PROPEDÊUTICA DA DOR TORÁCICA (oficial)

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PROPEDÊUTICA DA DOR TORÁCICA
Ponderações
● Dor torácica é uma queixa muito comum no pronto-atendimento;
● Cerca de metade dos IAM com supra ST não aparecem no ECG na
chegada ao PS;
● Menos da metade dos IAM com supra têm elevação de troponina
na chegada ao PS.
Dor torácica
Diagnósticos diferenciais na dor torácica
● TEP
● SCA
● Dissecção aórtica
● Herpes-zóster
● Disfunções TGI
● Dor músculo-esquelética
● Psico-emocional
Características da dor torácica
● Dor pleurítica: dor a inspiração (ventilatório-dependente);
● Espasmódica: crises de espamos;
● Dor em aperto ou peso: dor do tipo constritiva (“dor em aperto ou
sensação de “peso no peito”);
● Dor em pressão: sensação de “pressão no peito”;
● Dor aguda ou localizada: “é aqui que dói"
● Dor visceral: difícil de delimitar (comum sensação de dor em
queimação);
● Dor em rasgo: sinto como se tivesse rasgando no peito
Localização da dor
Depende muito da situação (causa, patologia), podendo ser:
● Subesternal;
● Central ou em todo o tórax;
● Parte lateral do tórax;
● Dor irradiada para o tórax ou do tórax para outras áreas como
pescoço, maxilar ou MMSS (principalmente braço esquerdo);
História: idade, episódios prévios, IVAS, febre, trauma, estresse, fator
emocional, doença cardíaca prévia, febre e flebite.
Sinais e sintomas: dispneia, diaforese (sudorese intensa), náuseas e
vômitos, astenia, síncope, alterações neurológicas, hipertensão arterial
ou hipotensão, sons respiratórios alterados, cianose, hemoptise,
assimetria de pulsos, massa abdominal palpável, dor abdominal, etc.
Dor anginosa
Caracterizada como dor em aperto, retroesternal, com irradiação para
costas ou mandíbula e que piora ao exercício. É estável quando dura
de 10 - 15 min e instável quando > 20 min.
Na dor anginosa podemos ter o sinal de Levine (mão fechada na região
esternal) ou sinal da palma, do braço e/ou do apontamento.
Dor torácica na dissecção de aorta
Dor de início súbito, intensa, dilacerante, com assimetria de pulsos e
sem fatores de melhora para a dor. Presença de PA desigual nos braços,
aparecimento de sopro de insuficiência aórtica.
Paciente descreve “dor com sensação de rasgo” que irradia para o
dorso ou da região anterior do tórax para o dorso, além de apresentar
diaforese, fraqueza, tontura e síncope e é comum massa abdominal
pulsátil (visível).
Tipo de dor que também pode estar presente na síndrome de Marfan,
aterosclerose, HAS. Mas jamais descartar a possibilidade de ser um
aneurisma de aorta dissecante.
Dor torácica na TEP
Dor pleurítica associada com dispneia súbita, ipsilateral, podendo
apresentar hemoptise. Pode ter sinais de TVP*. Paciente pode
apresentar também sinais de IC direita ou hipertensão pulmonar.
*Dor na região da panturrilha, que pode estender-se até o pé e
tornozelo ou braços, com presença de edema na área afetada, pode ter
mudança de coloração na região afetada, de vermelha a azulada.
Dor torácica no pneumotórax hipertensivo
Dor de início súbito (minutos ou horas) do tipo pleurítica, ipsilateral,
com dispneia progressiva.
No exame físico temos MV diminuídos, timpanismo à percussão (exceto
no pneumotórax laminar). Apresenta sinais de insuficiência respiratória
e IC direita. Geralmente associado a manobras com aumento da
pressão intratorácica (tossir, evacuar, mergulhar, etc).
Dor torácica na pericardite
Dor em pontada, de início súbito, aguda, pleurítica, retroesternal ou
precordial, podendo irradiar para pescoço e ombro esquerdo. Tem
piora em decúbito dorsal, ao tossir ou na respiração.
No exame físico temos presença de som de atrito pericárdico na
ausculta cardíaca. Pode ter tríade de Beck (hipotensão, turgor jugular e
abafamento de bulhas no tamponamento cardíaco). Paciente assume
posição maometana na crise de dor (fator de melhora).
Dor torácica na ruptura de esôfago
Presença de dor prévia em queimação, súbita, intensa e precordial, com
piora à deglutição. Dor do tipo retroesternal/epigástrio. Tem piora ao
deglutir e inspiração profunda. Evolução com mediastinite (dispneia,
febre, taquicardia, hipotensão arterial), vômitos, hematêmese, enfisema
subcutâneo.
Principal complicação: Síndrome de Boerhaave.
Dor torácica na pneumonia
Dor pleurítica, que acomete mais a parede torácica lateral, do tipo
ventilatório-dependente. Piora com a respiração profunda e tosse.
Paciente pode apresentar febre , tosse e expectoração associados.
Exame físico com presença de estertores subcrepitantes na ausculta.
Dor torácica na gastrite
Dor preexistente com piora súbita, em queimação (ou pontada) na
região epigástrica, com piora após comer ou no jejum prolongado.
Sintomas associados: azia, náuseas, vômitos, eructações, perda de
apetite. História prévia de doença gastrointestinal.
Dor torácica na doença do refluxo gastroesofágico
Dor de início súbito (10-60 min), com sensação de queimação
retroesternal ascendente, podendo ser acompanhada de regurgitação.
Fatores de piora: decúbito dorsal após alimentação em grande
quantidade
Fatores de melhora: uso de antiácidos
Dor torácica na úlcera péptica
Dor de início súbito na região epigástrica ou retroesternal, do tipo
queimação e pontada. Associada com náuseas, vômitos e mal-estar
geral. Dor que piora com o estômago vazio.
Causas: infecção por H. pylori (na EDA).
Na úlcera perfurada o paciente relata dor localizada.
Dor torácica na colecistite
Dor em hipocôndrio direito, súbita e que pode irradiar para o ombro
direito, costas, epigástrio. Apresenta náuseas, vômitos, perde a
hepatite. No exame físico tem sinal de Murphy positivo e pode irradiar
para o flanco direito. Paciente também pode apresentar febre,
mal-estar e prostração.
Dor torácica na costocondrite
Pode ser súbita ou insidiosa, localizada, dolorosa à palpação e
ausência de irradiação.
Dor torácica na crise psicossomática
Dor torácica sem localização definida, de intensidade variável
(podendo ser intensa). Geralmente está associada com eventos de
estresse. Pode haver hiperventilação.
Dor torácica na doença valvar cardíaca
Na estenose aórtica é uma dor anginosa.
Em outras valvopatias temos uma sensação de desconforto precordial
e presença de sintomas associados como dispneia e sopros.
Dor torácica no Herpes-zóster
Dor de forte intensidade, que pode ser de início súbito ou insidiosa.
Tem distribuição seguindo o dermátomo
Causas de dor torácica com potencial de fatalidade
Abordagem inicial da dor torácica
Paciente deve ser conduzido para a sala de emergência e fazer
seguintes ações:
● Monitorização ECG contínua + PANI;
● Fazer acesso venoso calibroso;
● Oximetria de pulso;
● Realizar ECG em 10 min e Rx de tórax (se indicado);
● Realizar exames complementares (laboratoriais na admissão);
● Encaminhar paciente para UTI ou unidade coronariana;
● Coleta de enzimas como CPK, CK-MB e tropo.
Síndrome Coronariana Aguda (SCA)
1. Classificação
2. Características da dor anginosa
3. Exame físico na dor torácica
Sempre realizar exame físico cardiovascular completo na vigência de
dor torácica.
4. Outras causas de diagnóstico diferencial para SCA
ECG na dor torácica
Protocolo SCA: ECG e enzimas cardíacas
Medicamentos: AAS, anti-agregante, heparina (enoxiaparina), morfina,
nitrato, betabloqueador, IECA/BRA e estatina
Enzimas cardíacas
Rx de tórax
Algoritmo da SCA
IAM com supra ST
Realizar terapia de reperfusão miocárdica, usando um fibrinolítico
(alteplase, tenecteplase) e intervenção coronariana percutânea
(angioplastia primária).
Na angioplastia reabre a coronária, coloca stent. Porém, há o risco de
lesão por reperfusão na área de isquemia. Avaliar os sinais de
reperfusão (extra-sístole, redução de 50% no supra-ST e melhora da
dor).
Dissecção de aorta
Definição: delaminação da parede da aorta produzida pela infiltração
de sangue em um espaço entre a túnica íntima e a média.
Classificação
● Aguda: quando ocorre em até duas semanas
● Crônica: em até duas semanas
Diagnóstico
Dissecção de aorta é caracterizada por dor de forte intensidade, de
início súbito e acompanhada de náuseas, vômitos esudorese fria. Pode
causar oclusão total da aorta.
A dor é localizada no tórax anterior, com irradiação para pescoço e
dorso (a depender do nível de dissecção). Pode ocorre síncope.
Geralmente está associada a derrame pericárdico.
No exame físico detecta-se assimetria de pulso e pode ter sopro de
insuficiência aórtica.
● Presença de déficit motor em menos de 20% dos casos.
Geralmente está associado a AVE isquêmico quando acomete as
carótidas;
● Congestão pulmonar em 40%-50% dos casos. Está associado a
elevação da PA ou desenvolvimento de insuficiência aórtica
aguda.
● Dor ou distensão abdominal: quando acomete aorta abdominal e
chega até a mesentérica superior;
● Isquemia de membro inferior: quando ocorre extensão da
dissecção para as artérias ilíacas com obstrução do fluxo para o
membro comprometido.
Sinais e sintomas na dissecção aguda de aorta (tipo A ou tipo B)
Diagnóstico por imagem
● Rx de tórax (presença de alargamento do mediastino e
calcificação da íntima);
● Ecocardiograma transesofágico;
● Tomografia computadorizada (angiotomografia)
● Aortografia
dissecção de aorta no exame de raio x.
Paciente com dissecção de aorta, com presença de flap na aorta
ascendente em incidência com eco transesofágico.
Embolia pulmonar
Situação de grande atenção. Quando não diagnosticada leva a óbito
em 30% dos casos. Causada por embolização da artéria pulmonar ou
seus ramos por trombo da circulação venosa pélvica ou de MMII.
Sinais de TVP: dor na panturrilha, hiperemia do membro, pele aquecida.
Fatores de risco: idade avançada, obesidade, uso de contraceptivo
oral, uso de catéter venoso central, imobilização no trauma, neoplasias,
etc.
Aspectos clínicos: dispnéia de início súbito, dor pleurítica, que pode
estar associada ao quadro de embolização pulmonar periférica e
infarto pulmonar. Pode ser assintomática no início e evoluir com
sintomas como hipoxemia grave, síncope, hipotensão. Pode evoluir com
choque e parada se TEP maciço. A ausculta pulmonar costuma ser
normal.
Paciente pode apresentar: taquipneia, taquicardia, hiperfonese de B2,
sopro de insuficiência tricúspide, turgência jugular e pulso paradoxal.
Fisiopatologia
Diagnóstico: ECG, Rx, gasometria, D-dímero, cintilografia pulmonar,
ecocardiograma, US doppler de MMII angiotomografia de tórax e
arteriografia pulmonar.
Raios X
O mais comum, entretanto, é um Rx sem sinais de alteração.
Ecocardiograma
Tomografia helicoidal
TEP na TC de tórax
O que aparece no ECG ? (S1Q3T3)
● Onda S profunda em DI (primeira negativa depois do R), DI normal
não tem isso;
● Onda Q em DIII
● Onda T invertida em DIII
Tratamento: anticoagulação, trombólise (casos com instabilidade),
cirúrgico quando refratário.
Pericardite
Caracterizada por uma dor súbita, aguda e localizada, que dura horas,
que acomete todo o centro ou em todo o tórax e também retroesternal.
Tem irradiação para pescoço e braço.
História: IVAS e febre
Sintomas associados: dispneia, pulso paradoxal, amplitude de pulso
diminuída (redução de PAS > 10 mmHg na inspiração).
Fatores de melhora: ficar sentado ou inclinado para a frente e uso de
medicações.
Fatores de piora: movimentação e respiração
Pericardite aguda: presença de líquido no pericárdio. Na imagem fica
escuro, com presença de bulhas hipofonéticas e atrito pericárdio. Alto
risco de tamponamento cardíaco:
Tamponamento cardíaco causado pelo acúmulo de líquido na cavidade
pericárdica.
Pericardite constritiva: crônica, por calcificação. É progressiva e requer
cirurgia, pelo risco de causar IC. Realizar pericardiectomia.
Diagnóstico: Rx de tórax (com evidência de derrame pericárdio), eco, TC,
RNM e exame laboratorial.
Presença de calcificações.
Derrame pericárdico
Conduta no tamponamento cardíaco
● O2 complementar;
● Reposição volêmica;
● Realizar ultrassom FAST;
● Janela pericárdica (punção de Marfan);
● Toracotomia.
Pericardiocentese
Dor no Pneumotórax
Caracterizada por uma dor súbita, pleurítica e em rasgo, sentida na
região lateral do tórax. Os sintomas associados são dispneia e hipo ou
hipertensão.
Imagem
Pneumotórax no Rx. Local da lesão fica escuro.
Pneumotórax hipertensivo
Aspectos clínicos: desconforto respiratório intenso, choque, distensão
de veias do pescoço, ausência de murmúrio vesicular, timpanismo,
elevação do hemitórax, cianose (sinal tardio). A conduta é a realização
imediata de descompressão por punção com agulha no 5º EIC
(ligeiramente anterior à linha axilar média).