MARC 01 - ITU

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OBJETIVOS 
− Reconhecer os sinais irritativos das ITU ‘s; 
− Estudar os principais diagnósticos diferenciais de lombalgias: 
o Nefrolitíase; 
o Pielonefrite. 
Infecção Urinaria 
 
INTRODUÇÃO 
A infecção do trato urinário (ITU) é uma doença humana comum e dolorosa. 
Infecção no trato urinário inferior é importante sobretudo por sua elevada frequência e potencial gravidade; ao lado 
disso, constitui via de acesso para infecções do trato urinário superior e dos rins, além de ser a origem de muitos quadros 
de septicemia. 
Trato urinário superior: rins e ureteres; trato urinário inferior: bexiga e uretra. 
Infecção urinária (IU) refere-se a processo infeccioso que acomete as vias urinárias, dos rins à bexiga. Pielonefrite 
significa inflamação dos rins acompanhada de acometimento dos cálices, da pelve e do ureter. 
Infecção urinária predomina em três grupos etários: 
1. Infância, associada muitas vezes a malformações congênitas do trato urinário; 
2. Mulheres jovens, em fase sexualmente ativa, por traumatismos durante o intercurso sexual; 
3. Homens, sobretudo após 55 anos, por obstrução urinária por aumento da próstata. 
CLASSIFICAÇÃO / DEFINIÇÃO 
A ITU pode ser assintomática (infecção subclínica) ou sintomática (doença). Por conseguinte, o termo infecção do trato 
urinário abrange uma variedade de condições clínicas, incluindo bacteriúria assintomática (BAS), cistite, prostatite 
e pielonefrite. 
A distinção entre ITU sintomática e BAS tem implicações clínicas importantes. Tanto a ITU quanto a BAS indicam a 
presença de bactérias no trato urinário, habitualmente acompanhadas de leucócitos e citocinas inflamatórias na urina. 
Entretanto, a BAS ocorre na ausência de sintomas atribuíveis à presença de bactérias no trato urinário e, em geral, não 
necessita de tratamento, enquanto a ITU geralmente implica doença sintomática, justificando o uso de terapia 
antimicrobiana. Grande parte da literatura sobre ITU, particularmente a infecção associada a cateteres, não diferencia a 
ITU da BAS. 
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− O termo infecção do trato urinário denota a presença de doença sintomática; a cistite refere-se a uma infecção 
sintomática da bexiga; e a pielonefrite indica uma infecção sintomática dos rins. 
A ITU não complicada refere-se a cistite ou pielonefrite aguda em mulheres não grávidas em condições ambulatoriais, 
sem anormalidades anatômicas, nem instrumentação do trato urinário. O termo ITU complicada é um termo que 
abrange todos os outros tipos de ITU. A ITU recorrente não é necessariamente complicada; episódios individuais 
podem ser não complicados e tratados desse modo. A infecção do trato urinário associada ao uso de cateter (ITUAC) 
pode ser sintomática ou assintomática. 
ETIOLOGIA 
Os principais agentes etiológicos são bactérias Gram-negativas encontradas na microbiota entérica (infecção 
endógena). Escherichia coli é responsável por 85 a 90% das infecções urinárias; seguem-se infecções por 
Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas e outras bactérias. A frequência dessas últimas aumenta muito em 
infecções urinárias complicadas (instrumentação urológica, obstrução urinária) e em reinfecções. Bactérias Gram-
positivas, notadamente estafilococos e Streptococcus faecalis, são menos importantes. 
Em indivíduos imunossuprimidos, pode haver infecção por fungos (sobretudo Candida albicans) e por vírus 
(especialmente citomegalovírus). 
Urocultura é significativa quando existem mais de 100.000 bactérias/μL de urina. Em alguns pacientes, pode haver 
infecção urinária com números inferiores (em casos de fluxo urinário rápido, pH baixo, uso de medicamentos 
bacteriostáticos etc.). De outro lado e particularmente em mulheres, pode-se encontrar número expressivo de bactérias 
na urina sem manifestações clínicas (bacteriúria assintomática), notadamente em crianças até 12 anos (1 a 2%) e na 
gravidez (3 a 7% das gestantes). Na maioria desses casos, são isoladas E. coli ou Klebsiella. 
FATORES DE RISCO 
Numerosos fatores favorecem infecções urinárias, sua recidiva ou reinfecção. 
SEXO 
Em mulheres, a uretra é mais curta e mais calibrosa e fica próxima de estruturas contaminadas, o que favorece a 
penetração de microrganismos. Além disso, aderência bacteriana é favorecida por hormônios. Traumatismos em 
relações sexuais são mais intensos na uretra feminina. Em homens, o líquido prostático possui atividade antibacteriana 
GRAVIDEZ 
IU na gravidez associa-se a bacteriúria assintomática, que resulta de estase urinária por dilatação fisiológica do ureter 
e da pelve e de redução do seu peristaltismo, a partir do segundo mês de gestação e até o puerpério imediato, por efeito 
hormonal. Progesterona reduz a contratilidade da musculatura vesical 
OBSTRUÇÃO URINÁRIA 
Microrganismos na bexiga são normalmente eliminados com o fluxo urinário. Quando há obstrução urinária, as bactérias 
não são eliminadas, multiplicam-se e causam infecção. Deve-se suspeitar de obstrução urinária toda vez em que há 
infecção urinária persistente. 
Estase vesical aumenta o volume residual após a micção e inibe fatores antibacterianos locais. Infecção urinária é muito 
mais comum quando existe estase urinária, problema agravado pelo fato de esses casos serem frequentemente 
submetidos a instrumentação urológica 
REFLUXO VESICOURETERAL (RVU) 
A porção intravesical do ureter tem trajeto oblíquo e fica comprimida durante a micção, impedindo o retorno da urina 
para os ureteres (mecanismo valvular). RVU, primário ou secundário, consiste na passagem do conteúdo vesical para o 
ureter, especialmente durante a micção, por incompetência da válvula ureterovesical. RVU primário resulta de distúrbio 
congênito da válvula ureterovesical, mais curta ou ausente devido a ectopia lateral do meato ureteral. Infecções vesicais 
podem agravar o RVU, particularmente em crianças. RVU secundário deve-se a insuficiência da válvula ureterovesical 
por anormalidades do ureter, da bexiga e da uretra (ureterocele, obstrução do colo vesical, cistites, divertículos da bexiga, 
cálculos e tumores vesicais, bexiga neurogênica, hiperplasia prostática). Cerca de 10% dos paraplégicos têm RVU. RVU 
está presente em 40% das crianças com IU 
REFLUXO INTRARRENAL 
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Presente em crianças com até 4 anos de idade, permite que o conteúdo da pelve e dos cálices penetre no parênquima 
renal. O refluxo é favorecido por papila anormal com extremidade côncava e/ou invaginada, com abertura ampla dos 
ductos coletores terminais; 60 a 70% dos rins possuem uma ou mais papilas com tal variação anatômica. Aumento da 
pressão intrapélvica, como na hidronefrose, favorece tal refluxo 
DIABETES MELITO 
Diabéticos têm maior risco de infecção urinária, provavelmente por neuropatia vesical, lesões vasculares e o próprio 
distúrbio metabólico. Necrose de papilas é mais comum em diabéticos com pielonefrite grave 
ISQUEMIA RENAL 
Redução do fluxo sanguíneo causa hipóxia e dificulta a chegada de leucócitos, o que favorece infecções. Por causa disso, 
muitas nefropatias favorecem infecções (glomerulonefrites, nefroesclerose vascular, necrose tubular aguda, doença 
policística renal e hipopotassemia) 
DIMINUIÇÃO DA RESPOSTA IMUNITÁRIA 
Desnutrição. Em todas as doenças ou condições acompanhadas de redução da resposta imunitária, há maior risco de IU 
(neoplasias malignas, hipogamaglobulinemia, imunodeficiência, uso de medicação antiblástica e/ou imunossupressora 
etc.). Desnutrição predispõe a IU, especialmente em crianças 
INSTRUMENTAÇÃO UROLÓGICA 
Mesmo com a mais cuidadosa técnica e rigorosa assepsia, instrumentação urológica (cateterismo, cistoscopia etc.) 
aumenta a frequência de infecção no trato urinário e é um dos seus principais fatores de risco. 
SÍNDROMES CLÍNICAS 
A questão mais importante a se considerar quando há suspeita de ITU é a caracterização da síndromeclínica como 
BAS, cistite não complicada, pielonefrite, prostatite ou ITU complicada. Essa informação irá definir a abordagem 
diagnóstica e terapêutica. 
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA 
O diagnóstico de BAS só pode ser considerado quando o paciente não apresenta sintomas locais ou sistêmicos 
relacionados com o trato urinário. A apresentação clínica é habitualmente a de bacteriúria detectada de forma incidental 
quando um paciente realiza uma cultura de urina de rastreamento por algum motivo não relacionado com o trato 
urogenital. Sinais ou sintomas sistêmicos, como febre, alteração do estado mental e leucocitose, em associação a uma 
cultura de urina positiva, são inespecíficos e não definem um diagnóstico de ITU sintomática, a não ser que tenham sido 
consideradas outras etiologias possíveis. 
CISTITE 
Os sintomas típicos de cistite consistem em disúria, polaciúria e urgência. Com frequência, observa-se também a 
ocorrência de noctúria, hesitação, desconforto suprapúbico e hematúria macroscópica. 
A dor lombar ou no flanco unilateral é geralmente uma indicação de comprometimento do trato urinário superior. A 
febre também constitui uma indicação de infecção invasiva do rim ou da próstata. 
− Disúria: Desconforto, dor ou queimação ao urinar. 
PIELONEFRITE 
A pielonefrite leve pode manifestar-se na forma de febre baixa, com ou sem dor lombar ou no ângulo costovertebral, 
enquanto a pielonefrite grave pode manifestar-se na forma de febre alta, tremores, náuseas, vômitos e dor no flanco 
e/ou lombar. 
Em geral, os sintomas são de início agudo, e pode não haver sintomas de cistite. A febre constitui a principal 
característica que distingue a cistite da pielonefrite. A febre da pielonefrite exibe um padrão em “estaca de cerca” de 
pico alto, porém sofre resolução dentro de 72 horas de terapia. Verifica-se o desenvolvimento de bacteremia em 20 a 
30% dos casos de pielonefrite. 
Os pacientes com diabetes melito podem apresentar uropatia obstrutiva associada à necrose papilar aguda quando as 
papilas descamadas causam obstrução do ureter. A necrose papilar também pode ser evidente em alguns casos de 
pielonefrite complicada por obstrução, anemia falciforme, nefropatia por analgésicos ou combinações dessas condições. 
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Nos raros casos de necrose papilar bilateral, uma rápida elevação dos níveis séricos de creatinina pode constituir a 
primeira indicação da condição. 
PROSTATITE 
A prostatite inclui anormalidades tanto infecciosas quanto não infecciosas da próstata. As infecções podem ser agudas 
ou crônicas, quase sempre são de natureza bacteriana e são muito menos comuns do que a condição não infecciosa de 
síndrome de dor pélvica crônica (anteriormente conhecida como prostatite crônica). 
A prostatite bacteriana aguda manifesta-se na forma de disúria, polaciúria e dor na área prostática, pélvica ou 
perineal. Em geral, há febre e calafrios, e os sintomas de obstrução do orifício vesical são comuns. A prostatite 
bacteriana crônica manifesta-se de forma mais insidiosa, como episódios recorrentes de cistite, algumas vezes com dor 
pélvica e perineal associada. 
Os homens que apresentam cistite recorrente devem ser avaliados quanto a um foco prostático, além de retenção urinária. 
ITU COMPLICADA 
A ITU complicada manifesta-se na forma de episódio sintomático de cistite ou pielonefrite em um homem ou mulher 
com predisposição anatômica à infecção, presença de corpo estranho no trato urinário ou fatores que predisponham a 
uma resposta tardia ao tratamento. 
DIAGNÓSTICO 
HISTÓRIA 
O diagnóstico de qualquer uma das síndromes de ITU ou de BAS começa com uma anamnese detalhada. 
Uma metanálise avaliando a probabilidade de ITU aguda com base na história e nos achados físicos concluiu que, nas 
mulheres que apresentam pelo menos um sintoma de ITU (disúria, polaciúria, hematúria ou dor nas costas), sem fatores 
complicantes, a probabilidade de cistite aguda ou de pielonefrite é de 50%. As taxas ainda mais altas de acurácia de 
autodiagnóstico entre mulheres com ITU recorrente provavelmente são responsáveis pelo sucesso do tratamento da 
cistite recorrente iniciado pela paciente. 
Na ausência de secreção vaginal e fatores complicantes, porém na presença de fatores de risco para ITU, a probabilidade 
de ITU é quase 90%, e não há necessidade de avaliação laboratorial. Uma combinação de disúria e polaciúria na 
ausência de secreção vaginal aumenta a probabilidade de ITU para 96%. Não há necessidade de avaliação 
laboratorial adicional com tiras reagentes ou cultura de urina nessas pacientes antes da instituição do tratamento 
definitivo. 
Uma preocupação importante é o fato de que uma infecção sexualmente transmissível – aquela causada por Chlamydia 
trachomatis em particular – pode ser inapropriadamente tratada como ITU. Essa preocupação é particularmente 
relevante para mulheres com menos de 25 anos de idade. O diagnóstico diferencial a ser considerado quando a mulher 
apresenta disúria inclui cervicite (C. trachomatis, Neisseria gonorrhoeae), vaginite (Candida albicans, Trichomonas 
vaginalis), uretrite herpética, cistite intersticial e irritação vaginal ou vulvar não infecciosa. As mulheres com mais de 
um parceiro sexual e uso inconsistente de preservativos correm alto risco de ITU e de infecções sexualmente 
transmissíveis, e os sintomas por si só nem sempre distinguem uma condição da outra. 
EXAME DE URINA E CULTURA DE URINA 
Os instrumentos diagnósticos úteis incluem a fita reagente e o exame de urina, que fornecem informações no local de 
atendimento, e a cultura de urina, que pode confirmar de modo retrospectivo um diagnóstico anterior. 
− Um teste urinário com fita positivo para nitrito ou estearase leucocitária pode confirmar o diagnóstico de cistite 
não complicada em pacientes com alta probabilidade pré-teste da doença. 
A microscopia da urina revela piúria em quase todos os casos de cistite e hematúria em cerca de 30% dos casos. 
Uma máquina aspira uma amostra da urina e, em seguida, classifica as partículas presentes na urina com base no seu 
tamanho, formato, contraste, dispersão da luz, volume e outras propriedades. Esses sistemas automatizados podem ser 
afetados por números elevados de hemácias dismórficas, leucócitos ou cristais; em geral, as contagens de bactérias são 
menos acuradas do que as contagens de hemácias e leucócitos. 
 
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A detecção de bactérias em uma cultura de urina é o “padrão-ouro” diagnóstico para a ITU; todavia, lamentavelmente, 
os resultados de cultura não se tornam disponíveis antes de 24 horas após a apresentação do paciente. A identificação 
do(s) microrganismo(s) específico(s) pode exigir um período adicional de 24 horas. 
− Um limiar para contagem de colônias ≥ 102 bactérias/mL é mais sensível (95%) e específico (85%) que um 
limite de 105/mL para o diagnóstico de cistite aguda em mulheres com sintomas de cistite. BAS requer 105 
bactérias/mL ou mais, na ausência de sintomas clínicos relacionados a cistite. 
Com frequência, as amostras de urina ficam contaminadas com a microbiota normal da uretra distal, da vagina ou da 
pele. Esses contaminantes podem crescer e alcançar números elevados quando se deixa a amostra de urina coletada 
permanecer em repouso em temperatura ambiente. Na maioria dos casos, uma cultura produzindo espécies mistas de 
bactérias está contaminada, exceto nos casos de cateterismo em longo prazo, retenção urinária crônica ou presença de 
fístula entre o trato urinário e o trato gastrintestinal ou genital. 
 
Abordagem diagnóstica à infecção do trato urinário (ITU). BAS, bacteriúria assintomática; BAS-AC, BAS associada a cateter; ITUAC, 
ITU associada a cateter; IST, infecção sexualmente transmissível. 
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TRATAMENTO 
CISTITE NÃO COMPLICADA EM MULHERES 
Esquema de tratamento para Cistite não complicada emmulheres 
Fármaco e dose Efeitos colaterais comuns 
Nitrofurantoína, 100 mg 2×/dia por 5 a 7 dias Náuseas, cefaleia 
SMX-TMP, 1 comprimido duplo VO 2×/dia por 3 dias 
Erupção, urticária, náuseas, vômitos, anormalidades 
hematológicas 
Fosfomicina, sachê de 3 g em dose única Diarreia, náuseas, cefaleia 
Pivmecilinam, 400 mg 2×/dia por 3 a 7 dias Náuseas, vômitos, diarreia 
Fluoroquinolonas, a dose varia conforme o agente; 
regime de 3 dias 
Náuseas, vômitos, diarreia, cefaleia, sonolência, insônia 
Betalactâmicos, a dose varia conforme o agente; regime 
de 5 a 7 dias 
Diarreia, náuseas, vômitos, erupção, urticária 
 
 
O sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) tem sido recomendado como tratamento de primeira linha para cistite 
aguda, mas deve ser evitado em regiões com taxas de resistência > 20%. 
A nitrofurantoína é outro agente de primeira linha com baixas taxas de resistência. 
Fluoroquinolonas deveriam ser usadas apenas quando outros antibióticos não são adequados devido à resistência 
crescente (de uropatógenos e bactérias de outros sítios), ao risco aumentado de ruptura de tendão de Aquiles e neuropatia 
irreversível. 
Os agentes betalactâmicos estão associados a taxas mais baixas de erradicação do patógeno e maiores taxas de recidiva. 
PIELONEFRITE 
Considerando as altas taxas de E. coli resistente a SMX-TMP, as fluoroquinolonas (p. ex., ciprofloxacino, 500 mg VO 
2×/dia por 7 dias) são agentes de primeira linha para o tratamento de pielonefrite aguda não complicada. O SMX-TMP 
oral (um tablete duplo 2×/dia por 14 dias) é efetivo contra uropatógenos suscetíveis. 
ITU EM GESTANTES 
Nitrofurantoína, ampicilina e cefalosporinas são consideradas relativamente seguras no início da gestação. 
ITU EM HOMENS 
Em homens com ITU aparentemente não complicada, recomenda-se um curso de 7 a 14 dias de uma fluoroquinolona 
ou SMX-TMP. 
− Se houver suspeita de prostatite bacteriana aguda, devem ser iniciados antibióticos após a obtenção de urina e 
sangue para culturas. 
− A terapia pode ser ajustada conforme os resultados da cultura de urina e deve ser continuada por 2 a 4 semanas; 
um curso de 4 a 6 semanas costuma ser necessário para a prostatite bacteriana crônica. 
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA 
A BA deve ser tratada apenas em gestantes, em pacientes submetidos à cirurgia urológica e talvez em pacientes 
neutropênicos e receptores de transplante renal. A escolha do antibiótico é orientada pelos resultados da cultura. 
Mulheres grávidas com BAS são tratadas por 4-7 dias. 
ITU ASSOCIADA AO CATETER 
Os resultados da cultura de urina são fundamentais para guiar a terapia. 
− Costuma haver necessidade de trocar o cateter durante o tratamento. A candidúria, uma complicação comum do 
cateterismo por longo período, resolve em cerca de um terço dos casos com a remoção do cateter. 
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− O tratamento (fluconazol, 200 a 400 mg/dia por 14 dias) é recomendado para pacientes com pielonefrite ou 
cistite sintomáticas e para aqueles com alto risco de doença disseminada. 
PREVENÇÃO DE ITU RECORRENTE 
As mulheres que apresentam ITU sintomática ≥ 2 vezes por ano são candidatas à profilaxia – contínua ou pós-coital – 
ou à terapia iniciada pelo paciente. A profilaxia contínua e a profilaxia pós-coital em geral envolvem baixas doses de 
SMX-TMP, fluoroquinolona ou nitrofurantoína. A terapia iniciada pelo paciente envolve fornecer a ele o material para 
cultura de urina e para a automedicação com um curso de antibióticos nos primeiros sintomas de infecção. 
 
Nefrolitíase 
A formação de cálculos começa quando a urina torna-se supersaturada com componentes insolúveis, em consequência 
de: 
1. baixo volume de urina; 
2. excreção excessiva ou insuficiente de determinados compostos, ou 
3. outros fatores (p. ex., pH urinário) que diminuem a solubilidade. 
SINAIS E SINTOMAS 
Os cálculos presentes na pelve renal podem ser assintomáticos ou causar hematúria isolada. Com a sua passagem, 
pode ocorrer obstrução em qualquer nível ao longo do sistema coletor. A obstrução relacionada com a passagem de um 
cálculo provoca dor intensa, que frequentemente se irradia para a virilha, algumas vezes acompanhada de sintomas 
viscerais intensos (i.e., náuseas, vômitos, sudorese, tontura), hematúria, piúria, infecção do trato urinário (ITU) 
e, raras vezes, hidronefrose. Em contrapartida, os cálculos coraliformes, que estão associados a ITU recorrente por 
microrganismos que desdobram a ureia (Proteus, Klebsiella, Providencia, Morganella e outros), podem ser totalmente 
assintomáticos, manifestando-se na forma de perda da função renal. 
INVESTIGAÇÃO DO PACIENTE AMBULATORIAL COM CÁLCULO RENAL 
− História alimentar e do aporte de líquidos 
− História clínica e exame físico cuidadosos, dando ênfase às doenças sistêmicas 
− TC helicoidal sem contraste, com cortes de 5 mm 
− Exame de urina de rotina; presença de cristais, hematúria, medição do pH urinário 
− Bioquímica sérica: Ureia, creatinina, ácido úrico, cálcio, fosfato, cloreto, bicarbonato, PTH 
− Coletas de urina de 24 h (pelo menos 1 dia durante a semana, 1 dia no fim de semana): Cr, Na, K, ureia, ácido 
úrico, cálcio, fosfato, oxalato, citrato, pH 
Siglas: Cr, creatinina; PTH, paratormônio; TC, tomografia computadorizada. 
TRATAMENTO 
O tratamento dos cálculos renais é, com frequência, empírico, baseado em probabilidades (os cálculos de oxalato de Ca 
são os mais comuns), anamnese clínica e/ou investigação metabólica. Um aumento da ingestão de líquido para 2,5 a 3 
L/dia, no mínimo, constitui, talvez, a intervenção isoladamente mais eficaz, independentemente do tipo de cálculo. 
Acredita-se que as recomendações conservadoras para pacientes com cálculos de oxalato de Ca (i.e., dieta com baixo 
teor de sal e de gordura e quantidade moderada de proteína) sejam saudáveis de modo geral e, portanto, aconselháveis 
para pacientes cuja afecção não é complicada por outros distúrbios. 
Tratamentos específicos da nefrolitíase 
Tipo de cálculo Modificações na dieta Outras 
Oxalato de cálcio 
Aumento do aporte de líquidos 
 
Ingestão moderada de sódio 
 
Ingestão moderada de oxalato 
 
Suplementação de citrato 
 
Sais de cálcio ou de potássio > 
sódio 
 
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Ingestão moderada de proteína 
 
Ingestão moderada de gordura 
 
Colestiramina ou outro tratamento 
para má absorção de gordura 
 
Tiazídicos na presença de 
hipercalciúria 
 
Alopurinol na presença de 
hiperuricosúria 
Fosfato de cálcio 
Aumento do aporte de líquidos 
 
Ingestão moderada de sódio 
Tiazídicos na presença de 
hipercalciúria 
 
Tratamento do 
hiperparatireoidismo, quando 
presente 
 
Álcali para acidose tubular renal 
distal 
Estruvita 
Aumento do aporte de líquidos; o 
mesmo que para os cálculos de 
oxalato de cálcio, se houver 
evidências de um nidus de oxalato 
de cálcio para estruvita 
Metenamina e vitamina C, ou 
antibioticoterapia supressora diária 
(p. ex., sulfametoxazol-
trimetoprima) 
Ácido úrico 
Aumento do aporte de líquidos 
 
Ingestão moderada de proteína 
 
Alopurinol 
 
Terapia com álcali (citrato de K+) 
para elevar o pH da urina para 6,0 
a 6,5 
Cistina Aumento do aporte de líquidos 
Terapia com álcali 
 
Penicilamina 
 
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 
Filho, Geraldo B. Bogliolo - Patologia. Disponível em: Minha Biblioteca, (10th edição). Grupo GEN, 2021. 
Jameson, J., L. et al. Manual de medicina de Harrison. Disponível em: Minha Biblioteca, (20th edição). Grupo A, 2021.