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Planejamento da estrutura metálica das PPRs
Planejamento em prótese parcial removível
· As próteses que têm alavanca são as classe I, II e IV e classe III muito extensa também pode ter alavanca. Nesses casos em que há alavanca é necessário utilizar alguns elementos constituintes para impedir esses movimentos. Não se consegue impedir 100% dos movimentos e sempre uma coisa vai prevalecer sobre outra, como a estética, função ou torque.
· Para planejar uma prótese deve-se levar em consideração os componentes mecânicos e biológicos, p.ex. o IL é um retentor direto ruim devido à sua característica de raiz.
· O planejamento também permite passar confiança e o prazo de tratamento ao paciente.
· O planejamento é definido pela elaboração de um roteiro para a realização do tratamento em etapas seguindo alguns princípios de forma que não seja necessário voltar em etapas anteriores e de forma a concluir satisfatoriamente esse tratamento. Para isso uma sequência de tratamento deve ser elaborada e um objetivo definido, que é a PPR. Para fazer o planejamento do tratamento o planejamento da armação já deve estar obtido.
· Para a elaboração do planejamento é necessário o conhecimento de biomecânica, o exame clínico completo, de forma a correlacionar os dois fatores para a elaboração de uma prótese eficaz ao paciente.
· P.ex. em um dente vizinho ao espaço protético mas com suporte periodontal comprometido, este talvez não poderá ser usado como elemento de suporte caso haja mobilidade, a força que esse dente vai receber pode ser dividida com o dente vizinho através de um apoio neste unido através de um braço de oposição (ferulização).
· Sempre o objetivo é a eliminação da doença e o controle do paciente. Não se coloca PPR antes de eliminar os problemas, como um problema periodontal, do paciente. Não se coloca nada se há problema, e sim se há comprometimento. Deve-se sempre preservar as estruturas e manter a saúde do sistema estomatognático. É necessário ter um diagnóstico para se saber a razão da perda dos dentes, a presença de hábitos parafuncionais, etc, pois estes fatores podem influenciar na PPR. Isso é sabido através da anamnese, do exame clínico e do modelo de estudo. O exame radiográfico também é necessário e com ele é possível visualizar o alicerce da PPR - os dentes suporte e suas raízes. Na anamnese deve haver um histórico do paciente, que vai dizer a causa do edentulismo do paciente, se o paciente está tomando algum medicamento e a expectativa do paciente. No exame clínico uma boa profilaxia deve ser feita no início (exceto se o paciente tem uma boa higiene) para possibilitar uma boa visualização, em um caso com muito tecido cariado e em muitas cavidades devem ser feitas as restaurações temporárias, pode haver comprometimento endodôntico, preenchimento do periograma e do odontograma, para possibilitar o planejamento na ausência do paciente. Depois disso é seguido para o preparo de boca II.
· No modelo de estudo deve ser visualizado os acidentes anatômicos presentes e que poderão atrapalhar a PPR, como o tórus, inclinação dos dentes, excesso de retenção, rebordo estrangulado, etc, a visualização desses elementos vai permitir a determinação dos limites da prótese e o desenho da armação.
· A montagem no articulador é importante para a visualizar se existe espaço para a nova prótese, se são necessárias correções, etc, para ser feita uma prótese que respeite a curva antero-posterior e mantenha o equilíbrio do sistema estomatognático.
· Quanto menor a base (da prótese) menor é a estabilidade dela frente a uma carga oclusal, por isso a área chapeável (tamanho da sela) deve ser mais extensa possível e a redução do número de dentes (redução da plataforma oclusal) possibilita a redução na incidência de carga. Quando for feito o ajuste oclusal não pode se perder as características anatômicas do dentes, pois se não ocorrem as cúspides é necessário maior esforço para macerar o alimento. Portanto para diminuir a carga sobre o rebordo pode-se fazer: (1) aumento da área chapeável para melhor distribuição da carga, (2) redução da plataforma oclusal e (3) no momento do ajuste oclusal é necessário dentes que triturem o alimento de forma adequada, manter a prótese em íntimo contato, messiânicas o máximo os aipos, boa moldagem e remodelaremos ósseo cirúrgico quando indicado.
· Fornecer o prognóstico ao paciente. Em um caso com poucos elementos remanescentes a alavanca pode ser grande, o torque que os dentes suporte sofrem pode ser maior e o prognóstico da prótese pode não ser bom, ainda mais se o antagonista for dente ou uma prótese implantosuportada.
PLANEJAMENTO DA ESTRUTURA METÁLICA
· Já com o planejamento (plano de tratamento) em mãos é feito o tratamento prévio / preparo de boca I e o tratamento específico / preparo de boca II, este último seria o preparo de plano guia e o preparo de apoio. O planejamento deve ser feito para que não ocorram surpresas e para que não seja necessário voltar a uma etapa anterior durante o tratamento. Se houve muita alteração no preparo de boca I uma nova moldagem deve ser feita assim como um novo modelo de estudo.
· Durante a realização dos tratamento prévios deve-se avaliar se o paciente está evoluindo. Deve se analisar os fatores modificadores do paciente, que são o estado de sua saúde geral, a idade, as condições musculares e articulares, analisar o suporte, hábitos alimentares, como é feita a desoclusão do paciente, assim como os outros movimentos da mandíbula, higiene, presença de cárie e doença peridontal.
MODIFICADORES - OBSERVAR PARA REALIZAR O PLANEJAMENTO
· É melhor que a PPR seja apoiada em um molar do que em um pré-molar, pois o molar possui maior extensão, assim o grampo fica mais flexível e no movimento de intrusão e extrusão do grampo ele é mais flexível, logo transmite menos carga para o dente de suporte (torque) no molar.
· Em um dente curto a confecção de um grampo é dificultada.
· O estado do dente também deve ser analisado, como uma restauração que envolve cúspide, etc.
· Quanto maior o número e mais divergentes são as raízes do dente suporte melhor é a dissipação da carga e esta é menos danosa ao ligamento periodontal e ao tecido ósseo.
· No caso de um comprometimento do tecido periodontal, a alavanca de força é menor que a raiz, logo pouca força poderá ser feita nessa raiz - é necessário que uma menor força seja aplicada para causar um grande dano devido à pequena inserção do dente. ⅓ de inserção da raiz não é adequado à confecção da PPR, ⅔ são. Em um caso de uma raiz com prognóstico ruim, no planejamento as forças devem ser distribuídas através da ferulização dos dentes.
· Quanto ao rebordo, se ele for em lâmina de faca não é bom para o apoio da sela, assim como um rebordo alto e estreito ou sua ausência, nesses casos a estabilidade da sela é afetada. Correção cirúrgica pode ser feita, assim como o reembasamento contínuo da sela e a realização de alívio da sela. O que fornece estabilidade nesses casos são os dentes, sendo o prognóstico ruim para eles, assim deve ser feita a união de mais dentes para maior dissipação de forças, se possível. O rebordo ideal é com formato que forneça bom suporte e bom abraçamento pela sela, o que fornece estabilidade no sentido látero-lateral.
· A direção do rebordo também é importante, uma vez que dependendo deste é necessário alterar o plano de guia. Rebordo descendente para distal vai deslocar em direção ao trígono de forma a tracionar o dente suporte para a distal também, assim no planejamento deve ser definido um apoio longe ao espaço protético e a união dos dentes vizinhos ao espaço protético.
· A mobilidade dental também vai interferir no planejamento, assim um conector que não incide carga nos elementos móveis como uma barra lingual vai atuar somente como retentor indireto, não havendo problema. A presença de um rebordo flácido aumenta a rotação e também o torque nos dentes suporte.
PLANEJAMENTO - Estrutura metálica
· São requisitos a essa estrutura para que ela proporcione conforto ao paciente, ser o mais simples possível, poisquanto maior o número de elementos/componentes maior é o acúmulo de placa e mais estruturas estão presentes dentro da boca do paciente e pior é o seu conforto. Em se tratando de uma classe III modificação 1 ou uma classe I ou IV, é necessário simetria entre o hemiarcos quando possível, pois o mesmo número de elementos entre os lados possibilita que o paciente exerça a mesma força nos dois lados para remover a prótese e esta sai corretamente em sua trajetória de inserção, ao contrário de uma classe II p.ex., onde não há simetria e na remoção será necessária mais força de um lado do que do outro para esta sair na sua trajetória de inserção sem rotacionar, o que gera torque nos dentes e deformação da prótese. Outro fator causador de deformação da prótese é o método de sua inserção, caso fora da trajetória de inserção ela irá se deformar. A estrutura metálica deve fornecer proteção aos tecidos seja pela sua localização (deve-se respeitar uma distância em relação à cervical dos dentes, p.ex. para posicionar o conector, como a barra lingual que deve estar 4 mm afastada da cervical dos dentes), o alívio também protege tecidos moles, que é a distância que o conector maior vai estar distante da mucosa, como na barra lingual que deve estar afastada da mucosa, sendo que o seu valor depende da inclinação dos dentes, pois quanto mais vestibularizado é o dente menor é o alívio e quanto mais verticalizado mais alívio é necessário. Se o dente está lingualizado a barra lingual não pode ser usada, passando a ser estudada a barra vestibular. A fibromucosa flácida na região posterior também interfere pois haverá uma movimentação maior da sela. O tamanho da área edêntula influencia através do tamanho da alavanca que esta resulta, o que aumenta o movimento da prótese. Esses fatores determinam o alívio que permite a proteção dos tecidos.
· Quanto ao dente deve ser analisada a possibilidade de ferulização com o dente adjacente para redução da carga que o dente suporte recebe.
· Além disso há a estética, pois quanto menos elementos presentes mais estética é a prótese.
QUAIS OS ELEMENTOS CONSTITUINTES QUE PODEM DAR ESTABILIDADE À PRÓTESE?
· São eles o retentor indireto, que dá estabilidade na rotação mesial (classe I e II - retentor anterior) e na rotação distal (classe IV - retentor posterior), este impede o movimento de extrusão da sela. No caso de classe I e II em rotação distal o retentor indireto não atua, sendo que nesse movimento o que vai deixá-la estável é a área chapeável, plataforma oclusal, o correto contato entre sela e fibromucosa e os dentes estarem com as vertentes triturantes corretas. Por isso, uma sela que permita reembasamento deve ser utilizada - sela plástica com reforço metálico.
· A estabilidade também será dada pelo plano de guia e pelo braço de oposição (reciprocidade).
· No caso de uma prótese dentosuportada (classe III modificação I p.ex.) os apoios se localizam perto ou longe do espaço protético, pois funcionalmente não ocorre rotação, caso seja colocado vizinho ao espaço o conector poderá descer direto na sela, o que proporciona mais conforto ao paciente. O que vai definir é a situação do dente suporte também. O planejamento clássico de uma classe III é o apoio mesial e distal. Em um caso de extremidade livre o apoio deve estar longe do espaço protético para evitar o torque no dente. Se a sela sofrer uma rotação que leva à sua extrusão o grampo vai intruir, indo para uma área mais retentiva, perde contato com o dente e não gera torque (coisas pegajosas), no caso de uma mastigação, ocorre a intrusão da sela, o grampo vai extruir chegando mais próximo do equador protético, o grampo se deforma gerando torque no dente. O apoio ter que estar na mesial (longe do espaço protético) e a retenção para trás dela.
· O retentor indireto tem que estar perpendicular ao eixo de rotação. Em um caso classe I o apoio se localiza na mesial do PM, assim o eixo de rotação passa de mesial a mesial de PM, logo o retentor indireto estará no meio dos incisivos, como o incisivo não é um bom local de apoio ele é dividido em 45º para cada lado, sendo nos 2 caninos, além disso usa um grampo de ação de ponta ou Martinet-Nally. O conector é barra lingual e a sela plástica com reforço metálico.
· Quanto à localização do apoio, em classe III o apoio é vizinho ao espaço protético, o apoio não deve alterar a oclusão e o seu nicho não deve ser grande o suficiente ao ponto de expor dentina.
· Se uma alavanca é grande e prejudicial ao elemento ou sua raiz suporte está prejudicada, ou é curta ou pequena inserção é feita a divisão com o dente vizinho (ferulização).
· A prótese rotaciona nos apoios. Ex.: o braço de retenção mesial ao apoio é o retentor direto.
· Se existe rotação no que está sendo planejado deverá haver um retentor indireto, se não houver rotação não é necessário retentor indireto, o que simplifica a armação.
· Eixos nos quais não ocorrem movimentos são eixos virtuais. Os apoios são posicionados vizinhos ao espaço protético.
· Em prótese convencional será escolhido um retentor direto que pode ser extra-coronário, se este estiver conjugado ele será intra ou associação entre os dois (intra-extracoronário). Em um dente hígido, o grampo extra-coronário deve ter o mesmo contorno do dente (ele não sobresai do dente), já o braço de retenção e oposição aumenta o contorno coronário da coroa, se o dente não for hígido (optou por fazer uma coroa) na fixa já é feito o espaço para os braços de oposição na coroa, assim só o braço de retenção fica fora da coroa - degrau na coroa para caber o braço de oposição (coroa fresada), assim o perfil de emergência do dente é melhorado havendo menor retenção de alimento e também melhora o massageamento da gengiva pelo alimento
· O grampo circunferencial é escolhido junto ao ação de ponta por diversos fatores, se for molar coloca o circunferencial, se for canino o ação de ponta e se for PM depende, se for coroa pequena coloca o ação de ponta e se for grande o circunferencial. Se colocar circunferencial em coroa pequena o braço de renteção fica curto e rígido. A rigidez do ação de ponta vai depender do tamanho do espaço protético, onde que se o braço de aproximação do grampo de ação de ponta for pequeno ele também será rígido, sendo melhor utilizar um circunferencial. É necessário que o braço de aproximação tenha o tamanho de no mínimo 2 elementos para que ocorra flexibilidade. Se o rebordo for estrangulado no local onde o braço de aproximação do ação de ponta vai chegar ele terá que ser bem aliviado, havendo um grande espaço morto, nesse caso é melhor utilizar o circunferencial. O ação de ponta é melhor em estética, entretanto ele não fornece circunscrição (< 180º), sendo 270º o grau adequado de circunscrição em um caso de desdentado posterior, logo nesse caso é melhor o grampo de ação de ponta em T ou 7 do que em I, que tem menor circunscrição.
INDICAÇÃO DOS GRAMPOS
· E S C R E V E R 
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O QUE É NECESSÁRIO COMO CARACTERÍSTICA NO CONECTOR MENOR?
· O conector menor é o elo de ligação entre dente e conector maior, então todo ele deve ser capaz de transferir toda a carga que incidir sobre ele para o conector maior e deve ser rígido. A quantidade de conector menor vai aumentar a rigidez da armação, porém é perdido o conforto e a simplicidade. Ele também deve evitar a compressão em área de alívio em tecido mole, logo este deve possuir alívio.
O QUE É NECESSÁRIO COMO CARACTERÍSTICA NO CONECTOR MAIOR?
· O conector maior tem que ser rígido, pois no momento de uma mordida p.ex. ele deve transferir a carga para todos os elementos de suporte independentemente do lado, além disso, na mandíbula, deve respeitar as distâncias da cervical dos dentes até o seu início (4 mm) e na maxila, de 4 a 5 mm da cervical.
· A união entre conector maior e menor não deve ter ângulo. O metal deve ser mais espesso que a grade metálica da sela, sendo criado um degrau, pois quando a resina for colocada tudo deve ficar no mesmo plano, não havendo degrau no final. Esse degrau feito na armação é chamado linha detérmino ou finish line.
· O tamanho do conector maior deve acompanhar o tamanho da área de edêntula, ambos são diretamente proporcionais.
SELA
· As selas existentes são as metálicas, metalo-plásticas e plástica com reforço metálico.
· As metálicas ocorre metal em contato com a fibromucosa. Não é reposto tecido gengival, somente dentes.
· Na metalo-plástica vai ter metal em contato com a fibromucosa até a crista do rebordo e na vestibular, que é a área estética, ocorrerá resina.
· Na plástica com reforço metálico ocorre uma sela com uma estrutura metálica que serve como retenção para a resina, sem contato com a fibromucosa (sanduíche).
· Quanto às suas vantagens e desvantagens, a metálica em um recobrimento total de palato haverá a vantagem de poder ser mais delgada (metal tem maior resistência), transfere melhor o calor do que a resina, possui uso restrito a pequenos espaços intercalares, estabilidade dimensional e reprodução de detalhes. A metaloplástica apresenta como vantagem a possibilidade de reembasamento, também apresenta facilidade de confecção e restabelece estrutura de suporte perdida. A grande vantagem da sela plástica com reforço metálico é poder ser reembasada e a união dente x resina é melhor.
· Se for uma sela pequena, utilizar a sela metálica (Se não houver reabsorção e se não for necessária gengiva na vestibular).
· Com uma grande reabsorção óssea do rebordo e sem suporte labial deve-se utilizar uma sela plástica com reforço metálico para devolver esse suporte, e sem reabsorção óssea o suporte labial dado pelo osso não foi perdido, assim se for colocada uma sela com reforço metálico ou metaloplástica o volume do lábio ficará muito aumentado, logo será usada somente uma sela metálica.
· Se o rebordo inferior for muito inclinado para vestibular a trajetória de inserção tem de ser alterada para que a sela consiga chegar até o fundo.
PLANEJAMENTO BÁSICO
· Em uma classe III só há eixo de rotação virtual, não deve se colocar um retentor indireto, no molar seria colocado um akers com apoio na mesial em ambos os lados, nos caninos apoio em cíngulo e grampo em I (não é necessária circunscrição) e o conector maior seria um recobrimento parcial médio-anterior (sup). A sela é plástica com reforço metálico (área edêntula grande).
· Na classe I o finish line se localiza na distal do pré. Na classe III ele é representado como 2 linhas, ele é um degrau entre conector maior e resina, logo tem que acompanhar o desenho do conector maior.
· É necessário um plano de guia bem feito para que não seja gerado torque nos dentes, isso ocorre porque ela está limitada entre dois dentes. Isso faz com que a armação classe III seja a mais difícil.
· Em classe I e II o problema é a diferença nos tecidos de suporte, onde que a fibromucosa cede de 1-3 mm e o dente movimenta 0,1 a 0,2 mm, logo a diferença de movimentação é muito grande, isso causa uma rotação e uma sobrecarga nesses dentes.
· Em uma classe I, o eixo é de mesial dos PMs - eixo de rotação real, logo precisa de um retentor indireto nos caninos (faz a retenção indireta e divide a carga com o PM pela ferulização), o apoio é na mesial, o retentor adequado é o em T, Martinet Nally (precisa de circunscrição). Sela metaloplástica pois é necessário resina por vestibular.
· Em um caso de comprometimento periodontal a carga pode ser dividida com os outros dentes, isso é denominado grampo contínuo de kenedy, este é um conector maior que é uma barra lingual, com apoio em cíngulo e com um reforço passando pelo cíngulo de todos os dentes anteriores. O split lingual não pode ser feito quando os dentes são apinhados.
· Em uma classe II não há simetria, assim o apoio é na mesial do PM e no M vai ser na distal quando a alavanca for pequena sendo feito um Akers e um retentor indireto e se o espaço edêntulo for muito extenso - alavanca grande, deve-se colocar grampo gêmeos, apoio em cíngulo e do outro lado, para equilibrar a retenção da prótese, um grampo por ação de ponta (fornece mais retenção que o circunferencial pela ação de tropeço “rodo”), se for colocado um circunferencial na remoção da prótese ele vai soltar mais facilmente que o outro lado e esta vai entortar. Deve-se buscar mais próximo do equilíbrio.
· Em uma classe II modificação 1 deve-se mudar no planejamento o apoio do M que passou a ser na M e a do OM vizinho a ele na distal, tem que ser cirucnferencial - Akers e do outro lado um ação de ponta em T. …
· Em uma classe IV os apoios são em cíngulo, o eixo de rotação é de canino a canino, o grampo ideal é o gêmeos e o retentor indireto será nos molares (o braço de retenção anterior ao apoio), o apoio é no cíngulo dos caninos e um de passagem na outra região. O conecotr maior de escolha é o dupla barra. O grampo foi colocado no molar e no canino. O que vai dar retenção é uma placa proximal na mesial dos caninos, o que vai fornecer uma retenção friccional (2 superfícies paralelas realizadas pelo plano de guia) esse conjunto deve ser rígido para apoiar no canino.
· Não se pode fazer grampo saindo da sela do canino (chifrinho).
· Na classe IV a sela vai depender da reabsorção, se for acentuada é plástica com reforço metálico, se não houver reabsorção ou se o rebordo tiver uma inclinação vestibular muito grande vai ser metálica (não cabe resina na região anterior / não cabe).
· Se existe rotação tem que haver retentor indireto.
· No antagonista a oclusão deve ser elvada em consideração, onde que PT contra PPR a carga oclusal é pequena, se for PPR contra PPR a situação também poderá ser de equilíbrio, se for PPF vs PPR ou Implante vs PPR a carga oclusal é grande.
· Pode ocorrer do dente não estar ocluindo, assim pode ser feito um macroapoio, que se estende por toda a oclusal do dente restituindo todo o espaço faltante, pode ser feita uma coroa também.
REGRAS BÁSICAS
· Se a DVO está satisfatória não deve ser alterada, se for necessário o método escolhido são os métodos reversíveis - placa, armação metálica onde a oclusal dos dentes são vários macroapoios, diminuir a DV é menos crítico que aumentá-la.
· A RC é a posição em que o côndilo está mais superior e posterior na fossa / em relação à maxila, sendo uma referência à confecção da PPR pois esta referência foi perdida. Normalmente RC é diferente de OC, se muito diferentes o percurso a percorrer entre RC e OC é grande, logo podem ocorrer mais interferências, porém se ocorre uma guia anterior satisfatória a desoclusão também é. Se a guia anterior não é satisfatória porém não há sintomatologia não altera nada. Se houver dor deve-se diminuir a distância entre RC e OC de forma a diminuir as interferências e os contatos prematuros fornecendo um equilíbrio maior à oclusão (RC = OC).
· No equilíbrio do sistema estomatológico os dentes anteriores são guias (protegem os dentes posteriores) e os posteriores funcionam como stop da mordida para que o fechamento não seja muito grande e não ocorra sobrecarga no longo eixo dos anteriores. A guia de lateral segue a mesma regra.
· O planejamento adequado da PPR vai possibilitar a obtenção de resultados como a reposição de estruturas perdidas e do estado de saúde do indivíduo e a obtenção do equilíbrio do sistema estomatognático. Para manter isso a higiene é fundamental, assim monitoramentos são necessários podendo ser de 6-6 meses ou a cada ano se a higiene do paciente for boa, ao entregar a prótese os controles devem ser mais frequentes.