Aula 3 - Leptospirose (1)

Prévia do material em texto

Leptospirose
-É muito subnotificada.
-80-90% das formas clínicas de leptospirose são leves.
Aspectos Gerais
● Doença infecciosa febril aguda (início abrupto)
● Amplo espectro clínico (inaparente—> graves)
- Vai de formas subclínicas até formas extremamente graves e letais, como a síndrome de Weil que é a forma grave da
leptospirose clínica.
→ Gravidade variável (de quadros subclínicos a graves que resultam em óbito).
● Zoonose: ser humano acidental (final da cadeia de transmissão)
● Sinonímias: doença de Weil, síndrome de Weil, febre dos pântanos, febre dos arrozais, febre outonal, doença
dos porqueiros, tifo canino
- Todas as nomenclaturas envolvem situações onde o homem tem exposição desprotegida a água contaminada.
● Reservatórios: *ratos, (infectam sem desenvolver doença, isso por longos períodos - albergam a leptospira nos
rins → sustenta a cadeia de transmissão do meio ambiente)/ caninos/ suínos/ bovinos/ equinos/ ovinos/
caprinos
- Tropismo renal → quando o paciente vai urinar ele joga no meio ambiente quantidade de bactérias contaminando
água.
→ Animais infectados sintomáticos ou assintomáticos são as principais fontes de infecção.
● Período de Incubação: 1-30 dias (média 5 e 14 dias)
→ A infecção é assintomática ou subclínica na maioria dos pacientes.
● Período de transmissibilidade: animais infectados - dias —> meses —> anos —> toda vida
● Imunidade pós infecção sorovar - específica (subtipos)
- Alguns tipos têm uma tendência de ser mais agressiva, de causar lesões clínicas mais graves.
- A imunidade é específica contra aquele sorotipo.
Epidemiologia
- Prevalência grande no Brasil.
- Grande quantidade de óbito - letalidade total = 8,7%.
- 80% do sexo masculino é comprometido, pois o sexo masculino está mais em atividades que tem contato com risco de
uma água contaminada, de animais, criação.
- Faixa etária: de 20 a 40 anos.
- Em quadros leves, geralmente o paciente não procura o atendimento, então, é subnotificado.
- O estado de São Paulo é uma região que tem muita leptospirose. E, tem a maior taxa de letalidade.
- A letalidade flutua, pois depende do tipo de sorovar que compromete - há sorotipos que são mais agressivos e são
causadores de clínica mais exuberante, o que desenvolve formas clínicas mais graves, em comparação a outras doenças.
- Nas áreas urbanas há um maior número de roedores.
● 39.200 casos confirmados (média anual de 3.734 casos)
● 3.419 óbitos (média de 321 óbitos/ ano); letalidade 8,7%
● Sexo masculino 80%/ faixa etária 20-49 anos 60%/ 68,6% dos casos hospitalizados/ 80% áreas urbanas
→ É doença que acomete principalmente adultos jovens, do sexo masculino, e que ocorre nas estações quentes e
chuvosas (verão e outono).
Agente Etiológico (causador da doença)
● Espiroqueta do gênero Leptospira
● 14 espécies/L. Interrogans principal
● > 200 sorovares (sorotipos)
● Brasil: sorovares icterohaemorrhagiae e Copenhageni = casos graves
- Ocorre uma cadeia inflamatória capaz de estimular uma resposta inflamatória a mais.
- A pessoa que inflama menos tem um maior controle Th1, Th2, ou seja, de supressão da resposta, há um equilíbrio.
Pessoas que despertam muito respostas inflamatórias mais exacerbadas, inflama mais, que tem relação direta com a
lesão tecidual = alterações clínicas.
→ As condições ideais para sobrevivência e disseminação das leptospiras são solo úmido, água estagnada neutra ou
levemente alcalina com temperatura de 22°C ou mais. Nessas condições, as leptospiras podem sobreviver durante
várias semanas.
Transmissão
● Exposição direta ou indireta à urina infectada
- Indireta: urina que está sendo jogada no meio.
● Penetração: pele com presença de lesões, pele íntegra imersa por longos períodos em água contaminada ou
através de mucosas
- Muito tempo na água, vai enrugando a pele, abrindo poros, com isso, a proteção mecânica acaba, o que facilita a
penetração da bactéria na pele.
● Raras: pessoa-pessoa, contato com sangue, tecidos e órgãos de animais infectados; transmissão acidental em
laboratórios; e ingestão de água ou alimentos contaminados pela urina do rato.
- 3 sistemas nas formas graves de leptospirose são comprometidos: sistema pulmonar (falência respiratória, síndrome
do desconforto respiratório agudo), sistema renal (disfunção renal), fígado.
-Ex. paciente com quadro febril agudo, icterícia e IR → pensar em leptospirose, febre amarela.
- Tudo transmissão urinária; no rato/roedor há uma concentração maior.
- No rim, a leptospira faz uma lesão direta- nefrite túbulo intersticial pela deposição de imunocomplexo nos rins.
→ A porta de entrada da infecção é normalmente a mucosa oral, nasal ou conjuntival e a pele lesada.
Patogenia
- Cai na corrente sanguínea tem-se uma bacteremia.
- Começo da resposta inflamatória primária inicia-se → desperta processo inflamatório e lesões teciduais.
- Há duas vias de lesões no organismo→ uma do próprio organismo que é a fagocitadas por macrofágos e PMNs e por
outro lado ação direta da bactéria, onde tem a liberação de lipoproteínas de superfície de bactéria, ocorrendo uma
destruição tecidual.
- A ativação de linfócitos TCD4 e citocinas causa um processo inflamatório com o aparecimento das características
citadas acima.
- Mialgia é muito frequente em queixas de leptospirose.
- Deposição de imunocomplexos principalmente dentro da via urinária, levando muitas vezes o paciente a quadros de
insuficiência renal.
- Bactérias gram - (são as mais graves): tem endotoxinas que vão despertar cadeias de respostas inflamatórias levando
a um choque endotóxico.
- 40-50% dos pacientes têm exantema.
- A meningite linfomonocitária de padrão acerto tem que desconfiar sempre de leptospirose. As meningites assépticas
são prevalentes dentro dos casos de leptospirose.
- Tudo isso é mediante a uma cascata de citocinas e quimiocinas que vão despertar grande resposta inflamatória no
organismo com lesão tecidual lesando vários órgãos (pulmão, via urinária, hepática).
→ Níveis mais elevados de TNF- alfa foram detectados no plasma de pacientes com as formas mais graves da doença e
sua presença foi relacionada a maior letalidade.
Manifestações Clínicas
- Tudo isso pode levar a uma IRA.
- Rim é um órgão alvo.
- Observação: todo paciente que tenha algum grau de alguma disfunção orgânica na vigência de um quadro infeccioso
(seja viral, bacteriana, fúngica ou parasitária) tem que se pensar em sepsemia.
- Leptospirose não deixa de ser um quadro de sepsemia de origem aguda.
- Rabdomiólise (lesão muscular) pode fazer deposição de mioglobina, por degradação muscular, fazendo necrose
tubular aguda que é uma outra via de lesão renal/IR.
- Vasodilatação pela resposta inflamatória → hipotensão→ diminuição do afluxo renal → necrose tubular aguda.
- Icterícia por deposição de bilirrubina.
- Resposta inflamatória → vasculite → hemorragia → causa uma diminuição da volemia → NTA.
- A bactéria da leptospirose tem uma tendência a ter um tropismo pela parte renal, se depositando nos glomérulos
causando toxicidade direta → NIA (nefrite intersticial aguda - típica da leptospirose) → IRA.
● Fase precoce (leptospirêmica) - maioria já resolve aqui.
- Fase da bacteremia.
● Fase tardia (fase imune) - 15%
- Desenvolve formas graves e gravíssimas da doença, muita das vezes letais.
→ A doença pode manifestar-se nas formas ictérica ou anictérica. A leptospirose, particularmente na forma anictérica,
pode-se desenvolver em duas fases. A 1a é chamada de septicêmica e caracteriza-se pela presença de leptospiras no
sangue, no líquido cerebrospinal (LCS)e em outros tecidos, perdurando por 7 a 10 dias. Após período de defervescência
de 1 ou 2 dias, inicia-se a 2a fase, chamada de fase imune, com duração de 4 a 30 dias, caracterizada pela presença de
anticorpos circulantes e desaparecimento das leptospiras do sangue (ainda encontradas na urina, rins e humor
aquoso).
FASE PRECOCE (leptospirêmica)
● 90% Dos casos/ regressão 3-7 dias
● Início súbito: febre, cefaleia, *mialgia intensa (principalmente de membros inferiores), anorexia, náuseas e
vômitos
→ Mialgia:principalmente em panturrilhas
● Outros: diarreia, artralgia, hiperemia ou *hemorragia conjuntival (30%), fotofobia, dor ocular e tosse,
exantema (10-20%), hepatoesplenomegalia e linfoadenopatia (< 20%).
- Linfocitopenia/ linfocitose
→ Exantema apresenta componentes de eritema macular, papular, urticariforme ou purpúrico, distribuídos no tronco
ou região pré- tibial.
→ Não deixa sequelas.
→ Sufusão conjuntival é um achado característico da leptospirose - sinal aparece no final da fase precoce da doença e é
caracterizado por hiperemia e edema da conjuntiva ao longo das fissuras palpebrais. Com a progressão da doença, os
pacientes também podem desenvolver petéquias e hemorragias conjuntivais.
→ Em casos suspeitos tem que obter uma história sobre exposição epidemiológica de risco que possa auxiliar o
diagnóstico clínico de leptospirose. Uma história de exposição direta ou indireta a coleções hídricas (incluídas água e
lama de enchentes), urina de animais infectados ou outros materiais passíveis de contaminação, além de pacientes
providos de área de risco da doença, podem alertar o clínico para a suspeita de leptospirose.
FASE TARDIA
● 10-15% formas graves
● Síndrome Weil = icterícia (comprometimento hepático), IR e hemorragias (pulmonar)
- Pode ter comprometimento pulmonar, sem necessariamente ter comprometimento de outros órgãos.
● Hemorragia pulmonar letalidade 50%
→ Síndrome de hemorragia pulmonar: caracterizada por lesão pulmonar aguda e sangramento pulmonar maciço.
● Icterícia rubínica (alaranjada) - pior prognóstico
→ Aparecendo entre o 3° e o 7°dia.
→ Preditor de pior prognóstico devido a sua associação com a síndrome de Weil.
→ As manifestações graves da leptospirose, como a hemorragia pulmonar e a insuficiência renal, podem ocorrer em
pacientes anictéricos.
● Lesão pulmonar: tosse seca ,dispneia, expectoração hemoptoica —> SARA
- O comprometimento da via respiratória é progressiva.
→ Ocasionalmente, dor torácica e cianose.
→ A hemoptise franca denota extrema gravidade e pode ocorrer de forma súbita, levando a IR (síndrome da
hemorragia pulmonar aguda e Síndrome da Angústia Respiratória Aguda - SARA) e ao óbito.
● IRA (16-40%) não oligúria e hipocalcemia (--> devido a inibição de reabsorção de sódio nos túbulos renais
proximais, aumento no aporte distal de sódio e consequente perda de potássio).
- IR na leptospirose: o paciente urina muito e perde muito potássio - no início. Prestar atenção para o paciente não
desidratar, pois senão pode entrar em NTA.
-Observação: normal da IR - passa por uma oligúria ou uma anúria e ter retenção de potássio.
- Se não tratar isso passa de IR poliúrica e hipocalêmica para uma IR oligúrica/anúrica e hipercalemica.
→ Durante esse estágio inicial, o débito urinário é normal ou elevado, os níveis séricos de creatinina e uréia aumentam
e o paciente pode desenvolver hipocalemia moderada a grave. Com a perda progressiva do volume intravascular, os
pacientes desenvolvem IR oligúrica devido à azotemia pré- renal. Nesse estágio, os níveis de potássio começam a subir
para valores normais ou elevados. Devido a perda contínua de volume, os pacientes podem desenvolver necrose
tubular aguda e não irão responder a reposição intravascular de fluidos, necessitando de início imediato de diálise para
tratamento da IRA.
● Outras manifestações: miocardite/ pancreatite/ anemia/ distúrbios neurológicos (--> confusão, delírio,
alucinações)/ meningite asséptica (padrão linfomonocitário)
→ Sinais de gravidade e disfunção de órgãos indicam situação em que o paciente deve ser internado em UTI.
→ Iniciam após a primeira semana de doença.
→ Além de sangramento nos pulmões, os fenômenos hemorrágicos podem ocorrer na pele (petéquias, equimoses e
sangramento nos locais de venopunção), nas conjuntivas e em outras mucosas ou órgãos internos, inclusive SNC.
Icterícia
- RX de tórax mostrando comprometimento interstício- alveolar bilateral, difuso - síndrome do desconforto
respiratório.
- Gráfico mostrando o que mais se observa em pacientes com leptospirose.
- Febre, mialgia e cefaleia: vários diagnósticos diferenciais.
→ Fase da Convalescença: por ocasião da alta do paciente, astenia e anemia podem ser observadas. A eliminação de
leptospiras pela urina (leptospiúria) pode continuar por uma semana ou, mais raramente, por vários meses após o
desaparecimento dos sintomas. A icterícia desaparece lentamente.
Caso Suspeito.
● Febre/ cefaleia/ mialgia que apresente pelo menos um dos seguintes critérios:
1. Antecedentes epidemiológicos ou
→ Sugestivos nos 30 dias anteriores à data de início dos sintomas:
- Exposição a enchentes, alagamentos, lama ou coleções hídricas
- Exposição a esgoto, fossas, lixo e entulho
- Atividades que envolvam risco ocupacional como coleta de lixo e de material para reciclagem, limpeza de
córregos, trabalho em água ou esgoto, manejo de animais, agricultura em áreas alagadas.
- Vínculo epidemiológico com um caso confirmado por critério laboratorial
- Residir ou trabalhar em áreas de risco para a leptospirose.
2. Sufusões conjuntivais, IRA (incluindo alterações no volume urinário), icterícia e/ou aumento de bilirrubinas,
hemorragias
→ Anamnese: história da doença atual (cronologia de sinais e sintomas - sinais e sintomas apresentados pelo paciente
desde o início do quadro clínico, registrar dados de atendimento ou hospitalização anterior recente, incluindo datas de
início dos sintomas, de atendimento e/ou internação; pesquisa de sinais de alerta - necessidade de internação);
epidemiologia (perguntar sobre antecedentes epidemiológicos sugestivos da doença nos últimos 30 dias anteriores ao
início dos sintomas, com especial atenção a situação de risco e a ocupação do paciente, ocorrência de casos anteriores
de leptospirose).
→ Exame Físico: exame físico geral, sinais vitais (PA, FC, FR e temperatura), observar o estado de hidratação, observar
sangramentos, avaliar diurese, avaliar nível de consciência, investigar a presença de icterícia.
Sinais de Alerta
- Se o paciente tem oligúria, o paciente já está em uma fase mais tardia (moderada a grave). Pois no início da
leptospirose tem-se poliúria com hipocalemia.
- Arritmias: suspeita de miocardites.
- Para ter icterícia tem que ter lesão com expulsão, lesão hepática.
→ Se o paciente apresentar um ou mais dos sinais de alerta acima relacionados, deve-se indicar a internação, iniciar
antibioticoterapia e as medidas de suporte direcionadas para os órgãos- alvo acometidos, principalmente pulmões e
rins.
→ Os pacientes que não apresentarem sinais de alerta poderão ser tratados ambulatorialmente. A antibioticoterapia é
indicada sempre que há suspeita do diagnóstico de leptospirose.
→ Os pacientes que não apresentarem sinais de alerta deverão ser orientados quanto a hidratação, uso de sintomáticos
e busca por atendimento médico para reavaliação após 24 a 72 horas, ou retorno, a qualquer momento, se constatarem
o aparecimento de sinais de alerta ou piora do quadro clínico.
Diagnóstico Diferencial
● Fase Precoce: dengue, influenza (síndrome gripal), malária, riquetsioses, doença de Chagas aguda.
● Fase Tardia: hepatites virais agudas, dengue hemorrágico, hantavirose, febre amarela, malária grave, febre
tifóide, endocardite, riquetsioses, doença de Chagas aguda, pneumonias, pielonefrite aguda, apendicite aguda,
sepse, meningites, colangite, colecistite aguda, coledocolitíase, síndrome hepatorrenal, síndrome hemolítico-
urêmica, lúpus eritematoso sistêmico, etc…
Diagnóstico Laboratorial
- MAT = padrão - ouro.
→ Hemograma pode mostrar anemia, leucocitose com desvio à esquerda, e trombocitopenia em 50% dos casos.
→ Alterações hepáticas: aumento discreto das aminotransferases e bilirrubinas elevadas as custas da fração direta.
→ Exames de função renal: aumento da ureia e da creatinina, com potássio sérico normal ou diminuído, independente
do grau de comprometimento renal. O exame de urina I pode mostrar leucocitúria, hematúria, proteinúria e cilindrúria.
→ Aumento de CPK - valores normais ou próximos do normal nãoexcluem o diagnóstico.
→ Diagnóstico Específico: métodos diretos e culturas (a microscopia é realizada em campo escuro, e o
micro-organismo pode ser pesquisado ou cultivado a partir de amostras de sangue, urina, LCS ou tecidos, dependendo
da fase da doença) e sorologias.
→ ELISA: pode detectar anticorpos para leptospira, 4 a 5 dias após o início dos sintomas.
Diagnóstico Sorológico
● ELISA - IgM (não fazer isoladamente) e microaglutinação (MAT)
● Coletar amostras pareadas: sempre que possível.
● Segunda amostra após 14 - 21 dias
- Terceira amostra após 21 dias.
- Ideal é ter pelo menos 2 amostras para poder avaliar a evolução da titulação do MAT.
● Positividade: Elisa IgM reagente + soroconversão (negativo [primeira amostra] → > ou = 200 no MAT
[positivo]) ou elevação de 4x ou mais títulos na MAT ou título > ou = 800 na MAT na ausência de 2 ou +
amostras.
- O ELISA isoladamente não tem valor para leptospirose.
- Quando não consegue fazer amostras pareadas → Ou
→ Aumento de 4x o título da 1a para a 2a amostra.
→ Conduta Diagnóstica: exames iniciais -
- Os seguintes exames deverão ser solicitados, inicialmente, numa rotina de suspeita clínica de leptospirose, com
o objetivo de ajudar na diferenciação de outras doenças e avaliação da gravidade do caso: hemograma e
bioquímica (ureia, creatinina, bilirrubina total e frações, TGO, TGP, gama-GT, fosfatase alcalina e CPK, Na e K).
- Se necessário, também devem ser solicitados: RX de tórax, ECG e gasometria arterial.
- As alterações mais comuns nos exames laboratoriais, especialmente na fase tardia da doença são: elevação das
bilirrubinas totais com predomínio da fração direta, plaquetopenia, leucocitose, neutrofilia e desvio a
esquerda, gasometria arterial, mostrando acidose metabólica e hipoxemia, aumento de ureia e creatinina,
potássio sérico normal ou diminuído (potássio elevado pode ser visto ocasionalmente e, neste caso, indica pior
prognóstico), creatinoquinase (CPK) elevada, transaminases normais ou com aumento de 3 a 5x o valor de
referência, podendo a TGO (AST) estar mais elevada que a TGP (ALT), anemia normocrômica (a observação de
queda nos níveis de Hb e Ht durante exames seriados sem exteriorização de sangramentos pode ser indício
precoce de sangramento pulmonar), FA e Gama GT normais ou elevados, atividade de protrombina diminuída
ou tempo de protrombina aumentado ou normal, baixa densidade urinária, proteinúria, hematúria
microscópica e leucocitúria, líquor com pleocitose linfomonocitária ou neutrofílica moderada, rx de tórax
(infiltrado alveolar ou lobar, bilateral ou unilateral, congestão e SARA), ECG (fibrilação atrial, bloqueio átrio
ventricular e alteração da repolarização ventricular).
→ Exames de seguimento: hemograma, coagulograma, transaminases, bilirrubinas, CPK, ureia, creatinina, eletrólitos,
gasometria, RX de tórax e ECG.
Tratamento
- Dar a doxiciclina preferencialmente.
-Lembrando que crianças, principalmente menores de 9 anos, não pode dar doxiciclina.
- Fase tardia: caso moderado/grave - internado - drogas endovenosas - ceftriaxona 1x ao dia (mínimo 7 dias de droga
endovenosa).
● Alternativa: macrolídeos/Doxiciclina CI em < 9 anos, hepatopatas e nefropatas. ATB EV mínimo 7 dias.
- Avaliar se o paciente tem algum sinal de alerta? Sinal de choque?
- Avaliação laboratorial ampla desse paciente: avaliar função hepática, função renal, função respiratória, função de
coagulação sanguínea, eletrólitos, hemogramas, culturas.
- *Definir se o paciente está na fase poliúria (pode deixar na enfermaria se não tiver sinal de gravidade a mais) ou
oligúrica (semi intensiva/UTI).
- RX de tórax, ausculta, oxigenação, saturação, gasometria arterial.
→ Manutenção da volemia adequada. Essa hidratação deve ser rigorosa, com solução fisiológica (SF) ou ringer- lactato,
porém observando-se a presença de comprometimento respiratório, situação na qual a hidratação deve ser cautelosa,
para evitar a piora do quadro.
→ A correção hipocalemia deve ser feita quando ocorrer.
→ Com essas medidas iniciais, existe regressão do comprometimento renal em muitos pacientes. Caso não ocorra
melhora, deve ser iniciado de forma precoce o método dialítico, visando a diminuir o agravamento dos
comprometimentos pulmonar e hemorrágico. O método dialítico de escolha é a hemodiálise. Maior precocidade para
indicação de diálise e uso de diálise diária foram associadas a maior sobrevida dos pacientes.
→ O tratamento das alterações pulmonares consiste em evitar hipervolemia e uremia, além da manutenção dos níveis
adequados da pressão parcial arterial de oxigênio (> 80 mmHg), pela utilização de cateter ou máscara de O2 e
ventilação mecânica, quando necessário. Pacientes com comprometimento pulmonar devem receber suporte
ventilatório precoce.
→ Utilização de hemoderivados, dieta enteral ou parenteral, antiácido, bloqueadores H2 estão frequentemente
indicados.
→ Tratamento específico da leptospirose por meio da utilização de antimicrobianos está indicado em todos os
períodos da doença, embora a eficácia pareça ser maior na 1a semana de sintomas.
→ Devem ser reavaliados os sinais vitais, diurese e sinais de alerta, a cada 3 horas, ou de acordo com a necessidade do
paciente.
→ Critérios de internação em UTI: dispneia ou taquipneia (FR > 28 ipm), hipoxemia (PO2 < 60 mmHg em ar ambiente),
escarros hemoptoicos ou hemoptise, tosse seca persistente, infiltrado em radiografía de tórax, com ou sem
manifestações de hemorragia pulmonar (hemoptóicos ou hemoptise), IRA, distúrbios eletrolíticos e ácido-base que não
respondem a reposição intravenosa de volume e/ou eletrólitos, hipotensão refratária a volume, arritmias cardíacas,
alteração do nível de consciência, hemorragia digestiva.
→ Queda de hemoglobina, especialmente para o paciente hidratado e sem exteriorização de sangramento, pode sugerir,
precocemente, sangramento pulmonar.
→ Doxiciclina: não deve ser utilizada em mulheres grávidas e em pacientes portadores de nefropatias ou hepatopatias.
→ Conduta terapêutica de suporte: fase precoce (orientação de repouso com uso de sintomáticos, hidratação
adequada, coleta de exames para diagnóstico específico, retornos periódicos entre 24 e 72 horas para
acompanhamento clínico ou em caso de aparecimento de sinais de alerta ou piora dos sintomas) e fase tardia (manejo
respiratório, sistêmico, renal, hemorragias, cardíaco).
→ Critérios para alta hospitalar: regressão de manifestações clínicas (sangramentos, plaquetopenia, quadro pulmonar,
IR e poliúria). Icterícia residual não contraindica a alta, pois regride lentamente em dias ou semanas.
Profilaxia
● Medidas de saneamento básico
● Medidas concretas que evitem enchentes nos períodos de chuvas
● Vacinação de animais domésticos contra leptospirose (cães)
→ A profilaxia pré - exposição deve ser feita em situações especiais, como em militares e trabalhadores que irão se
expor em áreas de alta endemicidade por tempo relativamente curto; é, em geral feita com doxiciclina na dose de 200
mg/semana. O mesmo medicamento pode ser utilizado na profilaxia pós- exposição, sendo esse uso mais controverso.