ATLS - TCE

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ATLS  TCE 1
ATLS - TCE
PREVALÊNCIA 4
REVISÃO
Classificação do TCE de acordo com o Glasgow:
Leve:  13.
Moderado: 9 a 12.
Grave:  8.
O objetivo do tratamento para portadores de TCE deve ser a prevenção da 
lesão secundária. Para isso, precisamos garantir oxigenação e perfusão 
cerebral (manter a pressão e a saturação de oxigênio  PAs  100 a 110; Sat02 
> 95 a 98; PaO2  100.
O TCE leve ECG de 13 a 15 é definido por uma história de desorientação, 
amnésia ou perda transitória da consciência em um doente que está 
consciente e falando. Se o doente estiver assintomático, completamente 
acordado, em alerta e neurologicamente normal, poderá ser observado por 
algumas horas, reexaminado e, se ainda estiver normal, receber alta com 
segurança.
A internação para observação seriada está indicada em casos de:
Traumatismo perfurante de crânio.
Piora do nível da consciência.
Cefaleia moderada ou grave.
Intoxicação significativa por álcool ou drogas.
Fratura de crânio.
Perda de LCR (otorreia, rinorreia).
Outros traumas importantes associados.
Déficits neurológicos focais.
A TC está indicada para todos os casos de TCE moderados e graves. No 
TCE leve, está indicado se:
Alto risco para intervenção neurocirúrgica:
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ECG  15 até 2h após o trauma.
Suspeita de fratura de crânio.
Suspeita de fratura de base de crânio (hemotímpano, olhos de 
guaxinim, hematoma de battle — hematoma em mastoide, otorreia, 
rinorreia).
Vômitos (mais de 2 episódios).
Idade  65 anos.
Uso de anticoagulantes.
Risco moderado para lesões cerebrais em TC
Perda de consciência  5 minutos.
Amnésia para fatores anteriores ao impacto  30 minutos).
Mecanismo de trauma perigoso (atropelamento, ejeção do veículo, 
queda de altura maior que 1m ou 5 degraus).
Déficits neurológicos focais.
Para o TCE moderado ECG de 9 a 12 está sempre indicada a internação, a 
avaliação neurocirúrgica e a TC de crânio.
Para o TCE grave ECG  8, a primeira indicação é a IOT sempre (precisamos 
garantir a VA de todos os pacientes com Glasgow  9. Esses pacientes 
precisam manter a PAS  100 a 110mmHg e a SatO2  98%. Outras medidas 
incluem:
Cabeceira elevada e centrada 30 a 45º), para melhorar a perfusão 
craniana.
Sedação com propofol, midazolam e opioides, pois a agitação pode 
aumentar a PIC. Em geral, pacientes vítimas de TCE grave com HIC são 
sedados de forma intensa ou moderada nos primeiros dias após o trauma. 
A avaliação dessa sedação pode ser feita conforme a Escala de Agitação e 
Sedação de Richmond RASS.
RASS 4 combativo — combativo, violento, representando risco para a 
equipe.
RASS 3 muito agitado — puxa ou remove tubos ou cateteres, 
agressivo verbalmente.
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RASS 2 agitado — movimentnos despropositaods frequentes, briga 
com o ventilador.
RASS 1 inquieto — apresenta movimentos, mas que não são 
agressivos ou vigorosos.
RASS 0 alerta e calmo.
RASS 1 sonolento — adormecido, mas acorda ao ser chamado 
(estímulo verbal) e mantém os olhos abertos por mais de 10 segundos.
RASS 2 sedação leve — despertar precoce ao estímulo verbal, 
mantém contato visual por menos de 10 segundos.
RASS 3 sedação moderada — movimentação ou abertura ocular ao 
estímulo verbal, mas sem contato visual.
RASS 4 sedação intensa — sem resposta ao ser chamado pelo nome, 
mas apresenta movimentação ou abertura ocular ao toque (estímulo 
físico).
RASS 5 não desperta — sem resposta ao estímulo verbal ou físico.
A hiperventilação profilática não deve ser utilizada, pois gera hipercapnia, 
que, por sua vez, leva à vasoconstrição cerebral. Um menor aporte 
sanguíneo no cérebro leva à redução da PIC, mas, por outro lado, gera 
maior isquemia. A recomendação atual é de manter a PaCO2 no limite 
inferior da normalidade 35mmHg). Breves períodos de hiperventilação 
podem ser utilizados em casos raros, em que há iminência de herniação 
uncal e deteriorização clínica progressiva.
O manitol tem efeito diurético importante, reduzindo o edema cerebral e, 
consequentemente, a PIC. Mas fica reservado a casos de HIC grave, 
quando há risco de herniação uncal (piora neurológica aguda presenciada 
com dilatação pupilar, hemiparesia ou perda da consciência). Nunca 
devemos fornecer manitol para pacientes em choque hemorágico, pois o 
efeito hiperosmolar do manitol piorará a hipotensão do paciente.
A solução salina hipertônica (salgadão) tem as mesmas indicações que o 
manitol, mas apresenta a vantagem de não ser diurético, podendo ser 
utilizado em pacientes hipotensos.
Anticonvulsivantes devem ser realizados de maneira seletiva. Não há 
indicação absoluta de profilaxia de convulsões em TCE grave.
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A profilaxia da úlcera de estresse com IBP está indicada para todo TCE 
grave.
As lesões intracranianas podem ser divididas em:
Lesões focais: hematoma extradural, hematoma subdural, hemorragia 
intraparenquimatosa, contusões e hematomas.
Hematoma extradural (epidural): mais raro. Decorre de trauma direto 
em região temporal ou temporoparietal (fratura óssea). Há uma lesão da 
artéria meníngea média, cursando com sangramento arterial e 
manifestando-se na TC como uma lente biconvexa. Pode ser 
rapidamente fatal e cursar com tríade de Cushing (hipertensão arterial, 
bradicardia e bradipneia) e herniação do uncus.
O paciente paresenta o intervalo lúcido, que é a perda da 
consciência no momento do trauma, seguida de melhora parcial 
oucompleta, e, finalmente, piora neurológica súbita.
A intervenção cirúrgica pode ser realizada se: TCE grave ECG 9, 
sinais de herniação (anisocoria), hematoma  15mm ou volume  
30ml e desvio da linha média  5mm.
A herniação do uncus pode ser suspeitada em casos de midríase 
ipsilateral à lesão expansiva e hemiplegia contralateral — a pupila 
aponta para o lado da lesão.
Hematoma subdural: mais frequente. Ocorre por dilacerações de vasos 
superficiais pequenos ou vasos-ponte do córtex cerebral. Ocorre em 
localização frontotemporoparietal e está relacionado a mecanismo de 
trauma difuso e maior (aceleração e desaceleração) e queda em 
idosos. Há maior possibilidade de outras lesões adjacentes 
(sangramento intraparenquimatoso ou contusões), tem relação com o 
uso de anticoagulantes e é mais frequente em idosos e alcoólatras 
(atrofia do córtex e, consequentemente, mairo espaço subdural). Na 
TC, vemos imagem em lua crescente.
A cirurgia (esvaziamento do hematoma com craniectomia 
descompressiva) fica reservada para pacientes que apresentem 
evidência de piora neurológica por HIC e sinais de herniação 
(pupilas assimétricas e dilatadas). Achados da TC que indicam 
cirurgia são: hematoma  10mm ou desvio da linha média  5mm.
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Contussões e hematomas intraparenquimatosos: frequentes na prática 
e mais comuns nos lobos frontais e temporais (lesão de golpe e 
contragolpe). Assim como no hematoma subdural, o mecanismo 
costuma ser difuso e intenso. Os doentes conscientes geralmente não 
são cirúrgicos. 
Lesões difusas: concussões, LAD. Nesse caso, não há lesões focais na TC, 
como hematomas e sangramentos.
Concussão: o paciente tem um distúrbio neurológico não focal 
transitório, que frequentemente cursa com breve perda da consciência 
6h) e amnésia. A TC de crânio costuma ser normal e não há 
tratamento específico.
Lesão axonal difusa LAD perda da consciência por mais de 6h 
associada ao TCE, sem distúrbio metabólico ou lesão expansiva visível 
na TC que justifique o quadro. A TC pode ser normal ou apresentar 
pontos hemorrágicos próximo aos núcleos da base ou no tronco. O 
mecanismo de trauma é o estiramento do axônio devido ao movimento 
de rotação do cérebro. O desfecho é muit variável e o tratamento é de 
suporte, não sendo indicada a cirurgia.
Devemos pensar nos casos de traumas decorrentes de aceleração 
rotacional da cabeça, coma 6h e petéquias em corpo caloso 
(contusão de cisalhamento ou gliding contusions).