Abordagem a Problemas Musculoesqueléticos

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Programa Médicos pelo Brasil
EIXO 4 | ATENÇÃO À SAÚDE
Abordagem
a problemas
musculo-
esqueléticos
MÓDULO 22
Programa Médicos pelo Brasil
EIXO 4 | ATENÇÃO À SAÚDE
Universidade Federal do Ceará
Ministério da Saúde
2023
Abordagem a 
problemas 
musculoesqueléticos
MÓDULO 22
Instituições patrocinadoras:
Código de barras de identificação e número do ISBN
Ministério da Saúde
Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS)
Secretaria-Executiva da Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS)
Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz)
Universidade Federal do Ceará (UFC)
Faculdade de Medicina (Famed)
Núcleo de Tecnologias e Educação a Distância em Saúde da Faculdade de Medicina da UFC 
(NUTEDS/UFC)
 
B823a
 
Brasil. Ministério da Saúde.
Abordagem a problemas musculoesqueléticos [módulo 22] / Ministério da Saúde, Universidade Federal do Ceará. 
Brasília : Fundação Oswaldo Cruz, 2023
Inclui referências.
157 p. : il., organogs., tabs. (Programa Médicos pelo Brasil. Atenção à saúde ; 4).
ISBN 978-65-84901-16-2
1. Problemas musculoesqueléticos. 2. Dor muscular. 3. Atendimento clínico. 4. Sistema Único de Saúde. 5. UNA-
SUS. I. Título II. Universidade Federal do Ceará. III. Série.
 CDU 610
Bibliotecário: Fhillipe de Freitas Campos | CRB1 3282
Ficha Técnica
© 2022. Ministério da Saúde. Sistema Universidade Aberta do SUS. Fundação Oswaldo 
Cruz. Universidade Federal do Ceará. 
 
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obra, em parte ou em sua totalidade, nos termos da licença para usuário final do Acervo de 
Recursos Educacionais em Saúde (ARES). Deve ser citada a fonte e é vedada a sua utilização 
comercial. 
 
Referência bibliográfica 
 
UNIVERSIDADE Federal do Ceará. Abordagem a Problemas Infecciosos [módulo 16]. In: 
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Programa Médicos pelo Brasil. Eixo 4: Atenção à saúde. Brasília: 
UNA-SUS/Fiocruz, 2022. 149p. 
 
Ministério da Saúde 
Marcelo Antônio Cartaxo Queiroga Lopes | Ministro 
 
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Assessoria de Planejamento (UNA-SUS) 
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Assessoria Pedagógica UNA-SUS 
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Rodrigo Luciano Bandeira de Lima 
 
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Revisor Técnico-Científico UNA-SUS 
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Luciano Nunes Duro 
Paula Zeni Miessa Lawall 
Rodrigo Pastor Alves Pereira 
Rodrigo Luciano Bandeira de Lima 
 
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APOIO TÉCNICO UNA-SUS 
Acervo de Recursos Educacionais em Saúde (ARES) – UNA-SUS 
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Juliana Araujo Gomes de Sousa 
Tainá Batista de Assis 
 
Engenheiro de Software UNA-SUS 
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Onivaldo Rosa Júnior 
 
Desenvolvedor de Moodle UNA-SUS 
Claudio Monteiro 
Jaqueline de Carvalho Queiroz 
Josué de Lacerda Silva 
Luciana Dantas Soares Alves 
Lino Vaz Moniz 
Márcio Batista da Silva 
Rodrigo Mady da Silva
 
Créditos
Coordenador Geral do NUTEDS/FAMED/UFC 
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Coordenador Acadêmico (relacionado à temática) 
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Gestão de Projetos 
Raquel de Melo Rolim 
 
Coordenador de Produção Pedagógica 
Andréa Soares Rocha da Silva 
 
Gerente de Tecnologia da Informação 
Diego Rodrigues Tavares 
 
Conteudista 
Allan Denizard Mota Marinho 
Carla Kerr Pontes 
João Victo Ferreira Alves 
Leandro Araújo da Costa 
Marco Túlio Aguiar Mourão Ribeiro 
Severino Ferreira Alexandre 
 
Edição Textual 
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Ana Josiele Ferreira Coutinho 
 
Designer Gráfico 
Emanoel Alves Cavalcante 
Francisco Lucas Castro de Almeida Junior 
 
Designer Instrucional 
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Ilustrador de EaD 
Francisco Cristiano Lopes de Sousa 
Francisco Lucas Castro de Almeida Junior 
 
Administrador de AVA/Moodle NUTEDS/FAMED/UFC 
Cleyson Carvalho Cândido 
 
Desenvolvedor HTML NUTEDS/FAMED/UFC 
Luis Diego Pereira Cavalcante 
José Flávio Vasconcelos Alves 
 
Assessoria de Comunicação NUTEDS/FAMED/UFC 
Paulo Jefferson Pereira Barreto 
 
Revisão Ortográfica 
Maiara Sousa Soares
Sumário
Apresentação do módulo 
1. Unidade 1 - Lombalgia
Introdução da Unidade
1.1 Do que se trata a Lombalgia 
1.2 Etiologia
1.3 Classificação
1.4 Abordagem diagnóstica: o que fazer?
1.5 Anamnese
1.6 Exame Físico
1.7 Exames Complementares
1.8 Projeto Terapêutico
1.9 Tratamento Medicamentoso
1.10 Avaliação de Prognóstico e acompanhamento
1.11 Quando Encaminhar
1.12 CID 10
1.13 Fechamento de Unidade
2. Unidade 2 – Dor no ombro
Introdução da Unidade
2.1 Anatomia do ombro 
2.2 Do que se trata
2.3 História Clínica e Exame Físico
2.4 Exames Complementares
2.5 Diagnóstico Diferencial
2.5.1 Síndrome do Impacto do Ombro
2.5.2 Lesão do Manguito Rotador
2.5.3 Tendinopatia Calcária
2.5.4 Capsulite Adesiva (Ombro Congelado)
2.5.5 Degeneração da Articulação Acromioclavicular
2.5.6 Radiculopatia Cervical
2.5.7 Principais diagnósticos de dor no ombro e 
classificação por CID-10
2.6 Fechamento da Unidade
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51
3. Unidade 3 - Dor no joelho
Introdução da Unidade
3.1 Diagnóstico 
3.2 Causas mais comuns/Exames/Tratamento
3.3 Prognóstico
3.4 Fechamento da Unidade
4. Unidade - Osteoartrite
Introdução da Unidade
4.1 Sintomas e sinais da osteoartrite 
4.2 Diagnóstico de osteoartrose
4.3 Plano Terapêutico
4.4 Impactos Sociais
4.5 Fechamento da unidade
5. Unidade 5 - Osteoporose
 Introdução da Unidade
5.1 Do que se trata a osteoporose
5.2 Fatores de risco relacionados à osteoporose e às 
fraturas na pós-menopausa 
5.3 Propedêutica
5.4 Diagnóstico
5.5 Tratamento não farmacológico
5.5 Tratamento farmacológico
5.7 BI-FOSF0NADOS
5.8 Fechamento da unidade
6. Unidade 6 - Artride Reumatóide
Introdução da Unidade
6.1 Apresentação Clínica 
6.2 Exames Complementares
6.3 Diagnóstico e Classificação
6.4 Diagnóstico diferencial
6.5 Fatores prognóstico
6.6 Classificação da atividade da doença CID-10
6.7 Abordagem terapêutica- princípios gerais
6.8 Abordagem terapêutica- tratamento sintomático
6.9 Abordagem terapêutica- imunobiológicos
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112
113
6.10 Fechamento da Unidade
7. Unidade 7 - Artride Gotosa (gota)
Introdução da Unidade
7.1 Do que se trata a gota
7.2 Diagóstico
7.3 Exames Complementares
7.4 O que fazer
7.5 Manejo da fase aguda
7.6 Terapia a longo prazo
7.7 Fechamento da unidade
8. Unidade 8 - Dort (distúrbios ostemusculares relacionadosao trabalho)
Introdução da Unidade
8.1 Epidemiologia
8.2 Diagnóstico
8.3 Prevenção
8.4 Tratamento
8.5 Legislação trabalhista
8.6 Fechamento da Unidade
9. Unidade 9 - Fibromialgia
Introdução da Unidade
9.1 Diagnóstico 
9.2 Tratamento
9.3 Tratamento não farmacológico
9.4 Fechamento da unidade
Encerramento do módulo
Referências
Biografia dos conteudistas
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Lista de figuras
Figura 00 Anamnese no atendimento a pessoa com lombalgia
Figura 01 Manobra de Romberg 
Figura 02 Reflexo do Aquileu 
Figura 03 Teste de Patrick
Figura 04 Sinal de Lassegue
Figura 05 Posicionamento em repouso para tratamento 
conservador da dor lombar
Figura 06 Escala Visual analógica (EVA)
Figura 07 Anatomia do manguito rotator
Figura 08 Articulações acromioclavicular e glenoumeral
Figura 09 Teste de Neer 
Figura 10 Teste de Gerber 
Figura 11 Manobra Bear
Figura 12 Teste de Hawkins Kennedy
Figura 13 Teste de Patte 
Figura 14 Anatomia do Joelho
Figura 15 Escala de Dor
Figura 16 Alinhamento dos joelhos na inspeção
Figura 17 Nome dado a curvatura do joelho quanto a anterior e 
posterior 
Figura 18 Movimento de Extensão 
Figura 19 Incidências: AP e perfil (lateral)
Figura 20 Ressonância Magnética de joelho
Figura 21 Pontos de dor de acordo com a localização
Figura 22 Luxação da Patela
Figura 23 Raio-X do joelho mostra a luxação
Figura 24 Osgood-Schlatter
Figura 25 Condromalácia Patelar 
Figura 26 Bursite pré-patelar 
Figura 27 Bursite da Pata de Ganso
Figura 28 Ligamentos do joelho e suas respectivas funções
Figura 29 Teste da gaveta anterior
Figura 30 Teste de Lachmann para cruzado anterior
Figura 31 Pivot teste
Figura 32 Teste de Godfrey
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Figura 33 Lesões Meniscais 
Figura 34 Flexão do joelho 
Figura 35 Teste de McMurray
Figura 36 Teste da Marcha de Pato
Figura 37 Punção articular 
Figura 38 Raio-X de Artrose da articulação do joelho
Figura 39 Osteoartrite de Joelho
Figura 40 Sinais de osteoartrose 
Figura 41 Osteoartrose das mãos 
Figura 42 Osteoartrose dos Joelhos 
Figura 43 Fatores de risco para osteoartrite: sistêmicos e 
biomecânicos locais.
Figura 44 Alterações radiologicas em joelho
Figura 45 Rx de joelhos da paciente
Figura 46 Dimensões da abordagem individualizada 
Figura 47 Tratamento do invidualizado osteoartrose de joelhos
Figura 48 Abordagem clinica da pessoa com artrite reumatoide 
na APS.
Figura 49 Desvio ulnar dos dedos
Figura 50 Dedo em botoeira e dedo em pescoço cisney
Figura 51 Mão em dorso de camelo 
Figura 52 Podagra
Figura 53 Tofo Grosso
Figura 54 Regiões de maior acometimento de dor relacionada ao 
trabalho
FIgura 55 Avaliação inicial dos pacientes
Figura 56 Exames Complementares
Figura 57 Prevenção de DORT 
Figura 58 Tratamento de DOR
Figura 59 Yellow Flags
Figura 60 Red flags
Figura 61 Sintomas de acordo com a localização da dor da 
fibromialgia
Figura 62 Tratamento não medicamentoso
Figura 63 Tratamento medicamentoso 
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EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
Lista de quadros e
tabelas
Quadro 01 Etiologias da dor lombar
Quadro 02 Fatores que potencialmente causam dor lombar
Quadro 03 Classificação quanto à duração
Quadro 04 Classificação das lombalgias de acordo com semiologia
e etiologia
Quadro 05 Sinais de alerta vermelhos
Quadro 06 Principais alertas amarelos
Quadro 07 Elementos para o diagnóstico diferencial das
lombalgias
Quadro 08 Interpretação da marcha
Quadro 09 Aspectos semiológicos da dor lombar e
correspondência anatômica
Quadro 10 Indicação de exames laboratoriais 
Quadro 11 Principais CIDs das lombalgias
Quadro 12 Classificação etiológica do ombro doloroso
Quadro 13 Principais causas da bursite subdeltoideana 
Quadro 14 Testes e aspectos e estruturas avaliadas
Quadro 15 Fases da evolução clínica
Quadro 16 Indicação Terapêutica
Quadro 17 Classificação Internacional de Doenças os Principais
Diagnósticos de dor no Ombro
Quadro 18 Diagnóstico diferencial quanto a localização da dor 
Quadro 19 Causa da dor
Quadro 20 Causas comuns de dor no joelho
Quadro 21 Regras de Ottawa e de Pittsburgh
Quadro 22 Terapia não Farmacológica para Pacientes com 
Osteoartrite
Quadro 23 Terapia Farmacológica para Pacientes com Osteoartrite 
Quadro 24 Recomendações para solicitar densitometria
Quadro 25 Avaliação complementar para pesquisa de osteoporose
secundária 
Quadro 26 Fatores que influenciam negativamente no prognóstico
da AR
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EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
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Quadro 27 Posologia do metotrexato
Quadro 28 Contra indicações para o uso de metotrexato
Quadro 29 Considerações sobre o uso de AINES no tratamento da 
fase aguda da gota
Quadro 30 Considerações sobre o uso de COLCHICINA no 
tratamento da fase aguda da gota
Quadro 31 Critérios para considerar a terapia hipourecemiante
Quadro 32 Principais aspectosconsiderados para efi caz Anamnese 
clínica
Quadro 33 Anamnese clínica
Quadro 34 Anamnese ocupacional 
Quadro 35 Exame físico
Quadro 36 Critérios para a categorização diagnóstica de síndrome 
dolorosa miofascial
Quadro 37 Metas de um Tratamento Adequado
Quadro 38 LER/ DORT e os respectivos CIDs
Quadro 39 Mapa da Dor
Tabela 01 Escala avaliação de risco e vulnerabilidade
Tabela 02 Exames de imagem
Tabela 03 Critérios 2010 ACR-EULAR para classificação de AR
Tabela 04 Critérios do Colégio Americano de Reumatologia
Tabela 05 Objetivos da abordagem
Tabela 06 Escala de Severidade dos Sintomas (7 dias)
Tabela 07 Escala de Severidade dos Sintomas (6 meses)
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137
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EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
Olá, caro profissional estudante. 
Seja bem-vindo ao módulo Abordagem a Problemas Musculoesqueléticos. 
Abordaremos ao longo deste módulo os principais problemas 
musculoesqueléticos do ponto de vista diagnóstico, terapêutico, preventivo e da 
coordenação do cuidado em nível de Atenção Primária em Saúde (APS). 
O objetivo é guiá-los para as boas práticas no atendimento da pessoa com esses 
sintomas e de suas causas e, consequentemente, contribuir para melhoria de 
qualidade de vida, redução de incapacidades e redução individual e coletiva de 
gastos em saúde. 
Pensando nisso, o módulo foi organizado em nove unidades, são elas: Lombalgia, 
Dor no Ombro, Dor no Joelho, Osteoartrite, Osteoporose, Artrite Reumatóide, 
Artrite Gotosa (Gota), DORT (Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao 
Trabalho) e Fibromialgia.
Os conteúdos foram estruturados considerando de modo geral o exame clínico, 
os diagnósticos diferenciais, as sugestões de tratamento medicamentoso e não 
medicamentoso e os critérios de encaminhamento. Esperamos que você esteja 
entusiasmado como nós para conhecer o conteúdo desse módulo.
Desejamos a você bons estudos e uma excelente experiência!
OBJETIVO GERAL DE APRENDIZAGEM DO MÓDULO
Desenvolver competências clínicas para abordagem adequada dos problemas mus-
culoesqueléticos mais frequentes e relevantes no contexto da APS.
OBJETIVO DE ENSINO DO MÓDULO
Capacitar o profissional estudante à abordagem dos principais problemas musculo-
esqueléticos do ponto de vista diagnóstico, terapêutico, preventivo e da coordena-
ção do cuidado em nível de Atenção Primária à Saúde (APS).
CARGA HORÁRIA DE ESTUDO RECOMENDADA PARA ESTE MÓDULO
Para estudar e apreender todas as informações e conceitos abordados, bem como 
trilhar todo o processo ativo de aprendizagem, estabelecemos uma carga horária de 
30 horas para este módulo.
Apresentação
Lombalgia
UNIDADE 1
INTRODUÇÃO DA UNIDADE
A dor lombar acompanha o homem desde que assumiu a postura ereta, porém, 
diversos fatores têm contribuídopara o aumento da prevalência desses sintomas, 
dentre eles, o estilo de vida urbano sedentário, a obesidade, as novas realidades de 
trabalho (doenças ocupacionais), o tabagismo, o aumento da expectativa de vida da 
população e as alterações degenerativas associadas (DUNCAN, 2014). Tanta coisa 
mudou nos últimos anos, não é? Pois é, a lombalgia é a principal causa de incapacidade 
no mundo. Os gastos excessivos decorrentes da dor lombar ocorrem devido a faltas 
ao trabalho, a aposentadorias por invalidez e a despesas médicas.
Por isso, o tratamento das lombalgias, após excluídas causas específicas, deve ser 
centrado no controle sintomático da dor para minimizar o sofrimento e propiciar 
recuperação funcional o mais breve possível. A boa notícia é que, através de um 
processo diagnóstico e plano terapêutico adequados, podemos colaborar para a 
melhoria da qualidade de vida da pessoa com dor lombar.
Ao abordar a pessoa com dor lombar, utilizando-se do MCCP, o médico deverá 
compreender o paciente como um todo: não só a sua doença, mas sua história, o 
que está por trás da doença, o que a motiva e a faz permanecer.
17
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
Ao final da unidade, é esperado que você seja capaz de:
• Realizar a avaliação da dor lombar, qualificando ritmo, local, qualidade, intensidade 
e perda funcional
• Realizar a avaliação quantitativa da dor lombar
• Realizar a classificação da lombalgia quanto à duração e identificar sua evolução 
temporal
• Realizar a classificação da lombalgia de acordo com a semiologia e a etiologia
• Realizar manobras e testes específicos para avaliação da dor lombar, assim como 
reconhecer padrões sugestivos de comprometimento neurológico
• Identificar os principais sinais de alerta relativas à dor lombar 
• Indicar exames de imagem
• Realizar o diagnóstico diferencial da lombalgia
• Identificar casos que devem ser referenciados para o especialista
• Estabelecer plano terapêutico interprofissional no contexto da atenção primária 
à saúde (APS)
Para começar, vamos entender o que é a Lombalgia?
1.1 DO QUE SE TRATA A LOMBALGIA
Estudos de prevalência e incidência indicam que 51 a 84% dos adultos terão lombalgia 
ao longo da vida. A prevalência é maior em mulheres e aumenta com a idade até os
 60 anos (McBETH J; JONES K, 2007). Mais de 50% dos pacientes melhoram após 1 
semana, 90% após 8 semanas e apenas 5% continuam apresentando sintomas por 
A lombalgia é a dor que acomete a região lombar inferior. 
A lombociatalgia é a dor lombar que se irradia para uma ou ambas 
as nádegas e\ou para as pernas na distribuição do nervo ciático. 
Conceitos importantes:
Diante dessa realidade, a dor lombar é um dos principais motivos de procura de 
atendimento na Atenção Primária à Saúde (APS), sendo causa frequente de morbidade, 
incapacidade e ausência ao trabalho (GUSSO et al. 2019). Os distúrbios da coluna 
vertebral são a principal causa de limitação funcional em pacientes com menos de 
45 anos.
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
18
Os episódios de dor lombar costumam ser agudos e autolimitados. Entretanto, podem 
se cronificar ou serem recorrentes, causando grande sofrimento pessoal, repercussões 
socioeconômicas com prejuízos devido às possíveis faltas ao trabalho ou à 
impossibilidade de realizar atividades laborais informais.
As dores lombares podem ser primárias ou secundárias, com ou sem acometimento 
neurológico. Por outro lado, outras afecções lombares ou em outros locais podem 
causar dor lombar, como inflamações, infecções, malformações congênitas, distúrbios 
metabólicos, traumáticas, processos degenerativos, por isso a importância de conhecer 
sua etiologia (BRAZIL AV et al, 2001).
1.2 ETIOLOGIA
Sabemos que a coluna vertebral é composta por diversas estruturas (ligamentos, 
tendões, músculos, articulações, discos vertebrais, medula óssea). Nessa complexi-
dade anatômica da coluna lombosacra, existem inúmeras causas para a dor e, con-
sequentemente, inúmeras doenças sistêmicas não reumatológicas manifestadas por 
meio de dor lombar, conforme pode ser visto no quadro a seguir:
Quadro 1 - Etiologias da dor lombar
Mecânico-posturais
Inflamatórias
Infecciosas
Neoplásicas
Degenerativas
Congênitas
Psicossomática
Fonte: elaborado pelos autores.
A etiologia da maioria das dores lombares é o “uso inadequado” ou “uso excessivo” 
da coluna, resultando em entorses, distensões, pequenos traumas, lesões por es-
forços repetitivos, dentre outras. O quadro 2 mostra os principais fatores que po-
tencialmente causam dor lombar.
Quadro 2 - Fatores que potencialmente causam dor lombar
Excesso de peso
Condicionamento físico inadequado
Esforços repetitivos
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EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
Erro postural
Posição não ergonômica no trabalho
Trabalho pesado
Atividade física muito intensa
Fonte: elaborado pelos autores
Diante da multiplicidade de fatores que causam a dor lombar, o médico tem papel 
fundamental no diagnóstico e precisa conhecer detalhadamente a história da dor, 
bem como os fatores associados, para então ter insumos suficientes para classificar 
as dores lombares.
1.3 CLASSIFICAÇÃO
Do ponto de vista evolutivo, a dor lombar pode ser classificada em agudas, subagudas 
ou crônicas.
Quadro 3 - Classificação quanto à duração
Classificação Duração
Aguda Até 4 semanas (1 mês)
Subaguda Entre 4 e 12 semanas (1-3 meses)
Crônica Dor por pelo menos 12 semanas e\ou em pela metade
dos dias nos últimos 6 meses
Recorrente Duração inferior a 3 meses, mas que recorre após um período 
sem dor
Fonte: elaborado pelos autores.
Além disso, a dor lombar pode ser primária ou secundária, com ou sem acometimento 
neurológico (BRAZIL AV et al, 2001). Quando analisamos do ponto de vista da etiologia 
e da semiologia, ela pode ser classificada em não irradiada, irradiadas com radiculopatia 
(ciatalgia), visceral (referida) e sistêmica (outras causas específicas).
Quadro 4 - Classificação das lombalgias de acordo com semiologia 
e etiologia.
Classificação Etiologia
Não irradiadas - Mecânica comum ou inespecífica (90%)
- Degenerativa
- Espondilolistese
- Espondilólise
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
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Irradiadas ou radiculopatia 
(ciatalgia)
- Hérnia discal
- Estenose 
- Cauda equina
Referida (visceral) - Aneurisma aórtico
- Pancreatite aguda
- Pielonefrite aguda
- Cólica renal
- Úlcera péptica
Outras causas específicas 
(sistêmica)
- Fratura por osteoporose
- Infecção
- Neoplásicas
- Espondilite anquilosante
- Inflamatórias
- Traumáticas
Fonte: elaborado pelos autores.
Conforme vimos, a abordagem complementar vai depender da classificação clínica 
da lombalgia quanto à evolução, à semiologia e à etiologia da dor lombar. Esses 
parâmetros servirão de base para a abordagem diagnóstica.
1.4 ABORDAGEM DIAGNÓSTICA: O QUE FAZER ?
Normalmente, na APS, abordamos as queixas de lombalgia e lombociatalgia, visto 
que usualmente 15% dos pacientes terão o diagnóstico definido. Isso ocorre devido 
a múltiplos fatores, tais como: 
- A ausência de uma definição padronizada de degeneração discal, sendo por isso os 
estudos e resultados muito variados (GUSSO et al. 2019);
- A inexistência de uma fidedigna correlação entre achados clínicos e de imagem 
(BRAZIL AV et al, 2001);
- A complexidade da inervação da região lombar torna difícil a identificação precisa 
do local de origem da dor (BRAZIL AV et al, 2001);
- As contraturas musculares frequentes e dolorosas não são acompanhadas de lesão 
histológica demonstrável (BRAZIL AV et al, 2001). 
Tais fatos fazem com que os diagnósticos de lombalgias e lombociatalgias sejam 
eminentemente clínicos, de modo que os exames complementares devem ser 
solicitados apenas em casos selecionados para investigação diagnóstica.
21
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
1.5 ANAMNESE
No histórico do paciente, juntamente com os outros elementos da consulta, comoanamnese e exame físico, podemos perceber as dimensões da experiência da doença, 
isto é, sentimentos, ideias, efeitos no funcionamento e expectativas (SIFE) que ela 
gera na pessoa, sendo o MCCP ferramenta fundamental para a consulta. Lembre-se 
que a história clínica deve eliminar alguma patologia específica e classificar a lombalgia, 
conforme vimos no quadro 4.
É válido considerar algumas perguntas-chave ao final da avaliação:
Figura 00 -Anamnese no atendimento a pessoa com lombalgia
Fonte: elaborado pelos autores.
Quadro 5 - Sinais de alerta vermelhos
Sinais ou sintomas sistêmicos: febre, calafrios, sudorese noturna
Déficit neurológico focal progressivo e profundo
Pacientes > 70 anos 
Ferida próxima à coluna
Trauma moderado a grave
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
22
Déficit motor ou sensitivo
Retenção urinária
Incontinência fecal
Perda de peso inexplicada
História de câncer ou suspeita de cânce
Imunossupressão ou uso crônico de corticoides
Uso de fármaco intravenoso
Falha terapêutica após 6 semanas de tratamento
Fonte: elaborado pelos autores.
Os sinais de alerta amarelos (yellow flags) são sinais que podem indicar a recorrência 
da lombalgia, de ausências no trabalho e de déficit funcional por longo tempo, pois 
sugerem fatores de risco psicossociais. Devem ser abordados e investigados utilizando 
a medicina centrada na pessoa, com destaque em seu primeiro componente, 
explorando a saúde, a doença e a experiência da doença.
Quadro 6 - Principais alertas amarelos
Humor deprimido ou negativo
Isolamento social
Crença que a dor e a manutenção da atividade são danosas
“pensamento catastrófico” (antecipação do pior desfecho 
possível para o problema em questão)
Tratamento prévio que não adequa às melhores práticas
Indícios de exagero na queixa e esperança de recompensa.
 História de abuso de atestado médico
Problemas no trabalho, insatisfação com o emprego. 
Trabalho pesado com poucas horas de lazer
Superproteção familiar ou pouco suporte familiar
Fonte: elaborado pelos autores.
Os elementos da anamnese e sua fisiologia norteiam o raciocínio diagnóstico quanto 
à intensidade, horário de aparecimento, cronologia, irradiação, relação com atividade 
física e repouso e outras características da dor como indicado no quadro a seguir:
23
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
Quadro 7 - Elementos para o diagnóstico diferencial das 
lombalgias
Etiologia Intensidade Horário de 
aparecimento
Cronologia
Lombalgia mecânica 
comum
Variável Pela manhã Aguda
Hérnia de disco Intensa Piora nas primeiras 
horas do dia
Aguda
Dor lombar inflamatória Variável Acompanhada de 
rigidez matinal 
prolongada
Osteoma osteoide Intensa Madrugada e início 
da manhã
Estreitamento do canal 
raquidiano artrósico
Espondiloartropatias 
soronegativas
Exacerbação matinal 
dos sintomas
Caráter insidioso e 
progressivo
Espondilite ancilosante Rigidez matinal Caráter insidioso e 
progressivo
Duração superior a 3 
meses
Síndrome da cauda 
equina
Intensa Melhora com 
atividade física
Aguda
Fratura devido a 
osteoporose
Variável
Fonte: Elaborado pelos autores.
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
24
Irradiação Relação com 
atividade física e 
repouso
Outras características da dor
Limitada a região 
lombar e nádegas
Dor piora com 
movimentos 
corporais ao longo 
do dia e longos 
períodos em pé
Acompanhada de escoliose antiálgica
Piora com atividade 
física
Manobras semióticas positivas para compressão 
medular
Para os membros Piora com repouso 
Melhora com 
atividade física
Ausente Presença de sinais de alerta vermelhos
Ausente Manobra de Romberg positiva
Pode estar 
associado a 
ciatalgia
Não apresenta 
relação com 
o movimento 
corporal
Fisiopatogenia associada ao ciclo circadiano, 
secreção de cortisol e pelo sistema nervoso 
autônomo
Sacroilitíase unilateral ou bilateral consolida o 
diagnóstico
Não apresenta 
relação com 
o movimento 
corporal
Pseudociatalgia alternante
Início antes dos 40 anos
Anestesia em sela
Disfunção de bexiga
Déficit neurológico progressivo ou grave de mmii
Trauma menor devido a osteoartrite
Fonte: Elaborado pelos autores.
REFLEXÃO
Considerando os pacientes que você já atendeu na APS com dor 
lombar, reflita sobre o grau de sofrimento, as expectativas geradas 
sobre a sua condição clínica e avalie sua estratégia de cuidado com 
o paciente.
25
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
1.6 EXAME FÍSICO
O exame físico deve ser dirigido pelos achados na anamnese, objetivando a detecção/
exclusão de alertas vermelhos e de causas que exijam intervenções específicas, sendo 
o primeiro objetivo localizar com precisão a dor e sua possível irradiação. Caso haja 
suspeita de radiculopatia, é mandatório realizar os seguintes testes (GUSSO et al. 
2019):
- Teste de elevação da perna reta (Laségue)
- Teste de elevação da perna oposta: dor no membro não elevado a 30 a 60 graus.
Agora conheceremos alguns procedimentos e manobras a serem realizados com o 
paciente em pé, apoiado e sentado na maca e paciente em decúbito dorsal.
1.6.1 PACIENTE EM PÉ
Marcha na ponta dos pés e apoiado nos calcanhares com capacidade de agachar e 
levantar.
QUADRO 8 - Interpretação da marcha
Aspectos semiológicos Achados no exame físico
Dor intensa Marcha “dura”
Radiculopatia Favorecimento de um membro
Compressão de L5, possível 
herniação de L4-L5
Dificuldade para andar apoiado nos 
calcanhares 
Compressão de S1, possível 
herniação de L5-S1
Dificuldade para andar na ponta dos 
pés (Sinal das pontas)
Compressão de L4, possível 
herniação de L3-L4
Dificuldade para agachar e levantar
Fonte: Elaborado pelos autores.
MANOBRA DE ROSMBERG
A manobra de Romberg é considerada positiva se o movimento compensatório do 
corpo for necessário para manter os pés fixos no mesmo lugar. Esse sinal costuma 
ser positivo na estenose de canal (BRAZIL AV et al, 2001).
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
26
Figura 1 - Manobra de Romberg
Fonte: Elaborado pelos autores.
INSPEÇÃO
- Avaliar se há presença de hiperlordose (pode ser associada à posição antiálgica), 
cifose ou escoliose.
- Observar presença de ferimentos e sinais flogísticos.
- Realizar a inspeção estática e dinâmica.
PALPAÇÃO
- Palpar a musculatura paravertebral de toda a extensão da coluna, bem como as 
apófises espinhosas de cada vértebra.
- Dor localizada sugere tumor, processo infeccioso ou fratura.
- Dor difusa à palpação, mesmo em área restrita, é o principal sinal de lombalgia 
mecânica
- Palpar região glútea para avaliar a síndrome do piriforme.
1.6.2 PACIENTE APOIADO NA MACA 
REFLEXO DO AQUILEU
O reflexo do Aquileu deve ser avaliado bilateralmente. Quando diminuído, sugere 
lesão em S1. Pode ser realizado também com o paciente sentado na maca.
27
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
Figura 2 - Reflexo do Aquileu
Fonte: Elaborado pelos autores.
Quadro 9 - Aspectos semiológicos da dor lombar e 
correspondência anatômica
Aspectos semiológicos Achados no exame físico
Reflexo patelar Alteração de L2 a L4
Reflexo aquileus Alteração de S1-S2
Fonte: Elaborado pelos autores.
1.6.3 PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL 
MANOBRA DE VALSALVA
Na compressão radicular, a manobra de Valsalva provoca a exacerbação da dor ou 
da irradiação dela até o pé
TESTE DE PATRICK 
Este teste deve ser realizado quando há suspeita de doença do quadril ou da 
articulação sacroilíaca. 
O Teste de Patrick é realizado também com o paciente em decúbito dorsal e com 
um membro inferior fletido, abduzido e em rotação externa. Com uma das mãos, o 
examinador exerce uma pressão para baixo sobre o joelho ipsilateral e com a outra 
exerce uma força contra a espinha ilíaca ântero-superior da pelve, no lado contralateral. 
É relevante e geralmente positivo se existe alguma doença do quadril ou da articulação 
sacroilíaca, o que é muitas vezes confundidocom a compressão do nervo ciático.
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
28
Figura 3 - Teste de Patrick
Fonte: Elaborado pelos autores.
MANOBRA DE LASEGUE
É considerada positiva quando a dor se irradia, ou se exacerba, no trajeto do 
dermátomo L4-L5 ou L5-S1, quando a elevação do membro inferior faz um ângulo 
de 35 a 70 graus com o plano horizontal. Sua positividade a 60 graus sugere compressão 
radicular (GUSSO et al. 2019).
Figura 4 - Sinal de Lasegue
Fonte: Elaborado pelos autores.
A Manobra de Lasegue com paciente distraído gera a possibilidade de fazer uma 
prévia do teste de Lasegue sem que a pessoa saiba que está sendo feito um exame 
para detectar possível sobrevalorização de sinais. Essa manobra só é indicada quando 
na anamnese observa-se sinais amarelos. Neste caso, deve-se estender cada perna 
29
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
do paciente provocando estresse nas raízes nervosas. É possível detectar a raiz 
nervosa acometida apenas retornando a perna para posição que a dor desaparece. 
1.7 EXAMES COMPLEMENTARES
É importante salientar que os exames de imagem não estão indicados em casos de 
dor lombar inespecífica sem sinais de alerta e com evolução inferior a 6 semanas .Os 
protocolos aconselham que o diagnóstico por imagem seja somente indicado para 
pacientes que:
• Apresentem sinais e sintomas de déficit neurológico severo ou doença séria de base 
(suspeita de neoplasia, por exemplo);
• Não obtiveram melhora da lombalgia após 4 a 6 semanas; 
• Desenvolveram sinais de alerta para outras condições.
Desta forma, os exames de imagem devem ser solicitados de acordo com situações 
específicas e devem ser bem indicados. É importante reforçar que estudos de TC e 
RM lombar em populações assintomáticas mostram incidência alta idade-dependente 
de lesões como protusão, degeneração discal e facetária. (DUNCAN 2022).
A radiografia da coluna lombos sacra nas incidências anteroposterior e perfil pode 
ser indicada quando houver suspeita de tumor, espondilose e espondilolistese, além 
de outras instabilidades de coluna. No entanto, o exame radiológico possui diversas 
limitações, tais como:
• Tem baixa sensibilidade (observa-se que radiografias normais não descartam causas 
específicas).
• Muitas alterações são achados casuais e não possui relação com a dor (baixa 
especificidade).
• Nem sempre o achado radiológico explica a etiologia da dor.
A tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética têm indicação nas 
lombalgias e ciatalgias agudas que tenham evolução atípica; naquelas com evolução 
insatisfatória, cuja causa não foi determinada; após 6 semanas de tratamento sem 
resposta satisfatória; quando houver déficit neurológico grave ou em casos com 
suspeita de infecção.
A eletromiografia não está indicada nas lombalgias agudas e crônicas ou nas 
lombociatalgia agudas. Porém, pode ser solicitada na suspeita de doenças do sistema 
nervoso periférico que possam mimetizar um quadro radicular. A densitometria 
óssea não está indicada para a avaliação inicial das lombalgias agudas e crônicas 
(BRAZIL AV et al, 2001).
Os exames laboratoriais são indicados em situações específicas para realizar 
diagnóstico diferencial como se pode observar no quadro a seguir:
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
30
QUADRO 10 - Indicação de exames laboratoriais
EXAME LABORATORIAL INDICAÇÃO
Hemograma completo, VHS e PCR Processo inflamatório ou neoplasia
Cálcio sérico e fosfatase alcalina Doença óssea difusa
Eletroforese de proteínas séricas e 
urinárias
Mieloma múltiplo
Antígeno prostático específico (PSA) Metástase de câncer de próstata
Análise qualitativa da urina Doença renal
Exame sumário de urina Infecção do trato urinário
Pesquisa de sangue oculto nas fezes Úlceras e tumores gastrointestinais.
Fonte: Elaborado pelos autores.
O diagnóstico das lombalgias é, na maioria das vezes, clínico com 
uma anamnese detalhada da dor e exame físico meticuloso. 
Exames complementares desnecessários e sem indicação em 
protocolos e diretrizes podem gerar ansiedade, gastos 
desnecessários e expor o paciente a riscos evitáveis. A prevenção 
quaternária é sempre muito bem-vinda!
Lembre-se!
1.8 PROJETOS TERAPÊUTICOS
1.8.1 TRATAMENTO CONSERVADOR
O projeto terapêutico deve ser centrado no pacienhte, avaliando a presença de outras 
comorbidades; considerando a classificação das lombalgias entre agudas e crônicas; 
assim como a presença ou não de radiculopatia. Destacamos que a lombalgia mecânica 
comum é sempre de tratamento conservador. Desse modo, o repouso, no momento 
inicial, é benéfico nas lombalgias, lombociatalgia e ciáticas. Ele não deve ser prolongado, 
pois a inatividade física tem também sua ação deletéria sobre o aparelho locomotor. 
Assim que as atividades e a deambulação forem possíveis, o paciente deve ser 
orientado a retomar suas atividades habituais.
O posicionamento em repouso, principalmente nas hérnias discais, geralmente é 
feito com o corpo em decúbito supino, com joelhos fletidos e os pés apoiados sobre 
o leito e\ou flexão das pernas em um ângulo de 90 graus com as coxas e estas em 
ângulo de 90 graus com a bacia, objetivando a retificação da coluna lombar (posição 
de Zassirchon), conforme podemos observar na imagem abaixo.
31
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
É importante considerar que nas dores lombares agudas sem radiculopatia, a 
manipulação espinal e o calor local apresentam evidências para a sua indicação. 
Figura 5 - Posicionamento em repouso para tratamento conservador da dor lombar 
Fonte: Elaborado pelos autores.
Nas dores lombares crônicas sem radiculopatia, são indicados a fi sioterapia e os 
exercícios de controle motor, Tai chi, yoga, acupuntura e reabilitação multidisciplinar.
Salientamos que para as lombalgias e lombociatalgias crônicas com impacto na 
qualidade de vida e humor do paciente e\ou aquelas com componente psicossomático, 
está indicada a terapia cognitivo comportamental (TCC).
REFLEXÃO
Quais as alternativas que o serviço de saúde onde você atua oferece 
para abordagem de pessoas com dores crônicas? Você pode 
estimular e sugerir a formação de grupos terapêuticos com a 
colaboração de profi ssionais no NASF. 
Um exemplo de relato de experiência sobre este tipo de iniciativa pode 
ser visto em http://revista.redeunida.org.br/ojs/index.php/cadernos-
educacao-saude-fi sioter/article/view/183
1.9 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
O tratamento medicamentoso das lombalgias e lombociatalgia, após excluídas causas 
específi cas, devem ser centrados no controle sintomático da dor para minimizar o 
sofrimento e propiciar recuperação funcional o mais breve possível (GUSSO et al. 
2019). Deve-se classifi car a intensidade da dor utilizando escalas de dor, como a escala 
visual analógica (EVA).
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
32
Figura 6 - Escala Visual analógica (EVA).
Fonte: http://www.as.saude.ms.gov.br/wp-content/uploads/2016/04/Escala-de-dor-LANNS-E-EVA.
pdf (adaptado pelos autores)
Os anti-inflamatórios não hormonais (AINES) são as medicações mais empregadas 
na prática clínica. Dependendo das doses empregadas em intervalos regulares, 
apresenta efeitos analgésico e anti-inflamatório. Todas as classes de AINES podem 
ser úteis desde que utilizados em doses adequadas e com cautela em pacientes de 
risco como os idosos. Desta forma, a medicação preconizada para tratamento de 
lombalgia é o AINE (Gusso, 2018).
A dipirona, na dose de 1 g, quatro vezes ao dia, pode mostrar-se efetiva em pacientes 
com lombalgias de intensidade leve a moderada. O paracetamol nas revisões recentes 
demonstrou-se ineficaz.
Os resultados de estudos controlados e randomizados sobre a utilização de corticoides 
nas lombalgias agudas mecânicas e não mecânicas são conflitantes. No entanto, na 
hérnia discal, considerando que a compressão radicular pode se acompanhar de 
infamação, lesão axonal edas células de Schwann, sua utilização pode trazer vantagens 
adicionais aos AINES.
Relaxantes musculares como o carisoprodol e a ciclobenzapina são auxiliares no 
tratamento das lombalgias agudas.
Os opióides não são recomendados no tratamento das lombalgias crônicas pelo risco 
de dependência. Podem ser utilizados com cautela nas lombalgias agudas de elevada 
intensidade da dor. 
Os antidepressivos tricíclicos são uma opção para o tratamento nas lombalgias 
crônicas mesmo que sem associação com depressão.
1.10 AVALIAÇÃO DE PROGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO
A dor lombar pode trazer consequências e impacto na vida das pessoas, o que pode 
possibilitar que esta condição possa se cronificar. Fatores psicossociais e 
comportamentais podem interferir no prognóstico da lombalgia.
Para melhor avaliação destes pacientes sugere-se a aplicação da escala, Subgroups 
33
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
Target Treatment Back Screening Tool (StarT), para avaliar estes fatores e possibilitar 
uma classificação que auxilie na tomada de decisões. Esta escala foi validada no Brasil 
para predição do risco de cronificação ou recorrência.
Formulário 1
Pensando nas últimas semanas, assinale sua 
resposta para as seguintes perguntas:
Discordo (0) Concordo (1)
1. A minha dor nas costas se espalhou pela 
pernas nas duas últimas semanas.
( ) ( )
2. Eu tive dor no ombro e/ou na nuca pelo 
menos uma vez nas últimas duas semanas
( ) ( )
3. Eu evito andar longas distâncias por causa da 
minha dor nas costas
( ) ( )
4. Nas duas últimas semanas, tenho me vestido 
mais devagar por causa da minha dor nas 
costas
( ) ( )
5. A atividade física não é realmente segura 
para uma pessoa com um problema como o 
meu
( ) ( )
6. Tenho ficado preocupado por muito tempo 
por causa da minha dor nas costas.
( ) ( )
7. Eu sinto que minha dor nas costas é terrível e 
que nunca vai mellhorar.
( ) ( )
8. Em geral, eu não tenho gostado de todas as 
coisas como eu costumava gostar.
( ) ( )
9. Em geral, quanto a sua dor nas costas o incomodou nas últimas semanas ( )
Nada (0) ( ) Pouco(0) ( ) Moderado(0) ( ) Muito(1) ( ) Extremamente (1)
Pontuação total (9 itens):________ Subescala psicossocial
(3-9 itens):____________________ 
Fonte: adaptado pelos autores.
Os pacientes podem ser classificados de acordo com a pontuação obtida, como baixo, 
médio e alto risco, quanto ao prognóstico, e isto ajudará o médico de família e sua 
equipe no acompanhamento e seguimento destes.
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
34
Escala Geral
(9 Questçoes)
Pontuação: ≤ 3 pontos Pontuação: ≥ 3 pontos
Pontuação: ≤ 3 pontos Pontuação: > 3 pontos
Médio Risco Alto Risco
Pontuação da subescala psicosocial (Questões 5 - 9)
Baiso Risco
1.11 QUANDO ENCAMINHAR?
A maioria dos pacientes atendidos na APS com dor lombar poderão ser conduzidos 
pela equipe sem necessidade de encaminhamento, mas alguns casos deverão ser 
referenciados para o serviço de urgência ou especialistas. A seguir, destacamos 
situações em que o paciente com lombalgia deve ser encaminhado a outros pontos 
da rede de serviços de saúde:
Quando o paciente com lombalgia deve ser referenciado
Para Emergência: 
Sinais de síndrome da cauda equina (disfunção de esfincter, déficit motor 
progressivo, anestesia em sela) ou evidência de acometimento nervoso 
bilateral
Para o especialista focal:
- Progressão de déficit motor ou sensitivo, sem outros sinais da síndrome de 
cauda equina
- Pacientes que apresentem patologia envolvendo medula espinhal
- Dor irradiada, se melhora com 6 semanas de tratamento
- Paciente que não apresenta melhora após 3 meses com tratamento 
conservador ou medicamentoso.
1.12 CID - 10
‘O quadro abaixo apresenta os principais diagnósticos referentes à queixa de lombalgia, 
com o seu CID correspondente, que poderá auxiliá-los a identificar os códigos 
correspondentes a cada diagnóstico diferencial.
35
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
QUADRO 11 - Principais CIDs das lombalgias
DIAGNÓSTICO INDICAÇÃO
Dorsalgia M54
Paniculite atingindo regiões do 
pescoço e do dorso
M54.0
Radiculopatia G54.1
Ciática M54.3
Lumbago com ciática M54.4
Dor lombar baixa M54.5
Outra dorsalgia M54.8
Dorsalgia não especificada M54.9
Espondilite ancilosante M45
Osteoporose pós-menopáusica com 
fratura patológica
M80.0
Osteoporose não especificada com 
fratura patológica
M80.9
Transtornos do plexo lombosacral G54.1
Luxação de vértebra lombar S33.1
Fratura de vértebra lombar S32.0
Entorse e distensão da coluna lombar S33.5
Fonte: Elaborado pelos autores.
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
36
1.13 FECHAMENTO DA UNIDADE
Chegamos ao final da primeira unidade! Ao longo dos estudos, você pôde conhecer 
como controlar a morbilidade causada pela lombalgia, melhorar a qualidade de vida 
do doente e controlar os custos associados a essa condição. Para isso, será necessário 
fazer uso de tecnologias leves, como trabalho interprofissional, assim como utilizar 
ferramentas da prática diária do médico de família e comunidade, como o método 
clínico centrado na pessoa, a prevenção quaternária, a abordagem famíliar e 
comunitária. Agora, é chegado o momento de colocar em prática aquilo que você 
aprendeu. Aproveita essa jornada, pois só estamos começando! Até breve!
Dor no ombro
UNIDADE 2
INTRODUÇÃO DA UNIDADE
Boas-vindas à Unidade 2 do Módulo de Abordagem a Problemas Musculoesqueléticos! 
Você sabia que a dor no ombro é a terceira maior queixa de dor musculoesquelética 
em consultas médicas? (GUSSO, et al, 2019) Pois é, o impacto negativo na qualidade 
de vida do paciente é muito significativo, visto que a articulação do ombro é primordial 
na realização de atividades diárias básicas e intrumentais. 
O ombro doloroso é uma síndrome caracterizada por dor e impotência funcional de 
graus variados que acomete estruturas responsáveis pela movimentação do ombro, 
incluindo as articulações, os tendões e os músculos, os ligamentos e as bursas. Neste 
módulo, você conhecerá testes específicos que deverão ser realizados de acordo 
com a suspeita clínica.
Ao final da unidade, é esperado que você seja capaz de:
• Realizar a avaliação da dor qualificando ritmo, local, qualidade, intensidade e perda 
funcional
• Diferenciar a dor articular e periarticular
• Realizar a avaliação quantitativa da dor
• Reconhecer padrões sugestivos de dor neuropática
• Realizar manobras e testes específicos para avaliação da dor no ombro
• Indicar exames de imagem
• Realizar o diagnóstico diferencial de dores no ombro
• Identificar casos que devem ser referenciados para o especialista
• Estabelecer plano terapêutico da dor no ombro no contexto da atenção primária 
à saúde (APS)
Para começar, vamos conhecer a anatomia do ombro?
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
38
2.1 ANATOMIA DO OMBRO 
A estrutura da articulação do ombro caracteriza-se pela quantidade superior de eixos, 
logo tem a maior amplitude de movimento (ADM) existente nas articulações do corpo 
humano, o que permite ao indivíduo realizar muitos deslocamentos em diversos 
sentidos. Essa liberdade de movimento desenvolveu-se e mantem-se à custa da 
estabilidade.
A cintura escapular é composta de três articulações verdadeiras (esterno- clavicular, 
acrômio-clavicular e glenoumeral) e duas pseudoarticulações (escapulo-torácica e 
subacromial). As articulações trabalham junto em um ritmo harmônico, o que permite 
a movimentação global do ombro, incrível não é mesmo?
O ombro é uma juntura móvel, com uma fossa glenoide rasa, com mínimo em suporte 
ósseo, e a estabilidade da articulação depende dos tecidos moles como músculos, 
ligamentos e cápsula articular. Essa conformação anatômica determina maior 
mobilidade articular em troca de menor estabilidade.
O manguito rotador é composto por quatro músculos e tendões (supraespinal, 
infraespinal, subescapular e redondo menor), que se originamna escápula e se 
inserem nas tuberosidades do úmero, sendo responsáveis pela movimentação e 
pela estabilidade da articulação glenoumeral, conforme pode ser observado nas 
imagens a seguir.
Figura 7 - Anatomia do manguito rotator. 
Fonte: Elaborado pelos autores
39
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
Figura 8 - Articulações acromioclavicular e glenoumeral
Fonte: Elaborado pelos autores
2.2 DO QUE SE TRATA
A articulação do ombro é primordial na realização de atividades diárias básicas, como 
alimentação independente, asseio pessoal, atividades laborais, práticas esportivas e 
demais funções; logo essa articulação é exigida constantemente nas diversas AVD’S.
O ombro doloroso pode ser ocasionado por várias etiologias, muitas vezes, associa-
das, sendo originadas das estruturas da cintura escapular ou irradiadas de outras 
regiões.
O ombro pode ser sede de uma variedade de lesões, a saber: estiramento, inflama-
ção, fibroses, lesão incompleta ou completa do manguito rotador, associada ou não 
à degeneração articular. São várias as causas que concorrem para o desenvolvimen-
to dos distúrbios do ombro, entre as quais o trauma, a hipovascularização na inser-
ção do músculo supra-espinhoso e o impacto subacromial primário. A causa mais 
comum é o processo de envelhecimento. 
É importante você saber que os distúrbios de ombro são raros antes dos 40 anos e 
aumentam na faixa de 50 a 60 anos, continuando a crescer a partir dos 70 anos. Além 
disso, problemas específicos de ombro doloroso ocorrem em determinadas faixas 
etárias, a saber: 
• Entre 20 e 30 anos, predominam luxações, instabilidades; 
• Entre 30 e 50 anos, bursites, tendinites, tendinite calcária, síndrome do impacto 
• Entre 50 e 70 anos, síndrome de impacto com roturas do tendão. 
A síndrome do manguito rotador tem sido descrita em associação com exposições 
a movimentos repetitivos de braço, elevação e abdução dos braços acima da altura 
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
40
dos ombros (MENDONÇA, 2012).
Conforme vimos no início da unidade, a dor no ombro é a terceira maior queixa de 
dor musculoesquelética em consultas médicas, de modo que o impacto negativo 
na qualidade de vida do paciente é muito significativo. Ela pode ser proveniente de 
causas variadas, tais como: lesão do manguito rotador, artrose gleno umeral, cap-
sulite adesiva, tendinite do cabo longo do músculo bíceps braquiais, artrose acrômio 
clavicular, lesões labrais, luxação acrômio clavicular e lesões ligamentares.
O ombro doloroso pode ser classificado segundo o fator etiológico conforme o 
quadro 12:
Quadro 12 - Classificação etiológica do ombro doloroso
Afecção periarticular Tendinopatia do manguito rotador - Tendinite calcificada 
Ruptura do manguito rotador 
Tendinopatia do bíceps 
Ruptura Do bíceps
Bursite subacromial
Alteração da articulação 
glenoumeral
Capsulite adesiva 
Artrites inflamatórias
Artrites sépticas 
Ombro de Milwaukee 
Osteoartrites 
Osteonecroses
Alterações
estruturais
Artrites esternoclavicular
Osteoartrose acromioclavicular - Radiculopatia cervical 
Lesão nervosa 
Síndrome do desfiladeiro torácico 
 Distrofia simpático reflexo - Tumores e metástases
Outras afecções Polimialgia reumática 
Polimiosites 
Fibromialgia 
Dor referida 
Cólica biliar 
Cardiopatia isquêmica 
Abscesso subnefrético 
Tumor de Pancoast
Fonte: elaborado pelos autores.
41
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
O quadro 13 apresenta as principais causas de bursites subdeltoneana e subacromial, 
para que o cursista consiga direcionar seu raciocínio clínico e pensar nos diagnósticos 
diferenciais, bem como elaborar um plano terapêutico adequado a seus pacientes.
QUADRO 13 - Principais causas da bursite subdeltoideana
Atividade excessiva
Hiperabdução prolongada
Ruptura do supra-espinhoso
Ruptura do infra-espinhoso
Ruptura da porção longa do bíceps
Luxação acrômio clavicular
Fratura de troquiter
Irritação por osteófitos
Aderência
Alterações e\ou inflamações no manguito rotador
Fonte: elaborado pelos autores.
2.3 HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO 
O raciocínio clínico na avaliação de pessoas com dor no ombro deve iniciar com a 
identificação ou não de trauma. O passo seguinte é identificar se se trata de dor no 
ombro relacionada a uma causa intrínseca, própria das estruturas articulares, ou 
extrínseca, relacionadas a qualquer outra estrutura que não a própria articulação 
do ombro.
Para tanto, a anamnese deve buscar obter o maior número possível de informações 
pertinentes à queixa, investigar os fatores que podem estar ligados aos sintomas. 
Além disto, é importante destacar as seguintes características: 
•Início;
•Localização;
•Tipo de irradiação;
•Intensidade;
•Dor após atividade física?
•Dor noturna? 
•Uso de medicação? (se sim, qual?)
O exame físico pode trazer informações sobre a localização e a gravidade da lesão 
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
42
e consiste na inspeção e na palpação da cintura escapular; na análise da amplitude 
de movimento ativo e passivo da cintura escapular; nos testes para analisar a força 
motora dos diferentes grupos musculares; testes para avaliar o arco de movimento 
e testes de sensibilidade. Além disso, testes especiais direcionados à infecção podem 
complementar o exame, sendo indicados de acordo com a suspeita clínica.
Pessoas com dor relacionada a condições intrínsecas ao ombro se apresentam com 
queixas de dor que se associam à movimentação da articulação, como redução da 
amplitude de movimentos, perda de força e de função, instabilidade ou a combinação 
desses sintomas. Essas características estão geralmente ausentes em pessoas com 
causas externas (GUSSO et al. 2018).
Caso a dor do paciente seja muito intensa, não devem ser 
realizados testes que possam aumentar ou piorar a dor, como 
a análise da amplitude de movimento ativo e passivo da cintura 
escapular, análise da força motora dos diferentes grupos 
musculares e testes para avaliar o arco de movimento.
Lembre-se!
A seguir, serão apresentadas algumas das manobras e testes para avaliação da dor 
no ombro. No quadro 14, são descritos os testes e o aspecto e estrutura que será 
avaliada. Em seguida, seguem imagens em gifs das manobras e testes para avaliação 
da dor no ombro, a fi m de facilitar a visualização e compreensão dos procedimentos.
Deve ser realizado um exame físico direcionado pelas queixas e pela história clínica 
do paciente, para identifi car o diagnóstico etiológico. Apesar de não haver evidências 
a respeito da sensibilidade e especifi cidades dos testes e manobras, devido à grande 
variabilidade dentre os examinadores, sugere-se que seja realizado o exame físico 
do ombro para qualifi car esta avaliação e consequentemente melhorar a especifi cidade 
e sensibilidade do avaliador.
Sugerimos a leitura e avaliação do quadro 215.2: Correlação entre aspectos 
semiológicos e causas de dor no ombro presente no Tratado de Medicina 
de família e Comunidade (GUSSO; CERATTI, 2019)
43
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
Quadro 14 - Testes e aspectos e estruturas avaliadas
TESTES ESPECIAIS ASPECTO\ESTRUTURA AVALIADA
Teste de Neer Avalia a impacto subacromial
Teste de Hawkins Kennedy Articulação acromioclavicular
Avalia o tendão supra espinhoso
Teste de Yokun Avalia o impacto subacromial
Teste do supra-espinal Avaliar afecções do tendão supraespinal
Teste de Jobe Avaliar afecções do tendão supraespinal
Avaliar o manguito rotador
Avalia a cápsula articular glenoumeral
Teste de Patte Avaliar afecções do tendão infra espinal
Teste da Cancela Avaliar afecções do tendão infra espinal
Teste de Gerber Avaliar o tendão do subescapular
Bear Hug Teste Ruptura do tendão subescapular
Teste de O’Brien Lesão ântero-póstero-superior do lábio 
glenóideo (lesão SLAP)
Fonte: elaborado pelos autores.
Ergue-se o ombro em extensão, 
rotação neutra passiva e rápida. A dor 
éum sinal de impacto subacromial 
ou ruptura do manguito rotador 
(BRITO, 2008), conforme imagem 
abaixo.
Figura 9 - Teste de Neer
Fonte: elaborado pelos autores.
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
44
Para executar o teste de Gerber, solicite 
ao paciente que realize uma adução e 
rotação interna do membro superior 
a ser avaliado e peça ao paciente que 
coloque o dorso da mão na altura da 
região lombar. Posteriormente, solicite 
que o paciente afaste o dorso da mão 
da lombar. Caso o paciente não consiga 
levar o braço até a posição ou não 
consiga afastá-lo da região lombar, 
indica inflamação ou até mesmo ruptura 
do tendão do músculo subescapular.
Figura 
10 - Teste de Gerber
Fonte: elaborado pelos autores.
Na Manobra de Bear, o paciente é colocado 
em ortostase. A mão ipsilateral ao ombro 
acometido é posicionada sobre o ombro 
contralateral com os dedos esticados e o 
cotovelo posicionado anteriormente ao 
corpo. É solicitado ao paciente que 
mantenha a posição (rotação interna 
resistida) enquanto o examinador tenta 
realizar rotação externa, retirando a mão 
do paciente do ombro e aplicando uma 
força sobre o antebraço. Caso o paciente 
não consiga manter a mão sobre o ombro, 
ou a resistência fosse 20% menor que a 
do lado contralateral, o teste será 
considerado positivo.
Figura 11 - Manobra de Bear
Fonte: elaborado pelos autores.
45
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
No teste de Hawkins Kennedy, ergue-se 
o ombro do paciente a 90º, e flexiona-se 
o cotovelo em 90º, em rotação passiva e 
rápida para dentro. O diagnóstico indica 
síndrome do impacto com tendinite do 
infra espinhoso (BRITO, 2008).
Figura 12 - Teste de Hawkins Kennedy
Fonte: elaborado pelos autores.
No teste de Patte, o paciente é instruído 
a realizar uma abdução de braço a 
90º, flexão do cotovelo à 90º e rotação 
externa do braço contra a resistência do 
terapeuta imposta na altura do punho 
do paciente, conforme figura abaixo. 
Esse teste será mais direcionado para 
o tendão do músculo infra espinhoso. 
Se o teste for positivo, (lesão no tendão 
do músculo infra espinhoso) o paciente 
sentirá uma dor na altura do ombro.
Figura 13 – Teste de Patte 
Fonte: elaborado pelos autores.
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
46
2.4 EXAMES COMPLEMENTARES
A anamnese e as manobras do exame físico normalmente nos apontam para o 
diagnóstico. Quando bem indicados, os exames complementares podem ser solicitados 
para avaliar outros aspectos importantes do diagnóstico e prognóstico, como 
localização precisa da lesão, grau de retração tendínea, grau de degeneração muscular 
e lesões associadas. 
A radiografia simples pode ser solicitada para avaliação de alterações ósseas, como 
artrose glenoumeral, esporão acromial e ascensão da cabeça umeral em relação a 
glenóide, para detectar causas de compressão externa do mangito rotator, além de 
traumas. Quando está indicada a realização de radiografia simples do ombro, as 
incidências mais importantes são a anteroposterior e a axilar.
A ultrassonografia é o exame mais solicitado para avaliação do ombro, por não ser 
invasivo, de baixo custo, além de possibilitar a visualização das lesões de tendões, 
musculatura e articulações do manguito rotator.
A ressonância nuclear magnética é o exame padrão ouro para avaliar as lesões do 
manguito rotador, podendo ser realizado com ou sem contraste, no entanto tem 
alto custo e não está disponível em todos os municípios. É importante ressaltar que 
existe o risco de dissociação entre a clínica e os achados de imagem, e que estima-
se que mais da metade dos indivíduos maiores de 60 anos podem apresentar lesões 
assintomáticas de manguito.
Lembre-se que os exames de imagem estão indicados na falha 
do tratamento conservador, nas condições graves, em que há 
limitação importante da mobilidade, e nos casos em que o 
diagnóstico é incerto (GUSSO, et al. 2019).
Lembre-se!
2.5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
2.5.1 SÍNDROME DO IMPACTO DE OMBRO
A Síndrome do Impacto do ombro (SIO) é a causa mais comum de dor no ombro, 
sendo uma condição que acomete muitos indivíduos levando à limitação funcional 
e à impossibilidade de realizar as atividades laborais devido à dor.
A SIO tem como etiologia a compressão extrínseca do manguito rotador (MR) devido 
a alterações ósseas ou ligamentares (TURTELLI, 2001). 
O paciente aparesenta dor e disfunção do ombro, devido à compressão de estruturas 
47
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
do manguito rotador pela articulação glenoumeral. Tais alterações podem ser 
comprovadas no exame físico e nos exames de imagem. 
A síndrome do impacto pode ser classificada de acordo com sua gravidade, variando 
em um espectro que vai desde apenas edema das estruturas envolvidas até a ruptura 
de tendões acometidos. 
• Estágio 1: Apenas edema e hemorragia tecidual. 
• Estágio 2: Tendinopatia cursando com processo inflamatório em maior ou menor 
intensidade e fibrose.
• Estágio 3: Rupturas de tendões do manguito rotador ou da cabeça longa do bíceps 
ou alterações ósseas (GUSSO, 2018).
O tratamento inicial da síndrome do impacto é conservador, com aplicação local de 
gelo, exercícios, e uso de analgésicos e anti-inflamatórios. Em caso de persistência 
da dor, pode ser realizada infiltração local de corticóides na APS e prescrição de 
fisioterapia, que também deve ser indicada quando houver limitação importante de 
movimentos. A grande maioria dos pacientes apresenta melhora em até três meses 
de tratamento. Quando isso não ocorrer ou se houver rotura completa do tendão 
do maguito, é mandatória a avaliação por Ortopedista, uma vez que podem ser 
necessárias intervenções cirúrgicas. 
2.5.2 LESÃO DO MANGUITO ROTADOR
A compressão do manguito rotador e das bursas adjacentes pelos elementos 
contidos nesse estreito espaço é a principal causa de dor no ombro. A etiologia 
pode ser relacionada a fatores mecânicos ou biológicos, sendo frequentemente 
multifatorial e o tendão supraespinal é o mais acometido.
REFLEXÃO
Com o nível de atividade crescente na população atual, lesões, que 
no passado eram prevalentes em pacientes mais idosos, atualmente, 
são vistas em pacientes mais novos (EJNISMANN, et al 2008). Reflita 
sobre as estratégias que podem ser implementadas para reduzir 
essa crescente
Pacientes mais jovens, geralmente, estão envolvidos em atividades atléticas, com 
movimentos repetitivos do braço acima da cabeça (exemplo natação, basquete, 
acidentes de alto impacto ou trabalho pesado.) A dor ocorre, principalmente, 
durante a fase da atividade com abdução acima de 90°. A dor contínua, presente 
mesmo após a interrupção da atividade, é sinal de comprometimento mais grave, 
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
48
e a ruptura do manguito rotador deve ser suspeitada e prontamente investigada 
(EJNISMANN, et al 2008).
Na população idosa, devemos ter uma atenção especial à possibilidade de 
sobrediagnóstico de ruptura dos tendões do manguito rotador, visto que estima-
se uma prevalência de 20% de rupturas assintomáticas, com aumento gradual 
conforme aumente a idade. Desta forma, deve-se ter cautela em assumir uma 
ruptura como única causa da dor, e, se não há um comprometimento funcional, 
poderá ser feito a opção pelo tratamento conservador (GUSSO, et al, 2019).
2.5.3 TENDINOPLATIA CALCÁRIA
Na tendinopatia calcárea, ocorre formação de depósito de cálcio no interior do tendão 
do manguito rotador, sendo que o tendão do supraespinal é o mais acometido. A 
incidência na população varia entre 2,7 a 20%, sendo assintomática na maioria dos 
casos. Ocorre geralmente entre 30 a 60 anos e é mais frequente em mulheres 
(EJNISMANN, et al 2008). 
No exame físico, encontramos dor de característica subacromial, que pode variar de 
intensidade, conforme a fase da doença. A fase de reabsorção ou no caso de 
extravasamento do cálcio para o espaço subacromial é marcada por dor intensa.O aspecto radiográfico pode variar e os depósitos com bordas imprecisas, geralmente, 
estão associadas com a fase aguda da dor e com o estágio de reabsorção do cálcio. 
As calcificações com bordas precisas e de densidade homogênea estão associadas 
com a fase de dor subaguda ou crônica (EJNISMANN, et al 2008).
O tratamento conservador com fisioterapia e medicamentos analgésicos deve ser 
sempre realizado, pois frequentemente ocorre reabsorção dos depósitos de cálcio 
espontaneamente. Caso não ocorra sucesso terapêutico, o paciente deve ser 
encaminhado ao ortopedista. A terapia por ondas de choque pode ser utilizada e 
visa à fragmentação dos depósitos. A drenagem cirúrgica está indicada aos pacientes 
com sintomas recorrentes e pode ser realizada de forma aberta ou artroscópica.
2.5.4 CAPSULITE ADESIVA (OMBRO CONGELADO)
A capsulite adesiva é definida como uma rigidez articular glenoumeral associada à 
dor. Sua classificação ocorre de acordo com a etiologia, podendo ser idiopáticas ou 
traumáticas.
A capsulite ocorre, mais frequentemente, em pacientes na quarta ou na quinta década 
de vida. O trauma, imobilização do ombro, diabetes melitus, tireoidopatias, cardiopatias, 
doenças pulmonares, cervicais, neurológicas, psiquiátricas e reação à medicação são 
fatores predisponentes para essa doença, e o diagnóstico é clínico, marcado pela 
limitação do arco de movimento passivo do ombro associado à dor (EJNISMANN, et 
al 2008).
49
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
O quadro clínico caracteriza-se por dor de início espontâneo, geralmente sem qualquer 
história de trauma. Essa dor se torna intensa e ocorre também à noite. Costuma 
diminuir de intensidade em algumas semanas. A mobilidade do ombro se torna 
limitada em todas as direções (elevação, rotação interna, rotação externa, abdução). 
O quadro costuma ser de evolução lenta (4-6 meses) antes que o diagnóstico seja 
corretamente estabelecido.
A evolução clínica conta com três fases, as quais são descritas no quadro 16
Quadro 15 – Fases da evolução clínica:
FASE NA EVOLUÇÃO CLÍNICA CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Fase dolorosa Início insidioso, mal localizado no 
ombro
Fase de rigidez Há dificuldade para usar o membro 
superior longe do tronco, mesmo que 
para funções simples como vestir-se, 
pentear-se;
Restrição severa da mobilidade e a 
elevação vai a 90 graus à custa da 
articulação escapulotorácica.
Persiste dor leve e contínua de piora 
com movimentos bruscos.
Fase de “descongelamento” O retorno gradual dos movimentos do 
ombro ocorre de forma lenta e progride 
durante meses.
Fonte: elaborado pelos autores.
Deve-se observar que, na fase inicial da capsulite adesiva, os movimentos são 
preservados, o que pode levar à confusão diagnóstica com tendinite do 
supraespinhoso.
Nos exames de imagem, as alterações são pouco frequentes. Nos casos avançados, 
pode haver porose do úmero proximal na radiografia. Na ressonância magnética, 
ocorre a redução do recesso axilar.
Os pacientes com diagnóstico de capsulite adesiva devem ser classificados em três 
grupos distintos para indicação terapêutica.
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
50
Quadro 16 – Indicação Terapêutica
GRUPOS DE PACIENTES PROPOSTA TERAPÊUTICA
Restrição de mobilidade e ausência 
de dor
Se não houver melhora da mobilidade 
em 30 dias, encaminhar ao ortopedista 
para avaliação da necessidade de 
manipulação sob anestesia e distensão 
hidráulica da cápsula articular 
e manutenção do programa de 
reabilitação.
Existência de restrição de mobilidade 
e presença de dor
Alívio da dor
Encaminhar ao ortopedista para 
avaliação e supervisão contínua.
Encaminhar ao fisioterapeuta para 
reabilitação.
Existência de restrição de mobilidade 
associada à patologia cirúrgica do 
ombro
Encaminhar ao ortopedista para 
avaliação e supervisão contínua.
Fonte: elaborado pelos autores.
2.5.5 DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR
A degeneração da articulação acromioclavicular é um processo natural da idade. Há 
uma incidência aumentada em pessoas que exercem atividades manuais pesadas 
com o membro superior e em atletas que utilizam repetidamente o membro superior.
Essa afecção provoca dor na região da articulação acromioclavicular durante a 
palpação e a movimentação do ombro. 
A radiografia e a tomografia computadorizada detectam a artrose nos estágios 
moderados a avançados, e o tratamento é cirúrgico, com exérese em média de 5 
mm da porção da clavícula, podendo ser realizado via aberta ou via artroscópica.
2.5.6 RADIOCULOPATIA CERVICAL
A inflamação das raízes nervosas cervicais, como resultado de alterações degenerativas 
ou outras lesões da coluna cervical, é uma causa comum de ombro doloroso. 
A dor é intensificada pela hiperextensão do pescoço quando a cabeça é inclinada em 
direção ao lado envolvido, podendo haver fraqueza dos músculos envolvidos e 
alterações eletroneuromiográficas. As alterações cervicais, geralmente, são vistas na 
radiografia e na tomografia computadorizada, sendo que esse tipo de dor, geralmente, 
51
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
regride com a correção do problema da coluna cervical.moderados a avançados, e 
o tratamento é cirúrgico, com exérese em média de 5 mm da porção da clavícula, 
podendo ser realizado via aberta ou via artroscópica.
2.5.7 PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DE DOR NO OMBRO E CLASSIFICAÇÕES 
CID-10
A seguir, listamos os principais diagnósticos diferenciais que se apresentam como 
queixa de dor no ombro e o CID correspondente, para auxiliá-los na elaboração de 
hipóteses diagnósticas, assim como a codificação adequada.
Quadro 17 - Classificação Internacional de Doenças os Principais 
Diagnósticos de dor no Ombro.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO OU 
SINDROMICO
CID
Síndroma do manguito rotador M75.1
Traumatismo do tendão 
do manguito rotador
S46.0
Capsulite adesiva do ombro M75.0
Tendinite calcificante do ombro M75.3
Bursite do ombro M75.5
Outras lesões do ombro M75.8
Lesão não especificada do ombro M59
Ferimento do ombro S41.0
Luxação da articulação do ombro S43.0
Entorse e distensão 
da articulação do ombro
S43.4
Tendinite biceptal M75.2
Fonte: elaborado pelos autores.
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
52
2.6 FECHAMENTO DA UNIDADE
Chegamos ao final de mais uma unidade! Ao longo dos estudos, você descobriu que 
o ombro é uma das articulações mais móveis do corpo e também mais sujeito a 
lesões. Afinal, a dor no ombro é a terceira causa mais comum de dor musculoesquelética. 
Cerca de sete em cada dez pessoas terão dor no ombro alguma vez na vida. Por esse 
motivo, o médico de família deve estar apto a conduzir os casos em pespectiva de 
trabalho interprofissional e utilizando o método clínico centrado na pessoa.
Agora é com você! 
Até breve.
Dor no joelho
UNIDADE 3
INTRODUÇÃO DA UNIDADE
Sejam bem-vindos à unidade Dor no Joelho. Você sabia que as dores de joelho são 
responsáveis por aproximadamente um terço de todas as causas de problemas 
musculoesqueléticos vistos na Atenção Primária à Saúde? (GUSSO, et al, 2019). As 
mais frequentes no adulto são artrose e Síndrome Dolorosa Patelo-Femoral (SDPF).
Em virtudue dessa alta prevalência na clínica da APS, faz-se necessária a discussão 
sobre as dores no joelho, uma vez que, se houver uma adequada abordagem médica, 
pode evitar sequelas e, consequentemente, evitar a síndrome de imobilidade, 
impedindo que o paciente fique restrito à cadeira de rodas ou ao leito. 
O joelho é uma das articulações mais afetadas pela postura inadequada, pela prática 
de atividade física não supervisionada e pelo aumento do IMC (Índice de Massa 
Corporal), levando, dessa forma, a necessidade de estudar essa articulação e, por 
consequência, saber abordar e manejar o cuidado preventivo e reabilitador. 
Ao final da unidade, é esperado que você seja capaz de:
• Conhecer a anatomia do joelho;
• Classificar os tipos de dores articular e periarticular no joelho;
• Conheceras diversas patologias envolvidas na manifestação 
de dor em joelho;
• Classificar a dor no joelho quanto ao tempo de duração e localização;
• Classificar a patologia pelo tipo de comprometimento envolvido;
• Investigar a patologia com adequados exames de imagem;
• Diagnosticar os casos de dor em joelho ;
• Conhecer os tipos de tratamento não medicamentoso e medicamentoso utilizado 
no momento;
• Identificar casos que necessitem de referência ao especialista.
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
54
Vamos agora, acompanhar um exemplo de caso clínico relacionado a dor do joelho, 
em que poderemos reconhecer as patologias a partir da faixa etária, assim como o 
grau de comprometimento envolvido na alteração articular apresentada no joelho 
do jovem de 18 anos.
Caso clínico 
Rapaz de 18 anos comparece à unidade de saúde, relata dor em região de joelho 
há aproximadamente 15 dias. Relata que vem piorando com o tempo, afirma que 
notou que primeiro era em um dos lados do joelho direito e que depois se espalhou 
por todo o joelho. Notou também que o inchaço está em todo o joelho. O problema 
está dificultando o iniciar a deambulação. Dor ao subir escadas, agachar-se, entre 
outros. Pede ajuda para ficar bom logo. 
Com o caso acima, que tipo de hipóteses levantaria? Vejamos a seguir como proceder 
para buscar informações mais assertivas.
3.1 DIAGNÓSTICO
Para uma adequada abordagem de uma queixa de dor no joelho, é necessário 
conhecer a anatomia dessa articulação. Além disso, deve-se realizar a anamnese 
adequada, buscando identificar a causa, os sintomas, as características, o tempo de 
doença, entre outros. 
3 . 1 . 1 A N A T O M I A D O 
JOELHO
Muito importante conhecer 
como, quando e que 
estrutura sofreu a injúria ou 
foi afetada devido ao evento 
ou à patologia. Por isso, a 
importância de se conhecer 
a anatomia do joelho. 
Observe na figura ao lado as 
estruturas do joelho.
Figura 14 - Anatomia do Joelho
Fonte: elaborado pelos autores.
55
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
Dessa forma, é essencial que você realize uma história clínica e um bom exame 
físico, para diminuir as incertezas sobre os diagnósticos diferenciais.
A PATELA é um osso sessamóide que fica acomodado dentro 
da capsula da articulação do joelho para articular-se com as 
superfícies anteriores e distal nas superfícies trocleares. Esse 
osso tem por finalidade aumentar o torque do músculo do 
quadríceps e o distanciamento do braço de força. Ou seja, 
distância do eixo de movimento oferece também a proteção 
óssea das superfícies articulares quando o joelho está fletido; 
isso diminui a pressão que pode ser exercida sobre o fêmur 
Ademais, previne forças de compressão lesiva no tendão 
do quadríceps no caso de flexões profundas do joelho, sua 
estabilização é feita através do mecanismo de extensão do 
joelho guiando o movimento da patela e o fêmur.
Lembre-se!
O LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR insere-se na fossa intercondilar posterior 
da tíbia e na extremidade posterior do menisco lateral e vai para frente e 
medialmente, sendo sua fixação anterior na face medial do côndilo medial do 
fêmur. É ele que impede o movimento de deslizamento posterior da tíbia ou o 
deslocamento anterior do fêmur, o chamado sinal de gaveta posterior.
O LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR tem a inserção na eminência intercondilar 
da tíbia e vai se fixar na face medial do côndilo lateral do fêmur. Ele impede o 
movimento de deslizamento anterior da tíbia ou deslizamento posterior do fêmur. 
Além da hipertensão do joelho, caso ocorra uma ressecção do mesmo, ocorre à 
luxação anterior da tíbia sobre o fêmur, o chamado sinal de gaveta anterior.
O LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL é um feixe membranáceo, largo e achatado 
que se prolonga para parte posterior da articulação. Insere-se no côndilo medial 
do fêmur e no côndilo medial da tíbia. É intimamente aderente ao menisco medial, 
tem por função inibir o movimento de afastamento dos côndilos mediais do fêmur 
e tíbia ou simplesmente o genu valgum.
O LIGAMENTO COLATERAL LATERAL é um cordão fibroso, arredondado e forte, 
inserido no côndilo lateral do fêmur e na cabeça da fíbula. Ele, diferentemente 
do colateral tibial, não se insere no menisco lateral; contudo também impede o 
movimento de afastamento dos côndilos laterais do fêmur e tíbia ou simplesmente 
o genu varum. Ambos os ligamentos têm uma função muito importante na 
estabilidade de rotação da articulação do joelho e impedem o movimento passivo 
do joelho no plano frontal.
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
56
Os MENISCOS são duas lâminas de fibrocartilagens que têm por função aumentar 
a congruência articular e distribuir a pressão, essas são verdadeiros coxins 
cartilaginosos.
• MENISCO MEDIAL: tem formato de meia-lua, um pouco alongado e mais largo 
posteriormente. É firmemente fixado à fossa intercondilar posterior da tíbia 
diretamente anterior à inserção do LCP; tem função de suportar as cargas 
compressivas da articulação, distribuí-las e aumentar a superfície articular. Por 
ser mais fixo, apresenta um índice maior de lesão quando comparado ao menisco 
lateral.
• MENISCO LATERAL: também possui formato de meia lua e recobre uma extensão 
da face articular maior do que a recoberta pelo menisco medial. Sua extremidade 
anterior fixa-se na eminência intercondilar anterior da tíbia e a posterior na 
eminência intercondilar da tíbia. A fixação do menisco lateral é interrompida pelo 
hiato poplíteo através da qual passa o tendão do músculo popliteo. Ainda possui 
a mesma função do menisco medial.
3.1.2 ANAMNESE
O profissional da ESF, durante a anamnese, deve seguir alguns pontos que o ajudarão 
na definição do melhor diagnóstico e na determinação da causa e consequentemente 
um adequado tratamento. Para isto, será preciso conhecer a característica da dor, 
o tempo que a dor acontece e o local da dor.
É importante que você avalie a localização da dor, para obtenção de um diagnóstico 
e a escolha, quando necessário, de um exame laboratorial ou de imagem.
Fonte: elaborado pelos autores.
Localização da dor Diagnóstico diferencial
Anterior Subluxação ou luxação recidivante da patela
Apofisite tibial
Joelho do saltador (tendinite patelar)
Condromalácia patelar
Medial Entorse do ligamento colateral medial
Ruptura do menisco medial
Bursite da pata de ganso
Síndrome da plica medial
Lateral Entorse do ligamento colateral lateral
Ruptura do menisco lateral
Tendinite da banda iliotibial
Posterior Cisto poplíteo (cisto de Baker)
Lesão do ligamento cruzado posterior
Quadro 18 - Diagnóstico diferencial quanto a localização da dor
57
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
Intensidade 
Quanta à intensidade, temos uma variável que depende de cada indivíduo e do 
limiar de dor de cada um, mas, para melhor quantificação, sugerimos aplicação 
da escala analógica de dor.
Figura 15 - Escala de Dor (EVA)
Fonte: http://www.as.saude.ms.gov.br/wp-content/uploads/2016/04/Escala-de-dor-LANNS-E-EVA.
pdf (adaptado pelos autores)
Além de quantificar, podemos qualificar a dor , fazendo as seguintes perguntas:
Qualidade
A qualidade possibilita a descrição da dor. Se esta ocorre em pontada, 
queimação ou pressão. Cada descrição pode corresponder a uma característica 
relacionada a uma patologia.
Fatores de agravamento 
É importante você questionar o que piora o quadro do paciente. Postura? 
Movimentos?
Fatores de alívio
Importante questionar o que melhora. Postura? Medicamentos? Meios físicos?
Pesquisando Sintomas e Sinais Associados
Quanto aos sintomas e sinais associados ao comprometimento articular no caso 
do joelho temos alguns que são mais prevalentes. Entre eles citamos:
Derrame articular 
O tempo de desenvolvimento do derrame articular pode auxiliar no diagnóstico: 
• Início rápido (em duas horas) e, se grande e tenso, sugere ruptura do ligamento 
cruzado anterior ou fratura do platô tibial;
• Início lento (24 a 36 horas)de derrame médio a moderado sugere lesão meniscal 
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
58
ou entorse ligamentar.
Sinais inflamatórios – calor local, febre, hiperemia (vermelhidão)
Bloqueio articular / sensação de falseio – sugerindo lesão meniscal. 
Presença de estalido, crepitações – sugere lesão ligamentar. 
O mecanismo da lesão, a história patológica pregressa e os medicamentos em uso 
são fatores que ajudam na elucidação diagnóstica.
Mecanismo da 
Lesão
História Patológica 
Pregressa Medicamentos em uso
É fundamental 
questionar: 
como 
aconteceu? 
Como começou?
Tem que ser investigada 
buscando lesões 
anteriores, traumas, 
cirurgias, comorbidades 
associadas e outros.
Esta informação permite aventar 
a possibilidade de patologia, 
além de pesquisar a provável 
intereação medicamentosa com 
alguma opção terapêutica a ser 
utilizada.
Fonte: elaborado pelos autores.
Para facilitar o reconhecimento das lesões e o diagnóstico, 
seguem exemplos de traumatismo e estruturas e lesões 
correspondentes:
Lesão em ligamento cruzado posterior - uma força aplicada 
na tíbia proximal com o joelho em flexão. 
Lesão em ligamento cruzado anterior - entorse com o pé fixo 
no chão e movimentos de desaceleração rápidos.
Lembre-se!
3.1.3 CAUSA DA DOR
Temos várias condições e mecanismos que podem ocasionar a dor no joelho. Para 
facilitar a avaliação da causa da dor, sugerimos no quadro a seguir as alterações 
clínicas que direcionam o raciciocínio clínico para determinadas causas. Desta 
forma, a partir da característica da dor, podemos chegar à causa dela, como exemplo: 
se o paciente apresentar dor com presença de edema, calor e rubor, podemos 
pensar em uma causa inflamatória. 
59
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
Quadro 19 – Causa da dor
O que pode 
ocasionar
Quando pensar
Inflamação Dor local, edema, calor, rubor
Desgaste/
degeneração
Crepitação, história clínica, idade avançada, desvio do eixo
Trauma História de trauma e dor, derrame, bloqueio, falseio do joelho, luxação, 
deformidade
Infecção Febre, rubor, calor, edema 
Distúrbios 
metabólicos
História clínica (p.ex. hiperuricemia)
Doenças 
autoimunes
História clínica, aumento da VHS e da PCR
VHS, velocidade de hemossedimentação; PCR, reação em cadeia da polimerase.
Fonte: adaptado de GUSSO et al., 2018.
3.1.4 CAUSAS DE DOR DE ACORDO COM A IDADE
Além da característica da dor, outro ponto que precisaremos estar atentos é quanto 
à idade da pessoa acometida pela dor, pois, a depender da idade, existem algumas 
patologias que estão mais relacionadas com determinadas faixas etárias. Existem 
exceções, mas seguindo a regra, ou o mais comum, devemos estar atentos a 
determinadas causas relacionadas à faixa etária, conforme pode ser observado no 
quadro a seguir.
Quadro 20 - Causas comuns de dor no joelho 
FAIXA 
ETÁRIA
CAUSAS COMUNS DE DOR NO JOELHO
Crianças e 
adolescentes 
Subluxação e luxação recidivante da patela
Apofisite tibial (doença de Osgood- Schlatter)
Joelho do saltador (tendinite patelar)
Epifisiólise do fêmur proximal (dor referida)
Osteocondrite dissecante
Adultos
Condromalacia patelar
Bursite da pata do ganso
Síndrome da plica medial
Trauma: entorses ligamentares, ruptura meniscal
Artropatia inflmatória: artrite reumatóide, artrite reativa Artrite séptica
Idosos Osteoartrite inflamatória induzida por cristais: gota, pseudogota
Cisto poplíteo (Cisto de Baker)
Fonte: adaptado de DUNCAN, 2014
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
60
3.1.5 EXAME FÍSICO
EXAME COMPLETO DO JOELHO – Iniciamos o exame fisico com a marcha do paciente 
antes e ao entrar na sala, observando a caminhada, pontos de defesa, andar 
antálgico e dificuldade de movimento da articulação ou pela falta de musculatura 
(atrofia) como na marcha anserina. Dando continuidade, seguimos para a inspeção: 
1. Paciente em repouso em decúbito dorsal, realizar a inspeção onde se avalia a 
presença ou ausência de deformidades, atrofias, cicatrizes, alterações na pele (en-
contradas em artrites psoriáticas). 
2. Depois, palpação, onde se busca pontos dolorosos e a presença de sinais 
flogísticos. 
3. Na temperatura, utilizar o dorso da mão comparando a temperatura do joelho 
e da pele adjacentes a estes, assim como com o joelho contra-lateral. 
4. O sinal da Tecla sendo importante para se definir se existe derrame articular 
avaliando, através de diversas manobras q’ue serão apresentadas a seguir, a bursa, 
patela e ligamentos. 
Inspeção
Deve ser realizado com o indivíduo em pé, comparando um joelho com o outro, 
observar alinhamento (genuvaro, genuvalgo, recurvatum). 
Observar a presença de hematomas, abaulamentos, depressões, edemas, derrame 
articular, deformidades, cicatrizes, encurtamento de um dos membros, rigidez arco 
de movimento e atrofias musculares. 
Figura 16 - Alinhamento dos joelhos na inspeção
Fonte: https://www.delgadotrauma.com/wp-content/uploads/2013/10/traumatologos-en-monter-
rey-deformidad-genuvaro-genuvalgo-rodilla-blog-centro-toe.jpg 
61
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
PALPAÇÃO
Palpar rotineiramente a patela, a região peripatelar, o tendão patelar, a tuberosidade 
anterior da tíbia, os ligamentos colateral lateral e medial, a pata anserina (bursa 
anserina), assim como os côndilos femorais e o tubérculo de Gerdy (onde se insere 
o trato iliotibial). 
A dor durante a palpação fornece uma pista importante.
AMPLITUDE DO MOVIMENTO
O mais importante é o movimento de extensão. A pessoa com alteração de fl exão 
consegue viver, sem alterações, com limitação para a vida mesmo com fl exão até 
em 90°, mas a difi culdade de deambular por pequenas distâncias estará prejudicada 
se a extensão não estiver em 0°.
Figura 18 - Movimento de Extensão
Fonte: elaborado pelos autores.
Figura 17 - Nome dado à curvatura do joelho quanto à anterior e posterior
Fonte: elaborado pelos autores.
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
62
3.1.6 EXAMES DE IMAGENS
A história clínica e exame físico são fundamentais para apontar o caminho 
diagnóstico, sendo muitas vezes suficientes para abordagem aos pacintes com dor 
no joelho. No entanto, algumas situações necessitam de exames de imagem para 
complementar esta investigação. A seguir, faremos a descrição destes exames e 
suas principais indicaçõres.
RADIOGRAFIA
É útil para avaliar lesão nos 
ossos, ou nas articulações, com 
comprometimento da parte 
óssea. É muito utilizada para 
avaliação inicial de dor de joelho, 
quando necessário um exame 
de imagem. Pode ser solicitada 
na suspeita de osteoartrose ou 
lesão óssea. 
Figura 19 – Incidências: AP e perfil 
(lateral)
Fonte: elaborado pelos autores.
Para evitar a solicitação 
indiscriminada de radiografias de joelho no trauma agudo, algumas regras foram 
elaboradas. As regras de Ottawa têm uma sensibilidade de 97% e especificidade 
de 27% para fraturas de joelho no trauma, e as regras de Pittsburg têm uma 
sensibilidade de 99% e uma especificidade de 60% (GUSSO et al. 2018). 
Quadro 21 - Regras de Ottawa e de Pittsburgh 
Regras de Ottawa Regras de Pittsburgh
(Trauma ou mecanismo, lesão tipo queda, 
associada a um dos seguintes)
Incapacidade para andar 
quatro passos imediatamente 
após a lesão e no pronto-
atendimento
Incapacidade para andar quatro passos 
imediatamente após a lesão e no pronto-
atendimento
Idade > 55 anos Idade > 50 e < 12 anos
Dor à palpação na cabeça da fíbula
Incapacidade de flexionar o joelho > 90°
Dor isolada da patela
Fonte: (Gusso et al., 2018) – quadro 217.2
63
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
ULTRASSONOGRAFIA E TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
A Ultrassonografi a visa avaliar as partes moles da articulação como os ligamentos, 
menisco, tendões e bursa. 
A Tomografi a computadorizada pode ser indicada para avaliar com mais detalhes, 
a parte óssea e a articulação, observando qualquer alteração e,ao mesmo tempo, 
se usar contraste, pode-se perceber alterações em vasos ou partes moles. 
Ambos exames têm valor limitado na propedêutica de dor do joelho, sendo pouco 
recomendados.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
A ressonância está indicada para avaliar 
lesões em partes moles e ósseas com 
mais acurácia, tais como músculos, 
tendões, bursa, ligamentos e menisco. 
No cotidiano, existe uma difi culdade 
maior de acesso para realizar o exame 
pelo SUS.
Figura 20 – Ressonância Magnética de joelho
Fonte: elaborado pelos autores.
Em algumas situações, a resonância é fundamental para ajudar na defi nição se o 
tratamento será cirúrgico e para fazer um adequado planejamento cirúrgico. A 
ressonância nuclear magnética (RNM) é muito precisa para o diagnóstico de lesões 
ligamentares e meniscais. Alguns autores questionam o uso indiscriminado deste 
exame, uma vez que um exame físico realizado por examinador experiente aliado 
a radiografi as simples de joelho tem acurácia semelhante (GUSSO et al. 2018).
Retomando o caso clínico iniciado no início da unidade, conseguimos desvendar 
como aconteceu a lesão e sobre a inspeção no exame físico. Diante disso, que tipos 
de testes no momento do exame físico você faria para buscar o diagnóstico? Quais 
exames de imagem seriam necessários ou não para auxiliarem nesse diagnóstico?
3.2 CAUSAS MAIS COMUNS/ EXAMES / TRATAMENTO
Caso Clínico
Rapaz de 18 anos comparece à unidade de saúde, relata dor em região de joelho 
há aproximadamente 15 dias. Relata que vem piorando com o tempo, afi rma que 
notou que primeiro era em um dos lados do joelho direito e que depois se espalhou 
por todo o joelho. Notou também que o inchaço está em todo o joelho. O problema 
está difi cultando o iniciar a deambulação. Dor ao subir escadas, agachar-se, entre 
outros. Pede ajuda para fi car bom logo. 
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
64
Ao ser interrogado sobre como aconteceu a lesão, este falou que estava jogando 
futebol, quando em um momento, de dividida da bola com outro jogador, acabou 
caindo no chão e se machucando. Desde então, este vem notando dificuldade para 
andar. Primeiro sentia dor de forte intensidade em lado interno do joelho e, quando 
andava, tinha sensação de travar o joelho e a dor era insuportável. Esse sintoma 
foi evoluindo e, no momento, a dor está em todo o joelho. 
Em inspeção, foi encontrado um andar antálgico, poupando a perna direita, um 
discreto edema. Localizado, comparado com o lado contralateral e sem rubor ou 
calor. Que tipos de testes no momento do exame físico faria para buscar o 
diagnóstico? Que exames de imagem seriam necessários ou não para auxiliaria 
nesse diagnóstico?
Observe, nesta seção, as lesões mais frequentemente encontradas em joelho que 
causam dor. 
Figura 21 – Pontos de dor de acordo com a localização 
Fonte: elaborado pelos autores.
A patela, devido ao trauma ou a pequenos movimentos, sai da fossa trocantérica 
e fica lateralizada (luxação), ocasionando muita dor e dificuldade para deambular. 
A história clínica mais comum é a sensação do joelho “sair do lugar” de modo 
repentino, “voltando ao lugar” espontaneamente ou com ajuda. Encontramos, 
normalmente no exame físico, um joelho edemaciado. A patela pode subluxar no 
exame físico, conforme imagem a seguir:
65
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
Figura 22 – Luxação da Patela
Fonte: elaborado pelos autores. 
A subluxação/luxação recidivante é a causa mais comum de dor no joelho em 
adolescentes do sexo feminino, e que deve ser referenciada ao ortopedista em 
caso de 3 ou mais episódios de luxação.
EXAMES 
A seguir, através do Raio-X do joelho, podemos observar a luxação.
Figura 23 – Raio-X do joelho mostra a luxação 
Fonte: elaborado pelos autores.
TRATAMENTO
Imobilização em primeiro momento, uso de analgésicos (paracetamol, dipirona) e 
anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). O paciente deve retornar, aos poucos, 
a atividades físicas isométricas, buscando o fortalecimento do quadríceps. Com 
ajuda da fisioterapia, que às vezes é acessível no Núcleo de Apoio ao Saúde da 
Família –NASF.
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
66
3.2.2 TENDINITE PATELAR
CAUSA/CARACTERÍSTICAS
Causada normalmente por inadequação de excesso de exercícios, ocorre no estirão 
da adolescência, e/ou em atletas e se caracteriza por inflamação no tendão patelar 
ou “joelho de saltador”. Normalmente, o jovem relata dor na parte anterior do 
joelho, frequentemente, após esforço físico, com piora ao subir escadas e ao se 
agachar, ajoelhar, correr ou fletir de forma prolongada o joelho.
QUADRO CLÍNICO/DIAGNÓSTICO 
Sensibilidade aumentada na palpação da região do tendão patelar. Reprodução da 
dor na extensão do joelho contra resistência. Normalmente não tem edema.
TRATAMENTO 
O tratamento consiste em usar analgésico como paracetamol, dipirona e/ou AINE 
(Anti-Inflamatório Não Esteroidal), repouso, compressas de gelo. Posteriormente, 
inicia fisioterapia fortalecendo a musculatura do quadríceps.
3.2.3. APOFISITE TIBIAL (DOENÇA DE OSGOOD-SCHLATTER)
É uma lesão caracterizada por dor no tubérculo anterior da tíbia em crescimento.
CAUSAS/CARACTERÍSTICAS
Provavelmente causada por inflamação 
induzida por tração no tendão patelar 
e na cartilagem da placa de crescimento 
do tubérculo tibial durante a 
adolescência. Caracteriza-se por dores 
ao deambular (extensão da articulação) 
e que melhora em repouso.
Figura 24 – Osgood-Schlatter
Fonte: elaborado pelos autores.
SINTOMAS/DIAGNÓSTICO 
O paciente queixa-se de dor no joelho, de início insidioso, com localização precisa 
sobre o tubérculo tibial. Há dor na palpação do tubérculo e, às vezes, inchaço 
localizado. Os sintomas podem durar de semanas a anos, quase sempre regredindo 
após 1 a 2 anos.
O exame físico é muito específico. Nele, pode ser encontrado:
• aumento da sensibilidade,
• eritema,
67
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
• edema ou massa proeminente no tubérculo tibial (local onde o tendão patelar se 
insere na tíbia).
A palpação pode desencadear dor no local. Geralmente, a movimentação, a marcha 
e os reflexos são normais.
Raio X do joelho –. Raras vezes há necessidade de exames complementares, uma 
vez que a presença de dor e inchaço localizados no tubérculo tibial em adolescente 
praticamente fecha o diagnóstico . O Raio X do joelho poderá ser solicitado, se 
houver suspeição de outras patologias. Melhor visualizado de perfil com pequena 
rotação interna (10 a 20º) (DUNCAN, 2014).
TRATAMENTO
O tratamento depende dos sintomas apresentados pelo paciente:
 • Se dor em 24 h após a atividade, tratamento com analgésicos;
 • Se sintomas mais persistentes, pode necessitar de repouso, imobilização e de 
medicamentos mais potentes;
• Fisioterapia (atividades iniciando com exercícios isométricos); 
• Em alguns casos, podem necessitar de infiltração de analgésicos (lidocaína);
• Casos refratários ou com sintomas muito intensos, podem necessitar de trata-
mento mais intensivo ou intervenção cirúrgica.
A maioria dos pacientes melhora com tratamento conservador 
(redução das atividades que produzem dor e da prática desportiva, 
gelo 10 a 15 minutos 3x/dia, paracetamol ou AINEs, uso de 
protetor do joelho para minimizar o risco de contusão, 
fortalecimento dos quadríceps, inicialmente com exercícios 
isométricos, e alongamento dos músculos isquiotibiais). A doença 
é autolimitada, embora possa durar até 12 a 24 meses e deixar 
um aumento permanente no tamanho do tubérculo tibial.
Lembre-se!
3.2.4. CONDROMALÁCIA PATELAR OU SÍNDROME PATELOFEMORAL
CAUSA/CARACTERÍSTICAS
Lesão na cartilagem da articulação femoropatelar, causada por diversas causas, a 
citar: idiopática, síndrome da compressão lateral patelar, instabilidade patelar, 
trauma, lesão do ligamento cruzado anterior prévia, imobilização prolongada por 
fratura e afecções sinoviais. Caracteriza-se por surgir após a segunda década de 
vida e quetem relação com dor anterior em joelho em mulheres. 
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
68
Figura 25 – Condromalácia Patelar
Fonte: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Knee_MRI,_T1T2PD_08.jpg
SINTOMAS/ DIAGNÓSTICO
Caracteriza-se por dor frequente e intensa que piora ao permanecer vários períodos 
na posição sentada e/ou ao descer escada. O diagnóstico é clínico. Ao examinar, é 
possível encontrar edema ou crepitação. 
Como diagnóstico diferencial temos a bursite séptica, no entanto, essa apresenta 
dor, calor, rubor e edema no local e/ou presença de celulite. 
TRATAMENTO
O tratamento pode ser de duas formas conservador (que impede o trauma pelo 
impacto) e o medicamentoso (quando acarreta o uso de medicamentos). 
Conservador – limitar as atividades que causem impacto na articulação. Estimular 
caminhadas e fortalecimento do quadríceps, do vasto medial obliquo. 
Medicamentos – paracetamol, dipirona e /ou antininflamatório não esteroidal 
(AINE). 
3.2.5. BURSITES
Inflamação em bolsas sinoviais. Nos joelhos, temos várias que ajudam a amortecer, 
diminuir o atrito dos tendões sobre saliências ósseas e proteger a pele ao redor 
de superfícies ósseas. 
69
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
3.2.5.1 BURSITE PRÉ-PATELAR MAIS FREQUENTE
CAUSAS/CARACTERÍSTICAS 
Aparece mais em pessoas que permanecem um grande período ajoelhado. 
Caracteriza-se por ter comprometimento da região anterior do joelho. 
Figura 26 – Bursite pré-patelar
Fonte: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/9/98/Bursitis_olecrani.jpg
SINTOMAS/DIAGNÓSTICO 
Presença de edema e dor em região anterior de joelho. Diagnóstico é clínico, tendo 
como diagnóstico diferencial a bursite séptica, gota e pseudogota.
TRATAMENTO
Os tratamentos podem ser sem uso de medicamentos com uso de medicamentos, 
classificando-se em oral e intraarticular. 
• Conservador com uso de faixas ou joelheiras compressivas. 
• Medicamentoso – paracetamol, AINE sistêmico ou local
• Uso de corticoide intra-articular (puncionar e infiltrar o corticoide), observando-
-se que a infiltração é reservada apenas para casos recorrentes. 
3.2.5.2 BURSITE DA PATA DE GANSO
A Bursite da pata de ganso fica localizada entre os músculos sartório, tendão do 
músculo grácil e do músculo semitendinoso com a metáfise tibial medial. 
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
70
Figura 27 – Bursite da Pata de Ganso
Fonte: elaborado pelos autores.
Causas/características 
Desencadeado por desequilíbrio muscular, em geral hipotonia do quadríceps e 
retração dos isquiotibiais. Caracteriza-se por comprometer a região medial do 
joelho.
Sintomas/diagnóstico 
Os sintomas são dor em região medial do joelho, sendo o diagnóstico iminentemente 
clínico. 
Tratamento
Os tratamentos para Bursite de Pata de Ganso não fogem muito do tipo de 
tratamento adequado para tratamento ortopédico, a citar a analgesia com 
medicamentos, meios físicos e exercícios a partir de fisioterapia e de reabilitação. 
• Controlar a dor – com analgésicos e/ou AINEs.
• Compressa de gelo
• Exercícios de reabilitação - princípios fisioterápicos para os distúrbios dos joelhos 
(alongamento e fortalecimento do grupo adutor e do quadríceps, em especial nos 
últimos 30 graus de extensão do joelho, usando o músculo vasto medial, além de 
alongamento dos tendões que formam a pata de ganso)
71
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
3.2.6 LESÕES LIGAMENTARES 
O joelho, para criar estabilidade, necessita dos ligamentos para assegurar o 
deambular e todos os movimentos necessários para a vida. Desta forma, as lesões 
ligamentares nos joelhos podem significar prejuízos para a função da articulação. 
Figura 28 - Ligamentos do joelho e suas respectivas funções
Fonte: elaborado pelos autores.
Causas/características 
As lesões ligamentares são muito comuns em esportistas devido à vulnerabilidade 
do joelho.
Sintomas/diagnóstico
Para diagnóstico, o exame físico, em particular os testes específicos para os 
ligamentos, aliado à história do trauma, pode ser muito elucidativo, gerando a 
hipótese e até praticamente fechando-o.
Teste da gaveta anterior
Com o paciente em decúbito dorsal com o joelho em 90 graus de flexão, o examinador 
apoia o pé do paciente e, com as mãos na região posterior da tíbia superior, 
empurra-a para anterior. Teste é positivo para lesão do ligamento cruzado anterior 
quando há deslocamento anterior excessivo.
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
72
Figura 29 – Teste da gaveta anterior
Fonte: elaborado pelos autores.
Teste da gaveta posterior
Com o paciente em decúbito dorsal com o joelho em 90 graus de fl exão, o examinador 
apoia o pé do paciente e, com as mãos na região anterior da tíbia superior, empurra-a 
para posterior. O teste é positivo para lesão do ligamento cruzado posterior quando 
há deslocamento posterior excessivo. 
Teste de Lachmann para cruzado anterior
Figura 30 - Teste de Lachmann para cruzado anterior 
Fonte: https://media.istockphoto.com/illustrations/previous-drawer-test-illustration-i-
d820764252?k=
73
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
Com o paciente em decúbito dorsal e joelho fletido a 30 graus, o examinador coloca 
uma das mãos no fêmur distal e a outra na tíbia proximal, ainda promove movimento 
antagônico entre eles. Positivo para lesão do ligamento cruzado anterior - quando 
a tíbia se desloca anteriormente.
Pivot teste (Pivot-shift) 
Figura 31 – Pivot teste
Fonte: elaborado pelos autores.
Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador posicionando o joelho em 
extensão, rotação interna da perna e estresse em valgo (feito empurrando a perna 
medialmente), inicia-se lentamente a flexão. Quando, em torno dos 30 a 50 graus, 
perceber-se repentina redução de uma subluxação anterior, o teste é positivo para 
lesão do ligamento cruzado anterior. 
Teste de Godfrey (posteriorização passiva da tíbia) 
Figura 32 – Teste de Godfrey
Fonte: elaborado pelos autores.
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
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Com o paciente em decúbito dorsal, com o quadril e joelho em 90 graus, o 
examinador segura o pé do paciente, solicitando que relaxe a musculatura. A 
subluxação posterior da tíbia indica lesão do ligamento cruzado posterior.
Tratamento
O tratamento varia de acordo com a extensão da dor e os sintomas relacionados. 
Poderemos diminuir a dor com analgésicos, anti-inflamatórios, abordagens 
conservadoras a tratamentos de imobilização e fisioterapia reabilitadora. 
• Paracetamol, dipirona 1 grama ou AINEs por 5 a 7 dias;
• Manter o membro elevado para diminuir o edema;
• Diminuir a carga no membro; 
• Imobilizar o membro;
• Utilizar gelo no joelho (pelo menos 15 minutos 4x/dia);
• Abordagem cirúrgica – se lesão for grave, se profissão de esportista;
• Mobilização precoce protegida com uso de muletas;
• Por último iniciar fisioterapia direcionada para o fortalecimento da musculatura 
do quadríceps, ligamentos.
As Lesões Meniscais são muito comuns em esportistas. Normalmente, mais a medial 
devido a ter menor mobilização. A seguir, uma figura que ilustra as lesões.
Figura 33 – Lesões Meniscais 
Fonte: elaborado pelos autores.
Causas/características
Movimentos bruscos, com impacto em joelho, normalmente, por movimentos 
rotacionais bruscos em joelho. Por isso, a associação com o esporte. Pode acontecer 
também devido ao desgaste (degenerativos), normalmente pessoas acima de 40 
anos, sendo associados com outras lesões ligamentares. 
75
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
Sintomas/diagnóstico
Dor nos joelhos, que podem iniciar em um dos lados e que posteriormente se 
espalha em toda a articulação, apresenta ainda edema no local, que pode ir 
aumentando, além de sensação de travamento (quando a pessoa está andando, o 
joelho trava em alguma posição e aparece uma dor de forte intensidadeque o 
impede de deambular) – trava.
Os testes realizados consistem na associação de movimentos de fl exão e rotação 
do joelho e também de compressão. A presença de dor durante a realização dessas 
manobras é um indicativo de que o paciente pode apresentar lesão meniscal.
Teste de Thessaly 
Realizado com 20 ° de fl exão de joelho. O examinador 
apoia o paciente segurando as mãos estendidas 
enquanto o paciente está de pé no chão.
Figura 34 - Flexão do joelho
Fonte: elaborado pelos autores.
O paciente então gira seu joelho e corpo, interna e externamente, três vezes, 
mantendo o joelho em (20 °). O teste é sempre realizado primeiro no joelho normal 
para que o paciente possa ser treinado, especialmente no que diz respeito a como 
manter o joelho na posição correta e depois em 20 ° de fl exão.
Teste de McMurray 
No teste de McMurray, com o 
paciente em decúbito dorsal 
com o quadril em 90 graus e 
o joelho em f lexão, o 
examinador coloca uma das 
mãos na interlinha articular e 
segura o pé com a outra mão. 
A presença de dor ou estalido 
à rotação externa da perna 
pode indicar lesão do menisco 
medial, e à rotação interna, do 
menisco lateral.
Figura 35 - Teste de McMurray
Fonte: elaborado pelos autores.
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
76
Teste de Smillie 
No teste de Smillie, com o paciente em decúbito dorsal, a palpação dolorosa da 
interlinha articular medial do joelho pode signifi car lesão do menisco medial, e na 
região lateral para o menisco lateral.
Marcha de Pato 
Figura 36 – Marcha de Pato
Fonte: elaborado pelos autores.
No teste da marcha de pato, com o paciente agachado sobre os calcanhares, pede-se 
que dê alguns passos. Na presença de lesão do menisco medial, a dor pode impedir 
a realização do movimento.
Diagnóstico – para confi rmação se indica como padrão ouro à ressonância magnética 
do joelho. 
Tratamento
A lesão menical nos pede um cuidado com essa articulação e tratamentos que vão 
desde conservador, com uso de medicamentos para analgesia, assim como exercícios 
e chegando a tratamento cirúrgico. 
• Paracetamol, dipirona, AINE;
• Opioide, como a codeína (se a dor for mais intensa);
• Fisioterapia (alvo inicial de alcançar pleno arco de movimento e, a partir de então, 
com exercícios de resistência, minimizar atrofi a e fortalecer os músculos quadríceps 
e isquiotibiais, responsáveis pela proteção do joelho);
• Exercícios - progressivos, preferencialmente em cadeia cinética fechada, ou seja, 
com os pés fi xos no chão, para minimizar estresse na articulação;
• Tratamento cirúrgico - (dependendo da idade do paciente, da resposta ao 
tratamento conservador, do tipo da lesão meniscal e da exigência funcional do 
membro).
Pode ocorrer em qualquer faixa etária e está mais relacionado com a imunidade 
do paciente. 
77
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
Causas/características
Pacientes imunodeprimidos (câncer, diabetes melito, alcoolismo, síndrome da 
imunodeficiência adquirida – AIDS, terapia com corticoides). 
Causadas por bactéria patogênica com disseminação hematogênica ou em 
decorrência de osteomielite metafisária, a infecção articular leva à destruição da 
cartilagem em 2 a 6 dias, e, em quatro semanas, ocorre a destruição completa da 
articulação.
Sintomas/diagnóstico
Relato de dor e/ou restrição de movimento, com presença ou ausência de história 
de febre e fatores de risco. No exame físico, é comum restrição da mobilidade 
articular, edema, dor, rubor, hiperemia e derrame articular. 
Na suspeita diagnóstica, o paciente deve 
ser encaminhado a um serviço de 
emergência ortopédica, pois é necessária 
a punção articular. articular. Punção com 
conteúdo purulento necessita internação.
Figura 37 - Punção articular
Fonte: elaborado pelos autores.
Tratamento
Com a confirmação da punção, o tratamento é cirúrgico com drenagem da articulação 
e antibióticos intravenosos.
Causa mais comum de dor no joelho em pacientes após os 60 anos de idade.
Figura 38 – Raio-X de Artrose da articulação do joelho.
Fonte: elaborado pelos autores.
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
78
Causas/características
Desgaste da articulação que pode ser primário (pela própria idade) ou secundária, 
no caso de excesso de peso, desvios no alinhamento do membro, sequelas de 
fraturas ou lesões menisco-ligamentares, necrose dos côndilos femorais, patologias 
reumatismais ou infeciosas, entre outras.
Sintomas/diagnóstico
Dor que se inicia de forma gradual - agravada por atividades de carga no joelho e 
aliviada pelo repouso. O paciente tem a sensação de falseio do joelho, sobretudo, 
quando desce escadas, e apresenta limitação funcional. 
Em exame físico, encontram-se crepitações, movimentos dolorosos e/ou restritos 
e aumento do volume articular, este em parte devido à presença de osteófitos 
decorrentes de proliferação marginal da cartilagem/osso.
Figura 39 – Osteoartite de Joelho
Fonte: elaborado pelos autores.
Diagnóstico é estabelecido a partir da história clínica e exame físico; e quando 
necessário, o estudo radiológico. Quando realizado, podem ser encontradas as 
seguintes alterações: diminuição do espaço articular, osteófitos, esclerose subcondral 
e alterações císticas.
Tratamento
O tratamento da gonartrose varia muito a partir do grau de comprometimento e/
ou de evolução da doença na articulação, devendo ser desde conservador a cirurgia 
com colocação de prótese. 
• Sintomas leves: medidas conservadoras;
• O melhor tratamento é a combinação de medidas farmacológicas e não 
farmacológicas;
79
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
• Individualização do tratamento conforme obesidade, trauma, atividade física, 
idade, comorbidades, nível de dor e incapacidade funcional, inflamação (derrame), 
localização e grau de dano estrutural; 
• Educação frequente, exercícios, dispositivos (órteses, palmilhas, joelheiras) e perda 
de peso;
• AINEs tópicos e capsaicina tópica são eficazes e seguros;
• AINEs sistêmicos em pacientes irresponsivos ao paracetamol; 
• Analgésicos opioides, com ou sem paracetamol, são alternativas ao uso de AINEs 
ou se não houver resposta a estes;
• A infiltração intra-articular de glicocorticoides está indicada na agudização (crise), 
com edema e calor, ou nos casos de dor refratária aos analgésicos e AINES. Não 
injetar glicocorticoide na suspeita de artrite séptica; Tem que ser com cuidado e 
apenas se for recidivante.
• Artroplastia nos pacientes com alterações radiográficas e sintomas refratários.
Na próxima unidade você terá acesso ao conteúdo sobre a osteoartrite e poderá 
aprofundar mais seus conhecimentos.
3.3 PROGNÓSTICO
O diagnóstico precoce e correto, o tratamento adequado e o regresso às atividades 
de forma gradual e adaptada são favoráveis a melhores prognósticos. Lembrar 
que: a prevenção das lesões é tão importante quanto ao seu tratamento!
3.4 FECHAMENTO DE UNIDADE
É chegado o momento de finalização desta unidade! Ao longo dos estudos, você 
pôde conhecer mais sobre o joelho, anatomia, doenças relacionadas com a idade, 
tipo de lesão e as consequências para o indivíduo, assim como exame físicos e 
tratamento. A dor no joelho é uma queixa frequente no atendimento diário do 
médico de família e comunidade e desta forma devemos saber abordá-la 
adequadamente. Esperamos que esta Unidade tenha contribuido para você 
aperfeiçoar suas competências! 
Agora é com você! Aplique tudo que aprendeu nesta unidade na sua prática e 
analise o resultado! Para continuar o aprendizado vamos adentrar na discussão 
sobre osteoartrite 
Bons estudos!
Osteoartrite
UNIDADE 4
INTRODUÇÃO DA UNIDADE
Sejam bem-vindos a mais uma unidade do módulo de problemas musculosquelético: 
unidade 4 sobre a Osteoartrite. A osteoartrite é uma das patologias mais prevalentes 
nas pessoas acima de 40 anos. Caracteriza-se por um processo degenerativo da 
articulação e resulta de um processo anormal entre a destruição cartilaginosae a 
reparação dela. 
Iniciaremos nossa abordagem a partir do caso clínico de uma paciente portadora 
de dores intensas em região de joelhos
Ao final da unidade, esperamos que o profissional estudante seja capaz de:
• Realizar história clínica e exame físico
• Solicitar e interpretar exames complementares, quando necessário
• Orientar o tratamento farmacológico e não-farmacológico
• Realizar abordagem multidisciplinar
• Indicar medidas preventivas e de promoção
81
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
4.1 SINTOMAS E SINAIS DA OSTEOARTRITE
O processo de evolução da osteoartrite é gradual, geralmente acometendo uma 
ou poucas articulações. A dor é o sintoma mais precoce, sendo algumas vezes 
descrita como dor profunda. Indivíduos com osteoartrite podem apresentar rigidez, 
comumente, após se levantar e com inatividade, podendo ocorrer limitação de 
movimento. Observe o infográfico abaixo sobre a evolulçao da osteoartrite:
Manifestações clínicas da Osteoartrose
Figura 40 - Sinais da Osteoartrose
Fonte: elaborado pelos autores.
Entre os sintomas encontrados na osteoartrite acima, nos 
deparamos com os sintomas mais presentes no dia a dia de 
nossa prática clínica. Encontramos desde apenas dor localizada, 
evoluindo para deformidades da articulação com creptações, 
até deformidades com perda muscular. A seguir, podemos 
conhecer alguns exemplos de complicações de osteoartrose 
de mãos e joelhos, com deformidade adquirida. 
Figura 41 – Osteoartrose das mãos 
Fonte: elaborado pelos autores. 
Dor
A dor é o sintoma cardinal, embora não esteja sempre presente em pacientes com achados 
radiológicos de osteoartrose. Esta costuma ter início insidioso, de intensidade leve a moderada, 
piorando com o uso das articulações envolvidas e aliviando com o repouso. No começo, a dor é 
intermitente, autolimitada.
Rigidez articular
A rigidez matinal é comum nesses pacientes, a duração é mais curta do que na artrite 
reumatoide, sendo inferior a 30 minutos na osteoartrose. Os indivíduos com osteoartrose 
apresentam, também, rigidez articular fugaz e protocinética (após curtos períodos de repouso 
ou inatividade, para iniciar os movimentos).
Limitação funcional
Limitação para movimentação da articulação e do membro, limitando o andar e outros 
processos normais da vida. Com a progressão da doença, ocorre limitação de movimento 
associada à incongruência entre as superfícies articulares, espasmo muscular, contratura da 
cápsula e bloqueio mecânico devido a osteófitos ou corpos livres intra-articulares. 
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
82
Caso Clínico
Senhora MNSP, 65 anos, portadora de dores intensas 
em região de joelhos bilateral, com relato de limitação 
para deambular e subir escadas. Comparece a uma 
unidade de saúde para conseguir tratamento para 
diminuir a dor. Como você abordaria esta paciente? 
Veja a seguir 
Figura 42 – Osteoartrose dos Joelhos 
Fonte: elaborado pelos autores. 
4.2 DIAGNÓSTICO DA OSTEARTROSE 
Para realizar a avaliação e o diagnóstico do problema apresentado pelo paciente, 
a clínica é soberana nesse momento. Normalmente, observam-se que são acometidos 
indivíduos de meia-idade, com acometimento de uma ou mais articulações, com 
queixas de dor e rigidez. É importante considerar os fatores sistêmicos e biomecânicos 
locais.
Figura 43 – Fatores de risco para osteoartrite: sistêmicos e biomecânicos locais
Fonte: elaborado pelos autores. 
4.2.1 ACHADOS RADIOLÓGICOS 
Vale salientar que na maioria dos casos de osteoartrite não existe a necessidade 
de realização de exame de imagem, visto que uma anamnese e exame físico 
adequados nos leva a uma adequada suspeição, sem haver necessidade da realização 
de exame de imagem. Além disto, pode haver a dissociação clínico radiológica, com 
uma discrepância entre os sintomas sentidos 
e o que é encontrado radiologicamente. 
O raio X de joelho pode ser indicado em 
algumas situações, para avaliar acometimento 
estrutural, piora ou progressão de sintomas, 
além de diagnósticos diferenciais, caso haja 
necessidade.
Figura 44 - Alterações radiológicas em joelho
Fonte: https://www.sportsmed.com.br/site/media/k2/
items/cache/184b7cb84d7b456c96a0bdfbbeaa5f14_
XL.jpg
83
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
• Osteófitos - achados clássicos são proliferação nas margens ósseas; 
• Diminuição assimétrica do espaço articular;
• Esclerose óssea subcondral; 
• Formação de cistos subcondrais,
4.2.2 OUTROS EXAMES
Normalmente, não há necessidade de realização de exames laboratoriais, visto que 
estes são inespecíficos, quando necessário realizar diagnóstico diferencial com 
outras condições, podem ser solicitados: hemograma, fator reumatoide e provas 
de atividade inflamatória (VHS e PCR), devendo-se ter cautela na interpretação dos 
resultados, uma vez que o VHS aumenta naturalmente com a idade, e o fator 
reumatoide positivo pode ser encontrado em cerca de 20% dos idosos saudáveis 
(Duncan, 2014).
4.3 PLANO TERAPÊUTICO
O tratamento pode, em sua maior parte, ser efetuado na APS, com uma equipe 
multidisciplinar; no entanto, em alguns casos, é necessário encaminhar esta paciente 
para setor secundário e terciário, com especialista.
Seguindo em nosso caminho de formação temos mais algumas infomações sobre 
o caso e também sobre o exame físico. Considerando o Raio-x do joelho abaixo, 
que diagnóstico podemos aventar sobre o caso em questão?
Caso Clínico
Senhora MNSP, 65 anos, portadora de dores intensas em região de joelhos bilateral, 
com relato de limitação para deambular e subir escadas. Comparece a unidade de 
saúde para conseguir tratamento para diminuir a dor.
No momento da consulta, a paciente, em exame físico, apresentava joelho em 
Genovaro com deformidade importante, crepitação, limitação da mobilidade do 
membro. 
Crepitações grosseiras bilaterais principalmente em joelho direito.
Figura 45 - Rx de joelhos da paciente
Fonte: elaborado pelos autores. 
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
84
A abordagem não farmacológica engloba toda a parte do tratamento que não for 
medicamentoso. Perpassando por uma abordagem multidisciplinar com diferentes 
abordagens que acarretem na melhoria dos sintomas sem prejuízo para a articulação 
envolvida. 
Quadro 22 - Terapia não Farmacológica para Pacientes com Osteoartrite
Educação
Programas de apoio ao autocuidado
Suporte social personalizado por meio de contato telefônico
Perda de peso
Programa de exercício aeróbico
Terapia física
Exercícios de ganho de amplitude (alongamento)
Exercícios de reforço muscular (p. ex., contração isométrica ou contra 
resistência)
Aparelhos para auxílio à marcha (p. ex., bengala, andador)
Calçados apropriados (p. ex., tênis com sola flexível e absorção de impacto)
Órteses (p. ex., palmilhas com cunha lateral para genu varum)
Terapia ocupacional
Proteção articular e conservação de energia (p. ex., joelheira)
Aparelhos para auxílio às atividades do dia a dia (p. ex., segurador próximo à 
toalete)
Fonte: elaborado pelos autores. 
4.3.2 ABORDAGEM FARMACOLÓGICA
O principal objetivo da terapia é alcançar o controle da dor com a menor toxicidade 
possível. Entre os fármacos, há os de ação sistêmica e local. Você deve sempre 
estar atento a outras medicações utilizados pelo paciente e sem dúvida um cuidado 
maior no uso indiscriminado de AINE.
• AÇÃO SISTÊMICA: Paracetamol/ dipirona 1000 mg 6/6 h;
• AINES (Anti-inflamtórios não esteroidais) com uso de bombas de prótons;
• AINES inibidores seletivos da cicloxigenase 2 (COX-2) – ação similar, mas com 
menos efeitos gastrointestinais; 
• NARCÓTICOS – ação potente na dor e de melhorar a funcionalidade (tramadol); 
• FÁRMACOS SINTOMÁTICOS DE AÇÃO LENTA - diacereína (50 a 100 mg/dia), os 
sulfatos de glicosamina (1.000 a 1.500 mg/dia) e de condroitina (800 a 1.200 mg/
dia) e os extratos não saponificáveis de soja e abacate (300 mg/dia). O usodessas 
85
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
medicações não é recomendado pois não há evidências que comprovem o seu 
benefício, além de terem custo elevado;
• AÇÃO LOCAL: O tratamento com glicocorticóide intra-articular. Pode ser indicado 
se houver episódios de dor intensa e limitação de deambular. Pode ser realizado 
até 04 infiltrações por ano, com intervalo mínimo de 3 meses para controle da dor 
e da limitação da mobilidade. 
• A terapia tópica com AINES pode ser adjuvante no tratamento. Com resposta 
moderada a diminuição da inflamação no local.
Quadro 23 - Terapia Farmacológica para Pacientes com Osteoartrite
Terapia Farmacológica para Pacientes com Osteoartrite
ORAL Paracetamol/ dipirona
AINES Inibidores seletivos da COX-2
AINEs não seletivos, mais inibidor da bomba de prótons
Tramadol
Opióides
INTRA ARTICULAR Glicocorticoides
Hialuronato
TÓPICA AINES tópicos
Fonte: adaptado de DUNCAN et al, 2014.
4.3.3. QUANDO ENCAMINHAR
O paciente para ser encaminhado necessita de algumas complicações apresentadas 
durante o acompanhamento do paciente a citar:
Evidências de infecção na articulação
Sintomas pioram rapidamente e estão causando incapacidade séria
Interfere na qualidade do tratamento
Terapia com fármacos causa efeitos colaterais indesejáveis
Se há instabilidade articular apesar do tratamento ou evidências de inflamação 
aguda
4.4 ABORDAGEM EM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
4.4.1. INTEGRAÇÃO DAS AÇÕES EM EQUIPE
A equipe multidisciplinar, agindo no tratamento de um paciente com osteoartrite, 
é essencial na condução, no tratamento, na recuperação e na reabilitação da 
capacidade funcional do indivíduo. Os pacientes portadores de uma doença crônica 
indicam uma série de complicações que fica difícil de lidar com a história natural 
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
86
da doença, em que acarreta deformidades e complicações quanto ao bem-estar 
mental, físico e funcional de cada paciente vivendo com osteoartrose. Sendo esta 
equipe acionada a partir do diagnóstico em questão, havendo desde o início do 
tratamento uma visão macro e ao mesmo tempo direcionada para o cuidado amplo 
deste paciente, não apenas as articulações comprometidas. 
Desta forma, a integração na equipe com o envolvimento de cada profissional no 
cuidar é importante para evitar complicações e avanços nas deformidades que 
podem ser adquiridas pelo paciente em acompanhamento. 
4.4.2. ABORDAGEM INDIVIDUALIZADA
Cada caso é único, para isto deve ser realizada a abordagem é centrada na pessoa, 
e identificar o nível de comprometimento, as deformidades, incapacidades, no grau 
de atividade da doença e, consequentemente, no dano causado na articulação/
articulações afetada(s). Desse modo, a individualização do tratamento é de acordo 
com as articulações envolvidas, grau de inflamação, dor e limitação funcional, 
comorbidades e expectativas do paciente.
Figura 46 - Dimensões da abordagem individualizada
Fonte: elaborado pelos autores. 
87
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
Figura 47 - Tratamento do individualizado osteoartrose de joelhos
Fonte: elaborado pelos autores. 
4.4.3 ABORDAGEM EM GRUPOS
As abordagens em grupos na APS, juntamente com o NASF (Núcleo de Apoio a 
Saúde da Família) com a participação dos profissionais Educador físico, Terapeuta 
Ocupacional, Nutricionista e Fisioterapia, são efetivas e melhoram a qualidade de 
vida dos pacientes. Sugere-se utilizar grupos de atividade física para estimular os 
exercícios diários e a determinação de metas como a diminuição de peso.
Grupo de idosos com a realização de atividades lúdicas, pilates, zumba e recreação.
Grupo de idosos – educação em saúde (orientações nutricionais para diminuir o 
peso) e atividades educativas para conhecer os riscos se não tratar a osteoartrite. 
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
88
Atividades elaboradas na unidade/ na comunidade com o intuito de fortalecimento 
de músculos, das articulações e dos tendões, diminuindo o risco de instabilidade 
das articulações e, consequente, luxação e quedas. 
Grupos de terapia – como terapia comunitária, terapia cognitiva comportamental 
que irão ajudar com o estresse da dor crônica, consequente, a própria patologia 
de osteoartrite. 
4.5 IMPACTOS SOCIAIS
A osteoartrite gera custos diretos (medicações + internações e cirurgias) e custos 
indiretos e não mensuráveis, representados por: imobilidade, diminuição da 
capacidade de trabalho, diminuição da autoestima, negativação quanto às 
deformidades, dentre outros.
4.5.1 FATORES INDIVIDUAIS
Os fatores individuais envolvidos no impacto são diversos, desde características 
físicas, psicológicas, familiares, sociais e outras até o grau de dor e de 
comprometimento da ou das articulações envolvidas na osteoartrite, que vão 
influenciar diretamente no planejamento terapêutico e, consequentemente, na 
resposta clínica. 
Importante ressaltar que os eventos estressantes causados pela patologia, pela dor 
e por outros sintomas afetam a vida como um todo. Sabe-se que o paciente com 
osteoartrite tem uma tendência a buscar diversas estratégias para buscar a melhoria 
dos sintomas, consequentemente, da limitação progressiva. Os pacientes que 
possuem maior apoio familiar e têm maiores recursos e/ou acesso a serviços de 
saúde atuantes apresentam uma resposta melhor ao tratamento proposto, 
acarretando menos riscos de deformidade/incapacidade. 
4.4.2 A REPERCUSSÃO EM ATIVIDADES DIÁRIAS
É uma patologia em que o principal sintoma é a dor de carácter persistente, causando 
considerável incômodo com comprometimento direto da funcionalidade e da 
capacidade de realizar as tarefas da vida diária (TANIMURA et al, 2011). Outros 
sintomas igualmente presentes são a rigidez e a disfunção da articulação, que 
também têm impacto direto na vida do indivíduo, tornando-se uma experiência 
frustrante e estressante. 
4.4.3 A REPERCUSSÃO EM ATIVIDADES LABORAIS
A osteoartrite repercute na vida laboral em vários aspectos. O principal sintoma é 
a dor, o que leva uma grande parcela da população que sofre com essa patologia 
a aumentar o absenteísmo da atividade laboral, repercutindo na linha de produção. 
Algumas profissões possuem características que levam a ter um maior aumento 
de casos de osteoartrite entre os profissionais. A citar: 
 • atletas profissionais – artrose de quadril e/ou joelho;
89
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
 • professores / comerciantes – artrose de pés, pernas, MMII, podem atingir quadril 
e coxas;
 • músicos e dançarinos – artrose de articulação sobrecarregada como ombro, 
punho, quadril e outras que sofreram impacto além do esperado;
 • motoristas – impacto maior em articulações intervertebrais, nos discos cervicais, 
torácicos e lombares, principalmente devido a longos períodos sentados. 
 • digitador/ executivo – da mesma forma do motorista permanece longos períodos 
sentados, acarretando comprometimento muscular e consequentemente da 
articulação.
 • dentistas/ manicure – diversas consequências da postura de estar debruçado, 
às vezes, de forma enviesados acarreta artrose em articulação cervical, ombros, 
coluna torácica e outros. 
4.4.4 O PAPEL DA FAMÍLIA E DA COMUNIDADE
O médico de família e comunidade tem a importante ação de diagnosticar 
precocemente, orientar através de ações educacionais a população para atuar o 
mais cedo possível, prevenindo a progressão da doença. Optar em atuar com equipe 
multidisciplinar no cuidado desses pacientes, levando à realização de exercícios, 
dieta adequada que leve a emagrecimento e atuação em alguns momentos dentro 
do ambiente de trabalho e/ou comunidade para prevenir, promover e reabilitar 
esse indivíduo. 
4.5 FECHAMENTO DA UNIDADE
Muito bem, você finalizou esta unidade! Sem dúvida o aprendizado adquirido até 
aqui será importante para todos os dias da nossa atividade na atenção primáriaem saúde. 
Ao longo da unidade, você aprendeu que precisamos pensar em osteoartrite em 
outras articulações, além do joelho; e a individualizar o tratamento, considerando 
o paciente como todo. Com essas discussões avançamos no sistema osteomuscular, 
mas precisamos continuar nos estudos e sem dúvida o próximo tema também é 
uma queixa frequente no ambulatório. 
Avante!
Osteoporose
UNIDADE 5
INTRODUÇÃO DA UNIDADE 
Sejam bem-vindos à unidade de Osteoporose. Nesta unidade vamos abordar o que 
é a Osteoporose, os fatores de risco associados a ela, o diagnóstico e o tipo de 
tratamento adequado. É importante você saber que a osteoporose afeta mais de 
200 milhões de pessoas em todo o mundo. É caracterizada pela fragilidade óssea 
e pelas alterações na sua microarquitetura e tem como desfecho clínico mais 
importante a ocorrência de fraturas por baixo impacto (BRAZIL AV et al, 2001).
Ao longo da unidade, ficará claro que a ênfase no trabalho multidisciplinar, da 
atenção domiciliar, do método clínico centrado na pessoa deve nortear a promoção 
da saúde e a prevenção em seus níveis primário, secundário, terciário e quaternário 
da doença.
Ao final da unidade, é esperado que você seja capaz de:
 • Realizar história clínica e exame físico adequado
 • Solicitar e interpretar exames complementares
 • Orientar o tratamento não farmacológico de maneira interprofissional
 • Orientar o tratamento farmacológico
 • Debater os riscos, benefícios e incertezas relacionados ao rastreamento da 
osteoporose
 • Identificar fatores de risco para osteoporose
 • Identificar causas de osteoporose secundária
 • Indicar medidas preventivas e de promoção
Vamos começar!
5.1 DO QUE SE TRATA A OSTEOPOROSE
A osteoporose é a principal causa de fraturas na população acima de 50 anos. Trata-
se de doença silenciosa que afeta principalmente as mulheres na pós-menopausa 
e os idosos. Possui elevada taxa de morbimortalidade e influência no processo de 
envelhecimento (senescência ou senilidade) e na qualidade de vida dos pacientes 
e famílias (GUSSO, 2019).
As fraturas por osteoporose produzem graves repercussões físicas e psicológicas, 
afetando a qualidade de vida desses indivíduos, seus cuidadores e familiares (GUSSO 
et al. 2019). Ocorrem mais frequentemente nas vértebras, rádio distal, fêmur 
proximal e quadril. Essas fraturas ocasionam dor, incapacidade física, deformidades 
e promovem deterioração da qualidade e expectativa de vida.
As fraturas do quadril são as mais graves e aumentam a taxa de mortalidade em 
12 a 20% nos dois anos seguintes à fratura. Mais de 50% dos que sobreviveram a 
uma fratura de quadril são incapazes de ter uma vida independente e muitos deles 
necessitam viver em ambientes institucionalizados e\ou em domicílio restrito ao 
leito aumentando a demanda por cuidados domiciliares e de cuidadores (GUSSO 
et al. 2019).
A baixa densidade mineral óssea (DMO), especialmente no colo femoral, é um forte 
preditor de fraturas. A cada redução de um desvio padrão na DMO, o risco de 
fratura aumenta em duas a três vezes. Além da baixa DMO, é importante a 
identificação dos fatores clínicos de risco para osteoporose e fraturas, pois nos 
auxiliam na avaliação do risco absoluto de fratura para cada indivíduo e na seleção 
dos pacientes a serem tratados. A abordagem de fatores sociais e ambientais deve 
também ser realizada pelo médico de família e comunidade (GUSSO et al. 2019).
A ênfase no trabalho multidisciplinar, da atenção domiciliar, do método clínico 
centrado na pessoa deve nortear a promoção da saúde e a prevenção em seus 
níveis primário, secundário, terciário e quaternário.
O risco de quedas deve ser considerado na avaliação dos pacientes com osteoporose, 
uma vez que eventos recorrentes constituem fator de risco independente para 
fraturas, particularmente quando existe comprometimento neurológico como 
hemiparesia, doença de Parkinson, demência e quadros de vertigens, alcoolismo 
e deficiência visual.
Nos pacientes atendidos no domicílio, recomenda-se a aplicação da escala para 
avaliação de risco e vulnerabilidade (PINHEIRO et al, 2019), preenchendo ainda com 
os seguintes dados:
Nome:__________________________________________________________DN:___/____/_____ 
Idade:_____Escala de risco e vulnerabilidade para atenção domiciliar na APS 
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
92
Tabela 1- Escala avaliação de risco e vulnerabilidade
*PPS: Palliative Perfomance Scale: Escala de Perfomance (PPS) é uma ferramenta utilizada para 
avaliação e classsificação de cuidados paliativos, sendo um instrumento validade para o contexto 
e linguagem em 2009.
Fonte: PINHEIRO et al, 2019
5.2 FATORES DE RISCO RELACIONADOS À OSTEOPOROSE E ÀS 
FRATURAS NA PÓS-MENOPAUSA
Os fatores de risco mais importantes relacionados à osteoporose e a fraturas na 
pós-menopausa são: idade, sexo feminino, etnia branca ou oriental, história prévia 
pessoal e familiar de fratura, baixa DMO do colo de fêmur, baixo índice de massa 
corporal, uso de glicocorticoide oral (dose ≥ 5,0 mg/dia de prednisona por período 
superior a três meses), fatores ambientais, inatividade física, tabagismo, consumo 
de alcool ( 3 ou mais doses/dia) e baixa ingestão dietética de cálcio (GUSSO et al. 
2019).
Indicador Situação Escore de risco e 
vulnerabilidade
Pontuação 
obtida
Idade 75 a 84 anos
> 85 anos
1
2
Multimorbidade Número de comorbidades (>5)
Descompensação clínica
2
5
Polifarmárcia Número de medicamentos 2
DependÊncia 
funcional
AVDS instrumentais
AVDS básicas e instrumentais
1
2
Mobilidade
Dificuldade de marcha
Risco de queda
Acamado
1
2
3
Suporte familiar Disfução familiar
Sobrecarga do cuidador
1
1
Fragilidade
Síndrome demencia, depressão, 
Parkisson, neoplasia, sarcopenia, 
desnutrição, disfagia, incontinÊncia, 
paralisia cerebral
2
( cada)
Cuidados 
paliativos
PPS () 80 a 100
PPS 50 a 70
PPS 30 a 50
PPS < 20
*PPS: Palliative Perfomance Scale
2
5
8
10
Total
93
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
5.3 PROPEDÊUTICA
O exame padrão ouro para o diagnóstico de osteoporose é a densitometria mineral 
óssea (DMO). Trata-se de um exame rápido que avalia a densidade óssea em g\
cm2 e a compara com indivíduos jovens saudáveis do mesmo sexo, resultando no 
T-SCORE (GUSSO et al. 2019).
Não há indicação de solicitar a densitometria para todas as mulheres com mais de 
50 anos ou menopausadas, como exame de rastreamento, visto que esta conduta 
não apresenta evidência científica, e sim baixo poder preditivo e alto custo. Então 
para quem devemos solicitar a densitometria? Quais as indicações?
O quadro abaixo apresenta as principais indicações para densitometria:
Quadro 24 - Recomendações para solicitar densitometria
Fonte: elaborado pelos autores.
Sabe-se que o Tscore indica risco relativo, e não risco absoluto para fraturas. Em 
torno de 80% das fraturas osteoporóticas acontecem em pessoas com escore-T 
superior a –2,5 desvios-padrão. O diagnóstico de osteoporose pode ser feito em 
mulheres menopausadas e em homens com idade > 50 anos, se houver um escore-T 
(comparados à média das pessoas de 20 anos de idade) igual ou inferior a (–2,5) 
em qualquer um dos seguintes sítios ósseos, mesmo na ausência de história de 
fratura osteoporótica): fêmur proximal (colo femoral e fêmur total), coluna lombar 
Para quem solicitar densitometria?
Mulheres com mais de 65 anos , independente de fatores de risco
Homens com mais de 70 anos sem fatores de risco
Homens entre 50 e 69 anos com fatores de risco
Mulheres após menopausa com fatores de risco para
 fratura ( se o exame for norma, repetir a cada 5 anos)
Evidência de osteoporose em radiografia simples
Pacientes que apresentem patologias que podem estar
 associados com perda de massa óssea
Pacientes que utilizam medicações que podem estar
 associados com perda de massa ósssea ( corticóides)
Adultos que sofrem fratura após os 50 anos
Mulheres na perimenopausa, o exame deveser solicitado somente na 
presença de fatores de risco específicos (baixo peso corporal, fratura prévia 
por pequeno trauma ou uso de medicamento(s) de risco bem definido
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
94
(L1-L4) e rádio 33% (diáfi se do rádio, com predomínio do osso cortical) (GUSSO, 
2018).
De quanto em quanto tempo devo solicitar densitometria?
Não há um consenso sobre a periodicidade da densitomeria, para rastreamento 
da osteoporose. Esta indicação deve ser individualizada! 
E quanto a outros exames?
Devido à alta prevalência de causas secundárias de osteoporose, sendo muitas 
delas subclínicas, recomenda-se uma avaliação laboratorial que inclua:
Quadro 25 - Avaliação complementar para pesquisa de osteoporose 
secundária
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma completo
Cálcio
Fósforo
Creatinina
TSH
Calciúria de 24 horas
Fonte: elaborado pelos autores.
Outros testes específi cos devem ser feitos, apenas, em pacientes com suspeita 
clínica de doenças associadas, como as doençaş gastrointestinais (síndrome de má 
absorção intestinal, doença celíaca, de doenças endocrinológicas (hiperparatireoidismo 
primário, tireotoxicose, síndrome de Cushing, hipogonadismo e diabetes mellitus), 
reumatológicas, doenças pulmonares crônicas e outras. (BRAZIL AV et al, 2001).
Os marcadores de remodelação óssea são úteis para avaliar o efeito de medicamentos, 
do próprio envelhecimento ou de alguma doença sobre as taxas de reabsorção e 
formação óssea, em um determinado intervalo de tempo, mas não devem ser 
usados para o diagnóstico da osteoporose, nem para a escolha da medicação a ser 
prescrita. 
Sugerimos a utilização da Ferramenta de Avaliação de Risco de 
Fratura (FRAX), acessando o link a seguir: https://www.sheffi eld.ac.uk/
FRAX/tool.aspx?lang=pr
95
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
5.4 DIAGNÓSTICO
Existem critérios clínicos que devem ser adicionados a DMO para garantir a maior 
acurácia e inclusão de indivíduos com alto risco de fraturas. Dessa forma, o 
diagnóstico de osteoporose passa a ser realizado para as mulheres pós-menopausa 
e homens acima de 50 anos com:
- T-score menor ou igual -2,5 desvios padrão. Considerar o pior valor entre as medidas 
da coluna lombar, colo femoral, fêmur total ou rádio terço distal.4
-- História de fratura de Bacia de baixo impacto (queda da própria altura por exemplo), 
vértebra, costela, antebraço ou úmero. (DUNCAN, 2022)
- T-score entre -1 e -2,5 desvios padrão, com história de fratura de baixo impacto 
em vértebra, úmero proximal, pelve ou antebraço distal.
- Resultado do Instrumento de avaliação do Risco de Fraturas (FRAX) apresentando 
elevado risco de fraturas (maior ou igual 3% em 10 anos para fratura de bacia, e\
ou 20% em 10 anos para fraturas maiores..
5.5 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 
Por ser uma doença multicausal e com grande impacto na vida da pessoa e famílias 
a utilização do método clínico centrado na pessoa é fundamental para uma 
abordagem integral e efetiva, sendo fundamental considerar seus quatro 
componentes:
 Primeiro componente: explorando a saúde, doença e experiência da doença;
• Segundo componente: entendendo a pessoa como um todo;
• Terceiro componente: elaborando um plano conjunto de manejo dos problemas;
• Quarto componente: intensificando a relação entre a pessoa e o médico;
O tratamento da osteoporose deve ter como meta a prevenção das fraturas e 
consiste de medidas não medicamentosas e medicamentosas. Dentre as medidas 
não medicamentosas destacam-se o abandono do tabaco e álcool; dieta equilibrada 
com adequada ingestão de hidratos de carbono, gorduras, proteínas, minerais, 
especialmente o cálcio e vitaminas com destaque vitamina D que é essencial para 
a formação óssea; vida saudável e a prática regular de exercícios com carga, 
importantes fatores para a obtenção do pico de massa óssea e sua manutenção. 
Nenhum tratamento, disponível atualmente para osteoporose, consegue abolir o 
risco de fraturas (RADOMINSKI, 2017).
Ensaios clínicos randomizados têm confirmado que a implantação de programa de 
atividade física contribui, de maneira significante, para melhor flexibilidade, equilíbrio, 
ganho de força muscular e melhoria da qualidade de vida, reduz o risco de quedas, 
embora ainda não existam evidências substanciais para a redução de fraturas com 
a implantação da atividade física (BRAZIL AV et al, 2001).
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
96
O cálcio é um nutriente essencial na regulação da homeostase do tecido ósseo. A 
ingestão adequada de cálcio é extremamente importante em um programa de 
prevenção e tratamento da osteoporose, bem como para a saúde óssea geral em 
qualquer idade, embora as necessidades diárias de cálcio variem conforme a idade. 
Para adultos acima de 50 anos, a ingestão diária recomendada é de 1200 mg, 
inclusive cálcio da dieta mais suplementos (em casos de ingestão alimentar deficiente) 
(BRAZIL AV et al, 2001).
Importante salientar que a ingestão dietética diária de cálcio no Brasil está abaixo 
das recomendações: 400 mg, em média, independente da região, sexo e idade. 
O ideal é que uma dieta balanceada associada à adequada exposição solar possam 
suprir todas as necessidades de cálcio e outros minerais importantes no metabolismo 
ósseo e de vitamina D.
O Brasil é um país tropical com elevada incidência solar em todo seu território. A 
generalização sobre a exposição solar não deve ocorrer, visto que cada indivíduo 
possui aspectos diferentes de vida. De nada ou pouco adianta morar em um país 
tropical, se não há exposição à radiação solar direta ou viver protegido dela. 
5.6 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Ainda não existe no mercado tratamento farmacológico disponível capaz de abolir 
o risco de fraturas. No Sistema Único de Saúde (SUS), as alternativas de terapêutica 
de primeira e segunda linhas para o tratamento da osteoporose são disponibilizadas 
pelos Componentes Básico e Especializado da Assistência Farmacêutica. Esses 
componentes são regulamentados pela Portaria GM/MS no 1.555 e 1.554, de 30 
de julho de 2013 e respondem pela primeira linha de cuidado medicamentoso do 
sistema, assim como pela garantia às limitações de fragmentação do acesso, 
financiamento e fragilidades no elenco de medicamentos, através de pactuação 
entre os entes federados (PORTARIA MINISTERIAL, DIRETRIZ SUJERIDA)
5.6.1 SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO
Em mulheres com mais de 50 anos, é recomendado e seguro o consumo de até 
1.200mg de cálcio ao dia, preferencialmente por meio da dieta, especialmente com 
o consumo de leite e derivados. Quando há impossibilidade de fazê-lo por meio de 
fontes nutricionais, é recomendável a administração de suplementos de cálcio, com 
avaliação de riscos e benefícios. Apesar de o uso complementar do cálcio e da 
vitamina D ser fundamental para a mineralização óssea adequada, não se recomenda 
o tratamento da osteoporose em pacientes na pós-menopausa exclusivamente 
com cálcio associado ou não com a vitamina D. A suplementação de cálcio não deve 
exceder 500 a 600 mg por dose independente.
97
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
5.6.2. SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA D
Normalmente, não há necessidade de reposição de vitamina D. Deve sr orientado 
que os pacientes tenham uma dieta balanceada associada à adequada exposição 
solar, para que possam suprir todas as necessidades de cálcio e outros minerais 
importantes no metabolismo ósseo e de vitamina D.
Naqueles pacientes que não consigam produzir quantidades adequadas de vitamina 
D, pode ser necessário maior ingesta pela dieta ou por suplementação. 
5.7 BI-FOSFONADOS
Pacientes com história de fratura de fragilidade prévia devem ser considerados 
para tratamento farmacológico sem a necessidade de uma avaliação adicional com 
a medida da DMO, embora essa possa ser apropriada, particularmente em mulheres 
pós-menopáusicas mais jovens, e com finalidade de monitoramento do tratamento. 
Pacientes comT-score igual ou menor do que -2,5 DP na coluna lombar, colo femoral, 
fêmur total ou radio 33% devem ser considerados para terapia farmacológica. Em 
pacientes sem fraturas de fragilidade prévias, a estratégia de tratamento deve 
basear-se na avaliação da probabilidade em 10 anos com o FRAX Brasil.
O alendronato, o risedronato e o ibandronato são administrados por via oral nas 
doses de 70 mg/semana, 35 mg/semana ou 150 mg/mês e 150 mg/mês, 
respectivamente. O ácido zoledrônico e o ibandronato são os únicos bisfosfonatos 
aprovados para uso intravenoso para o tratamento da osteoporose pós-menopausa 
na dose de 5mg/ano e 3mg a cada 3 meses, respectivamente. 
Os bisfosfonatos orais devem ser tomados em jejum, 30 a 60 minutos antes da 
refeição matinal e com um copo cheio de água para que tenham o máximo de 
absorção e deve-se evitar a posição de decúbito após o uso do fármaco. 
Eventos adversos comuns são gastrointestinais, inclusive náusea e até esofagite, 
sintomas flulike, artralgias a mialgias leves. Em muitos pacientes, esses eventos 
podem estar relacionados à baixa adesão ao tratamento e afetar a capacidade 
desses fármacos de reduzir o risco de fraturas.
Pacientes com doenças esofagianas e gastrointestinais graves, como a hérnia de 
hiato, estenose, alterações da motilidade esofagiana (esclerose sistêmica, por 
exemplo), varizes esofagianas e doença de Crohn, devem ter seu uso restringido 
ou contraindicado. Os pacientes com disfunção renal com clearance de creatinina 
abaixo de 35 mL/min também devem ter seu uso restrito ou contraindicado, 
especialmente os idosos e em uso de diuréticos. A hipocalcemia deve ser avaliada 
e corrigida antes do início do tratamento.
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
98
5.8 FECHAMENTO DA UNIDADE
Muito bem! Você finalizou mais uma unidade. Ao longo dos estudos, você pôde 
conhecer que a osteoporose é uma doença de elevada prevalência e que, na maioria 
das vezes, por ser assintomática, grande número de pacientes só descobrem a 
doença após uma fratura. Mas também, entendeu que ela pode ser prevenida e o 
diagnóstico precoce é comprovadamente eficiente para redução na incidência de 
fraturas.
Esperamos que tenha gostado do conteúdo e que faça a diferença no tratamento 
desse acomentimento osteomuscular. 
Vamos adiante!
INTRODUÇÃO DA UNIDADE
Sejam bem-vindos à unidade Artrite Reumatóide. Durante o estudo desta unidade 
você perceberá que a Artrite Reumatoide (AR) é uma doença inflamatória sistêmica, 
crônica e de etiologia desconhecida. Causa destruição articular irreversível pela 
proliferação de macrófagos e fibroblastos na membrana sinovial após estímulo 
possivelmente autoimune ou infeccioso. Além das manifestações articulares, a AR 
pode cursar com alterações de múltiplos órgãos e reduzir a expectativa de vida 
(CONITEC, 2020; MOTA et al, 2012)
As consequências da AR são elevada morbimortalidade, piora da qualidade de vida, 
incapacidade funcional, perda de produtividade e altos custos para a sociedade 
(CONITEC, 2020; MOTA et al, 2012). Dependendo de fatores prognósticos, sua 
evolução pode ser dramática, levando rapidamente ao dano articular irreversível, 
com deformidades fixas e incapacidade funcional. O diagnóstico precoce e a 
instituição de tratamento com medicamentos modificadores do curso crônico da 
doença são fundamentais para evitar sequelas (GUSSO et al. 2019).
A AR é mais frequente em mulheres e na faixa etária de 30 a 50 anos, com pico de 
incidência na quinta década de vida. O histórico familiar de AR aumenta o risco de 
desenvolvimento da doença de 3 a 5 vezes (MOTA et al, 2014; LAURINDO, et al, 
20104)
Ao final da unidade, é esperado que você seja capaz de:
• Compreender a história natural da artrite reumatóide
• Realizar o diagnóstico diferencial de poliartrites
• Identificar os exames complementares necessários
• Elaborar plano terapêutico de acordo com a fase da doença
• Identificar necessidade de referência ao especialista
Bons estudos!
Artrite
Reumatóide
UNIDADE 6
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
100
6.1 APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Figura 48 - Abordagem clinica da pessoa com artrite reumatoide na APS. O que é importante
fazer!
Fonte: elaborado pelos autores. 
A história clínica deve ser detalhada e incluir, além da avaliação dos sintomas, a 
história de vida do indivíduo, incluindo análise do contexto socioeconômicos, hábitos 
de vida, aspectos ocupacionais e aspectos psicodinâmicos, caracterizando assim 
o tipo de dor e o comprometimento articular. 
O quadro típico presente em 75% dos pacientes possui início insidioso de dor 
poliarticular, simétrico com características inflamatórias. A localização mais frequente 
são as pequenas articulações das mãos e dos pés, persistindo por mais de 6 semanas. 
(GUSSO et al. 2019). Outras articulações sinoviais como ombro, quadril, joelhos e 
cotovelos podem ser envolvidas, porém em fases mais avançadas da doença. 
Além de uma história e exame físico completos, a avaliação inicial do paciente deve 
documentar sintomas de atividade da doença, estado funcional, evidências objetivas 
de inflamação articular, problemas mecânicos articulares, presença de 
comprometimento extra articular e de lesão radiográfica. 
Normalmente, identificam-se poliartrite simétrica e aditiva, artralgia, rigidez matinal 
e exames laboratoriais de atividade (O resultado de VHS e Proteína C reativa são 
exames que auxiliam pelo alto valor preditivo negativo para investigação de artrite, 
ou seja, se apresentarem resultados negativos ajudam a excluir doenças inflamatórias 
sistêmicas como as artrites reumatológicas). (DUNCAN, 2022) 
O teste do squeeze possui elevada sensibilidade para avaliar a dor de maneira mais 
objetiva, sendo referida após o examinador comprimir as articulações 
metacarpofalangeanas ou metatarsofalangeanas.
Em fases tardias, surgem deformidades como desvio ulnar dos dedos ou “dedos 
101
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
em ventania”, deformidades em “pescoço de cisne” (hiperextensão das articulações 
IFP e flexão das interfalangianas distais - IFD), deformidades em “botoeira” (flexão 
das IFP e hiperextensão das IFD), “mãos em dorso de camelo” (aumento de volume 
do punho e das articulações MCF com atrofia interóssea dorsal), joelhos valgos 
(desvio medial), tornozelos valgos (eversão da articulação subtalar), hálux valgo 
(desvio lateral do hálux), “dedos em martelo” (hiperextensão das articulações 
metatarsofalangianas - MTF e extensão das IFD), “dedos em crista de galo”, 
deslocamento dorsal das falanges proximais com exposição da cabeça dos 
metatarsianos) e pés planos (arco longitudinal achatado) (CONITEC, 2020).
Figura 49 - Desvio ulnar dos dedos (Dedos em ventania)
Fonte: elaborado pelos autores.
Figura 50 - Dedo em botoeira e dedo em pescoço de cisney
Fonte: elaborado pelos autores.
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
102
Figura 51 - “Mão em dorso de camelo” 
Fonte: elaborado pelos autores.
O acometimento da coluna cervical (C1-C2) geralmente manifesta-se por 
dor irradiada para a região occipital, perda da lordose fisiológica cervical e 
resistência à movimentação passiva. Quando surgem sintomas neurológicos, 
como parestesias periféricas ou perda do controle esfincteriano, a mortalidade é 
de 50% em 1 ano. 
 As manifestações extra articulares (nódulos reumatoides, vasculite, derrame pleural, 
episclerite e escleromalacia perfurante, entre outras) correlacionam-se com pior 
prognóstico. Além da perda de capacidade funcional, pode haver aumento também 
da mortalidade, o que demonstra a gravidade da doença (CONITEC, 2020).
Deve-se suspeitar de artrite reumatóide em pessoas que se apre-
sentem oliartrite aditiva, distal e simétrica, rigidez matinal maior 
que uma hora e nódulos reumáticos.
Lembre-se!
6.2 EXAMES COMPLEMENTARES
Não existe nenhum teste isolado específico para o diagnóstico de AR, os exames 
complementares devem serincluídos dentre os critérios diagnósticos da doença. 
Dentre estes destacamos alguns, que podem auxiliar na investigação 
clínico-laboratorial.
A titulação de autoanticorpos, tais como FR (sensibilidade de 75% e especificidade 
de 85%) e detecção de anticorpos contra anti-CCP (sensibilidade de 75% e 
especificidade de 95%) têm importância diagnóstica e prognóstica (CONITEC, 2020).
Provas de atividade inflamatória (VHS e a PCR) são critérios incluídos na ACR-EULAR 
103
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
2010 como veremos a seguir. Os exames de imagem são complementares ao 
diagnóstico e ao monitoramento da atividade da AR. 
Tabela 2 - Exames de imagem
EXAME PONTOS POSITIVOS PONTOS NEGATIVOS
Radiografias Baixo custo
Acessíveis
Razoável nível de 
reprodutibilidade
Permitem avaliações 
longitudinais
Radiação ionizante.
Baixa sensibilidade para 
identificar inflamação em 
partes moles.
Baixa sensibilidade para 
identificar alterações 
ósseas iniciais.
Ressonância 
nuclear magnética 
(RNM)
Detecção de alterações 
inflamatórias
Detecção de destruição 
articular em fases iniciais 
Alto custo
Ultra som com 
Doppler
Permite delineamento das 
alterações inflamatórias e 
estruturais
O Doppler permite 
avaliar em tempo real a 
neovascularização
Baixa sensibilidade para 
avaliação de alterações 
ósseas.
Operador dependente.
Fonte: elaborado pelos autores.
6.3 DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO 
A AR faz parte de extensa gama de diagnósticos diferenciais de poliartralgia que 
se apresentam ao médico da Atenção Primária à Saúde (APS). 
Para o diagnóstico de AR devemos considerar os achados clínicos e exames 
complementares. Dentre estes, devemos considerar o tempo de evolução da artrite, 
a presença de autoanticorpos (quando disponível), a elevação de provas inflamatórias 
e as alterações compatíveis em exames de imagem. Nenhum teste isolado, seja 
laboratorial, de imagem ou histopatológico, confirma o diagnóstico (CONITEC, 2020).
Dessa forma, em 2010, foram publicados novos critérios de classificação visando 
à maior sensibilidade no diagnóstico da AR conforme descrito na tabela 3 a seguir.
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
104
Tabela 3 - Critérios 2010 ACR-EULAR para classificação de AR
ENVOLVIMENTO ARTICULAR PONTUAÇÃO
1 grande articulação 0
2-10 grandes articulações 1
1-3 pequenas articulações (com ou sem envolvimento de grandes articulações) 2
4-10 pequenas articulações (com ou sem envolvimento de grandes articulações) 3
> 10 articulações(pelo menos uma pequena articulação)& 5
SOROLOGIA (pelo menos um resultado é necessário)&& PONTUAÇÃO
Fator reumatoide ou antiCCP NEGATIVOS 0
Fator reumatoide ou antiCCP em baixos títulos 2
Fator reumatoide ou antiCCP em altos títulos 3
Provas de atividades inflamatórias (pelo menos 1 resultado é necessário) PONTUAÇÃO
VHS e PCR NORMAIS 0
VHS ou PCR alterados 1
DURAÇÃO DOS SINTOMAS PONTUAÇÃO
Duração dos sintomas
Menor que 6 semanas 0
Maior ou igual a 6 semanas 1
Fonte: elaborado pelos autores.
Como interpretar:
Pessoas que apresentarem uma pontuação maior ou igual a seis (6) nos Critérios 
2010 ACR-EULAR podem ser classificados como portadores de AR. No entanto estes 
critérios não podem ser considerados como diagnósticoss, eles ajudam ao médico 
a classificar e pensar na possibilidade do diagnóstico. 
Estes critérios foram desenvolvidos com o objetivos de aumentar a sensibilidade 
no diagnóstico de artrite reumatóide, podendo identificar um maior número de 
pesssoas em um est´pagio inicial, com possibilidade de tratamento e mudança do 
curso da doença.
6.4 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Uma série de patologias devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de 
artrite reumatoide. Entre elas, podemos citar poliartrites, a osteoartrite, a fibromialgia, 
algumas doenças sistêmicas autoimunes, entre outras doenças sistêmicas que 
podem apresentar dores articulares. Em pacientes com poliartrite há menos de 6 
105
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
semanas, deve-se considerar possibilidade de infecção viral, particularmente se 
houver febre e exantema. 
Para melhor compreensão do quadro 4, salientamos que:
- Envolvimento articular refere-se a qualquer aumento de volume ou dor ao exame articular que 
pode ser confirmado por evidência de sinovite no exame por imagem;
 São classificadas grandes articulações: ombros, cotovelos, quadris, joelhos e tornozelos;
- São classificadas como pequenas articulações as metacarpofalangeanas, interfalangeanas 
proximais, 2as - 5 as metatarsofalangeanas, interfalangeanas dos polegares e punhos;
- Teste negativo refere-se a valores de UI menores ou iguais ao limite superior da normalidade 
(LSN) do laboratório e teste. Testes positivos baixos referem-se a valores de UI maiores que o LSN 
e ≤ 3 vezes o LSN para o laboratório e teste. 
- Testes positivos altos referem-se a valores que são > 3 vezes o LSN para o laboratório e teste. 
- Quando o resultado do fator reumatoide for somente positivo ou negativo, considera-se resultado 
positivo como sendo de baixos títulos de fator reumatoide
Os vírus mais comumente associados à poliartrite são parvovírus B19, rubéola, 
HIV, vírus das hepatites B e C. Síndrome de Sjögren e lúpus podem ser confundidos 
com AR, especialmente se houver fator reumatoide positivo. 
Em pacientes idosos que apresentam poliartrite, deve ser considerado diagnóstico 
de polimialgia reumática ou manifestação paraneoplásica.
6.5 FATORES PROGNÓSTICOS
Alguns aspectos clínicos e laboratoriais da AR estão relacionados à progressão mais 
rápida da destruição articular e devem ser identificados desde o momento do 
diagnóstico.
Quadro 26 - Fatores que influenciam negativamente no prognóstico 
da AR
Sexo feminino;
Tabagismo;
Baixo nível socioeconômico;
Fator reumatoide e\ou anti-CCP em títulos elevados;
Níveis elevados de PCR e\ou VHS;
Grande número de articulações edemaciadas;
Manifestações extra articulares;
Elevada atividade inflamatória da doença;
Presença precoce de erosões na evolução da doença.
Fonte: elaborado pelos autores.
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
106
6.6 CLASSIFICAÇÃO DA ATIVIDADE DA DOENÇA
A AR pode ser classificada quanto a sua atividade de acordo com os sinais e os 
sintomas apresentados pelo paciente. A atividade é classificada em quatro níveis: 
alta, moderada, leve e remissão. O objetivo terapêutico é atingir nível leve de 
atividade ou, preferencialmente, remissão da doença (CONITEC)
Há diferentes instrumentos para classificação da atividade da doença, sendo os 
mais utilizados:
- SDAI (Simplified Disease Activity Index)
- CDAI (Clinical Disease Activity Index)
- DAS-28 (Disease Activity Score 28)
A avaliação da atividade deve ser realizada, preferencialmente, em todas as consultas 
com pacientes com artrite reumatoide e sugere sempre utilizar o mesmo instrumento 
para permitir comparabilidade dos resultados. Todos eles estão disponíveis em 
aplicativos (Rheumatoid Arthitcs calculators).
6.7 ABORDAGEM TERAPÊUTICA- PRINCÍPIOS GERAIS
O objetivo do tratamento geralmente é a remissão da atividade da doença, sendo 
aceitável baixa atividade em casos selecionados. A atividade da AR pode ser medida 
por meio de índices combinados de atividade de doença (ICAD) e algum instrumento 
de medida da capacidade funcional, como o Health Assessment Questionnaire 
(HAQ).
Seguem orientações para abordagem ao paciente com AR:
- O paciente deve preferencialmente ser acompanhado por equipe multidisciplinar 
(médico de família e comunidade, enfermeiro, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, 
psicólogo e nutricionista), com suporte de médico reumatologista, se disponível. 
Cabe ao MFC a coordenação do cuidado de maneira integral e longitudinal;
- Controle efetivo da dor;
- Eficácia do tratamento deve ser avaliada a cada três meses;
- Orientações para melhorar hábitos de vida (cessar tabagismo, reduzir ingestão 
de bebidas alcoólicas, reduzir peso,incentivar atividade física);
- Tratamento e monitoração das comorbidades (hipertensão arterial sistêmica, 
diabetes, dislipidemia, osteoporose, obesidade, transtornos mentais etc.); 
- A cobertura vacinal deve ser atualizada; 
- Todo paciente deve ser rastreado para infecções com sorologias para HIV, HBV, 
HCV e sífilis, bem como para tuberculose através de história de contato com paciente 
107
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
bacilífero, RX de tórax e PPD;
- Realizar o rastreamento neoplásico indicado para idade;
- Orientar o uso de meios contraceptivos nos pacientes em fase reprodutiva 
candidatos a usar o tratamento medicamentoso (Categoria X- risco proscrito na 
gestação). A medicação deve ser suspensa pelo menos três meses antes de uma 
gestação programada;
- Usar estratégia com meta terapêutica (treat to target), esta é recomendada em
pacientes com AR, independentemente do nível de atividade da doença baseada
ainda na atenção primária enquanto aguarda avaliação do especialista focal.
(DUNCAN,2022).
6.8 ABORDAGEM TERAPÊUTICA- TRATAMENTO SINTOMÁTICO
Em qualquer das linhas discriminadas para o tratamento dos pacientes com AR, 
glicocorticoides e/ou AINEs podem ser prescritos para controle sintomático, optando-
se pelo uso da menor dose pelo menor tempo possível (CONITEC, 2020).
Em pacientes com AR de início recente de moderada ou alta atividade, durante o 
tratamento, devem ser recomendados anti-inflamatórios não esteroides e 
glicocorticoides em baixas doses (≤10 mg/dia) por curtos períodos de tempo (< 3 
meses) (CONITEC, 2020).
6.9 ABORDAGEM TERAPÊUTICA- IMUNOBIOLÓGICOS
Sugere-se que o médico da atenção primária inicie o tratamento com MTX enquanto 
o paciente aguarda atendimento prioritário com o reumatologista. Entretanto, não 
é recomendado o início na APS em pessoas com: 
- Citopenias isoladas (anemia, leucopenia ou trombocitopenias) ou bicitopenias;
- TGO/TGP acima do limite superior de normalidade; 
- Doença Renal Crônica (TFG entre 30 e 60 ml/min/1,73m2). 
PRIMEIRA LINHA (MMCDSC – METOTREXATO, LEFLUNOMIDA, 
SULFASSALAZINA E HIDROXICLOROQUINA)
O metotrexato (MTX) deve ser a primeira escolha terapêutica. Em casos de 
intolerância ao MTX oral, tentar dividir a administração por via oral ou empregar 
MTX injetável. O MTX está associado à alta taxa de toxicidade hepática e 
gastrointestinal podendo levar à baixa aderência ao tratamento. Para diminuir o 
risco de toxicidade, deve-se fazer uso de ácido fólico sendo sugerida a dose 5 mg, 
1x por semana em 24 horas após o tratamento com MTX.
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
108
Quadro 27 - Posologia do metotrexato
Metotrexato (2,5 mg\comp.)- 6 comprimidos 1 vez por semana
Em caso de idosos ou doença renal crônica iniciar com 7,5 a 10mg\semana
Metotrexato (50 mg\2 ml)- 0,6 ml SC 1 vez por semana
Preferir SC se doses superiores a 20 mg\semana
A dose inicial poderá ser aumenta em 5 mg (2 comprimidos ou 0,2 ml) após avaliação 
clínica e laboratorial
Fonte: elaborado pelos autores.
Deve serem solicitados hemograma, transaminases e creatinina um mês após início 
da medicação.
Quadro 28 - Contra indicações para o uso de metotrexato 
Hipersensibilidade conhecida ao medicamento, classe ou componentes
Tuberculose sem tratamento
Infecção bacteriana com indicação de uso de antibiótico
Infecção fúngica ameaçadora à vida 
Infecção por herpes zoster ativa
Hepatites B ou C agudas 
Gestação
Amamentação
Elevação de aminotransferases e\ou transaminases iguais ou 3 vezes acima do limite superior 
da normalidade
Taxa de depuração de creatinina inferior a 30 mL/min/1,73m2 de superfície corporal na 
ausência de terapia dialítica crônica.
Fonte: elaborado pelos autores.
Em caso de falha da monoterapia inicial, isto é, persistência da atividade de doença 
(de acordo com meta terapêutica) após 3 meses de tratamento otimizado (doses 
plenas), recomenda-se encaminhamento para o reumatologista.
Historicamente, vinham sendo utilizados imunossupressores como azatioprina e 
ciclosporina no tratamento de manutenção da artrite reumatoide. Esses 
medicamentos são efetivos na modificação do curso natural da doença; contudo, 
está associada a importante incidência de eventos adversos, em especial devido à 
imunossupressão. Esses medicamentos continuam disponíveis no SUS para uso 
em pacientes com AR, todavia sugerimos que pacientes em uso desses medicamentos 
tenham sua terapia reavaliada com reumatologista (CONITEC, 2020).
109
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
6.10 FECHAMENTO DA UNIDADE
Finalizamos mais uma unidade! Até aqui você aprendeu que a artrite reumatoide 
é uma doença inflamatória sistêmica crônica autoimune, de etiologia desconhecida, 
expressando-se caracteristicamente como artrite simétrica, cumulativa, 
potencialmente erosiva, destrutiva e irreversível. Também entendeu que o caráter 
destrutivo da doença pode levar a uma importante diminuição na qualidade de 
vida, com manifestações cutâneas, neurológicas, pulmonares, cardiovasculares e 
incapacidade funcional crescente. Por isso a importância do médico de família e 
comunidade estar preparado e atento para o diagnóstico precoce, tratamento 
adequado e referência ao especialista. 
Contamos com você para evitar tais prejuízos! 
Até breve.
Artrite
Gotosa (gota)
UNIDADE 7
Boas-vindas ao módulo de Artrite Gostosa (GOTA). A gota é uma doença caracterizada 
pelo acúmulo de cristais de urato monossódico (UM) em articulações, tecido sinovial, 
ossos e pele, independentemente da presença ou ausência de manifestações 
clínicas. Trata-se de condição frequente na atenção primária à saúde (APS), por isso 
a importância de tratá-la nesse módulo (GUSSO et al, 2019; AZEVEDO et al, 2017)
Neste módulo você conhecerá do que se trata a GOTA, como constituir o diagnóstico 
e o diagnóstico diferencial, conhecerá alguns exames complementares, bem como 
o manejo da fase aguda da doença e o tratamento a longo prazo.
Ao longo do módulo você perceberá que muitos eventos podem desencadear crises 
agudas de gota, inclusive ingestão excessiva de álcool, estresse metabólico, como 
aqueles que acompanham infarto agudo do miocárdio ou cirurgia, ou, mais comuns, 
grandes mudanças nos níveis de Ácido Úrico Circulante (AUC)(AZEVEDO et al, 2017).
Ao final da unidade, o profissional estudante será capaz de:
• Compreender a história natural da gota
• Compreender a fisiopatologia da gota
• Identificar causas de hiperuricemia
• Realizar o exame físico nas monoartrites
• Identificar os exames complementares necessários
• Realizar o diagnóstico diferencial de gota e artrite séptica
• Elaborar plano terapêutico de acordo com a fase da doença
• Identificar necessidade de referência ao especialista
• Realizar educação em saúde
111
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
REFLEXÃO
O diagnóstico de gota deve sempre representar um alerta ao médico de 
família e comunidade quanto à avaliação do risco cardiovascular, pois 
independentemente de dúvidas se a hiperuricemia é um risco per se, ela 
está frequentemente associada a fatores de risco importantes para doença 
cardiovascular, como diabetes, obesidade, dislipidemia, hipertensão, 
consumo inadequado de álcool, além de doença renal. (GUSSO, et al, 2019, 
p.5710.)
7.1 DO QUE SE TRATA A GOTA
A gota caracteriza-se por início rápido dos sintomas, com breve instalação (12-24 
horas) geralmente em uma única articulação. A dor é de elevada intensidade e 
frequentemente acorda a pessoa à noite.
Atenção aos fatores de risco:
- Padrão de consumo de álcool;
- Medicações em uso (exemplo imunossupressores);
- Padrão de consumo de carne e frutos do mar;
- Consumo de bebidas ricas em frutose;
- História familiar.
A articulação mais frequentemente afetada é a metatarsofalângica (podagra), seguida 
do dorso do pé, calcanhar, tornozelo, joelho, dedos, punho e cotovelo. Quase 
sempre existe um fator desencadeante na história recente,tais como ingestão 
excessiva de alimentos ricos em purinas, álcool e desidratação.
A gota é uma doença caracterizada pelo acúmulo de cristais de urato monossódico 
(UM) em articulações, tecido sinovial, ossos e pele, independentemente da presença 
ou ausência de manifestações clínicas. Esse acúmulo de cristais de UM é decorrente 
da hiperuricemia persistente. Os cristais de UM são a forma sólida do ácido úrico, 
produto do metabolismo das purinas, que podem se acumular em tecidos orgânicos 
(GUSSO et al, 2019; AZEVEDO et al, 2017).
O Ácido Úrico Circulante (AUC) na corrente sanguínea mantém seus níveis fisiológicos 
em concentrações próximas de 6,0mg/dL,6, o excedente é eliminado pelos rins. A 
hiperuricemia é considerada a alta concentração de urato e é o principal fator de 
risco para a gota.
O AUC pode estar relacionado de forma dependente ou independente a diferentes 
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
112
desordens multifatoriais. Há uma relação direta entre os níveis de AUC e o 
desenvolvimento e a progressão de doenças cardiovasculares, HAS, doenças renais 
e aumento do risco de eventos coronarianos (AZEVEDO et al, 2017).
7.2 DIAGNÓSTICO
A regra diagnóstica do Colégio Americano de Reumatologia demonstrou que a 
presença de 6 entre 13 critérios se associou ao diagnóstico de gota com sensibilidade 
de 85% e especificidade 93%. É importante observar ainda que existem critérios 
que necessitam de exames complementares não indicados como rotina.
Tabela 4 - Critérios do Colégio Americano de Reumatologia
Mais de um episódio de artrite aguda
Inflamação articular máxima dentro de um dia
Crise de monoartrite
Rubor observado sobre as articulações
Dor ou edema na primeira articulação metatarsofalângica
Crise unilateral na primeira articulação metatarsofalângica
Crise unilateral de articulação tarsal
Tofo provado ou suspeito
Hiperuricemia
Edema articular assimétrico em uma articulação na radiografia
Cistos subcorticais sem erosões na radiografia
Cristais de monourato de sódio em líquido sinovial durante crise
Cultura do líquido sinovial negativa para microrganismos durante a crise
Fonte: elaborado pelos autores.
Um importante diagnóstico diferencial de monoartrite por gota é a artrite séptica, 
condição grave e que necessita encaminhamento para unidade de pronto 
atendimento para realização de punção articular e análise do líquido sinovial. Nesse 
sentido, pessoas que apresentam comprometimento sistêmico, com ou sem febre, 
com articulação inchada e quente devem ser referenciadas para uma emergência.
Figura 52 - Podagra Figura 53 – Tofo Grosso
Fonte: elaborados pelos autores. 
113
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
7.3 EXAMES COMPLEMENTARES
A avaliação bioquímica deve incluir ácido úrico, hemograma, creatinina, glicemia, 
perfil lipídico, mas não necessita ser durante o quadro agudo. A dosagem taxa de 
filtração glomerular também é indicada.
O cálculo da taxa de filtração glomerular de ácido úrico sérico deve ser realizado 
após a crise, até um mês da resolução do quadro, pois 40% das pessoas não 
apresentam hiperuricemia durante a crise.
Os exames de imagem não fazem parte da rotina diagnóstica, mas podem ser úteis 
para analisar alterações crônicas. A glicemia e o perfil lipídico se destinam à 
estratificação do risco cardiovascular.
7.4 O QUE FAZER
Tratar-se de uma patologia que envolve fatores de risco metabólicos e 
comportamentais que devem ser abordados concomitantemente. Dessa forma, os 
objetivos da abordagem de uma pessoa com gota estão na tabela 7 a seguir.
Tabela 5 - Objetivos da abordagem
OBJETIVOS RECOMENDAÇÕES
Confirmar o diagnóstico de gota e descartar 
artrite séptica
- Descartar lesões de pele, febre ou outros 
sintomas constitucionais
- Se necessário, analisar o líquido sinovial
Realizar educação em saúde
- Dieta e exercícios físicos
- O nutricionista e o educador físico devem 
participar do projeto terapêutico
Aliviar imediatamente a dor e a inflamação na 
crise
- Estabelecer com a pessoa um plano de 
crise para garantir o pronto início do AINE, 
colchicina ou corticoide aos primeiros 
sintomas
Reduzir o risco de ataques recorrentes -Tratamento com hipourecemiantes
- Mudanças em estilo de vida
Reduzir os riscos de desenvolver novos tofos e 
resolver os já existentes - Manejo para reabilitação
Reduzir os riscos de complicações como lesões 
articulares, cálculos renais, nefropatia por urato
- O fisioterapeuta deve participar do projeto 
terapêutico
Identificar e modificar fatores de risco para gota - Anamnese detalhada
Fonte: elaborado pelos autores.
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
114
O tratamento da gota basicamente divide-se em duas etapas: manejo da crise aguda 
e terapia de longo prazo.
7.5 MANEJO DA FASE AGUDA
Para o manejo das crises agudas, iniciamos classificando quanto à intensidade dos 
sintomas, principalmente a dor. Sugerimos a aplicação de uma escala de dor de 
0-10 e\ou aplicação da escala de dor EMADOR (Anexo 1) sendo objetivos 
preponderantes aliviar a dor e diminuir a inflamação.
 Para crises de baixa ou moderada intensidade (índice de dor menor ou igual a 6 
em uma escala de 0 a 10), a monoterapia é recomendada. Esta pode ser iniciada 
tanto com anti-inflamatórios não esteroides (QUADRO 1) quanto com colchicina ou 
corticosteroides (oral, intramuscular, intravenosa ou intra-articular). 
Sobre a dosagem recomendada da colchicina, há diferenças entre as recomendações 
da Liga Europeia Contra o Reumatismo (European League Against Rheumatism – 
Eular) e o Colégio Americano de Reumatologia (American College of Rheumatology 
– ACR). A primeira recomenda uma dose máxima de 0,5mg três vezes ao dia e a 
segunda propõe administrar uma dose de 1,2 g, seguida de outra administração 
de 0,6mg uma hora depois, repetida em 12 horas. O tempo esperado para resolução 
da crise é em torno de 1 a 2 semanas. A EULAR recomenda que a colchicina seja 
mantida por 6 meses em dose baixa (0,5 mg) para prevenção de novas agudizações.
Encontramos disponível no Brasil comprimidos de 0,5 mg e 1 mg, não devendo 
serem partidos os comprimidos. A dose máxima diária recomendada são 7 mg. 
Trata-se de categoria C na gestação, devendo, assim, ser evitada.
As diretrizes da ACR complementam que o tratamento com colchicina obtém 
melhores resultados se iniciado em até 24 horas do início dos sintomas, não deve 
exceder 36 horas e permanece até que a crise seja suprimida. (VALDERILIO, 2017)
A aplicação de gelo por 30 minutos 4 vezes ao dia e repouso da articulação acometida 
é indicado em todos os casos. 
Em casos de crises de alta intensidade e\ou envolvimento poliarticular e\ou resposta 
insatisfatória à monoterapia, deve-se considerar a associação das medicações 
indicadas na fase aguda.
Dipirona, paracetamol e codeína podem ser utilizados se houver contraindicação 
aos outros tratamentos, ou de forma complementar quando houver controle parcial.
Tem-se contraindicado o início de hipourecemiantes durante uma crise de artrite 
por gota, pois, alterações súbitas na concentração sérica de ácido úrico podem 
prolongar a crise. Porém, não deve ser interrompido o uso do hipourecemiantes 
utilizado previamente (tratado).
115
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
Quadro 29 - Considerações sobre o uso de AINES no tratamento da fase aguda 
da gota
 1- Em suas doses alvo, os diferentes AINES trazem benefícios semelhantes
 2- Podem ser utilizados em suas dosagens máximas
 3- Pessoas com maior risco de sangramento gastrointestinal devem 
receber gastroproteção com inibidores de bomba de prótons
 4- O uso de inibidores seletivos da cicloxigenase 2 (COX-2) deve ser 
ponderado por sua associação com eventos cardiovasculares
 5- Considerar os efeitos deletérios sobre a função renal de todos os AINES
Fonte: elaboradopelos autores.
Quadro 30 - Considerações sobre o uso de COLCHICINA no tratamento da fase 
aguda da gota
 1- Alcaloide derivado do açafrão do Prado
 2- Inibe a divisão celular e no caso da gota interfere na função dos 
neutrófilos
 3- O metabolismo da colchicina é feito pela família do citocromo P450 e, 
portanto, essa droga pode interagir com outros medicamentos metabolizados 
por essa via.
 4- Antes do seu emprego, as funções renal e hepática devem ser avaliadas
 5- A administração endovenosa de colchicina é extremamente tóxica e não 
recomendada
Fonte: elaborado pelos autores.
7.6 TERAPIA A LONGO PRAZO
A terapia, a longo prazo, no período intercrítico, tem como foco a prevenção de 
crises articulares e complicações e controle de risco de fatores de risco cardiovascular.
O primeiro objetivo da terapia de longo prazo é reduzir os níveis circulantes de 
urato para baixo do ponto de saturação, manter o AUC menor do que 6,0mg/dL e 
prevenir a formação de novos cristais de US.
O método mais efetivo para atingir esse objetivo é a terapia de redução de uratos 
(ULT) e diversas classes de drogas podem ser usadas na prática clínica atual, porém 
muitas como o Febuxostat ainda não disponíveis no Brasil.
A ULT, todavia, não deve ser aplicada apenas em parâmetros medicamentosos, o 
tratamento não farmacológico na gota tem um papel de grande importância no 
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
116
contexto da prevenção de novas crises. 
O primeiro passo após a resolução de um episódio de artrite gotosa aguda é explicar 
ao paciente a natureza da crise e conscientizá-lo acerca da possível etiologia e das 
modificações em seu estilo de vida que podem impedir que novas crises aconteçam. 
Para isso, é indispensável uma boa anamnese, centrada na história familiar, história 
mórbida pregressa e nos hábitos de vida. Pode-se dizer, portanto, que o tratamento 
da gota em sua forma crônica é deve ser utilizado o método clínico centrado na 
pessoa. 
Os pacientes devem ser informados sobre todos os fatores de risco não modificáveis 
que podem acelerar crises de gota, tais como idade, etnia e gênero. 
Quanto aos fatores de risco modificáveis – como hiperuricemia, obesidade, 
hipertensão, dislipidemia, doença isquêmica cardiovascular, diabetes mellitus, 
doença renal crônica, fatores dietéticos e modificações abruptas nos níveis de urato 
é imprescindível orientações sobre medidas de controle, como redução da massa 
corporal (IMC); redução do consumo de cerveja e destilados; redução do consumo 
de alimentos ricos em purinas, como carne vermelha e frutos do mar, e redução 
do consumo de bebidas e alimentos ricos em frutose como maçã e laranja 
(VALDERILO). O exercício físico moderado está indicado.
Ao se considerar a terapia hipourecemiante, sugerimos iniciar considerando riscos 
e benefícios e considerá-la quando a pessoa apresenta.
Quadro 31 - Critérios para considerar a terapia hipourecemiante
1- Episódios recorrentes de crises agudas, com intervalo intercrítico inferior a 
12 meses
2- Altos valores de ácido úrico (> 10 mg\dl)
3- Presença de tofos
4- Artropatia crônica
5- Cálculos urinários de ácido úrico
6- Pacientes em uso de diuréticos (sem outra opção terapêutica)
7- Perda de função renal (TFG < 60mL\min)
Fonte: Adaptado de Gusso et al., 2018.
A medicação considerada como primeira escolha é o alopurinol, sendo seu início 
iniciado 1 a 2 semanas após resolução da crise aguda. 
Recomenda-se iniciar com dose de 100 mg\dia com aumento na dose de 100mg\
dia a cada 2 a 4 semanas até atingir valor do ácido úrico inferior a 6 (ou 5 na gota 
117
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
tofásica crônica). A dose máxima de 800 mg deve ser respeitada e a função renal 
monitorizada e monitorados efeitos adversos. Trata-se de categoria C na gestação 
devendo ser evitada.
Diante de uma nova crise de gota em pessoa que já faz uso do alopurinol, deve-se 
orientá-la a iniciar o tratamento da crise aguda sem suspender o alopurinol.
7.6 FECHAMENTO DA UNIDADE
Nesta unidade, você aprendeu que a gota é uma doença com diferentes formas 
clínicas, sendo causada por depósitos de cristais de urato de sódio monoidratado 
no espaço extracelular de diversos sistemas e órgãos. Também vimos que o 
tratamento necessita de intervenções farmacológicas e não farmacológicas, 
envolvendo plano alimentar e mudanças no estilo de vida. E lembre-se: a abordagem 
correta da gota deve fazer parte das competências de um médico especialista em 
Atenção Primária à Saúde de modo a prestar cuidados adequados à comunidade 
reduzindo a morbidade da doença. 
Continue seus estudos.
DORT
(Distúrbios ostemusculares 
relacionados ao trabalho)
UNIDADE 8
INTRODUÇÃO DA UNIDADE
Sejam bem-vindos à unidade Distúrbio Osteomuscular Relacionado ao Trabalho 
(DORT). Ao longo dessa unidade você será capaz de conhecer as patologias 
osteomusculares relacionadas ao trabalho, bem como conhecer os tipos de 
tratamentos.
A expressão “Lesões por Esforços Repetitivos” (LER) quanto DORT são termos que 
abrangem as doenças do sistema musculoesquelético ligamentar. Tema relevante 
e prevalente na prática do médico de Família e Comunidade, que necessita que os 
profissionais de saúde tenham uma visão ampliada da vida do paciente e do seu 
dia-a-dia. 
Nestes distúrbios é muito importante estabelecer o NEXO CAUSAL. A relação primeira 
entre a injúria do trabalho diário com o distúrbio adquirido pelo paciente. 
Ao final da unidade, é esperado que você seja capaz de:
• Conhecer os distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho
• Relacionar os distúrbios com os diferentes tipos de trabalho 
• Realizar diagnósticos a partir da clínica
• Saber quando solicitar exames 
• Conhecer os tipos de tratamentos elencados para distúrbio osteomuscular 
relacionado ao trabalho
• Planejar atividades educativas, de promoção da saúde e de prevenção de DORT, 
incluindo a atuação intersetorial com instituições da área de abrangência quando 
necessário
Bons estudos!
119
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
8.1 EPIDEMIOLOGIA
De acordo com o estudo Saúde Brasil 2018, do Ministério da Saúde, o DORT/LER é 
mais recorrente em trabalhadores do sexo feminino (51,7%), entre 40 e 49 anos 
(33,6%), e em indivíduos com ensino médio completo (32,7%). A região que registrou 
o maior número de casos foi o Sudeste, com 58,4% do total de notificações do país 
no período. Em 2016, os estados que apresentaram os maiores coeficientes de 
incidência foram Mato Grosso do Sul, São Paulo e Amazonas (BRASIL, 2019).
Utilizando dados do Sistema de Informação de Agravos de 
Notificação (Sinan), o levantamento aponta que, entre os anos 
de 2007 e 2016, 67.599 casos de LER/Dort foram notificados à 
pasta. Total de registros cresceu 184%, passando de 3.212 casos, 
em 2007, para 9.122 em 2016. (BRASIL, 2019)
Lembre-se!
8.2 APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Vamos, agora, acompanhar um exemplo de caso relacionado ao DORT.
Caso Clínico
RMS, homem, 36 anos, comparece à Unidade Básica de Saúde por estar apresentando 
dor em região de punho direito há aproximadamente 2 semanas. Em primeiro 
momento, achou-se que tivesse dado uma torção na mão ao pegar o filho que ia 
caindo, mas vem notando que vem evoluindo com dor mesmo em repouso e que 
sente uma maior sensibilidade na pele do punho e da mão. Afirma que há poucos 
dias foi assinar um contrato e notou que não conseguiu firmar a caneta devido a 
esta ter deslizado na mão. Relata ainda, às vezes, chegar a derrubar as coisas que 
está levando. Encontra-se bastante preocupado. Como médico de família, quais 
perguntas seriam essenciais para definição do caso?
Quais as perguntas devemos fazer para o paciente do caso acima? Será que perguntar 
como e como o que ele trabalha seria relevante? 
8.2.1. ANAMNESE
Durante a anamnese, deve-se considerar a história da pessoa, o contexto social, 
condições socioeconómica, questões significativas para adesão e no sucessodo 
tratamento, assim como: localização dos sintomas, duração, limitação funional, 
atividade laborativa, tempo em que exerce aquela função, identificar movimentos 
ou atividades de risco durante o trabalho, número de horas trabalhadas por dia e 
se já realizou algum exame complementar.
A seguir, veja o infográfico com as regiões de maior acometimento de dor relacionada 
ao trabalho e verifique as possíveis correlações.
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
120
Figura 54 - Regiões de maior acometimento de dor relacionada ao trabalho.
Fonte: elaborado pelos autores.
Verifi que abaixo um quadro com os principais aspectos que deverão ser levados 
em consideração para uma efi caz Anamnese clínica.
Quadro 32 - Principais aspectos considerados para efi caz Anamnese clínica
REGIÃO SINTOMA (AÇÃO)
Dorsal Dorsalgia (postura inadequada)
Cervical Cervicalgia (postura no trabalho, carregar peso na cabeça, ter que baixar a cabeça
Lombar Lombalgia (postura e movimentos de pegar peso)
Ombro Ombralgia (postura, esforço repetitivo de levantar os braços)
Punho Tendinite por esforço repetitivo (como digitar
Quadro 33 - Anamnese clínica
Caracterização 
da dor 
Localização, início, progressão, duração, fatores precipitantes/agravantes, 
episódios anteriores
Sinais e 
sintomas 
associados
Insônia ou sono não reparador, depressão, parestesia/hipoestesia, 
formigamento, edema, alterações de cor (vermelhidão/palidez), de 
temperatura (calor/frio); limitação de movimento
Revisão de 
sistemas
Condições médicas preexistentes, musculoesqueléticas e psiquiátricas; 
condições favorecedoras de vulnerabilidade (diabetes e outras doenças 
endócrinas e metabólicas, obesidade, gravidez; doenças infecciosas recentes; 
fatores de risco para doenças crônicas como hipertensão, fumo, álcool, 
sedentarismo)
Tratamentos 
anteriores
Imobilização, infi ltração, anti-infl amatórios não esteroides, analgésicos, 
corticosteroides, fi sioterapia, cirurgia
Fonte: DUNCAN et al, 2014.
121
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
8.2.2 ANAMNESE OCUPACIONAL
Na história clínica, devemos identificar situações específicas, relacionadas as 
atividades laborativas. O quadro 34, aponta os principais pontos que devem ser 
abordados:
Quadro 34 - Anamnese ocupacional
Condição de 
atividade atual 
Ativo (empregado/desempregado) ou inativo (em benefício/aposentado); 
mercado formal/informal; demitido recentemente ou em aviso prévio; e se 
existe associação entre o início ou desenvolvimento dos sintomas e mudanças 
na condição de atividade
Ocupações 
anteriores 
Tempo no emprego, tempo na função, ocupações anteriores e sua associação 
com sintomas
Riscos 
Biomecânicos 
Considerando a localização dos sintomas, avaliação da consistência entre o tipo 
de exposição, a dose (tempo e intensidade) e o quadro clínico do paciente
Organização do 
trabalho/riscos 
psicossociais 
Trabalho em esteira, demanda por produtividade, horas-extras, trabalho em 
turnos, hierarquia, grau de controle sobre a execução das tarefas, grau de 
satisfação com o trabalho, relacionamento com colegas e chefias
Associação entre modificações na rotina (horários, carga de trabalho, troca de 
função, de chefia, de turno) e o desencadeamento/agravamento da DORT
Evidência 
epidemiológica 
de risco 
ocupacional
Existência de casos similares em colegas de trabalho
Fonte: DUNCAN et al, 2014
Além disto, é fundamental, questionar e investigar se o paciente realiza movimentos 
repetitivos, se fica com posturas inadequadas ou se está sofrendo pressão psicológica 
no trabalho.
8.2.3. ABORDAGEM DO DORT EM ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
A avaliação inicial dos pacientes visa: 
Figura 55 - Avaliação clínica
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
122
Fonte: Adaptado Duncan et al, 2014
Ainda sobre o caso do paciente com dor no punho, leia a seguir:
8.2.4 DIAGNÓSTICO
Podemos definir LER/DORT como: 
“agravos relacionados ao trabalho decorrentes da utilização excessiva, imposta ao sistema 
musculoesquelético, sem que haja tempo para sua recuperação fisiológica. Caracterizan-
se pela ocorrência de vários sintomas, concomitantes ou não, de aparecimento insidioso, 
geralmente nos membros superiores, tais como dor, sensação de peso e fadiga, limitação 
funcional, parestesia, geralmente acompanhada de sofrimento psíquico, dificuldades nas 
atividades da vida diária e incapacidade laboral” ( CAB 41, BRASIL)
Desse modo, para identificar um caso de LER/Dort, deve-se coletar dados fornecidos 
pelo paciente, realizar o exame físico, integrá-los com dados epidemiológicos e 
fazer uma hipótese diagnóstica. 
8.2.5 CLASSIFICAÇÃO DA DOR
Após o diagnóstico, o próximo passo será a classificação da dor. Para melhor 
qualificação da dor, podemos classificá-la como: 
 a) Dor difusa em membros superiores, cintura escapular e pescoço – fase inicial
 b) Dor mais localizada – lesão ortopédica 
 c) Dor crônica regional moderada a severa
 d) Lombalgia crônica
 e) Muitas formas são caracterizadas como inespecíficas.
8.2.6 EXAME FÍSICO
O quadro 34 sugere os principais aspectos que devem ser pesquisados no exame 
físico do paciente com suspeita de DORT/LER.
123
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
Quadro 35 - Exame físico
Observação (inicia-se 
na sala de espera e 
continua durante toda 
a consulta) 
Postura, gestos, como executa atividades como se levantar, 
deambular, sentar, gesticular, despir-se, bem como a atitude 
colaborativa ou não durante o exame físico
Exame físico geral Peso, altura, pressão arterial, estado geral de saúde. 
Sinais de alerta (red flags) para outra patologia grave que mereça 
encaminhamento prioritário
Exame físico 
específico orientado 
pela localização dos 
sintomas
Inspeção, palpação de músculos, tendões e articulações
Amplitude dos movimentos articulares passivo e ativo; dor
à mobilização
Sensibilidade e força; tremor
Contratura muscular, banda fibrosa e pontos-gatilho
Edema, alterações de cor, temperatura e trofismo
da região em comparação ao membro contralateral;
anquilose
Manobras específicas para evidenciar compressão
de nervos periféricos e sugerir condições ortopédicas
localizadas
Fonte: elaborado pelos autores.
8.2.7. RELAÇÃO ENTRE CONDIÇÃO, FATORES DE RISCO, PROFISSÃO E 
SINTOMAS
Síndrome Miofascial
Importante lembrar a Síndrome Dolorosa Miofascial e a Síndrome 
Dolorosa Regional Complexa que surgem com a não resolução 
do quadro.
Lembre-se!
A síndrome dolorosa miofascial caracteriza-se por dor persistente, contratura 
muscular, redução de força e parestesias na região afetada, fadiga, insônia e, 
frequentemente, depressão. O ponto-gatilho miofascial é o achado de exame físico 
característico. Ponto sensível localizado sobre uma banda muscular tensa, cuja 
estimulação mecânica provoca uma resposta local de dor e “retirada”, e um padrão 
de dor referida característico para áreas específicas em cada músculo que em geral 
reproduz o padrão relatado pelo paciente. Alguns consideram que o ponto doloroso, 
mesmo sem dor referida, é suficiente para a caracterização dessa síndrome.
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
124
Quadro 36 - Critérios para a categorização diagnóstica de síndrome dolorosa 
miofascial:
Sinais e sintomas indispensáveis 
para diagnóstico positivo
Dor regional
Hiperitonia regional
Ponto gatilho: ponto(s) hispersensível(is) localizado(s) 
em músculos ou em bandas musculares tensas 
(caracterizadas por encurtamento de fibras musculares) 
nas quais a palpação produz reação de retirada com dor 
local ou referida.
Sinais e sintomas adicionais Parestesia distais a área afetada
Redução de força
Incoordenação de movimentos finos
Sinais e sintomas adicionais Tremor ao esforço
Paciente deixa cair objetos
Sensação de peso
Força reduzida ao exame, na comparação com outro 
membro
Alteração no padrão de sono
Duncan, 2014. Tabela 126.6
8.2.8 EXAMES COMPLEMENTARES
O diagnóstico deDort é eminentemente clínico. Os exames, normalmente, são 
realizados para seguimento, descartar outras patologias e, na maioria das vezes, 
como cunho administrativo, para conseguir afastamento das atividades laborais
Figura 56 - Exames complementares
Fonte: Elaborado pelos autores
8.3 PREVENÇÃO
A prevenção do Dort necessita de uma série de estratégias elaboradas por equipe 
multidisciplinar responsável pela CIPA (Comissão Interna de Prevenção de Acidentes), 
onde existem estratégias elaboradas de acordo com cada função e com cada risco 
de evolução para doença ocasionada pelo trabalho, conforme visto a seguir.
Figura 57 - Prevenção da Dort
125
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
Fonte: elaborado pelos autores.
8.4 TRATAMENTO
O tratamento precisa ser completo, englobando o tratamento não farmacológico 
(com abordagem de equipes multiprofissionais), o tratamento farmacológico (com 
a introdução de medicamentos) e por último, mas não menos importante, a 
abordagem na reabilitação e consequentemente inserção deste usuário em um 
outro setor de trabalho, em que não acarretem consequências para a lesão já 
estabelecida. 
Figura 58 - Tratamento da DORT
Fonte: elaborado pelos autores.
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
126
8.3.1. YELLOW FLAGS (PERFIL 
PSICOLÓGICO) 
Yellow flags significa atitudes, 
características detectadas no perfil 
psicológico dos trabalhadores que 
acarretam em levantar uma bandeira 
amarela para este paciente. Pois 
existe uma chance de desenvolver 
algum trasntorno relacionado a 
doença ocupacional. Devendo haver 
este prévio diagnóstico com intuito 
de observar a evolução e o desenrolar 
do caso. 
Figura 59 - Yellow flags
Fonte: elaborado pelos autores.
8.3.2. RED FLAGS – QUANDO ENCONTRADO TEM QUE SER TRATADO 
COM MAIOR URGÊNCIA O CASO DE DORT
Quando se chama atenção para o 
caso de REDFLAGS, necessitamos de 
uma abordagem imediata, pois existe 
o risco de haver uma complicação 
grave, que pode acarretar uma 
doença incurável, entre elas temos 
como diagnósticos diferenciais: as 
neoplasias, doenças degenerativas e 
outras. 
Figura 60 - Red Flags
Fonte: elaborado pelos autores.
127
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
8.3.3. METAS DE UM TRATAMENTO ADEQUADO
Quadro 37 - Metas de um Tratamento Adequado
Objetivo geral Meta terapeútica específica
Redução da dor Reduzir a dor a níveis moderados; diminuir a frequeência 
e a duração dos episódios de exarcebação da dor.
Melhoria funcional
Voltar à escola/ ao trabalho; ampliar o número de 
tarefas domésticas realizdas; ampliar a participação nas 
atividades de lazer.
Melhoria do sono Reduzir o número de despertares durante a noite; 
melhora o sono em geral, até 5 horas por noite.
Melhoria do humor
Ampliar a participação nas atividades sociais; reduzir o 
tempo passado no leito/inatividade; melhorar o aporte 
nutricional.
Redução do uso 
dos recursos 
médicos
Reduzir as consultas nas emergências hospitalares; 
diminuir o uso excessivo de analgésicos; reduzir as 
consultas ou os exames repetidos.
Fonte:adaptado de CURRENT, 2014.
8.4 LEGISLAÇÃO TRABALHISTA
Enquanto médico de família e comunidade, você precisa estar atento aos aspectos 
de sofrimento relacionados ao trabalho do paciente portador de Doença 
Osteomuscular relacionada ao trabalho encontrada nas pessoas com trabalhos 
monótonos e repetitivos, que acarretam a maioria das vezes comprometimento 
deste sistema e consequentemente lesões e perda da funcionalidade destes. 
As leis que defendem os trabalhadores estão na Constituição Federal de 1988, onde 
a execução das ações voltadas para a Atenção à Saúde do Trabalhador passou a 
ser atribuição do Sistema Único de Saúde (SUS), regulamentada pela Lei Orgânica 
da Saúde (LOS).
Desta forma, em um capítulo que aborda uma doença relacionada ao trabalho, 
devemos esclarecer pontos cruciais no desenvolvimento da prática clínica relacionada 
a direitos destes pacientes. 
ATESTADO MÉDICO 
“O atestado médico é parte integrante do ato médico, sendo seu fornecimento 
direito inalienável do paciente, não podendo importar em qualquer majoração 
de honorários.” 
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
128
“Ao fornecer o atestado para abono de faltas trabalhistas, é fundamental registrar 
em ficha própria ou prontuário médico os dados dos exames e tratamentos 
realizados, de maneira que possa atender às pesquisas de informações dos 
médicos peritos das empresas ou dos órgãos públicos da Previdência Social e da 
e da Justiça.” 
No atestado médico, “especificar o tempo concedido de dispensa à atividade, 
para a recuperação do paciente”.
Fonte: Duncan, 2014 .
PRINCIPAIS BENEFÍCIOS PREVIDENCIÁRIOS:
Auxílio-doença previdenciário – Benefício que o trabalhador segurado recebe 
quando se afasta do trabalho por doenças ou acidentes não relacionados ao 
trabalho. 
Auxílio-doença acidentário – Benefício que o trabalhador segurado recebe 
quando o afastamento do trabalho é motivado por doenças ou acidentes 
relacionados ao trabalho. 
Auxílio-acidente – Benefício que o trabalhador recebe quando, após alta do 
afastamento do trabalho em gozo de auxílio-doença, retorna ao trabalho 
remanejado ou reabilitado para outra função em decorrência de incapacidade 
parcial ou total para a função/ocupação exercida antes do acidente/doença do 
trabalho. O trabalhador recebe esse benefício até a data da aposentadoria ou de 
forma vitalícia, se não se aposentar. 
Aposentadoria acidentária – Benefício por tempo indeterminado que o 
trabalhador segurado recebe por invalidez total e permanente, decorrente de 
acidente do trabalho ou de doença relacionada ao trabalho. 
Aposentadoria previdenciária – Benefício por tempo indeterminado que o 
trabalhador segurado recebe por invalidez total e permanente, decorrente de 
doença não relacionada ao trabalho. 
Aposentadoria por tempo de contribuição, por idade ou especial – Benefício 
vitalício que o trabalhador recebe após ter contribuído para a Previdência por 
tempo previsto para sua categoria profissional ou por ter atingido idade estipulada 
por lei, ou por se enquadrar em condições especiais. 
Casos especiais – Funcionários públicos que, devido à legislação própria, não 
são afastados pela Previdência Social, mas pelos próprios sistemas previdenciários 
municipal, estadual ou federal.
129
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
ACIDENTE DE TRABALHO 
Para fins previdenciários, o Artigo 19 do Decreto no 8.213, de 24/07/1991, traz a seguinte definição: 
“É o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa ou pelo exercício do trabalho dos 
segurados especiais, provocando lesão corporal ou perturbação funcional, permanente ou 
temporária, que cause a morte, a perda ou a redução, permanente ou temporária, da capacidade 
para o trabalho”.
COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO (CAT)
Para fins previdenciários, a associação da doença com o trabalho só existe a partir do enquadramento 
como tal pela Perícia Médica Previdenciária. O médico da APS ou outro médico que assistiu o 
trabalhador pode/deve preencher o campo médico da CAT. A outra maneira é por meio do 
estabelecimento do nexo técnico-epidemiológico. Emissão de CAT é obrigação legal das empresas 
diante acidentes de trabalho, podendo ser preenchida por sindicato, profissionais de saúde do 
SUS, autoridades públicas ou mesmo pelo próprio assegurado ou seus dependentes. DUNCAN, 
2022.
Fonte: Duncan, 2014. 
A partir da Consolidação das Leis Trabalhistas (CLT) o estabelecimento pelo 
profissional de saúde do nexo causal para doenças ocupacionais, garante ao 
trabalhador vários direitos , dentre estes: licença remunerada, auxílio doença, 
estabilidade no emprego e outros. 
Mas para que o trabalhador gatanta estes direitos é necessário que o médico e /
ou os profissionais de saúde registrem o Comunicado de Acidente de Trabalho 
(CAT).
Apesar de existir do ponto de vista do Ministério doTrabalho, a diferença entre 
trabalhadores formais e informais, para o Sistema Único de Saúde (SUS) não existe 
distinção. Sabemos a realidade do povo brasileiro e das pessoas que atendemos 
nas unidades de atenção primária, infelizmente boa parte destes apresenta vínculos 
informais, impedindo que recebam seus benefícios trabalhistas. Mas a partir de 
um dos princípios do MCCP- ser realista- podemos compreender a situação desta 
pessoa e de sua família, diante de uma situação de LER/ DORT ou acidente de 
trabalho, e sua repercussão e impacto na vida pessoal e familiar.
O Ministério da Saúde definiu a lista nacional de doenças e agravos de notificação 
compulsória. Em relação a Saúde do Trabalhador estão relacionadas nesta lista os 
seguintes agravos: Câncer relacionado ao trabalho;
• Dermatoses ocupacionais;
• Lesões por Esforços Repetitivos/Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao 
Trabalho (Ler/Dort);
• Perda Auditiva Induzida por Ruído (Pair) relacionada ao trabalho;
• Pneumoconioses relacionadas ao trabalho;
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
130
• Transtornos mentais relacionados ao trabalho.
(Brasil, 2014)
Aparecem na “Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho”, tanto no Grupo VI 
(Doenças do Sistema Nervoso Relacionadas com o Trabalho) quanto no Grupo XIII 
(Doenças do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo Relacionadas com o 
Trabalho) da CID-10 e abrangem os seguintes quadros nosológicos determinados 
no quadro abaixo.
Quadro 38 – LER/ DORT e os respectivos CIDs
Fonte: Caderno de Atenção Básica. N⁰ 41
131
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
8.5 FECHAMENTO DA UNIDADE
Estamos chegando ao fim do módulo! Fica cada vez mais evidente que a Medicina 
de Família e Comunidade tem a pessoa como centro do cuidado e o profissional 
de saúde da Equipe da APS o responsável pela gerência do cuidado. Esta apropriação 
é importante para o desenvolvimento das ações direcionados para esta pessoa 
que se encontra vivendo, preocupando-se com o trabalho. 
O reconhecimento e, consequentemente, um adequado tratamento de um caso 
DORT/LER acarreta uma melhor abordagem, levando ao aumento da resolutividade 
na Atenção Primária em Saúde (APS). Importante observar ainda o nexo causal e 
consequentemente uma abordagem direcionada a pessoa. 
A Medicina de Família e Comunidade tem a pessoa como sendo o centro do cuidado 
e o profissional de saúde da Equipe da APS o responsável pela gerência do cuidado. 
Essa apropriação é importante para o desenvolvimento das ações direcionados 
para essa pessoa que se encontra vivendo, preocupando-se com o trabalho, pois 
lidará com a doença, o mental, o social e o financeiro dessa pessoa. Precisa então 
de uma visão ampliada, pois a doença é apenas a ponta do iceberg pelo que essa 
pessoa está passando. 
O médico de família e comunidade vai para além da “caixinha do atendimento”, 
muito importante em um ou mais casos de DORT a prevenção das lesões adquiridas, 
pois acarreta uma melhor qualidade de vida, melhorando a abordagem dentro das 
empresas que trabalham com posturas adoecedoras. 
Bons estudos!
O adoecer faz parte da história natural de algumas patologias, 
mas a prevenção evita prolongar essa história para um patamar 
que permite uma abordagem mais precoce e consequentemente 
diminuindo as sequelas que podem advir do não tratamento. 
Siga com os estudos, o próximo assunto traz a fibromialgia para 
a discussão. Não esqueçamos que os casos de DORT não tratados 
podem evoluir para dor crônica, havendo desta forma a 
necessidade de abordar o caso com celeridade e prontidão. 
Lembre-se:
Fibromialgia
UNIDADE 9
INTRODUÇÃO DA UNIDADE
A fibromialgia (FM) é uma causa comum de dor crônica musculoesquelética 
generalizada, frequentemente acompanhada de fadiga, distúrbios cognitivos, 
sintomas psiquiátricos e diversos sintomas somáticos. É uma síndrome de etiologia 
desconhecida e fisiopatologia incerta. Atualmente, acredita-se que esta se caracteriza 
como um distúrbio da regulação da dor, muitas vezes, classificado como uma forma 
de sensibilização central.
A fibromialgia é uma síndrome clínica comumente observada na prática médica, 
sem etiopatogenia bem definida. Sua prevalência atinge até 5% da população geral 
e, no Brasil, é a segunda doença reumática mais comum depois da ostAcomete 
mais a população feminina, em uma relação e 9:1 e os sintomas iniciam entre os 
25 e 65 anos, com média de idade de 49 anos. É mais frequente em pacientes com 
história familiar da doença, e o risco eleva-se em parentes de primeiro grau e 
pacientes portadores de doenças crônicas. Apesar de mais comum em idosos, pode 
acometer também crianças e adolescentes. 
Ao final da unidade, é esperado que você seja capaz de:
 • Diagnosticar caso de fibromialgia 
 • Identificar comorbidades relacionada a fibromialgia
 • Realizar diagnóstico diferencial entre fibromialgia e outras patologias
 • Criar fluxo de atendimento com uma visão multidisciplinar
 • Saber conduzir um tratamento não farmacológico e farmacológico de fibromialgia
 • Criar ações de educação em saúde para a população de sua unidade de saúde. 
Bons estudos!
REFLEXÃO
A FM, por de ser uma síndrome comum na prática clínica, fará parte da 
gama de atendimentos de um médico de família e comunidade em sua 
prática cotidiana, necessitando, desta forma, de uma adequada abordagem 
para impedir gastos desnecessários com exames que não irão elucidar a 
síndrome em questão. Desse modo, conhecer e pensar no diagnóstico 
dessa síndrome é o primeiro passo para um adequado tratamento. 
133
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
9.1 DIAGNÓSTICO
As pessoas com fi bromialgia apresentam sintomas e sinais relacionados com 
múltiplas áreas da medicina, sendo a doença correntemente caracterizada como 
síndrome de dor musculoesquelética difusa (embora possa ser localizada), associada 
à fadiga, à insônia, a distúrbios disfuncionais variados e a sintomas psiquiátricos 
diversos.
As dores são inespecífi cas, depende da pessoa, algumas pessoas o início dos 
sintomas é insidioso, e a dor pode ser relatada como queimação, peso, contusão 
ou “exaustão” da região afetada. A dor, que costuma ser ampla e difusa, 
frequentemente se inicia na nuca, no pescoço e nos ombros. Se o paciente procura 
assistência médica apresentando dor em apenas um ou em poucos locais, ao exame 
físico, percebe-se, com frequência, dor à palpação em outros locais onde antes não 
era observada. Sua intensidade, habitualmente, é de moderada a forte, chegando 
a algumas ocasiões a ser bastante incapacitante.
Conheça as novas diretrizes acessando o artigo no link: https://
www.scielo.br/pdf/rbr/v57s2/pt_0482-5004-rbr-57-s2-s467.pdf
Figura 61 - Sintomas de acordo com a localização da dor da fi bromialgia.
Fonte: elaborado pelos autores. 
9.1. ANAMNESE
Quanto a anamnese devemos em primeiro ponto abordar o caso questionando 
sobre tempo de doença, associação com doenças psicológicas como ansiedade ou 
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
134
depressão. Se houver associação de sintomas sistêmicos também estes deverão 
ser investigados.
• Suspeitar se presença de dor multifocal crônica com mais de 3 meses; 
• Avaliar a presença de ansiedade, dificuldades cognitivas; 
• Presença de fadiga, cefaleia, parestesias e distúrbio do sono;
• Avaliar o estado mental (transtornos de humor, somatizações e transtorno de 
ansiedade;
• Abuso de substâncias (benzodiazepínicos ou medicamentos para dor).
9.1.2. CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO
Os critérios diagnósticos se baseiam em uma avaliação sobre o MAPA DA DOR 
(Índice de Dor Generalizadas) e a ESCALA DE SEVERIDADE DOS SINTOMAS (ESS). 
Com bases nessas pontuações, podemos considerar como sendo muito provável 
FIBROMIALGIA.
IDG – Índice de dor generalizada 
ESS – Escala de Severidade dos sintomas
As três condições a seguir necessitam estar presentes:
IDG >= 7 e pontuação da ESS >= 5 Ou 3 < IDG < 6 eESS >= 9
Os sintomas estão presentes em nível similar há, pelo menos, 3 meses 
A pessoa não tem um problema de saúde que explicaria, de outra forma a dor.
Pontuamos desta forma o MAPA DE DOR com o índice abaixo, se nos últimos 7 dias 
houve dor em alguma das regiões citadas abaixo = marcar se positivo.
Quadro 39 – Mapa da Dor
Áreas Dor nos últimos 7 dias Áreas Dor nos últimos 7 dias
Pescoço Abdome
Mandíbula esq. Parte superior das costas
Mandíbula dir. Parte inferior das costas
Ombro esq. Quadril esquerdo
Ombro dir. Quadril direito
Braço esq. Coxa esquerda
Braço dir. Coxa direita
Antebraço esq. Perna esquerda
Antebraço dir. Perna direita
Região torácica
Posteriormente seguimos para a avaliação da severidade dos sintomas e iremos 
135
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
avaliar a pontuação adquirida com esta escala. Primeiramente nos últimos 7 dias.
Tabela 6 - Escala de Severidade dos Sintomas (7 dias)
Intensidade dos sintomas nos últimos 7 dias.
Fadiga (cansaço ao reallizar atividades) 0
ausente
1 
leve
2 
moderado
3
grave
Sono não reparador (acordar cansado)
Alterações cognitivas (raciocínio/ memória)
Fonte: American College of Rheumatology (2016).
Depois avaliaremos o grau de severidade dos sintomas nos últimos 6 meses. 
Lembrando que neste temos sintomas sistêmicos e a própria depressão.
Tabela 7 - Escala de Severidade dos Sintomas (6 meses)
Intensidade dos sintomas nos últimos 6 meses
0- ausente 1-presente
Cefaleía
Dores ou cólicas abdominais
Depressão
Fonte: American College of Rheumatology (2016).
9.1.3. EXAME FÍSICO 
Realizado para afastar outras doenças como autoimunes (se houver dor localizada) 
e pele, unhas, mucosas, tireoide, sistema osteomuscular e sistema nervoso devem 
ser cuidadosamente examinados para se descartarem outras doenças. A palpação 
dos tender points deixou de ser critério a partir de 2010. Sendo considerados 
sintomas sistêmicos e de comprometimento comportamental.
9.1.4. EXAMES COMPLEMENTARES
Não são necessários exames complementares, somente se houver 
suspeita de outra patologia durante a anamnese e o exame físico.
Lembre-se:
Nos casos suspeitos de alterações tireoidianas ou de doença muscular inflamatória, 
deve-se solicitar, respectivamente, tireotrofina (TSH) e creatinocinase (CK). Testes 
sorológicos como anticorpo antinuclear (ANA) e fator reumatoide (FR) devem ser 
solicitados apenas se a história e o exame físico sugerirem uma doença reumática 
inflamatória sistêmica. É comum eles serem positivos em pessoas saudáveis, tendo, 
assim, um valor preditivo muito baixo.
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
136
9.1.5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Deve ser feito com todas as doenças que podem causar dor difusa, como 
hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, osteomalácia, miopatias, mieloma múltiplo, 
infecções virais, síndromes paraneoplásicas, doenças autoimunes, síndrome da 
fadiga crônica e miofascial, entre outras.
Caso clínico
O médico da unidade fez todos os questionamentos necessários para a investigação. 
Seguindo os critérios de diagnóstico para fibromialgia. A paciente em questão 
pontuou no IDG – 8 pontos no ESS – 6 pontos – fazendo um total de 14 pontos. 
Estando estabelecido o diagnóstico de Fibromialgia, qual o próximo passo para a 
melhoria da qualidade dessa paciente?
9.2 TRATAMENTO
O tratamento da Fibromialgia consiste no controle dos sintomas da fibromialgia, 
este deve ser individualizado e geralmente tem melhores resultados quando 
abordado por equipe multidisciplinar, abordando questões farmacológicas e não 
farmacológicas. Para melhor abordagem do caso e cientes da cronicidade relacionada 
à doença, é importante uma conversa sincera com o paciente sobre a evolução e 
o prognóstico da sua doença e a possibilidade de controle dos sintomas (mas não 
de sua cura) (GUSSO et al. 2019)
9.2.1. NÃO MEDICAMENTOSO
Quanto ao tratamento não medicamentoso envolve abordagem multidisciplinar 
que agregue atividade física regular, educação em saúde e psicoterapia. Todos os 
níveis de evidência 1A (significando altamente indicado).
Figura 62 - Tratatamento não medicamentoso
Fonte: elaborado pelos autores.
9.2.2. MEDICAMENTOSO
137
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
O tratamento medicamentoso tem que ser completo, abordando todos os sintomas 
e as necessidades apresentadas por uma pessoa vivendo com fibromialgia. A citar 
o tratamento da dor, da insonia, da depressão. Os esquemas de tratamento são 
vários. Infelizmente na maioria dos casos o tratamento ainda não é ofertado pela 
rede pública, dificultando a abordagem terapêutica em nossa população mais 
carente. 
Dentre as opções, podemos iniciar com antidepressivo tricíclico com doses baixas, 
como amitriptilina 25 mg, 1 comprimido a noite. Outras opções seriam antidepressivas 
dual, como a duloxetina ou hipnótico associado a um relaxante muscular. Caso não 
apresentem boa resposta pode-se utilizar anticonvulsivantes como a gabapentina 
ou pregabalina e nos casos refratários iniciar opóides fracos como codeína e tramal. 
O tratamento deve ser individualizado e as opções devem ser pactuadas com o 
paciente.
Figura 63 - Tratamento medicamentoso
Fonte: Elaborado pelos autores
Evitar benzodiazepínicos, AINEs, glicocorticóides e outros opioides (causam 
dependência).
9.3 QUANDO ENCAMINHAR?
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
138
Evidências apontam que pessoas acompanhadas na atenção primária têm melhor 
prognóstico e respondem melhor às terapêuticas não farmacológicas em comparação 
àquelas acompanhadas por especialistas focais ou em centros terciários. 
Referenciamentos para especialistas focais devem ser feitos: 
• Ao reumatologista: quando houver dúvidas em relação ao diagnóstico, para 
situações refratárias ao tratamento realizado, ou necessidade de combinação de 
medicações, caso o profissional da atenção primária não se sinta seguro para tal 
abordagem. 
• Ao psiquiatra ou psicólogo: para pessoas com comorbidades psiquiátricas 
importantes, ou pessoas que mantenham o quadro de saúde mental inalterado, 
apesar do tratamento instituído. 
Ao fisiatra, fisioterapeuta ou educador físico: para pessoas que não toleram o grau 
de exercícios recomendados ou tenham dificuldade no seguimento de tal orientação.
9.4 FECHAMENTO DA UNIDADE
Chegamos ao final da última unidade do módulo! 
A partir desta unidade, você se encontra apto a pensar e abordar os casos de 
fibromialgia encontrados na prática clínica! Conforme dito anteriormente, precisamos 
de uma abordagem ampliada, contando com múltiplos atores na abordagem de 
um caso de fibromialgia. E lembre-se: não deixe de aprofundar os estudos. O 
conteúdo que foi abordado nesta unidade é apenas uma ponta do iceberg do que 
é esta condição clínica. 
Desejamos muito sucesso a você! 
Até breve!
139
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
Encerramento 
do módulo
Parabéns! Você finalizou as atividades do módulo abordagem aos problemas 
osteomusculares na APS!
Durante este itinerário de aprendizado, tivemos a oportunidade de rever alguns 
conceitos importantes, critérios diagnósticos, relembrar manobras para avaliação 
diagnóstica dos problemas osteomusculares mais prevalentes na APS.
Iniciamos este módulo com abordagem as queixas de dor osteomusculares em 
regiões topográficas mais comuns como coluna lombar, ombro e joelhos. Em 
seguida, abordamos patologias frequentes na APS, como osteoartrite, osteoporose, 
artrite reumatoide, artrite gotosa, distúrbios osteomusculares relacionados ao 
trabalho e finalmente fibromialgia. Ufa! Muita coisa, né gente! Mas, vocês 
conseguiram!
Após este percurso, esperamos que vocês estejam mais seguros e capazes para 
identificar os principais problemas músculo e esqueléticos, realizar diagnósticos, 
interpretar exames complementares e elaborar um plano terapêutico adequado 
para o cuidado adequado às pessoas.
Ainda temos muitas novidades paravocê ao longo do seu curso!
Vamos em frente e excelentes estudos!
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
140
ALMEIDA, Darlan Castro; KRAYCHETE, Durval Campos. Low back pain: a 
diagnostic approach. Rev. Dor, São Paulo, v. 18, n. 2, p. 173-177, abr./jun. 
2017. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/rdor/v18n2/pt_1806-0013-
rdor-18-02-0173.pdf. Acesso em: 12 maio 2021.
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EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
Brígida Emílio Pereira Quezado - http://lattes.cnpq.br/6371178635102028)
Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Ceará (UFC); Especialista em Saúde 
da Família pela Escola de Saúde Pública do Ceará (ESP/CE); Mestre em Saúde da Família 
pela Universidade Estadual do Ceará (UECE). Atua como Professora da Universidade de 
Fortaleza (UNIFOR) e Médica de PSF - Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza.Trabalha 
como supervisora do Programa Mais Médicos do Brasil, Preceptora de Residência Medica 
pela Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza (SMS).
Marco Túlio Aguiar Mourão Ribeiro - http://lattes.cnpq.br/9198144232790180
Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Mestre em 
Saúde Público pela Universidade Federal do Ceará (UFC), Doutor em Saúde Coletiva pela 
UFC. Atua como professor na UFC, atua como docente e coordenador do Internato de 
Saúde Comunitária, preceptor e supervisor do Programa de Residência de Medicina de 
família e Comunidade e docente do Mestrado Profissional de Saúde da Família, desenvolve 
ensino, pesquisa e extensão na atenção domiciliar na APS. Preceptor e coordenador/
supervisor do R3 de Medicina Paliativa da Universidade Federal do Ceará Vice presidente 
da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (gestão 2020-2022).
Tatiana Monteiro Fiuza - http://lattes.cnpq.br/3017521791582922
Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); Especialista 
em Medicina de Famíla e Comunidade e Especialização latu senso em Hebiatria; Mestre 
em Saúde Pública pela Universidade Federal do Ceará (UFC); Doutora em Saúde Pública na 
UFC. Atua como Preceptora de Medicina de Família e Comunidade, opera na coordenação 
regional do Programa de Residencia de Medicina de Família e Comunidade do Sistema 
Municipal de Saúde Escola do Município de Fortaleza, além de constituir o corpo docente 
da UFC como professora adjunta.
Biografia dos 
conteudistas
EIXO 04 | MÓDULO 22 Abordagem a problemas musculoesqueléticos
146
Programa Médicos pelo Brasil
EIXO 4 |ATENÇÃO À SAÚDE
REALIZAÇÃO
 Ministério da Saúde. 
Universidade Federal do Ceará (UFC)
2023
Abordagem a problemas 
musculoesqueléticos
MÓDULO 22