Tipos e Causas de Pneumonias

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Pneumonias hospitalares e comunitárias
· Introdução 
- Ocorre quando uma infecção do parênquima pulmonar causa sintomas respiratórios inferiores e quando se detecta um infiltrado pulmonar na radiografia de tórax
- Ponto de vista histológico: preenchimento do espaço alveolar por infiltrado necroinflamatório
- Ponto de vista clínico: infecção aguda do pulmão decorrente da infecção por algum microrganismo
- Classificação: adquiridas na comunidade, associadas aos cuidados de saúde e nosocomiais 
- Pneumonia adquirida na comunidade (PAC): doença é contraída fora do ambiente hospitalar ou unidades de saúde especializadas, e se manifesta dentro de 48 horas após a admissão do paciente na unidade de atendimento
- Pneumonias associadas aos cuidados de saúde (PACS): ocorrem em pacientes que se encontram institucionalizados, que estiveram hospitalizados durante mais de 2 dias nos 90 dias precedentes, que têm contato frequente com instituições de saúde (ex: hemodiálise, tratamento de feridas, antibióticos intravenosos ou quimioterapia) ou que estão imunossuprimidos
- Pneumonia nosocomial: surge, pelo menos, 48 horas depois da admissão hospitalar ou desenvolve-se pouco tempo após a alta hospitalar. Essa categoria inclui tanto a pneumonia adquirida no hospital (PAH) que se trata da pneumonia adquirida ≥ 48 horas após a internação hospitalar, quanto a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) que se trata da pneumonia adquirida ≥ 48 horas após a intubação endotraqueal
· Epidemiologia
- Entre as pneumonias, a PAC continua sendo a mais impactante e é a terceira causa de mortalidade no meio médico
- Incidência de pneumonia é alta entre lactentes e crianças, diminui consideravelmente durante a infância, permanece relativamente incomum em adultos jovens, mas depois começa a aumentar após os 50 anos de idade e, em especial, após os 65 anos. A pneumonia bacteriana não é só mais prevalente entre os idosos como também é mais grave, com um risco de morte progressivamente crescente com o avançar da idade.
- A maioria dos adultos de qualquer idade que desenvolve uma pneumonia bacteriana apresenta frequentemente uma ou mais condições predisponentes. A mais comum é a infecção respiratória viral prévia, que aumenta a adesão das bactérias às células epiteliais respiratórias e altera os mecanismos do clearance devido à interferência com a ação ciliar.
- Outros fatores predisponentes incluem:
 > Desnutrição: fragiliza o sistema imunológico
 > Consumo excessivo de álcool: diminui o reflexo da tosse e afeta a migração dos leucócitos
 > Tabagismo: aumenta as secreções pulmonares e altera a função ciliar
 > Doença hepática ou renal: diminui a formação de anticorpos e a função dos leucócitos
 > Diabetes mellitus: diminui a função e a mobilização dos leucócitos
 > Deficiência de imunoglobulinas de qualquer causa
· Etiologia
Pneumonia adquirida em comunidade (PAC)
- Streptococcus pneumoniae (pneumococo) e vírus respiratórios são os patógenos mais frequentemente detectados em pacientes com PAC
- Porém, em até 62% dos casos, nenhum patógeno é detectado, por conta da dificuldade de se obter amostras fidedignas e respostas em tempo hábil, o que torna a coleta de exames específicos uma prática não habitual.
- As causas de PAC mais comumente identificadas podem ser agrupadas em três categorias:
 > Bactérias típicas: S. pneumoniae (causa bacteriana mais comum); Haemophilus influenzae; Moraxella catarrhalis; Staphylococcus aureus; Estreptococos do grupo A; Bactérias gram-negativas aeróbicas (ex: Enterobacteriaceae como Klebsiella spp ou Escherichia coli); Bactérias microaerofílicas e anaeróbios (associadas à aspiração)
 > Bactérias atípicas (“atípica” refere-se à resistência intrínseca desses organismos aos beta-lactâmicos e sua incapacidade de serem visualizadas na coloração de Gram ou cultivadas usando técnicas tradicionais): Legionella spp; Mycoplasma pneumoniae; Chlamydia pneumoniae; Chlamydia psittaci; Coxiella burnetti
 > Vírus respiratórios: Vírus influenza A e B; Rinovírus; Vírus parainfluenza; Adenovírus; Vírus sincicial respiratório; Metapneumovírus humano; Coronavírus (ex: Síndrome respiratória no oriente médio); Bocavírus humanos
Pneumonia adquirida no hospital (PAH)
- Surge após 48 horas de internação hospitalar e pode ser precoce, quando ocorre até o 4˚ dia de internação, ou tardia, quando ocorre após 5 ou mais dias de internação.
- PAH de início precoce é frequentemente ocasionada por microrganismos que são associados também à PAC, tais como S. pneumoniae, H. influenzae e anaeróbios
- PAH de início tardio é causada principalmente por Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA); bacilos gram-negativos entéricos; P. aeruginosa; não fermentadores, tais como Acinetobacter baumanii e S. maltophilia; e infecções polimicrobianas
- Fatores que aumentam o risco de PAH incluem exposição à antibióticos, idade avançada, comorbidades graves, imunossupressão de base, colonização da orofaringe por microrganismos virulentos, condições que promovem a aspiração pulmonar ou inibem a tosse como, por exemplo, cirurgia toracoabdominal, intubação traqueal, inserção do tubo nasogástrico e posição supina, assim como, exposição à equipamentos respiratórios contaminados.
Pneumonia associada aos cuidados de saúde (PACS)
- Possuem epidemiologia única mais semelhante àquela observada nas infecções adquiridas no hospital
- S. aureus (tanto sensível à meticilina quanto resistente à meticilina) e P. aeruginosa são os microrganismos mais frequentemente associados
· Fisiopatologia
- Os microrganismos podem atingir os alvéolos pulmonares de duas formas: através da microaspiração do material proveniente das vias aéreas superiores e, menos comumente, através da inalação de aerossol contaminado do ambiente ou por via hematogênica
- Os microrganismos infectantes podem atingir os alvéolos e desenvolver pneumonia devido à aspiração de pequenas quantidades de secreções nasofaríngeas ou de conteúdo da boca, em especial durante o sono.
- Aspirações mais importantes são mais frequentes em pessoas mais idosas, particularmente naquelas mais frágeis ou acamadas.
- Aspiração maciça ocorre, por exemplo, em pessoas que apresentam convulsões, que se engasgam enquanto vomitam ou em indivíduos cujo reflexo da tosse está marcadamente diminuído pelo álcool, drogas e doenças neurológicas. Em tais pacientes, a síndrome clínica inclui os efeitos dos microrganismos, do material aspirado e do ácido gástrico.
- A pneumonia também pode ser causada por inalação direta de material em aerossóis para os pulmões. Esse processo é incomum para a maioria das pneumonias bacterianas, mas é característico do Mycobacterium tuberculosis e do Bacillus anthracis
- As bactérias também podem atingir os pulmões através da corrente sanguínea, ser filtrada pelos mecanismos normais do clearance do hospedeiro, mas depois escapar e causar pneumonia. A pneumonia por S. aureus é comumente causada por disseminação hematogênica, em especial se uma infecção endovascular como a endocardite estiver presente
- Escherichia coli e outros bacilos gram-negativos podem causar pneumonias através da disseminação hematogênica
- Um conjunto de mecanismos de defesa do hospedeiro protege o trato respiratório inferior da entrada de organismos infecciosos, como a configuração das vias aéreas, a produção de imunoglobulina A secretora (IgA), a ação ciliar das células epiteliais, entre outros.
- Quando os organismos infecciosos atingem os alvéolos, as defesas inatas e específicas entram em ação.
- Se esses mecanismos de defesa falharem, as bactérias podem replicar-se nos alvéolos onde estimulam a produção local de citocinas e causam extravasamento capilar e acúmulo de plasma e células inflamatórias. Essa sequência inicia um círculo vicioso, no qual células inflamatórias adicionais são atraídas e a liberação subsequentes de mais citocinas é estimulada.
- Na pneumonia bacteriana, a resposta inflamatória do hospedeiro é responsável pela maioria das manifestações da doença. Esse exsudado inflamatórioprogressivo, que é detectado na radiografia como uma pneumonia, causa um desequilíbrio da ventilação-perfusão, gerando hipoxemia.
· Patogênese da PAC
- Passo 1: chegada do patógeno no espaço alveolar
- Passo 2: multiplicação descontrolada do patógeno
- Passo 3: produção local de citocinas principalmente por macrófagos alveolares
- Passo 4: recrutamento de neutrófilos para o espaço alveolar e introdução de citocinas na circulação sistêmica
- Passo 5: geração do exsudato alveolar 
- Ao contrário da pneumonia bacteriana, o vírus influenza invade diretamente as células do epitélio cilíndrico, originando assim alterações patológicas que vão desde a vacuolização de algumas células epiteliais respiratórias até a descamação de toda a camada epitelial. Essas alterações dispersas que originam o padrão intersticial difuso observado na radiografia de tórax também predispõem a invasão bacteriana secundária.
· Quadro clínico
- Pneumonia leve: caracterizada por febre, tosse e falta de ar
- Pneumonia grave: caracterizada por sepse e dificuldade respiratória
- A gravidade dos sintomas está diretamente relacionada à intensidade da resposta imune local e sistêmica em cada paciente
- O quadro clínico típico da PAC é representado pela pneumonia pneumocócica
- A doença se apresenta de forma hiperaguda, entre 2 e 3 dias, tendo como história principal calafrios, tremores e febre alta (39-40˚C), dor torácica pleurítica e tosse produtiva com expectoração purulenta esverdeada
- Exame físico normalmente evidencia prostração, taquipneia, taquicardia e hipertermia
- Achados do aparelho respiratório podem varias de simples estertores até a síndrome de consolidação pulmonar e/ou a síndrome de derrame pleural
- Síndrome da consolidação pulmonar: caracterizada pela presença de som bronquial, aumento do frêmito toracovocal, submacicez e broncofonia
- Síndrome do derrame pleural: caracterizada pela abolição do murmúrio vesicular e do frêmito toracovocal, submacicez e egofonia
- Sinais e sintomas pulmonares
 > Tosse (com ou sem produção de escarro)
 > Dispneia
 > Dor no peito tipo pleurítica
- Achados no exame físico incluem: taquipneia, aumento do esforço respiratório e sons respiratórios adventícios, incluindo estertores e roncos. 
 > Frêmito toracovocal, egofonia e macicez à percussão também sugerem pneumonia
 > Esses sinais e sintomas resultam do acúmulo de leucócitos, fluidos e proteínas no espaço alveolar
 > A hipoxemia pode resultar do comprometimento subsequente das trocas gasosas alveolares
 > Na radiografia de tórax, o acúmulo de leucócitos e líquido dentro dos alvéolos aparece como opacidades pulmonares
- Sinais e sintomas sistêmicos: a grande maioria com PAC apresenta febre
 > Outros sintomas sistêmicos, como calafrios, fadiga, mal-estar e anorexia também são comuns
 > Taquicardia, leucocitose neutrofílica com desvio para à esquerda ou leucopenia também são achados ocasionados pela resposta inflamatória sistêmica, sendo a leucopenia um sinal de mau prognóstico
 > Marcadores inflamatórios, como VHS, PCR e procalcitonina (muito específico para infecções bacterianas) podem se elevar 
 > Bioquímica na maioria das vezes é normal, mas pode evidenciar hiponatremia em alguns casos
 > Pneumonia por Legionella pneumophila costuma cursas com hiponatremia grave e elevação das enzimas hepáticas
 > Gasometria arterial tem como achados mais frequentes a hipoxemia e a alcalose respiratória
 > PAC também é a principal causa de sepse; assim, a apresentação inicial pode ser caracterizada por hipotensão, estado mental alterado e outros sinais de disfunção orgânica, como disfunção renal, disfunção hepática e/ou trombocitopenia
- Nenhum sintoma individual ou constelação de sintomas é adequado para o diagnóstico sem imagens do tórax
- Pacientes mais velhos podem apresentar alterações no estado mental, sem apresentar febre ou leucocitose
- Em pacientes imunocomprometidos, os infiltrados pulmonares podem não ser detectáveis nas radiografias de tórax, mas podem ser visualizadas com TC de tórax
· Diagnóstico
Recomendação para a realização de métodos de imagem na PAC
- O diagnóstico de PAC geralmente requer a demonstração de um infiltrado na imagem do tórax em um paciente com uma síndrome clinicamente compatível, por exemplo, febre, dispneia, tosse e produção de escarro
- A tríade propedêutica clássica para a PAC inclui a anamnese, o exame físico e a radiografia de tórax, que é recomendada de rotina, quando disponível, nas incidências posteroanterior (PA) e perfil
- A radiografia de tórax possibilita a avaliação da extensão das lesões, a detecção de complicações e auxilia no diagnóstico diferencial da PAC
- Os achados radiográficos consistentes com o diagnóstico de PAC incluem: consolidações lobares, infiltrados intersticiais e/ou cavitações 
- OBS: consolidações lobares quase sempre são causadas por pneumococo, embora possam eventualmente surgir da evolução de uma pneumonia estafilocócica)
- O infiltrado alveolar do tipo broncopneumônico é o achado radiológico mais frequente na pneumonia bacteriana, independente do agente etiológico
- Em situações de atenção primária, em que os exames complementares muitas vezes não estão prontamente disponíveis, se o médico tem certeza do diagnóstico, a radiografia de tórax não é necessária para começar o tratamento e os antibióticos podem ser prescritos adequadamente
- A radiografia de tórax é obrigatória para pacientes com suspeita de PAC
- A radiografia de tórax também é recomendada quando há incerteza quanto ao diagnóstico ou necessidade de diagnóstico diferencial com câncer de pulmão, bem como quando a resposta clínica ao tratamento é insatisfatória
- A radiografia de tórax é recomendada em todos os pacientes hospitalizados
- A ultrassonografia de tórax (UST) tem maior sensibilidade e precisão em comparação com a radiografia de tórax para identificar alterações no tecido pulmonar
- Na PAC, os principais achados na UST são: consolidações, padrões focais intersticiais, lesões subpleurais e anomalias na linha pleural, também é eficaz na detecção de complicações como derrames pleurais e permite visualização de loculações na cavidade torácica
- A TC é o exame mais sensível para detectar infecções no tecido pulmonar, porém seu uso é limitado. É útil, principalmente, em casos que a radiografia e a UST apresentam baixa precisão, como em pacientes obesos, imunossuprimidos ou com alterações radiológicas prévias 
- A TC também é indicada para suspeita de infecções fúngicas e para excluir outros diagnósticos em casos selecionados 
- TC é importante para avaliar complicações da PAC, como abscesso pulmonar e derrame pleural loculado, bem como para investigar falha na resposta ao tratamento
- 1˚ Raio-x; 2˚ UST; 3˚ TC
Avaliação da gravidade e definição do local de tratamento
- Escores prognósticos estão disponíveis para medir a gravidade e prever o prognóstico da doença, auxiliando na decisão sobre o local de tratamento, ambulatorial, hospitalar ou em UTI, na escolha do antibiótico e sua via de administração, bem como a necessidade de investigação da causa subjacente.
- Os instrumentos validados incluem:
 > Pneumonia Severity Index (PSI)
 > CURB-65
 - Confusão mental (escore ≤ 8)
 - Ureia > 50mg/dl
 - Frequência respiratória > 30 irpm
 - PAS < 90mmHg ou PAD < 60mmHg
 - Idade ≥ 65 anos
 
 > CRB-65: forma simplificada sem a dosagem da ureia
 > As diretrizes da American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA) – relacionado a pneumonia grave e internação em UTI
 > SMART-COP – relacionado a pneumonia grave e internação em UTI
 > Severe Community-Acquired Pneumonia (SCAP) – relacionado a pneumonia grave e internação em UTI 
- Recomendado: paciente com PAC avaliado objetivamente na sala de emergência quanto a gravidade inicial e identificação precoce do risco de evolução para desfechos graves, necessidade de suporte ventilatório invasivo ou não invasivo, de suporte inotrópico ou do risco de falência terapêutica- Na ausência de PAC grave, ou seja, sem indicações socioeconômicas de internação, sem doenças associadas descompensadas, hipoxemia, impossibilidade de ingestão oral de medicamentos, sem presença de pelo menos 2 pontos no CURB-65, ou de pelo menos 1 no escore CRB-65, ou ainda mais que 70 pontos no PSI, considerar tratamento ambulatorial
Investigação etiológica na PAC
- Não obrigatório realizar testes diagnósticos para descobrir a causa da PAC em pacientes que não apresentam um quadro grave e estão sendo tratados 
- 
Síndrome nefrítica e nefrótica
· Quando suspeitar de uma doença glomerular?
- Glomérulo é o filtro do rim
- Devemos suspeitar de uma doença glomerular quando surgirem alterações na urina que não deveriam estar lá (hematúria e proteinúria) 
Hematúria
- Hematúria pode ocorrer desde o glomérulo até a porção final da uretra, devemos saber se ela é glomerular ou não glomerular 
- Hematúria glomerular: presença de cilindros hemáticos; dismorfismo eritrocitário ou associada a proteinúria > 1g
Proteinúria
- Proteinúria nefrótica é patognomônica de doença glomerular 
- Proteinúria de 24h
 * > 3,5g/dia no adulto
 * > 50mg/kg/dia na criança
- Exame de fita (dipstick): 3+ ou mais 
- Relação proteinúria/creatinúria em amostra isolada > 3
· Biópsia renal
- Diagnóstico definitivo das glomerulopatias 
- Nem sempre vamos precisar da biópsia para iniciar algum tipo de tratamento 
- Colhe 3 amostras de tecido renal: 1 vai para a microscopia óptica (MO); 1 vai para a imunofluorescência (IF), pode sugerir o mecanismo de lesão glomerular; 1 vai para a microscopia eletrônica (ME), melhor para ver podócitos
· Síndrome Nefrítica
- Manifestação de uma inflamação glomerular intensa, que, transitoriamente, diminui a taxa de filtração glomerular 
- Normalmente, causado por um mecanismo imune 
- O rim compreende que o indivíduo está hipovolêmico, e com isso, aumenta a reabsorção de sal e água, gerando uma hipervolemia, que leva a hipertensão e edema
Tríade de Sd. Nefrítica
- Hematúria glomerular
- Hipertensão
- Edema
Glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNPE)
- Principal causa de síndrome nefrítica em crianças nos países em desenvolvimento
- Consequência imunológica de uma doença bacteriana (ex: surge semanas depois de uma inflamação da garganta)
- Doença de curso clínico previsível
- Sem tratamento específico e com bom prognóstico
- Quadro clínico: súbito (1-2 dias); hipertensão que se resolve de 2 a 4 semanas; oligúria que persiste até o final da primeira semana; hematúria glomerular pode persistir por até 1 ano em sua forma microscópica; pode ter alteração da função renal, que se resolve em até 4 semanas; consumo de complemento (C3, via alternativa) que dura até 8 semanas (é uma doença autolimitada)
- Diagnóstico: quadro clínico-laboratorial (síndrome nefrítica; consumo de C3); “Timing” adequado (faringoamigdalite: 2 semanas; piodermite: 3 semanas); documentação do contato com estreptococo (ASLO; Anti-DNAse B); biópsia renal não é necessária para o diagnóstico de GNPE
- Tratamento de suporte: restrição hidrossalina; diuréticos de alça (furosemida)
- O uso de antibióticos não previne e nem interfere na gravidade da GNPE
Nefropatia por IgA (Doença de Berger)
- Hematúria microscópica persistente / hematúria macroscópica recorrente
- Sexo masculino / 10 a 40 anos
- Concomitante a uma infecção viral
- Não consome complemento
- Pior prognóstico: HAS / proteinúria / alteração de creatinina
Nefrite lúpica – quando pensar?
- Sinais de doença glomerular em mulheres na idade fértil
- Diagnóstico prévio de lupus
- Alterações laboratoriais: Anti-DNA, FAN, anti-SM, consumo de complemento (C3 e C4) – ativação da via clássica
- Classificação:
· Complemento e doenças glomerulares
· Síndrome Nefrótica
Meningites
· Avaliação inicial do paciente com meningite
- Tríade clínica: cefaleia + febre + rigidez de nuca
- Se presença de pelo menos 2 dos sinais clássicos, devemos cogitar meningite e realizar um exame físico mais detalhado 
 > Sinais vitais: temperatura, frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial
 > Sinais de hipoperfusão: pulsos filiformes, perfusão lentificada e hipotensão
 > Neurológico: consciência, irritação meningorradicular, déficits focais e alterações de marcha 
 > Disfunção orgânica: hipoxemia, icterícia, oligúria, distúrbios da hemostasia
 > Meningite secundária: sinais de endocardite, sinusite, mastoidite, pneumonia
- Meningite: irritação meningorradicular, Kernig positivo, Brudzinski positivo
- Meningoencefalite: rigidez de m, Kernig positivo, Brudzinski positivo + RNC, déficit focal (sinais de encefalite) 
- Meningoencefalite = inflamação das meninges + inflamação do parênquima cerebral
- Meningoencefalite têm prognóstico pior e letalidade maior, quando comparada com a meningite isolada
· Sinais clínicos de irritação meníngea 
- Rigidez de nuca: se apresentará com a queixa espontânea do paciente de “pescoço duro”. Vamos fletir a cabeça do paciente enquanto ele estiver em decúbito dorsal, se houver incapacidade do paciente de encostar o queixo no peito, devido a dor, rigidez de nuca positiva 
- Sinal de desconforto lombar: realizamos flexão da coxa em decúbito dorsal, e paciente irá reclamar de dor lombar 
- Sinal de Brudzinski: quando tentamos realizar uma flexão ativa do pescoço do paciente, e em resposta, há uma flexão dos joelhos e do quadril, sinal de brudzinski positivo
- Sinal de Kernig: paciente em decúbito dorsal, com coxa fletida em 90˚, e ao tentarmos estender a perna do paciente, o paciente apresentará resistência e vai dizer que tem dor no membro que está sendo estendido, sinal de kernig positivo
- Sinal de Lasègue: paciente em decúbito dorsal, vamos realizar a extensão de uma das pernas do paciente, em um ângulo de 45˚ (mínimo), quando ele tiver uma região dolorosa na parte posterior da coxa, sinal de lasègue positivo
- Sinal de Bikele: tem dois momentos de avaliação, no primeiro momento, o paciente irá realizar uma abdução do antebraço com o cotovelo totalmente flexionado, seguido de uma extensão do braço com o punho virado para baixo, se houver resistência ou dor durante a manobra, sinal de bikele positivo
- B de Brudzinski, B de barba. Ao tentar colocar a barba no peito, a perna vai se levantar 
- K de Kernig, K de “Kero” levantar a perna, mas não consigo, pois dói demais
· Manejo inicial
- Após a propedêutica, colher líquor, nele veremos a parte bioquímica e microbiológica
- Exame essencial: punção lombar diagnóstica 
- Nem todos podem fazer coleta de LCR logo de cara, alguns terão de fazer TC de crânio antes da coleta, alguns podem ter um edema cerebral importante, lesão expansiva de SNC... com a punção podemos causar um desequilíbrio de pressão hidrostática, facilitando herniação cerebral
· Visão geral dos agentes etiológicos 
- Basicamente, meningite se apresenta pela tríade (febre, cefaléia, rigidez de nuca) e pode se apresentar com os sinais de Kernig e Brudzinski
Meningite aguda
- Persiste por menos de 4 semanas
- Virais: são as mais comuns, porém quase não são diagnosticadas, pois são muito brandas, sintomas muito leves. Acontecem, primeiramente, na primeira infância, principalmente por enterovírus, vai gerar uma febre, cefaleia, irritabilidade que irão durar 48-72 horas, é autolimitada
- LCR viral: linfomonocitário
- Bacterianas: em neonatos, pelo canal de parto, o principal agente gram + é o Streptococcus agalactiae (SGB) e enterobactérias como E. coli
- Bacterianas: em > 2 meses, adultos até 60 anos, os principais agentes são: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae
- Bacterianas: em extremos de idade, gestantes e imunossuprimidos, o principal agente é o Listeria monocytogenes (transmissão orofecal, é resistente a cefalosporinas, possui tratamento específico com Ampicilina)- LCR bacteriana: polimorfonucleares, repleto de neutrófilos
Meningite crônica 
- Persiste por mais de 4 semanas
- Meningite tuberculosa (Mycobacterium tuberculosis): mais comum, vai possuir sintomas pulmonares; HIV/AIDS; meningite de base de crânio (região favorita do agente); paralisia do nervo abducente
- Meningite fúngica - neurocriptococose (mais comum em imunossuprimidos): HIV/AIDS; hipertensão craniana; leveduras na tinta da China (exame)
- LCR: linfomonocitários
· Meningite bacteriana 
- É uma grande batalha
- Quadro inflamatório muito grande: febre, cefaleia intensa, meningismo intenso
- Grandes batalhas necessitam de energia, portanto a glicose estará muito consumida, sobrando os restos, ou seja, proteína muito alterada (elevada)
- Reação inflamatória intensa que vai aumentar a produção de líquor e deixará a pressão de abertura elevada
- O líquor terá muitos leucócitos, que vai deixa-lo com a aparência turva
- Leucócitos elevados, maiores que 500
- Quem mata as bactérias são os neutrófilos, portanto o infiltrado sera polimorfonuclear 
· LCR
· Manejo inicial
- Meningites bacterianas: bacterioscopia, cultura, testes de aglutinação do látex
- Meningites virais: PCR-RT, sorologias não
- Meningites fúngicas: fungoscopia, cultura de fungos, antígenos criptocócico no LCR (CrAg)
- Meningite tuberculosa: baciloscopia, cultura para micobactérias, PCR-RT
- Meningite parasitária: visualização direta do microrganismo
· Gram nas meningites
- A coloração de gram é como a conta do banco: se está azul/roxa, está positiva. Se está vermelho/rosa, está negativa
· Bacterioscopia nas meningites agudas 
- Grave assim:
 > P de Positivo, P de Purple (roxo), P de Pneumococo (coco gram-positivo)
 > N de Negativo, N de Neisseria (diplococo gram-negativo)
· Tratamento das meningites 
- Depende da faixa etária do paciente e dos fatores de risco desse paciente
· Profilaxia – N. meningitidis e H. influenzae
- Quem vai precisar de profilaxia? Os contatos desprotegidos de meniningites bacterianas agudas que possam ser causadas por Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae 
- Todo paciente com meningite bacteriana aguda deve ficar em isolamento de gotículas, e este só será suspendido após 24h de antibioticoterapia adequada 
- Só receberão a profilaxia:
- Profilaxia de escolha: Rifampicina (independentemente de faixa etária, fator de risco, se é gestante ou não)
- A vacina é realizada em contextos muito específicos para controle de surtos 
- Quimioprofilaxia é feita com antibiótico
· Meningoencefalites virais 
- Causa mais comum de meningoencefalite viral (meninge e encéfalo inflamados): HSV-1 (herpes) – vem de lesões labiais, de língua, mucosa oral e SNC
- Clínica: cefaléia, febre, rebaixamento do nível de consciência, alterações agudas do comportamento e desorientação
- LCR: pode ou não ter meningite; linfomonocitário; padrão-ouro – PCR-HSV-1 (pode ser falso-negativo nos primeiros dias)
- RNM: realce temporal
- EEG: lentificação de ondas temporais 
- Tratamento: Aciclovir (EV) 10mg/kg a cada 8 horas por 14-21 dias 
HIV
· Transmissão
- Para que a transmissão seja eficaz, são necessários 2 tópicos:
1. Material de risco
- Sangue
- Sêmen e secreções vaginais
- Líquidos de serosas, líquido articular e líquor
- Líquido amniótico e leite materno
2. Tipo de exposição de risco
- Percutânea
- Mucosa
- Pele não íntegra
- Os tópicos associados a alguns fatores de risco têm uma maior transmissão do HIV:
 > Carga viral elevada
 > Comportamento sexual
 > Presença de outras infecções sexualmente transmissíveis 
- Alguns materiais biológicos não transmitem o HIV como: suor, lágrimas, fezes, urina, vômitos e saliva
· Epidemiologia
- Tendência de aumento: 
 > Taxa de detecção em homens
 > Razão entre os sexos
 > Número de casos novos em HSH (homens que fazem sexo com homens), superando a proporção de casos notificados entre heterossexuais 
 > Taxa de detecção em gestantes (devido a uma maior testagem)
- Tendência de queda:
 > Taxa de detecção em mulheres
 > Taxa de mortalidade geral
 
· História natural
- Pessoa se infectou com o HIV (carga viral zerada e CD4+ alto), ela pode ter sintomas ou não, se tiver sintomas na fase inicial, vamos chamar de Síndrome retroviral aguda (SRA) – é uma doença mono-like (parecida com a mononucleose), pode apresentar: febre, linfonodomegalia, dor de garganta. Nessa fase de infecção aguda, tem um pico da carga viral e uma queda abrupta de CD4+, porém o corpo reage e o CD4+ volta a subir, carga viral diminui)
- Após esse início sintomático ou não, o paciente entra em uma fase de latência – nessa fase o paciente pode não ter nada; pode ficar somente com uma sequela de linfonodomegalia, mas em geral, não apresenta nada. Porém, com o passar dos anos, o CD4+ começa a cair de novo e a carga viral começa a aumentar (são inversamente proporcionais)
- Chega um momento em que o CD4+ cai em torno de 200, e a carga viral fica muito aumentada, então, o paciente entrou na fase AIDS (Imunodeficiência adquirida), portanto possui uma imunossupressão grave
- Na fase AIDS, o que mais chama atenção, é o aparecimento de doenças oportunistas 
· Fase AIDS – Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)
- Caracterizada por:
 > Linfócitos TCD4 < 200 células/mm3 ou Doença definidora de aids (pneumocistose, neurotoxoplasmose, neurocriptococose, TB pulmonar)
· Diagnóstico laboratorial
- Aqueles que apresentarem uma síndrome mono-like, vamos solicitar os testes para investigação (Doenças mono-like: mononucleose [vírus epstein-bar] citomegalovírus, toxoplasmose, sífilis, HIV)
- Se não teve nenhum sinal clínico de SRA, realizar anualmente o teste sorológico para HIV
- Nunca vamos dar diagnóstico com somente 1 teste positivo, são necessários 2 testes
- Testes disponíveis:
 > Teste rápido: é um teste sorológico, um teste imunocromatográfico (tipo teste de COVID), possui janela imunológica de 3 meses, é rápido, tem maior disponibilidades, é mais prático de ser realizado, pode ser realizado com sangue e com fluido oral 
 > Imunoensaios (ELISA): 1˚, 2˚, 3˚ e 4˚ geração, possui janelas variáveis (a depender da geração)
 > Western Blot: é um teste “sorológico”, em que avaliamos a presença de anticorpos específicos para alguns antígenos do vírus, é bastante utilizado para confirmação, possui janela imunológica de 45-60 dias 
 > Teste molecular (Cutoff): é um teste molecular quantitativo, possui janela menor (assim que começa a replicação do vírus, já é possível diagnosticar), avalia a carga viral 
- Ministérios da saúde:
 > Dois testes rápidos com amostra de sangue (fabricantes diferentes)
 > Um teste rápido usando fluido oral e outro teste rápido usando sangue 
 > Um imunoensaio de 3˚ ou 4˚ geração e um teste molecular (carga viral)
 > Um imunoensaio de 3˚ ou 4˚ geração e um western blot ou imunoblot rápido
· Tratamento 
- Indicado para todos que tiverem o diagnóstico confirmado pelos dois testes (MS)
- Benefícios do tto: não adoece, não transmite 
Tratamento de primeira linha (TARV)
- Tenofovir (TDF)
- Lamivudina (3TC)
- Dolutegravir (DTG)
- O tenofovir e a lamivudina são manipulados no mesmo comprimido, portanto o paciente irá tomar 2 comprimidos 1x/dia (1 cp de tenofovir + lamivudina e 1 cp de dolutegravir)
- EC: mal estar, dor de estômago
- Tenofovir a longo prazo pode causar alterações renais, ósseas (osteoporose)
- Em gestantes, o tratamento é o mesmo, independente da IG
- Uma vez iniciado o tratamento, não para mais (pelo menos, não deveria parar, se algum EC trocamos o medicamento, mas nunca cessamos o tratamento)
- Se contraindicação/intolerância ao DTG:
 > Iniciar DRV/r (Darunavir 800mg/dia + Ritonavir 100mg) ou EFV (Efavirenz)
- Após de preencher alguns critérios, podemos manter terapia dupla:
 > 3TC (Lamivudina) + DTG (Dolutegravir)
 > 3TC (Lamivudina) + DRV/r (Darunavir/Ritonavir)Critérios para simplificação do tratamento
- Ausência de falha virológica prévia
- Adesão regular à TARV
- CV indetectável nos últimos 12 meses, sendo a última CV realizada há pelo menos 6 meses
- Exclusão de coinfecção do HBV ou TB
- Idade maior ou igual a 18 anos
- Não estar gestante
- TFG maior do que 30mL/min
- Não estar em uso de medicamentos que requeiram a dose dobrada de dolutegravir ou que reduzam seu nível sérico
Tratamento em coinfectados com TB
- É a doença que tem a maior mortalidade dentre os pacientes infectados com o HIV
- Pacientes diagnosticados com TB > Testa para HIV
- Pacientes diagnosticados com HIV > PPD, raio-x tórax e questionar sintomas anualmente
- Se paciente com HIV é diagnosticado com TB, iniciamos a RIPE
- Se o paciente com TB é diagnosticado com HIV, iniciamos somente a RIPE, iniciaremos a TARV a depender da contagem de L TCD4+
- Não podemos iniciar a RIPE e a TARV ao mesmo tempo devido os riscos: reconstituição imunológica, hepatotoxicidade
- Porém a introdução rápida da TARV reduz a mortalidade em PVHA com CD4+ ≤ 50 células/mm3, ainda que a SIRI tenha sido mais frequente 
- Aguarda 7 dias para início da TARV, independente do valor do CD4+
- TARV em pacientes coinfectados com TB virgens de tratamento
 > TDF (Tenofovir)
 > 3TC (Lamivudina)
 > DTG 50mg 12/12h – a Rifampicina acelera o metabolismo do DTG, portanto ele deverá ser tomado de horário 
- Se o paciente não tolerar o DTG:
 > TDF (Tenofovir)
 > 3TC (Lamivudina)
 > RAL (Raltegravir)
· Quando iniciar a TARV
- Existem algumas doenças que têm risco de apresentar reconstituição imunológica (síndrome inflamatória da reconstituição imunológica), isso gera um processo inflamatório tão grande que pode levar o paciente a óbito (paciente está com a imunidade baixa, damos uma bomba pra imunidade dele, esta imunidade “bombada” vai querer sair atacando tudo o que ver pela frente, isso gera um processo inflamatório muito grave)
· Pneumocistose
- Acomete paciente com linfócitos TCD4+ abaixo de 200 células/microL
- Etiologia: Pneumocystis jiroveci (fungo/levedura)
- Clínica: tosse seca, febre, dispneia e hipoxemia
- Muito associado com candidíase oral
- O fungo leva a uma inflamação do insterstício pulmonar, existe uma inflamação da membrana alvéolo-capilar, que dificulta a troca gasosa, logo, o paciente vai ter uma pneumonia intersticial com dificuldade de trocas gasosas > hipoxemia 
Exames
- Laboratório: 
 > DHL/LDH elevado (evidenciando lesão pulmonar)
 > pO2 baixa (gasometria)
- Imagem:
 > Radiografia: normal / infiltrado intersticial bilateral / pneumotórax
 > TC de tórax: infiltrado intersticial bilateral em vidro fosco
- Derrame pleural não ocorre, em geral, descarta a hipótese diagnóstica de pneumocistose
Diagnóstico
- É presuntivo: paciente tem HIV, CD4+ baixo, está com quadro respiratório (falta de ar), pO2 baixo, DHL alto, vidro fosco em TC de tórax = trata como pneumocistose
- Diagnóstico definitivo (em geral não é realizado):
 > Pesquisa direta no escarro ou lavado broncoalveolar
 > Imunofluorescência e PCR no LBA
Tratamento
- Sulfametoxazol + Trimetoprim por 21 dias, após deixar dose profilática 3x/semana, manter por pelo menos 3 meses com L TCD4+ acima de 200 células/mm3
- Em casos mais graves, associamos o corticoide por 21 dias também 
 > Caso moderado a grave: pO2 < 70 mmHg em ar ambiente ou gradiente alvéolo-capilar > 35 mmHg
· Neurotoxoplasmose 
- Em geral, o paciente já teve contato com o toxoplasma ao longo da vida, e reativa quando o TCD4+ < 100 células/mm3
Quadro clínico
- Causa lesão expansiva; febre, convulsão, alteração do estado mental e déficit neurológico focal (hemiparesia, hemiplegia, disfagia – pode simular um AVC)
- Linfócitos T CD4+ < 100 células/mm3
Tomografia de crânio
- Lesões cerebrais hipodensas, com realce anelar ou nodular após uso de contraste e edema perilesional
- Mais comum nos gânglios da base
Diagnóstico
- Biópsia (dá o diagnóstico definitivo, porém não é realizada em todos os casos, tentaremos chegar nesse diagnóstico por outros meios)
- Líquor: não é indicado, somente se suspeita de outra doença neurológica concomitante e se, também, não tiver contraindicação da coleta
- Presuntivo: clínica + imagem > teste terapêutico (vou tratar e acompanhar, se melhorar, estava certo; se não melhorar, pensaremos em outra possibilidade)
Tratamento
- Sulfadiazina + Primetamina + Ácido folínico
OU
- Sulfametoxazol + Trimetoprim
OU
- Clindamicina + Primetamina
- Após 2 semanas (10-14 dias), solicitamos nova TC de crânio, se melhorou, era neurotoxoplasmose e continuamos o tratamento até completar 6 semanas (42 dias) e após isso manteremos dose profilática até o CD4+ aumentar (para não ter recidiva da doença); se na TC não teve diferença nenhuma, pesquisaremos outra coisa > Linfoma Primário de Sistema Nervoso Central
· Neurocriptococose
- Causa inflamação das meninges, lesão expansiva é menos comum (mais comum na neurotoxoplasmose)
- Doença muito grave, mortalidade alta devido a hipertensão intracraniana, em geral, o paciente necessita de punções do líquor diariamente 
Rastreio
- Teste rápido: LF-CrAg (sangue, soro [preferencial] ou líquor)
- Indicado para pacientes com CD4 ≤ 200 células/mm3 sem histórico prévio de meningite criptocócica
- Se teste positivo – solicitar HMC e punção lombar 
- Se neurocripto – iniciar TARV entre 4 e 6 semanas após o início do tratamento antifúngico
Quadro clínico
- Meningite e hipertensão intracraniana: cefaleia, náuseas e vômitos, rigidez de nuca, edema de papila, paralisia do VI par craniano e confusão mental
- Linfócitos T CD4+ < 100 células/mm3
Líquor
- Tinta da china positiva ou aglutinação com látex ou LFA
- Pode ser normal, celularidade elevada, mas não muito, proteínas um pouco elevadas e glicose baixa ou normal
Tratamento
- Indução: Anfotericina + 5-flucitosina ou fluconazol – 2 semanas
- Consolidação: Fluconazol 800mg/dia – 8 semanas
- Manutenção: Fluconazol 200mg/dia – 12 meses (2 contagens de LTCD4+ acima de 200 com intervalo de 6 meses)
Manejo da HIC
- Punção lombar diária até estabilização
- Dois valores normais consecutivos > punção semanal
- Se PIC elevada por 7 a 10 dias consecutivos, indicar derivação
· Úlceras esofágicas
CMV
- Mais frequentes
- Úlceras confluentes e lineares
- Anátomopatológico: Olho de coruja
- Tratamento: Ganciclovir
HSV (Herpes)
- Rompimento de vesículas
- Úlceras pequenas
- Aspecto de vulcão
- Tratamento: Aciclovir
· Candidíase
- Oral: placas esbranquiçadas na cavidade oral que conseguem ser removidas com uma espátula (Leucoplasia pilosa oral [EBV] – placas que não conseguem ser removidas)
- Esofágica: disfagia (causa mais frequente de disfagia em pacientes com HIV)
Tratamento
- Fluconazol:
 > Oral – 7 a 14 dias
 > Esofágica – 14 a 21 dias
- Nistatina: candidíase oral leve 
· Profilaxia das doenças oportunistas 
- Atualização no rastreio de ILTB: 
 > CD4 ≥ 350 cél/mm3 – solicitar PPD ou IGRA
- Incorporação de novo teste para diagnóstico de TB em PVHIV:
 > TRM-TB
 > Baciloscopia
 > Cultura para micobactéria
 > LF-LAM (teste rápido para detectar o antígeno lipoarabinomanano [LF-LAM] em urina) – se reagente já permite iniciar tto; não reagente, não descarta
LF-LAM – indicações 
- Pacientes assintomáticos:
 > LT-CD4+ ≤ 200 células/mm3 se hospitalizado
 > LT-CD4+ ≤ 100 células/mm3 se em atendimento ambulatorial
- Pacientes sintomáticos
- Pacientes gravemente doentes:
 > FR ≥ 30 irpm, FC ≥ 120 bpm, incapacidade para deambular sem auxílio, temperatura corporal ≥ 39˚C, considerando a epidemiologia local e julgamento clínico, independentemente da contagem de LT-CD4+
- Sempre complementar a investigação com TRM-TB e cultura
· Profilaxia pré-exposição (PrEP)
- Pessoas com mais de 15 anos, mais de 35kg e que tenha risco de infecção pelo HIV (que tenha relação sexual desprotegida) – PrEP está indicada
- PrEP consiste no uso diário de 1 comprimido: Tenofovir (TDF) + Entricitabina (FTC)
- No primeiro dia são2 comprimidos (dose de ataque), depois mantém 1 comprimido/dia
- Antes de iniciar a PrEP:
 > Garantir que o paciente não tenha infecção ativa pelo HIV
 > Testar e tratar as outras ISTs
 > Manter uso do preservativo
Exceção de casais sorodiscordantes
- Uma pessoa com HIV, porém faz uso regular da TARV e boa adesão; carga viral indetectável há pelo menos 6 meses; ausência de outras infecções sexualmente transmissíveis; sem realização de práticas sexuais com outras parceiras > a pessoa soronegativa não precisa de PrEP
- Se a carga viral é indetectável = intrasmissível
· Profilaxia pós-exposição 
- Material biológico:
 > Sangue; sêmen; secreções vaginais; líquidos de serosas; líquido amniótico; líquor; líquido articular; leite materno
+
- Tipo de exposição:
 > Percutânea; membranas mucosas; cutâneas com pele não íntegra
- Se a exposição ocorreu há menos de 72 horas, PEP está indicada: TDF + 3TC + DTG por 28 dias 
- Esquema preferencial:
 > Tenofovir 300mg / Lamivudina 300mg + Dolutegravir 50mg – 1x/dia por 28 dias
- Esquema alternativo:
 > Zidovudina (AZT) 300mg / Lamivudina (3TC) 150mg + Darunavir (DRV) 800mg / Ritonavir (RTV) 100mg – 1x/dia
- PEP – gestantes:
 > Mesmo esquema para qualquer idade gestacional
- PEP – crianças:
 > 0 a 4 semanas - Zidovudina + Lamivudina + Raltegravir
 > Acima de 4 semanas até 6 anos – Zidovudina + Lamivudina + Dolutegravir 5mg (peso ≥ 3kg)
 > 6 anos ou mais – Zidovudina + Lamivudina + Dolutegravir 50mg (peso ≥ 20kg) OU Tenofovir (peso ≥ 35kg) + Lamivudina + Dolutegravir 50mg (peso ≥ 20kg)
· Profilaxia da transmissão vertical
Manejo da gestante
- OBS: O AZT EV deve ser feito pelo menos 3 horas antes da cirurgia até o clampeamento do cordão umbilical
Manejo do recém-nascido
- Iniciar preferencialmente nas primeiras 4 horas de vida (até 48h) e manter até 28 dias 
Injúria Renal Aguda (IRA) e Doença Renal Crônica (DRC)
Injúria Renal Aguda (IRA)
· Definição
- Rim possui uma função excretora, elimina o excesso de substâncias que não são mais necessárias ao organismo 
- IRA = redução abrupta dessa função de excreção, é uma queda abrupta da TFG (taxa de filtração glomerular)
· Critérios para definição da IRA
- Creatinina (por estar filtrando menos, a creatinina vai subir):
 > Aumento de creatinina > 0,3 em 48 horas
 > Aumento da creatinina > 1,5x basal em menos de 7 dias 
- Débito urinário:
 > Diurese < 0,5ml/kg/hora por 6 horas 
· Classificação da IRA 
- IRA leve: KDIGO 1
- IRA moderada: KDIGO 2
- IRA grave: KDIGO 3 – mortalidade alta, risco de necessidade de diálise 
- De maneira geral, creatinina passou de 4, já é IRA KDIGO 3
- Quantificação de urina < 50ml é considerado anúrico também 
- Paciente anúrico já é considerado IRA KDIGO 3
- Sempre levar em conta o critério (creatinina ou diurese) de maior gravidade
- Não usar fórmulas para calcular a TFG na IRA, a creatinina precisa estar estável para calcular Cockcroft & Gault, MDRD GFR ou CKD-EPI
· Etiologias
Pré-renal
- Lesão está vindo antes do rim
- Situações que geram hipovolemia / hipotensão: 
 > Diarreia e vômitos
 > Hemorragias
 > Queimaduras
 > Insuficiência cardíaca (DC diminui, levando a hipotensão)
 > Cirrose hepática (redução da resistência vascular periférica, portanto, o volume circulante arterial efetivo estará reduzido) 
 > Sepse (fase inicial)
- Se estas situações acima, não forem corrigidas, pode levar a uma lesão do parênquima renal, transformando-se em uma lesão intrínseca
- OBS: fração de excreção de sódio é < 1
Renal
- Lesão intrínseca
- Parenquimatosa
- Pensar nos compartimentos renais 
- Tubular:
 > Necrose tubular aguda – principal etiologia de IRA em pacientes hospitalizados (principalmente em UTI)
- Glomerular:
 > Glomerulonefrite aguda 
- Intersticial:
 > Nefrite intersticial aguda 
- Vascular:
 > SHU (Sínd. Hemolítica Urêmica)
- Uma IRA pré-renal não tratada se tornará uma Necrose Tubular Aguda (NTA)
Pós-renal
- Lesão decorrente de uma obstrução, após a filtração já ter ocorrido
· IRA pré-renal
- Fluxo da artéria renal está diminuído, não existe dano ao parênquima renal, apenas redução da TFG
- Principais causas são situações que levam à hipovolemia e hipotensão:
 > Diarreia e vômitos
 > Hemorragias
 > Queimaduras
 > Insuficiência cardíaca
 > Cirrose hepática
 > Sepse (fase inicial)
- Uma IRA pré-renal não tratada se tornará uma Necrose Tubular Aguda (NTA)
Tratamento
- Restaurar a volemia:
 > Soro cristaloide (Ringer ou SF)
- Tratar a doença de base 
· Necrose Tubular Aguda (NTA)
- Isquêmica (relacionada a hipotensão) ou tóxica (contato com alguma substância que leva a necrose tubular)
- O epitélio que sofre necrose, não o túbulo em si
- O epitélio tem a capacidade de se regenerar
- Maioria dos pacientes consegue se recuperar totalmente ou parcialmente, uma pequena parcela desenvolve DRC
Causas isquêmicas
- Sepse
- Choque
- Hemorragias
- Hipovolemia
- Outras
Causas tóxicas
- ATB aminoglicosídeos
- Contraste iodado
- Anfotericina B
- Mioglobina
- Outras
· Pré-renal X NTA
- A melhor forma de diferenciar uma da outra é com a hidratação, se após a hidratação a função renal foi recuperada, era uma IRA pré-renal
IRA pré-renal
- Relação Uréia / Creatinina > 40 (alta)
- Sódio urinário < 20 mEq/L
- Fração de excreção do sódio (FENa) < 1%
- Densidade urinária > 1.015
- Osmolaridade urinária > 400
- Sedimento urinário normal ou cilindros hialinos 
IRA por NTA
- Relação Uréia / Creatinina < 20
- Sódio urinário > 40 mEq/L
- Fração de excreção do sódio (FENa) > 1%
- Densidade urinária < 1.010
- Osmolaridade urinária < 300
- Sedimento urinário com células epiteliais e cilindros granulosos
· FENa
- FENa = (Na ur x Cr sérica) x 100 / Na sérico x Cr ur
· Rabdomiólise 
- Decorrente de uma necrose da musculatura esquelética 
- Quando muitos miócitos morrem, é liberada uma grande quantidade de conteúdo intracelular (enzimas musculares, eletrólitos, ácido úrico...)
- A inflamação gerada naquele tecido muscular, vai gerar um sequestro de líquido
- Consequências iniciais:
 > Hipovolemia grave
 > Liberação do conteúdo intracelular para o sangue 
Quadro laboratorial
- Creatinofosfoquinase (CPK) é usada para diagnóstico de rabdomiólise, e estará muito aumentada (em pelo menos 5x o valor de referência)
- CPK também é usada para monitorização 
- Pode apresentar também:
 > Hipercalcemia
 > Hiperfosfatemia
 > Hiperuricemia 
- Os ácidos liberados podem levar a uma acidose metabólica, que também pode ser causada pela IRA que a rabdomiólise pode provocar 
Sinais e sintomas
- Dor muscular
- Fraqueza muscular
- Urina escura devido a excreção de mioglobina (coca-cola)
Complicações
- IRA (será por NTA, devido a passagem de mioglobulina pelo túbulo, algumas são reabsorvidas ali mesmo, porém, ela é tóxica para os túbulos renais – NTA de causa tóxica)
- Arritmias
- CIVD
- Síndrome compartimental
Etiologias
- Trauma
- Exercício intenso
- Medicamentos: estatinas
- Eletrólitos: hipocalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia
- Drogas: álcool, cocaína e MDMA
- Temperaturas: hipo e hipertermia
- Doenças: miopatias
Tratamento
- Hidratação venosa vigorosa:
 > Soro fisiológico
- Tratar os distúrbios eletrolíticos 
- Alopurinol se ácido úrico > 8 mg/dL
- Não usar diuréticos 
- Se não conseguir controlar todos os distúrbios metabólicos, pode recorrer a hemodiálise 
- Deixar de repouso e ir dosando a CPK, não liberar atividade física até normalização da CPK
- Afastar miopatias 
· Nefrotoxicidade por drogas 
- Nefropatia por contraste iodado
- Drogas que causam NTA
- Drogas que causam nefropatia por cristais 
Contraste iodado
- TC, CATE...
- Gerações:
 > 1˚ Hiperosmolar (mais antiga)
 > 2˚ Hiposmolar (ainda é hiperosmolar ao sangue)
 > 3˚ Isosmolar
- É eliminado pelos rins, e os túbulos renais não aceitam muito bem essa substância, é tóxica ao túbulo, podendo causar NTA
- IRA por contraste iodado se inicia 1 a 3 dias após o uso, tem pico em 3 a 5 dias e melhora em 5a 7 dias 
- É autolimitada, porém existem as complicações: distúrbios hidroeletrolíticos, hipervolemia, acidose metabólica, necessidade de hemodiálise 
- Fatores de risco relacionados ao paciente: DRC, nefropatia diabética, idosos, doenças agudas 
Cirrose
· Funções do fígado
- Síntese:
 > O fígado produz cerca de 90% das proteínas plasmáticas 
 > Albumina, imunoglobulinas, protína do complemento
 > Proteínas de coagulação, fatores pró e anti coagulantes, importantes para nossa hemostasia
- Excreção:
 > Conjugação e excreção da bilirrubina
 > Conjugação e excreção de hormônios (como o estrógeno) 
- Regulação 
 > Carboidratos, proteínas e lipídeos
 > Metabolização / desintoxicação (é o nosso órgão detox)
- Vascularização auxilia nesse processo de desintoxicação 
- O fígado recebe nutrientes que acabaram de ser absorvidos, pois 70% do fluxo que vai para o fígado, vem da veia porta (veia esplênica + veia mesentérica superior, ambas levam os nutrientes que acabaram de ser absorvidos pelo intestino delgado)
- Veia porta vem acompanhada de mais 2 elementos importantes: 
 > Artéria hepática
 > Ducto biliar 
- Existe uma estrutura essencial para que o fígado exerça sua função, é a unidade funcional do fígado = lóbulo hepático (é um exágono):
 > Em cada vértice desse exágono existe um ramo da veia porta, da artéria hepática e dos ductos biliares, o sangue provindo deles passa pelos sinusoides, e os hepatócitos realizam sua função de metabolização > o sangue mais venoso chega até a região da veia semilobular, seguindo para as veias hepáticas > veia cava inferior > circulação sistêmica
- Tudo funcionando bem, até que chega um fator agressor (álcool) que vai desencadear algumas reações, portanto, no sinusoide hepático, as células estreladas (células de ito) serão ativadas e irão se converter em miofibroblastos e vão produzir colágeno, MEC densa, que irá obliterar as fenestrações > aumenta a pressão sinusoidal nessa região, e por consequência, aumenta a pressão na veia porta, levando a hipertensão portal (gradiente venoso portal > 5mmHg
- Além disso, as células de Kupffer ativadas vão produzir radicais livres, portanto, essa lesão vai levar a uma cascata inflamatória, e se nós não intervirmos nesse processo, o paciente pode evoluir com fibrose hepática (inicialmente vai ser periportal)
· Fisiopatologia
- Basicamente tem 2 mecanismos principais:
 > Distorção da arquitetura do lóbulo hepático: vai levar a um aumento da resistência vascular, gerando hipertensão portal
 > Extinção parenquimatosa: vai levar a morte de hepatócitos, gerando a insuficiência hepatocelular
- Levando às manifestações clínicas:
 > Hipertensão portal: circulação colateral (cabeça de medusa); ascite; varizes esofagogástricas e retais; esplenomegalia
 > Insuficiência hepatocelular: pode levar ao hiperestrogenismo (telangiectasias, ginecomastia, eritema palmar), também pode levar ao hipoandrogenismo (atrofia testicular, rarefação de pelos, redução de massa muscular)
 > Perda de função: hipoalbuminemia, icterícia, coagulopatia, imunossupressão
· Diagnóstico
- Exames laboratoriais:
 > Hemograma: plaquetopenia, anemia, leucopenia
 > Provas de coagulação: INR, Fator V
 >Hipoalbuminemia (diminuição da síntese)
 >Hiponatremia (não é obrigatória, mas é sinal de mal prognóstico)
 > Perfil hepático (TGO, TGP, fosfatase): variável, etiologia, estadiamento, descompensação 
Perfil hepático
- Quando solicitamos transaminases / aminotransferases (AST, ALT) queremos saber se há lesão hepática (hepatócito lesionado), se há lesão, as transaminases vêm elevadas
 > ALT é mais específico do fígado
 > AST = TGO
 > ALT = TGP
- Quando solicitamos as canaliculares (FA – fosfatase alcalina, GGT – gama GT) queremos ver a via biliar, portanto se, principalmente a FA (é mais específica), está aumentada vamos pensar em colestase
- Quando solicitamos os exames de função hepática (TP / INR, albumina, bilirrubina) queremos ver a síntese / função do fígado
Exames de imagem
- US
- TC:
 > Cirrose: fígado reduzido, heterogêneo, bordas irregulares, hipertensão portal (ascite)
- RNM
Endoscopia Digestiva Alta (EDA)
- Vê as consequências, sinais de complicação
- Varizes esofágicas
- Varizes gástricas
- Gastropatia hipertensiva portal
Biópsia hepática
- Padrão ouro para cirrose
- Método invasivo, tem sido menos utilizado
Métodos não-invasivos
- Para avaliar o grau de fibrose hepática
- Escores clínicos e laboratoriais (APRI / FIB-4): avaliam o risco para fibrose, então podemos abrir mão de outros exames mais específicos
- Elastografia hepática, fibro scan (pode ser feito por US / RNM): vai avaliar o grau de dureza hepática
· Manejo
- Estadiamento
- Prevenção de agravos
- Complicações
- Rastreamento CHC (Carcinoma Hepatocelular)
- Transplante (tratamento definitivo)
Estadiamento
- Hepatopata é um termo muito vago 
- Precisamos classificar
- MELD: BIC (Bilirrubina, INR, Creatinina)
- Child: BEATA (Bilirrubina, Encefalopatia, Ascite, TP, Albumina)
Prevenção
- Vacinações: hepatites virais (A e B)
- Evitar hepatotóxicos: álcool, AINEs, etc
- Rastreamento de CHC: US abdome + alfafetoproteína a cada 6/6 meses
Transplante
- CHILD B e C
- MELD ≥ 15
· Investigar a causa
- Hepatites virais (Hepatite C cronifica mais que a B)
- Acúmulo de gordura:
 > Doença hepática gordurosa alcoólica
 > Doença hepática gordurosa não alcoólica
- Acúmulo de metais:
 > Hemocromatose hereditária (Fe)
 > Doença de Wilson (Cobre)
- Hepatite autoimune
- Causas colestáticas:
 > Colangite biliar primária
 > Colangite esclerosante primária
· História natural
- Uma pessoa que bebe bastante pode desenvolver doença hepática gordurosa alcoólica, esteatose hepática secundária ao consumo de álcool
- Essa pessoa pode ter um dia de libação alcoólica, podendo ter um quadro de hepatite alcoólica aguda (eleva transaminases, pode ter icterícia e pode evoluir até com hepatite fulminante)
- A pessoa continua bebendo, e pode desenvolver cirrose hepática por conta do álcool
· Quantidade de álcool - cirrose
- Homens > 30g/dia
- Mulheres > 20g/dia
· Manifestações clínicas mais associadas ao álcool - cirrose
- Contratura de Dupuytren
- Intumescimento de parótidas
· Exames laboratoriais – cirrose
- AST > ALT – níveis menores de 400-500
- Hemograma: anemia, macrocitose
- Elevação do GGT, porém é muito sensível e pouco específico
· Diagnóstico – cirrose
- Cirrose + epidemiologia de etilismo
- Sempre afastar diagnósticos diferenciais
- Em situações confusas, podemos lançar mão da biópsia
- Biópsia:
 > Esteatose
 > Balonização de hepatócitos
 > Corpúsculos de Mallory
 > Fibrose perisinusoidal
 > Infiltrado neutrofílico
- Indistinguível da DHGNA
· Tratamento – cirrose
- Suspensão do etilismo
- Atenção interdisciplinar
- Atenção à síndrome de abstinência
- Suporte nutricional
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