Patologia da Suprarrenal

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Camila Mariana Castro de Oliveira 
Medicina Nove de Julho
Patologia da suprarrenal 
Anatomia: 
➛ Glândula adrenal 
➛ Superiores e ligeiramente anteriores ao polo superior de 
cada rim 
➛ Cápsula de tecido conjuntivo denso - fibras reticulares 
➛ Córtex: 
 ✓ Porção secretora de esteroides 
 ✓ Situa-se abaixo da cápsula e constitui quase 90% da 
glândula 
 ✓ Origem: mesoderma embrionário 
➛ Medula: 
 ✓ Porção secretora de catecolaminas 
 ✓ Situa-se abaixo do córtex e forma o centro da glândula 
 ✓ Origem: neuroectoderma embrionário 
Histologia: 
➛ Dividida em: 
 ✓ Cápsula 
 ✓ Zona glomerulosa - células piramidais ou colunares, 
organizado em forma de alças (glomérulos), envolvidas por 
capilares sanguíneos fenestrados 
 - Secreção de mineralocorticoides -> aldosterona 
(estimula a reabsorção de sódio - controle da pressão arterial 
por meio da regulação da angiotensina 2) 
 ✓ Zona fasciculada - células globosas ricas em gotículas de 
lipídio citoplasmático (espongiócitos) 
 - Secreção de glicocorticóides -> cortisol (regulação do 
metabolismo de carboidratos, lipídeos e proteínas por meio 
do ACTH) 
 ✓ Zona reticulada - células cúbicas dispostas em cordões 
irregulares, formando uma rede anastomosada separados por 
capilares fenestrados 
 - Síntese de androgenos fracos 
 ✓ Zona medular - presença de células cromafins 
(neurônios pós-ganglionares modificados) organizadas em 
cordões ou aglomerados arredondados 
➛ Hiperfuncionamento adrenocorticotrófico 
➛ Pode ser: 
 ✓ Excesso de androgênio -> síndromes androgênicas 
 ✓ Excesso de aldosterona -> hiperaldosteronismo 
 ✓ Excesso de cortisol -> síndrome de Cushing 
➛ Eixo HHA: maior secreção no período da noite e da 
manhã 
Patologia da suprarrenal 
Introdução:
Hiperadrenalismo:
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 ✓ Concentrações mantidas por feedback negativo - o 
aumento da produção de cortisol faz com que haja o 
feedback negativo, diminuindo a estimulação do hipotálamo e 
da hipófise, diminuindo a liberação de CRH e ACTH 
Hipercortisolismo - síndrome de 
Cushing: 
➛ Distúrbio causado por 
condições que produzem 
níveis elevados de 
glicocorticoides 
➛ Causas: 
 ✓ Exógenas -> 
administração exógena 
crônica de glicocorticoides 
 ✓ Endógenas -> dependente ou independente de ACTH 
Adenoma hipofisário - endógeno 
dependente de ACTH: 
➛ Mais prevalente em mulheres 
➛ Causado principalmente por macroadenoma hipofisário 
produtor de ACTH (causa primária) 
➛ Tumor hipotalâmico produtor do hormônio liberador de 
corticotrofina - CRH (causa secundária) 
➛ Adrenal apresenta graus variados de hiperplasia cortical 
nodular (bilateral) 
➛ Suprarrenal secreta altas concentrações de cortisol no 
plasma sanguíneo (hipercortisolismo) 
Secreção ectópica de ACTH - dependente 
de ACTH: 
➛ Mais prevalente em homens 
➛ Tumores não hipofisárias que secretam ACTH - 
carcinoma de células pequenas do pulmão 
➛ Neoplasia neuroendócrina que secreta CRH 
➛ Responsável por 10% dos casos endógenos 
Neoplasias adrenais primárias - 
independentes de ACTH: 
➛ Adenoma adrenal (10% das causas independentes de 
ACTH) - hipercortisolismo mais brando 
➛ Carcinoma adrenal (5% das causas independentes de 
ACTH) - hipercortisolismo mais grave 
➛ Aumento da concentração de cortisol sérico e diminuição 
da concentração de ACTH sérico 
➛ Caso haja neoplasia unilateralmente a glândula afetada não 
sofre atrofia - hipercortisolismo provoca feedback negativo e 
diminui a secreção de ACTH 
Hiperplasia adrenal - independente de 
ACTH: 
➛ A maioria dos casos de hiperplasia cortical adrenal são 
dependentes de ACTH 
➛ Hiperplasia macronodular (independente de ACTH) 
Doença de Cushing -> é dependente de 
ACTH 
Síndrome de Cushing -> é independente 
de ACTH 
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 ✓ Superexpressão de receptores para hormônios não 
ACTH, hormônios luteinizantes e hormônio anti-diurético nas 
células corticais suprarrenais 
 ✓ Causas desconhecidas 
➛ Síndrome de McCune-Albright (subgrupo de hiperplasia 
macronodular) 
 ✓ Mutações somáticas que ativam GNAS, que, por sua vez, 
codificam a Gs-Alfa estimulatória 
 ✓ Hiperplasia por aumento de AMPc 
Morfologia - atrofia cortical: 
➛ Uso de glicocorticóides exógenos (supressão de ACTH 
endógeno) 
➛ Bilateral 
➛ Zona fasciculada diminuída 
➛ Zona glomerulosa é de espessura normal 
Morfologia - hiperplasia difusa: 
➛ Indivíduos com a síndrome de Cushing dependente de 
ACTH 
➛ Córtex amarelo e engrossado 
➛ Aumento bilateral 
➛ Zona reticular expandida é pobre em lipídeos 
➛ Células eosinofílicas (rosas) compactas, circundadas por 
uma zona externa de células vacuoladas ricas em lipídeos 
Morfologia - hiperplasia nodular: 
➛ Nódulos pigmentados 
proeminentes na glândula 
adrenal micronodular 
➛ Nódulos são compostos de 
células contendo o pigmento 
lipofuscina (pigmento 
intracelular rico em lipídeos), 
visto na parte direita do campo 
 ✓ Macronodular: nódulos 
menores que 3cm 
 ✓ Micronodular: nódulos de 1 
a 3cm 
 
Morfologia - Adenoma: 
➛ Tumores amarelos envoltos 
por cápsulas bem desenvolvidas 
➛ Maioria pesando menos de 
30g 
➛ Células bem diferenciadas, 
similares àquelas encontradas na 
zona fasciculada normal 
➛ Semelhante aos espongiócitos 
(gotículas de lipídeos) 
Morfologia - carcinoma: 
➛ Massa encapsulada (200 a 300g) 
➛ Anaplasia, pleomorfismo, 
núcleos bizarros e presença de 
mitoses atípicas 
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Hiperaldosteronismo: 
➛ Secreção crônica de aldosterona em excesso 
➛ Pode ser primário ou secundário a uma causa externa a 
adrenal 
Hiperaldosteronismo primário: 
➛ Aumento de aldosterona e diminuição de renina 
➛ Manifesta-se principalmente como hipertensão sistêmica 
 ✓ Hipertrofia ventricular esquerda com diminuição do 
volume sistólico 
 ✓ Hipocalemia - diminuição da concentração de K+ sérico 
➛ Causas: 
 ✓ Hiperaldosteronismo idiopático bilateral (IHA) 
 - 60% dos casos 
 - Causa idiopática (sugere 
mutação no KCNJ5 - codifica 
canal de K+) 
 - Hiperplasia nodular bilateral 
das glândulas adrenais 
 - Hiperplasia difusa ou focal de 
células que se assemelham às da 
zona glomerulosa 
 ✓ Neoplasia adrenocortical 
 - Adenoma produtor de aldosterona (causa neoplásica 
mais comum) 
 - Carcinoma adrenocortical 
 - Síndrome de Conn (adenoma solitário) 
 - Mutação somática de KCNJ5 
 - São quase sempre lesões solitárias do esquerdo, 
pequenas e bem circunscritas 
 - Mais comum em 
mulheres entre 30-40 
anos 
 - Amarelo-Brilhante na 
superfície de corte 
 - Compostos por 
células corticais carregadas 
de lipídeos que mais se 
assemelham as células da 
zona fasciculada do que as 
da glomerulosa (fonte 
normal da aldosterona) 
 - Pouco pleomorfismo 
 ✓ Hiperaldosteronismo responsivo ao glicocorticoide 
 - Causa incomum de hiperaldosteronismo familiar 
 - Rearranjo no cromossomo 8, colocando CYP11B2 (gene 
que codifica a aldosterona sintase) sob o controle do 
promotor do gene CYP11B1 responsivo ao ACTH 
 - Síntese da aldosterona sob estímulo do ACTH 
 - Suprimida por dexametasona 
 
Hiperaldosteronismo Secundário: 
➛ Liberação de aldosterona ocorre em resposta à ativação 
do sistema renina-angiotensina. 
➛ Níveis aumentados de renina plásmatica e é encontrado 
em condições como: 
 ✓ Perfusão renal diminuída (nefrosclerose arteriolar, 
estenose da artéria renal). 
 ✓ Hipovolemia e edemas arteriais (insuficiência cardíaca 
congestiva, cirrose, síndrome nefrótica). 
 ✓ Gravidez (devido ao aumento do substrato da renina 
plasmática, induzido por estrogênio) 
Diferente da síndrome de Cushing, adrenal 
contralateral não é atrófica, já que 
hiperaldosteronismo por Adenoma não 
suprime secreção de ACTH 
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Síndromes adrenogenitais: 
➛ Distúrbios de diferenciação sexual, com virilização ou 
feminização 
➛ Principais causas: 
 ✓ Neoplasias adrenocorticais: carcinoma secretores de 
andrógeno 
 ✓ Hiperplasia adrenal 
congênita: erros metabólicos 
(enzimas relacionada a 
biossíntese de esteroides) - 
diminuição ou ausência 
 - Pode ser diagnosticado 
no teste do 
pezinho(dosagem de 17-OH-
progesterona) 
Hiperplasia adrenal congênita: 
➛ Hiperplasia adrenal bilateral (aumento de 10-15X peso) 
➛ As células em proliferação compactas, eosinofílicas com 
depleção de lipídios, entremeadas com células claras 
abarrotadas de lipídios 
➛ Três síndromes distintas foram descritas: 
 ✓ Androgenitalismo com perda de sal (“clássico”) 
 - Incapacidade de converter progesterona em 
desoxicorticosterona por causa da ausência total de 21- 
hidroxilase (mutações de CYP21A2) 
 - Surge logo após o nascimento -> virilização 
(características masculinas exageradas) em meninas já no 
útero 
 - Há perda de sais, hiponatremia e hipercalemia, a qual 
induz acidose 
 ✓ Androgenitalismo virilizante simples 
 - 1/3 dos pacientes com deficiência da 21- hidroxilase. 
 - Ambiguidade genital 
(hermafroditismo). 
 - Não provoca inibição 
retroativa da secreção de 
ACTH (feddback negativo com 
aumento de ACTH) 
 - Secreção de aldosterona 
diminuida, mas continua 
 - Nível de Testosterona aumenta, virilização progressiva 
 ✓ Androgenitalismo “não clássico” 
 - É mais comum do que os padrões clássicos 
 - Deficiência parcial na função da 21-hidroxilase 
 - Início tardio 
 - Pode ser assintomático ou apresentar manifestações 
brandas (hirsutismo, acne e irregularidade menstrual) 
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➛ Insuficiência adrenocortical 
➛ Causas: 
 ✓ Hipoadrenalismo primário: Doença primária da glândula 
adrenal 
 - Insuficiência adrenocortical aguda primaria (crise adrenal) 
 - Insuficiência adrenocortical crônica primaria (Doença de 
Addison) 
 ✓ Hipoadrenalismo secundário: estimulação diminuída das 
adrenais decorrente da deficiência de ACTH 
Insuficiência adrenocortical 
aguda primária - crise adrenal: 
➛ Suspensão abrupta de esteróides em pacientes mantidos 
com corticosteroides exógenos ou dose alta 
➛ Hemorragia adrenal maciça com lesão cortical (Síndrome 
de Waterhouse-Friderichsen) 
Síndrome de waterhouse-friderichsen: 
➛ Infecção bacteriana grave, classicamente com septicemia 
causada por Neisseria meningitidis 
➛ Hipotensão rapidamente progressiva levando ao choque 
➛ Coagulação intravascular disseminada associada com 
púrpura disseminada, particularmente da pele 
➛ Adrenais são convertidas a sacos de sangue coagulado 
➛ Histologicamente, observa-se hemorragia que começa 
dentro da medula, e então se espalha perifericamente no 
córtex 
Insuficiência adrenocortical crônica 
primária - doença de Addison: 
➛ É um distúrbio raro resultante da destruição progressiva 
do córtex adrenal. 
➛ Mais de 90% de todos os casos são atribuíveis a um 
destes quatro distúrbios: 
 ✓ Adrenalite autoimune 
 ✓ Tuberculose (Infecção) 
 ✓ Síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS) - Infecção 
 ✓ Câncer metastático - destroem córtex adrenal 
Adrenalite autoimune: 
➛ 60-70% dos casos 
➛ Mulheres brancas 
➛ Autoanticorpos para a 21-hidroxilase e 17-hidroxilase 
(síntese dos esteróides corticais). 
➛ Síndrome poliendócrina autoimune do tipo 1 (APS1): 
mutações no gene regulador autoimune (AIRE) no 
cromossomo 21q22 (expressão principal no timo) - Candidíase 
mucocutânea crônica. 
➛ Síndrome poliendócrina autoimune tipo 2 (APS2): 
Combinação de insuficiência da adrenal e tireoidite autoimune 
ou diabetes tipo 1 
Manifestações clínicas: 
➛ Manifestações (90% do córtex adrenal tenha sido 
comprometido 
 ✓ Fraqueza progressiva 
 ✓ Cansaço 
 ✓ Anorexia e náuseas 
 ✓ Vômitos, perda de peso e diarreia 
Hipoadrenalismo:
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➛ Redução da atividade mineralocorticoide (aldosterona) 
 ✓ Retenção de potássio (hipercalemia) 
 ✓ Perda de sódio (hiponatremia) 
 ✓ Depleção volumétrica 
 ✓ Hipotensão 
Morfologia: 
➛ Células corticais residuais em uma rede colapsada de 
tecido conjuntivo. 
➛ Infiltrado mononuclear 
(adrenalite autoimune). 
➛ Destruição da 
arquitetura com inflamação 
granulomatosa (infecções) 
➛ Células neoplásicas 
infiltradas (Metástase) 
Hipoadrenalismo secundária: 
➛ Deficiência de ACTH 
➛ Débito deficiente de cortisol e androgênios, mas com 
síntese normal ou quase normal de aldosterona 
Neoplasias adrenocorticais: 
➛ As neoplasias adrenocorticais primárias originam-se de 
células epiteliais (cortex e medula), constituindo adenomas e 
carcinomas. 
 ✓ Adenomas funcionais: associados ao hiperaldosteronismo 
e à síndrome de Cushing 
 
 ✓ Carcinoma: associado as alterações virilizantes 
➛ Ambos podem ser funcionantes ou não funcionantes, os 
primeiros responsáveis por manifestações clínicas e/ou 
laboratoriais relacionadas com o hormônio produzido 
➛ Podem ter relação com: 
 ✓ Sindrome de Li-Fraumeni é a mais frequente ( 8 em 
cada 10 casos de câncer suprarrenal em crianças) 
 ✓ Síndrome de Beckwith- Wiedemann (desordem 
epigenética) 
➛ Ocorre antes dos 5 anos ou entre 40 - 50 (distribuição 
bimodal) 
➛ Mutação germinativa que resulta na substituição de 
arginina por histidina na posição 337 (Arg337His) da proteína 
p53 foi encontrada em 76% das crianças e em 14% dos 
adultos 
Adenomas funcionantes: 
➛ Diagnóstico incidental na necropsia ou durante um exame 
de imagem para uma causa não 
relacionada (geralmente assintomaticos) 
➛ Formam nódulos esferoidais bem 
circunscritos, às vezes encapsulados 
completa ou incompletamente, 
geralmente únicos, que se alojam na 
cortical e a comprimem 
➛ Apresentam diâmetro de 2 a 4 cm 
➛ A determinação da funcionalidade se 
baseia na avaliação clínica e na medição 
dos hormônios ou metabólitos hormonais 
no sangue. Não é possível fazer distinção 
pela morfologia 
➛ Mutações observadas também no canal de k+ (KCNJ5) 
levando a um excesso de aldosterona 
➛ O tumor é composto de células compactas dispostas em 
ninhos e cordões 
 ✓ Possuem citoplasma granular eosinofilico abundante e 
pequenos núcleos redondos compactos 
- Hiperpigmentação das áreas expostas ao sol 
e nos pontos de pressão, como pescoço, 
cotovelos, joelhos e articulações dos dedos, 
- Aumento da concentração de pró-
opiomelanocortina (POMC), precursor do 
ACTH e hormônio estimulador de melanócitos 
(MSH) 
Nplasias da Supraenal:
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Adenoma não funcionante: 
➛ Cor amarela, às vezes como enxofre. 
➛ Alto teor de colesterol e lipocromo. 
➛ São constituídos predominantemente por células claras, 
semelhantes às da zona 
fasciculada, cheias de lipídeos 
(colesterol) e desprovidas, pelo 
menos em grande parte, de 
atividade hormonal. 
➛ Em contraste com os 
adenomas funcionantes, que estão 
associados à atrofia do córtex 
adjacente, o córtex adjacente aos 
adenomas não funcionantes é 
normal 
Carcinoma: 
➛ São neoplasias raras que podem ocorrer em qualquer 
idade, incluindo a infância 
➛ Pode ser difícil distinguir as lesões menores e mais bem 
circunscritas de um adenoma 
➛ Os cânceres das adrenais apresentam forte tendência a 
invadir a veia adrenal, a veia cava e os vasos linfáticos 
➛ As metástases para os linfonodos regionais e periaórticos 
são comuns, assim como a disseminação hematogênica para 
os pulmões e outras vísceras 
➛ A sobrevida média dos pacientes é de cerca de 2 anos 
➛ Lesões grandes e invasivas, muitas excedendo 20 cm 
➛ Destruição da glândula adrenal nativa 
➛ Áreas de necrose, hemorragia e degeneração cística 
Feocromocitoma: 
➛ São neoplasias compostas por células cromafins sintetizame liberam catecolaminas 
➛ Acomete crianças e adultos de ambos os gêneros 
➛ Quase sempre benignos, embora sejam conhecidas 
formas malignas, com metástases 
➛ Geralmente endossam uma convenente “regra dos 10” 
 ✓ 10% dos feocromocitomas são extra-adrenais, ocorrendo 
na bifurcação aorta e o corpo carótida, onde geralmente são 
chamados paragangliomas, e não de feocromocitomas 
 ✓ 10% dos feocromocitomas adrenais são esporádicos e 
bilaterais 
 ✓ 10% dos feocromocitomas adrenais 
são malignos 
 ✓ 10% não estão associados a 
hipertensão 
➛ 25% das pessoas com 
feocromocitomas são portadoras de 
uma mutação da linhagem germinativa 
em pelo menos um dos seis genes conhecidos: 
 ✓ RET - provoca as síndromes neoplasia endócrina múltipla 
(NEM) do tipo 2 
 ✓ NF1 - neurofibromatose tipo 1 
 ✓ VHL - origina a doença de von Hippler-Lindau 
 ✓ 3 genes codificando subunidade no interior do complexo 
succinato desidrogenase (SDHB, SDHC e SDHD) que está 
envolvido na fosforilação oxidativa mitocondrial (ciclo de 
krebs) 
➛ Manifestações clínicas: 
 ✓ Cefaleia, sudorese, palpitação 
 ✓ Náuseas, vômitos, ansiedade, dispneia, ansiedade 
 ✓ Hipertensão - 90% dos casos 
 ✓ Episódios paroxísticos - picos hipertensivos com 
taquicardia, angina no peito e IAM 
 ✓ Pode precipitar AVC, edema pulmonar, ICC, fibrilação 
ventricular