Resumo - COAGULOGRAMA - SanarFlix

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SUMÁRIO
1. Introdução .................................................................................... 3
2. Hemostasia ................................................................................. 4
3. Técnica manual .......................................................................... 9
4. Triagem de defeitos da hemostasia primária .............. 10
5. Triagem de defeitos da hemostasia secundária ........ 12
6. Teste de mistura ..................................................................... 15
7. Uso da avaliação laboratorial da hemostasia ............. 16
8. Outros fatores ......................................................................... 21
9. Tromboelastograma ou tromboelastografia ................ 22
3COAGULOGRAMA
1. INTRODUÇÃO
A hemostase é o equilíbrio entre as 
proteínas pró-coagulantes e antico-
agulantes, que mantém a fl uidez do 
sangue pelos vasos, incluindo o con-
trole da hemorragia e dissolução de 
coágulos. Alterações neste equilíbrio 
caracterizam algumas patologias, en-
tre elas a hemofi lia e a trombofi lia.
Tromboplastinas: As fontes mais im-
portantes de tromboplastinas são os 
tecidos orgânicos em geral, mas tam-
bém são advindas das plaquetas. A 
tromboplastina tecidual extrínseca é 
uma substância lipoproteica inativa, 
que para ser ativada é necessário que 
sua cadeia molecular seja aumentada 
por mais três componentes do plas-
ma que são cofatores da atividade 
tromboplástica. A tromboplastina in-
trínseca é formada pela união de uma 
substância lipoproteica da plaqueta 
com outros fatores, mas ainda é inati-
va, e para ser ativada na coagulação, 
sua cadeia precisa ser aumentada por 
outros cofatores do plasma (fator V e 
X). Ao fi nal de ambos os processos, 
se formam protrombinases que, atu-
ando sobre a protrombina, converte-a 
em trombina. A trombina então tem 
ação sobre as moléculas de fi brino-
gênio, dessa ação resultam produtos 
que se polimerizam num novo arranjo 
molecular formando a fi brina.
Fibrinólise: A fragmentação da fi -
brina resulta da ação proteolítica da 
plasmina que existe no organismo 
sob a forma de um precursor inativo, 
o plasminogênio. Por ação de ativa-
dores endógenos ou exógenos ocor-
re alteração na estrutura molecular do 
plasminogênio que se converte em 
plasmina, cuja a ação é maior no subs-
trato da fi brina e menor no fi brinogê-
nio. A estreptoquinase e a uroquinase 
são ativadores do plasminogênio e o 
ácido epsilonaminocapróico e os ini-
bidores das proteases inativam a for-
mação de plasmina ou, simplesmen-
te bloqueiam sua ação, funcionando 
como anti-plasminas. 
Supõe-se atualmente que coagula-
ção e fi brinólise são dois mecanismos 
que se desenvolvem concomitante-
mente existindo um equilíbrio dinâ-
mico contínuo entre ambos.
4COAGULOGRAMA
Figura 1: Sistema de coagulação
Logo, para monitorização de trata-
mentos visando o controle da hemos-
tasia, algumas medidas laboratoriais 
são utilizadas, chamadas corriquei-
ramente de coagulograma, onde os 
resultados serão utilizados para de-
terminar o estado clínico de pacientes 
em tratamento com anticoagulantes 
orais.
2. HEMOSTASIA
CONCEITO: A hemostasia é um proces-
so fi siológico encarregado de minimizar 
as perdas sanguíneas corporais. Este fe-
nômeno é constituído por duas clássicas 
etapas: primária e secundária – as quais 
acontecem, simultaneamente, no orga-
nismo.
Para que ocorra a hemostasia, é ne-
cessária uma perfeita harmonia entre 
as duas etapas de formação.
SISTEMA DE 
COAGULAÇÃO
Equilíbrio 
entre
Agentes 
anticoagulantes
Agentes 
fi brinolíticos
Agentes pró 
coagulantes
SISTEMA DE COAGULAÇÃO
O sangue é composto por várias 
substâncias, onde cada uma delas 
tem uma função. Algumas dessas 
substâncias são as proteínas deno-
minadas fatores de coagulação, que 
ajudam a estancar as hemorragias 
quando ocorre o rompimento de va-
sos sanguíneos. Existem 13 tipos di-
ferentes de fatores de coagulação
e os seus nomes são expressos em 
algarismos romanos. Assim, existe 
desde o Fator I até o Fator XIII. Es-
ses fatores são ativados por exem-
plo, quando ocorre o rompimento do 
vaso sanguíneo, onde a ativação do 
primeiro leva à ativação do seguinte 
até que ocorra a formação do coágulo 
pela ação dos 13 fatores.
5COAGULOGRAMA
Figura 2: Hemostasia 
Fonte: retirado de www. kasvi.com.br
A hemostasia primária atua regre-
dindo o sangramento por meio da 
formação de um trombo ou tampão 
plaquetário. A formação do tampão 
de plaquetas em um sítio de injúria 
vascular requer a integridade de três 
componentes da função plaquetária: 
adesão, ativação e agregação. Alte-
rações que decorram em uma destas 
etapas condicionam a formação dos 
distúrbios plaquetários.
A hemostasia secundária subdivi-
dida em via intrínseca (fatores VIII, IX 
e XI), extrínseca (fator VII) e comum 
(X, V, protrombina e fibrinogênio), 
atua evitando o ressangramento, na 
formação de uma rede adesiva de 
fibrina que consolida o trombo. Alte-
rações que ocorram em uma destas 
vias, no que concerne a deficiência de 
determinado fator, constituem as co-
agulopatias hereditárias.
6COAGULOGRAMA
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
Via intrínseca Via extrínseca
Sistema de 
contato
Sistema de lesão 
endotelial
Contato do 
sangue com 
superfícies de 
carga negativa 
(colágeno)
Contato do sangue 
com o fator tecidual, 
liberado pelas células 
subendoteliais após a 
lesão
XIIa
XIa
IXa
VIIIa
VIIa
XII
XIII
IX
XI VIII
VII
Ativação 
por contato Fator 
tecidual
TTPa TP
PDFs
VIA COMUM
Tempo de 
trombina
VIT K
VIT K
VIT K
VIT K
Cálcio
FP3
X
Xa
Protrombina (II)
Fibrinogênio (I)
Trombina (IIa)
Plasmina Plasminogênio 
Fibrina 
polimerizada
Fibrina (Ia)
Fluxograma Casca-
ta de coagulação 
Fonte: retirado de 
www.medicplus.
com.br
7COAGULOGRAMA
• Na identifi cação de pacientes com 
tendências a hemorragias ou a for-
mação de coágulos;
• No monitoramento da resposta a 
medicação anticoagulante;
• No prognóstico de pacientes com 
falência hepática;
• No rastreamento de coagulação 
intravascular disseminada (cid) em 
pacientes com sepse;
• No rastreamento de sangramento 
oculto previamente à cirurgia ou 
outro procedimento invasivo.
Os eventos comuns da coagulação 
(via fi nal comum), quer sejam iniciados 
pela via extrínseca ou intrínseca, são 
a ativação do fator X(Xa), a conversão 
de trombina a partir da protrombina 
pela ação do fator Xa, formação de fi -
brina estimulada pela trombina e es-
tabilização da fi brina pelo fator XIIIa.
Todos os fatores de coagulação são 
sintetizados no fígado, exceto o fator 
VIII. Hoje sabemos que este último é 
sintetizado no endotélio.
SE LIGA! Doenças relacionadas à he-
mostasia primária serão diagnosticadas 
principalmente nas alterações referentes 
ao tempo de sangramento e a contagem 
de plaquetas. São exemplos: a púrpura 
trombocitopênica idiopática (PTI), a púr-
pura trombocitopênica trombótica (PTT) 
e doença de Von Willebrand.
Doenças relacionadas à hemostasia se-
cundária, como as hemofi lias e a defi ci-
ência de vitamina K, podem ser diagnos-
ticadas a partir da análise do TTPa (para 
via intrínseca) e TP (via extrínseca).
Nesse sentido, associado a uma boa 
anamnese e a um exame físico com-
pleto, avaliação laboratorial do coa-
gulograma torna-se, também, de fun-
damental importância:
8COAGULOGRAMA
SE LIGA! Avaliação clínica da hemostasia. 
O interrogatório dirigido é indispensável. Devem-se buscar informações sobre sangramentos 
anormais, tais como: epistaxe, hematomas espontâneos, sangramento gengival freqüente, ex-
tração dentária com hemorragia incoercível, hematúria e sangramentos anormais durante a 
menstruação. Informações sobre o uso de drogas anticoagulantes ou antiagregantes plaquetá-
rias (tabela abaixo) devem ser anotadas com destaque nos registros do paciente, assim como 
a dose diária, o tempo de uso e a última administração. No caso de o paciente possuir antece-
dentes cirúrgicos, o relato do comportamento da hemostasia naqueles eventos é o melhor guia 
para identificaros eventuais portadores de coagulopatia e, assim, evitar complicações.
EXEMPLOS DE DROGAS QUE 
ATUAM SOBRE AS PLAQUE-
TAS REFLETINDO ALARGA-
MENTO DO TEMPO DE SAN-
GRAMENTO 
Aspirina
Etanol
Dipiridamol
Indometacina
Penicilinas
Dextran
Clorpromazina
Hidroxicloroquina
Fenilbultazona
Ác. mecoflenâmico
Nitrofurantoína
Antidepressivos tricíclicos
Tabela 1. Medicamentos que alargam 
o Tempo de Sangramento. Fonte dis-
ponível em: www.sites.usp.br]
SINAL OU SINTOMA
DISTÚRBIO DA 
HEMOSTASIA 
PRIMÁRIA (VASO E 
PLAQUETA)
DISTÚRBIOS DA 
HEMOSTASIA 
SECUNDÁRIA 
(FATORES DA 
COAGULAÇÃO)
Início do 
sangramento
Espontâneo ou 
imediatamente após 
o trauma
Tardio após o trauma
Sangramento a 
pequenos traumas 
Persistente e/ou em 
grande quantidade
Mínimo
Equimoses 
superficiais
Característico: usu-
almente pequenas e 
numerosas
Raro
Petéquias Comum Raro
Hematomas 
superficiais
Raro Comum
Hematomas 
profundos
Raro Característico
Hamartrose Raro Característico
Sexo Predomínio feminino Predomínio masculino
História familiar
Rara exceto na Doen-
ça de von Willebrand 
Comum
Tabela 2. Manifestações clínicas de distúrbios hemorrágicos 
Fonte: RIZZATTI EG & FRANCO RF. Investigação diagnóstica dos distúrbios 
hemorrágicos. Medicina, Ribeirão Preto, 34: 238-247, jul./dez. 2001
9COAGULOGRAMA
3. TÉCNICA MANUAL
A técnica manual, embora utilizada 
por poucos laboratórios de hemos-
tasia, pode fornecer resultados con-
fi áveis, quando realizada adequada-
mente. Além disso, é didática para 
o treinamento do pessoal técnico do 
laboratório.
A utilização de tubos de vidro silico-
nizado, ou de plástico, permite melhor 
desempenho da técnica manual. O 
tamanho conveniente é de 75 x 10 
mm; diferentes tipos de tubo podem 
ser utilizados, porém estas diferenças 
podem infl uenciar no tempo de coa-
gulação obtido, particularmente para 
testes de triagem como: tempo par-
cial de tromboplastina ativada (TTPA). 
Diferenças sistemáticas entre as téc-
nicas manual e automatizada neces-
sitam de novo intervalo de referência 
do laboratório.
CURIOSIDADE: A presença de hemólise na amostra talvez seja uma das principais fontes de 
erros, não só no laboratório de hemostasia, mas em laboratórios de maneira geral. A princípio 
a amostra com hemólise deve ser descartada a menos quando for inerente ao paciente. Por 
exemplo, casos em que o paciente foi submetido à circulação extracorpórea uma nova coleta 
não eliminará a hemólise. A hemólise dilui os fatores de coagulação, por liberação de líquido 
intracelular para o meio extracelular, e ocorre a exposição de componentes intracelular e de 
membrana que ativam a coagulação sanguínea. Como resultado, a presença de hemólise 
pode tanto encurtar como prolongar os testes de coagulação. Além disso, dependendo 
do grau da hemólise, pode haver interferência na detecção do coágulo por sistema óptico. As 
causas de hemólise durante a obtenção da amostra de sangue são diversas, mas podem-se 
destacar algumas:
• Garroteamento prolongado e tapinhas no vaso durante a coleta. 
• Agitação do tubo
• Inserção da agulha da seringa na tampa do tubo
• Transporte inadequado, com agitação da amostra e/ou extremos de temperatura
• Contado direto do sangue com o gelo
• Coletas traumáticas
• Uso de agulhas de baixo calibre 
10COAGULOGRAMA
4. TRIAGEM DE DEFEITOS 
DA HEMOSTASIA 
PRIMÁRIA
Contagem de plaquetas
A plaquetometria normalmente varia 
entre 150.000 – 450.000/mm³. Este 
exame pode ser realizado por auto-
mação (aparelho Coulter) ou pela con-
tagem manual no esfregaço periférico. 
 TROMBOCITOSE TROMBOCITOPENIA
Reativo Deficiência de produção
• Infecção • Doença da medula óssea
• Pós-cirurgia • Deficiência nutricional
• Pós- esplenectomia Aumento da destruição
• Malignidade • Medicações, álcool
• Hemorragia • Doença autoimune
Doença 
mieloproliferativa
• CIVD
Hiperesplenismo
Tabela 3. Etiologias de anormalidade na quantidade 
de plaquetas
SE LIGA! Apesar de prático, o método 
do Coulter pode falhar, revelando baixas 
contagens plaquetárias em pacientes 
com plaquetometria normal – pseudo-
trombocitopenia. São dois os principais 
mecanismos: (1) o anticoagulante – 
especialmente o EDTA – pode formar 
clumps plaquetários, que podem ser 
contados como hemácias ou leucócitos; 
(2) satelitismo plaquetário – o arranjo 
de plaquetas em volta dos neutrófilos. 
Sempre que a plaquetometria for des-
proporcional à clínica do paciente ou to-
talmente inexplicada, deve-se confirmá-
-la pela contagem manual. 
Índices plaquetários
Os índices plaquetários principais são 
o VPM (Volume Plaquetário Médio) e 
o PDW (índice de anisocitose plaque-
tário). O aumento de VPM (normal: 
3-12 fL) sugere destruição periférica 
de plaquetas, como na PTI (Púrpura 
Trombocitopênica Imune) e na PTT 
(Púrpura Trombocitopênica Trombóti-
ca). O estímulo aos megacariócitos da 
medula leva à liberação de plaquetas 
maiores (megatrombócitos).
Tempo de sangramento (TS)
O tempo de sangramento é o tem-
po necessário para que um peque-
no corte superficial na pele pare de 
sangrar. Geralmente é feito por uma 
lanceta padronizada no lobo auricular 
(Teste de Duke), com uma incisão em 
torno de 1 mm de profundidade, ou 
na pele do antebraço (teste de Ivy). O 
TS depende da hemostasia primá-
ria (plaquetas, fator de von Wille-
brand), mas também da integridade 
vascular cutânea. O valor normal é 
de 3-7min. 
O método, apesar de simples e bara-
to, não é muito fidedigno e apresenta 
variações diárias e interexaminador, 
não sendo um bom parâmetro pré-
-operatório em pacientes sem his-
tória de sangramento. Este exame 
deve ser valorizado apenas se hou-
ver forte suspeita de um distúrbio da 
hemostasia primária. Nesta situação, 
um TS significativamente alargado 
11COAGULOGRAMA
(> 10min), diante de plaquetometria 
normal, sugere:
doença de von Willebrand; ou 
um distúrbio genético da fun-
ção plaquetária (trombastenia de 
Glanzmann, síndrome de Ber-
nard-Soulier); ou 
adquirido (uremia, circulação ex-
tracorpórea, paraproteinemia).
RESUMO: O tempo de sangramento é 
um teste qualitativo e um exame de ava-
liação secundário. A avaliação das pla-
quetas, vasos e fator de Von Willebrand 
é realizado in vivo pelo tempo de san-
gramento. No TS, a avaliação da hemos-
tasia primária se encerra quando ocorre 
a interrupção do sangramento e não a 
formação de coágulo.
1
2
3
Interromper e 
repetir TS
Uso de AAS ou 
anti-inflamatório
Contagem de 
plaquetas
Anormais
Normais
Investigar: doença de von Willebrand, 
plaquetopenia hereditária, anormalidade 
vascular, doenças mieloproliferativas
Normal
Causa do 
auemento do TS
Investigar 
plaquetopenia
Avaliar função 
hepática e renal
SISTEMA DE 
COAGULAÇÃO
Diminuída
SIMNÃO
PRINCIPAIS CAUSAS DE TEMPO DE SANGRAMENTO PROLONGADO
Fonte: RIZZATTI EG & FRANCO RF. 
Investigação diagnóstica dos distúrbios 
hemorrágicos. Medicina, Ribeirão Preto, 
34: 238-247, jul./dez. 2001
12COAGULOGRAMA
procedimento laboratorial que avalia 
os fatores de coagulação II, V, VII e 
X (via extrínseca), sendo que, des-
tes, os fatores II, VII e X são vitamina 
K-dependentes.
A determinação de TP é imprescin-
dível na avaliação, no acompanha-
mento e na evolução de pacientes 
portadores de patologias variadas e 
no monitoramento de pacientes que 
estão em terapia com anticoagulan-
tes orais.
Logo, resultados expressos erronea-
mente irão levar à condutas clínicas 
inadequadas, que podem levar o pa-
ciente a distúrbios hemorrágicos de 
graves dimensões.
Figura 6: Tempo de protrombina 
Fonte: retirado de https://youtu.be/q548IZGbt28
O TP pode se apresentar aumentado 
e diminuído em algumas situações, 
entre elas:
5. TRIAGEM DE DEFEITOS DA 
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA
Em relação aos testes da atividade 
dos fatores de coagulação, devido 
ao fato de que a seleção da via ex-
trínseca ou intrínseca é determinada 
pelo tipo de superfície fosfolipídica, 
pode-se escolher a via a ser avalia-
da acrescentando determinados fos-
folipídios à amostra de sangue a ser 
analisada.Tempo de protrombina 
(TP ou TAP)
É feito no plasma descalcificado pelo 
uso de citrato (“tubo de tampa azul”). 
A diferença em relação ao PTT é a 
adição de um extrato de tecido ani-
mal que contém, além do fosfolipídio 
plaquetário, o próprio fator tecidual. 
Tal extrato é denominado “trombo-
plastina completa”. Diversas são as 
“tromboplastinas” utilizadas, varian-
do conforme o lote do produto, por 
exemplo: tromboplastina derivada do 
extrato de cérebro bovino. Ao se adi-
cionar o cálcio ionizado, a coagulação 
é prontamente iniciada pela via ex-
trínseca (fator tecidual-fator VII), por-
tanto, procede de forma mais rápida. 
O valor normal é 10-13s.
O TP é o tempo em segundos para 
formação do coágulo de fibrina. É um 
13COAGULOGRAMA
 TP TP
Deficiência de 
fibrinogênio
Terapia de reposição 
hormonal
Deficiência de 
protrombina
Uso de contraceptivos 
orais
Deficiência de um dos 
fatores de coagulação 
(II, V, VII ou X)
Terapia com 
barbitúricos
Deficiência associada 
de vários fatores, por 
insuficiência hepática, 
deficiência de vitamina K
Administração de mul-
tivitamínicos ou suple-
mentos alimentares 
contendo vitamina K
Tabela 3. Etiologias de anormalidade no tempo de 
protrombina
Índice de normalização 
internacional (INR)
Os pacientes em terapia com antico-
agulantes orais necessitam de moni-
torização rigorosa, envolvendo tanto 
fatores inerentes a ele quanto a fato-
res relacionados à determinação do 
teste, tais como a coleta, a separação, 
o acondicionamento da amostra, o re-
agente e a realização do ensaio.
Por avaliar a via extrínseca da coagu-
lação (relacionado à lesão vascular), 
o TP foi muito utilizado para moni-
torização da terapia com antiacoa-
gulantes orais, no entanto a adoção 
universal do TP com esta finalidade, 
não trouxe uma uniformidade nesta 
monitorização.
Os reagentes utilizados (tromboplas-
tinas) inicialmente eram produzidos a 
partir de um tecido humano, e foram 
posteriormente sendo substituídos 
por reagentes de tecido animal, o que 
gerou enorme variação intra e inter-
laboratorial, ou seja, a sensibilidade 
dos reagentes variava de acordo com 
a origem da tromboplastina. Fato que 
ocasionou sérios problemas para os 
pacientes, visto que os resultados ob-
tidos por laboratórios que utilizavam 
reagentes menos sensíveis, ocasio-
navam erroneamente em uso de do-
ses mais altas de anticoagulantes.
Diante deste problema foi instituído 
pela Organização Mundial de Saúde 
(OMS) a RNI (Relação Normatizada 
Internacional), que expressa a unifor-
mização dos resultados, pois leva em 
consideração a sensibilidade do re-
agente utilizado. Os fabricantes dos 
reagentes foram orientados a com-
parar as tromboplastinas produzidas 
com a tromboplastina de referência 
mundial da OMS, através da constru-
ção de uma curva de calibração, onde 
será verificada a atividade enzimáti-
ca a partir da diluição seriada de um 
plasma calibrador, e calcular o Índice 
de Sensibilidade Internacional (ISI), 
diminuindo assim, as discrepâncias 
entre os resultados do tempo de pro-
trombina, dando mais confiabilidade 
ao teste.
14COAGULOGRAMA
O ISI é considerado 1,00 quando a 
tromboplastina utilizada é a padrão 
(OMS). A cada mudança de lote o fa-
bricante realiza uma curva de calibra-
ção, para se calcular a atividade enzi-
mática a partir de uma diluição seriada 
de um plasma calibrador. Essa curva 
é relacionada com a tromboplastina 
padrão e se é obtido o valor de ISI 
para aquele lote.
O cálculo do RNI só é necessário para 
pacientes com tempo de protrombina 
alterada pelo uso de anticoagulan-
tes orais. Atualmente o RNI é utiliza-
do mundialmente pelos laboratórios 
que monitoram a anticoagulação oral 
e isto melhorou substancialmente a 
qualidade da monitorização.
SE LIGA! Vantagens do uso do RNI no 
controle da anticoagulação oral:
• Permite melhor padronização, maior 
reprodutibilidade e menor variação 
interlaboratorial do TP em relação aos 
resultados expressos em segundos.
• Redução de custos, devido a menor 
necessidade de solicitação de exames.
• Indica a condição clínica do paciente, 
de maneira mais efi caz, reduzindo os 
possíveis efeitos colaterais da super 
ou subdosagem, ajustando a dose 
sempre que necessário. 
Tempo de Tromboplastina 
Parcial Ativada (TTPA)
O TTPA é um procedimento labora-
torial que avalia a via intrínseca (fa-
tores VIII, IX, XI e XII) e comum (fi -
brinogênio, protrombina, fatores V 
e X) da cascata da coagulação. O 
TTPA é relativamente mais sensível 
às defi ciências dos fatores VIII e IX do 
que às defi ciências dos fatores XI e 
XII ou fatores da via comum, mas, na 
maioria das técnicas, níveis de fatores 
entre 15% e 30% do normal prolon-
gam o TTPA.
Distúrbios da via intrínseca da cas-
cata da coagulação são caracteriza-
dos pelo TTPA prolongado e o tem-
po de protrombina (TP) normal. 
Formas hereditárias incluem a defi ci-
ência dos fatores VIII ou IX (hemofi lias 
A ou B respectivamente), fator XI pré-
-calicreína, cininogênio de alto peso 
molecular e fator XII. A defi ciência 
15COAGULOGRAMA
dos três últimos fatores não está as-
sociada com quadro de manifestação 
hemorrágica, constituindo-se ape-
nas uma anormalidade laboratorial. 
A Distúrbios adquiridos que cursam 
com TP normal e TTPA prolongado 
incluem o inibidor lúpico ou inibidores 
dos fatores VIII,IX e XI, além do uso da 
heparina.
Normalmente este tempo é menor 
que 35 segundos, podendo variar 
entre 25 e 39 segundos. É particu-
larmente útil no acompanhamento 
dos efeitos da heparina e na determi-
nação de deficiências dos fatores IX 
e VIII.
Tempo de Trombina (TT) e 
Dosagem de Fibrinogênio
O Tempo de Trombina (TT) é medido 
adicionando-se trombina humana a 
uma amostra de plasma. A trombina 
converte o fibrinogênio solúvel em 
fibrina, formando o coágulo. O tempo 
normal é de 5-15s, sendo que, após 
60 segundos, o coágulo encontra-
-se sólido, firme e aderente à parede 
do tubo quando este é invertido. Um 
tempo de trombina alargado ou a for-
mação de um coágulo sem as carac-
terísticas citadas significa que existe 
afibrinogenemia, hipofibrinogenemia 
(fibrinogênio plasmático < 100 mg/dl) 
ou disfibrinogenemia. A Coagulação 
Intravascular Disseminada (CIVD) é 
o principal exemplo de hipofibrinoge-
nemia grave adquirida. O TT também 
está alargado na presença de fatores 
antitrombínicos, como a heparina e o 
veneno botrópico. Neste caso, usa-
-se o Teste de Reptilase, um teste 
baseado no efeito trombina-símile da 
reptilase (um veneno de cobra). Este 
só estará alargado nos distúrbios do 
fibrinogênio, não no uso de heparina 
ou envenenamento botrópico.
Atualmente, utiliza-se com mais fre-
quência a dosagem direta do fibrino-
gênio plasmático para o diagnóstico 
da hipofibrinogenemia. O valor normal 
é acima de 100 mg/dl. A hipofibrino-
genemia hereditária e a CIVD são as 
principais entidades que alteram esses 
valores. Na disfibrinogenemia heredi-
tária o tempo de trombina pode estar 
alargado, mas a dosagem do fibrino-
gênio plasmático pode estar normal.
TESTE DE MISTURA
O teste de mistura é muito utilizado 
para investigação inicial de exames 
de triagem de hemostasia com resul-
tados anormais: TP ou TTPA “prolon-
gados”. O teste de mistura consiste 
na repetição do teste (TP e/ou TTPA) 
em uma mistura, em iguais propor-
ções, do plasma do paciente com 
“pool” de plasmas normais.
Um TP ou TTPA prolongados podem 
indicar duas possibilidades:
a) deficiência de um ou mais fatores 
de coagulação necessários para a 
normalidade do teste;
16COAGULOGRAMA
b) presença de inibidor(es) que im-
pede a formação do coágulo medida 
pelo teste. Em cada uma destas situ-
ações o teste de mistura mostrará um 
comportamento diferente.
No caso das deficiências de fatores, 
o teste de mistura revelará “normali-
zação do resultado”. O fator que está 
deficiente será suprido pelo “pool” de 
plasmas normais e desta forma have-
rá correção do teste (TP ou TTPA).
Na presença de inibidores da coagu-
lação, o teste de mistura revelará ma-
nutenção doprolongamento do teste. 
Isto se dá, pois os inibidores (em geral 
anticorpos) presentes no plasma do 
paciente também interferem com o 
“pool” de plasmas normais e o teste 
permanece prolongado.
USO DA AVALIAÇÃO 
LABORATORIAL DA 
HEMOSTASIA
Usualmente, utiliza-se, de início, as 
quatro principais “Provas da Hemos-
tasia” como screening: (1) Contagem 
plaquetária; (2) Tempo de Sangra-
mento; (3) TP e (4) TTPA. As duas 
primeiras medem a hemostasia pri-
mária, e as duas últimas, a hemosta-
sia secundária. 
Nos pacientes que apresentam san-
gramento com padrão clássico de 
distúrbio da hemostasia primária 
(sangramento imediato após procedi-
mentos cirúrgicos, sangramento mu-
cocutâneo), os primeiros testes a se-
rem pedidos devem ser a contagem 
plaquetária e o Tempo de Sangra-
mento (TS). Se a suspeita inicial for de 
distúrbio da hemostasia secundária 
(hemartrose, hematoma profundo), 
o TP e o TTPA são os exames mais 
importantes. Nas diáteses hemor-
rágicas não características, todos os 
testes devem ser analisados.
Se houver trombocitopenia sig-
nificativa (< 50.000/mm3), com 
TTPA e TP normais (sem coa-
gulopatia),devemos procurar as 
causas de trombocitopenia – Púr-
pura Trombocitopênica Idiopática 
(PTI), Púrpura Trombocitopênica 
Trombótica (PTT), Síndrome He-
molítico-Urêmica (SHU), anemia 
aplásica, leucemia, hiperesple-
nismo etc. Só para lembrar: a 
trombocitopenia justifica o pro-
longamento do TS e do tempo de 
retração do coágulo. 
Se houver trombocitopenia asso-
ciada a coagulopatia (alargamen-
to do TTPA e/ou do TP), devemos 
pensar em insuficiência hepática 
com hiperesplenismo, CIVD ou 
uso de heparina (a heparina, além 
de alargar o TTPA, pode induzir 
trombocitopenia imunomediada). 
Para a pesquisa de CIVD deve-
mos solicitar o tempo de trombi-
na ou a dosagem do fibrinogênio 
plasmático e dosar os Produtos 
1
2
17COAGULOGRAMA
de Degradação de Fibrina (PDF). 
Se fi brinogênio baixo e PDF al-
tos, confi rma-se CIVD. 
Se o valor de plaquetas for normal, 
mas o Tempo de Sangramen-
to (TS) for anormal (> 10min), a 
suspeita recai sobre a doença de 
von Willebrand ou os distúrbios 
hereditários da função plaquetá-
ria (raros) ou adquiridos (uremia 
3
etc.). A presença da combinação 
TS alargado + TTPA alargado, 
com o restante das provas he-
mostáticas normais, indica doen-
ça de von Willebrand. Neste dis-
túrbio hereditário relativamente 
comum a defi ciência parcial do 
fator VIII explica o alargamento 
do TTPA.
Doença de von 
Willebrand ou 
os distúrbios 
hereditários da 
função plaquetária 
(raros) ou 
adquiridos (uremia 
etc.).
Púrpura 
Trombocitopênica 
Idiopática 
(PTI), Púrpura 
Trombocitopênica 
Trombótica 
(PTT), Síndrome 
Hemolítico-urêmica 
(SHU), anemia 
aplásica, leucemia, 
hiperesplenismo etc
Insufi ciência 
hepática com 
hiperesplenismo, 
CIVD ou uso de 
heparina
NÃO
SIM SIMNÃO NÃO
SIM
Trombocitopenia
Coagulopatia TS anormal (> 10 min)(TP e/ou TTPA anormais)
(< 50.000/mm³)
18COAGULOGRAMA
Se as provas da hemostasia pri-
mária forem normais, mas as da 
hemostasia secundária (TTPA e 
TP) estiveram alteradas, teremos 
as possibilidades abaixo:
• TTPA alterado e TP normal (o 
problema se encontra na Via In-
trínseca):
Uso de heparina, deficiências he-
reditárias da via intrínseca, como 
fator VIII (hemofilia A), fator IX (he-
mofilia B), fator XI, doença de von 
Willebrand (redução de fator VIII), 
anticorpos antifator VIII, IX ou XI. 
As deficiências de fator XII, pré-ca-
licreína ou cininogênio de alto peso 
molecular alargam o TTPA mas 
não se associam a sangramento.
Desordem provavelmente adquirida: 
pensar em uso de heparina ou anti-
corpo antifator VIII. 
Desordem provavelmente hereditária: 
pensar em hemofilia e quantificar fa-
tores da via intrínseca cuja deficiência 
pode levar ao sangramento (VIII, IX, XI). 
• TTPA normal e TP alterado (o 
problema se encontra na Via Ex-
trínseca):
Insuficiência hepática, deficiência 
de vitamina K (por exemplo: coles-
tase), uso de cumarínicos (nesses 
3 casos a deficiência predominan-
te é do fator VII), alguns casos de 
CIVD, anticorpo antifator VII, defi-
ciência hereditária da via extrínse-
ca (fator VII). 
Desordem provavelmente adquiri-
da: pensar em insuficiência hepática, 
deficiência de vitamina K ou uso de 
cumarínicos. 
Desordem provavelmente hereditá-
ria: quantificar o fator VII. 
• TTPA e TP alterados (o problema 
se encontra na Via Comum):
Insuficiência hepática, deficiência 
de vitamina K, uso de cumarínicos, 
uso de heparina, CIVD e deficiên-
cias hereditárias da via comum (fi-
brinogênio, protrombina, fator X ou 
fator V). 
Desordem provavelmente adquirida: 
medir o Tempo de Trombina (TT) ou 
dosagem diretamente o fibrinogênio 
plasmático, dosar os PDF. Se anor-
mais, praticamente confirma CIVD; 
se normais, pensar em insuficiência 
hepática, deficiência de vitamina K ou 
uso de cumarínicos. 
Desordem provavelmente hereditá-
ria: quantificar os fatores da via co-
mum (fibrinogênio, protrombina, fator 
X ou fator V). O TT está alterado nos 
distúrbios do fibrinogênio (pedir tes-
tes especiais para disfibrinogenemia). 
4
19COAGULOGRAMA
• TTPA e TP normais: se todos os 
testes convencionais da hemos-
tasia estiverem normais, incluindo 
aqueles da hemostasia primária, 
as hipóteses passam a ser: 
◊ (1) doença de von Willebrand 
(alguns casos podem ter TS e 
TTPA normais); 
◊ (2) hiperfibrinólise; 
◊ (3) deficiência de fator XIII; 
◊ (4) disfibrinogenemia. 
Desordem provavelmente adquiri-
da: pensar em distúrbios relaciona-
dos à hiperfibrinólise. O teste da lise 
da euglobulina e o aumento dos PDF 
(Produto de Degradação da Fibrina) 
confirmam o diagnóstico. 
Desordem provavelmente hereditá-
ria: considerar deficiência de fator XIII, 
deficiência de alfa-2-antiplasmina e 
disfibrinogenemia. O exame mais im-
portante nesse momento é o Teste da 
Solubilidade do Coágulo a Ureia 5M 
(molar). Este teste é feito adicionan-
do-se ureia na concentração 5M ao 
coágulo formado. Normalmente, não 
há dissolução – se houver, há forte 
suspeita da deficiência de fator XIII. 
Na deficiência de alfa-2-antiplasmi-
na, o Teste da Lise da Euglobulina 
pode sugerir o diagnóstico.
Quadro adquirido
Uso de cumarínicos
Doença hepática
Deficiência de vitamina K
Inibidor adquirido de 
fator VII (raro)
TP PROLONGADO
Quadro hereditário
Deficiência de fator VII
CAUSAS DE PROLONGAMENTO ISOLADO DE TP
20COAGULOGRAMA
CAUSAS DE PROLONGAMENTO ISOLADO DE TTPA
Com manifestação hemorrágica:
Deficiência de fator VIII
Deficiência de fator IX
Deficiência de fator XI
Doença de von Willebrand
Sem manifestação hemorrágica:
Deficiência de fator XII
Deficiência de pré-calicreína
Deficiência de cininogênio de alto PM
Uso de heparina
Anticoagulante lúpico
Inibidor adquirido do fator 
VIII, IX ou XI
Quadros 
hereditários
Quadros 
adquiridos
TTPa 
prolongado
TP e TTPa 
prolongados
Quadros hereditários
Deficiência de fator V
Deficiência de fator X
Deficiência de fator II
Hipofibrinogenemia
Afibrinogenemia
Disfibrinogenemia
Quadros adquiridos
CIVD
Doença hepática
Deficiência de vitamina K
Uso de anticoagulante oral
Uso de heparina
Inibidor adquirido de fator II, V ou X
Anticoagulante lúpico
CAUSAS DE PROLONGAMENTO COMBINADO DO TP E TTPA
Fonte: RIZZATTI 
EG & FRANCO 
RF. Investigação 
diagnóstica dos 
distúrbios hemor-
rágicos. Medicina, 
Ribeirão Preto, 34: 
238-247, jul./dez. 
2001
21COAGULOGRAMA
Fonte: retirado de www.medicplus.com.br
USO DOS EXAMES DE HEMOSTASIA
Avaliação pré operatória TP, TTPa, contagem de plaquetas
Investigação clínica Coagulograma completo
Estados pré-trombóticos Caso a caso
Acompanhamento de medicações
Acompanhamento de medicações
Varfarina TP
Heparina TTPa
8. OUTROS FATORES
O sistema fibrinolítico é composto 
por várias proteínas (proteases e ini-
bidores), que regulam a geração de 
plasmina, produzida com o plasmino-
gênio, que tem por função degradar 
a fibrina. Existem vários métodos de 
avaliar a atividade fibrinolítica, como 
técnicas globaisda atividade basal 
e do potencial fibrinolítico após estí-
mulo adequado, dosagem funcional 
e imunológica das moléculas livres e 
em complexo.
O tempo da lise da euglobulina é um 
teste de avaliação da fibrinólise e atu-
almente vem sendo substituída pela 
medição de proteínas do sistema, que 
indiretamente demonstram altera-
ções de atividade fibrinolítica. 
São dosados componentes isolados 
do sistema fibrinolítico como o plas-
minogênio, ativador tecidual do plas-
minogênio, inibidor 1 do ativador do 
plasminogênio (PAI-1) e alfa 2 -an-
tiplasmina, através de métodos fun-
cionais.
A medida da concentração de pro-
dutos de degradação da fibrina é um 
marcador excelente da atividade fibri-
nolítico, sendo útil em situações como 
a CIVD e a trombose venosa.
O D-dímero é o produto que deriva 
da fibrina e não do fibrinogênio, sen-
do específico para evidenciar fibrinó-
lise secundária à formação de fibri-
na. O aumento do D-dímero ocorre 
em condições em que há formação 
e degradação da fibrina, como trom-
boembolismo venoso, infecções, cân-
cer, cirurgias, traumas, angina e in-
farto agudo do miocárdio, os níveis 
plasmáticos aumentam considera-
22COAGULOGRAMA
velmente. Assim, ele não é específi -
co, mas considerado um teste de ex-
clusão, principalmente, de doenças 
tromboembólicas. 
9. TROMBOELASTOGRAMA 
OU TROMBOELASTOGRAFIA
Esse exame possui como princípio do 
método o monitoramento da tensão 
da rede de fi brina que se forma em 
sangue total à medida que a coagula-
ção se processa. A tromboelastogra-
fi a descrita por Hartert em 1948 na 
Alemanha, é um método laboratorial 
que demonstra as alterações visco-
elásticas do sangue por meio de uma 
representação gráfi ca durante o pro-
cesso global de formação do coágulo, 
desde a fase de iniciação, formação, 
estabilização até sua lise. As variáveis 
analisadas são: tempo de coagula-
ção, tempo de formação de coágulo, 
fi rmeza máxima do coágulo, lise má-
xima do coágulo e ângulo alfa (quan-
to menor o ângulo = hipocoagulação / 
quanto maior o ângulo = hipercoagu-
labilidade).
SE LIGA! Utilidade do tromboelasto-
grama: A hemorragia maciça e trans-
fusão de sangue estão associadas ao 
aumento da morbidade, da mortalidade 
e dos custos. Testes viscoelásticos do 
sangue podem racionalizar hemotrans-
fusões e otimizar o tratamento de pa-
cientes graves com sangramento ativo, 
por guiar e individualizar a terapêutica, 
justifi cando o investimento desta tecno-
logia custo efetiva.
Figura: Parâmetros do tromboelastometria 
rotacional, a expressão gráfi ca do processo 
de polimerização de fi brina. 
23COAGULOGRAMA
SAIBA MAIS: Variáveis presentes para analisar a tromboelastometria rotacional:
Clotting time (CT) ou tempo de coagulação, de zero 0 a 2mm: corresponde ao início da 
análise do teste até o começo da formação do coágulo. É o início da ativação da tromboplas-
tina, com a formação das primeiras fi brinas, que atingem a amplitude de 2mm. Trata-se da 
iniciação do coágulo, e da formação inicial de trombina e da polimerização do coágulo. Nesta 
fase, avaliam-se os fatores de coagulação, assim como o efeito da heparina.
- Clot formation time (CFT) ou tempo de formação de coágulo de 2 a 20mm: é o perí-
odo subsequente ao CT, e representa a cinética da formação de trombina, polimerização da 
fi brina e estabilização do coágulo por meio do envolvimento das plaquetas, fi brinogênio e 
fator XIII.
- Ângulo alfa: é a angulação descrita pelo estado de coagulabilidade do paciente. Quanto mais 
agudo, mais hipocoagulável; quanto mais obtuso, maior a tendência a hipercoagulabilidade.
- Maximum clot fi rmness (MCF) ou fi rmeza máxima do coágulo de 20 a 30mm: perío-
do subsequente ao CFT, consiste na amplitude máxima do gráfi co. Maior estabilização do 
coágulo pela polimerização da fi brina. Envolve a interação entre as plaquetas, o fi brinogênio 
e o fator XIII. Indica a consistência ou a qualidade do coágulo, caracterizando o estado de 
coagulabilidade do paciente. 
- A5 a A30: é a fi rmeza do coágulo, pela amplitude entre os tempos 5 e 30 minutos.
- Maximum lysis (ML) ou lise máxima do coágulo: é a redução da fi rmeza do coágulo após o 
MCF. O coágulo é estável se a ML for menor que 15% ou hiperfi brinólise quando maior que 15%.
Caso você queira dar uma aprofundada no assunto, confi ra o artigo “A nova era da trom-
boelastometria”, disponível para visualização no site http://www.scielo.br/pdf/eins/v15n3/pt_
1679-4508-eins-S1679-45082017MD3130.pdf]
As indicações para realização do 
tromboelastograma são: coagulopa-
tia associada ao trauma e à hemor-
ragia maciça, transplante hepático, 
cirurgia cardíaca, cirurgias de grande 
porte, ortopédicas e neurocirúrgicas, 
hipotermia, hemorragia pós-parto/
neonatologia, estados de hipercoa-
gulabilidade, terapia pró-coagulan-
te, anticoagulação com heparina não 
fracionada.
24COAGULOGRAMA
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS 
FRANCO, Rendrik. Fisiologia da coagulação, anticoagulação e fibrinólise. Medicina, Ribeirão 
Preto, v.34, p.229-237, jul/dez 2001.
LANGER, B; WOLOSKER, M. Coagulação e fibrinólise: ideias atuais e suas aplicações clíni-
cas. Ver Med, São Paulo, ed.15764, p.157-264, out/dez 2006.
Manual de diagnóstico laboratorial das Coagulopatias Hereditárias e Plaquetopatias [recurso 
eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção 
Especializada e Temática. – Brasília: Ministério da Saúde, 2016
RIZZATTI EG & FRANCO RF. Investigação diagnóstica dos distúrbios hemorrágicos. Medici-
na, Ribeirão Preto, 34: 238-247, jul./dez. 2001.
Chao LW et al. Clínica Médica – Medicina USP/ HC-FMUSP. Editora Manole. Volume (3) 
319-338, 2009
Crochemore T., Piza F.M.T. Rodrigues R.D.R.,Guerra J.C.C.. Ferraz L.J.R., Correa T.D. A new 
era of thromboelastometry. Einstein (Sao Paulo, Brazil). 2017; 15: 380-385
25COAGULOGRAMA 25COAGULOGRAMA