Transtorno Bipolar

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SP 1.4 “Dois lados”
Definir mania e hipomania.
Mania
A mania afeta o humor e as funções vegetativas, como sono, cognição, psicomotricidade e nível de energia. Em
um episódio maníaco clássico, o humor é expansivo ou eufórico, diminui a necessidade de sono, ocorre aumento
da energia, de atividades dirigidas a objetivos (por exemplo, o paciente inicia vários projetos ao mesmo tempo),
de atividades prazerosas, da libido, além de inquietação e até mesmo agitação psicomotora. O pensamento
torna-se mais rápido, podendo evoluir para a fuga de idéias. O discurso é caracterizado por prolixidade, pressão
para falar e tangencialidade. As idéias costumam ser de grandeza, podendo ser delirantes. Geralmente a crítica
está prejudicada e os ajuizamentos emitidos se afastam da realidade do paciente. A maior dificuldade no
diagnóstico ocorre em episódios em que há irritabilidade, idéias delirantes paranóides, agitação psicomotora e
sintomas depressivos com labilidade afetiva. Quando sintomas depressivos estão presentes em grande
quantidade, o quadro é denominado de episódio misto ou até mesmo de depressão agitada. Não há consenso
sobre o número de sintomas necessários para esta diferenciação. Há muito tempo se conhecem os estágios de
agravamento na evolução natural desses episódios quando não tratados
Hipomania
A hipomania é um estado semelhante à mania, porém mais leve. Em geral, é breve, durando menos de uma
semana. Há mudança no humor habitual do paciente para euforia ou irritabilidade, reconhecida por outros, além
de hiperatividade, tagarelice, diminuição da necessidade de sono, aumento da sociabilidade, atividade física,
iniciativa, atividades prazerosas, libido e sexo, e impaciência. O prejuízo ao paciente não é tão intenso quanto o
da mania. A hipomania não se apresenta com sintomas psicóticos, nem requer hospitalização.
Estudar epidemiologia, fatores de risco, fisiopatologia, quadro clínico / classificação / diagnóstico do
transtorno bipolar.
Epidemiologia
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), o TB está entre as 10 principais causas de anos de vida
ajustados por incapacidade em adultos jovens. Pessoas com esse transtorno têm, aproximadamente, 20 a 30
vezes mais probabilidade de morrer por suicídio quando comparadas à população geral. Na verdade, o TB pode
responder por um quarto de todos os suicídios. Além disso, foi relatado que a expectativa de vida diminui em
nove anos para esses pacientes, em virtude não só do suicídio, mas também por um aumento na taxa de
mortalidade relacionada a doenças cardiovasculares. Sabe-se, ainda, que há um atraso médio de 10 anos entre o
aparecimento dos primeiros sintomas e o diagnóstico formal, e que apenas 20% dos pacientes que estão
vivenciando um episódio depressivo bipolar são diagnosticados corretamente no primeiro ano em que buscam
tratamento.
Um estudo prospectivo demonstrou que durante aproximadamente metade do tempo os pacientes se
apresentavam sintomáticos (TB tipo I: 46,6%; TB tipo II: 55,8%), sendo que os sintomas depressivos tiveram
grande predominância sobre os de mania ou hipomania (a razão foi de 3:1 e de 37:1, respectivamente, para o TB
tipo I e o TB tipo II). O curso longitudinal do transtorno é heterogêneo, mas, em média, o risco de recorrência
aumenta com o número de episódios anteriores, e uma parcela dos pacientes apresenta trajetória perniciosa
associada a prejuízo neurocognitivo e refratariedade ao tratamento. Além disso, o número de episódios está
associado a diminuição do limiar para o desenvolvimento de novos episódios e risco aumentado de demência em
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longo prazo. O curso progressivo da doença em pacientes com episódios múltiplos é chamado de progressão
clínica, cuja base biológica é definida como neuroprogressão.
De acordo com a World Mental Health Survey Initiative, o TB afeta 2,4% da população mundial ao longo da vida.
Entre os subtipos, o tipo I tem prevalência ao longo da vida estimada em 0,6%, já o tipo II, em 0,4%, enquanto
1,4% é referente ao transtorno subsindrômico. De acordo com a mesma fonte, no Brasil, a prevalência é
semelhante à observada no restante do mundo, afetando, ao longo da vida, 2,1% da população, sendo 0,9 e 0,2%
referentes, respectivamente, aos tipos I e II.5 Um estudo recente incluindo 6.743 indivíduos com idades entre 12
e 30 anos que buscaram serviço ambulatorial na Austrália verificou que a incidência do TB foi de 4,3% em um
acompanhamento médio de 22 meses. Os primeiros episódios de humor do TB têm início antes dos 25 anos de
idade em mais de 70% dos casos. Em um estudo incluindo indivíduos com TB tipo I (n = 155) e tipo II (n = 39),
com no máximo cinco anos de doença, foi verificado que 69% dos sujeitos tiveram o início do transtorno antes
dos 23 anos; 22%, entre 24 e 37 anos; e 9%, depois dos 38 anos.
Fatores de risco
Genéticos
A história familiar está entre os fatores de risco mais consistentes. Há, em média, risco 10 vezes maior entre
parentes adultos de indivíduos com TB tipo I e TB tipo II. A magnitude do risco aumenta com o grau de
parentesco. Um estudo apontou herdabilidade genética de 58%. Outros estudos indicam que a associação entre
gêmeos monozigóticos ocorre em 40-80%. A concordância entre gêmeos e hereditariedade indica a importância
do componente genético no desenvolvimento do transtorno. A associação entre genótipo e fenótipo nos
transtornos psiquiátricos é claramente complexa, mas há estudos que demonstram que eles compartilham uma
causa genética comum (p. ex., um grande estudo populacional demonstrou haver uma sobreposição na
suscetibilidade genética entre bipolaridade e esquizofrenia).
Ambientais
Além dos fatores genéticos associados ao TB, deve-se, também, levar em consideração os fatores ambientais. A
importância de detectar tais aspectos é crucial para o desenvolvimento de intervenções que modifiquem o início
e o curso dessa patologia. O trauma precoce é um fator ambiental que tem sido classicamente estudado no TB.
Uma metanálise apontou que pessoas com esse transtorno relatam terem sofrido trauma na infância 2,63 vezes
mais que indivíduos saudáveis. Além disso, aqueles com TB que sofreram trauma infantil apresentam primeiro
episódio de humor mais precocemente, mais ciclagem rápida e condições mais graves do transtorno quando
comparados aos que não vivenciaram trauma infantil. Entre os tipos de trauma precoce, o abuso e a negligência
têm associação positiva com a ocorrência e a gravidade de sintomas prodrômicos em sujeitos com TB. Já outros
tipos de trauma, como abuso sexual e emocional, afetam a performance cognitiva (memória visual e verbal,
fluência verbal e flexibilidade cognitiva) em pessoas com TB.
Alguns fatores pré-natais e perinatais aumentam o risco de desenvolvimento do transtorno ao longo da vida,
como parto cesáreo, infecção materna durante a gravidez, fumo durante a gravidez e elevada idade paterna. Uma
metanálise recente apresentou que o tamanho da circunferência da cabeça (< 32 cm) aumenta a chance de
desenvolver TB na vida adulta em 5,4 vezes. O uso e o abuso de substâncias psicoativas é outro fator de risco
ambiental relacionado ao TB. Por exemplo, sujeitos com transtorno por uso de álcool apresentam 4,1 vezes mais
chances de terem TB quando comparados àqueles sem esse transtorno. Porém, essa chance de desenvolver TB
aumenta em cinco vezes entre aqueles que usam qualquer droga ilícita quando comparados com aqueles que não
usam. Adicionado a isso, o uso de cocaína se mostrou importante fator de risco para a conversão de TDM para
TB em um estudo de coorte, com uma razão de chance de 3,41, comparados aos sujeitos com TB que não usaram
cocaína.
Fisiopatologia
Fora dos episódios de depressão e mania→ apresenta elevações dos níveis de cortisol, devidos a desregulação do
eixo Hipotálamo Hipófise adenal
Mania → excesso de dopamina ( é metabolizado, formando substâncias tóxicas que interferem na cognição ao
longoda vida) e de glutamato. A dopamina é um dos responsáveis pela regulação do ciclo circadiano subir a
dopamina excessivamente vai causar agitação extrema e insônia.
Perda da resiliência celular → as células passam a ter menor resistência a processos agressores(ficam mais
fracas, aguentam menos estresse), com isso tem uma maior perda celular
Fator Neurotrófico Derivado do Encéfalo (BDNF)→molécula envolvida na manutenção da plasticidade sináptica
e na sinaptogênese do hipocampo, local de aquisição e consolidação da memória. Fator protetor está baixo.
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Modelos neurais recentes de TB supõem que esta doença afeta as vias de processamento / regulação da emoção,
bem como o circuito de recompensa (2, 8) (Figura 2A e B). Regiões consistentemente afectadas pela doença são o
córtex préfrontal ventrolateral (vlPFC), o sistema límbico (SL), particularmente a amígdala, o córtex
orbito-frontal (OFC), e o córtex pré-frontal medial (mPFC), mostrando um desequilíbrio na conectividade entre
as áreas de controle cognitivo no córtex pré frontal e emocional ou áreas de processamento do circuito de
recompensa
De acordo com alguns estudos, acredita-se que a fisiopatologia do TB está associada a fatores genéticos e/ou
neurobiológicos.
Fatores Genéticos
Há evidências consideráveis quanto à influência dos fatores genéticos no TB. A concordância em gêmeos
monozigóticos é de 67% e a concordância em gêmeos dizigóticos é de 19%, e a estimativa de herdabilidade é de
cerca de 80% (6). Outro estudo demonstrou que, as taxas de concordância dos gêmeos idênticos para o TB
geralmente variam de 40 a 70%, com a herdabilidade estimada atingindo a alta de 90% nos relatórios mais
recentes.
No entanto, apesar daquelas observações, a identificação de um único nucleotídeo, como fator de risco para a
doença tem se mostrado extremamente difícil. Portanto, o estudo de associação do amplo genoma, considerado
como “padrão ouro”, já começou a produzir consistente resultados na via genética para o TB.
Alguns estudos de caso-controle relataram que, o TB está associado a uma variante rara, com uma adenina (A)
na posição -308 do fator de necrose tumoral alfa (TNF-α ) do gene que está relacionada com a maior produção
TNF- α.
Foi realizado um estudo com quatorze pacientes que sofrem de TB, esses foram recrutados no Instituto de Saúde
Mental, Cingapura. Para a identificação do gene GRIN2B, que regula a transmissão de glutamato, foi utilizada a
técnica da reação da polimerase em cadeia (PCR). As imagens do cérebro foram captadas pela ressonância
nuclear magnética. Neste estudo verificou-se que, o GRIN2B foi associado com reduções da substância branca no
cérebro, nas regiões corticais fronto-parietal-occipital em pacientes com TB.
Fatores Neurobiológicos
Em um estudo foram avaliados os níveis periféricos de citocinas em pacientes com TB em comparação com os
controles, portanto, verificou-se as concentrações de IL-4, TNF- α, sTNFR1 e sIL-2R, as quais foram
significativamente maiores em pacientes com TB em comparação com os controles. Outro fator observado pelos
autores, foi que os pacientes com TB em mania exibiram aumento dos níveis circulantes de IL-6, TNF- α,
RFNT1s, IL-ra, e também CXCL10, CXCL11, e IL-4. Já os pacientes com TB em depressão tinham níveis
aumentados de sTNFR1 e CXCL10 circulação.
Outro estudo com pacientes com TB, verificou o aumento do nível sérico de IL-6 e TNF entre os estados
maníacos, eutímicos e depressivos, mas o IL-2, IL-4 e IL-8, estavam particularmente elevados no estado mania.
O glutamato é um aminoácido essencial e abundante amina, que está envolvida com várias funções do cérebro,
notavelmente como um neurotransmissor excitatório e um precursor do neurotransmissor inibitório
γ-aminobutirico (GABA), a liberação excessiva de glutamato pode causar danos cerebrais devido a
excitotoxicidade. Para a neurotransmissão adequada de glutamato, não só mas também neurónios
glutamatérgicos e os astrócitos são indispensáveis. Com efeito, os astrócitos são essenciais em atividades
glutamatérgicos incluindo recaptação de glutamato, a síntese de precursores de glutamato, e remoção do excesso
de glutamato.
No entanto, a importância do sistema glutamatérgico tem sido cada vez mais enfatizada no estudo de
transtornos de humor. Como o glutamato desempenha um papel crucial na transmissão sináptica e plasticidade,
perturbação do sistema glutamatérgico é considerado, pelo menos, parcialmente envolvido em anormalidades
sinápticas encontrados em transtornos de humor. Por exemplo, um nível elevado de glutamato foi identificado
no córtex frontal post-mortem de pacientes com TB.
Kurita et al., realizaram um estudo com pacientes acometidos pelo TB, eles verificaram os níveis plasmáticos do
metabolito da noradrenalina, o 3-metoxi-4-hidroxifenilmetil-glicol (MHPG), e é considerado o principal
metabolito da noradrenalina no cérebro. O MHPG foi dosado por cromatografia líquida de alta performance com
detecção eletroquímica. Os autores relataram uma redução significativa nos níveis plasmáticos de MHPG
naqueles pacientes.
Estes dados sugerem que o nível de MHPG periférica, que está associada com níveis de noradrenalina no
cérebro, poderá ser utilizado como um biomarcador para estados maníacos em TB. O nível MHPG é susceptível
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de refletir a gravidade do estado maníaco no TBI, e a noradrenalina pode refletir a fisiopatologia do TB. Mas por
outro lado, o nível de MHPG pode ser muito diferente de indivíduo para indivíduo. Portanto, é importante que o
nível de MHPG de um paciente seja conhecido, porque pode mudar ao longo do tempo.
Alguns autores acreditam-se que, a disfunção mitocondrial está relacionada com a fisiopatologia do TB. Sendo
que, a Cérebro espectroscopia de ressonância magnética cerebral, demonstrou a diminuição dos níveis de
N-acetil-aspartato (um marcador de produção de energia mitocondrial) no córtex pré-frontal de pacientes com
TB em comparação com controles saudáveis, indicando alterações do neurodesenvolvimento no TB
Quadro clínico / Classificação / Diagnóstico
Os quadros iniciam com fatores desencadeantes e conforme o passar do tempo e a falta de tratamento, passa a
ser independente de fatores desencadeantes
Transtorno Bipolar tipo I
O TB tipo I é caracterizado pela presença de pelo menos um episódio maníaco ao longo da vida. Cabe destacar
que esse episódio pode ter sido ou não acompanhado por um episódio depressivo ao longo da vida.
Transtornos mentais comórbidos são comuns, sendo os mais frequentes os transtornos de ansiedade, que
ocorrem em cerca de três quartos dos indivíduos. Qualquer transtorno disruptivo, TDAH, transtorno do controle
de impulsos ou da conduta, e qualquer transtorno por uso de substâncias ocorrem em mais da metade dos
indivíduos com TB tipo I. Síndrome metabólica e enxaqueca são mais comuns entre pessoas com TB do que na
população em geral. Mais da metade daqueles cujos sintomas satisfazem os critérios de TB tem um transtorno
por uso de álcool, e aqueles com os dois transtornos têm grande risco de tentar suicídio.
Um estudo internacional sobre transtorno bipolar tipo I concluiu que 31,3% dos indivíduos apresentam
predominantemente mania, 21,4% depressão e 47,3% não apresentam uma polaridade dominante.
Transtornos mentais comórbidos são comuns no transtorno bipolar tipo I, com a maioria dos indivíduos tendo
história de três ou mais transtornos. Os transtornos comórbidos mais frequentes são os transtornos de
ansiedade, transtorno por uso de álcool, transtorno por uso de outras substâncias e transtorno de déficit de
atenção/hiperatividade. Fatores socioculturais influenciam o padrão de condições comórbidas no transtorno
bipolar. O transtorno bipolar tipo I é frequentemente associado com os transtornos da personalidade borderline,
esquizotípica e antissocial.
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Transtorno Bipolar tipo II
O TBtipo II é confirmado quando há a presença de pelo menos um episódio hipomaníaco e um episódio
depressivo ao longo da vida.
Cerca de 60% das pessoas com TB tipo II têm três ou mais transtornos mentais comórbidos; 75% têm transtorno
de ansiedade; e 37%, transtorno por uso de substâncias. Crianças e adolescentes com TB tipo II têm taxa
superior de transtornos de ansiedade comórbidos comparados àqueles com TB tipo I, e o transtorno de
ansiedade ocorre mais frequentemente antes do TB. Cerca de 15% das pessoas com TB tipo II têm pelo menos
um transtorno alimentar ao longo da vida, com o transtorno de compulsão alimentar sendo mais comum que
bulimia e anorexia nervosas.
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Transtorno Ciclotímico
O transtorno ciclotímico é caracterizado por cronicidade e oscilações do humor. O diagnóstico é realizado
quando, por um período de pelo menos dois anos (um ano para crianças e adolescentes), o sujeito apresenta
vários períodos de sintomas hipomaníacos e depressivos, sem jamais atender a todos os critérios para um
episódio de mania, hipomania ou depressão maior.
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Transtorno Bipolar e Transtorno Relacionado Induzido por Substância/Medicamento
Diagnóstico diferencial
Elucidar o tratamento medicamentoso e suas fases, no transtorno bipolar.
→ Estabilizadores de Humor : como Lítio e Ácido Valproico bem como o antipsicótico atípico Quetiapina são
opções de primeira linha, tanto para fase aguda (depressiva, maníaca ou mista) quanto para o período de
manutenção, segundo diversos protocolos clínicos. São opções terapêuticas os antipsicóticos atípicos
Risperidona, Paliperidona, Lurasidona, Olanzapina, Clozapina e Aripiprazol, ou outros estabilizadores de humor
como lamotrigina e carbamazepina.
→ Não se deve fazer uso de antidepressivos devido a virada maníaca
Carbonato de lítio
Mais de 65 anos decorridos de sua introdução na prática psiquiátrica, os sais de lítio permanecem como o
tratamento de escolha para a maioria dos casos de mania aguda e para a profilaxia das recorrências das fases
maníaco-depressivas. Na mania aguda, a eficácia do lítio situa-se, conforme o tipo de pacientes incluídos, entre
49% (estudo de apenas 3 semanas, incluindo casos anteriormente resistentes) e 80% dos casos, mostrando-se
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mais específica que os neurolépticos na redução dos sintomas nucleares da mania (exaltação do humor,
aceleração do pensamento e ideias de grandiosidade); em contraposição, os neurolépticos mostram-se mais
rápidos e eficazes no controle da hiperatividade e da agitação psicomotora, sugerindo que sua ação se deva a uma
sedação mais inespecífica. Numerosos estudos controlados confirmam a eficácia do lítio na profilaxia de ambas
as fases (maníacas e depressivas) do transtorno bipolar. As manias típicas, assim como os episódios de mania
seguidos por eutimia e depressão (M-E-D) respondem particularmente bem ao lítio. Os pacientes com mania
mista (mesclada com sintomas depressivos), mania disfórica (com marcada irritabilidade) e os cicladores
rápidos (aqueles com mais de quatro ciclos em 1 ano) não respondem tão bem ao lítio; para estes, o divalproex
(ácido valpróico/valproato) ou a carbamazepina (CBZ), assim como os antipsicóticos atípicos, podem ser uma
indicação melhor. Considerando a estreita faixa terapêutica e as variações na excreção do lítio, recomenda-se o
monitoramento periódico dos seus níveis séricos, mais frequente no início do tratamento, quando as doses forem
alteradas ou a qualquer momento, desde que haja indícios ou suspeita de intoxicação por lítio.19 A dosagem do
lítio deve ser feita sempre 12 h após a última ingestão do comprimido de lítio. Em geral, dosam-se os níveis
séricos 5 a 7 dias após o início (quando o lítio atinge seu steady state), depois a cada 7 ou 14 dias, passando-se ao
controle posterior a cada 2 ou 3 meses nos primeiros 6 meses e a cada 4 ou no mínimo a cada 6 meses
posteriormente. Os níveis recomendados para o tratamento situam-se entre 0,6 e 1,2 mEq/l. O teto mais alto (1,2
mEq/l) é reservado aos estados agudos; para a manutenção, doses entre 0,6 e 0,8 mEq/l são geralmente
suficientes, procurando-se manter o paciente com as menores doses necessárias para a profilaxia (alguns
pacientes dão-se bem com 0,4 mEq/l, e outros eventualmente precisam de doses maiores que 0,8 mEq/l). Em
geral, inicia-se o tratamento com 300 mg à noite, aumentando-se as doses gradativamente até alcançar os níveis
séricos desejados, levando-se em conta a tolerabilidade do paciente aos efeitos colaterais. A dosagem dos
hormônios tireoidianos deve ser feita a cada 6 ou 12 meses, assim como o monitoramento da função renal. O
carbonato de lítio está disponível, em nosso meio, em comprimidos de 300 mg e em preparados de liberação
lenta de 450 mg. Os preparados convencionais têm seu nível sérico máximo alcançado dentro de 1 h e 30 min a 2
h; os preparados de liberação lenta alcançam seu pico dentro de 4 h a 4 h e 30 min. O lítio é excretado quase
inteiramente pelos rins, com meia-vida entre 14 e 30 h. As preparações convencionais são ministradas 2 vezes ao
dia, podendo as de liberação lenta ser utilizadas em dose única, geralmente à noite (nestes casos, os níveis
séricos matinais estarão aumentados em até 30%). Usando-se doses maiores, mesmo o preparado de liberação
lenta é mais comumente utilizado em duas administrações diárias. Antes de iniciar o tratamento, o paciente deve
ser avaliado por exame físico geral e exames laboratoriais que incluem: hemograma completo, eletrólitos (Na+,
K+), avaliação da função renal (ureia, creatinina, exame de urina tipo I) e da função tireoidiana [tiroxina (T4)
livre e hormônio estimulante da tireoide (TSH, do inglês, thyroid-stimulating hormone)]. Em pacientes com
mais de 40 anos ou com antecedentes de doença cardíaca, recomenda-se solicitar eletrocardiograma (ECG;
depressão do nó sinusal e alterações da onda T podem surgir em decorrência do lítio, e é conveniente obter um
traçado inicial para comparação posterior). Como o lítio frequentemente acarreta polidipsia e poliúria (por
antagonizar os efeitos do hormônio antidiurético), deve-se também solicitar dosagem da glicemia antes de sua
introdução. Algumas vezes, um “diabetes melito” pode passar desapercebido, julgando o psiquiatra que a
polidipsia e poliúria devem-se exclusivamente ao esperado “diabetes insípido”, produzido pelo lítio, quando, na
verdade, o primeiro pode também estar presente.19 As queixas relativas aos efeitos colaterais mais comuns são:
sede e poliúria, problemas de memória, tremores, ganho de peso, sonolência/cansaço e diarréia. No início do
tratamento, são comuns azia e náuseas. As fezes amolecidas, assim como a sensação de peso nas pernas e
cansaço, são comuns no início do tratamento, desaparecendo com o tempo. Diarréia e tremores grosseiros,
aparecendo tardiamente no curso do tratamento, podem indicar intoxicação e requerem imediata avaliação.
Cumpre notar que o uso de antidepressivos (em especial os tricíclicos e os duais, como a venlafaxina ou
duloxetina) pode causar mudança para a fase maníaca em pacientes bipolares, mesmo durante o uso
concomitante de lítio, além de poderem desencadear o aparecimento de ciclos rápidos e de episódios mistos. O
tratamento da depressão nos pacientes bipolares deve ser tentado antes com estabilizadores do humor,
empregando-se eventualmente também a bupropiona ou inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS)
ou ainda inibidores da monoaminoxidase (IMAO), com as cautelas exigidas para esse grupo de pacientes, ou
mesmo a eletroconvulsoterapia (ECT), nos casos resistentes aos tratamentos habituais.
Anticonvulsivantes
O divalproato tem sido amplamente utilizado para o tratamento do transtorno bipolar. Existem estudos
controlados mostrando sua eficácia no tratamento da mania aguda; há também dados indicando que o
divalproato pode ser mais eficaz que o lítio na mania mista e nos cicladores rápidos.Embora faltem estudos
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controlados sobre o uso do valproato na manutenção, existem estudos abertos e naturalísticos que apontam para
sua eficácia também na profilaxia da doença bipolar. Há menos evidência de apoio ao uso do valproato ou
divalproato no tratamento da depressão bipolar, embora alguns estudos sugiram certa eficácia. O valproato ou o
divalproato podem ser combinados com o lítio (consulte o estudo de Balance, Geddes, Goodwin e Rendell de
2010). Efeitos colaterais comuns do valproato incluem: sedação, perturbações gastrintestinais, náuseas, vômitos,
diarreia, elevação benigna das transaminases e tremores. Leucopenia assintomática e trombocitopenia podem
ocorrer. Outros efeitos incluem: queda de cabelo (às vezes acentuada), aumento de peso e do apetite. Em alguns
casos, a leucopenia pode ser grave e acarretar a interrupção do tratamento. Pode ainda ocorrer síndrome dos
ovários policísticos e hiperandrogenismo. Casos de morte, embora raros, têm sido descritos em razão de
hepatotoxicidade, pancreatite e agranulocitose. Os pacientes ou seus responsáveis devem ser advertidos a
respeito dos sinais e sintomas precoces dessas raras complicações. A intoxicação com doses excessivas
eventualmente requer hemodiálise, além das medidas de suporte.19 O valproato deve ser iniciado com doses
baixas (250 mg/dia), titulando-se a dose em aumentos graduais de 250 mg com intervalo de alguns dias, até a
concentração sérica de 50 a 100 mg/mℓ (não excedendo a dose de 60 mg/kg/dia). Alguns autores, no entanto,
recomendam o início com doses maiores de divalproato, o que não é isento de riscos (oral load). Controles dos
níveis séricos, do hemograma e das enzimas hepáticas são requeridos. Os níveis séricos do valproato podem ser
diminuídos pela CBZ e aumentados por medicações como a fluoxetina e o ácido acetilsalicílico. Recomenda-se
cuidado na associação do ácido acetilsalicílico ao ácido valproico. O valproato aumenta os níveis séricos do
fenobarbital, da fenitoína e dos tricíclicos. O ácido acetilsalicílico desloca o valproato de sua ligação às proteínas,
aumentando sua fração livre
A lamotrigina encontra-se mais bem estudada no que se refere ao tratamento de depressão bipolar e profilaxia
das fases depressivas da doença bipolar. A lamotrigina é um anticonvulsivante da classe da feniltriazina, que tem
se mostrado eficaz sobretudo na prevenção das recorrências das fases depressivas. Uma metanálise de Geddes,
Calabrese e Goodwin mostrou moderado efeito da lamotrigina na depressão bipolar aguda, observado sobretudo
nos casos mais graves. Seus efeitos colaterais incluem: tonturas, ataxia, sonolência, cefaleia, diplopia, náuseas,
vômitos e rash cutâneo. A lamotrigina pode reduzir a concentração do ácido fólico; a diminuição do ácido fólico,
por sua vez, tem sido relacionada com teratogênese – por essa razão, a lamotrigina não deve ser usada durante a
gestação. Os autores advertem a respeito do risco de rash cutâneo, que pode ser grave, e alertam para a
possibilidade, embora rara, de desenvolvimento da síndrome de Stevens-Johnson.19 Recomenda-se iniciar a
lamotrigina em doses baixas (25 mg/dia durante 1 semana, seguida por 50 mg/dia durante mais 2 semanas); se
necessário, aumenta-se a dose, depois de mais 2 semanas, para 100 mg/dia, em 2 vezes; posteriormente, pode-se
aumentar a dose em 50 a 100 mg a cada 1 ou 2 semanas. Em geral, usam-se doses diárias de 50 a 250 mg/dia.
Caso o paciente esteja em uso de ácido valproico, as doses devem ser reduzidas à metade, sendo a titulação da
dose iniciada com 25 mg a cada 2 dias; a associação com ácido valproico aumenta o risco de rash cutâneo. Caso
haja associação com carbamazepina, as doses devem ser aumentadas, em função da indução enzimática que
ocorre
Antipsicóticos atípicos
Há muitos anos, os antipsicóticos convencionais têm sido utilizados no tratamento da mania aguda, pela rapidez
da ação e controle da agitação psicomotora. Atualmente os neurolépticos típicos têm sido evitados pelos efeitos
colaterais (parkinsonismo, acatisia e risco de desenvolvimento de discinesia tardia), principalmente quando há
necessidade de uso mais prolongado, podendo ainda desencadear ou agravar quadros depressivos. Os
antipsicóticos atípicos vêm sendo amplamente empregados no tratamento do transtorno bipolar. Na fase aguda
da mania, já foram testados, com êxito, olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona, ariprazol, asenapina e
paliperidona ER. A olanzapina conta com estudos que comprovam sua eficácia na fase de manutenção e também
no tratamento da depressão bipolar (em combinação com a fluoxetina). Na depressão bipolar, a quetiapina conta
com estudos controlados, assim como a olanzapina associada à fluoxetina e, mais recentemente, a lurasidona,
até agora não comercializada no Brasil (2014). A lurasidona é citada nas diretrizes canadenses como alternativa
de segunda linha para a depressão bipolar. Para o tratamento de manutenção do transtorno bipolar, além dos
clássicos estabilizadores do humor (lítio e divalproato), as diretrizes canadenses enumeram os seguintes
antipsicóticos atípicos como tratamento de primeira linha: olanzapina, quetiapina, risperidona de ação
prolongada e aripiprazol (estes dois últimos principalmente para a prevenção das fases maníacas). Como
tratamento de manutenção, de segunda linha, estão citados os antipsicóticos atípicos: paliperidona ER e, como
terceira linha, asenapina. Os antipsicóticos atípicos, entre outros efeitos colaterais, podem facilitar o
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desenvolvimento da síndrome metabólica, dislipidemia e diabetes melito. Recomenda-se monitoramento
periódico de glicemia e perfil lipídico
Eletroconvulsoterapia
A ECT mantém um lugar de destaque no tratamento dos casos resistentes, mostrando ação antidepressiva,
antimaníaca e estabilizadora do humor. Em casos refratários, chega a ser utilizada, dentro de certos limites, até
como tratamento de manutenção (em aplicações mensais, por tempo limitado). Deve sempre ser realizada com
relaxantes musculares (geralmente succinilcolina), anestesia e oxigenação; além da oximetria, deve-se monitorar
o eletroencefalograma (EEG) e o ECG.
→ Durante a primeira avaliação, o clínico deve identificar em qual fase da doença o paciente se encontra para, a
partir disso, decidir qual a melhor medicação. Além disso, nessa etapa, deve-se considerar os exames
complementares do paciente.
Tratamento da depressão em paciente com TB tipo I
Tratamento da depressão em paciente com TB tipo II
Rízi� Xav��� - Med����a 6° se���t��
Tratamento da mania em paciente com TB
Abordar o tratamento não medicamentoso do transtorno bipolar.
Rízi� Xav��� - Med����a 6° se���t��
Rízi� Xav��� - Med����a 6° se���t��
https://www.scielo.br/j/rpc/a/V7zwMHghSdyM7P9XJ7z3S3h/?format=pdf&lang=pt
http://cienciasecognicao.org/neuroemdebate/arquivos/2251
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