TÉCNICA STRAIGHT WIRE SIMPLIFICADA Capítulo II

Prévia do material em texto

-
"--" -- - - "'"', - .' ~~~::::::'!!
~.--""":.. ..- -..,.,,""="". ~-, -
~ .., - -=
CAPíTULO2
ASPROPORÇÕESDAFACE
Antes de começarmos estudos da mecânica da Técnica "Straight-
Wire" Simplificada, abundar-se-á o estudo da face, que é a chave
mestra da decisão terapêutica e. do caminho a ser seguido na
mecânica orrodôntica.. O estudo da face teve início observando-se
as proporções do perfil nos dois sentidos: vertical e sagital.'
J
Messias Rodrigues
SENTIDOVERTICAL
A face é dividida em três terços no sen-
tido vertical: superior, médio e inferior.
Eles devem ser proporcionais no tamanho,
guardando a proporção de um para um em
tOdos três terços.
O terço superior localiza-se entre os
pontos tríquio e glabela. O médio entre
glabela e subnasal e o inferior entre sub-
nasal e mentoniano (Figura 46 e 47). Os
pontos tríquio e glabela nem sempre são
facilmente identificáveis. O tríquio deve------.
ser marcado na região onde termina a
parte superior da testa e começa o cou-
ro cabeludo. Nos casos em que o ponto
Glabela está pouco acentuado, marca-se
um ponto situado entre as sobrancelhas
e alguns milímetros acima do ponto
násio.
Verifica-sea proporção entre os terços mé-
dio e inferior, para se saber se o terço inferior,
chamado de altura facial ântero-inferior, está
aumentado ou diminuído.
Figura46 .A marcaçãodospontosparaa obtençãodostrêsterçosda face.O pontotríqueoé marcadono
limiteentrea testae o courocabeludo.
Figura47. Emumapessoacoma facebalanceada,a relaçãoentreos terçosé de 1 por1.-
;~2.ii;;:~::Z";.'~""".".:
Messias Rodrigues
Cabe lembrar que o terço inferior é a
única parte da face passível de mudança
pelo ortodontista. Portanto, na prática
clínica usamos a proporção de 1 para 1
com o terço médio como parâmetro para
diminuição (Figura 48). O aumento ou a
diminuição do terço ântero-inferior, tende
a levar o mento para frente e para cima
(quando diminuído) ou para trás e para
baixo (quando aumentado), num sentido
de rotação anti-horário e horário, respec-
tivamente.
Do ponto de vista clínico, os movimentos
dentários responsáveis pelo aumento da al-
tura facial ântero-inferior mais comuns são:
extrusão e distalização dos dentes posterio-
res. Ao contrário, os movimentos dentários
responsáveis pela diminuição da altura facial
são a mesialização e intrusão (mesmo rela-
tiva) dos molares. O terço inferior divide-se
em duas partes. A superior formada pelo
lábio superior, que vai do ponto subnasal
até o estômio superior e a inferior formada
pelo lábio inferior e mento, que vai do ponto
estômio inferior até o mentoniano.
A parte superior do terço inferior corres-
ponde em tamanho a 1/3 e a parte inferior
a 2/3 do total (Figura 49).
Se existir algum espaço entre o lábio
superior e inferior, ele não poderá exceder
a 3mm. Esse espaço, quando presente, é
chamado "Gap" (Figuras 48 e 49).
Figura48-Aproporção de 1para1entreos terçosmédioe ântero-inferiorda face é usadacomoparâmetro
para diagnosticaralteraçõesnoterçoinferior. .
Figura49 -O lábiosuperior guarda uma proporção de 1 para 2 em relação ao inferior.-
F§i!!! """-r' .. -".' .... .' '~II. ... -- -. ... - !I!! , .' """ ,,", H""- ~.'- ~ ,._,H",_", ~. ,~".,--~-~.." ,~...-'-"::-' 'O"""" """"~_."~~'" ~ _.,.,,;;;:---.,- r
~_..-
1
1
- I'
I
I
l
I
I
I
r
!
I
t,.
I
!
f
f
t
I
t
I
!
I
I
li
; I
!
i
i
í
j
I t
I,
I: .
,I
. I
1,-
i
Messias Rodrigues
SENTIDOSAGITAL
POSiÇÃODOLÁBIOSUPERIOR,LÁBIOINFERIORE MENTO
Como citamos anteriormente, as estru-
turas da face que estão sujeitas a mudanças
através das mãos dos ortodontistas, são
apenas aquelas abaixo do nariz. Segundo
Ayala, Gutierrez e Interlandi (1999), se a
relação entre maxila e mandíbula for har-
mônica, o perfil será julgado como estetica-
mente agradável, indepéndente da posição
da maxila com respeito à base do crânio ou
aos pontos glabela ou násio.
A leitura da posição do lábio superiQr
será feita a partir de umcUiclla p~!p~~-
lar à linha do horizome, ouj>lano horizontal
v.crelu!piw, q!!e passa pelo .R°nto subnas<!l
Esta linha foi denominada Li.nha.,~
\!~ (AYALA; GUTIERREZ; INTER-
LANDI, 1999).
o lábio superior deve passar de 2 a 5mm
além desta linha, o inferior de -2 a +2mm
e o mento de Oa -4mm como exemplifica
a figura 5O. Os valores normais do lábio
superior para os homens tendem a ser me-
nores e nas crianças os valores para o menro
mole também são menores.
Se estas estruturas, lábio superior, lábio
inferiw e- mento estiverem posicionados
próximas aos valores citados acima, ~las
~linhaJ::-s.p,Jí()ele t<JI fDrma, qU5=surgirá
uma linha voltada para baixo e levemente
para trás que tangencia tais estrutur~s.
Baseando-se nesta linha podemos iden-
tificar no perfil do paciente, qual destas
estruturas está fora de seu alinhamento
(Figura 51).
Figura50.O lábio superior deveestarde 2 a 5mmà frenteda linhasubnasalvertical.
Figura51 .Linhaestéticaquetangenciao lábiosuperior,inferiore mento"cortando"o nariza 9mmaproxi-
madamente.
--= = -
"""" ,. ..,"m,' "" ',.m' . ,m",""~~",'"",- ,-
~ ~
- I
I
i
I
I
'II.
I
t
I
t,
I
[
!
.~
t,
!:
~ ~ ~-~~ -- ~ -~~ ~ = --~ -
~~ -~ ~~
-~~ ~~~~ ~~ ~ ? ~~~.~ ~,~ , ~,
~ ~ '~ .? ~, ', , ~ ~,~, ~~ -, ~, ,- , - -, ,~ ,- ,~ , -~~ ~, = ,-, ,~, ~~ - ,~~
~xpqsíç~op~S!IN~I~IVOSSUPERleRES
,~ -, ~,-- - -~~ " -
~o estudo ciaestética fiFil, ~s incisivos
sUf)eriores estão telaciohaâos~ dftefámente
:cop o~I~~io~~u~er!pr~mrá~ios~fatEres,cp~p
~ comf)funerito do l~biôsUf)e~io~;tai1aiili~dos
'- ~de~t(;s,gray .d~ it1q;~sãp-e~t~são ~?desen,~
'volvimen1:ovetticaJ.dá m~â:~ :§ ~
Em r~pousoe emcof1d,õ(it~ os
ineisivos superIores de',;em, ficar expo,stos,
em relação ao, ~stômid~do lábio s~p~tior,
aproximadamente 2 a 3miIímetJ:o~,depen-
defulo. do t~manho 4'1s'ffipehtesef1 ~uestãb
(Figura 52)~.
;.Es~ar~OS~ç~? d?s:inc~:i~os:ao~fiffal do ~
trátamentf1 é' tão importante quanto
pqsi~i5es,.d, esit~tu~as~.Iápip]~.uR'~r~pr,lál;fio
- inferior:e !Úento'mole~, descritas anterior-
mente. LaÍI1(;p.tàveI111<;n~<;,p traz
aos pacien~es;a queda de"todos~os tecidos
da.faç(;a.d~Pcl~dp enyelhedmentonatural.
Dessa maq~ira, há uma tendência do IábJp
superiof ew cbbrir os incisivos superiores,
diminuindo sua~ exposições. Essa é uma
prindp~Üs marcas de envelhecimentO
da-face.
- ~'~ -'
FIGURAC52- -,
figura 52 -Com os lábios em pÔsiç~ãode repouso os incisivos dev~m '{icarexpõstos 2 a3 milímetrôs.
quando'
res. AssÍ
de expor
a expor
'L.eva
deração,
nata
essas c
~--- a --,--
r , -
!
!
I
li
I
I
i
,
I
I
I
ir
t
I
!
I
L
I'
t
!
I t
P
f
í
I
I
.
..
Messias Rodrigues
Alguns pacientes apesar de terem tais características ao sorrir,
podem ao mesmo tempo ter maloclusões com sobremordida pro-
funda. Nessas condições, a abertura da mordida deverá ser feita
pela intrusão dos incisivos inferiores e se necessário pela extrusão
dos molares. Nos casos de mordida aberta em que o paciente não
mostra os incisivos inferiores ao sorrir, deve-se fechar a mordida
pela extrusão dos superiores, para que os inferiores não sejam
expostos ao final do tratamento.
;.-
.~
Figura54 e 55 . Antes do tratamento ortodôntico,o arco dentário superior da paciente não estava paralelo
ao lábioinferior,além de haver uma pequena exposição dos incisivosinferiores.
Figura56e 57.Aofinaldotratamento,comosdentessuperioresparalelosaolábioinferior,o sorrisotornou-
se agraqávele harmônico.
~
w
.,.
I
I
l
"'i""
I
\
I
I
CausasdoSorr=G;~;~al-1.
I
\
I
. íExtêssO'de1M;axiila
. CoroaClínicaCurta
f
I,
I
I
I
í
j
I
I"
I
I,
I
Figura 58'" Pacientecom.alturafacialêntero"'lnferioraumerItadap~IQ,exc~$sodamaxila}apreséntavasorriso
ivaIsévero,' --
Figura59'"Apósa impacçãocir~rgicadamaxila,o pacientedeveapresentar3 milímetrosaproximadamentede
exposiçãodo incisivo.Dessaforma,alémde nãohavermaisexcessode gengivaãosorrir,a arcadasuperior
rá oparal~IismoGpmo lábioinf~rior,qye é um,(3dasprjncip~i§carg~terístiGaSdo~orrisoharmôIDico.
- - - - -- ~- ",--",,,"!" ~'-,'_a" ,""ill""",","",.",,-,',..
BGURA 58
Messias RodriguesPLANEJAMENTOCLíNICOAPARTIRDOTECIDOMOLE
Começa-se o planeiamento pela análise do
P.f!:ill~oE~~iente.Primeiramente, observa-se
na fotografia lateral, tomada com o paciente
ocluindo em relação cêntrica e com a cabeça
na posição natural, a.Qoskãodo lábio superior
eI? relação à linha subnasal vf'rtical. O lábio
superior deve estar posicionado além dessa
li_nhaentre 2 a 5mm.
Seo paciente apresenta seu lábioprojetado
mais de 5mm além da Jinb.3<:l1t>n:ds~lvprric(ll,
uma das seguintes hipóteses de planejamento
ortodôntico para retração do lábio superior,
poderá ser adotada:
- Retrações dos dentes anteriores superiores
sem fazer extração dentária, em pacientes em
crescimento e "bons crescedores".
- Retrações dos dentes anteriores superiores
com extraçõesdentárias em adultos e pacientes ..
"maus crescedores".
- Retrações cirúrgicas dos dentes anteriores
supenores, nos casos em que as estruturas
ósseas adjacentes aos dentes limitam a movi-
mentação ortodôntica. \ li
Se o lábio su]3êr-i<zdopaciente estiver posi- P
cionado a 2mm além da linha subnasalvertical
(limite) pode-se optar por:
- Não fazer extrações superiores para que
não haja risco de haver retração dos dentes. .
antenores supenores.
- Fazer compensação dentária com sobre-
torque dos dentes anteriores superiores. Cabe
lembrar que o lábio superior é apenas uma das
estruturas que participa do conjunto que har-
moniza aparte ântero-inferior da face.Todavia,
alguns pacientes, com o lábio superior retraído,
podem tê-Ios em relação harmônica com o
lábio inferior e mento, formando no conjunto
'C_~._"'-~' !!E!iIi 'I'
uma relação agradável. Devemos tomar tais
medidas como referência,mas não a tal ponto
de se desprezar o bom senso.
- Se não for possível evitar extrações, ancorar
os dentes anteriores com arcos retangulares e
mesializar dentes posteriores sem usar como
apoio os dentes anteriores.
- Tratamento cirúrgico na maxila em adul-
tos com severa retração do lábio superior.
LINHAESTÉTICADEREFERÊNCIA
Definida a posição do lábio superior,.fu.-
zemos o desenho da linha estética do perfil
que deve tocar o lábio superior, inferior e
mento e estar levemente inclinada para trás.
Para se mensurar essa inclinação, baseia-se
na lipha proposta J2.-orHolc!away (1983).
SeKundo esse ::J-lJtOr,es.salinha deve co.rtjlr
.2.mm aproximac1::Jmf'ntea parte anterior do
níillz..oq.uecorr~1J()nc1~àsua metade. Com' "
e~o, te.;n-semais um ponto referencif.l,
que dá condições de traçaç a linha estética
ideal para o J2aciente. Para tal, deve-se unir
o ponto eleito no lábio superior, se retraído
marcado à frente do lábio; se protruído, atrás,
ao ponto marcado a 9mm da ponta do nariz.
Cabe lembrar que essa medida é apenas uma
referência e que o ortodontista deverá ajustá-
Ia, quando o nariz do paciente variar além ou
aquém em relação ao tamanho médio.
Como referênciapara essa questão, adotar-
se-á a medida de 16 a 20mm para o tamanho
médio do nariz, (Figura 61). Sendo assim, em. .
um paCIentecom nara pequeno, marca-se um
ponto menor que 9mm, distante da parte an-
terior do nariz,e para paciente com narizmaior
!!"""'iJljj--:~~',!!! "' ~-' " '~' i!ij.,c., ~ "
í
FIGUIlA 60
FIGURA 61
-~~ ~-- w'"
I
.
l
\
I
I
i
1
I
!
I ..
Messias Rodrigues
que a média, marca-se um ponto maior.
Com essa linha traçada pode-se observar
que movimento as estruturas que não a tocam
deveriam fazer para que passassem a tocá-Ia,
ou se aproximarem dela o máximo possível.
POSICÃODOMI;NTO,
....---
Se após se traçar a linha estptica ideal de
um paciente, notar-se que o seu mento está
afastado em relação a ela, pode-se escolher
algumas das hipóteses de planejamento para
o seu avanço, citadas a seguir:
- Estimular o avanço da mandíbula em pa-
cientes bons crescedores, através de aparelhos
funcionais ou pela mecânica de elásticos de
Classe II associados aos acessórios Bumper-
Sleeve, como se verá no capítulo 8.
- Em pacientes adultos com mandíbula re-
truída e pacientes maus crescedores, também
com o mento retroposicionado, planejamos
extrações dentárias des.egundGs premolares,
ou primeiro..s. m.Qlares C}lliJnrlo possbrel, a fIm
de promover uma rotação mecânica da man-
díbula no sentido anti-horário, causada pelo
movimento mesiaÍ dos dentes posteriores,
por meio do fechamento dos espaços rema-
nescentes das extrações. Essa rotação ocorre
porque todo movimento mesial de dentes
posteriores tende a causar uma diminuição
da altura facial ântero-inferior, que traz como
conseqüência a projeção à frente e acima do
mento. P~~~nto, e~saopção de planejamento
~ye ser adotada apenas nos casos com altu!;..a
. facial ântero-inferior aumentagg.. Todavia,
alguns cuidados na mecânica ortodôntica de-
verão ser tomados nessa situação, tais como,
a máxima ancoragem dos dentes anteriores
inferiores e o controle no sentido vertical dos
dentes posteriores, pois, ao final do tratamen-
to, todo movimento para frente do mento
causado pela mesialização dos molares pode
ser anulado pela extrusão dos mesmos.
POSiÇÃODOLÁBIOINFE~OR
Quando o lábio inferior está posicionado
~trás da linha estética idejil do paciente e
a altura facial está aumentada, fazemos o
mesmo planejamento do caso com retrusão
mandibular citado acima. Deve-se lembrar=--------------
q~e quando a mandíbula roda no sentido
anti-horário, com eb v~i não só o menro,
como também o lábio inferiot:..
Ao contrário, quando o lábio inferior está
posicionado além dessa linha, a retração
dos dentes anteriores inferiores é a melhor
hipótese para reposicionar o lábio inferior.
Essa retração do lábio inferior pode ser con-
seguida por meio de extrações ou apenas com
compensações dentárias pelo movimento de
inclinação dos incisivos inferiores.
Figura 62 e 63 . Unindo a ponta do lábio superior desta paciente, que clinicamente está bem posicionado,
umpontolocalizadoa 9mmdentrodonariz,podemosterumaidéiaaproximadadaquantidadedemovimento
quea mandíbuladeverfazeratéaproximar-sedestalinhaidealparaa paciente.
Figura64e 65.Quandoo lábio inferior está protuído, unimoso ponto pogônio mole à ponta do lábio inferior.
Dessaformapodemosavaliara quantidadede movimentoparatrásqueo lábioinferiordeverfazer,atéque
estalinhaalcanceo narizda paciente.
.... - """""1!!18 -=-- ~;.; ..~ - ;;a...
Messias
CASOCLíNICO1
DIAGNÓSTICOEPLANEJAMENTO
Por meio da análise da linha Subnasal
Vertical do paciente da figura 66, pode-se
observar que o lábio superior está passan-
do essa linha em 1 milímetro apenas, o
que significa que ele não poderá ser re-
truido mais do que já está, no decorrer do
tratamento. Pela análise da linha estética
que tangencia o lábio superior, inferior e
mento, na figura 67, nota-se que ela está
muito inclinada para trás sugerindo a re-
trusão do mento e lábio inferior. Na figura
68, se colocarmos essa linha com uma
inclinação tal, que ela passe num ponto
que corte a ponta do nariz (7 mm nariz
pequeno) e em outro ponto tangencie o
lábio superior, podemos ter uma noção do
lugar onde deveriam estar o lábio inferior
e mento, para que o terço inferior da face
do paciente, ficasse numa posição harmô-
nica com as demais estruturas. Portanto,
o plano de tratamento para esse paciente
seria a adoção de uma mecânica que per-
mitisse o movimento dessas estruturas à
frente e abaixo, porque o terço inferior
está diminuído em relação ao terço médio,
além de retraído.
"
i 1
FIGURA 66
""",""m"_._,,,,,"-"
---- ~
65
-,~
..c'~-- ;;
1<'
"
I'
I li
..
Messias Rodrigues
CASOCLíNICO2
DIAGNÓSTICOEPLANEJAMENTO
Esta paciente apresentava o lábio supe-
rior 7mm além da Linha Subnasal Vertical
como mostra a figura 69. Isso indicava
que seu lábio estava protruído no sentido
ântero-posterior. Seu terço inferior estava
aumentado em relação ao terço médio. Tan-
genciando o lábio inferior e mento como
na figura 70, pode-se notar quão longe do
nariz essa linha passa.Isso significa que o
mento está para trás, o lábio inferior para
frente ou as duas situações juntas. Na figura
71, fez-se uma linha tangenteapenas ao
mento mole e lábio superior, para verificar
se havia a possibilidade de ser feita apenas
a retração do lábio inferior. No entanto,
pôde-se notar que nessas condições a linha
fica muito inclinada para trás e corta a
ponta do nariz apenas 3mm. Na figura 72,
construiu-se a linha estética de referência da
paciente cortando a ponta do nariz (9mm) e
a 4mm do lábio superior. Assim, conclui-se
que o plano de tratamento dessa paciente
deve ser feitO de tal forma a permitir uma
pequena retração do lábio superior (3mm
aproximadamente), uma retração maior
do lábio inferior (até que seu ponto mais
convexo toque nesta linha) e uma rotação
no sentido anti-horário do mento mole.
CliO,~te, esse míl"'{Timemoc1o lTI.l?f}to
ll~t.consegl]jc1o ppb mp"j:1Jj7.:1ç~íIdos
dente" posteriQ!es, p.r.incipalmente os mo-
l,ares inferiores.
70
77
~ .
:li
FIGURA69
I
I'
í
,
. I.
. li
í
:!
j !I
I
:Ü
&11
Messias Rodrigues
CASOCLíNICO3
DIGNÓSTICOEPLANEJAMENTO
Esta paciente apresentava o seu lábio supe-
rior passando 1,5mm além da Linha Subnasal
Vertical (Figura 73). A posição ideal seria de
3mm aproximadamente. Para fins ortOdôn-
ticos, aceitamos esta posição de 1,5mm como
normal, vistOque o avanço de mais 1,5mm
do ponto subnasal em paciente adulto, sem
cirurgia, é impraticável. PortantO, se optar-
mos pelo tratamento não cirúrgico, devemos
aceitar este pontO como ideal.
Quando se coloca uma linha tangen-
ciando o lábio inferior e mento, como na
figura 74 nota-se que o lábio superior fica
retruído em relação à linha, sugerindo sua
projeção até ela. No entanto, se inclinarmos
essa linha até que ela corte a ponta do nariz
FIGURA 73
segundo a indicação de Holdaway (1983)
(Figura 75), conclui-se que o lábio superior
está bem em relação ao nariz e que o lábio
inferior deveria ser retruído. Portanto, no
plano de tratamento dessa paciente deve
ser colocado o movimento de retração dos
dentes anteriores inferiores e a manuten-
ção, ou até mesmo a projeção dos dentes
anteriores superiores. Se, dependendo da
maloclusão, para alcançarmos esses objeti-
vos tivermos que lançar mão de extrações
dentárias, as opções pelos dentes mais pos-
teriores devem ser avaliadas, pois o terço
inferior estava aumentado e essa opção de
extração ajudaria na diminuição da altura
facial ântero-inferior.
~IM
P
,
;
78
FIGURA 74
FIGURA 75
0'- -- ,,- --"..
-~ ""~ ~ w 1!H
-T!I
."
..
l"1li ..., i:'"-~---
Messias Rodrigues
Características quê MárcarflumaPêssoaBéla
--
-~
-- - ..-'-~". ~.
LábioSuperior Mento Exposiçãodoincisivo
c
{}
c
{}
c
{}
2 a5mmalémda
LinhaVerticalSubnasal
Distalizaçãomolar-mentõl 2 a3mmdeexposiçãoemrelação
aoestõmiosuperior
Mesializaçãomolar-menty-
~- .... - - - =.. --:!- ---= - --- ~.. -'::_.,F