Síndrome Disfágica e Dispéptica

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Síndrome Disfágia e Dispéptica 1
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Síndrome Disfágia e Dispéptica
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Type Aula Gravada
Date
Especialidade Cirurgia Geral
Apostila
Área Cirurgia Geral
Acalasia
Ausência de relaxamento do EEI + Dismotilidade esofágica associada 
(aperistalse) → estase esofágica.
Síndrome disfágica crônica. 
Por contra da destruição dos plexos nervosos intramurais → plexos de 
Auerbach e Meissner. 
Pode ser primária ou idiopática → pode ser secundária a doença de Chagas 
(90% no Brasil), importante em pacientes de MG e Bahia, pacientes da área 
rural.
Sem predileção por gênero ou etnia → acomete mais pacientes entre 30-50 
anos. 
Fisiopatologia: ausência de propagação da onda peristáltica + ausência de 
relaxamentos do EEI → contrações intensas e progressivas → fibras 
musculares hipertróficas com espessamento muscular → substituição por tecido 
conjuntivo → estase alimentar → agressão a mucosa esofágica (chance de 
neoplasia). 
Clínica: disfagia progressiva (sólidos para líquidos); regurgitação; perda 
ponderal lenta (mas devemos considerar o diagnóstico diferencial de neoplasia); 
halitose.
@May 25, 2023
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Diagnóstico: EDA para descartar neoplasias → esofagografia contrastada 
(EED) mostrando dilatação esofágica, ondas terciárias (não peristálticas) e “bico 
de pássaro” → manometria (padrão ouro) mostrando aperistalse, ausência de 
relaxamento do EEI e tônus do EEI > 35 mmHg. 
Classificação de Rezende e Moreira: 
Grupo I: esôfago de calibre aparentemente normal ao exame radiológico, 
mas com trânsito lento com pequena retenção de contraste. 
Grupo II: esôfago de pequeno a moderado aumento de calibre. Apreciável 
retenção de contraste. Frequentes ondas terciárias associadas ou não a 
hipertonia do esôfago inferior. 
Grupo III: esôfago com grande aumento de calibre. Hipertonia do esôfago 
inferior. Atividade motora reduzida ou inaparente. Grande retenção do meio 
de contraste. 
Grupo IV: dolicomegaesôfago. Grande retenção, atônico, alongado, 
dobrando-se sobre a cúpula diafragmática. 
Classificação de Mascarenhas: 
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Manejo: objetivo é a redução da pressão do EEI e permitir a passagem 
alimentar.
Farmacológico: nitrato; BCC → pouco efetivo. 
Cirúrgico: preferencial → depende do grau de lesão. 
Graus I e II (até 7cm): terapia endoscópica ou toxina botulínica. 
Grau III (7-10 cm): cardiomiotomia à Heller + válvula antirrefluxo → 
POEM (endoscópico): secção da camada muscular própria, 
aproximação com clipe endoscópico. 
Grau IV (> 10 cm): esofagectomia com cirurgia de Serra-Dória: 
esofagogastroanastomose (entre esôfago distal e fundo gástrico; facilita 
o esvaziamento gástrico) + gastrectomia parcial + 
gastroenteroanastomose em Y de Roux (para prevenir refluxo biliar). 
DRGE
Refluxo de conteúdo gástrico/duodenal para o esôfago. 
Relaxamento transitório do EEI (redução da pressão do EEI) → pode haver 
alterações diafragmáticas associadas. 
Fatores de Risco: obesidade, tabagismo, sedentarismo, gestação, hérnia de 
hiato (em especial, tipo I) → deita não casa DRGE, mas pode simular sintomas. 
Clínica: assintomático → pirose, regurgitação, gosto azedo na boca, pode ter 
dor torácica/retroesternal, rouquidão sem causa aparente, IVAS recorrente, 
tosse crônica e pigarro.
Diagnóstico: clínico + melhora com tratamento.
Não precisa de EDA para todos, apenas se houver sinais de alerta → 
anemia A/E, perda ponderal, idade avançada, pacientes que não melhoram 
com manejo clínico, > 40 anos → serve para avaliar possíveis 
complicações, como estenose péptica ou esôfago de Barrett. 
Biópsia na EDA: indicada se estenose péptica, suspeita de esôfago de 
Barrett e se úlceras. 
Impedâncio-pHmeteria de 24h: padrão ouro → apenas em casos obscuros 
e/ou candidatos a cirurgia, atípicos refratários e refratários com EDA normal. 
Manometria: não entra no diagnóstico, mas deve ser solicitada no pré-
operatório de cirurgia antirrefluxo.
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Classificação de Los Angeles: classes C ou D confirmam o diagnóstico de 
DRGE. 
Classificação de Savary-Miller: 
Grau I: lesão única ou isolada.
Grau II: múltiplas lesões.
Grau III: erosões envolvendo quase toda circunferência do esôfago. 
Grau IV: lesões podendo ter úlceras, estenoses associadas.
Grau V: epitélio colunar em continuidade → esôfago de Barrett. 
Tratamento: 
Medidas Comportamentais: perder peso, fracionar refeições, suspender 
tabagismo e etilismo, não deitar logo após comer, evitar ingesta de frituras, 
cafeína e refeições gordurosas, cabeceira da cama elevada. 
Farmacológica: IBP são primeira escolha → bloqueadores do receptor de 
H2 (ranitidina) são segunda escolha → antiácidos (sucralfato) aliviam 
sintomas → procinéticos associados a alívio de sintomas de gastroparesia 
(segunda linha) → alvo: melhora em até 8 semanas. 
Cirúrgico: indicado se sem resposta ao tratamento clínico, impossibilidade 
de pagar remédios, pacientes jovens, formas complicadas (estenose ou 
esofagite grave), hérnia de hiato > 2cm → refratariedade é a palavra chave 
→ cirurgia é a fundoplicatura de Nissen. 
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Esôfago de Barrett: ocorre devido agressão do conteúdo gástrico sobre o 
esôfago distal → metaplasia intestinal: epitélio escamoso (esofágico) se torna 
epitélio colunar com células caliciformes; epitélio assume cor de salmão (sinal 
de alteração) → precisa de biópsia para diagnóstico, pois tem risco de evolução 
para adenocarcinoma de esôfago (30x) → pode ser curto (< 3 cm) ou longo (> 
3cm).
Fatores de Risco: idade > 50 anos, brancos, associado à hérnia de hiato, 
obesidade, tabagismo, história familiar. 
Se sem displasia: IBP + EDA com biópsia a cada 3-5 anos.
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Se com displasia de baixo grau: repetir exame em 3-6 meses com ou sem 
radioablação. 
Se com displasia de alto grau: ressecção endoscópica → grandes lesões 
podem exigir esofagectomia. 
Estenose Péptica
Estenose benigna de piloro ou bulbo duodenal. 
Causas: doença ulcerosa péptica; doença de Crohn; ingestão cáustica; 
tuberculose; pancreatite crônica.
Tratamento: cessa atividade inflamatória da doença péptica; erradicação da H. 
pylori; dilatação com balão (múltiplas sessões) → alta recidiva.
Espasmo Esofagiano Difuso
Patologia incomum. 
Comprometimento da inibição ganglionar no esôfago distal → contrações 
simultâneas com velocidade de propagação variável. 
Pode ocorrer por anormalidade do EEI.
Dor torácica intermitente e disfagia. 
Diagnóstico: manometria (contrações simultâneas intermitentes, com peristalse 
normal) → exame baritado (esôfago em saca-rolha ou conta de rosário).
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Tratamento Conservador: antidepressivos tricíclicos (reduz desconforto, mas 
não altera motilidade), dilatação pneumática, toxina botulínica.
Tratamento Cirúrgico: miotomia (nem sempre traz alívio) → em casos de 
sintomas graves, indica-se esofagectomia. 
Hérnia de Hiato
Frouxidão no hiato diafragmático ou da membrana frenoesofágica → herniação 
do conteúdo abdominal para o mediastino. 
Classificação: 
Tipo 1: deslizamento → JEG cranial (para dentro do mediastino).
Tipo 2: rolamento → JEG em posição, fundo gástrico sobe. 
Tipo 3: mista → JEG e fundo gástrico sobem.
Tipo 4: órgão não gástrico sobre junto. 
Clínica: assintomática → achado de exame em EDA de rotina → T1: pode ter 
DRGE → se paraesofágicas, pode ter saciedade precoce, náuseas e disfagia.
Úlceras de Cameron: na hérnia de hiato, levando a anemia ferropriva. 
Tratamento: igual DRGE (se tiver) → T1 não necessitam de correção → 
paraesofágicas (T1, T2 e T3) devem ser corrigidas se sintomas → 
paraesofágicas (T4) deve ter cirurgia eletiva. 
Anéis e Membranas
Doença benigna. 
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Não costuma gerar sintomas → achado endoscópico. 
Finas e frágeis estruturas que comprometem parcial ou completamente a luz 
esofágica.
Anéis: terço inferior do esôfago → acometem mucosa e submucosa (podem 
atingir muscular)→ tipo A (anéis musculares; raros; crianças; muda durante o 
peristaltismo por ser muscular; não causa disfagia e não precisam de 
tratamento) e tipo B (estruturas mucosas fixas na JEG que causa disfagia por 
serem fixos) → tratamento: dilatação endoscópica + IBP; se refratários, pode 
ser feito injeção de corticoide e esternotomias. 
Membranas: fina dobra de mucosa e submucosa que se projeta pelo lúmem → 
recoberta por epitélio escamoso → presente na síndrome de Plummer-Vinson: 
disfagia alta por membrana, em mulheres brancas com anemia ferropriva e 
atrofia da mucosa oral, além de fragilidade ungueal; pode evoluir para 
neoplasias (diferente dos anéis) → tratamento: dilatação endoscópica.
Esofagite Eosinofílica
Doença crônica imunomediada → infiltração mucosa de eosinófilos. 
Impactação alimentar, disfagia persistente, DRGE refratária. 
Pacientes jovem, < 40 anos, branco, sexo masculino, antecedentes de asma e 
atopia. 
Achados na EDA: traqueização do esôfago; anéis transversais; estrias 
longitudinais; mucosa em papel crepom; exsudatos e estenoses. 
Biópsia: mais de 15 eosinófilos por campo. 
Tratamento: dieta (eliminar ovos, leite, peixe, frutas secas, nozes, soja e trigo) 
→ medicamentos: corticoide tópico (budesonida), IBP → dilatações 
endoscópicas se estenose. 
Divertículo de Zencker 
Doença de paciente idoso → também chamado de divertículo faringoesofágico. 
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Falso Divertículo: prolapso da camada mucosa e submucosa → porção 
posterior da JEG (triângulo de Killian: músculo cricofaríngeo e fibras oblíquos do 
músculo faríngeo inferior).
Clínica: massa palpável em região cervical; halitose; bola no pescoço; pode ter 
regurgitação e história de broncoaspiração de repetição.
Exames: esofagografia contrastada.
Tratamento: miotomia distal e proximal dos dois músculos → se maiores que 3 
cm, fazer diverticulectomia ou diverticulopexia cirúrgico ou endoscópico. 
Doença Ulcerosa Péptica
Erosões x Úlceras: maior que 5 mm de profundidade; expõem além da 
mucosa. 
Etiologia: H. pylori, AINEs, AAS, idiopáticas, síndrome de Zollinger-Ellison.
Fatores de Risco: tabagismo, etilismo, estresse.
H. Pylori: acomete metade da população → presente em 70% das úlceras 
gástricas e 90% das duodenais. 
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Sequência de Pelayo Correa: H. pylori → gastrite superficial → gastrite 
atrófica → metaplasia intestinal → displasia → câncer gástrico. 
Indicações Absolutas de Tratamento: DUP; adenocarcinoma gástrico; 
linfoma MALT.
Indicações Relativas: uso de AINES/AAS; adenocarcinoma gástrica 
familiar; PTI; anemia ferropriva; dispepsia crônica. 
Diagnóstico: sorologia (não confirma cura); teste respiratório (confirma 
cura; mas influenciada por IBP e ATB); teste da urease (requer EDA e sofre 
influência de IBP e ART; confirma cura); cultura (confirma cura; mas é caro 
e requer EDA).
Tratamento: PyloriPac → claritromicina 500 mg e amoxicilina 1 g + IBP. 
Classificação de Johnson: 
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Clínica: oligossintomáticas → epigastralgia (clocking) → gástrica dói quando 
come → duodenal dói no jejum → complicações causam os sintomas.
Complicações: 
Hemorragia Digestiva Alta: sangra parede posterior do duodeno (artéria 
gastroduodenal) → abordagem inicial com estabilização clínica + descobrir 
causa (AP e EDA em 12h se instável ou 24h se estável) + IBP → 
classificação de Forrest. 
Perfuração: ocorre mais em parede anterior → cursa com dor abdominal 
com piora aguda + peritonite + hipotensão, taquicardia, taquipneia + sinal de 
Jobert → diagnóstico com radiografia + tomografia, mostrando 
pneumoperitôneo → tratamento cirúrgico com patch de omento (Graham 
Patch; < 2cm) ou gastrectomia (> 2cm; suspeita de malignidade).
Estenose: úlcera pré-pilórica ou duodenal → estenose antropilórica → 
sintomas obstrutivos → diagnóstico: EDA + EED → tratamento: dilatação 
endoscópica por balão; se refratário pode fazer antrectomia + vagotomia 
troncular. 
Ingestão de Corpo Estranho
Sinal da Bateria: duplo halo.
80% passam pelo TGI sem sintomas e são eliminados.
20% impactam no EES, nível do arco aórtico, hiato diafragmático, piloro Ângulo 
de Treitz, válvula íleo cecal.
Se perfuração: sintomas variáveis.
Orofaringe ou Esôfago Proximal: edema, rigidez, hiperemia cervical, 
enfisema subcutâneo e creptações.
Esôfago Médio e Distal: dor retroesternal, taquipneia, taquicardia, cianose, 
febre.
Estômago ou Intestino: dor abdominal difusa, DB+, febre, taquicardia. 
TODOS: cirurgia de urgência somente após exame de imagem. 
Radiopaco: iniciar com radiografia → tipo, tamanho, quantidade e local; avaliar 
complicações → se normal, pode ser objeto radiotransparente. 
Radiotransparente: tomografia. 
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EDA: se suspeita de impactação alimentar; persistência de sintomas após 
radiografia normal; ou na remoção de emergência (preferencialmente em 2h; 
até 6h; obstrução esofágica, bateria no esôfago, objetos perfurantes no 
esôfago).
Cuidado com a ingestão de mais de um imã.