia em lactentes < 1 ano = pense em BVA! 
Epidemiologia 
Trata-se da afecção mais comum das vias aéreas inferiores em lactentes, expressa por 
taquidispneia e ausculta pulmonar ruidosa, com ou sem sibilos 
• A maioria das crianças sofre infecção nos primeiros 2 anos de vida, com o pico de 
incidência entre 2-3 meses de idade. 
• O aumento da infecção nessa faixa é decorrente do nadir dos anticorpos maternos no 
lactente, com redução das concentrações de IgG maternas adquiridas via placentária 
• lactentes prematuros: não vivenciam o momento em que a placenta expressa os 
receptores da porção Fc neonatal que realizam a mediação da transferência da IgG para o 
feto, apresentando maior morbimortalidade 
• A maior transferência transplacentária de imunoglobulinas ocorre no 3 trimestre da 
gravidez 
A maioria dos lactentes hospitalizados com VRS tem idade < 5 meses, é nascida a termo e sem 
fatores de risco, sendo a idade cronológica < 3 meses o fator preditor de gravidade mais 
importante 
Etiologia 
Principal agente etiológico: vírus sincicial respiratório (VSR) (50-80%) 
• O VSR pode causar infecção respiratória em qualquer época da vida, sendo comum no 
primeiro ano. 
• A exposição ao VSR acontece nos primeiros 2 anos de idade, e reinfecções podem 
acontecer por toda a vida, por não gerar resposta imunológica duradoura 
• O acometimento do trato respiratório inferior e a maior gravidade são mais comuns na 
primoinfecção. As infecções subsequentes tendem a ser IVAS 
• Outros agentes: rinovírus (segundo mais comum), parainfluenza, metapneumovírus 
humano, coronavírus, adenovírus, influenza e enterovírus 
O VSR segue um padrão sazonal de circulação: o pico ocorre no outono, com extensão para os 
meses de inverno. 
• Sazonalidade do VSR no Brasil: maio a agosto 
• A transmissão do vírus é mais elevada em aglomerações fechadas e em áreas de maior 
densidade populacional 
• O ar seco e frio, pelo prejuízo à função ciliar e à resposta antiviral, exerce influência na 
transmissão e na gravidade da doença 
• Durante os períodos de frio, a aglomeração em locais fechados, assim como alteração do 
clearance mucociliar pela temperatura, favorecem a transmissão e a gravidade da 
doença causada pelo VSR. 
Transmissão 
Existem 2 modos de transmissão da infecção pelo VSR: 
➢ Contato direto com grandes partículas de secreção; e 
➢ Autoinoculação pelas mãos (após contato com material contaminado). 
Transmissão do VSR: contato com secreção respiratória de indivíduos infectados, com a 
mucosa da nasofaringe ou da conjuntiva, ou por inalação de partículas respiratórias 
contendo o vírus. A transmissão por pequenas partículas de aerossol não é tão importante 
Patogênese 
A BVA é uma doença das vias aéreas de pequeno calibre causada por vírus que, primeiramente, 
invadem as células epiteliais da nasofaringe e que, na evolução, espalham-se célula a célula por 
toda a mucosa do trato respiratório inferior 
• O vírus entra na célula do epitélio respiratório e inicia a replicação viral no epitélio 
nasal. 
• O vírus se espalha através da via aérea inferior (por transmissão intercelular) e atinge 
as células epiteliais ciliadas da mucosa dos bronquíolos e dos pneumócitos dos 
alvéolos. 
• Nos bronquíolos, a replicação viral promove lesão direta no epitélio respiratório e 
culmina com necrose e exposição de fibras nervosas estimuladoras do reflexo da 
tosse. 
• A necrose epitelial é o estímulo para se iniciar a resposta inflamatória. 
• Há migração de neutrófilos polimorfonucleares para o lúmen, sendo substituído por 
infiltração linfocítica do tecido peribronquiolar, com aumento da permeabilidade vascular 
e edema. 
• O clearance mucociliar também fica prejudicado, com perda da função ciliar e 
impactação do muco produzido. 
• Há formação de plugs (compostos por debris celulares e muco), que por sua vez 
promovem obstrução bronquiolar, aprisionamento aéreo e diferentes graus de colapso 
lobar 
A invasão viral cursa com dano e morte celular, infiltração peribrônquica de células brancas, 
predominantemente mononucleares, edema da submucosa e adventícia e produção de muco. 
• A presença de epitélio necrótico, fibrina e muco dentro do lúmen diminui o diâmetro 
dos brônquios, principalmente durante a expiração, tornando o fluxo de ar turbulento. 
• São esses subprodutos celulares residuais que causam a obstrução ao fluxo aéreo e 
determinam as alterações na ausculta pulmonar, que podem variar de sibilos (nem 
sempre presentes) à estertoração bolhosa e rude (muito frequente) e grau variável de 
taquidispneia 
 
• Em razão da presença de obstrução parcial ou total, surgem áreas de hiperinsuflação e 
aprisionamento de ar. A absorção desse ar produz áreas de atelectasias. 
Diagnóstico é clínico 
 Tipicamente, a história é de uma criança com idade < 2 anos que apresenta um pródromo 
gripal, seguido de esforço respiratório e sibilância, notados ao exame físico. Contudo, 
havendo taquipneia aguda, sem relato de IVAS prévia, não se exclui o diagnóstico de BVA, 
que deve ser presumido em todo lactente com esse sinal clínico. 
• A bronquiolite inicia como IVAS, febre baixa, tosse leve, rinorreia e congestão nasal, 
com progressão nos dias subsequentes para acometimento das vias aéreas inferiores, 
cursando com esforço respiratório e aumento da FR 
Inicia com quadro de infecção de via aérea superior, com coriza, espirro e obstrução nasal. 
• Associa-se à febre (<39 oC) (1/3 dos casos). 
• A obstrução nasal que ocorre por edema de mucosa e produção de muco pode levar a 
recusa alimentar e a desidratação. 
 No decorrer de 2-3 dias (até 2 semanas) há evolução para sintomatologia de acometimento de 
via aérea inferior 
• Nessa fase surgem tosse e taquipneia leve, chegando à dispneia, uso de musculatura 
acessória como a abdominal, gemência ou batimento de aleta nasal, além de hipoxemia 
A depender da gravidade do quadro, podem ocorrer tiragem subdiafragmática, intercostal, 
supraclavicular, batimento de asa nasal, gemência, cianose e sinais de comprometimento 
cardiovascular 
• Ausculta respiratória: pode haver sibilos, estertores, aumento do tempo expiratório ou 
até mesmo ruído de transmissão da via aérea superior 
• Febre pode estar presente (sua ausência não exclui a presunção diagnóstica). Febre 
elevada não é um achado comum na fase pulmonar da doença. Sempre que estiver 
presente, deve haver atenção para complicações associadas 
• A febre tende a ser mais baixa em crianças com bronquiolite do que em crianças 
com pneumonia e normalmente está ausente em crianças com asma. 
Há uma relação direta entre a elevação da temperatura corporal ≥ 38,5 °C e a idade dos lactentes 
infectados, e a febre parece ser menos frequente e baixa na população mais acometida pela BVA, que 
são os lactentes menores de 6 meses 
O conjunto de achados clínicos da bronquiolite é mutável durante o curso da infecção, por 
vezes até minuto a minuto, pois a agitação influencia o grau de desconfortoe a tosse pode 
clarear mucus e debris das vias aéreas. 
• O exame físico varia a cada minuto, uma vez que a obstrução pelos plugs no nível 
bronquiolar pode mobilizar-se com a tosse e até mesmo com o sono e a agitação do 
lactente 
• Avaliações clínicas frequentes são necessárias para acessar a real gravidade do quadro 
• Casos graves: Pode haver sinais de desidratação (por redução da ingesta hídrica e 
aumento de perdas), como lentidão na perfusão capilar periférica, mucosas secas, 
depressão de fontanela anterior e redução do turgor da pele 
O pico de gravidade ocorre por volta do 3o ou 4o dia após o início dos sintomas 
• Tempo médio de resolução dos sintomas: 15 dias (embora 10 a 20% dos acometidos 
ainda apresentem sintomas além do 20o dia de doença) 
Em lactentes jovens (2-3 meses de vida) ou com história de prematuridade (< 32 semanas de 
idade gestacional) a BVA pode se manifestar sem pródromos, apenas com apneia 
• A bronquiolite também pode cursar com apneia, por vezes até na ausência de outros 
achados típicos da doença 
Exames 
O diagnóstico é clínico. Não é necessária a realização de imagem radiográfica ou de exames 
laboratoriais. Indicações específicas: 
• Testes de detecção viral (PCR): se suspeita de infecção por vírus influenza, nas formas 
graves ou nos imunocomprometidos 
• Hemograma: não há indicação de forma rotineira, pois a contagem anormal de glóbulos 
brancos raramente funciona como preditor de infecção bacteriana associada à 
infecção pelo VSR 
• Gasometria arterial: indica-se nos casos de maior gravidade, com evolução para falência 
respiratória. 
• Radiografia do tórax*: se evolução para maior gravidade a despeito do tratamento da 
BVA, complicações (como pneumotórax) ou suspeita de outro diagnóstico** 
*A radiografia do tórax é dispensável na maioria dos quadros de BVA, uma vez que o resultado é normal ou 
apresenta sinais comuns da doença como hiperinsuflação, atelectasia ou infiltrado peribrônquico. A 
indicação indiscriminada pode aumentar o uso indiscriminado de antibióticos para alterações inespecíficas 
do quadro viral 
** Fatores associados à presença de infiltrado compatível com pneumonia: hipoxemia (saturação < 92%), 
alteração focal na ausculta e febre > 39°C 
 
 
TRATAMENTO 
Não há tratamento efetivo para a BVA, sendo indicadas apenas medidas de suporte. 
• Nenhuma terapia é capaz de encurtar o curso da doença e de acelerar a resolução dos 
sintomas 
• Na maioria dos pacientes a evolução da doença é benigna e o processo evolui para a 
cura sem a necessidade de qualquer intervenção 
Os pacientes podem ser assistidos em casa e o tratamento é sintomático: 
• Controle da temperatura, do status hídrico e nutricional; e 
• Acompanhamento da evolução do comprometimento respiratório 
MANEJO HOSPITALAR 
A necessidade de internação hospitalar é infrequente (1-2% dos pacientes com < 1 ano) 
• Os critérios para indicação da hospitalização estão basicamente centrados no grau de 
comprometimento do sofrimento respiratório e na presença de fatores de risco 
associados 
Indicações de internação: 
➢ Toxemia, letargia, baixa aceitação alimentar. 
➢ Desidratação 
➢ Desconforto respiratório: retração intercostal, supraclavicular ou batimento de asa de nariz; 
cianose; FR > 70. 
➢ Hipoxemia: valores persistentemente < 90% (episódios de queda de saturação são 
frequentes nessa patologia, mesmo nos quadros leves). 
➢ Impossibilidade de a criança ser observada pelos pais em casa. 
➢ Apneia 
O tratamento daqueles que forem hospitalizados consiste em suporte clínico. Principais aspectos 
do tratamento hospitalar: 
➢ Oxigenoterapia; 
➢ Manutenção do status de hidratação; 
➢ Mínimo manuseio; e 
➢ Identificação precoce de complicações associadas. 
Menos é mais! Valoriza-se mais condutas expectantes de suporte e monitorização! 
Tratamento não farmacológico 
Medidas gerais: 
➢ manter o lactente calmo com o mínimo manuseio (presença da mãe é fundamental) 
➢ Tratar febre 
➢ Cabeceira preferencialmente elevada 
➢ Obstrução nasal e rinorreia: aliviadas com higiene, lavagem nasal e aspiração (não só 
por questões de conforto, mas também por comprometimento da mecânica respiratória nos 
lactentes muito pequenos, quando ainda respiradores nasais exclusivos) 
➢ Aspiração nasal: se houver sinais de desconforto 
➢ Mãos devem ser lavadas, antes e após o contato com o doente 
➢ Isolamento de contato (Caso não haja disponibilidade de um quarto privativo/isolamento 
aos portadores da doença, uma distância mínima de 2m entre cada leito da unidade deve 
ser obedecida) 
Aporte hídrico: 
Hidratação endovenosa pode ser necessária, em razão do aumento das perdas insensíveis 
por taquipneia e febre e da diminuição da ingesta nos pacientes com desconforto respiratório, 
obstrução nasal e/ou FR > 60 
• Se quadro de sofrimento respiratório progressivo, com risco de falência respiratória, a 
suspensão da administração de líquidos e/ou alimentos pela via oral é mandatória. 
• FR > 60-70 mrpm, principalmente na vigência de obstrução nasal, vêm a aumentar o risco 
de aspiração para o trato respiratório 
• Nesses pacientes a ração hídrica diária deve ser ofertada por via parenteral e a dieta via 
sonda nasogástrica ou enteral. 
• Prefira hidratação com fluidos isotônicos (menos risco de hiponatremia) 
• Observe sinais de congestão, uma vez que pacientes com bronquiolite têm aumento do 
hormônio antidiurético e, portanto, retêm mais fluidos 
Medidas farmacológicas 
Oxigênio: 
A oxigenoterapia em pacientes hígidos, com boa aceitação alimentar e desconforto 
respiratório leve tem pouco benefício quando a SpO2 é > 90% 
• A administração de oxigênio deve ser considerada se houver desconforto respiratório. 
• Academia Americana de Pediatria indica a suplementação de O2 quando a SatO2 < 90% 
• Deve ser aquecido e umidificado, preferencialmente administrado por cânula nasal 
• Uma vez indicada a suplementação de oxigênio, é necessária a monitorização (contínua* 
ou intermitente frequente) da SpO2 por oximetria de pulso, visando > 90% 
• A saturação de oxigênio nunca deve ser analisada de maneira isolada**, devendo ser 
interpretada em associação às manifestações clínicas presentes 
*A oximetria de pulso contínua pode levar a maior tempo de internação hospitalar em bebês estáveis e pode 
levar a intervenções clínicas desnecessárias devido a leituras pouco fiéis 
**crianças saudáveis podem apresentar episódios transitórios de queda de saturação, e esses episódios não 
estão necessariamente associados às complicações respiratórias. 
A indicação da oxigenoterapia pode ser necessária, ainda que o paciente não apresente níveis 
baixos de saturação de O2 ou hipoxemia. 
• O referido “O2 para conforto” pode ser útil no intuito de diminuir o esforço respiratório, 
presente em fase inicial do processo obstrutivo (insuficiência respiratória tipo I) 
Cânula nasal de alto fluxo (CNAF): 
A CNAF (1 a 2 L/kg/min) é uma modalidade segura de tratamento que oferta altos fluxos de 
oxigênio, em uma cânula desenhada para aumentar a tolerância do paciente. 
• CNAF fornecem a mistura gasosa (ar e oxigênio), aquecida e umidificada, com fluxos 
elevados, capazes de diminuir o trabalho respiratório por lavagem do espaço morto e 
por uma pequena pressão de distensão transmitida para os alvéolos 
• Parece estar associada à diminuição do cuidado despendido e à menor possibilidade 
de necessitar suporte ventilatório invasivo 
Broncodilatadores (alfa e beta-adrenérgicos): 
Tanto broncodilatadores da classe dos betaadrenérgicos quanto a adrenalina (propriedades alfa e 
beta-adrenérgicas) possuem forte recomendação para que não sejam utilizados como rotina 
na BVA 
• Benefício controverso e pode trazer mais malefícios que benefícios 
• Apenas as drogas beta-2 agonistas (principalmente o salbutamol) e as drogas com 
propriedades alfa-adrenérgicas (adrenalina) tem uso mais estabelecido 
Embora os sibilos possamestar presentes, o broncoespasmo parece derivar da presença de debris e 
muco no bronquíolo, obstruindo sua luz, e por isso é pouco responsivo ao uso de B2 
• alguns pacientes com história de atopia familiar podem responder ao broncodilatador quando o RV 
for o agente viral envolvido. No entanto, 80% dos casos são determinados por VSR e, portanto, não 
respondem ao broncodilatador 
• Persistir sibilando é parte da fisiopatologia da BVA; somente sibilar não é um critério de internação 
• Se fez uso do B2 e os sibilos persistem, faz parte do quadro clínico. Não havendo taquipneia, o 
sibilo não é fator de pior prognóstico. 
• Se houver sibilo, faça prova terapêutica; se houver resposta com redução dos sibilos, mantenha, pois 
a prova terapêutica foi positiva; se não houver resposta, deve-se suspender o uso, pois isso é 
característica da BVA, e o medicamento não trará conforto ao paciente 
Solução salina hipertônica (nebulização salina 3% ou 5%): 
Pode reduzir o edema e diminuir a impactação de muco nas vias aéreas, por meio da 
melhora na limpeza mucociliar 
• Capaz de reduzir tanto a taxa de admissão quanto a duração da hospitalização 
• Parece reduzir as taxas e os tempos de internação 
• Pode ser administrada aos pacientes hospitalizados: possibilidade de diminuição do 
período de permanência intra-hospitalar (efeito benéfico não observado em âmbito 
ambulatorial) 
• Prescrição hospitalar: usa-se 2,5 mL de água destilada e 0,5 mL de NaCl20%, a cada 6 
horas nos primeiros 3 dias e de 8 em 8 horas nos últimos 2 dias 
No cenário mundial, a prática é heterogênea: alguns países não recomendam, outros recomendam para todos 
os internados e outros, somente nos casos moderados a graves 
Corticosteroides: 
Não diminui taxa de admissão hospitalar ou tempo de hospitalização 
• São contraindicados 
Terapia antiviral: 
• Em pacientes de risco, portadores de doença respiratória por VSR, havendo 
disponibilidade técnica e econômica para sua utilização, tal terapêutica pode ser 
considerada 
Outros: 
• Anti-histamínicos, descongestionantes e antitussígenos não devem ser utilizados 
Alta hospitalar 
 
COMPARANDO DIRETRIZES SOBRE BVA 
 
 
 
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PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) 
As infecções respiratórias agudas (IRA) são doenças que acometem qualquer segmento do trato 
respiratório no período de até 7 dias de duração. 
• A principal IRA do parênquima pulmonar é a PAC 
• PAC: pneumonia que ocorre em crianças não hospitalizadas no último mês, portanto não 
colonizadas por germes hospitalares e, sim, por aqueles provenientes do meio domiciliar, 
escolar e comunitário. 
Epidemiologia 
causa mais comum de morbidade e mortalidade em bebês e crianças <5 anos em todo o mundo 
• Principal causa de doença e morte evitáveis na infância 
Etiologia 
Vírus são os principais agentes de PAC em crianças até 5 anos. 
• Quanto mais jovem a criança, maior a chance de ocorrência de doença de etiologia 
viral 
• Os vírus podem ser responsáveis por até 90% das PAC no 1° ano de vida e por 
metade dos casos na idade escolar 
• Principais: vírus sincicial respiratório (VSR) é o mais frequentemente encontrado em < 5 
anos (50 a 70%), seguido dos vírus influenza, parainfluenza, adenovírus e rinovírus 
• Pode haver coinfecção vírus-bactéria em pacientes com PAC (23- 32%) 
 
Os agentes bacterianos, por outro lado, são os principais responsáveis pela maior gravidade e 
mortalidade por PAC na infância. 
• Principal agente bacteriano: Streptococcus pneumoniae (pneumococo). 
• Outros: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae e 
Chlamydophila pneumoniae 
• Durante todo o período pré-escolar, pneumococo e Haemophilus influenzae são 
causas importantes de PAC 
• Na faixa etária escolar, as causas bacterianas comuns de PAC incluem Mycoplasma 
pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e pneumococo 
Diferentemente das outras faixas etárias pediátricas, as bactérias representam a principal 
causa de pneumonia entre os recém-nascidos. 
• Principais: Streptococcus agalactiae (cerca de 70%) e bacilos Gram-negativos (sobretudo 
Escherichia coli, mais raramente Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella sp) 
• Chlamydia trachomatis pode ser adquirida por meio do canal vaginal durante o parto 
 
 
Dica prática: 
• Recém-nascidos: pense mais em Streptococcus grupos A e B, Staphylococcus aureus 
e enterobactérias. Depois desse período, vírus e pneumococo são os principais agentes 
para considerar. Após os 5 anos, lembre-se também dos atípicos. 
QUADRO CLÍNICO 
O quadro clínico da PAC pode variar com a idade da criança, o estado nutricional, a presença de 
doença de base e o agente etiológico. 
• Os sinais e sintomas apresentados são inespecíficos; nenhum sintoma ou sinal é 
patognomônico para pneumonia em crianças 
Febre de início agudo, taquipneia e tosse caracterizam o quadro clínico clássico 
• Principais sinais e sintomas: febre, tosse, FR elevada (taquipneia) e dispneia 
• Quanto mais tempo houver febre, tosse e sintomas respiratórios, maior será a 
probabilidade de pneumonia 
• Recém-nascidos, bebês e crianças pequenas (ou seja, <5 a 10 anos de idade) podem 
apresentar apenas febre e leucocitose 
• Ocasionalmente, a manifestação predominante pode ser dor abdominal (devido à dor 
referida nos lobos inferiores) ou rigidez nucal (devido à dor referida nos lobos superiores) 
Acima dos 5 anos, as crianças podem apresentar sintomas e sinais como expectoração 
amarelada, dor torácica do tipo pleural e cansaço 
• Crianças mais velhas e adolescentes podem queixar-se de dor torácica pleurítica (dor ao 
respirar), mas este é um achado inconsistente 
A febre pode estar ausente! 
• Bebês pequenos podem ter pneumonia afebril relacionada à Chlamydia trachomatis ou a 
outros patógenos 
• Recém-nascidos e bebês pequenos podem manifestar apenas diminuição do apetite e 
agitação, em vez de tosse e / ou sons respiratórios anormais 
• Os < 5 anos costumam ter um pródromo de febre baixa e rinorreia, devido a uma 
infeção viral prévia das vias aéreas superiores, antes de apresentar sintomas do trato 
respiratório inferior. 
Hipoxemia moderada (SpO2 ≤ 96%) e aumento do esforço respiratório [gemidos, batimentos 
de asas de nariz e retrações torácicas] parecem ser os sinais mais frequentemente associados à 
PAC. Por outro lado, febre (temperatura > 37,5 °C) e taquipneia (FR > 40 irpm) são menos 
preditivas de PAC 
• Os sinais de dificuldade respiratória são mais específicos do que febre ou tosse para 
infecção do trato respiratório inferior, mas menos sensíveis 
• A SpO2 > 96% diminui a probabilidade de PAC 
• A ausência de taquipneia é útil para excluir pneumonia; a ausência dos outros sinais 
não o é. 
Sinais de PAC que indicam gravidade e necessidade de internação: 
• SpO2 < 92%; 
• Abolição do murmúrio vesicular, com possibilidade ou confirmação radiológica de 
complicações, como derrame pleural (DP) e empiema; 
• Desnutrição grave; 
• sonolência; 
• Rebaixamento do nível de consciência; e 
• Recusa alimentar 
Exame físico: 
Em crianças pequenas dificilmente se encontram alterações localizadas à ausculta 
respiratória 
• Sibilância é raro 
Exame físico Possível significado 
Aparência geral (estado de consciência, cianose)* A maioria das crianças com pneumonia 
confirmada radiograficamente parece doente 
Sinais vitais 
Temperatura A febre pode ser o único sinal de pneumonia 
em crianças com febre alta; no entanto, está 
presente de forma variável e inespecífica 
Frequência respiratória Taquipneia menos preditiva de pneumonia 
confirmada radiograficamente do que hipoxemia 
ou aumento do trabalho respiratório 
Taquipnéia se correlaciona com hipoxemia 
A ausência de taquipneia ajuda a excluir 
pneumonia 
Grau de desconforto respiratório O desconfortorespiratório é mais específico do 
que febre ou tosse para infecção respiratória 
inferior 
Hipoxemia Preditivo de pneumonia 
Aumento do trabalho respiratório: 
Retrações Mais comum em crianças com pneumonia do que 
sem; ausência não exclui pneumonia 
Alargamento nasal Mais comum em crianças com pneumonia do que 
sem; ausência não exclui pneumonia 
Grunhindo Sinal de doença grave e insuficiência respiratória 
iminente 
Uso de músculos acessórios Sinal de doença grave 
Balançando a cabeça Sinal de doença grave 
Exame pulmonar 
Ausculta Os achados sugestivos de pneumonia incluem: 
estertores (estertores, crepitações), diminuição 
dos sons respiratórios, sons respiratórios 
brônquicos, egofonia, broncofonia e pectorilóquio 
sussurrado. 
Chiado no peito é mais comum em pneumonias 
virais e atípicas 
Frémito tátil Sugestivo de consolidação parenquimatosa 
Embotamento à percussão Sugestivo de consolidação parenquimatosa ou 
derrame pleural 
Estado mental Estado mental alterado pode ser sinal de hipóxia 
* Para bebês pequenos: Capacidade de cuidar do ambiente, alimentar, vocalizar e ser consolado. 
EXAMES 
Os exames laboratoriais se aplicam, basicamente, a pacientes internados, isto é, com PAC grave, 
não necessariamente complicada 
• Crianças com doença grave e aspecto tóxico, devem realizar hemograma, eletrólitos, 
testes de função hepática, renal e hemocultura e exames de acordo com critérios clínicos 
Microbiologia 
A identificação do agente etiológico da PAC aprimora o manejo dessa condição, porém é pouco 
acessível 
• Pacientes ambulatoriais leves a moderadamente enfermos podem ser tratados 
empiricamente sem a utilização de testes diagnósticos específicos 
• Indicações: crianças hospitalizadas, com doenças subjacentes ou quando há um surto 
na comunidade causado por um agente emergente aparente 
• Testes rápidos, à beira do leito, como swab de nasofaringe para vírus respiratórios, devem 
ser o procedimento inicial quando disponíveis e indicados (Isso pode reduzir o uso 
desnecessário de métodos de imagem e de antimicrobianos) 
Marcadores de inflamação 
• Não são capazes de diferençar entre pneumonia viral e bacteriana em crianças 
• Entretanto, podem ser utilizados durante a evolução da doença e servem como 
marcadores prognósticos 
Hemograma 
Não é necessário para as crianças com suspeita de PAC tratadas ambulatorialmente 
• Deve ser reservado para aquelas com doença mais grave 
Embora geralmente ocorra leucocitose nos casos de pneumonia bacteriana, sua intensidade não 
diferencia PAC bacteriana e viral 
• O leucograma é um exame inespecífico, e a contagem normal de leucócitos pode ocorrer 
infecções bacterianas ou virais 
Hemocultura 
Método muito específico, mas com baixa positividade, pois geralmente as PAC não são 
bacteriêmicas 
• Indicações: crianças que não demonstram melhora clínica com o tratamento e naquelas 
que apresentam sintomas progressivos ou deterioração clínica após o início da 
antibioticoterapia e nas que necessitam de hospitalização por PAC bacteriana 
presumida, moderada a grave. 
Oximetria de pulso 
• Deve ser realizada em todas as crianças com PAC, particularmente se há suspeita de 
hipoxemia. 
• A presença de hipoxemia deve orientar as decisões sobre o local de atendimento, testes 
diagnósticos adicionais e oxigenoterapia 
Radiografia 
 A radiografia de tórax não é útil em pacientes com PAC no nível ambulatorial 
• Crianças com sinais e sintomas sugestivos de PAC sem indicação de internação não 
necessitam realizar radiografia de tórax de rotina devido à baixa concordância entre os 
sinais clínicos e as alterações radiográficas. 
• Indicações: pacientes com hipoxemia/hipóxia, com esforço respiratório, suspeita de 
pneumonia complicada com derrame, assim como para os que não apresentam boa 
resposta ao tratamento para avaliar complicações 
• A radiografia de tórax deve ser solicitada em crianças com febre prolongada e tosse, 
mesmo na ausência de taquipneia e angústia respiratória 
Radiografias de tórax (PA e perfil) devem ser obtidas em todos os pacientes hospitalizados para tratamento 
de PAC a fim de documentar presença, tamanho e caráter de infiltrados parenquimatosos e identificar 
complicações de pneumonia que podem levar a intervenções referentes ao agentes antimicrobianos e a 
terapia médica de suporte 
Um infiltrado na radiografia de tórax confirma o diagnóstico de pneumonia em crianças com 
achados clínicos compatíveis, embora as radiografias de tórax devam ser interpretadas com 
cautela em crianças com asma e infecção viral comórbida 
• Em geral, consolidação alveolar, pneumatoceles, derrames pleurais e abscessos 
sugerem etiologia bacteriana 
• O padrão intersticial está mais frequentemente associado a vírus e Mycoplasma 
pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae (agentes causadores de pneumonias atípicas) 
A radiografia de tórax não tem precisão para definir a etiologia das PAC e não separa bacterianas 
de não bacterianas 
 
POCUS 
No contexto da PAC, a sensibilidade e a especificidade de ultrassom de pulmão são comparáveis 
às de uma TC, sem necessidade de expor crianças à radiação. Os achados de ultrassom 
sugestivos de pneumonia são: 
• consolidação, associada à presença de linhas B difusas ou localizadas; e 
• broncograma aéreo dinâmico 
 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico é eminentemente clínico, dispensando a realização de radiografia de tórax, 
que só é recomendada nos casos graves que demandem internação 
• O diagnóstico de pneumonia deve ser considerado em lactentes e crianças com 
queixas respiratórias, principalmente tosse, taquipnéia, retrações e exame pulmonar 
anormal 
Na criança com IRA, a FR deve sempre ser pesquisada visando ao diagnóstico de PAC: 
➢ Na ausência de sibilância, as crianças com tosse e FR elevada (taquipneia) devem ser 
classificadas como tendo PAC. 
A OMS usa taquipneia como único critério para definir pneumonia em crianças com 
tosse ou dificuldade em respirar 
• Tosse ou dificuldade para respirar + Taquipneia = PAC 
 Taquipneia: 
• < 2 meses: FR ≥ 60 irpm; 
• 2-11 meses: FR ≥ 50 irpm; 
• 1-5 anos: FR ≥ 40 irpm 
• ≥5 ANOS: FR > 20 irpm 
As PAC também podem ser classificadas de acordo com a idade 
• Crianças com < 2 meses que, além de tosse e da dificuldade respiratória, apresentem FR 
elevada (≥ 60 mov/min), com ou sem tiragem subcostal, devem ser consideradas como 
pacientes com pneumonia grave e internadas para tratamento hospitalar. 
• Os pacientes com > 2 meses são separados em 2 grupos: a) pneumonia (apenas FR 
aumentada para a idade) e requerem tratamento ambulatorial com antibioticoterapia; b) 
pneumonia grave (FR aumentada com presença de tiragem subcostal) – devem ser 
encaminhados para internação hospitalar 
Os critérios diagnósticos baseados em sinais e sintomas podem levar ao diagnóstico de PAC de 
qualquer doença do trato respiratório inferior que se apresente com tosse, dificuldade 
respiratória e taquipneia (p.ex. bronquiolite, asma alérgica) 
• Assim, a avaliação criteriosa das doenças que podem causar taquipneia e sibilância, como 
asma, bronquiolite e sibilância induzida por vírus, permite que se prescrevam 
broncodilatadores antes de classificar o paciente em relação à PAC 
• Doenças como asma, bronquiolite, sibilância induzida por vírus podem causar taquipneia e 
devem ser tratadas com broncodilatador antes da classificação do paciente em relação à 
PAC. 
• Assim evita-se superprescrição de antibióticos e subdiagnóstico da doença obstrutiva da 
via aérea inferior 
 
 
TRATAMENTO 
O tratamento é empírico, pois é raro identificar sua etiologia antes da introdução da 
antibioticoterapia 
• Quando possível, coletar material antes da administração do antibiótico, como 
hemocultura, secreções, líquido pleural e outros para posterior ajuste de terapia em caso 
de identificação de microrganismos 
A amoxicilina administrada por via oral é a primeira opção terapêutica no tratamento 
ambulatorialdas PAC, sendo recomendada para crianças de 2 meses a 5 anos 
• Amoxicilina 50 mg/kg/dia de 8/8 ou 12/12 horas por 7 dias (máximo de 4g/dia). 
• Recomenda-se reavaliação do paciente após 48-72 horas ou antes, se houver piora 
clínica. 
• Segunda opção do tratamento: associação de amoxicilina com inibidores de beta-
lactamase, como o clavulanato ou o sulbactam, ou a cefuroxima em doses habituais 
 
O tratamento com macrolídeos em crianças > 5 anos não tem se mostrado mais eficaz que o 
tratamento convencional com amoxicilina, sendo indicado apenas quando há suspeita clínica de 
pneumonia atípica 
• Na suspeita de infecção pelo M. pneumoniae ou C. pneumonia é recomendado 
acrescentar o macrolídeo à amoxicilina ou substituí-la pela droga citada 
• opções medicamentosas: eritromicina (40 mg/kg/dia de 6 em 6 horas, máximo 2 g/dia, 
durante 7 a 10 dias; claritromicina (15 mg/kg/dia de 12 em 12 horas, máximo 1 g/dia, 
durante 7 a 10 dias; ou azitromicina (10mg/kg/dia dose única ao dia, durante 5 dias) 
Opções para os alérgicos: 
• cefalosporinas de segunda ou terceiras gerações (cefuroxima ou ceftriaxona) 
• clindamicina ou um macrolídeo 
 
* O Ministério da Saúde recomenda o uso de 400.000 UI a cada 24 horas para crianças com peso inferior a 20 kg e 
400.000 UI a cada 12 horas para crianças com peso superior a 20 kg 
Quando a criança não mostra sinais de melhora após 48-72 horas de tratamento da PAC não 
complicada com amoxicilina, caracteriza-se a falha terapêutica aos antibióticos convencionais 
• Nas situações de falha terapêutica em que haja possibilidade de infecção ser causada pelo 
pneumococo ou S. Aureus resistente à penicilina (meticilino sensível ou resistente) a 
orientação é substituir o antibiótico por clindamicina ou linezolida 
• Caso a criança apresente melhora clínica com as substituições dos antibióticos, o novo 
tratamento deve ser mantido até completar 7 dias. 
• Porém, se a criança estiver pior ou com quadro clínico inalterado, avaliar indicação de 
internação hospitalar 
A falha terapêutica ambulatorial pode ser considerada se houver: 
➢ Persistência da febre; 
➢ Queda do estado geral; 
➢ Aparecimento de sinais de piora clínica ou de gravidade como tiragem subcostal, 
batimento de asas de nariz, gemência etc 
 
Suporte ambulatorial: 
• Cuidadores e familiares devem ser orientados quanto à abordagem da febre e da dor, 
manutenção de hidratação e alimentação adequadas, identificação de sinais de piora 
clínica, e quanto ao retorno para reavaliação em 48-72 horas. 
• Manter a alimentação da criança, particularmente o aleitamento materno, aumentar a 
oferta hídrica e manter as narinas desobstruídas. 
Manejo ambulatorial da PAC
 
* As cefalosporinas de segunda ou terceira geração e a associação de amoxicilina-clavulanato por via oral 
são ativas contra Haemophilus influenzae e, ocasionalmente, podem ser utilizadas nas pneumonias agudas. 
 ** Em > 5 anos que não respondem à amoxicilina inicial, com quadros insidiosos, sem piora radiológica do 
processo, pode-se optar por associar administração de azitromicina ou claritromicina via oral para o 
tratamento de Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydophila pneumoniae 
Tratamento hospitalar: 
Apesar de a maioria das crianças com PAC poder ser tratada ambulatorialmente, a falha na 
terapêutica ambulatorial, além das seguintes situações, indica tratamento hospitalar: 
• < 2 meses. 
• Presença de tiragem subcostal. 
• Convulsões. 
• Sonolência excessiva. 
• Estridor em repouso. 
• Desnutrição grave. 
• Ausência de ingestão de líquidos. 
• Sinais de hipoxemia. 
• Presença de comorbidades (anemia, cardiopatias, doenças pulmonares crônicas). 
• Problemas sociais. 
• Complicações radiológicas (derrame pleural, pneumatocele, abscesso pulmonar) 
A internação hospitalar é recomendada quando houver: 
• hipoxemia (SpO2 <92% em ar ambiente); 
• desidratação ou incapacidade de manter a hidratação ou alimentação por via oral; 
• desconforto respiratório moderado a grave: FR >70 rpm para pacientes <12 meses de 
idade e >50 rpm para crianças maiores; 
• dificuldade em respirar (gemência, batimento de asas nasais, retrações ou apneia); 
• aparência tóxica; 
• doenças subjacentes (doença cardiopulmonar, síndromes genéticas, distúrbios 
neurológicos); 
• complicações (derrame / empiema, pneumonia necrotizante, abscesso). 
Os antibióticos orais são seguros e eficazes, mesmo para PAC grave. 
• A amoxicilina continua sendo a primeira opção terapêutica por via oral na dose de 50 
mg/kg/dia de 8 em 8 ou de 12 em 12 horas, durante 7 dias 
• Na suspeita de pneumonia atípica recomenda-se a azitromicina 10mg/kg/dia dose única 
durante 5 dias, ou claritromicina 7,5 mg/kg/dose 12 em 12 horas, durante 10 dias 
Caso a criança seja incapaz de aceitar fluidos ou antibióticos orais e/ou apresentar sinais de 
septicemia ou pneumonia complicada, recomenda-se antibióticos por via intravenosa 
• Ampicilina intravenosa na dose de 50mg/kg/dose de 6 em 6 horas; 
• Penicilina cristalina 150.000 UI/Kg/dia de 6 em 6 horas 
• A associação de amoxicilina com inibidores de beta-lactamase, como o clavulanato ou o 
sulbactam, ou a cefuroxima podem ser utilizadas como segunda opção por via oral ou 
intravenosa, em doses habituais 
Para os lactentes < 2 meses, a gentamicina na dose 7,5 mg/kg/dia de 12 em 12 horas deve ser 
associada à penicilina cristalina ou ampicilina. 
• Nesta faixa etária a cefotaxima pode ser consideradas em substituição à gentamicina ( 
não use a ceftriaxona aumenta a chance de kernicterus nos lactentes desta idade) 
 
Suporte hospitalar: 
• A criança hospitalizada pode necessitar de uso de broncodilatadores, hidratação venosa, 
correção de distúrbios hidreletrolíticos e oxigenoterapia (se SpO2 < 92%) 
Define-se PAC complicada como a que evolui de forma grave, apesar do uso de antibióticos, 
com 1 ou mais das seguintes complicações: 
• derrame pleural parapneumônico (DPP); 
• empiema pleural (EP); 
• pneumonia necrosante (PN); e 
• abscesso pulmonar (AP) 
Manejo hospitalar da PAC