Tuberculose

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1
CLÍNICA MÉDICA
Thiago Aragão Leite
TUBERCULOSE
Tuberculose Clínica Médica
2
CASO CLÍNICO
JFS, 38 anos, sexo masculino, comparece à consulta no ambulatório de infectologia com queixa de 
tosse produtiva e febre baixa há cerca de 4 semanas. O paciente relata perda de apetite e emagre-
cimento de 6 kg no último mês. Ele também menciona que apresenta sudorese noturna e sensação 
de fraqueza. JFS trabalha como motorista de transporte público e mora com a esposa e dois filhos.
Ao exame físico, o paciente encontra-se emagrecido e com sinais de desconforto respiratório leve. Na 
ausculta pulmonar, nota-se crepitação fina em Ápice pulmonar direito. Não há linfonodos palpáveis. 
Os demais sistemas não apresentam alterações.
Diante do quadro clínico e epidemiológico, suspeita-se de tuberculose pulmonar. Solicita-se bacilos-
copia do escarro e radiografia de tórax. A radiografia revela presença de cavitação no lobo superior 
direito. A baciloscopia do escarro confirma a presença de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR).
Com base no diagnóstico de tuberculose pulmonar, é iniciado o tratamento com esquema RIPE 
(Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol) por 2 meses, seguido de Rifampicina e Isoniazida 
por mais 4 meses. O paciente é orientado sobre a importância da adesão ao tratamento e sobre os 
possíveis efeitos colaterais dos medicamentos. A equipe de saúde realiza a busca ativa dos contatos 
domiciliares e orienta-os a realizar o teste tuberculínico.
Após um mês de tratamento, JFS apresenta melhora clínica, com redução da tosse e da febre. A baci-
loscopia de controle mostra redução significativa dos bacilos. A adesão ao tratamento é reforçada, 
e o paciente segue acompanhado pela equipe de saúde.
Resumo sobre diagnóstico e tratamento da tuberculose:
DIAGNÓSTICO:
1. Anamnese e exame físico: identificação de sinais e sintomas sugestivos de tuberculose, como tos-
se produtiva, febre, emagrecimento, sudorese noturna e alterações na ausculta pulmonar.
2. Radiografia de tórax: pode mostrar infiltrado intersticial, consolidação, cavitação ou adenomega-
lia hilar.
3. Baciloscopia do escarro: exame direto que identifica a presença de bacilos álcool-ácido resistentes 
(BAAR). É fundamental para confirmar o diagnóstico e avaliar a resposta ao tratamento.
4. Teste Rápido Molecular para Tuberculose (TRM-TB)
5. Cultura para Mycobacterium tuberculosis: mais sensível e específica que a baciloscopia, porém 
com tempo de resultado mais demorado.
6. Teste tuberculínico: útil na investigação de casos latentes e na busca ativa de contatos.
Tuberculose 
3
TRATAMENTO:
1. Esquema RIPE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol) por 2 meses, seguido de Rifam-
picina e Isoniazida por mais 4 meses. Esse esquema é o padrão para o tratamento de tuberculose 
pulmonar sensível aos medicamentos.
2. Acompanhamento clínico e laboratorial: monitoramento da resposta ao tratamento e dos possí-
veis efeitos colaterais dos medicamentos. Baciloscopia de controle deve ser realizada ao final do 
segundo mês de tratamento e, se necessário, novamente após o término do esquema.
3. Adesão ao tratamento: é fundamental para o sucesso terapêutico e prevenção de resistência aos 
medicamentos. O tratamento diretamente observado (TDO) pode ser empregado para garantir a 
adesão.
4. Investigação e acompanhamento dos contatos: busca ativa dos contatos domiciliares e la-
borais, orientação quanto ao teste tuberculínico e, se necessário, tratamento da infecção latente.
5. Abordagem de casos de resistência aos medicamentos: em situações de resistência ou falha 
terapêutica, é necessário ajustar o esquema de tratamento com base nos resultados de testes de 
sensibilidade e orientação de especialistas em infectologia.
6. Ações de controle e prevenção: além do tratamento adequado dos casos, ações de promo-
ção da saúde, como melhorias nas condições de moradia, alimentação e acesso aos serviços de 
saúde, são fundamentais para a redução da incidência e prevalência da tuberculose.
No caso de JFS, o diagnóstico de tuberculose pulmonar foi confirmado pela presença de sintomas 
sugestivos, achados radiológicos e baciloscopia positiva. O tratamento com esquema RIPE foi iniciado, 
e o paciente apresentou melhora clínica e laboratorial. A adesão ao tratamento e a busca ativa dos 
contatos foram medidas importantes para garantir o sucesso terapêutico e prevenir a disseminação 
da doença.
QUESTÕES COMPLEMENTARES DO CASO CLÍNICO
Questão 1 Discursiva
Quais são os principais sintomas e achados clínicos associados à tuberculose pulmonar e como eles 
se manifestaram no caso de JFS?
Questão 2 Discursiva
Descreva os principais exames utilizados para o diagnóstico da tuberculose pulmonar e como eles 
foram aplicados no caso de JFS.
Tuberculose Clínica Médica
4
Questão 3 Discursiva
Aborde os aspectos epidemiológicos da tuberculose e como eles se relacionam com o caso clínico 
de JFS.
Questão 4 Discursiva
Explique o tratamento padrão da tuberculose pulmonar sensível e como ele foi aplicado no caso de JFS.
Questão 5 Discursiva
Defina infecção latente por tuberculose e descreva como a investigação e o tratamento dessa con-
dição são importantes no controle da doença.
GABARITO
Questão 1 Discursiva
Os principais sintomas e achados clínicos associados à tuberculose pulmonar incluem tosse produ-
tiva, hemoptise, febre, sudorese noturna, emagrecimento, astenia e dor torácica. No caso de JFS, ele 
apresentou tosse produtiva com expectoração purulenta, febre, sudorese noturna e perda de peso, 
sugerindo uma infecção pulmonar por Mycobacterium tuberculosis.
Questão 2 Discursiva
Os principais exames utilizados para o diagnóstico da tuberculose pulmonar são baciloscopia do 
escarro, cultura para Mycobacterium tuberculosis, teste molecular rápido (TMR-TB) e radiografia de 
tórax. No caso de JFS, a baciloscopia do escarro mostrou bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) 
e a radiografia de tórax revelou cavitação no lobo superior direito, confirmando o diagnóstico de 
tuberculose pulmonar.
Questão 3 Discursiva
A tuberculose é uma doença infecciosa de alta prevalência em países em desenvolvimento, com cerca 
de 10 milhões de novos casos e 1,4 milhões de mortes por ano. A transmissão ocorre principalmente 
através de gotículas de saliva liberadas no ar por indivíduos infectados. No caso de JFS, ele vive em 
uma comunidade com alta prevalência de tuberculose e em condições precárias de moradia, o que 
aumenta o risco de transmissão e infecção.
Tuberculose 
5
Questão 4 Discursiva
O tratamento padrão da tuberculose pulmonar sensível consiste em um esquema de quatro medica-
mentos: isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol (RIPE), sendo os 4 utilizamos juntos durante 
os primeiros 2 meses, seguidos da manutenção com o uso de Rifampicina e Isoniazida (RI) durante 
4 meses, com acompanhamento clínico e laboratorial. No caso de JFS, ele iniciou o tratamento com 
o esquema RIPE e apresentou melhora clínica e laboratorial, com baciloscopia negativa após dois 
meses de tratamento.
Questão 5 Discursiva
A infecção latente por tuberculose ocorre quando o indivíduo é infectado pelo Mycobacterium tuber-
culosis, mas não desenvolve a doença ativa. Esses indivíduos têm um risco maior de desenvolver 
tuberculose ativa ao longo da vida, especialmente se houver comprometimento do sistema imuno-
lógico. A investigação e o tratamento da infecção latente, principalmente em contatos próximos de 
pacientes com tuberculose pulmonar, são importantes no controle da doença, pois reduzem o risco 
de progressão para a forma ativa e, consequentemente, a transmissão da infecção. O tratamento da 
infecção latente pode ser realizado com isoniazida isolada.
6
MATERIAL 
COMPLEMENTAR 
DO CASO CLÍNICO
Material complementar do caso clínico 
7
TUBERCULOSE
TUBERCULOSE PULMONAR
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Material complementar do caso clínico Clínica Médica
8
Incidência global de tuberculose ativa (Pulmonar e Extrapulmonar). Relatório Global de Tuberculose 2021. Or-
ganização Mundial da Saúde, 12, figura 13.
CLÍNICA
Os sintomas clássicos incluem tosse persistente, febre (geralmente vespertina), sudorese noturna 
e perda ponderal.
É considerado suspeito qualquer indivíduo com tosse por ≥3 semanas. Exceções para esse período 
são pessoas privadas de liberdade (≥ 2 semanas), pessoas com HIV, situação de rua ou indígenas 
(independente do tempo). 
DIAGNÓSTICO
Os principais exames que auxiliam no diagnóstico são:
 u Baciloscopia (BAAR)
 u Teste rápido molecular (TRM)
 u Cultura para micobatéria
 u Diagnóstico Histopatológico
 u Teste tuberculínico (PPD)
 u Exames de imagem (TC de tórax e Raio-X de tórax)
Material complementar do caso clínico 
9
Espectro diagnóstico da Tuberculose. Adaptado de Pai, M., Behr, M., Dowdy, D. et al. Tuberculosis. Nat Rev Dis 
Primers 2, 16076 (2016). https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.76
Algumas considerações importantes sobre os métodos diagnósticos:
 u A amostra representativa do escarro (BAAR) deve conter <10 células epiteliais/campo e > 25 PMN/
campo e possui uma sensibilidade de 65%. O escarro induzido pode ser feito com nebulização 
nebulização com salina hipertônica a 3% (SF0,9% 5mL + 0,5ml de NaCl 20%) e pode ser usada em 
pacientes com suspeita de tuberculose pulmonar e sem adequado material proveniente da arvore 
brônquica.
 u O TRM fornece o resultado dentro de 2h e também define a resistência a rifampicina. Trata-se de 
uma reação em cadeia da polimerase (PCR) em tempo real para extração, amplificação e detecção 
do DNA do Mycobacterium tuberculosis e triagem de cepas resistentes à rifampicina. A sensibilida-
de de 90%. A sensibilidade para detecção de resistência à rifampicina é de 95%. A especificidade 
do teste é de 99% para detecção do M. tuberculosis, e de 98% para a resistência à Rifampicina. A 
técnica está padronizada para ser realizada em escarro, escarro induzido, lavado broncoalveolar, 
lavado gástrico, liquor, linfonodos e macerado de tecido.
 u A cultura é um exame com indicações específicas: suspeita de TB clínica ou radiológica com múl-
tiplos BAAR negativos, suspeita com BAAR paucibacilar, dificuldade de obtenção de escarro ou 
suspeita de infecção por micobactéria não tuberculose.
 u O PPD basicamente utilizado para diagnóstico de infecção ativa em crianças e para diagnóstico 
de infecção latente (adultos e crianças). 
Material complementar do caso clínico Clínica Médica
10
MÉTODOS DE IMAGEM
Imagem 1: Aspecto pós-mortem de um pulmão infectado 
pelo M.tuberculosis. Fonte: Case courtesy of Dr Yale Ro-
sen, Radiopaedia.org, rID: 8633
Há cicatrizes e cavitações proeminentes, afetando predominantemente o aspecto apical do pulmão 
direito, juntamente com consolidação pneumônica leve de fundo.
Essas alterações macroscópicas estão relacionadas ao dano tecidual contínuo em um nível micros-
cópico (necrose caseosa) com resultante cicatrização parenquimatosa e formação de cisto. 
Os aspectos apicais do pulmão são mais comumente afetados; isso pode estar relacionado a maiores 
tensões de oxigênio ou mecanismos de depuração tecidual prejudicados.
Complexo de Ranke (nódulos e linfonodo hilar calcifica-
dos do mesmo lado) na Tuberculose primária. Fonte: Case 
courtesy of Dr Hunor Sukosd, Radiopaedia.org, rID: 43101
Material complementar do caso clínico 
11
As principais alterações do raio-X da tuberculose incluem:
TB primária: pequena opacidade parenquimatosa unifocal, acometendo mais os lo-
bos superiores, na infância, e os lobos médio e inferior, nos adultos
TB pós-primária: Pequenas opacidades de limites imprecisos, imagens segmenta-
res ou lobares de aspecto heterogêneo, pequenos nódulos e/ou estrias
Forma miliar: pequenas opacidades nodulares medindo de 1-3mm de diâ-
metro, distribuídas de forma simétrica em ate 90% dos casos
Sequela de TB: Nódulos pulmonares densos, com calcificação visí-
vel ou não principalmente em lobos superiores e região hilar
As principais alterações da tomografia de tórax na tuberculose incluem:
Imagem 2: Opacidades irregulares multifocais no lobo 
superior direito com espessamento e desvio para cima 
da fissura menor. Fonte: Case courtesy of Assoc Prof 
Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 8632
Material complementar do caso clínico Clínica Médica
12
Imagem 3: Radiografias torácicas (posteroanterior e visões la-
terais) demonstrando reativação cavitarista da infecção latente 
da tuberculose no segmento apical posterior do lobo superior 
direito. Fonte: UpToDate - Crapo JD, Glassroth J, Karlinsky JB, 
King TE. Livro de Doenças Pulmonares de Baum, 7ª Edição. Fi-
ladélfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004. Direitos autorais © 
2004 Lippincott Williams & Wilkins.
Tuberculose miliar. Micronódulos distribuídos aleatoriamente 
em ambos os pulmões. Não há consolidação ou líquido pleu-
ral e nenhum aumento nodal mediastinal ou hilar. Fonte: Case 
courtesy of Dr Mark Holland, Radiopaedia.org, rID: 20025
Material complementar do caso clínico 
13
Cavidades de paredes espessas
Nódulos centrolobulares de distribuição segmentar
Nódulos centrolobulares confluentes
Consolidações
Espessamento de paredes brônquicas
Espessamento bronquiolar
“Árvore em fluorescência”
Bronquiectasias
Massas
Área de nódulos centrolobulares com padrão de ár-
vore em brotamento. Fonte: Case courtesy of The 
Radswiki, Radiopaedia.org, rID: 12039
Alguns cuidadosdevem ser tomados em pacientes que estejam em investigação:
Caso o paciente esteja internado durante investigação, deve permanecer 
em precaução de aerossóis até afastar tuberculose pulmonar
Se o diagnóstico for confirmado, após 15 dias de tratamento, acompanhados de 
melhora clínica, pode-se retirar o paciente da precaução respiratória 
Se suspeita de Tuberculose Resistente, deve-se aguardar a negativação 
da baciloscopia para suspensão das precauções
Material complementar do caso clínico Clínica Médica
14
TRATAMENTO
QUANDO ENCAMINHAR PARA SERVIÇOS ESPECIALIZADOS?
Tratamentos especiais: hepatopatias, efeitos colaterais maiores, HIV/AIDS e uso de imonossupressores
Falência por multirresistência, mono e polirressistência
QUANDO INTERNAR?
Hemoptise moderada a grave
Instabilidade clínica associada à doença ou doenças de base
Insuficiência respiratória aguda
Intolerância grave aos tuberculostáticos
Casos não bacilíferos em propedêutica diagnóstica
Critério social (principalmente em pacientes com fatores de risco para má adesão ao tratamento)
ESQUEMA BÁSICO
REGIME FÁRMACOS FAIXA DE 
PESO
UNIDADE/
DOSE POR 
VIA ORAL
MESES
2RHZE
FASE INTENSIVA
Rifampicina 150mg +
Isoniazida 75mg +
Pirazinamida 400mg +
Etambutol 275mg (dose
fixa combinada)
20-35Kg 2 comprimidos
236-50Kg 3 comprimidos
>50Kg 4 comprimidos
4RH
FASE 
MANUTENÇÃO
Rifampicina 150mg +
Isoniazida 75mg (dose
fixa combinado)
20-35Kg 2 comprimidos
436-50Kg 3 comprimidos
>50Kg 4 comprimidos
ESQUEMA TERAPÊUTICO
Regime Fármaco Peso Dose Meses
Fase intensiva
RIPE 
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
RIPE 
(comprimido 
em dose fixa 
combinada: 
150 /75 
/400 /275)
20 a 35Kg 2 comprimidos
2
36 a 50Kg 3 comprimidos
> 50Kg 4 comprimidos
Fase de 
consolidação
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Rifampicina
Isoniazida
RI 
(comprimido 
em dose fixa 
combinada: 
150/75)
20 a 35Kg 2 comprimidos
436 a 50Kg 3 comprimidos
> 50Kg 4 comprimidos
Material complementar do caso clínico 
15
EVENTOS ADVERSOS MENORES
Efeito adverso Fármaco Orientações
Náusea, vômito, 
dor abdominal
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Reformular o horário da administração da 
medicação (2h após o café da manhã ou com o 
café da manhã); considerar o uso de medicação 
sintomática; e avaliar a função hepática
Suor/urina de cor 
avermelhada Rifampicina Orientar
Prurido ou 
exantema leve
Isoniazida
Rifampicina Medicar com anti-histamínico
Dor articular Pirazinamida
Isoniazida
Medicar com analgésicos ou anti-
inflamatórios não hormonais
Neuropatia periférica Isoniazida (comum)
Etambutol Medicar com piridoxina (vitamina B6) 50 mg/dia
Hiperuricemia 
sem sintomas Pirazinamida Orientar dieta hipopurínica
Hiperuricemia 
com artralgia
Pirazinamida
Etambutol
Orientar dieta hipopurínica e medicar
com alopurinol e colchicina, se necessário
Cefaleia, ansiedade, 
euforia, insônia Isoniazida Orientar
EVENTOS ADVERSOS MAIORES
Exantema ou 
hipersensibilidade de 
moderada a grave
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina
Suspender o tratamento; reintroduzir os 
medicamentos um a um após a resolução 
do quadro; substituir o esquema nos casos 
reincidentes ou graves, por esquemas especiais 
sem a medicação causadora do efeito
Psicose, crise convulsiva, 
encefalopatia tóxica ou coma Isoniazida Suspender a isoniazida e reiniciar esquema 
especial sem a referida medicação
Neurite óptica Etambutol Suspender o etambutol e reiniciar esquema 
especial sem a referida medicação.
Hepatotoxicidade
Pirazinamida
Isoniazida
Rifampicina
Suspender o tratamento; aguardar a melhora 
dos sintomas e redução dos valores das 
aminotransferases; reintroduzir um a um 
após avaliação da função hepática
Hipoacusia, vertigem, 
nistagmo Estreptomicina Suspender a estreptomicina e reiniciar 
esquema especial sem a referida medicação
Trombocitopenia, leucopenia,
eosinofilia, anemia hemolítica,
agranulocitose, vasculite
Rifampicina Suspender a rifampicina e reiniciar esquema 
especial sem a referida medicação
Nefrite intersticial Rifampicina
Rabdomiólise com 
mioglobinúria
e insuficiência renal
Pirazinamida Suspender a pirazinamida e reiniciar esquema 
especial sem a referida medicação
Material complementar do caso clínico Clínica Médica
16
INTERAÇÕES COM MEDICAMENTOS DE 1ª LINHA
ISONIAZIDA
Antiácidos 
↓ absorção
Carbamazepina 
Indução de toxicidade
Derivados imidazólicos 
↓ absorção
Cicloserina 
Maior neurotoxicidade
Fenil hidantoinatos 
Maior hepatotoxicidade
Corticoides 
Maior metabolismo
Acetaminofen 
↓ metabolismo
Queijos e vinhos 
inibição da MAO
Benzodiazepínicos 
↑ seu efeito
Sulfonilureias 
Hipoglicemia
RIFAMPICINA
Anticoagulantes 
orais ↓ nível sérico
Enalapril 
↓ nível sérico 
Anticoncepcionais 
↓ nível sérico
Metadona 
↓ nível sérico 
Hipoglicemiantes orais 
↓ nível sérico
Narcóticos e 
analgésicos 
↓ nível sérico 
Beta agonistas 
↓ nível sérico 
Propafenona 
↓ nível sérico 
Cetoconazol 
↓ nível sérico 
Fenil hidantoinas 
Maior hepatotoxicidade
Corticoides 
↓ nível sérico 
Sulfas 
Maior hepatotoxicidade
Digitálicos 
↓ nível sérico 
Sulfonilureias 
Hipoglicemia
PIRAZINAMIDA Cetoconazol (maior hepatotoxicidade)
ETAMBUTOL Antiácidos (↓ absorção)
CONTROLE DE TRATAMENTO
Baciloscopias mensais: são indispensáveis as do 2º, 4º e 6º meses
Acompanhamento clínico mensal
Pacientes bacilíferos: pelo menos 2 BAAR negativos 
(1 durante o tratamento e 1 ao final)
Material complementar do caso clínico 
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INFECÇÃO LATENTE PELA TUBERCULOSE
Idade ≥10 anos
Contato íntimo*
Tosse persistentes
Febre vespertina
Sudorese noturna
Emagrecimento
Solicitar o PPD
≥ 5mm
Assintomático
Investigar 
tuberculose
Excluída 
tuberculose
Retomar fluxo-
grama de
ILTB
Definido 
diagnóstico
Fluxograma
Tuberculose Pulmonar
Soroconversão
*Toda pessoa que vive no mesmo ambiente com o caso índice, no momento do diagnóstico da TB. O convívio ocorre em casa e/ou em 
ambientes de trabalho, instituições de longa permanência, escola ou pré-escola. Deve-se individualizar avaliação conforme a forma da 
doença, tipo de exposição e ambiente
< 5mm
Sem 
soroconversão
Suspeito
Quadro “Principais 
exames diagnósticos”
Normal
Alta médicaRepetir PPD com 
8 semanas
Solicitar 
raio-X de tórax
Solicitar
TC de tórax sem 
contraste,
BAAR, TRM e 
avaliar LBA
Tratar ILTB*
Isoniazida 5mg/kg a 10 mg/kg de 
peso até a dose máxima de 300mg/
dia (03 comprimidos), por 06 meses.
Solicitar:
BAAR; 
TRM
Raio-X de tórax
Sintomático
Material complementar do caso clínico Clínica Médica
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CONTROLE DOS CONTATOS
Toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso índice, no momento do diagnóstico da TB. 
O convívio pode se dar em casa e/ou em ambientes de trabalho, instituições de longa permanência, 
escola ou pré-escola. Individualizar avaliação conforme forma da doença, tipo de exposição e ambiente
Orientar que todos os contatos identificados procurem unidade de 
saúde para avaliação (anamnese e exame físico)
Pacientes sintomáticos deverão ter doença em atividade afastada com RX de tórax, baciloscopia
Pacientes assintomáticos deverão realizar PPD e realizar tratamento de infecção 
latente por tuberculose (ILTB) com base no resultado deste exame.
Conversão do PPD: incremento ≥10mm em relação ao exame anterior
Contatos portadores de infecção pelo HIV deverão tratar ILTB independente de resultado do PPD
Tratamento de ILTB (ou quimioprofilaxia secundária): Isoniazida 5mg/kg a 10 mg/
kg de peso até a dose máxima de 300mg/dia (03 comprimidos), por 06 meses.