Marca-passo Transvenoso

Prévia do material em texto

MARCA-PASSO TRANSVENOSO
VIDEO_01_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_06
A estimulação externa e temporária do ritmo cardíaco através da
colocação de um marca-passo provisório é considerada um
procedimento de emergência, dada a natureza aguda dos
distúrbios do ritmo cardíaco. Entretanto, em algumas situações, o
implante de marca-passo provisório pode ser visto como
procedimento eletivo ou preventivo, quando houver indicação
para controle da frequência cardíaca em pacientes sob risco de
agravamento de distúrbios da condução cardíaca ou para
manutenção de débito cardíaco.
O marca-passo provisório mais utilizado, também chamado
marca-passo endocárdico ou transvenoso, é geralmente utilizado
em situações emergenciais, que não respondem a terapia
farmacológica ou ao uso do marca-passo transcutâneo, quando
disponível.
O marca-passo transvenoso é utilizado para tratamento de taqui
ou bradiarritmias malignas, presentes ou iminentes, geralmente
com instabilidade hemodinâmica, antes que terapias definitivas
possam ser iniciadas. O marca-passo transvenoso também pode
ser utilizado na presença de indicações de utilização de marca-
passo definitivo, na indisponibilidade deste ou devido aos riscos
de sua implantação.
A estimulação percutânea endocárdica é realizada através de
cabo com eletrodo bipolar em contato com o endocárdio,
geralmente do ventrículo direito, através de uma punção venosa
profunda. O caboeletrodo deve ser posicionado na região
subtricuspídea ou na ponta do ventrículo direito de forma a
manter-se estável. A introdução do marca-passo transvenoso pode
ser auxiliada por radioscopia, ecocardiógrafo ou
eletrocardiograma endocavitário. A média de permanência do
marca-passo transvenoso é de 7-10 dias.
VIDEO_02_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_06
INDICAÇÕES
A. Nas Bradiarritmias:
● Assistolia.
● Bradicardia sintomática não responsiva à atropina.
- Bradicardia sinusal com hipotensão.
- BAV 2º grau Mobitz I com hipotensão.
● BAV 2º grau Mobitz II.
● BAVT sintomático, de qualquer etiologia (incluindo a intoxicação
digitálica e os processos inflamatórios agudos).
● Hipersensibilidade do seio carotídeo se muito sintomática.
● Pausas sinusais sintomáticas além de 3-4 segundos.
1. Em condições agudas e geralmente reversíveis, se:
● Injúria ao nodo AV ou ao sistema de Purkinje após cirurgia
cardíaca (revascularização miocárdica, cirurgia valvar –
principalmente aórtica, pós-transplante cardíaco, etc.);
● Cardite na doença de Lyme;
● Após trauma cardíaco;
● Hipercalemia;
● Bradicardia induzida por droga (ex.: betabloqueador,
antiarrítmico);
● Toxicidade cardíaca induzida por droga (ex.: digoxina);
● Endocardite subaguda com abscesso valvar aórtico, levando a
dano ao feixe de His e ao sistema de Purkinje;
● Dano ao VD durante cateterização cardíaca (ex.: Swan-Ganz)
provocando BRD em paciente com BRE ou algum outro
distúrbio de condução prévio, levando a BAVT;
● Ablação ou modificações do nodo AV em pacientes com FA
com alta resposta ventricular.
2. Em pacientes infartados, na fase aguda, de forma "terapêutica"
ou "profilática", se:
● Assistolia;
● Bradicardia sintomática não responsiva a atropina:
- Bradicardia sinusal com hipotensão;
- BAV 2º grau Mobitz I com hipotensão;
● BAV 2º grau Mobitz II (Wenckebach);
● Bloqueio de ramo bilateral ou alternante ou trifascicular;
● BAV de 1º grau associado a novo bloqueio de ramo esquerdo;
● BRD antigo associado à BAV 1º grau e novo bloqueio
fascicular;
● BAVT.
B. Nas Taquiarritmias:
● Síndrome bradi-taqui (geralmente associado à FA).
● Após cirurgia cardíaca (reduz incidência de FA e Flutter Atrial).
● Síndrome do QT longo (prevenção torsades de pointes e FV).
● Tentativa de cardioversão de taquiarritmias refratárias à terapia
farmacológica.
CONTRAINDICAÇÕES
● Quando os riscos superam os benefícios.
● Quando não há sintomatologia, se esta é bem tolerada ou
intermitente (exceção: FC < 40 bpm!).
● Presença de valva tricúspide protética ou infarto de VD
(dificuldade de acesso à câmara direita).
● Paciente infartado que foi tratado com trombolítico associado à
terapia agressiva antiplaquetária ou anticoagulante.
● Arritmia associada à hipotermia.
● Quando não há consentimento informado, exceto em condições
de risco iminente de morte.
MATERIAL
Além do material próprio para puncionar veia central e kit
introdutor de marca-passo...
● Cateter de marca-passo bipolar rígido de 5 ou 6 F ou um cateter
de marca-passo bipolar com balão flexível flutuante de 4 ou 5 F.
● Cabos para conectar o cateter de marca-passo ao gerador de
pulso e ao condutor V de um aparelho de eletrocardiograma
(garras jacaré servem perfeitamente).
● Gerador de pulsos provisório com bateria e cabo.
● Material para ressuscitação cardiopulmonar e desfibrilador
cardíaco.
● Auxiliares:
- Fluoroscopia;
- Monitorização eletrocardiográfica contí nua;
- Ecocardiógrafo.
TÉCNICA
VIDEO_03_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_06
Informe ao paciente sobre o procedimento e obtenha o seu
consentimento, exceto se há risco iminente de vida.
Posicionar o paciente adequadamente (dependerá do local a ser
puncionado).
● Locais de acesso preferenciais:
- Via jugular interna direita (ideal);
- Via subclávia esquerda.
Colocar máscara, gorro e realizar a degermação e antissepsia
das mãos e antebraços com material apropriado (escova
contendo povidine degermante, por exemplo), secando-as com
compressas estéreis (geralmente disponíveis no kit junto ao
capote). Vista o capote e calce as luvas estéreis, tomando o
cuidado de não contaminá-las.
Prenda a gaze estéril na ponta da pinça própria (Foerster ou
Cheron) e realize a degermação do sítio de punção, com um
degermante (três gazes), e posteriormente a antissepsia,
utilizando o antisséptico tópico/alcoólico (mais três gazes). As
nossas duas principais opções são o povidine degermante e
tópico, e o clorexidine degermante e tópico.
Anestesiar o local de punção, inicialmente com um botão
anestésico, e, posteriormente, avançar profundamente, sempre
aspirando antes de infundir o anestésico, para evitar a infusão
intravascular inadvertida.
Através da técnica de Seldinger, puncione a veia profunda em
questão.
Após passar o fio-guia, introduzir, através dele, o dilatador até
vencer a pele e entrar no vaso puncionado.
Posicione a bainha 7F (deve ser introduzida acoplada ou junto
com o dilatador) dentro do vaso. Retire o fio-guia e o dilatador.
Fica a bainha dentro do vaso. Lembre-se que a bainha possui
uma válvula que impede o retorno de sangue venoso.
Preparar o marca-passo, colocando a "camisinha" que vai
permitir seu reposicionamento mais à frente, se necessário,
sem risco de contaminação.
Conectar a porção distal do caboeletrodo estéril ao cabo não
estéril do gerador externo e prepará-lo da seguinte forma:
colocar a mA em 6, girar a sensibilidade no máximo no sentido
horário, colocar a frequência 10 bpm acima da frequência
cardíaca do paciente.
Conectar a porção distal do cabo-eletrodo a um polo observador
de eletrocardiógrafo ou monitor cardíaco.
Introduzir o marca-passo através da bainha, cerca de 20 cm, e,
então, insuflar o balão.
Registrar no ECG ou observar no monitor eletrocardiográfico a
posição do cateter à medida que ele for sendo introduzido e, se
necessário, reposicioná-lo.
Com eletrocardiograma endocavitário...
Obtém-se o eletrocardiograma endocavitário conectando-se à
porção distal (negativo) do cabo do marca-passo ao eletrodo V1
do eletrocardiógrafo ou do monitor cardíaco através de uma
conexão chamada "jacaré".
Lembrar de colocar as derivações dos membros e apenas a
derivação V1 na porção distal do cabo do marca-passo!
Após ser introduzido na veia, o cabo eletrodo endocárdico
deverá ser conectado ao eletrocardiógrafo de forma unipolar:
as derivações dos membros são colocadas de forma habitual e o
polo distal do cabo eletrodo (ponta ou "polo negativo") é
conectado ao terminal precordial do eletrocardiógrafo ou
monitor cardíaco, com o seletor de derivações posicionado em
"V".
→
→
→
→
→
→
→
→
ATENÇÃO
Na falta da bainha 7F,pode-se utilizar no seu lugar um jelco
número 14!
→
→
→
→
→
ATENÇÃO
É importante verificar, inicialmente, se o eletrocardiógrafo está
bem ligado a um "fio-terra" e se o mesmo não apresenta
correntes de fuga pelos eletrodos, pelo risco de indução de
taquiarritmias ou mesmo de FV.
→
→
Eletrocardiograma Endocavitário.
VIDEO_04_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_06
Quanto à região ventricular: complexos rS são próprios da
região subtricuspídea; complexos RS, da ponta do
ventrículo direito; RSR’S’, da via de saída; e rsr’s’
alargados, do seio coronário.
Quanto à região atrial: ondas P negativas são próprias da
parte alta; ondas P difásicas indicam porção média; e
ondas P positivas são obtidas na parte baixa a caminho da
veia cava inferior.
Iniciar a estimulação após o posicionamento do cateter no VD,
desconectando o cabo do marca-passo do cabo V do
eletrocardiograma e conectando-o à unidade geradora.
Regulagem do marca-passo e programação do gerador externo:
● Conectar o polo distal ao terminal negativo e o polo proximal
ao terminal positivo do marca-passo, mensurando, desta
forma, os limiares de comando e sensibilidade;
● Limiar de comando ou output (mA): é a m enor e nergia a
plicada a o miocárdio capaz de despolarizá-lo. Na sua
determinação, regular o gerador, ainda desligado, para
assíncrono, com frequência 20% maior que a do paciente, e
com amplitude mínima. Liga-se este, aumentando
progressivamente a amplitude do pulso até que se obtenha o
comando dos batimentos cardíacos. O valor encontrado é o
limiar agudo de comando, geralmente abaixo de 2 mA ou 1 V.
Manter a amplitude em cerca de duas a três vezes o limiar
encontrado, como margem de segurança adequada;
● Limiar de sensibilidade ou sensing (mV): é o poder de
captação, pelo eletrodo, dos sinais cardíacos resultantes da
despolarização. Na sua determinação, ajusta-se o gerador para
sensibilidade máxima e com frequência inferior à do
paciente. Diminui-se gradualmente a sensibilidade até o
momento que se observa competição com o ritmo do paciente,
determinando-se, desta forma, o limiar de sensibilidade.
Mantê-lo com sensibilidade igual ao dobro do valor
encontrado, para garantir margem de segurança;
● Se o paciente apresenta uma frequência cardíaca muito baixa
ou não tem ritmo próprio, não é possível determinar a
sensibilidade;
● Ajuste da frequência (bpm): após o output e o sensing, coloca-
se uma frequência programada acima da frequência do
paciente, em torno de 70 bpm.
Fixar a bainha com uma sutura.
Cobrir a área com curativo.
→
→
→
→
Eletrocardiograma endocavitário: A - eletrodo bem impactado
(encunhado); B - eletrodo mal posicionado; C - perfuração
ventricular.
Esta é a forma mais confiável para se verificar o grau de
impactação do eletrodo no endocárdio.
A corrente de lesão que acompanha os complexos indica o
grau de impactação e não deverá ser muito grande (> 10 mm),
pois, assim, corre-se o risco de perfuração. Por outro lado,
deverá ser estável durante a tosse e a inspiração forçada,
denotando boa impactação.
Ondas T negativas indicam perfuração da parede muscular
pelo eletrodo!
COMPLICAÇÕES
Além das complicações inerentes ao acesso venoso central...
● Deslocamento ou desconexão.
● Falha no sensoramento ou na captura.
● Perfuração da parede de VD.
● Tamponamento pericárdico.
● Tromboflebite.
● Embolia pulmonar.
● Embolia gasosa.
● Indução de arritmias, incluindo TV e FV.
● Estimulação subdiafragmática.
● Assistolia.
● Interferência eletromagnética (manter aparelhos eletrônicos,
como telefones celulares, a uma distância mínima de 200 cm da
fonte geradora).
MARCA-PASSO TRANS CUTÂNEO
VIDEO_05_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA
Um dos dispositivos de marca-passo temporário existentes é o
chamado marca-passo transcutâneo ou transtorácico. Neste
sistema, impulsos elétricos são gerados por grandes eletrodos
aplicados na superfície do tórax do paciente, a qual, além de seca,
deve ter os pelos retirados, com o objetivo de melhorar o contato
dos eletrodos com a pele. Por ser um método pouco invasivo e de
execução extremamente rápida, o marca-passo transcutâneo
quase sempre é utilizado quando estamos diante de uma
bradiarritmia com instabilidade hemodinâmica (BAVT associado
à hipotensão, por exemplo), funcionando como uma verdadeira
"ponte" para a posterior colocação de um MP transvenoso. Além
disso, diante de taquiarritmias refratárias à cardioversão química
e elétrica, o MP transcutâneo também pode ser utilizado através
do mecanismo chamado overdrive supression, no qual o MP
captura a frequência do paciente, reduzindo-a progressivamente.
Dessa forma, temos que ter a consciência de que quando
indicamos o MP transcutâneo estamos tomando uma medida
emergencial e PROVISÓRIA!
Os dois eletrodos devem ser colocados, preferencialmente, na
posição anteroposterior: um eletrodo na região precordial e o
outro na região posterior do tórax, abaixo da escápula esquerda,
paralelamente à coluna. A posição esternoapical (posição das pás
quando efetuamos uma desfibrilação ou cardioversão elétrica),
apesar de menos eficaz, também pode ser utilizada.
A principal desvantagem deste método consiste no desconforto
gerado no paciente: pelo fato de serem necessários impulsos
elétricos de grande amplitude e longa duração, ocorrem
contrações da musculatura torácica a cada estímulo elétrico, o
que muitas vezes implica em termos que sedar o paciente!