DPOC

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dpoc
DEFINIÇÃO: limitação crônica ao fluxo aéreo, não totalmente reversivel, associada a uma resposta inflamatória anormal à inalação de partículas ou gases nocivos
DPOC exacerbado = evento agudo caracterizado por um agravamento dos sintomas respiratórios do paciente que está além das variações normais do dia a dia e que leva a uma mudança na medicação
Sintomas cardinais da exacerbação de DPOC: 
1. Piora da dispneia
2. Piora da quantidade de expectoração
3. Piora do aspecto da expectoração (purulento)
Prognóstico pós-exacerbação: mortalidade 50% em 5 anos
FISIOPATOLOGIA:
· Presença de bronquite crônica e/ou enfisema que pode levar ao desenvolvimento de obstrução fixa das vias aéreas
· Bronquite crônica:
· Definição: tosse produtiva por 3 meses doa no em 2 anos consecuticos
· Algum grau de reversibilidade
· Eventos: inflamação dos bronquíolos menores, inflamação das vias aéreas maiores, espessamento de mucosa e hipersecreção de muco
· Manifestações clínicas: tosse com produção de catarro e raramente hemoptise, sibilância, estertores bolhosos inspiratórios e expiratórios, taquicardia, hipertensão pulmonar (sopro, turgência jugular e edema periférico
· Enfisema:
· Definição: aumento irreversível dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais, acompanhando por destruição de suas paredes, na maioria das vezes sem fibrose óbvia
· Obstrução irreversível
· Evento: perda de tecido elástico resultando em diminuição da tensão de retração apropriada para dar suporte as vias aéreas distais durante a expiração
FATORES DE RISCO:
FATORES PRECIPITANTES DE EXACERBAÇÕES:
	Fatores intrapulmonares
	Fatores extrapulmonares
	Bronquite aguda
Pneumonia
Broncoespasmo
Edema pulmonar
TEP
Hipertensão pulmonar
	Diminuição do drive ventilatório
Diminuição da força muscular respiratória
Aumento da demanda metabólica
Diminuição da tensão atm de oxigênio
Arritmia cardíaca
Isquemia miocárdica
CLASSIFICAÇÃO - DPOC NÃO EXACERBADO:
CLASSIFICAÇÃO - DPOC EXACERBADO:
	CLASSIFICAÇÃO
	DEFINIÇÃO
	LEVE
	1 MANIFESTAÇÃO CARDINAL
	MODERADA
	2 MANIFESTAÇÕES CARDINAIS
	GRAVE
	3 MANIFESTAÇÕES CARDINAIS
	CLASSIFICAÇÃO
	DEFINIÇÃO
	SEM IRpA
	FR 20-30; SEM USO DE MUSCULATURA ACESSÓRIA, SEM MUDANÇAS DO ESTADO MENTAL; HIPOXEMIA MELHOROU COM MÁSCARA DE VENTURI 24-35%; SEM AUMENTO DE PACO2
	IRpA – SEM RISCO DE VIDA
	FR > 30; USO DE MUSCULATURA ACESSÓRIA, SEM MUDANÇAS DO ESTADO MENTAL; HIPOXEMIA MELHOROU COM MÁSCARA DE VENTURI 24-35%; AUMENTO DE PACO2
	IRpA – COM RISCO DE VIDA
	FR > 30; USO DE MUSCULATURA ACESSÓRIA, MUDANÇAS AGUDAS DO ESTADO MENTAL; HIPOXEMIA NÃO MELHOROU COM MÁSCARA DE VENTURI OU COM NECESSIDADE DE FIO2 > 40%; AUMENTO DE PACO2 OU ACIDOSE
	
	
CLÍNICA
ANAMNESE:
· DURAÇÃO DOS SINTOMAS
	Sinais e sintomas
	Piora da dispneia basal (87%)
Aumento da expectoração basal (88%)
Mudança da característica do escarro basal (64%)
Tosse crônica
Sibilos, roncos
Uso de musculatura acessória
Cianose, hipoxemia
Taquipneia
Respiração paradoxal
· CARACTERÍSTICAS DA EXPECTORAÇÃO
· DOR TORÁCICA
· SINTOMAS CONSTITUCIONAIS
· TRATAMENTO ATUAL
· HISTÓRIA PRÉVIA DE DPOC
· FATORES DE RISCO – CARGA TABÁGICA DE MENOS DE 15/20 MAÇOS-ANO DIFICILMENTE LEVA A DPOC
· NÚMERO DE EXACERBAÇÕES PRÉVIAS
· COMORBIDADES – RARO ANTES DOS 40 ANOS
	Perguntas cruciais
	Mudança de coloração do escarro?
Mudança na vazão de oxigênio domiciliar?
Uso de antibióticos recente?
Quadros pulmonares de repetição? – pensar em DPOC
Sonolência ou flapping? – pensar em hipercapnia
Febre? Dor torácica? Sinais de congestão? Sinais de IVAS? Fatores de risco para DAC e TEP? – pensar em outros diagnósticos
Exame físico:
· Sibilância
· Taquipneia
· Dificuldade de fala devido a esforço respiratório
· uso de musculatura acessória
· Movimentos torácicos ou abdominais paradoxais
· Sinais de hipertensão pulmonar (edema periférico, P2 hiperfonética, estase jugular, sinal de kussmaul, pulso paradoxal, hepatomegalia)
· Alteração do estado mental (hipercapnia ou hipoxemia)
	Achados que sugerem gravidade
	Uso de musculatura acessória
Movimentos paradoxais de parede torácica
Aparecimento ou piora da cianose
Presença de edema periférico
Instabilidade hemodinâmica
Sinais de IC direita
Alterações sensoriais
Acidose respiratória
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
EXAMES COMPLEMENTARES
Saturação de O2 – para todos
Raio-x de tórax – para todos
	
Gasometria arterial – se dessaturação, hipercapnia e necessidade de suporte ventilatório
PaO2 < 60 mmHg e/ou PaCO2 > 50 mmHg – insuficiência respiratória
PaO2 < 50 mmHg; PaCO2 > 70 mmHg; pH < 7,3 – episódio grave
Hemograma, eletrólitos, creatinina e ureia – se for internar
ECG, troponinas, BNP – se necessário
tc de tórax – achado de rx duvidoso, paciente refratário
MANEJO
Quem precisa internação hospitalar?
· Insuficiência respiratória – fr > 30, uso de musculatura acessória, pco2 > 60 e sintomas intensos
· Sinais clínicos inexplicados
· Falha na terapia inicial
· Comorbidades graves
· Vulnerabilidade psicossocial
· UTI: instabilidade, RNC, necessidade de ventilação invasiva, distúrbios gasométricos graves ou que pioram com o tratamento
Tratamento:
· Broncodilatador:
· Fazer para todos
· Opções
· Nebulização – Fenoterol 10 gotas + Ipratrópio 40 gotas + SF 0,9% 5 ml – de 20 em 20 minutos na primeira hora, após isso fazer de 1 em 1 hora – não colocar O2
· Salbutamol – 4 puffs com espaçador de 20 em 20 minutos na primeira hora
· Terbutalina 1 amp SC - controverso
· Manter os de longa duração que o paciente fazia uso
· Corticoide:
· Fazer para quase todos – só não fazer nos pacientes com melhora completa e rápida após broncodilatador inicial
· Opções:
· Prednisona 40 mg 1x ao dia por 5 dias
· Metilprednisolona (40 mg/1 ml) – 0,5 mg/kg (20 a 60 mg) EV 24/24h por 5 dias
· Oxigenioterapia:
· Alvo: saturação de O2 entre 88 a 92% (PaO2 entre 60 e 70 mmHg)
· Indicações de VNI (modo BIPAP – IPAP 8 cmH2O e CPAP 3 cmH2O): 
· Acidose respiratória (pCO2 > 45 mmHg ou pH < 7,35)
· Dispneia grave (aumento da FR, uso de musculatura acessória, respiração paradoxal)
· Hipoxemia persistente a despeito de oxigênio suplementar
· Indicações de VM invasiva:
· PCR ou instabilidade hemodinâmica
· RNC
· Dispneia grave com uso de musculatura acessória e movimento abdominal paradoxal
· FR > 35 irpm
· Acidose grave (pH < 7,25) e hipercapnia (pCO2 > 60 mmHg)
· Hipoxemia grave (PaO2 < 40 mmHg; P/F < 200)
· Ausência de resposta a VNI
· Complicações graves associadas: sepse e TEP
Parâmetros iniciais: VCV; VC 6 a 8 ml/kg; FR 10 a 12/min; Relação I:E inferior a 1:3 (1:4 ou 1:5); PEEP (5 cmH2O) próxima do autoPEEP
· Antibiótico:
· Indicações: 2 sintomas cardinais sendo um o escarro purulento e/ou necessidade de suporte ventilatório (invasivo ou não)
· O que cobrir? Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa
	
ALTA HOSPITALAR
· Critérios de alta hospitalar:
· Capacidade de realizar inalação com intervalo igual ou maior do que 4/4h
· Capacidade de andar, comer e dormir sem dispneia significativa
· Estabilidade clínica por no mínimo 12 a 24 horas (sintomas e oximetria)
· Comorbidades, se presentes, estáveis e controladas
· Compreensão da prescrição e capacidade de segui-la
· Suporte social e familiar adequados
· Cessar tabagismo
· Vacinação para Pneumococo e Influenza
· Retorno ambulatorial em até 1 mês
· Checar técnicas das medicações
· Verificar se tem indicação de O2 domiciliar – PaO2 < 55 mmHg ou Sat.O2 < 88% ou PaO2 56 – 59 mmHg + policiteia (Ht > 55%) ou cor pulmonale
· Prescrição:
· Prednisona 40 mg 1x ao dia por 5 dias
· Salbutamol spray 100 mcg 2 jatos de 4/4 horas por 5 dias
· Iniciar um LABA ou LAMA – se já fazia uso adicionar um segundo
· Formoterol + Budesonida (Alenia) – 6 mcg/100 ou 200 mcg – 2 inalações 1 a 2 x ao dia
· Brometo de Ipratrópio (Spiriva) – 2,5 mcg/dose – 2 jatos de 24/24h