coagulação intravascular disseminada

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coagulação intravascular disseminada
	A Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) é uma síndrome clínico-patológica caracterizada por ativação desregulada da coagulação e deposição de fibrina intravascular. No entanto, a CIVD não deve ser entendida como uma doença específica, ou como sintoma isolado, mas sim como uma síndrome que é desencadeada por outras doenças. Doenças capazes de desencadear a CIVD apresentam em comum o fato de induzirem a ativação da hemostasia de forma patológica e desregulada.
	De modo geral, a fisiopatologia da CIVD é marcada pela ativação patológica da cascata de coagulação sanguínea. Naquelas patologias em que há lesão tecidual extensa ou ocorre estímulo da atividade procoagulante do revestimento endotelial existe intensa liberação do fator tecidual (FT) para a circulação. 
Lembre-se que, na cascata de coagulação, o FT, ao formar complexo com o Fator de coagulação VII, ativa o Fator X. Esse último, junto ao Fator V ativado e cálcio ionizado, consegue converter o Fator II (protrombina) em Fator II ativado (trombina). A trombina, por sua vez, transforma o fibrinogênio plasmático (Fator I) em monômeros de fibrina, que se polimerizam, formando uma rede, que reveste o plug plaquetário (aglomerado de plaquetas). 
A produção patológica de fibrina contribui para a formação dos trombos, pois ela se deposita em grandes e pequenos vasos de vários tecidos ou órgãos. Os polímeros de fibrina também aprisionam grande número de plaquetas em suas malhas, provocando trombocitopenia e, consequentemente, maior suscetibilidade do organismo à fenômenos hemorrágicos.
Outra desordem importante na CIVD é a intensa fibrinólise, que é estimulada por trombos na parede vascular. Esse evento leva a degradação do fibrinogênio pela plasmina, gerando, assim, os produtos da degradação do fibrinogênio ou PDFs. Esses últimos consistem nos fragmentos X, Y, D, e E. Os fragmentos D e E, principalmente, presentes na circulação, apresentam afinidade pelas membranas plaquetárias, o que leva à disfunção dessas células.
A presença de plasmina circulante também contribui para a degradação dos fatores de coagulação V, VIII, IX e XI. A degradação desses fatores, juntamente com a trombocitopenia e a disfunção plaquetária, é responsável pela síndrome hemorrágica, que é quase sempre mais evidente do que as manifestações trombóticas na CIVD.
O mecanismo central da CID consiste na produção descontrolada de trombina pela exposição do sangue a níveis patológicos do fator tecidual. A supressão simultânea dos mecanismos anticoagulantes fisiológicos e a fibrinólise anormal aceleram ainda mais o processo. Em conjunto, essas anormalidades contribuem para a deposição sistêmica de fibrina nos vasos de pequeno e médio calibre. A duração e a intensidade da deposição de fibrina podem comprometer a irrigação sanguínea de alguns órgãos, em especial pulmões, rins, fígado e cérebro, resultando na falência secundária de suas funções. 
A ativação persistente da coagulação leva ao consumo dos fatores da coagulação e das plaquetas, o que, por sua vez, causa sangramento sistêmico. O processo é ainda mais agravado pela hiperfibrinólise secundária. Estudos realizados em animais demonstraram que o sistema fibrinolítico na verdade estava suprimido por ocasião da ativação máxima da coagulação. Curiosamente, nos pacientes com leucemia promielocítica aguda, em geral há um estado de hiperfibrinólise grave, além da ativação da coagulação. 
A liberação de várias citocinas proinflamatórias, como a interleucina 6 e o fator de necrose tumoral α, desempenha um papel fundamental na geração dos defeitos da coagulação na CID e dos sintomas associados à síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SRIS). 
As manifestações clínicas da CID estão relacionadas com a magnitude do desequilíbrio da hemostasia, com a doença subjacente, ou ambas. As anormalidades encontradas mais comumente são sangramentos, que variam desde sangramento nos locais de punção venosa, petéquias e equimoses a hemorragias graves no trato gastrintestinal, nos pulmões ou no SNC. Na CID crônica, as manifestações hemorrágicas são discretas e limitam-se às superfícies cutâneas ou mucosas. 
O estado de hipercoagulabilidade da CID evidencia-se por obstrução dos vasos da microcirculação com falência secundária dos órgãos. Também pode haver trombose de grandes vasos e embolia cerebral. As complicações hemodinâmicas e o choque são comuns nos pacientes com CID aguda. As taxas de mortalidade variam de 30 a > 80%, dependendo da doença subjacente, da gravidade da CID e da idade do paciente.
· Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico de CIVD deve ser considerado em qualquer paciente que apresente sangramentos em mais de um sítio e/ou tromboses, e que simultaneamente tenha uma doença de base em que a ativação desregulada da coagulação possa ocorrer.
O diagnóstico laboratorial da CID deve levar à investigação imediata da causa subjacente, caso já não esteja evidente. Não existe qualquer exame isolado para estabelecer o diagnóstico de CID. A investigação laboratorial deve incluir testes da coagulação (TTPa, TP, tempo de trombina [TT]) e marcadores dos produtos de degradação da fibrina (PDF), além das contagens de plaquetas e hemácias e do exame do esfregaço de sangue periférico.
As anormalidades comuns incluem prolongamento do TP e/ou do TTPa; contagens de plaquetas ≤ 100.000/µL, ou declínio rápido da plaquetometria; presença de esquistócitos (hemácias fragmentadas) no esfregaço de sangue periférico, e níveis elevados dos PDF. 
O diagnóstico diferencial entre CID e doença hepática grave é difícil e requer determinações repetidas dos parâmetros laboratoriais usados para avaliar esse distúrbio. Os pacientes com doença hepática grave têm risco de sangramento e apresentam anormalidades laboratoriais, como trombocitopenia (atribuída ao sequestro das plaquetas, à hipertensão portal ou ao hiperesplenismo), síntese reduzida dos fatores da coagulação e dos anticoagulantes naturais e níveis altos dos PDF em razão da depuração hepática diminuída. 
Contudo, ao contrário da CID, esses parâmetros laboratoriais não se alteram rapidamente na doença hepática. Outros indícios diferenciadores importantes incluem a existência de hipertensão portal ou outras evidências clínicas ou laboratoriais de doença hepática subjacente. 
Os distúrbios microangiopáticos, como a púrpura trombocitopênica trombótica, caracterizam-se por uma doença clínica de início súbito, acompanhada de trombocitopenia, fragmentação das hemácias e falência de múltiplos órgãos. Entretanto, não há consumo dos fatores da coagulação nem hiperfibrinólise.
· Tratamento
	O tratamento da CIVD é fundamentado principalmente no controle da doença de base e na terapia de suporte. Na maioria dos casos, ao resolver a doença associada à CIVD, a coagulopatia é também revertida.
 A terapia de suporte está baseada nas manifestações clínicas e não necessariamente apenas nos dados laboratoriais. Portanto, a indicação de transfusão de hemocomponentes, como plaquetas e plasma fresco congelado, deve ser considerada de acordo com a presença de manifestações hemorrágicas ou necessidade de manutenção da hemostasia pré-procedimento e não baseada exclusivamente nos resultados de exames.
	Como a CIVD é uma situação caracterizada por extensa ativação da coagulação, o uso de tratamento anticoagulante também pode ser discutido. Em alguns casos, quando há predominantemente a ocorrência de trombose e o risco hemorrágico é baixo, pode-se considerar o uso de heparina com o devido monitoramento clínico e laboratorial. 
A heparina atua como inibidor da trombina formada, permitindo que haja normalização das proteínas da coagulação após a administração do plasma fresco congelado. Na leucemia aguda promielocítica por exemplo, a dose varia de 5-10 unidades/kg de peso/hora, em infusão contínua (cerca de 15.000 U/24 horas).
Em alguns casos, o uso da heparina pode agravar a síndrome hemorrágica. Por isso, a heparinização deve ser acompanhada de contagens diárias de plaquetas e dosagens do fibrinogênioe outros testes de coagulação.
Na CIVD aguda do tipo fulminante, há indicação do uso de concentrados de antitrombina que é útil no controle do componente trombótico.