Semiologia da Dor Torácica

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Dor Torácica
· Introdução
-3° causa mais frequente de procura à emergência
-10% a 25% está associado a SCA
-É uma situação de alto risco
-Deve-se saber quais dados valorizar para diagnosticar as causas graves
-História clínica e exame físico devem ser bem feitos
-Exames complementares devem ser direcionados para a suspeita diagnóstica (auxilia na confirmação do diagnóstico, geralmente diagnósticos de alto risco)
· Etiologias Associadas à Dor Torácica
· Causas Graves da Dor Torácica
(1) – Síndrome Coronariana Aguda
(2) – Dissecção de Aorta
(3) – Embolia pulmonar
(4) – Pneumotórax hipertensivo
(5) – Pericardite/tamponamento cardíaco
(6) – Ruptura esofágica com mediastinite
· Abordagem Inicial
1°) Realizar a história clínica (Anamnese Básica)
-Queixa Principal : Dor torácica
-HDA:
(a) - Característica da dor (em opressão ou em pontadas)
(b) - Há quanto tempo essa dor começou
(c) -Fator de melhora/piora
(d) – Em que situação essa dor surgiu (fator desencadeador)
(e) – Intensidade da dor (em uma escala de 0 a 10)
(f) – A dor se irradia ou é localizada
2°) Sinais Vitais + Ectoscopia + Exame Físico
2.1°) Sinais Vitais
-PA; FC; FR; Saturação, Pulsos
2.2°) Ectoscopia
-Avaliação rápida do estado geral do paciente
2.3°) Exame Físico
-Realiza-se um exame físico rápido do tórax (inspeção, palpação, percussão e ausculta)
3°) MOVE
M -> Monitorização dos sinais vitais (PA,FC,FR,temperatura,SaO2) e monitorização do coração (ritmo + FC)
O -> Oxigênio segundo a necessidade do paciente (Saturação 94%)
V -> Veia, Acesso venoso, coleta sanguínea e administração de medicamentos
E -> ECG (em menos de 10 min)
4°) Solicitação de Exames Complementares + Encaminhamento
-Radiografia de tórax
-Biomarcadores
-Ultrassonografia
· Características Específicas de Cada Doença (após a abordagem inicial)
· Síndrome Coronariana Aguda (SCA)
-Dor causada por uma isquemia no músculo cardíaco (cardiomiócitos)
-Mais frequente em homens, idosos, hipertensos e diabéticos
->Manifestações Clínicas:
(1) – Dor torácica, tendo as seguintes características:
(1.a) – Dor torácica que se manifesta comumente em “aperto”, mas pode aparecer como um desconforto torácico, uma dor com sensação de queimação ou sensação de peso/opressão no peito
(1.b) – Dor crescente (começa fraca e depois aumenta a intensidade)
(1.c) – Normalmente essa dor se irradia para o MMSS esquerdo, mandíbula, ombros e costas
(2) - Sintomas associados:
(2.a) – Dispneia
(2.b) – Sudorese excessiva
(2.c) – Ansiedade
(2.d) – Náusea
(2.e) – Síncope 
-Manifestações atípicas: geralmente um sintoma associado, mas sem a presença de dor torácica
-Diagnóstico:
1°) Exame físico
-O exame físico do SCA é um exame do sistema cardiovascular padrão. Nesse exame pode haver: 
(A) - Aparecimento de uma B4 na ausculta e, mais raramente, de uma B3
(B) - Sopro carotídeo
(C) - Diminuição dos pulsos em MMII
(D) – Sintomas de ICC aguda (edemas de MMII, estase jugular, estertores pulmonares etc).
2°) Exames Complementares
2.1°) Eletrocardiograma (ECG)
-No ECG é comum o aparecimento de supra de ST (infarto STEMI) ou infra de ST (infarto NSTEMI). Entretanto, o ECG também pode se apresentar normal, sem nenhuma alteração. Portanto, apenas o ECG não é suficiente para excluir SCA.
2.2°) Marcadores Biológicos
-Nos marcadores de necrose miocárdica, geralmente solicita-se mioglobina como um marcador precoce, e CK-MB e troponina como marcadores mais precisos, porém mais tardios que a mioglobina.
-Intervenção:
(1) – Protocolo MONABICH
M -> Morfina (mitigar dor)
O -> Oxigenioterapia (oferecer mais O2 para as células do coração em isquemia)
N -> Nitrato (vasodilatador ,reduz dor e melhora a perfusão coronariana)
A -> AAS (antiplaquetário, impede a formação de novos trombos e o crescimento dos existentes pela inibição da enzima COX1)
B -> Betabloqueador (diminui o consumo de O2 pelo coração, reduzindo a necrose)
I -> IECAs (reduz a pressão arterial e evita remodelamento negativo do coração)
C -> Clopidogrel (antiplaquetário que previne o avanço do trombo que está causando a isquemia, pela inibição dos receptores de ADH nas plaquetas)
H -> Heparina (anticoagulante que previne o avanço do trombo que está causando a isquemia)
(2) – Terapia fibrinolítica
->Uso de fármacos fibrinolíticos para tentar quebrar o coágulo que está causando a isquemia do músculo coronário
->Apenas em infartos STEMI dentre de 2h do início dos sintomas
· Dissecção de Aorta
-Dissecção da aorta é um rasgo na camada íntima da aorta, de modo a acumular sangue na parede do vaso (sangue acumulado no falso lúmen), propiciando uma possível ruptura de aorta.
-Fator de risco mais comum é HAS, mas há outros fatores de risco, como tabagismo, pessoa idosa, síndrome de marfan, coartação da aorta, aneurismas, aterosclerose etc
-Confundir um IAM com dissecção de aorta pode levar à morte do paciente, pois a administração de trombolíticos nesse caso é fatal
-Manifestações Clínicas:
(1) – Dor torácica, tendo as seguintes características:
(1.a) – Dor intensa desde o início (não é gradual)
(1.b) – Dor lancinante (sensação que está rasgando o tórax)
(1.c) – Dor súbita
(1.d) – Pode ser irradiar para os percursos da aorta (pescoço, abdômen), mas geralmente é uma dor que se irradia da área retroesternal para a área das costas (como se fosse uma faca atravessando o tórax). A dor vai se irradiar para o abdômen geralmente nos casos de dissecção do tipo B de Stanford.
(2) – Sintomas associados:
(2.a) – Palidez cutânea
(2.b) – Sudorese excessiva
(2.c) – Fácie de dor
(2.d) – Ansiedade
(2.e) – Náusea e sincope 
(2.f) – Hipertensão 
(2.g) - Dispneia
(2.h) - A palpação dos pulsos em um paciente com dissecção de aorta estão assimétricos e também há diferença de pelo menos 20mmHg entre a PAS do MMSS direito do MMSS esquerdo.
(2.i) - Também é possível estar presente um sopro de insuficiência aórtica
(2.j) – Hemiplegia (paralisia em um dos lados do corpo)
-Diagnóstico:
1°) Anamnese
2°) Sinais Vitais
PA: geralmente elevada (hipertensão) – com diferença de pressão de pelo menos 20mmHg de um membro superior para o outro
FC: elevada
FR: elevada
SaO2: pode estar reduzida
Pulsos: assimétricos
3°) Ectoscopia
-Fácie de dor
-Palidez
-Ansiedade
4°) Exame Físico
-Realiza-se o exame do tórax
Ausculta: Pode haver a presença de um sopro diastólico na aorta (insuficiência aórtica)
5°) Exames Complementares
(1) – ECG
-No ECG aparecem alterações inespecíficas, como alterações no segmento ST e alterações de repolarização
(2) – Raio-X
-No raio-X é perceptível o alargamento do mediastino
-Uma angiografia também pode ser solicitada
-Intervenção:
(1) – Redução da PA e do débito cardíaco com nitroprussiato e betabloqueadores
OBS.: Nos casos de dissecção de aorta, o uso de antiplaquetários e anticoagulantes leva o paciente ao óbito.
· Embolia Pulmonar
-Causada por um êmbolo que se instala nos vasos do pulmão
-Manifestações Clínicas:
(1) – Dor torácica, tendo as seguinte características:
(1.a) – Dor intensa (em pontadas)
(1.b) – Dor pleurítica e/ou dor retroesternal
(1.c) – Dor súbita 
(2) – Sintomas associados:
(2.a) – Dispneia súbita
(2.b) – Tosse seca que pode evoluir para tosse com rajadas sanguinolentas (hemoptise)
(2.c) – Hemoptise (geralmente infarto pulmonar associado)
(2.d) – Sinais de TVP (geralmente apresenta edema ou coloração diferente nas pernas)
(2.e) – Taquicardia e Taquipneia
(2.f) – Redução da PA
(2.g) – Congestão venosa sistêmica -> estase jugular
-ECG com alterações s1q3t3; raio-X de tórax geralmente está normal, mas pode haver derrame pleural. Pode-se usar a angiografia para diagnosticar
-Diagnóstico:
1°) Anamnese
2°) Sinais Vitais
PA: Pode estar reduzida (hipotensão)
FC: aumentada
FR: aumentada
SaO2: geralmente reduzida
Pulsos: reduzidos (pulsos filiformes)
3°) Exame físico
A)Inspeção
A.1) Inspeção do Tórax
->Achados comuns: 
(1) – Retração da fúrcula esternal (sinal de dispneia)
(2) – Presença das tiragens intercostais (sinal de dispneia)
(3) – Batimento das asas do nariz (sinal de dispneia, mas incomum em adultos)
(4) – Redução da expansibilidadetorácica (perceptível em alguns casos apenas)
A.2) Inspeção dos MMII
->Como a TEP, geralmente é consequência de um êmbolo originado a partir de uma TVP, realiza-se a inspeção dos MMII.
->Achados comuns:
(1) – Edema de MMII (esse edema pode ser resultado de uma TVP)
(2) – Dermatite de estase (sinal de TVP)
B) Palpação
B.1) Palpação do Tórax
->Achados comuns:
(1) – Sensibilidade a palpação do tórax (dor a palpação)
(2) – Redução da expansibilidade torácica
B.2) Palpação dos MMII (no MMII afetado por TVP)
->Achados comuns:
(1) – Manobra de Homans -> Positivo quando relata dor a dorsiflexão passiva do pé
(2) – Sinal de Bandeira -> É positivo quando a panturrilha está enrijecida devido ao edema venoso, na compressão da panturrilha o paciente vai relatar dor
(3) – Sinal de Bancroft -> Positivo quando o paciente relata dor na palpação da panturrilha contra o osso da perna
C) Ausculta do Tórax
->Achados comuns:
(1) – Hiperfonese de B2
(2) – Ruídos adventícios
(3) – Pode haver estertores finos
(4) – Presença de sibilos
-Intervenção:
(1) – Uso de anticoagulantes (evitar o crescimento e novos trombos)
(2) – Uso de trombolíticos para pacientes estáveis
· Pericardite Grave -> Tamponamento Cardíaco
-Pericardite é a inflamação do pericárdio que , em casos graves, pode evoluir para o tamponamento cardíaco, este que é uma emergência médica e pode causar a morte do paciente.
-Manifestações Clínicas:
(1) – Dor torácica
(1.a) – Mudança da intensidade da dor conforme a posição corporal
OBS.: Na crianças: 
(2) – Sintomas Associados:
(2.a) – Atrito pericárdico (incomum em casos de grandes derrames pericárdicos e tamponamento cardíaco) – NÃO TEM EM TAMPONAMENTO CARDÍACO
(2.b) – Intolerância à exercícios físicos (devido à incapacidade de aumento do débito cardíaco)
(2.c) – Dispneia
(2.d) – Taquicardia e Taquipneia (tentativa de compensar os prejuízos no débito cardíaco)
(2.e) – Tríade de Beck (Hipotensão + estase jugular + bulhas abafadas)
(2.f) – Sinais de ICC biventricular (a compressão do coração vai prejudicar, principalmente, a diástole, de modo a reduzir o débito cardíaco e simular os sintomas de uma ICC biventricular diastólica, com congestão venosa sistêmica e pulmonar)
(2.g) – Pulso filiforme (pulso muito fraco)
-Diagnóstico:
1°)Anamnese
2°)Sinais Vitais
PA: hipotensão
FC: aumentada
FR: aumentada
SaO2: pode estar reduzida
Pulsos: pulsos fracos (filiformes) + pulso paradoxal
3°)Ectoscopia
4°) Exame físico
-Realiza-se o exame físico do tórax
-Inspeção: Estase jugular a 45° + Sinais de dispneia
-Ausculta dos focos cardíacos: bulhas hipofonéticas (bulhas abafadas)
5°) Exames Complementares:
-O ECG de tamponamento cardíaco se caracteriza por baixa voltagem:
-Intervenção:
(1) – Em casos de pericardite não grave, sem a presença de tamponamento cardíaco, o médico pode receitar antibióticos (dependendo do tipo de pericardite) e fármacos para mitigação dos sintomas
(2) – Em casos graves, com tamponamento cardíaco, realiza-se a pericardiocentese (para drenar o líquido acumulado no espaço pericárdico e evitar o tamponamento cardíaco)
· Pneumotórax
-É a entrada de ar no espaço pleural
-Espontâneo ou traumático (o espontâneo está associado à doenças e ao tabagismo). O traumático leva ao pneumotórax hipertensivo, o qual pode evoluir para um pneumotórax de tensão, este o mais grave e fatal.
-Manifestações Clínicas:
(1) – Dor, tendo as seguintes características:
(1.a) – Dor pleurítica
(2.a) – Localizada no hemitórax afetado (no lado afetado)
(2) – Sintomas associados:
(2.a) – Dispneia
(2.b) – Cianose nas extremidades e lábios
(2.c) – Taquicardia
(2.d) – Tosse seca
(2.e) – Estase jugular
(2.f) – Sinais de insuficiência respiratória aguda
(2.g) – Desvio do mediastino e da traqueia para o lado contrário do pneumotórax
-Diagnóstico:
1°) Exame físico
-Inspeção: Pode-se encontrar desvio do mediastino e da traqueia para o lado contrário do pneumotórax
-Ausculta: Ocorre a redução/abolição do murmúrio vesicular no pulmão afetado pelo pneumotórax
-Palpação: Ocorre a diminuição e a assimetria da expansão dos ápices e das bases pulmonares; e haverá a redução do frêmito tóraco-vocal
-Percussão: Ocorre o timpanismo à percussão no pulmão afetado pelo pneumotórax, em razão do acúmulo de ar
-No pneumotórax hipertensivo, a pressão intrapleural se torna elevada, comprimindo o pulmão e colabando ele, gerando a dispneia. Além disso, pode haver desvio de traqueia e desvio de mediastino para o lado contrário do pneumotórax.
2°) Exames Complementares
-Raio-X:
OBS.: Dor pleurítica -> Dor aguda no peito que piora ao respirar fundo, tossir ou espirrar.