Estudo dirigido TCC

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· Conteúdo 1 - Saber os elementos e conceitos que compõem o modelo Beck. Saber o que é pensamento automático, crenças centrais e intermediárias, estratégias compensatórias e distorções cognitivas. Saber preencher um diagrama de conceitualização.
*Pensamentos automáticos: Pensamentos na fronteira da consciência que ocorrem espontaneamente e rapidamente, sendo uma interpretação imediata de qualquer situação. É uma experiência já filtrada por um esquema, retroalimentando-o, o que favorece a economia cognitiva. Aqui estão incluídas as distorções cognitivas. São geralmente aceitos como plausíveis e a sua acurácia é aceita como verdadeira. A maioria das pessoas não está imediatamente consciente da presença de pensamentos automáticos, a não ser que estejam treinadas para monitorá-los e identificá-los. Se dar conta do pensamento automático já incita um estilo mais racional. Exemplo: não consigo estacionar o carro (situação), logo sou burro (pensamento automático). 
*Crenças centrais: São afirmações generalistas e qualificativas a respeito de situações, de si, dos outros, do mundo e do futuro. É algo que eu acredito. Podem estar mais ou menos ativados, dependendo da situação ou momento de vida. Interpretamos situações através da lente dessa crença. Focaliza seletivamente as informações. São conteúdos semânticos globais que influenciam na interpretação das informações ambientais. O esquema é a “estrutura” e a crença o “conteúdo”. Exemplo: eu sou incompetente. Eu não tenho valor. Eu sou frágil. 
*Crenças intermediárias: Pressupostos, regras e atitudes. Mantém o esquema. Expostos na forma de “Se (...) então (...)” ou “devo (...)” ou “não posso/ é horrível (...)”. Relação direta com a crença central. Por exemplo: “se eu fizer o que os outros esperam, então irão gostar de mim”; “devo ter notas excelentes”; “é horrível/insuportável não ser gostada”. Exemplo: não posso ser rejeitada. Se não me convidou é porque quer se afastar de mim. Se eu for mal na prova, sou burro. Devo evitar conhecer pessoas novas. 
*Estratégias compensatórias: Estratégias de enfrentamento para tentar evitar o contato com as crenças nucleares. Embora essas manobras cognitivas e comportamentais aliviem o sofrimento emocional momentaneamente, a longo prazo as estratégias compensatórias podem reforçar e piorar as crenças disfuncionais. São padrões de comportamento que acabam por sustentar as crenças. É especificamente o que eu faço. Exemplo: agradar todo mundo. 
*Distorções Cognitivas: Distorções são erros de processamento da informação. É uma leitura equivocada e não útil. Forma necessariamente irracional de interpretar o mundo. A forma como o pensamento se configura é o que o torna distorcido. Exemplos: catastrofização, polarização, vitimização etc. 
*Diagrama de conceitualização cognitiva de Beck: 
1- Dados relevantes da história de vida e da infância;
2- Crenças centrais;
3- Crenças intermediárias;
4- Estratégias compensatórias;
5- Situação;
6- Pensamento automático;
7- Emoção;
8- Comportamento. 
Questão 1 – O que é a hipótese de especificidade de conteúdo? A especificidade de conteúdo significa que para cada tipo de problema psicológico, há crenças centrais específicas. Conteúdos específicos para demandas específicas. 
Questão 2 – O que é empirismo colaborativo? O empirismo colaborativo é um ideal de como deve ser a relação dentro de uma psicoterapia. Não há verticalidade, terapeuta e paciente trabalham em conjunto. Há uma ênfase em testar as coisas e levar para fora da sessão. São como cientistas que trabalham juntos para verificar hipóteses levantadas. O terapeuta sugere, interfere, mas não determina tudo. O paciente tem que se responsabilizar pelo tratamento.
Questão 3 - Qual o principal indicador de que um pensamento automático distorcido está acontecendo? É quando há muita atuação emocional. Emoção muito forte.
Intervenções
Questão 4 - O que é reestruturação cognitiva? É o processo de aprender a identificar e responder a pensamentos irracionais ou mal adaptativos. Processo de mudar crenças desadaptativas. Requer prática. Trabalha com pensamentos automáticos e outros níveis (crenças e esquemas). 
Questão 5 – Por que é importante treinar os pacientes em reconhecer os pensamentos automáticos antes de tentar modificá-los? A primeira etapa é para se dar conta dos pensamentos automáticos para depois tentar responder a eles, eu não vou conseguir responder se eu não identificar. Não é um processo natural, temos que tirar o automatismo para que se consiga identificar os pensamentos automáticos. 
Questão 6 - O que é questionamento socrático? Saber algumas perguntas que podem ser utilizadas para fazer um questionamento socrático. É um tipo de questionamento que a gente faz para que a pessoa reflita mais sobre o assunto, não fornece respostas prontas, fazendo a pessoa avaliar de forma mais profunda. São perguntas que induzem ao raciocínio. Ex: se fosse um amigo teu nessa situação, o que tu ia pensar dele?
Questão 7 - O que é o Registro de Pensamentos Disfuncionais? Técnica padrão em terapia cognitiva usada praticamente em qualquer protocolo de terapia cognitiva em que a pessoa registra seus pensamentos disfuncionais conforme eles vão acontecendo, semelhante a um diário.
Questão 8 – O que é um cartão de enfrentamento? Recurso físico que usamos (folha ou aplicativo no cel) nos quais terão anotado intervenções discutidas na sessão para que o paciente tenha acesso fora do setting terapêutico. Ex: paciente ciumento - cartão de quando fico com ciúmes com conclusões e lembretes para enfrentar isso.
Manejo de risco de suicídio em TCCs
Questão 9 – Cite três fatores de risco proximais para suicídio. Quando a pessoa ameaça se ferir, se teve algum tipo de situação estressora, ter presença de arma de fogo, medicação e armas letais em casa. Divórcio, reprovação, desemprego, datas comemorativas etc. 
Questão 10 - Cite duas variáveis demográficas e duas variáveis psicológicas que estão relacionadas com maior risco para suicídio. 
Demográficas: 
· Ser homem;
· Caucasiano;
· Morar sozinho;
· Idoso;
· Menos condições socioeconômicas;
· Homem com pelo menos 1 parceiro do mesmo sexo nos últimos 5 anos;
· Desemprego;
· Menos anos de educação;
· Solteiros, divorciado ou viúvo;
· Isolamento social;
· Questões culturais específicas;
· Clima (países com menos luz do sol; períodos de calor). 
Psicológicas:
· Agressividade;
· Pensamentos dicotômicos;
· Pouca abertura para a experiência (p.ex. interesses restritos);
· Tolerância à frustração, rejeição e dor psicológica;
· Perda de funções executivas;
· Fardo para a família;
· Intolerável, inescapável, interminável (desesperança).
 Principais: impulsividade, desesperança (Beck), fardo, intolerância à dor emocional (Hayes).
Questão 11 – Quais os dois principais fatores destacados pelo modelo cognitivo Beckiano do suicídio? Desesperança e impulsividade.
Questão 12 - Na avaliação para o risco de suicídio, é importante avaliar o momento atual em relação ao suicídio. O que deve ser avaliado nesse âmbito? 
· Qual é a intensidade e a frequência do pensamento?
· Houve tentativas anteriores? Quais são as situações em que tem ideação?
· Momento atual de 0 a 10?
· Quem já sabe e como lidam com isso? (Rede de apoio) Fatores + motivos para viver ou cometer suicídio?
· Tem algum plano? Tem acesso a ele ou a meios perigosos?
· Tem desesperança, uso de álcool e drogas?
· Como é o histórico familiar? 
· Tem impulsividade? Como lida?
· Estressores? Ex: término de relacionamento, saída do emprego, luto.
Questão 13 – Quais são os principais elementos/etapas do tratamento cognitivo-comportamental do risco de suicídio? Como proceder em cada uma delas? Avaliação, reestruturação cognitiva de desesperança, plano de enfrentamento para o risco de suicídio, redução dos fatores de risco (tira medicamentos de casa, reduzir brigas), manter contato e apoio regular principalmente em momentos mais agudos de risco.
Questão 14 - Uma intervenção importante para o manejo do risco de suicídio é a construção colaborativade um cartão de enfrentamento. Considerando o que foi visto em aula, quais são os passos que devem constar em um cartão de enfrentamento para pensamentos suicidas? Descreve brevemente cada passo (máximo quatro linhas para cada passo).
*O cartão de enfrentamento é um recurso físico, ou seja, deve ser feito em um papel, algo que a pessoa possa consultar. Até o 5º passo é obrigatório, os outros dois devem ser avaliados conforme necessidade do paciente.
· Passo 1 – Reconhecer sinais de alerta que precedem as crises, por exemplo gatilhos.
Situações, pensamentos, comportamentos, emoções, imagens. Ver no passado.
Uma das maneiras mais eficazes de lidar com uma crise é adereçar ela antes que atinja o seu ápice. 
Como vai saber que o plano de segurança precisa ser usado?
Usar palavras do paciente.
· Passo 2 – Questionamento de crenças ativadas e de desesperança. 
Frases ou conclusões discutidas em sessão. Lembrança de que a aflição é temporária. Mesmo que soe “artificial”.
· Passo 3 – Ativação de memórias ou imagens futuras positivas.
Identificar memórias positivas ou perspectivas futuras positivas (ex. filho se formando). 
Fechar os olhos, tentar se lembrar do evento, em primeira pessoa, como se estivesse acontecendo.
· Passo 4 – Lista com motivos para viver e motivos para não se matar.
Avaliados junto ao paciente.
Religião, filhos (modelo, futuro, culpa), amigos, prazeres, objetivos, terapeuta etc.
· Passo 5 – Estratégias de coping internas, sem contatar outras pessoas
Paciente deve ser participante ativo e sugerir estratégias de coisas que a distraiam.
Estratégias variam de pessoa para pessoa.
Fazer exercícios; tomar banho quente ou frio; escutar música alto; tocar instrumento; relaxamento por respiração; brincar com animal de estimação; ler a bíblia ou outro livro; sair de casa; mindfulness e meditação; etc.
Avaliar a probabilidade de usar as estratégias.
Identificar barreiras e fazer solução de problemas
Tentar, mesmo que por período breve.
Questão do horário -> horários de maior e menor risco e suas implicações.
· Passo 6 – Utilizar contatos sociais que possam distrair ou ajudar a lidar com a crise. Locais que possam distrair.
Paciente escolhe se quer entrar em contato com alguém ou ir a algum lugar. Se ir a algum lugar não ajudar, deve procurar entrar em contato com familiares ou amigos próximos
Evitar ambientes que estimulem uso de álcool ou drogas. Ou que sejam perigosos ou estejam incluídos em planos.
Inicialmente não precisam informar que estão em crise. A simples sensação de conexão com outras pessoas pode gerar alívio.
Cafeterias, parques, lojas, igrejas (padre).
Contatos (número do telefone).
Positivos e negativos. Solução de problemas. Reestruturação escrita. Avaliar probabilidade de usar a estratégia.
· Passo 7 – Listar contatos profissionais que a pessoa tenha.
Questão 15 - Pessoas com tentativas prévias de suicídio tem maior ou menor risco de cometerem suicídio no futuro? Se já houve uma ideação suicida, mas atualmente não apresenta, os esquemas de suicídio continuam presentes podendo um novo estressor se tornar um gatilho. Há uma chance maior quando se tem um plano (verificar se existe sem induzir). Há o risco maior de uma nova tentativa dentro de 1 mês e 1/3 tentam novamente em 1 ano.
Questão 16 - Comente a frase: “quem quer se matar não anuncia”. A maioria das pessoas avisa, mais de 90% falam sobre o assunto antes de fazer, mas não necessariamente no momento imediato. 
Questão 17 - Segundo dados da Hopeline Network dos Estados Unidos, em uma ligação em que é identificado risco de suicídio, como deve ser a postura do terapeuta? O que ele deve evitar fazer/dizer? O objetivo não é fazer psicoterapia, mas sim, auxiliar naquele momento. Deve-se avaliar se há alguém com a pessoa, se ela está com o cartão de enfrentamento, se quer falar o que aconteceu (se não quiser, tudo bem), dar as dicas: quem sabe enquanto a gente conversa tu vai saindo de casa? Técnica do gelo (é mais imediato lidar com a dor do que com a emoção). Prestar apoio emocional e diretividade, empatia, escuta ativa. Propor antecipar uma consulta.
Questão 18 – Que questões devemos levar em conta na avaliação de necessidade de internação de um paciente potencialmente suicida? Se o paciente é psicótico, se há histórico de muita impulsividade, pouco apoio familiar / isolamento social, ideação com alta letalidade e intenção, mudanças bruscas (altas e baixos).
Questão 19 – Qual a relação entre o sexo dos sujeitos (feminino e masculino) e risco de suicídio? Mulheres tentam de 2 a 4 vezes mais, homens conseguem de 2 a 4 vezes mais (uso de arma de fogo).
Questão 20 – Cite duas perguntas que podem ser utilizadas para ajudar a reestruturar desesperança. O que você diria a um amigo na mesma situação? Você já passou por algo ruim e depois melhorou? 
Questão 21 – Qual o horário com maior chance que um paciente cometa suicídio? Que implicações isso tem para a clínica? Da 0h às 4h há 40% de chances / das 6h às 12h há 12% de chances pelos motivos: menor reforçadores, solidão, fatores hormonais e insônia. O manejo do terapeuta diante disso deve ser o de abordar e prever o que o paciente fará durante esses horários, auxiliando a buscar para eles, tarefas alternativas. Também é importante se colocar disponível, fornecer o telefone pessoal (caso se sinta à vontade para isso) ou deixar algum contato de emergência psiquiátrica. 
Questão 22 – O que é o efeito Werther? Que evidências vimos em aula a respeito desse efeito? A exposição de um ato de suicídio na mídia poderia gerar um aumento de suicídios e tentativas na população em geral, a romantização da situação é perigosa. Expor a atos de suicídio é diferente de falar sobre suicídio.
Questão 23 – Como devemos manejar os fatores de risco para suicídio com um paciente? No Brasil os principais métodos de suicídio são: 1º enforcamento, 2º medicação e 3º arma de fogo. O Manejo deve ocorrer limitando o uso e acesso de itens considerados perigosos em períodos de crise, eventualmente falar com um familiar (respeitando a vontade do paciente em caso de colaboração). Como fatores protetivos: criar ou ampliar a rede de apoio dessa pessoa, ajudar na busca pela razão de viver (ex: cachorro, trabalho voluntário), buscar sentido nas tarefas do dia a dia (lista de atividades prazerosas). 
Questão 24 – Duas questões sugeridas no tratamento de pacientes suicidas é o contato regular em momentos de crise e ligar para o paciente no dia da consulta para confirmar que o paciente vai. É importante saber essas recomendações e saber justificá-las. Isso ajuda a mostrar para o paciente que ele não está sozinho, aumentando nosso controle e sensação de apoio. Devemos reduzir os fatores de risco de suicídio através de uma abordagem colaborativa. Ligar no dia da consulta devido a desesperança do paciente.
TCCs para a depressão
DEPRESSÃO: pelo menos 2 semanas, boa parte do dia, quase todos os dias.
· 5 ou mais sintomas, sendo pelo menos um deles A ou B:
(A) Humor deprimido; (B) Perda de interesse ou prazer; alteração de apetite; sono; atividade psicomotora; diminuição de energia; desvalia (autoestima) ou culpa; dificuldades para pensar, concentrar ou tomar decisões; ideação suicida.
· Outras características associadas
Irritabilidade; ruminação; ansiedade; preocupação com doenças; somatização (p.ex. cefaleias); problemas em diversas áreas (conjugais, acadêmicos, profissionais). 
Questão 25 - O que é psicoeducação? Ensinar sobre a própria condição de saúde mental, sobre o modelo cognitivo, como a doença funciona. Dar materiais para o paciente ler e aprender sobre aquilo que está sentindo. É fundamental para entender o curso, reduzir a culpa e entender o tratamento. Pedir resumos e feedbacks. “O que acha da ideia de que os pensamentos depressivos podem perpetuar a depressão?” “Como se aplica ao seu caso?”
Questão 26 - Qual é o curso típico do TDM? 
- É episódico, crônico e não agravante
- Período prodrômico (ansiedade, alguns dos sintomas);
- Duração variável (6-12 meses no TDM), podendo de 2 em cada 3 pessoas melhoraremsem precisar fazer o tratamento. Porém, o tratamento acelera essa melhora e diminui a chance de novos episódios. 
- Maioria atinge remissão completa (60-75%), alguns atingem remissão parcial (~20%) mesmo sem tratamento, apenas 5-10% crônicos (2 anos ou mais). 
Questão 27 - O que é a tríade cognitiva da depressão, proposta por Aaron Beck? Visão negativa de si, dos outros/mundo e do futuro. Além disso, processamento primário (acreditar que os meus pensamentos são fatos e que é de imediato uma verdade), seletivo (ignorar evidências e dados), estereotipado (tende a se repetir).
Questão 28 – Aaron Beck afirma que na depressão muitas vezes ocorre a ativação de um sistema análogo ao sistema de luta e fuga das respostas de medo e ansiedade. Alguns autores defendem que a depressão é “uma intensidade disfuncional de uma resposta adaptativa (tristeza)”. Explique isso e de que forma a tristeza pode ser adaptativa. Explique isso. A tristeza também é funcional. Isso indica que na depressão ela se mostra apenas numa intensidade disfuncional. A tristeza faz aumentar a chance de sobrevivência, pois ao ser desagradável, eu evito a situação no futuro. O choro tem uma função importante de comunicação, provoca cuidado por parte dos outros. 
Questão 29 – Outros modelos cognitivos da depressão enfatizam o papel do (1) processamento primário, (2) lócus de controle e do (3) uso de feedbacks para o próprio comportamento. O que significam? De que forma essas três variáveis cognitivas aparecem na depressão? 
Processamento primário: Pessoas em depressão tendem a acreditar no primeiro pensamento que surge na mente e encará-los como fatos e verdades ao invés de simplesmente ideias. Ex: após uma avaliação negativa, acredito que sou péssimo em tudo. 
Lócus de controle: Interno - a pessoa sente que não tem controle sobre a sua própria vida e o seu futuro; externo - acha que as coisas acontecerão por sorte e não por esforço ou merecimento. 
Uso de feedbacks: As pessoas em depressão se regulam mais por feedback negativo, ou seja, pela crítica e autocrítica. Alimentam padrões elevados, podendo fazer isso com pessoas próximas. 
Questão 30 - Quais os principais objetivos da TCC para o TDM quando a pessoa não está em episódio depressivo? Prevenção de recaída. Tentar identificar padrões cognitivos que a pessoa tem e que possam contribuir para uma nova depressão no futuro. 
Questão 31 - Qual a finalidade de fazer metas com os pacientes? Criar metas possíveis serve como direcionamento. A pessoa em sofrimento tende a pensar apenas em como acabar com esse sofrimento e se afasta dos seus objetivos de vida. As metas ajudam na mentalidade de não estar apenas fugindo do sofrimento. 
Questão 32 – De que forma a psicologia positiva pode auxiliar no tratamento de uma pessoa com depressão? As pessoas com depressão também se preocupam com relacionamentos positivos. Ajuda o paciente a não lidar somente com coisas ruins, aprender sobre as suas forças pessoais. 
Questão 33 - O que é ativação comportamental? Como podemos trabalhar a ativação comportamental na depressão? Ajuda a pessoa a aumentar pontos que sejam reforços positivos. Lista de atividades prazerosas. 
Questão 34 - Qual a relação entre exercícios físicos e depressão? De que forma isso impacta no tratamento da depressão? Em ensaios clínicos foi constatado que o exercício físico teve um efeito maior do que um remédio placebo. Pela OMS, adultos deveriam fazer ao menos 150/75 minutos por semana. Efeitos benéficos adicionais em até o dobro do tempo.
Questão 35 - Qual a relação entre insônia e depressão? De que forma isso impacta no tratamento da depressão? Muito mais que um sintoma, sobreposição de sintomas (fadiga, sono, concentração e pensar, alteração de peso, irritação, retardo motor) é uma das causas importantes para a depressão. Aumenta o uso de sistemas de saúde. Produtividade reduzida, aumento de acidentes de trabalho, aumento do consumo de álcool, quedas em idosos, percepção de estar com pior saúde, sofrimento subjetivo; memória; limiar de dor. 
Questão 36 – Cite dois tipos de intervenção dentro do referencial cognitivo-comportamental utilizados para tratar insônia. Relaxamento; controle de estímulos; higiene do sono; limitar as horas na cama, usar a cama só para dormir. 
Questão 37 – Cite e explique duas estratégias que podem ser utilizadas para combater a ruminação. Crenças sobre ruminação – tudo deveria fazer sentido, pessoas deveriam agir de certa maneira; a dor vai passar; posso evitar erros. O terapeuta não vai ficar entrando no debate sobre o conteúdo da ruminação da pessoa e sim bolar estratégias pra que ela se dê conta de que está ruminando. 
Tentar dar “fechamento” por escrito, ou seja, o paciente escrever essa ruminação e consultar quando perceber que está ruminando; Utilizar metáforas (investir energia em outras coisas produtivas); Metáfora do trem – não embarcar no trem, só observar o pensamento passando, mas não entrar na ruminação; Tolerar incerteza; Questionar coisas como “a dor vai passar” ou vai resolver o problema; Estabelecer limite de tempo para esses pensamentos; Distração, mindfulness e aceitação; Distanciando e dando forma (ex: repetição, observar a própria mente).