Infecção pelo HIV

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Infecção pelo HIV
Thaynara Silva
 
Agente etiológico: 
- Vírus da imunodeficiência humana
- Retrovírus (RNA)
- HIV-1 e HIV-2 (1 predominante no mundo)
- Família Lentiviridae
- Infecta linfócitos com receptor TCD4+
- Destruição qualiquantitativa do sistema imune
- Variabilidade genética, enzima TR, glicoproteínas do envelope
- Marcos pós 2010: Inibidores da integrasse / PrEP/ Indetectável= Intransmissível
- TARV (no SUS em 1998)
 
Aspectos virológicos:
- Glicoproteínas de superfície: GP120 e GP41
- Integrase p32
- Protease p10
- Transcriptase Reversa (TR)
- Ciclo de vida: tempo de integração 72h
Correceptores essenciais: CCR5 e CXCR4
Reservatórios do HIV: SNC, Genitais, TGI
Epidemiologia:
- Pandemia global
- 38 milhões de PVHIV (OMS 2021)
- 1 milhão de casos novos/ ano
- Meta 90-90-90: até 2030: 
· Diagnosticar 90% das pessoas
· Dos diagnosticados, 90% estar em uso de TARV
· Dos tratados, 90% estar com supressão viral
- No Brasil: epidemia estabilizada e concentrada
- 30 a 40 mil casos novos/ ano no BR
- Mortalidade em queda no BR, maior em população branca
Populações-chave (não chamamos mais de “população de risco”)
· HSH 
· Trans
· Usuários de Drogas injetáveis
· Profissionais do sexo
Transmissão:
- Relação sexual desprotegida
- Parenteral: compartilhamento de seringas, alicates de unha
- Transmissão vertical
- Leite materno
- Acidente com material biológico (baixo risco. 0,3% percutânea/ 0,09% mucosa). (HBV> HCV> HIV)
	Risco de transmissão do HIV
	Sexo oral insertivo
	0,5
	Sero oral receptivo
	1,0
	Sexo vaginal insertivo
	4,0
	Sexo vaginal receptivo
	10,0
	Sexo anal insertivo
	6,5
	Sexo anal receptivo
	50,0
	Compartilhamento de agulhas
	67,0
- Carga viral
- Não uso da profilaxia de pré-exposição
História Natural da Doença (HND)
- Em indivíduos não tratados, estima-se que o tempo médio entre o contágio e o aparecimento da doença esteja em torno de 10 anos.
AIDS: Contagem de CD4 < 200
Prevenção: estratégias combinadas
- Biomédicas:
Testagem para o HIV
Profilaxia Pós Exposição (PEP)
Profilaxia Pré- exposição
Diagnóstico oportuno e tratamento adequado
TARV (Indetectável= intransmissível)
- Comportamentais: 
Uso regular de preservativos
- Política de redução de danos
- Marcos legais;
- Gerenciamento de vulnerabilidades 
#Mandala da prevenção combinada:
Profilaxia Pré-exposição (PrEP)
- Aprovado 2013 pelo FDA
- 2018: inclusão no SUS para dispensação
- Critérios de inclusão:
· Pessoas a partir de 15 anos;
· Peso corporal igual ou superior a 35 kg;
· Sexualmente ativas;
· Que apresentem contextos de risco aumentado de aquisição da infecção pelo HIV.
- Critérios de exclusão:
· Resultado de teste de HIV positivo;
· Clearance de creatinina estimado < 60 mL/min.
- Consiste no uso de antirretrovirais para reduzir o risco de adquirir a infecção pelo HIV
- Tenofovir + Emtricitabina (300mg + 20mg) - (Truvada®)- uso contínuo 1cp/dia
- Baixa toxicidade, poucos eventos adversos
- Uso diário, eficácia de proteção 99%
- Efetividade está diretamente relacionada ao grau de adesão
- Avaliar função renal 3/3 meses, devido possibilidade de dano renal associado ao uso do TDF
- Monitorar lesão hepática: AST/ALT 3 em 3 meses
- Testar ISTs
- Alvo prioritário para uso de PrEP:
· HSH
· Profissionais do sexo
· População trans
· Busca repetida por Profilaxia pós-exposição (PEP)
· Parceria sem HIV do casal sorodivergente
Profilaxia pós-exposição (PEP)
- Serviços de emergência. Não é vendido em farmácias
- Oferecer ARV após situação de risco até 72h
- Violência sexual/ acidentes com material biológico/ exposição sexual de risco
- Tenofovir/ Lamividina/ Dulotegravir (300mg+ 300mg + 50mg) por 28 dias
- Seguimento: 0,30 e 90 dias após início da PEP
- Fonte desconhecida: oferece PEP também
- Passos para avaliação da PEP:
Tipos de material biológico:
Tipo de exposição:
HIV e acidente com material biológico
· Colher sorologia do acidentado no momento zero (descartar HIV prévio)
· Realizar teste rápido na FONTE para avaliar status com relação ao HIV
· Se fonte HIV+, iniciar TARV (TDF/3TC/Dulotegravir) por 28 dias
· Monitorar com seguimento em 30 e 90 dias após a data do acidente
· Fonte desconhecida: oferecer PEP
· Fonte com CV indetectável: Oferecer PEP (apesar do dogma “Indetectável= intransmissível”, o mesmo só é valido e estudado para transmissão sexual)
# O primeiro atendimento após a exposição ao HIV é uma urgência médica. A PEP deve ser iniciada o mais precocemente possível (limite: ATÉ 72h)
Quadro clínico:
Infecção aguda pelo HIV: Sintomas duram em média 14 dias
· Síndrome mono-like, 
· Febre, 
· Rash cutâneo maculopapular eritematoso
· Adenomegalia
· Faringite
· Mialgia
· Artralgia
· Perda de peso
· Náuseas
· Vômitos
Imunodeficiência moderada:
· Perda de peso inexplicada (>10%)
· Diarreia crônica >1 mês
· Febre persistente inexplicada > 1 mês
· Candidíase oral persistente (mrcador clínico precoce da imunossupressão grave)
· CVV persistente
· Leucoplasia pilosa oral
· Infecções bacterianas graves: PNM, empiema, meningite, piomiosite, DIP grave
· Estomatite, gengivite ou periodontite aguda necrosante
· Anemia inexplicada (<8g/dl), neutropenia
· Angiomatose bacilar (Bactéria Bartonella henselae)
· Displasia cervical (carcinoma cervical in situ)
· Herpes Zoster
· Listeriose
· Neuropatia periférica
· PTI
Imunodeficiência avançada (doenças definidoras de AIDS)
· Síndrome consumptiva associada ao HIV
· PNM por Pneumocystis jiroveciO aparecimento de Infecções oportunistas e neoplasias é definidor da AIDS
· PNM bacteriana recorrente
· Herpes simples com ulceras mucocutâneas
· Candidíase esofágica ou de traqueia
· TB pulmonar e extrapulmonar
· Sarcoma de Kaposi
· Doença por CMV
· Neurotoxoplasmose
· Encefalopatia pelo HIV
· Criptococose extrapulmonar
· Leucoencefalopatia multifocal progressiva
· Criptosporidiose intestinal crônica
· Micoses disseminadas
· Carcinoma cervical invasivo
· LNH de células B
· Reativação de doença de Chagas
· Leishmaniose atípica disseminada
· Nefropatia ou cardiomiopatia sintomática associada ao HIV
Quais as neoplasias mais associadas à AIDS?
R- Sarcoma de Kaposi, Linfona Não Hodgkin e CA de colo de útero
Diagnóstico:
Dois testes rápidos de diferentes fabricantes POSITIVO realizados no mesmo momento
- Sempre realizar aconselhamento pré e pós teste
- Testes
ELISA (imunoenzimático) 4° geração: detecta anticorpos e p24
- Falso positivo com Chagas, parasitoses, imunizações, sífilis, doenças autoimunes
Imunoblot/ Western blot: proteínas do vírus
Carga viral (acima de 5.000 cópias)
Teste ELISA rápido com saliva-> precisa de confirmação com teste sanguíneo SEMPRE
Teste rápido (imunocromatográficos)
- Resultado em até 30 min
- Sensibilidade e especificidade em torno de 99%
- Punção digital
- Mais barato
Ampliar oferta
Grupos alvo/chave
Sequência de aparecimento dos marcadores:
RNA viral/ carga viral/ amplificação doa ácidos nucleicos: 3 semanas após infecção
P24
IgM: 4 semanas após infecção
IgG: 5 semanas após infecção
Amostra inconclusiva: realizar Western blot ou CV- HIV
Um paciente com Anti-HIV reagente e CV negativa, o que pode ser?
R- Paciente controlador de elite (organismo controla a replicação viral a tal ponto de não ter viremia)
Pode ser também falso negativo ou falso positivo de algum dos testes
Abordagem inicial da PVHIV
- Pesquisa de comorbidades e coinfecções
- Histórico de uso de álcool, tabagismo, drogas recreativas e antecedentes psiquiátricos
- Exames de 1° consulta:
· Contagem de LT-CD$+
· CV-HIV
· Genotipagem pré-tratamento
· Hemograma completo
· Glicemia de jejum
· Lipidograma
· AST/ALT
· FA, BTF
· Cr, EAS
· IgG toxoplasmose
· Sorologias para hepatites virais
· VDRL
· Sorologia para HTLV-1 e 2 
· Sorologia para Chagas
· Prova tuberculínica (identificar Infecção Latente por TB)
· RX de tórax
Qual a principal causa de óbito por doença infecciosa em HIV+?
R- Tuberculose
Tratamento:
- Histórico: 1986- AZT/ 1996-IP/ 2009-Integrase
- Universal, dispensação via SUS
Indicações:
· Para qualquer paciente, independente da contagem de células CD4 (estudo START)Princípios gerais:
· Associação de 3 drogas
· 2 classes diferes
· Menor toxicidade
· Tempo: sem interrupção
Objetivos:
- CV indetectável: uma PVHIV com CV indetectável há pelo menos 6 meses, em uso regular da TARV, transmitir o vírus por via sexual é considerado insignificante.
- Restaurar sistema imunológico, subir um pouco CD4
1° linha:
	Inibidores da TR
	Inibidores da Protease
	Inibidores da integrasse
	- Tenofovir
- Lamivudina
- Abacavir
- Evafirenz (ITRNN)
	- Darunavir/r
- Atazanavir/r
	- Raltegravir
- Dolutegravir
HIV e imunizações
Adultos e adolescentes PVHIV podem receber TODAS as acinas do calendário nacional, desde que não apresentem deficiência imunológica importante.
· Sempre vacinar quando CD4> 350
· Cuidado com vacinas de vírus vivo atenuado
HIV e gestação
Momentos para oferecer testagem de HIV para gestantes e suas parcerias sexuais:
- A confirmação deve ser feita por meio de um segundo imunoensaio em paralelo com o teste de imunofluorescência ou Western-blot para detecção do HIV.
- Fazer teste de genotipagem para posterior adequação da TARV (não precisa aguardar o resultado para começar a TARV)- preocupação mundial com a transmissão de cepas do HIV resistentes a uma ou mais classes de ARV.
PRÉ-NATAL:
	- Cuidados devem ser compartilhados com o PNAR ou o SAE;
	- Orientações: Fazer uso de preservativos, para não aumentar a CV; 
- Preparar a mãe para não amamentar.
	- TARV: 2 ITRN + (INI ou IP ou ITRNN);
- Tenofovir + Lamivudina + Raltegravir
- NÂO utilizar Dulotegravir especialmente no 1° trimestre de gestação
		- Iniciar o tratamento após 12 semanas de gestação. Após o primeiro trimestre.
		- É recomendado para CV > 1.000 cópias, CD4 < 350 cél/mm³, Linfócitos totais < 1.000 cél/mm³.
		- Durante 3º trimestre manter CV < 1000 cópias/ml pelo maior risco de transmissão vertical.
	- Para diagnóstico entre 14 e 27 semanas: AZT profilático até o resultado de CV e CD4.
	- Para diagnóstico após 28 semanas: Terapia padrão.
	
- Caso a paciente já esteja em uso de TARV durante a concepção, optar pela manutenção da terapia, caso não haja medicamento teratogênico. AZT deve ser acrescido ou colocado em lugar a um ITRN caso não haja resistência ou esquema incompatível com bom controle da CV.
	- Hidroxiureia, Efavirenz e Zalcitabina, devem ser prontamente substituídos.
SEGUIMENTO: 
Devem ser realizados pelo menos três exames de CV-HIV durante a gestação: 
· Na primeira consulta do pré-natal, para estabelecer a magnitude da viremia; 
· Quatro semanas após a introdução ou alteração da TARV, para avaliar a resposta ao tratamento; 
· A partir da 34ª semana, para indicação da via de parto.
Contagem de LT-CD4:
- 1° consulta de pré-natal e pelo menos a cada 3m durante a gestação para gestantes em início de tratamento.
	- Para gestantes em seguimento clínico, solicitar na primeira consulta e na 34ª semana.
PARTO 
- Se não houver indicação obstétrica, não se recomenda realizar cesariana eletiva em gestante com CV-HIV abaixo de 1.000 cópias/mL para prevenir TV-HIV.
- Para cesárea necessita-se de AZT injetável com início 3 horas antes do procedimento. Em parto normal, deve ser iniciado junto ao início do trabalho de parto. Ambos devem terminar junto ao clampeamento do cordão umbilical.
- NÃO é necessário uso de AZT profilático EV nas gestantes que apresentem CV-HIV indetectável após 34 semanas de gestação, e que estejam em TARV com boa adesão.
- Entretanto, independentemente da CV-HIV, o médico pode eleger ou não o uso do AZT intraparto EV, a depender do seu julgamento clinico se houver risco de má adesão.
- Não é recomendável a substituição do AZT injetável no momento do parto pelo AZT via oral para gestante, em razão da absorção errática do AZT VO, sem evidencia que garanta nível sérico adequado.
	- Vias de parto devem ser escolhidas caso a caso, por também significar risco de infecções puerperais.
AZT NO PARTO:
- Apresentação: Frasco ampola de 10mg/ml
- Dose de ataque de 2 mg/kg na 1ª hora, diluído em SG 5%, gotejado, infundido em acesso venoso exclusivo; 
- Dose de manutenção de 1 mg/kg/hora, em infusão contínua até o clampeamento do cordão umbilical. 
- Na ausência do AZT injetável, a alternativa é usar o AZT oral (cápsulas de 100mg) iniciando com 300 mg no começo do trabalho de parto e, a partir de então, 300 mg a cada 3 horas até o clampeamento do cordão umbilical.
Cuidados específicos
CUIDADOS ESPECÍFICOS DURANTE O PARTO VAGINAL
1. Assim como na gestação, estão contraindicados todos os procedimentos invasivos durante o trabalho de parto (amniocentese, cordocentese, amniotomia precoce e monitorização fetal invasiva durante o trabalho de parto).
2. O parto instrumentalizado deve ser evitado; porem, quando indicado, o fórceps deve ser preferido ao vácuo-extrator. A aplicação do fórceps (ou vácuo-extrator) só será admitida se houver uma indicação obstétrica precisa e que supere os riscos maiores de infecção da criança pelo procedimento.
3. Havendo condições favoráveis para o parto vaginal e se este estiver indicado, iniciar o AZT endovenoso logo que a parturiente chegar ao serviço em trabalho de parto, conforme o protocolo estabelecido, e manter a infusão até a ligadura do cordão umbilical.
4. Diante da integridade da bolsa amniótica, a progressão normal do trabalho de parto é preferível à sua indução.
5. O trabalho de parto deve ser monitorado cuidadosamente, evitando toques desnecessários e repetidos (usar o partograma).
6. Deve-se evitar que as parturientes permaneçam com bolsa rota por tempo prolongado, visto que a taxa de TV aumenta progressivamente apos 4 (quatro) horas de bolsa rota.
7. O uso de medicamentos que aumentam a atividade uterina não esta contraindicado, devendo-se seguir os padrões de segurança já conhecidos.
8. A amniotomia artificial deve ser evitada, a menos que extremamente necessária.
9. A ligadura do cordão umbilical deve ser imediata à expulsão do feto, não devendo ser executada, sob nenhuma hipótese, a ordenha do cordão.
10. A episiotomia só será realizada após avaliação cautelosa de sua necessidade. Sendo realizada, deverá ser protegida por compressas umedecidas com degermante (o mesmo utilizado para degermar a vagina e o períneo durante o parto). Manter a episiotomia coberta pela compressa umedecida deve ser tarefa de um auxiliar, visto ser impossível a um único profissional dar assistência ao parto e evitar o contato direto do nascituro com a episiotomia.
CUIDADOS ESPECÍFICOS DURANTE A CESARIANA ELETIVA
1. Confirmar a IG, a fim de evitar a prematuridade iatrogênica. 
2. A cesárea eletiva deve ser realizada a partir da 38ª semana de gestação, a fim de evitar a prematuridade, o trabalho de parto e a RPM.
3. Caso a gestante que tenha indicação para a cesárea eletiva inicie o trabalho de parto antes da data prevista para a cirurgia e chegue a maternidade com dilatação cervical mínima (menor que 4cm), o obstetra deve iniciar a infusão endovenosa do AZT e realizar a cesárea, se possível, após três horas de infusão.
4. Sempre que possível, proceder ao parto empelicado (retirada do neonato mantendo as membranas corioamnioticas integras).
5. Ligar o cordão umbilical imediatamente após a retirada do RN e não realizar ordenha do cordão.
6. Realizar a completa hemostasia de todos os vasos da parede abdominal e a troca das compressas ou campos secundários antes de executar a histerotomia, minimizando o contato posterior do RN com sangue materno.
7. Utilizar antibiótico profilático tanto na cesárea eletiva quanto na de urgência: dose única EV de 2g de cefazolina.
ROTINA PÓS-PARTO
- Orientação para a suspensão da amamentação; 
- Enfaixamento das mamas, mantendo-o por 10 dias; 
- Utilização do inibidor de lactação (Cabergolina 0,5mg, dois comprimidos, via oral, em dose única); 
- Registro do uso de inibidor de lactação como parte do monitoramento das ações de prevenção da TV 
- O alojamento conjunto deve ser mantido e reforçado para auxiliar a criação do vínculo do binômio mãe-filho. 
- Ainda na maternidade, deve ser realizada a notificação de gestanteHIV + e criança exposta.
Como deve ser feita a inibição da lactação?
Métodos não farmacológicos:
· Evitar a sucção e outras formas de estímulo;
· Aplicar compressas frias durante 10 minutos, 4 vezes ao dia;
· Fazer enfaixamento compressivo, com ataduras elásticas por volta de 7 a 10 dias após o parto, com cuidado para não restringir os movimentos respiratórios ou causar desconforto materno. Essa medida isoladamente já alcança 80% dos casos.
· Estimular o uso de sutiã ou “top”;
Os métodos não farmacológicos devem ser associados entre si, e são a primeira escolha, sendo mais efetivos na prevenção da lactação, com exceção das puérperas com HIV positivo, que têm indicação formal de supressão farmacológica da lactação no pós-parto imediato.
Métodos farmacológicos:
Derivados do ergot (bromocriptina e cabergolina);
São antagonistas da dopamina e atuam diminuindo os níveis plasmáticos da prolactina. (Interferem, portanto, na via dopaminérgica Túbero-infundibular);
Cabergolina 0,5 mg, 2 comprimidos, dose única, imediatamente após o parto. 
Quando a lactação já está estabelecida: 
- Cabergolina 0,25 mg, duas vezes ao dia, por 2 dias OU 
- Bromocriptina 2,5 mg, duas vezes ao dia, por 14 dias.
A cabergolina apresenta melhor comodidade posológica, boa eficácia terapêutica e menos efeitos colaterais que a bromocriptina. Os efeitos colaterais como cefaleia, náusea, vômito, vertigem, dor abdominal e sonolência são fatores limitantes da sua prescrição. 
São contraindicações ao uso da cabergolina: 
· Hipertensão arterial não controlada;
· Hipersensibilidade à droga,
· Hipertensão Gestacional
· Insuficiência hepática ou renal grave, 
· Úlcera péptica e distúrbios psicóticos
RISCOS DE TRANSMISSÃO FETAL: 
	- Intra-útero: 20 a 25% dos casos. Via transplacentária, por células mononucleares maternas infectadas pelo HIV quando alcançam diretamente a circulação fetal ou via infecção célula-a-célula de camadas placentárias sucessivas a partir do contato no espaço intravilositário;
	- Peri-parto: 60 a 75% dos casos. Quebra nas barreiras de proteção muco-cutânea do RN e contato direto com secreções contaminadas no canal de parto ou ingestão de fluidos contaminados;
	- Pós-natal: 14 a 29% dos casos. Via aleitamento materno independente da fase da infecção materna. HIV é excretado no leite de mulheres infectadas pelo HIV por período de até 18 meses após o parto e existe a possibilidade de penetração do vírus contido no leite através da mucosa nasofaríngea e gastrointestinal do recém-nascido.
MANEJO DA MULHER VIVENDO COM HIV NO PUERPÉRIO 
- A TARV deve ser mantida após o parto, independentemente da contagem de LT-CD4+ e dos sinais e sintomas clínicos da mulher.
- Alta com encaminhamento ao SAE
- Orientar que pode voltar a ovular em 4 semanas, já que não está amamentando