Doença Trofoblástica Gestacional

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Doença Trofoblástica Gestacional (DTG)
Thaynara Silva
Definição: Anomalia proliferativa que acomete as células que compõem o tecido trofoblástico placentário (cito e sinciciotrofoblasto)
- Cursa com degeneração hidrópica das vilosidades coriônicas acompanhadas de hiperplasia dos elementos trofoblásticos ou anaplasia consequente ao processo neoplásico benigno do trofoblasto.
Epidemiologia:
Incidência no Brasil: 1 aso de gestação molar a cada 200 a 400 gestações
Fatores de risco:
· Idade materna > 35-40 anos ou < 20 anos
· Intervalo interpartal curto;
· SOP;
· Abortamentos prévios;
· Mola hidatiforme prévia;
· Inseminação artificial;
· Tabagismo;
· Exposição à radiação ionizante;
· Uso de contraceptivos orais
Classificação:
DOENÇA TROFOBLASTICA GESTACIONAL:
· Mola hidatiforme:
· Completa
· Incompleta/parcial
· Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG)
· Mola Invasora
· Coriocarcinoma
· Tumor trofoblásticodo sítio placentário
· Tumor trofoblástico epitelióide
	Mola hidatiforme
	COMPLETA
	INCOMPLETA/ PARCIAL
	O espermatozoide fecunda um ovócito II sem núcleo “vazio”. Posteriormente sofre uma duplicação para completar a carga genética.
	Ocorre a fecundação do ovócito II por dois espermatozoides, gerando um zigoto triploide
	Fecundação partenogenética
	Fecundação dispérmica
	
	
	Diploidia
46 XX (90%)
46 XY (10%)- fecundação de um óvulo vazio por 2 sptz, um X e um Y
	Triploidia
69 XXX
69 XXY
	Não forma o embrião, pois contém apenas cromossomos paternos “enxerto paterno”
	Forma embrião, pois há cromossomos paternos e maternos.
	β – hCG > 100.000 UI/l
	β – hCG < 100.000 UI/l
	Marcador P57KIP2 ausente
	Marcador P57KIP2 presente
	Malignização: 15-20%
	Malignização: 3-5%
	- Eliminação de vesículas é patognomônico (sangramento vaginal “em suco de ameixa”)
	- Pode haver abortamento precoce
	USG:
Ausência de concepto
Hiperplasia trofolástica difusa
Hidropsia vilosa focal
Imagem de cachos de uva/ flocos de neve
Presença de cistos teca-luteínicos
	USG:
Presença de concepto
Muitas vezes feto com malformação
Hiperplasia trofolástica difusa
Hidropsia vilosa focal
Placentomegalia
	
Edema de vilo pronunciado e global
Hiperplasia do trofoblasto generalizada 
Atipia dos trofoblastos
	
Edema de vilo suave e focal
Hiperplasia de vilo localizada
Suave atipia do trofoblasto
Manifestações clínicas
- Sangramento vaginal (95%)- afinal é uma das causas de sangramento da 1° metade da gestação
- Eliminação de vesículas hidrópicas pela vagina, de entremeio com sangue
- Dores abdominais
- Náuseas, vômitos (Hiperêmese gravídica)
- Hipertireoidismo em 5 % dos casos
- Discordância entre IG pela DUM e altura uterina
- Aumento exagerado do útero
- Molas volumosas podem causae hipertensão gestacional, eclampsia
Propedêutica:
A FIGO sugere que toda mulher com DTG seja realizado inicialmente:
· Anamnese completa
· Exame físico minucioso
· Fundoscopia
· Exames laboratoriais:
· Dosagem de β –hCG;
· Hemograma 
· Ureia, Creatinina;
· Função hepática;
· TSH e T4L;
· Tipagem sanguínea e fator Rh
· VDRL;
· Anti-HIV;
· Se HAS: Rotina para hipertrnsão gestacional
· Raio-X de tórax
· USG com doppler
Avaliar grau de anemia, sangramento, estabilidade hemodinâmica
Evitar aloimunização: Adm imunoglobulina anti-D a todas as pacientes com mola e com Rh negativo (trofoblasto apresenta antígeno D) + Coombs indireto negativo
Tratamento:
- Fazer estudo histopatológico (define qual tipo de doença molar)
- A técnica de imuno-histoquímica, com marcador P57KIP2 e estudo genético ajudam no diagnóstico diferencial entre mola completa, parcial e aborto hidrópico
Esvaziamento uterino:
· AMIU;
· Curetagem;
· Vacuoaspiração
Histerectomia indicada quando:
· Prole definida
· > 40 anos
· Sepse
· Tumor uterino grande
· Hemorragia intensa
CONTROLE DO TRATAMENTO
Dosagem do β-hCG quantitativo:
· Pré-tratamento;
· No dia do esvaziamento;
· Semanalmente até 3 exames negativos (< 5 mUI/ml);
· Mensal até 6 meses.
Anticoncepção. Não pode engravidar por até 2 anos em pacientes de baixo risco e 5 anos em pacientes de alto risco
Malignização se:
· Em 2 meses β-hCG aumentou;
· Em 3 meses houve platô;
· 6 meses ainda β-hCG +
· Metástase
Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG)
Critérios:
- Manutenção dos valores de β-hCG em 4 ou mais dosagens (1°, 7°, 14° e 21° dia) por pelo menos 3 semanas consecutivas
- Aumento do valor do β-hCG em 10% ou mais por pelo menos 2 semanas consecutivas (1°, 7° e 14° dia)
- β-hCG detectável por mais de 6 semanas após o esvaziamento molar.
- Diagnóstico histológico de Coriocarcinoma
· Mola invasora
É uma sequela da mola hidatiforme, as vilosidades invadem o miométrio e podem causar hemorragias, perfurações uterinas e infecção
Pode emitir metástases para Pulmão e estruturas pélvicas
· Coriocarcinoma
- Cerca de 50 % dos casos de Coriocarcinoma surgem após uma mola hidatiforme completa
- Hemorragia pós-parto tardia que persiste além de 6-8 semanas
- Elevado poder de infiltração local
- Pode emitir metástases para Pulmão, cérebro, rins, fígado e TGI
- Cistos ovarianos bilaterais (teca-luteínicos)
· Tumor trofoblástico do sítio placentário
- Trofoblasto intermediário
- Surge meses a anos após gestação a termo
- Sangramento vaginal irregular, amenorreia
- Níves baixos de β-hCG
- Níveis elevados de hormônio lactogÊnio placentário
· Tumor trofoblástico epitelioide
Raro. Apresenta sangramento vaginal irregular após gestação ou abortamento
Baixos níveis de β- hCG (< 2.500 mUI/ml)
Metástase pulmonar em 25% dos casos
Caso clínico no Hospital Santa Casa de Rondonópolis- 20/05/2023
LSN, 23 anos, G2 P1 A0 (1 PC- Há 3 anos por escolha materna), IG: 16 sem + 5 dias
Toque vaginal: colo posterior, grosso, fechado. Discreto sangramento em dedo de luva