Resumo - Patologias de Cólon e Reto

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Renata Bittar 
 MEDICINA UNIT 
 
IMAGINOLOGIA 
 
PATOLOGIAS DE CÓLON E RETO 
 
Alterações inflamatórias e isquêmicas: 
1. Colites Infecciosas 
2. Retocolite Ulcerativa 
3. Diverticulite 
4. Tiflite 
5. Doença de Crohn 
6. Apendagite Epiploica 
7. Apendicite 
8. Colite Isquêmica 
 
 RETOCOLITE ULCERATIVA 
 
Faz parte do grupo de doenças 
inflamatórias intestinais idiopáticas (causa 
desconhecida) juntamente com a Doença 
de Crohn. 
 
Patologia crônica e difusa que acomete nos 
estágios inicias o RETO, com posterior 
extensão proximal, até envolver parte ou 
todo o CÓLON. 
 
Ligada a fatores genéticos, ambientais, 
neurais, hormonais, infecciosos, 
imunológicos e psicológicos. [Não há fator 
primário comprovado] 
 
Mais comum em caucasianos, judeus e em 
pacientes com parentes acometidos pela 
doença. 
 
 
 
2 picos de incidência: 
 15 e 25 anos 
 55 e 65 anos 
 
Mortalidade semelhante a de Crohn. 
 
ACHADOS CLÍNICOS 
Diarreia, dor abdominal, sangramento 
retal, perda ponderal e tenesmo. 
 
Curso indolente com surtos intermitentes 
(60-75%) / curso agudo e fulminante (15%) 
 
Somente o reto  30% 
Reto até flexura hepática  40$ 
Pancolite  30% 
 
 
 
Crohn acomete mais ânus e parte proximal 
(transmural). RCU acomete mais parte 
distal. 
 
Acomete tipicamente o CÓLON 
ESQUERDO ou toda a moldura colônica. 
(raramente acomete isoladamente o cólon 
direito). O RETO É SEMPRE ENVOLVIDO. 
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ACHADOS DE IMAGEM 
 
ENEMA OPACO + COLONOSCOPIA 
Melhores exames para avaliar as 
alterações superficiais das mucosas (não 
aparentes na TC). 
 
 AGUDO 
 Estreitamento colorretal por 
espasmo ou irritabilidade 
 Espessamento haustral 
 Padrão mucoso finamente granular 
por edema e hiperemia 
 Padrão mucoso pontilhado devido a 
erosão de abscessos das criptas 
 Úlceras em “botão de camisa” = 
puntiformes 
 Pseudopólipos inflamatórios e 
pseudoinflamatórios 
 Pólipos 
 
 CRÔNICO 
 Encurtamento do cólon 
 Perda das haustrações = “cano de 
chumbo” 
 Estenoses normalmente no cólon 
distal (esquerdo) 
 Ileíte de refluxo: válvula ileocecal 
fica aberta, associada a íleo distal 
dilatado e com padrão granular 
mucoso 
 Espessamento da válvula retal 
 Alargamento do espaço pré-sacral 
+ válvula espessada ou ausente 
 
 
 
 
TC + RM 
Avaliar as demais camadas do cólon, 
presença de sinais inflamatórios agudos e 
as alterações inflamatórias pericolônicas. 
 
 Alargamento do espaço pré-sacral 
 Espessamento parietal 
(estratificação das camadas – “sinal 
do halo” ou “olho de boi”) 
 Obliteração dos planos adiposos 
pericolônicos 
 Realce da mucosa, muscular 
própria e pólipos 
pseudoinflamatórios com o uso do 
contraste EV 
 Proliferação mesentérica 
fibrogordurosa 
 Ingurgitamento de vasos 
mesentéricos – “sinal do pente” 
 Linfonodomegalia mesentérica 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
*Doença de Crohn 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ENEMA OPACO 
 
A - Alterações morfológicas extensas e de 
caráter crônico no cólon, caracterizadas por 
perda de haustrações e irregularidade mucosa 
(seta) 
 
 
 
Outro caso mais acentuado (B), com padrão 
mucosa difusamente granular, áreas de 
estenose e ulcerações 
profundas (setas) 
 
 
 
 
 
 
 
 
TC com contraste IV evidencia espessamento parietal 
discreto do sigmoide, com estratificação das camadas e 
hipoatenuação da submucosa secundária a deposição 
adiposa (seta). 
 DIVERTICULITE 
 
Comum e afeta cerca de 5% a 10% da 
população > 45 anos e 80% > 80 anos. 
 
Divertículos são pequenas saculações de 
mucosa e submucosa que se projetam 
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através da camada muscular da parede da 
alça, entre a taenia coli e o mesentério, no 
ponto de penetração do vaso sanguíneo, 
razão pela qual tem propensão ao 
sangramento. 
 
 
Qualquer parte do intestino grosso. Mais 
comuns nos CÓLON SIGMOIDE e 
DESCENDENTE. Raramente no ID. 
 
Diverticulite é a complicação mais 
comum da doença diverticular ou 
diverticulose (presença de divertículos). 
Surge após obstrução do divertículo, com 
consequente acúmulo de secreção, 
proliferação bacteriana, distensão, 
isquemia, inflamação e microperfuração. 
Essa sequência de eventos leva à 
formação de abscessos  aderências e/ou 
peritonite. 
 
 
 
ACHADOS CLÍNICOS 
Cólon sigmoide: dor na fossa ilíaca 
esquerda, massa palpável, febre e 
leucocitose. (Menos evidente em pacientes 
idosos, imunossuprimidos ou com doença 
renal crônica, sendo o diagnóstico já feito 
na presença de perfuração e 
pneumoperitônio. 
 
ACHADOS DE IMAGEM 
Duplo propósito: 
 Confirmar o diagnóstico 
 Afastar outras doenças colônicas e 
pélvicas, além de avaliar e estadiar 
a doença inflamatória 
 
Métodos mais utilizados: US e TC 
 
US 
Primeiro a ser solicitado (ampla 
disponibilidade e caráter não invasico) 
 
Nem sempre o segmento colônico é 
acessível ao US. 
 
 Espessamento parietal segmentar 
da alça (>4mm) 
 Aumento da ecogenicidade da 
gordura pericolônica 
 Perda da compressibilidade 
 Divertículo inflamado (saculação da 
parede parede do cólon com 
ecogenicidade variável e centrada 
na inflamação pericolônica) 
 
 
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TC 
Com contraste EV, oral e retal apresentam 
acurácia > 90% no diagnóstico de 
diverticulite aguda. 
 Espessamento parietal simétrico, 
identificando-se divertículos de 
permeio 
 Gordura pericolônica hiperdensa 
 Ingurgitamento de vasos 
mesentéricos 
 Pequena quantidade de líquido 
adjacente 
 Perfuração, abscesso 
intracavitários, fístulas e obstrução 
intestinal (quadros mais 
acentuados) 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
*Adenocarcinoma de cólon 
 
 
 
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 PÓLIPOS E CÂNCER 
COLORRETAL 
3º câncer mais prevalente nas mulheres e 
4º nos homens 
 
FATORES DE RISCO: 
 90% de risco após os 50 anos 
 História familiar de CCR ou 
adenomas 
 Doença inflamatória intestinal 
 Síndrome CCR hereditárias 
 Fatores dietéticos + ambientais 
 
Praticamente todos os CCR esporádicos 
surgem a partir de lesões polipoides. (80% 
pólipos adenomatosos, 15% lesões 
serrilhadas e hiperplásicas) 
 
Alguns pólipos podem crescer das 
camadas mais profundas da mucosa como 
o lipoma, GIST, tumores carcinoides e 
lesões serosas. 
 
RASTREAMENTO DO CCR 
Os alvos do rastreamento do CCR são 
caracterizados pelas denominações de 
“adenoma avançado” e “pólipo serrilhado-
alvo”. 
 
A partir de 50 anos. 
 
2 modalidades de imagem estão 
presentes: 
 
 
 
ENEMA OPACO COM DUPLO 
CONTRASTE 
Sensibilidade de 85%. 
 
A sensibilidade para detecção de pólipos 
adenomatosos grandes (>10mm) é 50%. 
 
COLONOGRAFIA POR TC 
ou 
COLONOSCOPIA VIRTUAL 
 
Objetiva rastrear pólipos e CCR de forma 
minimamente invasiva e sem necessidade 
de sedação. 
 
Múltiplos cortes finos na TC helicoidal, dura 
+- 15 minutos e é necessária a insuflação 
do cólon com ar ambiente ou CO2 + 
preparo do cólon. 
 
Pólipos menores (<6mm) tem menor 
sensibilidade e especificidade pela TC. 
Pólipos > 10mm tem sensibilidade e 
especificidade de quase 100%. 
 
O estadiamento do CCR é feito pelo 
sistema TNM e os exames usados são: 
 TCMD 
 RM 
 Ultrassonografia endoscópica 
 
O estadiamento locorregional dos tumores 
de cólon e reto geralmente é feito pela 
COLONOGRAFIA POR TC, sendo que 
para tumores retais a RM ou USE têm 
sido os métodos mais empregados. 
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O estadiamento a distância do abdome, 
especialmente de metástases hepáticas, é 
feito geralmente pela TC, mas também 
comumente feita pela RM. 
 
O uso de PET/TC (TC por emissão de 
pósitrons) tem aumentado para avaliar 
comprometimento neoplásico extra-
hepático. 
 
Para tumores no reto, há grande 
necessidade de avaliar a profundidadeda 
invasão da parede e o envolvimento de 
linfonodos locorregionais para a 
determinação de uso de terapia 
neoadjuvante (por ser intrapélvico e 
possuir íntima relação com inúmeras 
estruturas, há necessidade de se diminuir 
o tamanho do tumor primeiro para posterior 
remoção cirúrgica ou a colostomia terá que 
ser feita). Para isso, a RM e a USE são as 
mais eficazes. 
 
A USE consegue identificar as diferentes 
camadas da parede retal, acurácia de 80% 
no estadiamento T. 
 
A RM tem acurácia compatível à da USE. 
Maior vantagem da RM: visualiza a fáscia 
mesorretal ou mesorreto (com ou sem 
comprometimento) e avalia o grau de 
extensão transmural na gordura 
perirretal  define conduta cirúrgica e 
terapia neoadjuvante. 
 
Outra dificuldade no estadiamento do 
CA de reto: estadiamento linfonodal local 
 tamanho é avaliação limitada 
 
 
 
Recorrência da doença (metástases) + 
doença disseminada  PET/TC 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 ENEMA OPACO COLONO POR TC 
PÓLIPOS Defeito de preenchimento radiolúcido e anel 
de contraste (bário) na base dos pólipos 
sésseis 
 
Pedículo regular nos pólipos pediculados 
 
Maior lobulação dos contornos ou contornos 
irregulares da cabeça nos adenomas 
vilosos e TV. 
 
Depósitos irregulares de contraste em 
lesões maiores 
 
Lesão em tapete: plana, lobulada, 
localizada ou difusa, com pouca protrusão 
para a luz colônica 
Morfologia séssil, plana ou pediculada 
 
Atenuação das partes moles 
 
Lobulação dos contornos em lesões 
tubulovilosas e vilosas 
 
Sensibilidade para adenomas: 
90%(10mm) e 80% (6mm) 
CCR LESÕES PRECOCES 
Defeito de preenchimento radiolúcido e anel 
de contraste (bário) na base dos pólipos 
sésseis 
 
Pedículo regular nos pólipos pediculados 
 
Maior lobulação dos contornos ou contornos 
irregulares da cabeça nos adenomas 
vilosos e TV. 
 
Depósitos irregulares de contraste em 
lesões maiores 
 
Lesão em tapete: plana, lobulada, 
localizada ou difusa, com pouca protrusão 
para a luz colônica 
 
LESÕES AVANÇADAS 
Lesão anular ou semianular 
Estenose da luz 
Irregularidade dos contornos 
Úlcerações com depósito de bário 
LESÕES PRECOCES 
Morfologia séssil, plana ou pediculada 
 
Atenuação das partes moles 
 
Lobulação dos contornos em lesões 
tubulovilosas e vilosas 
 
 
LESÕES AVANÇADAS 
Massas vegetantes, anulares ou 
semianulares, com contornos 
irregulares 
 
Atenuação das partes moles 
 
Estenose da luz 
 
Extensão extramural: densificação dos 
planos adiposos pericolônicos, 
linfonodomegalias mesentéricas 
locorregionais, metástases hepáticas 
 
RM para 
RETO 
Extensão ao mesorreto, fáscia mesorretal e linfonodopatia perirretal 
Sensibilidade de 65-86% na diferenciação entre T2 e T3 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Diverticulite aguda, colites infecciosas, colite isquêmica, RCU etc 
 
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Lesão PLANA PÓLIPO SUBPEDICULADO PÓLIPO PEDICULADO 
 
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