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Taliane Aranha
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Cirurgia com Finalidade
Ortodôntica
· Os dentes retidos, principalmente aqueles que são importantes na definição da mesa mastigatória, do arco dentário, podem passar por tratamentos conservadores. São cirurgias com finalidade ortodôntica.
Importância do dente no arco – estética, funcional.
Toda vez que detectarmos que aquele dente é importante no arco estético ou funcionamento, nós procuraremos aproveitá-lo. Mas para isso é preciso avaliar…
Planejamento ortodôntico:
• Espaço presente ou possibilidade de recuperação;
• Condição dentária; (cárie, reabsorções)
• Condições econômicas.
Avaliar todos os conceitos e causas que levaram à retenção do dente e que podem influenciar no tratamento, sempre pesando os riscos e benefícios.
· Lembrar que é possível tracionar dentes retidos em qualquer posição (alveolar, pré-alveolar, retro-alveolar ou trans-alveolar), mas antes é preciso fazer um planejamento cirúrgico com anamnese, exames clínicos e radiográficos (grau de impactação, profundidade de impactação, distância do seio maxilar e cavidade nasal, comprimento de raízes, câmara pulpar, relação com dentes vizinhos, osso alveolar compacto, reabsorção óssea, ângulo de inclinação, associação com cistos - aí não é indicado aproveitar o dente) de modo a definir tudo o que é preciso e evitar danos ao dentes adjacentes
· - Por que é importante identificar a câmara pulpar de um canino retido em que será feito o tracionamento? Porque uma das técnicas de tracionamento é a perfuração da coroa quando não há condições de colagem ou laçagem. Assim, é preciso identificar a localização da câmara pulpar a fim de que ela não seja atingida durante o procedimento. Até para saber se tal dente não está com reabsorção coronária ou radicular.
Métodos de Localização Radiográfica –
periapical, oclusal, panorâmica, Miller-Winter, Parma, Donovan, Clark e Clark oclusal, Mataldi, outros…
A radiografia, quando não é feita tomografia, é muito importante pois obrigatoriamente é preciso expor, acessar onde está a coroa, pois é por ela que o dente é tracionado.
Todo esse planejamento é necessário para termos previsibilidade cirúrgica. Assim sabemos informações como o grau de abertura bucal do paciente, posição e anatomia do dente e raízes e a relação com os dentes vizinhos e estruturas anatômicas.
O sucesso do tratamento vai depender da experiência do profissional, do grau de impactação e da cooperação entre cirurgião e ortodontista.
MODALIDADES CIRÚRGICAS:
Exposição cirúrgica
• Sem tração ortodôntica: Uma das modalidades cirúrgicas é a exposição do dente através da ulectomia. É feita a ulectomia, removida a porção de gengiva que recobre a coroa ou parte da coroa. Se estiver com rizogênese incompleta, ele tem uma força eruptiva e erupciona. a segunda modalidade é realizar tracionamentos. Porém é uma técnica que deve ser preferida se o dente estiver em posição retro-alveolar ou transalveolar, cuja coroa esteja do lado palatino. Isso porque quando na posição alveolar ou pré-alveolar, a ulectomia remove parte importante da gengiva inserida, queratinizada. O dente vai erupcionar sem essa faixa de gengiva, com chances de retrações futuras.
	ULECTOMIA
Indicações:
• Durante período ativo de erupção espontânea;
• Em impactação com inclinação dental favorável para erupção.
Desvantagem – perda da gengiva inserida (quando realizada no vestibular). 
É uma das técnicas empregadas na região de terceiro molar, por exemplo. Pode ser feita inclusive com bisturi elétrico.
DESLOCAMENTO APICAL DO RETALHO
Indicações:
• Durante período ativo de erupção espontânea
• Em impactação com inclinação dental favorável para erupção
Quando está pré-alveolar ou alveolar sendo preciso tirar mais gengiva, inclusive de vestibular para colar bracket ou erupção livre pode ser feito o deslocamento apical de retalho
É feito um desenho incisional cujas incisões de alivio na vestibular são paralelas. Descolar toda a gengiva vestibular e deslocar para a apical do retalho. O retalho que estava no bordo incisal é deslocado e suturado lá em cima.
A prevenção da impactação dental se dá pela identificação precoce de caninos impactados em radiografias panorâmicas.
Canino impactado – quando não erupcionado após completa formação radicular ou se o dente contra-lateral já se encontra erupcionado por 6 meses.
• Com tração ortodôntica: Há três maneiras: laçagem, perfuração ou colagem
	LAÇAGEM COM FIO DE AÇO: 
Vantagens:
• Material usado simples e barato;
• Em certos casos, facilidade de execução;
• “Manutenção” da integridade dental.
Desvantagens:
• Uso limitado pelo posicionamento do dente retido;
• Possibilidade de escapar o laço;
• Em vários casos, traumatismo periodontal e ósseo grande;
• Possibilidade de falta de zona de retenção para a laçagem;
• Local não ideal para a aplicação de força ortodôntica;
• Risco de reabsorção radicular.
PERFURAÇÃO DENTAL:
Vantagens:
• Material usado simples e barato;
• Em certos casos, facilidade de execução.
Desvantagens:
• Agressão a integridade da coroa dental;
• Possibilidade de fratura do esmalte;
• Em alguns casos, maior ostectomia para a abordagem.
COLAGEM DENTAL:
Desvantagem:
• Material específico a ser usado. Botão ortodôntico para colagem com fio de amarrilho. Outras opções: braquete, tela ortodôntica. Para a técnica é utilizado microbrush, água destilada estéril, ácido fosfórico 37%, primer e resina fotopolimerizável. O uso da água destilada é justificado pelo fato de que o soro fisiológico possui cloreto de sódio e outros minerais. Se eu desmineralizo o dente com o ataque ácido, ao lavar com soro fisiológico, eu vou remineralizar.
• Dificuldade de execução do perfeito condicionamento do ácido do esmalte (risco de soltar o dispositivo ortodôntico).
• Em impactações severas, a colagem do dispositivo ortodôntico não permite movimentações dentárias. Riscos de inclinações dos dentes usados na ancoragem.
Vantagens:
• Nenhuma agressão a estrutura de esmalte;
• Facilidade de acesso (menor ostectomia) – pode ser colocado na face mais fácil.
Técnica:
• Preparo do paciente;
• Incisão que atinge a margem gengival (quando vestibular) – para o tracionamento em dente alveolar ou pré alveolar a incisão deve sempre atingir a margem gengival; para não perder gengiva inserida depois que o dente erupcionar;
• Descolamento mucoperiosteal;
• Ostectomia para exposição de uma face do dente;
• Hemostasia e isolamento relativo;
• Aplicação do ácido-gel;
• Sucção do ácido e lavagem com água destilada estéril;
• Secagem com sugador de alta potência;
• Aplicação com resina no dorso do dispositivo ortodôntico (com o fio);
• Adaptação do dispositivo ortodôntico no dente;
• Fotopolimerização;
• Teste de colagem;
• Sutura.
Puxar o fio que já vem no dispositivo com uma pinça hemostática para fazer o teste e suturar. Redirecionamento de Erupção Dentária Fio de latão. Foi muito utilizado para o fechamento de Black Space. Nesse caso foi utilizado para tracionar. Ele estava torcido e exposto no meio bucal. A cada vez que o ortodontista torce o fio exerce uma força que vai verticalizando o dente.
		TIPOS DE ANCORAGEM:
Ancoragem extrabucal: 
AEB - Aparelho Extra Bucal
• Com tração cervical
• Com tração parietal
• Com tração occipital
• Com tração mento-frontal (máscara facial)
É um aparelho removível que depende muito da vontade do paciente. Promove uma força elástica que traciona os dentes. De difícil aceitação por parte dos pacientes, principalmente na fase da adolescência
Ancoragem Absoluta - É uma ancoragem mais estável
	Implantes para Ancoragem Ortodôntica
• Ancoragem absoluta em ortodontia
• Os mini-implantes de cinta baixa, média e alta
• As placas e parafusos dos sistemas 1.0 e 2.0 
Implante é tudo aquilo que se insere e se mantem por um tempo na estrutura óssea. Os implantes para ancoragem cirúrgica estão sendo muito usados na ortodontia.
Ancoragem intra-bucal – Ancoragem Óssea
• Parafusos de vitalium
• Fibra de carbono
• Placas e parafusos em aço inox
• Mini-placas
• Mini-parafusos
• Arames zigomáticos
Essa ancoragem óssea,com o surgimento da implantodontia reabilitadora, os implantes também começaram a ser empregados para a ancoragem ortodôntica.
• Implantes de Branemak
• Implantes palatinos
• Implantes de óxido de alumínio revestidos
• Implantes retromolares
• Onplants – colocados sobre a superfície óssea.
Ancoragem com Implantes
• Ancoragem Direta – aquela em que eu uso um implante convencional que futuramente vai substituir um dente perdido.
• Ancoragem Indireta – implantes temporários em posições que não serão usadas para mastigação, ou seja, serão apoio de movimentações dentárias.
Sistema para Ancoragem Esquelética Ideal
Características:
• Ser facilmente instalado;
• Resistente às forças ortodônticas;
• Remoção simples;
• Tamanho reduzido – de modo a permitir sua inserção em áreas pequenas;
• Pronto para carga imediata ou ativação precoce
Existem vários sistemas atualmente que disponibilizam instrumentos para inserir os miniimplantes de ancoragem ortodôntica
· Esses implantes para ancoragem possuem diâmetro muito menor que os implantes convencionais para serem inseridos em espaços reduzidos
· Então ele tem uma cabeça que deve ser pequena para não incomodar, pois ela ficará exposta no meio bucal. Superfície muito bem polida para não acumular microorganismos, arredondada para não traumatizar e com retenções a fim de permitir a inserção de acessórios ortodônticos.
· Continuando, há o colar, porção denominada transmucosa porque sai do interior do osso e exterioriza na boca através da cabeça. É o que transfixa na mucosa. Como a espessura da mucosa varia, esse colar pode ser alto, médio ou baixo. Também deve ser liso.
· O restante do mini-implante é constituído de roscas em formato cônico ou cilíndrico. As roscas são auto-cortantes.
· O comprimento também é variado, pois há espessuras ósseas variadas
Vantagens dos Mini-implantes
• Tamanho reduzido;
• Baixo custo;
• Várias possibilidades de utilização.
Ao escolher um mini-implante verificar:
- Espaço mésio-distal existente entre as raízes – bom volume ósseo na cervical;
-Densidade e profundidade do osso;
- Espessura da mucosa – e presença de gengiva queratinizada;
- Interessante ter pelo menos 1mm de osso ao redor para não ter riscos de lesões em áreas de dentes vizinhos;
- Gengiva queratinizada – acesso sem retalhos e menor irritação da mucosa.
Regiões mais propícias de osso:
• MAXILA – Mesiais dos 1ºs MS por vestibular e palatino;
• MANDÍBULA – Entre os PM e mesiais e distais dos 1ºs M (menor volume ósseo: entre
os PM e Caninos).
Indicações
• Pacientes com necessidade de ancoragem máxima;
• Pacientes não colaboradores aos métodos de ancoragem tradicionais;
• Pacientes com necessidade de movimentações dentárias complexas;
• Pacientes com perdas múltiplas de dentes.
Considerações Clínicas
- Determinação precisa do local do implante: Posicionamento mésio-distal – radiografias;
Posicionamento vertical – gengiva inserida
- Após anestesia do local (1/4 do tubete anestésico), seleção da broca (contra-ângulo ou peça reta) de diâmetro abaixo do diâmetro do miniimplante 
- Perfuração direta com a broca. A broca é utilizada quando a cortical prevista é muito grossa, com possibilidade de entortar o mini-implante. Se é uma cortical fina, é possível ir direto com o parafuso
Cirurgia com retalho:
• Principal indicação: quando da inserção do mini-implante em locais de mucosa alveolar,
que por ser muito móvel e mole pode enroscar na broca e dificultar o procedimento.
• Pode ser útil também quando o espaço está muito limitado e a visualização da conformação das raízes no rebordo pode ajudar no direcionamento que será dado à broca.
• Efeito indesejável: maior tempo clínico, de cicatrização e também maior desconforto pós-operatório, apresentando também maiores chances de inflamação gengival.
OBS: Em determinados casos devido a complexidade da maloclusão foi requerida instalação de mini-implante dos lados vestibular e palatino. No lado palatino, ir acima do ápice das raízes do pré-molar e do molar e inclinar (para evitar cair no seio maxilar e ter maior volume ósseo)
	Placa de ancoragem:
Quando se pensa em ancoragem, muitas vezes a capacidade de força de tração, principalmente em molares, pode deixar a desejar. A intrusão de molares é de grande dificuldade na área de ortodontia. É necessário um apoio mais intenso, pois exige uma força muito grande que pode não ser suportada por mini-implantes, mesmo colocando mais de um.
Desse modo, uma solução pode ser a inserção de mini-placas para ancoragem esquelética. Placas estabilizadas no osso através de parafusos inseridos em uma das corticais (monocorticais) de modo a garantirem uma ancoragem absoluta
Forma de Y – apresenta ganchos na região da cabeça, o braço e o corpo que nessa imagem apresenta forma de Y (também encontrado na forma de T que pode ser modificado para L e em I) para adaptar na maxila ou mandíbula
	No processo zigomático que é um pilar de força, está indicado uma placa no formato de Y fixada com 3 parafusos.
	Na região anterior de maxila, ao nível da abertura piriforme, é mais fácil inserir e adaptar com dois furos a placa no formato de I.
	Corpo mandibular e borda anterior do ramo ascendente: placa no formato de T ou transformada em L
Motivos para o insucesso da ancoragem:
• Trauma excessivo durante o preparo cirúrgico;
• Infecção local;
• Excesso de forças sobre o local.
Complicações durante a instalação:
• Falta de instabilidade devido a espessura inadequada de osso cortical
• Dano ao ligamento periodontal ou raiz dentária.
Complicações durante a aplicação da força:
• Instabilidade do mini-implante devido a inflamação local;
• Hipertrofia da mucosa adjacente ao miniimplante.
Complicações durante a remoção:
• Fratura
Lembrar que todos esses dispositivos de ancoragem devem ser removidos ao final do tratamento.
No caso dos mini-implantes, a remoção é bem mais simples. Consiste apenas em girar a chave no sentido contrário.
Maloclusões tratadas com ancoragem absoluta:
• Retração anterior-superior ou anteriorinferior
• Assimetria dentária com desvio de linha média
• Mesialização de molares inferiores no caso de perda prematura do 1º M
• Distalização de molar superior para obtenção de espaço intrusão de molares superiores
• Ausência da unidade de ancoragem inferior, quando da necessidade de retração anteriorsuperior
• Correção de alterações dentoalveolares póstratamento de intrusão de inferiores, como mordidas abertas
• Em qualquer tipo de maloclusão em pacientes adultos com perdas dentárias
		TRANSPLANTE DENTAL:
Considerar:
CUSTO – Nos transplantes é inferior, pois nos implantes há o custo cirúrgico e o protético, custo do parafuso, material da coroa, componentes protéticos. No transplante é utilizado um material do próprio paciente (autógeno).
INDICAÇÃO - A indicação é muito específica. Se o indivíduo tem menos de 18 em média (fase de crescimento e desenvolvimento esquelético) e precisa repor um dente, é preferível o transplante. O implante terá mais consequências desastrosas nessa faixa etária.
A maior prevalência na realização de transplantes autógenos ocorre do terceiro molar para o lugar de incisivos e de caninos impactados pela sua posição funcional.
Observações: Normalmente o 3º molar é o mais utilizado, pois geralmente está fora de função, e até mesmo em uma posição anatômica desfavorável.
Indicações
• Destruição irrecuperável por cárie;
• Extensa reabsorção radicular externa;
• Inflamação/infecção periapical irreversíveis;
• Complicações periodontais marginais;
• Agenesia dental;
• Fraturas radiculares longitudinais;
• Retenções dentárias complexas para o tracionamento.
Contra-indicações:
• Quando o dente a ser transplantado for muito maior que a área receptora, tanto no sentido mésio-distal, como vestíbulo-lingual ou ápico-coronal.
• Complicações sistêmicas, tais como: doenças cardiovasculares, doenças neurológicas, AIDS, doenças sanguíneas, doenças infecciosas.
Condições essenciais para o transplante dentário:
1. O desenvolvimento da raiz do dente doador deve estar entre 2/3 a 3/4do comprimento total para aumentar a chance de revascularização pulpar e complementação da rizogênese mais favorável.
2. Os traumas ao ligamento periodontal dos dentes doadores devem ser evitados ao máximo para diminuir as chances da anquilose ou da reabsorção inflamatória.
3. O sítio receptor deve ser preparado suficientemente para que, quando o dente for colocado no leito receptor ele tenha condições de receber os estímulos fisiológicos.
4. O dente transplantado deve ficar os primeiros dias fora de oclusão para evitar traumas no alvéolo ou até mesmo o seu deslocamento.
5. O paciente deve ter boa saúde e estar consciente sobre uma adequada higiene oral. Para isso 
6. uma anamnese minuciosa deve ser realizada e orientações rigorosas de higiene devem ser passadas ao paciente
Técnicas para o Transplante Dentário
• Imediata – sessão única (o dente a ser extraído e a ser transplantado serão manipulados na mesma sessão). Remoção do dente. Qualquer instrumento a ser utilizado deve ser apoiado em esmalte, nunca em cemento.
Durante o preparo do alvéolo, o dente é mantido em soro fisiológico ou em leite pasteurizado a fim de manter a viabilidade das células do ligamento periodontal.
	Contenção com fio de amarrilho nos dentes vizinhos para ajudar a manutenção do canino inicialmente. Esse dente não fica em oclusão, faz um pequeno desgaste em esmalte. O fio foi mantido apenas por duas semanas. Proservação
• Mediata – duas sessões (primeiro manipular a região receptora e em uma segunda sessão extrair o dente a ser transplantado e colocá-lo na área receptora.
Transplante em 2 sessões:
• Tecido rico em fibroblastos
• Melhor vascularização
• Desenvolvimento radicular
	Na primeira sessão foi feita a extração do dente condenado (lesão de furca, destruição coronária intensa). O alvéolo foi preparado de acordo com o comprimento e dimensão do dente a ser transplantado.
Na segunda sessão, após 14 dias, realizou-se a extração do dente doador e transplante
Para aumentar as dimensões do alvéolo o osso não pode ser aquecido – intensa refrigeração. Podem ser utilizadas brocas cirúrgicas (micromotor ou motor de implante alta-rotação) brocas Maxicut. Toda a preparação do alvéolo é feita de acordo com as dimensões do alvéolo a ser transplantado, calculadas anteriormente.
Após 14 dias o dente doador foi extraído com muito cuidado e levado para o alvéolo. Em 14 dias não há mais coágulo nesse alvéolo. A interface do dente colocada no alvéolo imediatamente preparado (sessão única) possui sangue preenchendo. Em 14 dias há tecido de granulação, um tecido rico em vasos sanguíneos. Assim esse local estará mais preparado para receber células do ligamento periodontal e continuar nutrindo essa célula. Por isso aguardar esse período.
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Planejamento da remoção do dente retido:
• Exodontia sem seccionamento
• Manutenção do folículo aderido ao dente
• Luxação cuidadosa
• Preensão modificada do dente (apenas em esmalte/coroa)
• Menor tempo extra-alveolar (como o alvéolo já está preparado, não é preciso armazenar o
dente).
14 dias depois a epitelização já está acontecendo, o alvéolo está quase se fechando. Incisar no máximo o epitélio que se proliferou (incisão circular ao redor das margens do epitélio).
Acomodar o tecido de granulação com uma cureta e inserir o dente a ser transplantado. Há a possibilidade de as dimensões terem sido mal calculadas e o dente não caber. Nesses casos podem ser feitos pequenos desgastes no esmalte do dente a fim de adapta-lo naquele espaço da região receptora. Sempre refrigerando e mantendo o dente em meio favorável. Realizar o mais rápido possível e evitar manipulação da raiz
Levar o dente para o alvéolo receptor e fazer uma contenção. Ela pode ser feita com o fio de sutura, como nesse caso acima da coroa do dente. Pode ser usado fio ortodôntico, nesse caso utilizou-se o de latão que é bastante flexível ou até o fio colado com resina.
Acompanhamento pós-operatório:
Remoção da contenção após duas semanas, pois nesse tempo já é esperado ter pelo menos ⅔ do ligamento periodontal formado.
Controlo clínico – Observar presença de inflamação/infecção. – Investigar necessidade de tratamento endodôntico (feito após 14 dias do transplante).
Controle radiográfico
Cicatrização do LP (no RX):
• Evidenciada pela formação da lâmina dura
• Pode ser vista após 1 mês
• 2 a 4 meses está completa
cicatrização pulpar: 
Na rizogênese completa não há possibilidade de revascularização completa, diferente da rizogênese incompleta. Assim, ao transplantar um dente com a raiz completamente formada, deve-se prever a possibilidade de futuro tratamento endodôntico (a polpa vai morrer).
Se a rizogênese está incompleta e eu levei para um leito favorável (no caso de 2 sessões) há a chance de revascularizar.
reabsorção de superfície: Ocorre por um trauma. Na luxação por exemplo, eu posso produzir traumas no cemento ou fibras do ligamento periodontal. Então há uma perda traumática de fibras, células e cemento. Apenas uma perda traumática.
Em toda reabsorção de superfície lesou apenas a camada superficial. Não houve perdas totais das fibras do ligamento periodontal e cemento porque ele mantém por ter tido apenas um trauma controlado, um processo regenerativo.
Logo depois há a formação de uma nova camada de tecido, principalmente de ligamento periodontal, principalmente fibroblastos e células endoteliais
reabsorção inflamatória: Além do trauma ao ligamento periodontal, há um início do processo de regeneração, mas ele foi impedido ou prejudicado por um ataque de células clásticas tão significativo em função de uma agressão mediada por bactérias.
Agrediu tanto que destruiu grande parte ou toda a camada de cemento e expos os canalículos dentinários. A exposição dos canalículos dentinários no meio permite uma proliferação de bactérias muito grande destruindo cada vez mais cemento, dentina e o ligamento periodontal.
Há uma necessidade de exacerbação desse trauma, agora mediado por microorganismos, levando a uma reabsorção inflamatória. Como é uma inflamação mais agressiva, ele se torna patológica e destrói mais os tecidos.
A contaminação por bactérias pode ter vindo via periodontal ou via endodôntica.
Ao observar a radiografia nota-se que há um aumento cada vez maior da reabsorção óssea além da reabsorção do dente. A mobilidade aumenta e a única solução é a extração do dente.
Pode ser feita uma tentativa de tratamento do canal a fim de destruir as bactérias e controlar a infecção
reabsorção por substituição: O trauma ao ligamento periodontal necessariamente foi mais extenso, de modo a impedir que o tecido se regenere. Assim forma-se no lugar um tecido conjuntivo não especializado, diferente do antigo.
	As células clásticas eliminam o que há de errado (células mortas, endoteliais necrosadas) e esse tecido conjuntivo formado é rapidamente transformado em tecido ósseo e forma uma ligação do osso com dentina e cemento. Não há mais espaço de tecido conjuntivo especializado que constitui o ligamento periodontal.
Esse osso formado em contato direto do dente representa um quadro de anquilose. O dente fica com menos mobilidade.