Aula 2 - Ortopedia - Lombalgia e Tumores

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ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA AULA xx - RODRIGO NUNES 06/04/2022 
LOMBALGIA E TUMORES 
CASO CLÍNICO 
• Paciente feminino, 75 anos com dor lombar há 2 anos. 
Refere piora importante há 1 semana. 
• Refere início insidioso e progressivo, com piora aos 
movimentos e ortostase. 
• Melhora ao deitar-se. 
 
Quais outros dados poderiam contribuir na anamnese?? 
Frequência, irradiação, intensidade, qualidade. 
 
Nega Febre, perda de peso, alterações urinarias, irradiação 
para MMII e diminuição da força ou parestesias. 
Vale a pena perguntar se irradia para os MMII, se tem 
histórico de queda ou cirurgia, diminuição de força, 
parestesias relacionadas à compressão e perguntar sobre 
sintomas associados. 
Perguntar também sobre a perda de peso para afastar causas 
que consumam a paciente como infecção e tumor. 
Perguntar também sobre alteração urinária para afastar uma 
infecção do trato urinário, pielonefrite, síndrome da cauda 
equina (incontinência urinária + fecal frequentemente) – 
normalmente, essa síndrome é uma emergência, muitas vezes 
súbita com necessidade cirúrgica imediata. 
ANAMNESE LOMBALGIA 
EXAME FÍSICO 
Para avaliar dor lombar no exame físico, é importante que: 
 
• Inspeção estática: 
o Marcados anatômicos: T6 na altura da escapula. 
o Busca por de assimetrias 
o Triangulo de Talhe: quando se coloca o paciente em 
ortostase para o examinador e vê se a simetria do 
membro com a região da cintura. Se um lado é diferente 
do outro, esse triangulo está assimétrico indicando uma 
escoliose. 
o Teste de Adams: pede-se para o paciente fazer a flexão 
do tronco, sem dobrar o joelho e observa-se os marcos 
anatômicos: espinhas ilíacas posteriores, processos 
espinhos da vertebra, angulação. 
o Se houver formação de giba assimétrica – significa que 
o gradil costal está se desviando mais pra um lado que 
pro outro. Se +, paciente tem escoliose. 
o Avaliar os eixos da coluna: altura do ombro, triângulo 
de talhe (na assimetria desse triângulo formado entre o 
MMSS e a silhueta da nossa cintura), já começamos a 
suspeitar de escoliose: desvio coronal. 
• Palpação: 
o Marcos anatômicos: 
§ C6-C7 no occipto. 
§ T3 na altura do processo espinhoso da escapula. 
§ T6-T7 no ângulo inferior da escapula. 
§ L4 na altura da borda. 
o TESTE DE BLUMBERG: positivo se dor à 
descompressão brusca indicando reatividade 
peritoneal. Irritabilidade abdominal que pode ser 
confundida com dorsalgia. 
o TESTE DE GIORDANO: punho percussão da 
região do flanco que avalia se existe uma inflamação 
da capsula renal. Se tiver dor é positivo. Preditor 
positivo de pielonefrite (cápsula do rim). 
 
Lembrar do occipito, da protuberância occipital, os 
processos transversos que são mais proeminentes (C7, 
principalmente, que é a vértebra mais proeminente de 
todas). L4 fica na altura da borda da crista ilíaca. Lembrar 
da borda inferior da escápula. Lembrar dos marcos 
anatômicos. 
 
 
 
• Testes especiais 
o LASEGUE: elevação passiva do membro, descrita a 
partir de um quadro de alteração sensitiva ou dor com 
o grau de elevação do membro. Resposta relacionada a 
sensibilidade. 
o Testes neurológicos habituais; 
o Avaliação de MIOTOMOS (músculos 
autonomicamente inervados por uma determinada 
raiz), DERMATOMOS (mesmo que o miotomo só 
que da parte sensitiva), arcos reflexos (ex: reflexo 
patelar). 
o DERMÁTOMOS: cervical, torácico, lombar e 
sacrais, principalmente os cervicais e lombares pra 
saber quais nervos espinhais podem estar envolvidos. 
o Reflexo patelar, calcâneo, braquio estilorradial. 
Existem vários arcos reflexos que podem ser testados 
a fim de detectar se existe hiper ou hiporreflexia. 
 
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EXAMES COMPLEMENTARES 
RADIOGRAFIA 
Ao localizar o segmento específico dar dor, pedir RX sempre 
em dois planos no mínimo. 
 
 
Imagem 1: Artrose – possível ver os osteófitos marginais 
(seta), redução de espaço de alguns discos – redução bem 
evidente entre L5 e S1 (parte mais esbranquiçada). 
Imagem 2: possível ver osteófitos também – parte mais 
proeminente. 
 
• Indicações para pedir radiografia: 
o Idade maior que 50 anos; 
o Trauma; 
o Déficit neuromuscular; 
o Perda de peso; 
o Suspeita de espondilite anquilosante – artrite 
inflamatória; 
o Abuso de drogas e álcool; 
o História de neoplasia; 
o Uso de corticoide; 
o Hipertermia maior que 37,8 °; 
o Segunda consulta em menos de um mês sem 
melhora. 
• Geralmente pedida em dois planos, incluindo a transição 
toraco-lombar e a lombosacral. 
o Normal: espaços intervertebrais e altura preservada, 
sem desvio de eixo. 
o Artrose: osteofitos marginais, redução de espaço 
intervertebral, formação de bordas, fusão das 
vertebras. 
§ Bico de papagaio são justamente os osteofitos 
formados nas vertebras. 
 
SINDROMES DOLOROSAS DA COLUNA 
• Síndrome dolorosa miofascial – relacionada a um quadro 
psicológico; 
• Dor discogênica: inflamação do ângulo do disco. 
• Artrose facetaria: sobrecarga das facetas articulares que 
culminam com desgaste e dor, ocorre degeneração da 
articulação. Para aliviar a dor, é necessário infiltração da 
faceta. 
• Estenose lombar: obliteração do espaço da raiz ou do 
canal por conta de complexo do disco fibrosos junto com 
um processo osteofitário, ou abaulamento de disco ou 
escorregamento da vertebra (espondilolistese). 
• Hérnia de disco; 
• Também pode causar e o que mais deixa em alerta: 
SÍNDROME DA CAUDA EQUINA e ainda 
infecções, tumores e dores referidas. 
• *A cauda equina fica abaixo do L1. 
SÍNDROME DA CAUDA EQUINA 
 
• É uma emergência ortopédica – essa pessoa precisa de 
uma abordagem imediata para descomprimir essa 
medula. 
• Paciente chega com incontinência fecal, incontinência 
urinária, dor lancinante, detecta no raio x alteração com 
desvio, que pode ter histórico de trauma. 
• A conduta ideal é encaminhar para um especialista em 
coluna para abordar de imediato podendo ter perda 
perene dessas funções. 
• O cone medular vai até L1 e abaixo de L1 há as 
eferências de raízes que formam o entremeado na coluna 
chamada de cauda equina. 
o Quando existe uma hérnia em L4 e L5, não há uma 
compressão da medula propriamente dita e sim, as 
raízes da medula. 
o A síndrome da cauda equina é justamente um quadro 
agudo em que algo oblitera as raízes que compõem 
a cauda equina e, portanto, inervam o quadro inferior 
como o todo. 
• O quadro clínico será dor intensa, anestesia em sela, 
plegia súbita, paraparesia de membros inferiores, 
alteração de força, sensibilidade, perda do controle 
esfincteriana. 
É importante saber as funções das raízes para, a partir dos 
sintomas e funções, saber o nível da lesão. 
 
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Na imagem: até L1 tem o cone medular. De L1 pra baixo, tem 
a cauda equina. Vale ressaltar que o nervo sempre sai da 
vértebra acima (entre D9 e D10, sai D9. Entre D10 e D11, sai 
D10 e assim por diante). Então, se fala que está saindo entre 
L4-L5, já sabemos que está comprimindo L4, claro que de L4 
pra baixo. 
 
Na imagem, vemos a região cortical envolvendo o osso 
esponjoso, isso ocorre para podermos suportar a carga. 
 
É importante lembrar das estruturas, de como o disco é 
formado, do anel fibroso que envolve o núcleo pulposo que 
tem uma constituição gelatinosa que confere um poder de 
resiliência. 
ESTRUTURA LIGAMENTAR → Ligamento longitudinal 
anterior e posterior, interespinhosos. 
 
Importante para fazer o diagnóstico diferencial de artrose 
facetária que pode acabar gerando dor (imagem da direita). 
É possível ver também o disco afilado, sobrecarregando a 
faceta que, consequentemente, gera artrose que sobrecarrega 
o disco – é um ciclo vicioso. 
Se existe artrose facetária, provavelmente tem um disco 
afilado ali que perdeu altura. 
CASO CLÍNICO 2 
Paciente de 56 anos, com dor lombar há 12 dias. Refere início 
insidioso e progressivo, com piora aos movimentos. Nos 
últimos 5 dias, iniciouirradiação da dor para os membros 
inferiores associada com parestesias (formigamento). Pouca 
melhora com analgésicos. 
 Rx: pouco claro; 
 
RNM: Degeneração discal evidente – escurecida sem a 
porção mais acinzentada. 
Desidratação entre L3-L4, L4-L5 (seta), além de uma 
proeminência (parte esbranquiçada do lado da seta). 
 
• Degeneração discal é indicada em 35% dos casos entre 
20-39 anos. E 100% acima de 50 anos; 
o Isso significa que há um ponto de fragilidade, 
principalmente com a postura inadequada, sendo 
necessário mudanças de hábitos de vida. 
• CLÍNICA = IMAGEM. O importante é a clínica falar e 
a imagem confirmar. Não adianta cada uma dizer uma 
coisa. Tem que ter uma associação clínico-radiográfica: 
tem que saber fazer o direcionamento do exame 
complementar. se a imagem está com várias 
degenerações, mas a clínica está bem – não é definida 
bem como doença, mas sim com medidas preventivas. 
• Parece ser algo compressivo, tem uma localização 
neurológica, tem irradiação pra MMII, parestesias. 
• Redução de espaço entre L4 e L5; um pouco de osteófito 
marginal. 
TUMORES ÓSSEOS: METÁSTASES 
 
• Na 1ª imagem: já há uma radiolucência de T12. 
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• Na 2ª imagem em um perfil mais detalhado observamos 
uma fratura. 
• RX: apagamento da vertebra/ imagem lítica – existe algo 
que está corroendo aquela vertebra. Em perfil, já há 
fratura patológica, por isso deve-se afastar a 
possibilidade de implante secundário desse tumor na 
coluna. 
Em um paciente de 56 anos que, aparentemente, não tem 
osteopenia radiográfica grave, essa fratura deixa em alerta: o 
que causou? Um trauma de alta energia? Se não, um processo 
expansivo chama muita atenção. 
 
• Metástase: sugere um implante secundário. 
A radiografia e RNM de coluna lombar tem que estar 
incluindo as vértebras distais do segmento torácico. 
CASO CLÍNICO 3 
Paciente feminina, 52 anos, queixa de dor lombar há 30 dias 
sem trauma que piora com a deambulação. Nega febre ou 
sintomas sistêmicos. 
Antecedentes Médicos: HAS controlada. Neoplasia de mama 
operada há 2 anos. 
• Exame físico: paciente em BEG, eupneica; 
• Marcha com pequena diminuição da fase de apoio do 
membro inferior direito. 
• Sem deformidades. Dor em flexão e rotação do membro 
do quadril. 
ATENÇÃO: PACIENTE TEVE NEOPLASIA DA 
MAMA. ACENDE O ALERTA! 
• 52 anos, piora ao deambular, sem trauma, sem febre, sem 
sintomas sistêmicos, operada de neoplasia de mama. 
• Conduta → solicitar raio x. 
 
RX: Lesão lítica do fêmur (cabeça, principalmente) do lado 
direito da paciente, lesões múltiplas, mal delimitada, 
invadindo a cartilagem. 
TC IMAGEM DO LADO ESQUERDO: lesão bem 
delimitada na cabeça, epífise do fêmur. Lado direito: lesão 
bem delimitada na tíbia proximal. 
CASO CLÍNICO 4 
Paciente feminina, 60 anos, queixa de dor em quadril direito 
há 45 dias sem trauma que piora com a deambulação. Nega 
febre ou sintomas sistêmicos. 
Antecedentes Médicos - HAS controlada. Neoplasia de mama 
operada há 2 anos. 
 Exame físico: paciente em BEG, eupneica, marcha com 
pequena diminuição da fase de apoio do membro inferior 
direito (marcha claudicante). Sem deformidades. Dor em 
flexão e rotação do membro do quadril. 
 
• RX: no fêmur proximal imagem lítica irregular, o que é 
um alerta de lesão tumoral. 
LESÕES NO RX 
 
• Lesões bem delimitadas tendem a ser defeitos corticais 
benignos. 
SINAIS DE AGRESSIVIDADE RADIOGRÁFICA 
(Não necessariamente só tumores malignos serão agressivos) 
• Imagens múltiplas erosivas sem respeito a cortical; 
• Lesões múltiplas; 
• Margens mal delimitadas; 
• Erosão ou destruição da cortical; 
• Reação periosteal; 
• Extensão para partes moles. 
LESÃO LÍTICA 
 
• É absortiva, mostra uma absorção óssea como se o osso 
estivesse apagado. 
• O osteoclasto é que faz lise óssea gerando a lesão lítica. 
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LESÃO BLÁSTICA 
 
• Depósito de osso. Osso fica igual a giz. 
• É um osso muito duro, porém frágil porque ele não é 
flexível = osteopetrose. 
• Muito rico em matriz mineral, mas perde matriz orgânica 
que da flexibilidade ao osso. 
• O osteoblasto é que faz a formação de osso, gerando a 
lesão blástica. 
FRATURA PATOLÓGICA 
 
• Paciente sofreu uma queda de baixa energia. 
• Lesão lítica ou blástica que fragilizou a cortical a ponto 
de causar uma fratura patológica. 
o Qualquer situação que reduza a resistência mecânica 
do osso, como por exemplo osteoporose, pode 
causar fratura patológica. 
CINTILOGRAFIA ÓSSEA 
• Serve para avaliar a extensão dessas lesões; 
o Hipercaptação maior na região do centro proximal, 
indicando onde está acometido na imagem. 
 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
• Imagem de sítio de reabsorção do osso, com invasão de 
partes moles, o que é um indico de malignidade. 
 
 
 
• Lesões múltiplas em todo fêmur proximal aparentando 
lesão lítica (lado direto). 
• CONDUTA → Pedir biópsia. 
BIOPSIA 
• É indicada nessas situações; 
• A coleta é feita com essas tefinas. 
 
CRITÉRIOS MIRELS 
• Utilizado para, quando for avaliar um paciente com 
tumor e fragilidade, decidir se vai fazer fixação ou não. 
• Por exemplo: o paciente tem uma fratura ou ainda não 
tem fratura evidente (mas tem fragilidade) mas tem dor: 
fixar o osso ou não? Vai saber por esse critério. 
Usa-se: membro superior, inferior e peritrocantérica. 
São avaliados: local, dor, lesão e o tamanho da lesão. 
Se a dor ou função >9: alto risco de fratura. 
Se <7: baixo risco de fratura. 
A PARTIR DE 9, FIXA PROFILATICAMENTE PRA 
EVITAR QUE HAJA FRATURA NO SÍTIO ONDE ELE 
TEM UM TUMOR DETECTADO E HÁ RISCO DE 
FRATURA. 
• Além disso, a conduta vai depender se é um tumor 
metastático ou primário. 
• Se implante for primário, o critério é diferente. Se você 
faz todo o screening e vê que é uma lesão primária: trata 
o tumor. 
• Lesão metastática, recidiva de tumor: fixação profilática. 
• Quando a lesão é de implante secundário, ou seja, quando 
ela é decorrente de um tumor de outro lugar que não o 
osso deve se analisar a lesão, pois ela pode causar risco 
de fratura. 
o Se houver esse risco, pode ou não indicar fixação 
profilática daquele segmento acometido. 
 
• Se o score for maior ou igual a 9, há um risco eminente 
de fratura – necessita fixar; 
• Se for um score menor que 9, não é necessário fixar. 
• Sempre fixar para articulação de implante secundário. 
 
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Mirels: fêmur 2, dor 2, lítica 3, mais de 2/3 da circunferência 
óssea 3 – score 10 – fixação para trazer conforto e evitar 
complicações inerentes a uma fratura patológica. 
 
Mirels: lesão lítica 3, membro inferior 2, fêmur proximal 3, 
lesão lítica 3, comprometimento de mais de 2/3 da 
circunferência óssea 3 – score 13 – fixação profilática para 
que além da lesão, não haja fratura. 
• Geralmente são pacientes que com implante secundário 
tem quadro terminal, por isso a fixação visa dar conforto 
para o paciente e evitar dor. 
MIELOMA MÚLTIPLO 
 
• Como o osso também é um órgão hematopoetico, é um 
tumor de origem óssea, plasmocitoma. 
 
 
 
• Causa imagens líticas múltiplas no crânio, na pelve, 
aumentando o risco de fratura. 
• A ideia nesse caso, é tratar a lesão óssea, e não a fratura. 
Em vez de fazer fixação, se faz uma endoprótese (retira 
todo o segmento acometido pela lesão e implanta uma 
prótese – visa uma ressecção tumoral). 
• É um tumor plasmocítico com desenvolvimento irregular 
dos plasmócitos e tem repercussões ortopédicas. 
 
RX: pode encontrar esse granulado, cheio de bolinhas no 
crânio, gera suspeita de mieloma. 
• Tem um plasmocitoma, então começa a fragilização do 
osso porque vai tendo reabsorção pelos plasmócitos do 
osso. 
• Há repercussão sistêmica: renal, o sistema imunológico 
fica deteriorado. 
• A célula plasmática se volta contra o próprio organismo, 
gera essa fragilidade óssea que,muitas vezes, culmina 
com fratura. 
 
 
É UM TUMOR PRIMÁRIO DO OSSO – faz uma prótese: 
resseca a lesão completa e substitui por uma prótese – a 
abordagem dele é diferente de quando é metastático (pode 
fixar desde que confirme a metástase). 
 
O osso é um órgão hematopoiético e em casos de mieloma, 
tem que tratar a lesão. 
 
 
 
IMAGEM DE OSSOS INFILTRADOS POR 
MIELOMAS. 
 
Fratura de colo de fêmur → cirurgia para tratar o tumor (não 
tem cura por ser uma lesão completamente difusa), mas trata 
para trazer conforto e qualidade de vida ao paciente. 
 
Dependendo do estágio do mieloma (se é local ou se está 
difundido), as abordagens são distintas: 
1. Se é local (só proximal, por exemplo), faz a ressecção e 
trata o tumor, coloca uma prótese com o intuito de tratar 
a lesão. Nesse caso da imagem acima, também faz 
uma prótese, mas com o intuito de tratar a fratura do 
colo do fêmur pra trazer conforto ao paciente – é um 
caso difuso. 
FRATURA DE QUADRIL 
CASO CLÍNICO 4: 
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Paciente feminina, 84 anos, trazida pelo SAMU por dor 
intensa no quadril direito há 1 hora após queda da própria 
altura. 
Refere que escorregou no tapete. Nega perda da consciência 
ou sintomas neurológicos. 
Antecedentes médicos: HAS e diabetes controlada. 
 
ROTAÇÃO DO MEMBRO: membro inferior está rodado. 
Fratura do fêmur proximal provavelmente. Se estiver rodado 
de maneira evidente como na foto, é uma fratura 
extracapsular. 
FRATURA INTRACAPSULAR: a rotação existe, mas é 
menor e o encurtamento também. Exemplo: colo do fêmur 
(idoso mais velho, normalmente). 
FRATURA EXTRACAPSULAR: rotação maior e maior 
encurtamento. Exemplo: região trocantérica (idoso mais 
jovem, normalmente) ou abaixo. 
FRATURA DE FÊMUR PROXIMAL NO IDOSO É 
UMA EMERGÊNCIA ORTOPÉDICA. 
 
 
 
 
LEMBRAR DA VASCULARIZAÇÃO DO FÊMUR 
PROXIMAL: tem a artéria circunflexa oriunda da femoral, 
ela é o principal vaso que nutre a cabeça do fêmur. Tem a 
artéria do ligamento redondo. 
FRATURA DO COLO DO FÊMUR 
 
• Costuma acontecer em idoso em queda da própria altura. 
 
Tem que saber distinguir uma da outra. As deformações nas 
fraturas subtrocantéricas costuman ser bem maiores, por isso 
que elas encurtam mais e rodam mais o membro. 
PREVENÇÃO 
• Tratamento de osteoporose; 
• Síndrome da fragilidade do idoso; 
• Atividade física: força motora e propriocepção; 
• Evitar quedas. 
TRATAR SINDROME DA FRAGILIDADE DO 
IDOSO: relacionada à sarcopenia, doenças crônicas, 
desregulação endócrina, inflamatória, metabólica e 
nutricional. Interessante fazer exercício, atividade de 
autonomia (andar, subir escada e se levantar da cadeira com 
qualidade). Quanto menos atividade física, mais sarcopenia. 
PREVENIR QUEDAS É MUITO IMPORTANTE!! 
 
Fratura colo, trans ou sub? Transtrocantérica: destacamento 
no trocanter. 
 
Conduta → tem que operar logo. 
Ideal: em até 24 horas – o mais rápido possível, porque 
quanto mais esse paciente idoso fica acamado, com dor, mais 
risco de ter complicações do idoso acamado como estase 
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venosa, estase vascular, risco de escara, de estase cerebral, 
pulmonar, edema pulmonar, cerebral, pneumonia etc. 
 
Operou, no dia seguinte, coloca o paciente pra deambular! 
Importante deambulação precoce.