Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva - Parte 1

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Síndrome nefrítica
 Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva (GNRP)- Parte I
Nefrologia
INTRODUÇÃO
# CONCEITO
A glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) é uma síndrome clínica manifestada por características da doença glomerular no exame de urina (proliferativa) e pela perda progressiva da função renal durante um período comparativamente curto de tempo (dias, semanas ou meses). Histologicamente, a tradução desta síndrome clínica é a presença de crescentes em mais de 50% dos glomérulos.
✓Considerada uma urgência em Nefrologia = às vezes, tratar mesmo sem biópsia ( odiagnóstico é anatomopatológico);
✓Os portadores de glomerulonefritecrescêntica têm, em média, 50 a 60 anos de idade, sendo os homens os mais acometidos (2:1);
✓Pode ser complicação de qualquer doença glomerular, em especial das doenças do espectro da síndrome nefrítica;
✓SINÔNIMOS:Também chamada de glomerulonefriteproliferativa extracapilar ou glomerulonefritecrescêntica. 
PATOGÊNESE E FORMAÇÃO DOS CRESCENTES
› A formação crescente parece representar uma resposta inespecífica a lesões graves na parede capilar glomerular.
EVENTO inicial DEFLAGRADOR dos crescentes →LESÃO CAPILAR GLOMERULAR 
› Os Rents (lacunas ou descontinuidades focais da parede capilar) são induzidos na parede capilar glomerular, resultando no movimento de produtos plasmáticos, incluindo fibrinogênio, para o espaço de Bowman com subsequente formação de fibrina, o influxo de macrófagos e células T e a liberação de citocinas pró-inflamatórias (como interleucina-1 e fator de necrose tumoral alfa) e fatores inibidores procoagulantes e fibrinolíticos.
› O estágio de inflamação ativa é frequentemente seguido pelo desenvolvimento de crescentes fibrocelulares e fibrosos. A deposição de colágeno é devida à proliferação de fibroblastos (a qual é impulsionada por fatores de crescimento de fibroblastos). 
› Essa transição é importante clinicamente porque os crescentes fibrosos representam um estágio da doença que provavelmente não responde à terapia imunossupressora.
A PASSAGEM concomitante de FIBRINOGÊNIO para a cápsula de Bowman e sua conversão em fibrina (que estimula a proliferação das células epiteliais da cápsula de Bowman e a infiltração de células sanguíneas) propicia a sustentação e o crescimento de toda a estrutura. 
Posteriormente, ocorre a MIGRAÇÃO DE FIBROBLASTOS (sintetizam colágeno) do interstício periglomerular para o espaço capsular. 
No final, o crescente inflamatório ou celular se converte num crescente fibroso, com perda glomerular irreversível.
› Assim, crescentes podem ser observados com qualquer forma de doença glomerular inflamatória grave. 
› Apesar de o mecanismo de lesão da MBG ser diferente nos três tipos, a patogênese da formação das crescentes não difere entre eles. 
CLASSIFICAÇÃO E ETIOLOGIA DAS GNRP
▶ A GNRP pode ser classificada em três grandes grupos, de acordo com o mecanismo patogênico e os achados laboratoriais;
▶ A separação em três tipos de GNRP é de fundamental importância na prática, pois o prognóstico e o tratamento geralmente diferem entre eles;
a) TIPO I - ANTICORPOS ANTI-GBM→ O tipo mais raro de GNRP (porém o primeiro a ser descrito) é aquele associado aos anticorpos antimembrana basal glomerular (MBG). Estes autoanticorpos são específicos contra a cadeia alfa-3 do colágeno tipo IV, encontrada apenas na membrana basal dos glomérulos e dos alvéolos pulmonares. O ataque desses anticorpos à membrana basal desencadeia um processo inflamatório grave que pode se manifestar como uma GNRP com ou sem um quadro de pneumonite hemorrágica.
•Síndrome de Goodpasture (envolvimento de pulmão e rim)
•Doença anti-GBM (apenas envolvimento renal)
b) TIPO II - GLOMERULONEFRITES POR IMUNOCOMPLEXO→ As doenças de imunocomplexos mais comumente encontradas são: 
•Nefrite lúpica; 
• Crioglobulinemia;
• GNPE;
• Nefropatia da IgA. 
› Na maioria dos casos, os achados sorológicos e histológicos apontam para a doença subjacente, tais como depósitos de imunoglobulina A (IgA) da parede capilar mesangial e glomerular na nefropatia por IgA; anticorpos antiestreptococos e corcovas subepiteliais na GN pós-infecciosa; anticorpos antinucleares, uma coloração de imunofluorescência "fullhouse" para IgG, IgA, IgM, C3 e C1q, depósitos mesangiais e subendoteliais na nefrite lúpica; e crioglobulinas circulantes e "trombos" intraluminais na crioglobulinemia mista.
c) TIPO III - GLOMERULONEFRITES PAUCI-IMUNES→ Ligadas ao grupo das vasculites sistêmicas (comumente de pequenos vasos), normalmente associadas a presença da anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA). Recebe essa denominação pela ausência de imunoglobulinas na imunofluorescência da biópsia renal (“pauci” = pouco).
• Granulomatose com poliangiite (granulomatose de Wegener);
• Poliangeíte microscópica (MPA);
• Glomerulonefrite crescente necrosante (NCGN) com limitação renal;
• Granulomatoseeosinofílica com poliangiite (EGPA; síndrome de Churg-Strauss).
Além disso, os distúrbios podem ser divididos a partir do tipo de ANCA: 
↪C - ANCA ou ANCA citoplasmáticos, estão associados à granulomatose de Wegener. 
↪P - ANCAs ou ANCAsperinucleares, por outro lado, estão associados com poliangiite microscópica e síndrome de Churg-Strauss. 
A Biópsia Renal é o exame PADRÃO-OUROpara o diagnóstico e classificação da GNRP, em especial o padrão da Imunofluorescência Indireta (IFI). 
No caso da Glomerulonefrite Antimembrana Basal Glomerular, a IFI demonstra um padrão LINEAR, representando os depósitos de anticorpo na membrana basal glomerular. Nas Glomerulonefrites por Imunocomplexos, este exame revela um padrão GRANULAR. Finalmente, nas GlomerulonefritesPauci-imunes, a IFI mostra POUCO ou NENHUM depósito imune (IFI NEGATIVA). Apenas a fibrina depositada nos crescentes é visualizada no exame.
✎Três exames sorológicos também auxiliam na classificação da GNRP:
1)Anticorpo anti-MBG elevado: Tipo I (GN anti-MBG, síndrome de Goodpasture).
2)C3, CH50 (complemento sérico) reduzido: Tipo II (GN por imunocomplexos).
3)ANCA* positivo: Tipo III (GN pauci-imune ou relacionada a vasculites sistêmicas). 
* ANCA é o anticorpo anticitoplasma de neutrófilo.