DEPENDÊNCIA QUÍMICA 5

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AULA 5 
TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL PARA 
DEPENDÊNCIA QUÍMICA E 
ADICÇÕES CONTEMPORÂNEAS
Prof.ª Silvia Helena Brandt 
 
 
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TEMA 1 – MODELO COGNITIVO DE RECAÍDA 
 A situação estímulo (externa ou interna) ativa as crenças centrais (sobre o 
indivíduo, o mundo, as perspectivas de futuro, o uso de drogas etc.) que, por sua 
vez, acionam os pensamentos automáticos. Nesse momento, pode surgir 
novamente a fissura ou craving (sintomas fisiológicos). Com base no craving, 
surgem crenças permissivas (só um golinho, só uma tragada etc.) 
 O indivíduo, tomado pelos sintomas do craving e com o cognitivo povoado 
por crenças permissivas, inicia um processo de planejar a aquisição e o uso da 
droga. 
 De acordo com Beck et.al (1993), quando o indivíduo volta a fazer o uso 
das drogas, surge uma situação contraditória, que é o desejo de continuar a fazer 
o uso, mas, por outro lado, o sentimento de culpa e fracasso – EVA (efeito de 
violação da abstinência). Quando as técnicas de enfrentamento não são 
suficientes e são ativadas mais crenças disfuncionais, o indivíduo permanece 
fazendo uso da droga. 
 Certa vez atendi um paciente que se encontrava em situação de rua em 
decorrência do uso da droga. Ele era casado e tinha 2 filhas meninas de 3 e 5 
anos. Trabalhava como garçom e sua esposa como professora primária. 
 Quando ele chegou para atendimento, contou que tinha ficado 7 anos em 
abstinência. Foi quando conheceu sua esposa e formou sua família. Nesse 
período, ele trabalhava de maître em um restaurante. Porém, fora despedido e 
isso ativou nele o sentimento de fracasso, gerado pela crença de que nada que 
ele fazia dava certo em sua vida. Foi então que ele teve pensamentos automáticos 
de fuga. 
 Ele relatou que, durante alguns dias, continuou saindo de casa, dizendo 
para a família que ia trabalhar. No período em que ficava fora, bebia. De acordo 
com o paciente, passou 3 noites tendo sonhos repetitivos de como conseguir a 
droga (crack) e das desculpas que daria para a esposa, até que enfim, ao sair 
para manter a farsa de continuar trabalhando, voltou ao uso. 
 O sentimento de fracasso despertou outras crenças disfuncionais que o 
fizeram não voltar para casa e permanecer na boca de fumo até que o dinheiro 
acabasse e, em seguida, permanecesse em situação de rua. 
 
 
 
 
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Figura 1 – Modelo cognitivo de recaída 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TEMA 2 – INTERVENÇÃO 
 Já vimos anteriormente que a TCC foca na ressignificação das crenças 
centrais, auxiliando o paciente por meio dos princípios já explicitados, a modificar 
tanto a interpretação dos fatos vividos quanto as situações, seja por mudança de 
comportamento ou por aquisição de novos e mais saudáveis hábitos. Em relação 
à recaída, independente do tratamento se dar em grupo ou individual, a tomada 
de decisão acerca do uso ou da abstinência é um processo individual. O 
tratamento, então, busca ensinar e treinar o paciente a enfrentar seus 
pensamentos automáticos, substituindo-os por crenças e comportamentos mais 
adaptativos, que lhe serão instrumentos de enfrentamento às crenças permissivas 
e fissuras, a fim de manter-se em abstinência desenvolvendo estilo de vida sem o 
uso de SPA. 
Situações de alto 
risco 
Estímulo (interno 
ou externo) 
Crenças 
centrais 
Pensamentos 
automáticos 
Plano de 
ação 
Crenças 
permissivas 
Fissura 
EVA 
Recaída 
Uso 
continuado 
 
 
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 Beck descreve 7 fases no modelo cognitivo, as quais apresentaremos a 
seguir: 
2.1 Estímulos de alto risco 
Pessoas, lugares, objetos, fatos, sons, cheiros etc. 
Lembranças e estados psicológicos que remetam ao uso da SPA, 
estimulando crenças antecipatórias ou crenças de alívio. 
Identificar esses estímulos é parte essencial do tratamento. Pode ser feita 
a identificação com base em inventários ou questionários, por meio de 
dramatizações ou também de um estudo detalhado de recaídas anteriores, dos 
momentos em que apresentou fissura no dia a dia. 
2.2 Crenças ativadas sobre o uso de drogas 
 Crenças antecipatórias: expectativa de que o uso lhe dará recompensas 
positivas e prazerosas; 
 Crenças de alívio: expectativa de que o uso aliviará dor, desconforto ou 
sofrimento; 
 Crenças permissivas ou facilitadoras: consideram aceitável o uso, não 
obstante as consequências. 
 As crenças variam de acordo com a individualidade de quem usa e com a 
droga de uso. Dentre as que Beck (2014) cita: 
 a droga é necessária para manter o equilíbrio psicológico; 
 a droga trará prazer e excitação; 
 a droga trará força e poder; 
 a droga acalmará; 
 a droga melhorará o funcionamento intelectivo; 
 a droga trará alívio para monotonia, ansiedade, tensão e depressão; 
 sem a droga, o craving nunca cessará. 
 Em oposição a essas crenças, os pacientes apresentam as crenças 
controle. 
 A TCC fortalece as crenças controle e ressignifica as aditivas. Porém, como 
as crenças aditivas foram sendo reforçadas ao longo das vivências com a SPA, 
não se realiza um trabalho fácil. 
 
 
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Quadro 1 – Fases de um processo de intervenção (1) 
 
 
 
2.3 Pensamentos automáticos 
A interpretação da situação é que influencia a resposta do indivíduo. 
 Para o dependente químico, o monitoramento e a análise dos pensamentos 
automáticos são de extrema importância. Devem, assim que o craving aparecer, 
investigar o pensamento automático, examinar sua validade e buscar um 
pensamento controle. Ou seja, deve haver 
 identificação, avaliação e questionamento do PA; 
 registro do pensamento disfuncional RPD; 
 seta descendente. 
Saiba mais 
O RPD auxilia o monitoramento dos PAs. 
2.4 Fissura (craving) 
A fissura pode surgir mesmo durante o processo terapêutico, uma vez que 
os relatos, por exemplo, fazem emergir memórias que podem funcionar como 
eventos de alto risco. O terapeuta pode ainda fazer exercícios que provoquem 
fissura para que o paciente se treine a identificar as crenças e a ressignificá-las. 
Quadro 2 – Fases de um processo de intervenção (2) 
 
 
 
 
 
Identificar > avaliar > psicoeducação > testar crenças aditivas > desenvolver 
crenças controle > treinar crenças controle. 
 
Identificar > avaliar > psicoeducação > testar crenças aditivas (eficácia pró e 
contra) > desenvolver crenças controle > treinar crenças controle. 
 
 
 
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2.5 Crenças permissivas ativadas 
 Mesmo tendo consciência das consequências do uso de SPA, quando o 
indivíduo está em fissura, todos os pensamentos atuam no sentido de tirar a razão 
das crenças de controle. 
Os passos são os mesmos das crenças aditivas e da fissura. 
Saiba mais 
As crenças de controle podem ser usadas como cartões de enfrentamento 
e utilizadas assim que surge a fissura. 
2.6 O plano de ação e sua implementação 
Quando o paciente entra em estado de fissura, passa a planejar cada passo 
para a aquisição da droga e seu uso. É importante que, em terapia, se conheçam 
as estratégias que são utilizadas nesse momento e que se criem e sejam treinadas 
novas estratégias para enfrentamento. 
 identificar padrões nas estratégia utilizadas na recaída; 
 criar estratégias e comportamentos alternativos; 
 afastar fatores que facilitem a recaída. 
2.7 Uso continuado 
O retorno ao uso continuado reativa os processos bioquímicos e, com base 
nos sentimentos de culpa, fracasso e autorrecriminação, reforçam-se crenças 
aditivas, o que o insere novamente no processo de adição. Com a ação do uso, 
vão sendo reforçados comportamentos e crenças inadaptadas, tornando mais 
difícil a aquisição da abstinência. 
Não obstante, a recaída é fato constante durante todo o tratamento do 
dependente químico, por isso é importante não rotular e não desistir do 
tratamento. 
Aqui pode-se usar o questionário de motivação de Prochaska e Di 
Clemente e também usar técnicas que estimulem a preparação para a aceitação 
do tratamento. 
 
 
 
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TEMA 3 – TÉCNICAS DA TCCPARA A DEPENDÊNCIA QUÍMICA 
3.1 Identificação de pensamentos automáticos (PA) 
 Ao perceber uma modificação de humor ou a fissura, algumas perguntas 
devem ser feitas: 
 O que você estava pensando naquele momento, naquela situação? 
 Que pensamento você acha que lhe passou pela cabeça? 
Outras perguntas podem auxiliar a certificação do pensamento automático: 
 O que você acha que estava pensando naquela situação? 
 Que pensamento lhe passou pela cabeça? Poderia estar pensando……..? 
 Ou…………? 
 O que essa situação significou para você? 
 Será que você pensou…………? (O terapeuta propõe um pensamento 
neutro ou oposto ao esperado) (Beck, 2014). 
3.2 Avaliação e questionamento de PA 
Objetivo é avaliar a eficácia e a credibilidade daquele pensamento. 
O paciente deve avaliar, de 0 a 10, o quanto acredita em seu pensamento 
– e depois questioná-lo. 
A seguir, segue um modelo de perguntas básicas do questionamento 
socrático. Essas perguntas podem ser adaptadas como melhor se apresentar no 
momento. 
Saiba mais 
Perguntas básicas do questionamento socrático 
Quais evidências reais a favor desse pensamento? Quais as evidências 
reais contra esse pensamento? Poderia haver outra explicação? Outra hipótese? 
Se o PA for verdadeiro, o que de pior poderia acontecer? Você conseguiria 
superar isso? O que de melhor poderia acontecer? Qual o resultado mais 
provável? O que você deveria fazer a esse respeito? Qual a consequência de você 
acreditar nesse pensamento? O que poderia fazer para modificar esse 
pensamento? O que você diria para um amigo ou parente que estivesse nessa 
situação? 
 
 
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3.3 Registro diário de pensamentos disfuncionais (RPD) 
 É o registro diário dos pensamentos disfuncionais. Durante o desconforto 
psicológico é ainda mais eficaz, já que o preenchimento da RPD ocupa um tempo 
durante o qual pode ser trabalhada a diminuição da fissura. A RPD ainda é um 
meio de o terapeuta conhecer mais profundamente o que ocorre com o paciente 
entre as sessões. 
3.4 Identificação de crenças 
Algumas técnicas para a identificação de crenças: 
 Análise de PA; 
 Conhecer as hipóteses dos pacientes e testá-las; 
 Seta descendente; 
 Inventários e questionários. 
3.5 Avaliação e modificação de crenças 
 É a ressignificação das crenças disfuncionais. Para isso, após identificá-las 
e testá-las, deve-se criar crenças controle e treiná-las. Podem ser utilizadas as 
técnicas que estão descritas nesta aula, por exemplo. 
3.6 Seta descendente 
 É usada com base na identificação de uma PA. Usa-se a pergunta “Se isso 
é verdadeiro, significa o quê?” e repete a pergunta várias vezes até chegar a uma 
crença central. 
Exemplo: 
Pensamento automático: “Não dá para ir a uma festa e não beber”. 
Se isso é verdade, significa o quê?: “Que eu não consigo me divertir se não 
beber”. 
E não se divertir na festa, significa o quê?: “Não vou poder falar com 
ninguém, dançar”. 
E se for assim, significa o quê?: “Que eu sou uma porcaria, não sou de 
nada”. 
Ser uma porcaria, não ser de nada, significa o quê?: “Que eu sou um 
incapaz, um fracasso” – a crença central subjacente. 
 
 
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3.7 Solução de problemas 
Quadro 3 – Fases de um processo de intervenção (3) 
Identificar o problema > Quais as soluções possíveis? > exame de prós e 
contras para cada solução pensada > escolha da solução > treinar > avaliação 
da efetividade > adequações 
3.8 Exame das vantagens e desvantagens 
Escrever as vantagens e desvantagens das decisões que serão tomadas 
acerca do uso da droga e da abstinência, bem como na modificação das crenças 
aditivas e da conveniência de se manter determinada crença, desenvolver ou 
aceitar uma nova. 
Quadro 4 – Quadro das vantagens e desvantagens das decisões sobre o uso da 
droga 
Vantagens do uso Desvantagem do 
uso 
Vantagens da 
abstinência 
Desvantagens da 
abstinência 
 
 
 
3.9 Distração 
A fissura ou craving traz uma série de sintomas bioquímicos, motivando 
inclusive o aparecimento de crenças permissivas. Nesse momento, o indivíduo 
tende a focar sua atenção nessas reações físicas. A técnica da distração busca 
alterar o foco da atenção. 
Algumas possibilidades de distração: sair do local ou situação que está 
gerando a ansiedade, fazer uso da lista pessoal, envolver-se e comprometer-se 
com uma atividade física ou com um grupo de vivência sociocultural que lhe dê 
ambiente saudável, dentre outros. 
 
 
 
 
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3.10 Agendamento e monitorização 
 Em uma agenda semanal, dividida em intervalos de 30 minutos, registram-
se as atividades realizadas e o que percebeu acerca destas em relação ao grau 
de satisfação, à competência e ao estado de humor. 
 Esse procedimento ajuda a perceber como o paciente lida com a fissura e 
com o uso de drogas, bem como com o planejamento futuro. 
 Não obstante o método ser simples, muitas resistências do paciente podem 
surgir, uma vez que isso exige do paciente habilidades que talvez não tenham 
sido desenvolvidas ou treinadas. As resistências podem ser: sabotagens, evitação 
passiva, além de sentimentos de desesperança, baixa autoestima, frustração. 
Cada obstáculo e os PA com ele relacionados devem ser abordados à medida 
que novos passos forem programados. 
3.11 Exposição gradual e dificuldade crescente 
Quando o paciente encontra-se em abstinência, é hora de ele voltar a se 
desafiar para a convivência familiar e comunitária. Muitas tarefas podem parecer-
lhe difíceis, visto as vivências decorrentes da SPA e as expectativas que muitas 
pessoas e lugares podem desencadear em relação à recaída. Nesse sentido, essa 
técnica vem auxiliar o paciente a dar um passo de cada vez, ou seja, planejar as 
ações de reinserção. 
3.12 Experimentos comportamentais 
 Ao perceber uma crença central que prejudique os comportamentos 
adaptados do paciente, este deve planejar uma forma de enfrentá-la no dia a dia, 
sempre avaliando os resultados e a necessidade de alteração da crença. 
3.13 Cartões de enfrentamento 
São cartões com lembretes que o paciente pode carregar consigo ou afixar 
em locais frequentemente visíveis (espelho do banheiro, porta da geladeira, 
agenda, painel do carro). Esses lembretes podem ser elaborados na sessão ou 
como tarefa de casa. 
 
 
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Eles podem conter respostas funcionais à PA ou a crenças aditivas 
(crenças de controle); estratégias de enfrentamento da fissura; pensamentos ou 
crenças que fortaleçam a motivação. 
3.14 Relaxamento 
De acordo com Luiz Jr. (2007, p. 290-291). 
Nos usuários de drogas, com frequência, a ansiedade é um sintoma 
importante. Alcoolistas e tabagistas muitas vezes relacionam o uso de 
drogas com sua necessidade de relaxar. Como sintoma de abstinência 
e na fissura de diversas substâncias, a ansiedade se destaca. Por isso, 
as técnicas de relaxamento, provendo aos pacientes instrumentos de 
redução da ansiedade, são úteis no tratamento das dependências. 
As principais técnicas de relaxamento são de dois tipos: exercícios 
respiratórios e relaxamento muscular progressivo. Ambas são técnicas 
nas quais há redução importante da ansiedade, sendo, portanto, úteis 
nas dependências e no manejo da fissura. O relaxamento, durante a 
fissura, além de reduzir a ansiedade, fornece ao paciente um intervalo 
de tempo durante o qual a intensidade da fissura pode diminuir. Além 
disso, o relaxamento pode permitir ao paciente a elaboração e 
confirmação de crenças de que ele está no controle e de que é capaz de 
lidar com sua fissura 
3.15 Exercício físico 
Os exercícios físicos proporcionam, dentre outros, uma melhora no afeto, 
bem como nos padrões de sono e no desempenho ocupacional. Eles permitem a 
socialização saudável, inclusive mudando a autoimagem do paciente. 
3.16 Dramatização 
A dramatização (roleplay, encenação) proporciona a observação dos PAs, 
invoca emoções, inclusive a fissura, assim como permite um espaço de treino de 
novos comportamentos, testando novas crenças.Isso leva o paciente a conhecer-
se, avaliar seu próprio comportamento, refletir sobre o desenvolvimento de novas 
crenças e treinar novas habilidades. 
 Na dramatização, o terapeuta pode ter um papel ativo, assumindo papéis 
importantes para a realização da técnica. 
3.17 Treinamento de assertividade 
 Treinar a habilidade da assertividade proporciona ao paciente desenvolver 
uma comunicação objetiva e que expresse de forma funcional a recusa ao uso, a 
saída de situações que poderiam gerar fissura etc. 
 
 
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TEMA 4 – ESQUEMAS DE MODELOS COGNITIVOS 
Figura 2 – Modelo de construção da conceituação cognitiva 
 
 
Fonte: Beck, 1997. 
 
 
 
 
 
 
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Figura 3 – Modelo cognitivo para psicopatologia da dependência e uso nocivo de 
substâncias psicoativas 
 
Fonte: Beck; Liese, 1997. 
 
 
 
 
 
 
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Figura 4 – Modelo cognitivo-comportamental do processo de recaída 
 
Fonte: Beck, 1997. 
TEMA 5 – EXEMPLO DE GRUPO PARA DEPENDENTES QUÍMICOS 
 Durante minha experiência como psicóloga de um equipamento público que 
atendia pessoas adultas em situação de rua, desenvolvi grupos com diferentes 
objetivos específicos, porém com o objetivo geral de resgatar a autonomia e a 
reinserção saudável na convivência familiar e comunitária. 
 Um dos maiores desafios foi a séria relação que os frequentadores do 
equipamento mantinham com substâncias psicoativas. Nesse sentido, conto aqui 
um exemplo de trabalho em grupo desenvolvido. 
Objetivo: fazer uso de técnicas da terapia comportamental cognitiva e 
desenvolver ambiente orientado para a busca da abstinência e autonomia. 
Objetivos específicos: 
 Motivar estilo de vida sem o uso de drogas; 
 Motivar estilo de vida sem a permanência na rua; 
 Identificar e modificar crenças disfuncionais sobre a vivência na rua e sobre 
o uso de SPA; 
 Identificar situações de risco de recaída e elaborar estratégias de 
enfrentamento; 
 Treinar técnicas de relaxamento; 
 Treinar autonomia por meio de ações de inserção no mercado de trabalho 
e educação financeira; 
 
 
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 Introduzir exercícios físicos no estilo de vida. 
O grupo se iniciava com combinados claros e objetivos quanto ao horário 
de início e término, quanto ao uso de celulares, conversas paralelas e 
questionamentos. 
Em seguida, ouvíamos como tinha sido o período entre encontros. Os 
participantes contavam fatos de superação e também em que consideravam 
terem sido malsucedidos. 
Utilizamos como recursos desenhos, dinâmicas de grupo, questionários e 
dramatizações a fim de serem levantadas as principais crenças centrais que 
circundavam a relação com a droga. 
Passamos então a trazer modelos de pessoas que serviam de exemplo 
para enfrentamento das crenças aditivas e em seguida avaliávamos a efetividade 
dos comportamentos desencadeados com base em pensamentos automáticos. 
Foram realizados encontros de relaxamento, em que os participantes 
relaxavam por meio da respiração e do foco em seu ambiente interno. A prática 
foi sucedida por reflexões e psicoeducação, a fim de que o relaxamento se 
tornasse um recurso a mais no repertório de cada um para lidar com a fissura. 
Desenvolvemos atividades de enfrentamento, como ligações, contatos por 
rede sociais e visitas para a família, participação em conferências e atividades 
sociais, festas com gincanas e esportes, entre outras. 
Após cada encontro, eram passadas tarefas no coletivo, para serem 
desenvolvidas individualmente, mas com o apoio do grupo. Um exemplo foi uma 
poupança progressiva. Grande parte dos participantes desenvolviam atividades 
informais que lhe rendiam algum valor diário. Uma das tarefas foi abrir uma 
poupança e depositar 10 do que havia ganho. Naquele momento, o dinheiro ganho 
era revertido praticamente de modo integral para a aquisição da droga. À medida 
que iam depositando, alguns foram aumentando o valor percentual e, em muitos 
momentos, interrompiam o uso para depositar a quantia integral. Tivemos alguns 
membros do grupo que usaram esse dinheiro para comprar presentes para filhos 
ou familiares próximos e iniciar, assim, com maior autossegurança (fato trazido 
por eles) uma reaproximação de familiares que há muito não viam. 
Dentre os membros do grupo, que em um estudo longitudinal variaram em 
seu número, 7 despertaram o desejo de realizarem o tratamento em comunidade 
terapêutica e foram encaminhados. De 13 que conseguiram trabalho, 2 
permaneciam nas atividades laborativas até o fim do grupo. 
 
 
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Uma das crenças que mais chamaram a atenção no grupo foi a do fracasso. 
Acreditavam não ter chance de reinserir-se socialmente por serem fracassados 
desde tenra idade e, por isso, o uso da SPA era benéfica, uma vez que não 
precisavam lidar com esse sentimento diariamente e que a sociedade, amigos e 
familiares não lhes cobravam responsabilidades sociais. 
Diante disso, trabalhamos, dentre tantos exemplos, em encontros 
diferentes, modelos em um encontro que denominados de Os fracassados. 
 
 
 
 
 
 
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REFERÊNCIAS 
BECK, J. S. Terapia cognitiva: teoria e prática. Porto Alegre: Artmed, 1997. 
_____. Terapia cognitivo-comportamental: teoria e prática. 2. ed. Porto Alegre: 
Artmed, 2014. 
BECK, J. S.; LIESE, B. S. Cognitive Therapy Supervision. In: WATKINS, C. E. 
(Ed.) Handbook of Psychotherapy Supervision, Chichester: John Wiley & Sons, 
1997, p. 114-133, 
BECK, A. T. et al. Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade. Porto 
Alegre:Artmed, 1993. 
LUIZ JR. E. Dependência química. In: KNAPP, P. Terapia cognitivo-
comportamental na prática psiquiátrica. Porto Alegre: Artmed, 2007.