USG Point of Care na Urgência_Emergência

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Ester Paiva P8M1 2024/1
US� Po�n� of Car� na Ur�ên�i�/Eme��ên�i�
Utilizado para diagnóstico, procedimento e prognóstico e focado em situações de emergência no local de
atendimento. Minimamente invasivo.
Transdutores: emissão de ondas sonoras e avaliam frequência
● Convexo (baixa frequência 2.5-5MHz): estruturas profundas (abdome total, por ex) por ter alta
penetração; qualidade da imagem é prejudicada e é ruim para ver movimento
● Setorial (2-8MHz): alta penetração, ótimo para ver movimento (ecocardiograma, por ex.)
● Linear (maior frequência 5-10MHz): análise superficial (acesso, hérnia); baixa penetração e ótima
qualidade de imagem
USG Pulmonar
O curvilinear é o mais utilizado na USG torácica (3,5-5MHz)
● É possível visualizar movimento entre as pleuras em respiração normal, então não tem pneumotórax
(caminhar das formigas); A linha pleural, com o sinal do deslizamento, entre e logo abaixo de duas
costelas consecutivas, deve ser a primeira estrutura a ser visualizada. As linhas a são artefatos de
reverberação oriundos da linha pleural. aparecem como semicírculos hiperecogênicos paralelos que
se repetem em intervalos iguais. Isoladamente, indicam presença de ar, mas não diferenciam pulmão
aerado de pneumotórax.
● É possível visualizar presença de hemotórax, derrame pleural (USG método mais sensível),
pneumotórax (sensibilidade de 88% e especificidade de 99%)
● Utilizado para fazer Toracocentese diagnóstica guiada (por punção, para análise de líquido)
● Eventualmente, o transdutor linear, 7,5-10 MHz, pode ser necessário para a melhor definição de
estruturas superficiais, como a própria pleura.
● Com os transdutores cardíacos é possível visualizar a pleura entre os arcos costais
● As linhas B são feixes hiperecogênicos que partem da linha pleural e se estendem ao longo de toda a
tela. O aparecimento de três ou mais linhas no mesmo espaço intercostal é indicativo de
espessamento intersticial.
MODO M: Sinal do código de barra ou da estratosfera sugestivo de pneumotórax (não há deslizamento de pleuras).
Presença do ponto P que é onde começa o pneumotórax; o normal do MODO M seria o sinal da areia da praia.
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Caminhar das formigas (movimento das pleuras) e linhas A (reverberações normais)
LINHAS B: sinal de congestão pulmonar (IC, edema agudo de pulmão e pneumonia, por exemplo). Mais de 2 ou 3
campo.
Arcos intercostais e sinal do morcego; conjunto da linha pleural disposta entre duas costelas.
● A linha pleural deve ser a primeira estrutura a ser identificada na usg pulmonar. Trata-se da interface entre
as pleuras parietal e visceral, que, no pulmão normal, localiza-se cerca de 0,5 cm abaixo da superfície
superior das costelas.
● A visualização dinâmica dessa estrutura é chamada de sinal do deslizamento (lung sliding), efeito criado
pela movimentação do pulmão relativa à parede torácica. Apresenta-se como uma fina linha
hiperecogênica, com aspecto de onda superiormente e granular inferiormente, de cerca de 2 mm de
espessura, que se movimenta acompanhando as incursões respiratórias.
USG Cardíaca
● Utiliza-se aparelho de ultrassonografia com software específico para cardiologia e transdutor setorial de
baixa frequência (entre 2 e 5 mhz)
● As imagens bidimensionais obtidas pelo exame transtorácico são denominadas janelas ecocardiográficas
ou acústicas.
● Transdutor setorial avalia câmara e o transdutor linear o líquido pericárdico
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As principais janelas ecocardiográficas são:
● Paraesternal esquerda – eixo longo
● Paraesternal esquerda – eixo curto
● Apical de quatro câmaras
● Subcostal ou subxifóidea.
A avaliação da veia cava inferior fornece apurada estimativa da volemia
● Hipervolemia: presença da VCI dilatada com colapso inspiratório diminuído.
● Hipovolemia: VCI de dimensões reduzidas com índice de colabamento aumentado e VE hipercinético com
colapso sistólico da cavidade ventricular.
Janela subcostal:
Com o paciente em decúbito dorsal horizontal, o transdutor é colocado na região subxifóidea em um ângulo de 15°
da pele apontado para o ombro esquerdo do paciente e seu marcador (probe ou apontador do transdutor) voltado
para a direita. Nesta visão, observam-se as câmaras esquerdas para o lado do marcador e o fígado e as câmaras
direitas para o lado oposto. Rastreiam-se, aqui, o pericárdio, o tamanho das cavidades ventriculares e a função
global de ambos os ventrículos. Também nesta janela, com o transdutor perpendicular a parede abdominal e o
marcador apontando para fúrcula esternal, visualiza-se a veia cava inferior (vci) e, assim, estimam- se a pressão
venosa central (pvc) e a volemia.
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Janela paraesternal esquerda – eixo longo
Idealmente com o paciente em decúbito lateral esquerdo, coloca-se o transdutor no terceiro ou quarto espaço
intercostal imediatamente à esquerda do esterno com o marcador apontando para o ombro direito do paciente.
Nessa visão, observam-se o ventrículo direito, septo interventricular, raiz de aorta, parede posterior do ventrículo
esquerdo, átrio esquerdo e valvas mitral e aórtica.Essa também é uma ótima janela para avaliação de derrame.
Janela paraesternal esquerda – eixo curto
Com o transdutor na mesma posição da janela paraesternal esquerda – eixo longo – , faz-se uma rotação de 90°
em sentido horário para uma visão transversal do coração. vários cortes ultrassonográficos são obtidos com
suaves inclinações do transdutor com objetivo de rastrear toda a circunferência do VE em todos os seus níveis
(basal, médio e apical), permitindo, assim, uma avaliação da função global e segmentar ventricular.
Janela apical de quatro câmaras
O transdutor deve ser colocado sobre o ictus cordis, normalmente no quinto espaço intercostal na linha
hemiclavicular esquerda com o marcador apontado para a esquerda. Pode-se, então, avaliar as dimensões das
câmaras cardíacas, as espessuras das paredes miocárdicas, a função ventricular esquerda e direita e a
movimentação septal. Considera-se um aumento anormal do VD quando a relação dos diâmetros VD/VE for maior
ou igual a 1.
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Tamponamento Cardíaco
Choque obstrutivo por diminuição de débito e contração e ventrículo direito comprometido.
Tríade de Beck (35% dos casos tem tríade de Beck):
● Hipofonese de bulhas
● Hipotensão arterial
● Turgência jugular
O tamponamento cardíaco é uma entidade clínica caracterizada por bulhas cardíacas abafadas, hipotensão/pulso
paradoxal e estase jugular e representada ecocardiograficamente pela presença de derrame pericárdico que gera
restrição diastólica dos fluxos transvalvares mitral e tricúspide, prejudicando o enchimento ventricular e
consequentemente o débito cardíaco.
● Após o diagnóstico confirmado de tamponamento cardíaco, o ecocardiograma também se mostra como
uma ferramenta útil para guiar a pericardiocentese (retirar 20-30ml), facilitando o procedimento e
diminuindo o risco de complicações.
● Com a técnica subxifoide, insere-se a agulha logo abaixo do processo xifoide e da margem do gradio costal
esquerdo, progredindo a agulha sob aspiração contínua em direção ao ombro esquerdo.
● Recomenda-se guia em tempo real com usg da trajetória da agulha em direção à maior coleção de líquido
pericárdico.
● A abordagem paraesternal também pode ser utilizada, inserindo a agulha perpendicularmente à caixa
torácica no quinto espaço intercostal justalateral ao esterno.
Parada cardiorrespiratória
O ecocardiograma vem sendo utilizado neste contexto com o objetivo de melhorar o desfecho da ressuscitação
cardiopulmonar por meio da:
1. identificação da presença de contratilidade cardíaca organizada, diagnosticando a pseudoatividade elétrica
sem pulso (pseudo-aesp) e a pseudoassistolia;
2. determinação da causa da parada cardíaca;
3. orientação dos procedimentos de ressuscitação à beira do leito.
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Trauma abdominal fechado → USG
A ultrassonografia, apesar de não ser tão acurada, possui vantagens como:
● Rapidez no diagnóstico;
● Disponibilidade;
● Minimamente invasivo● Portabilidade, podendo ser realizada à beira do leito e integrada com outras medidas assistenciais;
● Ausência de radiação ionizante e do uso de contrastes;
● Sofre pouca interferência com os movimentos respiratórios de pacientes dispneicos, ou de pacientes
pouco colaborativos;
● Baixo custo;
● Pode ser repetida quantas vezes forem necessárias.
Pro����lo�
FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma)
É utilizado na avaliação do paciente com trauma abdominal fechado; ele auxilia a responder duas perguntas:
● Há líquido livre/sangue no abdome?
● Há líquido livre/sangue no pericárdio?
● Lesões clinicamente significativas → Muitas vezes estão associadas à presença de líquido livre
acumulado em regiões gravitacionais dependentes.
● O tempo médio para realizá-lo é de 3 a 5 minutos
● O exame com esse protocolo é tão acurado quanto o Lavado Peritoneal Diagnóstico na avaliação do
trauma abdominal
● A sensibilidade do FAST é de cerca de 74% e a especificidade é de 96%.
● Quantidade de líquido livre > 100 ml → Patológicas!!
● Tem que repetir 1-2 horas (exame seriado)
● Utiliza-se transdutor convexo ou setorial
Algoritmo FAST
Pacientes com achados POSITIVOS no exame FAST:
● Hemodinamicamente Estáveis → Completar a avaliação com TC;
● Hemodinamicamente Instáveis → Laparotomia Exploradora (CC) deveria ser realizada c/urgência;
Pacientes com achados NEGATIVOS no exame FAST:
● Hemodinamicamente Estáveis → Complementação com TC e observação clínica.
● Hemodinamicamente Instáveis → Pesquisar outra causa de sangramento (extra-abdominal ou
● retroperitoneal) ou intervir através de Laparotomia Exploradora.
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A identificação de sangramento em cavidade abdominal deve ser auxiliada por medidas adjuvantes, com
destaque para o ultrassom point-of-care (POCUS). O protocolo FAST atualmente substitui o lavado peritoneal
diagnóstico, por ser um exame não invasivo, realizado à beira do leito, de maneira rápida e reprodutível.
Algumas medidas podem auxiliar no aumento da sensibilidade do FAST:
● realização de exames seriados;
● posicionamento do paciente em Trendelenburg ao avaliar as janelas hepatorrenal e esplenorrenal;
● Trendelenburg reverso ao avaliar a janela suprapúbica.
Indicado nos casos de:
● suspeita de tamponamento cardíaco,
● trauma abdominal fechado com instabilidade hemodinâmica ou
● trauma abdominal penetrante na ausência de indicação cirúrgica emergencial.
O FAST é realizado pela a avaliação de quatro janelas: utilizar gel condutor
● Hepatorrenal (geralmente a primeira a ser analizada): transdutor na linha axilar média na altura do 7º
ao 9º espaços intercostais com o apontador do transdutor apontando para a cabeça do paciente
(procurando visualizar o fígado, o espaço de Morrison -entre diafragma e fígado- e o rim direito);
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● Esplenorrenal: realizada na linha axilar posterior esquerda na altura do 5º ao 7º espaços intercostais
com apontador do transdutor apontando novamente para a cabeça do paciente, procurando visualizar
o baço e o rim esquerdo (líquido livre acumulado entre diafragma e baço).
● Suprapúbica: realizada colocando o transdutor acima do osso púbico, procurando a visualização
adequada em cortes sagital e transversal das estruturas abdominopélvicas, percorrendo com o
transdutor toda a extensão dos órgãos à procura de líquido livre. Em homens o líquido se acumula no
recesso retovesical, e em mulheres, se acumula e no recesso retouterino (fundo de saco de Douglas).
Bexiga em cima e sangue em baixo
● Subxifóidea: janela subxifóidea visualiza derrame pericárdico.
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Limitações para o uso do FAST:
● Pacientes obesos
● exame operador-dependente
● pode apresentar índices elevados de falso-positivo
● o emprego do ultrassom point of care na Pediatria possui algumas particularidades
O uso de exames complementares no trauma como FAST e tomografia computadorizada (TC) de abdome
com contraste não se excluem, e devem sempre ser avaliados pelos seus pontos positivos e negativos. A TC
de abdome complementa o FAST por permitir avaliação de retroperitônio e notificar o sítio de sangramento,
sendo o método não invasivo padrão ouro para avaliação de lesões traumáticas de vísceras abdominais.
Uma variação do FAST, o e-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) é capaz de
avaliar o parênquima pulmonar e diagnosticar derrame pleural, pneumotórax, hemotórax, hemoperitônio e
hemopericárdio.
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Protocolo Rush
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Avaliação cardíaca, venosa e pulmonar
Detecta causas de choque (pulmão pneumotórax obstrutivo, cardiaco choque cardiogênico e obstrutivo por
tamponamento/ abdominal ascite ou choque hemorragico).
Ecografia na emergência:
● Corte paraesternal longitudinal
● Corte apical 4 câmaras cardíacas
● Avaliação da VCI
● Avaliação do espaço de morrison
● Avaliação do espaço esplenorrenal
● Avaliação da bexiga
● Avaliação da aorta abdominal
● Espaço intercostal superior direito
● Espaço intercostal superior esquerdo
Protocolo Blue
(Bedside Lung Ultrasound in Emergency)
O Protocolo blue é uma ferramenta acurada para diagnóstico etiológico rápido da insuficiência respiratória.
Se suspeita de TEP, Angio TC e D dímero