MANUAL TEÓRICO DE HEMATOLOGIA CLÍNICA 2018

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MANUAL TEÓRICO 
DE 
HEMATOLOGIA CLÍNICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROFESSOR MSc EDIBERTO NUNES 
 
BELÉM - PARÁ 
AGOSTO - 2018 
 
 
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ÍNDICE 
 
1 - SANGUE E HEMATOPOESE 03 
2 - ERITROPOESE 07 
3 - ESTUDO DA HEMOGLOBINA 11 
4 - DIAGNÓSTICO DE ANEMIA 14 
5 - ANEMIAS CARENCIAIS 18 
6 - ANEMIAS HEMOLÍTICAS 30 
7 - DISTÚRBIOS GENÉTICOS DA HEMOGLOBINA 33 
8 - INTERPRETAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS NAS ANEMIAS 46 
9 - GRANULOCITOPOESE 53 
10 - AGRANULOCITOPOESE 59 
11 - ESTUDO DOS LEUCÓCITOS 62 
12 - ESTUDO DA HEMOSTASIA 69 
13 - ESTUDO DA COAGULAÇÃO SANGUÍNEA 74 
14 - HEMOGRAMA 78 
15 - INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA 86 
16 - CONSIDERAÇÕES GERAIS DE NEOPLASIAS 97 
17 - LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA 103 
18 - LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA 110 
19 - DISTÚRBIOS MIELOPROLIFERATIVOS 124 
20 - LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA 130 
21 - LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA 136 
22 - LINFOMA DE HODGKIN 143 
23 - LINFOMA NÃO HODGKIN 148 
24 - MIELOMA MÚLTIPLO E DOENÇAS RELACIONADAS 154 
25 - DISTÚRBIOS DA HEMOSTASIA 161 
26 - DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO 168 
27 - INTERPRETAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS EM P. BENIGNO E MAL. 175 
 LITERATURA CONSULTADA E MATERIAL BIBLIOGRÁFICO UTILIZADO 183 
 
 
 
 
 
 
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1 - SANGUE E HEMATOPOESE 
O sangue é um tecido fluido, formado por uma porção celular que circula em suspensão 
num meio líquido, o plasma. 
 A porção celular representa 45% de um volume determinado de sangue, enquanto o 
plasma representa os 55% restantes. A parte celular é denominada hematócrito. 
 A porção acelular ou plasma é constituído por 92% de água, os restantes 8% são 
formados por proteínas, sais minerais e outros constituintes orgânicos em dissolução. 
 SANGUE 
 Plasma: 55%. 
 Água: 92%. 
 Proteínas Plasmáticas: 7%. 
 Outros Solutos: 1%. 
 Elementos Figurados: 45%. 
 Eritrócitos: 99%. 
 Plaquetas: <1%. 
 Leucócitos: <1%. 
SANGUE E SEUS COMPONENTES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONCENTRAÇÕES DAS CÉLULAS NO SANGUE PERIFÉRICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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PROTEÍNAS DO PLASMA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 VOLUME SANGUÍNEO 
Num homem adulto e normal, com peso corpóreo de 75 Kg, o volume total de sangue é 
de aproximadamente, 5.000 mL (62,4 mL/Kg de peso, ou seja, 4.680 mL). O volume total dos 
eritrócitos corresponde a 28,2 mL/Kg de peso, ou 2.120 mL. 
Nas mulheres, esses valores são um pouco menores: 61,9 mL/Kg de peso corpóreo, ou 
seja, 3.404 mL de volume sanguíneo total, considerando-se um peso médio de 55 Kg. Os 
eritrócitos compreendem um volume de 1.390 mL ou 25,3 mL/Kg de peso. 
 FLUXO SANGUÍNEO 
O fluxo sanguíneo é mantido normal pelos batimentos cardíacos. As células sanguíneas 
em suspensão são impulsionadas, constantemente, por esses impulsos cardíacos. Forma-se 
dentro dos vasos arteriais uma turbulência que leva a certa organização das células no seu 
interior. 
Os eritrócitos, em número maior do que as demais células situam-se em posição central 
no fluxo sanguíneo. Os leucócitos e as plaquetas circulam ocupando a posição lateral em 
relação à coluna de eritrócitos, próximos à parede vascular. 
 FUNÇÕES DO SANGUE 
 Transporte de gases dissolvidos, nutrientes, hormônios, escórias do metabolismo. 
 Papel regulador na distribuição de calor. 
 Equilíbrio ácido-básico e do equilíbrio osmótico. 
 Defesa contra toxinas e patógenos por intermédio dos leucócitos. 
 Hemostasia do sangue. 
 Manutenção da homeostase orgânica. 
 
 PERÍODOS DA HEMATOPOESE 
 EMBRIONÁRIO: as primeiras células sanguíneas do homem surgem por volta da 7ª ou 8ª 
semana de vida, no saco vitelino e esse período encerra no 4º mês de gestação. 
 
 
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 HEPATOESPLÊNICO: a partir do 2º ao 7º mês de vida fetal as células sanguíneas 
começam a ser produzidas pelo baço e fígado. 
 MIELÓIDE: a partir do 6º mês de vida fetal a porção esponjosa dos ossos assume a 
produção das células sanguíneas e mantém por toda a vida. 
 
 MEDULA ÓSSEA 
 A medula óssea do adulto situa-se nos ossos esponjosos: esterno, ossos ilíacos e 
costelas. 
 Em conjunto, forma um órgão de grande porte, maior do que o fígado, com peso 
aproximadamente de 1.500 g. 
 A medula óssea produtora de células é muito vascularizada (cor vermelho-escura). 
 À medida que deixa de ser ativa, vai se tornando rica em células gordurosas (amarela). 
 
 MICRO AMBIENTE DA MEDULA ÓSSEA 
A medula óssea constitui-se em ambiente adequado para sobrevida, autorrenovação e 
formação das células progenitoras diferenciadas. Esse meio é composto por células do 
estroma e uma rede microvascular. As células do estroma incluem: macrófagos, fibroblastos, 
adipócitos e células endoteliais, e secretam moléculas extracelulares, como: colágeno, 
glicoproteínas (fibronectina e trombospondina) e glicosaminoglicanos (elementos de matriz 
extracelular). Além de secretarem vários fatores de crescimento necessários à sobrevivência 
da célula tronco. 
 HEMATOPOESE 
Também conhecido como hemocitopoese ou hematopoiese é o processo de 
renovação celular do sangue por meio de processos mitóticos, pois estas células possuem vida 
muito curta. Esse processo ocorre nos órgão hemocitopoéticos. 
Célula pluripotente, totipotente, stem cell ou célula-tronco (CT) é uma célula 
indiferenciada capaz de proliferar e de originar outras células-tronco e células com capacidade 
de se diferenciar em células com capacidade funcional normal. Toda célula-tronco tem 
capacidade de auto-renovação e pluripotencialidade, ou seja, tem plasticidade. A plasticidade 
diminui à medida que a célula-tronco se diferencia, ou seja, se compromete com uma linhagem 
celular específica. Elas são divididas teoricamente em CT embrionárias que têm a capacidade 
de dar origem desde as células do sangue até os neurônios. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Livro Fundamentos de Hematologia de A. V Hoffbrand. 
 
 
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Fonte: Livro Fundamentos de Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
 FATORES DE CRESCIMENTO HEMATOPOÉTICOS 
 São hormônios glicoprotéicos que regulam a proliferação e a diferenciação das células 
progenitoras hematopoéticas e a função das células sanguíneas maduras. Podem agir no local 
em que são produzidos por contato célula ou podem circular no plasma. Podem causar 
proliferação e também diferenciação celular. Os principais fatores de crescimento são: 
 AÇÕES NAS CÉLULAS DO ESTROMA 
 IL - 1 (Interleuquina - 1). 
 TNT (Fator de Necrose Tumoral). 
 
 AÇÕES NAS CÉLULAS-TRONCO PLURIPOTENTES 
 SCF (Fator de Estimulante de Colônia). 
 FLT3-L. 
 VEGF (Fator de Crescimento do Endotélio Vascular). 
 
 AÇÕES NAS CÉLULAS PROGENITORAS MULTIPOTENTES 
 IL - 3 (Interleuquina – 3). 
 IL - 6 (Interleuquina – 6). 
 GM-CSF (Fator Estimulante de Colônias Granulocíticas e Macrofágicas). 
 G-CSF (Fator Estimulante de Colônias Granulocíticas). 
 Trombopoetina. 
 
 AÇÕES NAS CÉLULAS PROGENITORAS COMPROMETIDAS 
 G-CSF (Fator Estimulante de Colônias Granulocíticas). 
 M-CSF (Fator Estimulante de Colônias Macrofágicas). 
 IL - 5 (Interleuquina - 5) e CSF (Fator Estimulante para Eosinófilo). 
 Eritropoetina. 
 Trombopoetina. 
 
 
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 ESTUDO DO SANGUE DA MEDULA ÓSSEA 
 
 MIELOGRAMA 
É o exame utilizado para estudar os elementos figurados do sangue no ambiente da 
medula óssea. A obtenção da amostra de sangue é pela punção de agulha em ossos longos do 
tipo: fêmur, tíbia e às vezes no esterno e quadril. 
 ESTUDO DO SANGUE PERIFÉRICO 
 HEMOGRAMA 
É o exame utilizado para estudar os elementos figurados do sangue no ambiente 
periférico. A obtenção da amostra de sangue é por punção venosa ou arterial. 
 As células do sangue periférico são estudadas em esfregaços. 
 Os esfregaços são preparados sobre uma lâmina de vidro, onde as células ficam 
distendidas e espalhadas. 
 Após coloração com corantes específicos como: Wright e Giemsa e outros são 
observadas ao microscópio ótico comum. 
 As células dosangue periférico são: eritrócitos, plaquetas, neutrófilos, eosinófilos, 
basófilos, monócitos e linfócitos. 
2 - ERITROPOESE 
A eritropoese é regulada pelo hormônio ERITROPOETINA. Eritropoetina é um 
polipetídio pesadamente glicosilado de 165 aminoácidos, com peso molecular de 34 Kda. Em 
geral, 90% do hormônio é produzido nas células intersticiais peritubulares renais, e 10% no 
fígado e em outros locais. 
Não há reservas pré-formadas, e o estímulo para a produção de eritropoetina é a tensão 
de oxigênio nos tecidos dos rins. A hipóxia induz fatores (HIF 2 α e β) que estimula a produção 
de eritropoetina. 
A eritropoeitina estimula a eritropoese, aumentando o número de células progenitoras 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Livro Fundamentos de Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
 
 
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CÉLULAS DA SÉRIE ERITROCÍTICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Livro Fundamentos de Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
 CARACTERÍSTICAS CELULARES DA SÉRIE ERITROCÍTICA 
 PRÓ-ERITROBLASTO 
 Célula grande: entorno de 20 micras de diâmetro. 
 Núcleo: grande e cromatina jovem. 
 Nucléolo: um ou dois. 
 Citoplasma: basófilo. 
 Atividade na síntese de proteínas: ainda não sintetiza hemoglobina. 
 OBS: cada pró-eritroblasto, após 20 horas de vida, sofre o processo de mitose e origina 
dois eritroblastos basófilos e no final da eritropoese 16 eritrócitos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Pró-eritroblasto; B) Eritroblasto 
Policromático; C) Eritroblasto Ortocromático 
e D) Eritrócito (SETA). 
A 
C 
B 
B 
D 
 
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 ERITROBLASTO BASÓFILO 
 Característica da célula: circular com o núcleo ocupando 2/3 do volume total. 
 Núcleo: com cromatina jovem não visualiza nucléolo. 
 Citoplasma: basófilo menos intenso. 
 Atividade na síntese de proteínas: começa a sintetizar hemoglobina. 
OBS: o Eritroblasto Basófilo tem vida média de 40 horas e por mitose, origina o 
Eritroblasto 
Policromático. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ERITROBLASTO POLICROMÁTICO 
 Característica da célula: menor que o Eritroblasto Basófilo e se destaca pela 
gradativa incorporação da acidofilia no citoplasma promovida pelo aumento da 
concentração de hemogrobina. 
 Núcleo: diminui proporcional ao seu envelhecimento. 
 Tempo de vida: próximo de 24 horas. 
 Atividade na síntese de hemoglobina: é entre 10 – 25 mmg. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ERITROBLASTO ORTOCROMÁTICO 
 
Legenda: 1) Eritroblasto Basófilo; 2) 
Eritroblasto Policromático e 3) Eritrócito 
(SETA). 
3 
 
Legenda: 1) Eritroblasto Policromático; 
2) Eritroblasto Ortocromático e 3) 
Eritrócito (SETA). 
3 
 
10 
 Característica da célula: ao envelhecer o núcleo desloca-se para a periferia e é expulso 
ou sofre lise. 
 Núcleo: inicialmente localizado no centro da célula e ocupa ¼ do volume celular. 
 Tempo de vida: próximo de 30 horas. 
 Atividade na síntese de hemoglobina: entre 13 – 25 mmg. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Eritroblasto Ortocromático e B) Eritrócito (SETA). 
 RETICULÓCIKTO 
 Característica da célula: caracteriza-se pela presença de estruturas filamentosas 
reticulares ou granulares (RNA) em aproximadamente 0,5 a 2% do total dos eritrócitos. 
 Estas estruturas são distinguidas apenas com coloração supra vital (azul de metileno 
novo ou azul de cresil brilhante). 
 Circulação 24 - 48h (perda de organelas): transforma em eritrócitos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Reticulócito corado pelo método de azul crezil brilhante e B) Eritrócito (SETA). 
 ERITRÓCITO OU HEMÁCIA 
 
A 
A 
B 
B 
 
A 
B 
A 
B 
Antônio Raphael
eritroblasto ortocromatico
 
11 
O eritrócito assemelha-se a um disco bicôncavo, com um diâmetro de 7,5 – 9,0 micras 
de espessura. 
Eritrócito maior de 9 micras é denominado de macrócito e o menor de 6 micras é 
denominado de micrócito. 
Os eritrócitos são preenchidos por uma grande molécula protéica chamada de 
hemoglobina, que consiste de duas partes: uma protéica (globina) e a outra o heme que 
contém ferro. 
 FUNÇÕES: transporte de gases. 
 ANEMIAS: talassemia, ferropriva, falciforme, etc. 
 HEMATÓCRITO: 45 – 55%. 
 VALORES NORMAIS: 
- HOMEM: 4.500.000 – 5.000.000/mm3 de sangue. 
- MULHER: 4.200.000 – 4.500.000/mm3 de sangue. 
 SISTEMA ABO DO GRUPO SANGUÍNEO: A, B, AB e O. 
 VIDA MÉDIA: 120 dias (baço, medula óssea e fígado). 
 FATORES ESSENCIAIS PARA FORMAÇÃO: hormônios (eritropoietina, andrógenos 
e tiroxina), ferro, cobalto, vitaminas (C, E, B6 e B12) e ácido fólico. 
 
3 - ESTUDO DA HEMOGLOBINA 
 
 ESTRUTURA DA HEMOGLOBINA 
 Substância de 64.500 daltons. 
 2 partes: heme e globina (protéica). 
 Função: promover absorção, transporte e liberação de oxigênio nos tecidos. 
 1 molécula de hemoglobina fixa 4 o2 ao ferro (oxihemoglobina). 
 Ferro (heme) chega ao eritroblasto ligado à ferritina. 
 
 GLOBINA 
 Maior porção da molécula de hemoglobina. 
 Síntese no ribossoma citoplasmático. 
 4 cadeias polipeptídicas. 
 Hb A (hemoglobina do adulto), as cadeias são chamadas de globina α e globina β. 
 Cadeias similares: sequência de 141 aminoácidos (cadeia α) ou 146 aminoácidos (cadeia 
β). 
 OBS: cada eritrócito contém aproximadamente 640 milhões de moléculas de hemoglobina. 
 
 HEME 
 Molécula planar: condensação de quatro núcleos pirrólicos (átomo de Fe++). 
 Anel Tetrapirrólico (pontes meteno): protoporfirina ponto em que o ferro é incorporado 
à molécula = HEME. 
 Cada cadeia de globina tem uma bolsa onde se fixa o heme. Esta cavidade é forrada por 
aminoácidos hidrófobos, que impedem a entrada de água, protegendo o ferro contra a 
oxidação. 
 
 SÍNTESE DA HEMOGLOBINA 
 
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 PRODUÇÃO DURANTE A ERITROPOESE: acumulando-se em eritroblastos basófilos, 
policromatófilos e ortocromáticos. 
 SÍNTESE DO HEME: ocorre principalmente nas mitocôndrias por uma série de reações 
bioquímicas que começa na condensação de glicina e succinil-coezima A (Succinil CoA) 
por ação do ácido δ-aminolevulínico sintetase. O fosfato de piridoxina (vitamina B6) é uma 
coenzima dessa reação que é estimulada por eritropoetina. 
 AO FINAL: a protoporfirina combina-se com o FERRO no estado ferroso (Fe2+) para 
formar o HEME: cada molécula de heme combina-se com uma cadeia de globina feita nos 
polirribossomos. 
 SÍNTESE DE GLOBINAS: retículo endoplasmático. 
 A SÍNTESE DE CADEIAS α E DE CADEIAS β: são controladas de maneira independente, 
mas coordenadas. 
 HEME: a quantidade disponível também exerce um controle parcial sobre a síntese de 
globinas. Na anemia ferropriva, onde há uma deficiência na síntese do heme, 
há uma concomitante redução da produção de globina. 
 
 OS DEFEITOS HEREDITÁRIOS DA SÍNTESE DE HEMOGLOBINAS 
 Alterações dos genes da globina. 
 Mutações comuns e variadas. 
 
 DEFEITOS HEREDITÁRIOS DAS HEMOGLOBINAS 
 Alterações estruturais das hemoglobinas: Hemoglobina com estrutura da cadeia de 
globina anormal (HbS, HbC, HbD). 
 Defeitos do ritmo de síntese: nas talassemias (desequilíbrio da síntese das cadeias α 
e β). 
 Persistência hereditária da hemoglobina fetal: quadro assintomático em que persiste a 
síntese de quantidades apreciáveis de HbF na vida adulta. 
 
 MEMBRANA DO ERITRÓCITO 
 São altamente deformáveis. 
 Capacidade de deformação: estrutura anatômica da membrana. 
 Lipídeos (parte externa): fosfolipídeos e colesterol livre. 
- Dupla camada: 
- Porção externa: fosfatidilcolina e esfingomielina. 
- Porção interna: fosfatidileterolamina e fosfatidilserina. 
- Parte hidrofóbica da membrana: (colesterol) flexibilidade e deformabilidade celular. 
 Proteínas (citoesqueleto): 
- Transmembranosas: glicoforinas ”A” e “B”. 
- Periféricas: citoesqueleto eritrocitário (espectrina e actina). 
 Alterações nas proteínas membranosas: instabilidade da camada lipídica (modificações 
dos eritrócitos esféricos). 
 Alterações componentesda membrana: mudanças na forma e diminuição da resistência 
aos traumatismos na circulação (destruição eritrocitária). 
 Para que a hemoglobina esteja em contato estreito com os tecidos e para que ocorra 
sucesso das trocas gasosas, o eritrócito, com 8 micras de diâmetro, deve ser capaz de 
passar repetidamente através da microcirculação, cujo o diâmetro mínimo é de 3,5 micras, 
 
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manter a hemoglobina em forma reduzida (ferrosa) e manter o equilíbrio osmótico, apesar 
da alta concentração de proteína (hemoglobina) na célula. 
 A viagem completa de um eritrócito, ao longo de seus 120 dias de sobrevida, foi calculada 
em 480 Km para executar essas funções. 
 
 METABOLISMO ENERGÉTICO DOS ERITRÓCITOS 
 Sem núcleo e mitocôndrias no citoplasma os eritrócitos normais se mantêm por 120 dias, 
metabolizando a glicose através das vias glicolíticas (Embden-Meyerhof) e de pentose 
fosfato (desvio hexose-monofosfato). 
 Desse modo os eritrócitos são capazes de gerar energia como ATP que é necessário para 
manter a forma e a flexibilidade da célula bem como o conteúdo em cations e água através 
da ação de bombas de sódio e cálcio. 
 Via Rapoport-Luebering: produção de 2,3 difosfoglicerato (2,3-DPG), regula a liberação do 
oxigênio pela hemoglobina no tecido. Quanto maior o conteúdo em 2,3-DPG do eritrócito, 
mais facilmente o oxigênio é liberado. 
 
 VIA DE META-HEMOGLOBINA-REDUTASE 
 Meta-hemoglobina: Fe++ (ferroso) em Fe+++ (férrico). 
 Sistemas redutores: equilíbrio entre oxidação e redução. 
 Meta-hemoglobina redutase: principal via redutor da célula. 
 Sistema redutor eritrócito deficiente: precipitação da hemoglobina (agregados no 
citoplasma - corpúsculo de Heinz). 
 Deficiência de enzimas: glicose - 6 - fosfato: conseqüência (anemia hemolítica). 
 
 DESTRUIÇÃO DOS ERITRÓCITOS 
 100 - 120 dias na circulação (grandes a pequenos capilares): agressões. 
 Atravessar a poupa vermelha do baço: permanecem nos capilares 
(estrutura sinusoidal, revestida por macrófagos). 
 Eritrócitos envelhecidos: membrana rígida e menos deformável 
(retidos nos sinusóides esplênicos, fagocitados - destruição extravascular). 
 Ação de enzimas (citoplasma das células): rompimento. 
 Hemoglobina: heme e globina. 
 Globina: separada em aminoácidos/reutilização no plasma. 
 Heme: liberação do ferro (transferrina plasmática) levados à medula óssea 
(reaproventandos pelos eritroblastos) e converte em bilirrubina. 
 
 BILIRRUBINA 
 É um pigmento verde amarelado, insolúvel em água. 
 Os eritrócitos após 120 dias são desintegrados no Sistema Retículo Endotelial (baço e 
medula óssea), liberando hemoglobina, que por sua vez, é decomposta em 3 
componentes: ferro, protoporfirina e globina. O ferro vai ser armazenado e será reutilizado 
na síntese da hemoglobina. A globina é degradada e volta ao reservatório de aminoácidos 
e a protoporfirina é convertida em bilirrubina indireta (insolúvel) e vai ao sangue. 
 A bilirrubina indireta chegando ao fígado é conjugada com ácido glicurônico, transformando 
em bilirrubina direta (solúvel). 
 A bilirrubina direta é excretada pelas vias biliares. Chegando ao intestino é convertida em 
estercobilinogênio pelas bactérias da flora intestinal. Parte deste estercobilinogênio (10 - 
 
14 
20%) é reabsorvido e eliminado na urina na forma de urobilinogênio e o restante (80 - 90%) 
como estercobilinogênio nas fezes. 
 O aumento da bilirrubina torna-se clinicamente evidente na forma da coloração amarelada 
da pele e das escleróticas (icterícia). 
 Exames utilizados para dosar as bilirrubinas: 
- No soro ou plasma quimicamente dosa-se a BILIRRUBINA DIRETA, INDIRETA e a soma 
das duas teremos a BILIRRUBINA TOTAL. 
4 - DIAGNÓSTICO DE ANEMIA 
 INTRODUÇÃO 
Anemia não é um diagnóstico, mas sim um sinal de doença. Como a febre, ela significa 
que existe uma doença de base e requer explicação, não apenas um tratamento. 
História de pacientes anêmicos deve fornecer dados sobre: 
 Quando a anemia começou: anemia contínua ou surtos de anemia durante muitos anos. 
 A gravidade dos sintomas circulatórios cerebrais relacionados à severidade da anemia. 
 A possibilidade de perda sanguínea crônica: o paciente pode perder uma grande quantidade 
de sangue pelo trato gastrointestinal lentamente e não notar o sangramento. 
 A possibilidade de episódios de hemólise: icterícia leve, urina escura e fezes normais a 
escuras. 
 A presença de sintomas neurológicos: dormência ou queimação nas mãos. 
 Tratamento prévio para anemia: saber a deficiência específica ou causa. 
 
 ASPECTOS CLÍNICOS DA ANEMIA 
As principais adaptações à anemia ocorrem no sistema cardiovascular (com aumento 
do volume sistólico e taquicardia). 
Alguns pacientes com anemia severa podem não ter sinais nem sintomas, enquanto 
outros, com anemia leve, podem ter severa incapacidade. A presença ou a ausência de sinais 
clínicos podem ser consideradas de acordo com quatro fatores principais: 
1) VELOCIDADE DE INSTALAÇÃO DA ANEMIA: anemia rapidamente progressiva causa 
mais sintomas que anemia de instalação lenta. 
2) INTENSIDADE DA ANEMIA: uma anemia leve geralmente não causa sinais e sintomas, 
mas eles estão presentes quando a hemoglobina está abaixo de 9 a 10 g/dL. Mesmo uma 
anemia severa (hemoglobina da ordem de 6 g/dL) pode causar sintomas discretos quando a 
instalação for gradual e acometer um indivíduo jovem sem outra doença. 
3) IDADE: o idoso tolera menos a anemia do que o jovem, devido ao efeito da falta de oxigênio 
nos órgãos quando a compensação cardiovascular está diminuída. 
4) CURVA DE DISSOCIAÇÃO DE OXIGÊNIO DA HEMOGLOBINA: em geral, a anemia é 
acompanhada de aumento de 2,3-DGP nos eritrócitos, de forma que o oxigênio é liberado de 
forma imediata para os tecidos. 
 
 EXAME FÍSICO 
 PELE: palidez isolada sugere uma anemia ferropriva, palidez associada a icterícia leve 
sugere uma anemia com componente hemolítico, palidez com petéquias ou púrpura sugere 
associar com leucemias ou insuficiência global da medula. Úlcera de perna sugere anemia 
falciforme. A palidez das mucosas pode ser notada se o nível de hemoglobina for menor que 
9 a 10 g/dL. 
 
15 
 FUNDO DE OLHO: podem ser vistas hemorragias importantes em qualquer anemia severa 
de qualquer etiologia. 
 BOCA: uma língua lisa sugere a possibilidade de anemia perniciosa ou por deficiência 
severa de ferro. 
 ABDOME: esplenomegalia moderada sugere anemias hemolíticas. 
 SISTEMA NERVOSO: os achados de degeneração subaguda associada significam anemia 
perniciosa. 
 
 AVALIAÇÃO LABORATORIAL INICIAL 
 A AVALIAÇÃO LABORATORIAL DE UMA ANEMIA DEVE COMEÇAR POR 
PROCEDIMENTOS SIMPLES 
 HEMOGRAMA: que inclui a determinação da contagem de eritrócitos, dosagem da 
hemoglobina, hematócrito e os índices hematimétricos (VCM, HCM e CHCM), contagem de 
plaquetas e contagem de leucócitos e avaliação morfológica. 
 CONTAGEM DE RETICULÓCITOS 
 AS FINALIDADES DESTES EXAMES INICIAIS SÃO: 
 Classificar a anemia com base no tamanho dos eritrócitos. 
 Estabelecer a presença ou ausência de anormalidades morfológicas dos eritrócitos. 
 Procurar indicadores morfológicos para o diagnóstico a partir dos leucócitos e plaquetas. 
 Identificar as bases cinéticas para a anemia, como uma produção insuficiente de eritrócitos, 
perda rápida ou ambos. 
 
 VALORES DE REFERÊNCIA 
 HOMEM MULHER 
- ERITRÓCITOS: 4.500.00/mm3 4.200.00/mm3. 
- HEMOGLOBINA: 15 - 17 g/dL 15 - 17 g/dL. 
- HEMATÓCRITO: 45 – 55% 42 - 45%. 
- VCM: 80 - 100 fL. 
- HCM: 26 - 32 pg. 
- CHCM: 32 - 36%. 
- RDW: 12 - 16%. 
 
 AO NÍVEL DO MAR, DEVE SUPEITAR DE ANEMIA EM UM ADULTO QUANDO: 
 HOMEM MULHER 
- ERITRÓCITOS: <4.500.00/mm3<4.000.00/mm3. 
- HEMOGLOBINA: <14,0 g/dL <12 g/dL. 
- HEMATÓCRITO: <41% <37%. 
 
 ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS 
 VOLUME CORPUSCULAR MÉDIO (VCM) 
 CÁLCULO: divide-se o hematócrito pelo número de eritrócitos. VALOR DE REFERÊNCIA: 
80 a 100 fento litro (fL), usa-se para classificar a anemia quanto ao tamanho. Normocítica, 
microcítica ou macrocítica. 
 HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MÉDIA (HCM): é o peso de hemoglobina no eritrócito. 
 CÁLCULO: divide-se a hemoglobina pelo número de eritrócitos. VALOR DE REFERÊNCIA: 
26 a 32 pg. 
 CONCENTRAÇÃO DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MÉDIA (CHCM) 
 
16 
 CÁLCULO: divide-se a hemoglobina pelo hematócrito, isto é, pelo volume de sangue total 
ocupado por eritrócitos. VALOR DE REFERÊNCIA: 32 a 36%. Usa-se para classificar a 
anemia quanto à cor. Normocrômica e hipocrômica. 
 AMPLITUDE DE DISTRIBUIÇÃO DOS ERITRÓCITOS (ADE ou RDW): mede o índice de 
anisocitose. VALOR DE REFERÊNCIA: 12 a 16%. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: ANEMIA MICROCÍTICA E HIPOCRÔMICA. A) Eritrócito microcítico e B) Eritrócito hipocrômico (SETA). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Anemia Macrocítica e Normocrômica e B) Anemia Normocítica e Normocrômica (SETA). 
 MORFOLOGIA DOS ERITRÓCITOS 
 
 ESTUDO DO ESFREGAÇO SANGUÍNEO 
 Ao estudar o esfregaço sanguíneo e observar a presença de macrócitos policromáticos, 
geralmente significa que a eritropoese foi estimulada por quantidades aumentadas de 
eritropoetina, por outro lado uma pequena quantidade de macrócitos e presença de 
eritroblastos ortocromáticos no esfregaço significam diminuição de estímulo da medula 
óssea. 
 
A 
A 
A 
B 
B 
 
A B 
A 
A 
 
17 
 Alterações morfológicas são sugestivas de distúrbios na produção de eritrócitos ou de uma 
hemoglobinopatia, por exemplo: 
 Células ovais ou forma de lágrima são vistas na anemia megaloblástica. 
 Siderócitos, que são células contendo ferro não ligados a hg na forma de grânulos de 
ferritina podem indicar síntese de hg prejudicada, não devido a falta de ferro. 
 Eritrócitos em alvo: são encontrados em pacientes com doença hepática, nas 
talassemias, anemias hemolíticas, etc. 
 Pontilhado basófilo: resulta da precipitação de RNA dos ribossomos, observa-se nas 
talassemias e envenenamento por chumbo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Policromasia; B) Eritroblasto Ortocromático; C) Esferócito e D) Condócito (SETA). 
 AVALIAÇÃO DA DESTRUIÇÃO DOS ERITRÓCITOS 
 
 MORFOLOGIA DOS ERITRÓCITOS 
 A hemólise está frequentemente associada à evidência de eritrócitos danificados ou, de 
alguma forma, anormais no esfregaço de sangue periférico, procuram-se o seguinte: 
 ESFERÓCITOS: são eritrócitos redondos ao invés de bicôncavos, porque perderam partes 
de sua membrana celular. 
 ERITRÓCITOS FRAGMENTADOS: a lesão mecânica aos eritrócitos leva à hemólise 
caracteriza por células fragmentadas. 
 CÉLULAS FANTASMAS: são células que perderam sua hg e podem ser encontradas no 
esfregaço. 
 CÉLULAS AGLUTINADAS: quando a hemólise é causada por um anticorpo contra 
eritrócitos, visualizamos as figuras de “rouleaux”, onde os eritrócitos se empilham. 
 CÉLULAS FALCIZADAS: os eritrócitos não conseguem readquirir uma forma normal 
quando o sangue é exposto ao oxigênio do ar ambiente. 
 CÉLULAS MORDIDAS: ação do Sistema Monocítico Fagocitário. 
 DOSAGEM DE DESIDROGENASE LÁTICA (DHL): aumentada. 
 DOSAGEM DAS BILIRRUBIBAS: aumentadas. 
 
 CARACTERÍSTICAS OU SINAIS DE HEMÓLISE 
 Policromasia. 
 
 
B 
B 
A 
A 
C 
C 
D 
D 
 
18 
 Reticulocitose. 
 Hemoglobinúria. 
 Macrocitose. 
 Esferócitos. 
 Esquizócitos. 
 Codócitos. 
 Inclusões eritrocitárias. 
 Drepanócitos. 
 Bilirrubina indireta aumentada. 
 Desidrogenase Lática (DHL): aumentada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Drepanócito (eritrócito em forma de foice) e B) Esquizócitos (eritrócitos fragmentados) (SETA). 
5 - ANEMIAS CARENCIAIS 
5.1 - ANEMIA FERROPRIVA 
Ocorre quando há diminuição e/ou esgotamento das reservas de ferro nas células do 
Sistema Mononuclear Fagocitário (SMF), em macrófagos, na forma de ferritina. 
É a anemia mais frequente no mundo inteiro atingindo principalmente lactentes, 
mulheres grávidas, crianças em crescimento e idosos. 
A absorção de Fe, que ocorre no duodeno e no jejuno, depende da quantidade de ferro 
nos depósitos e das células da mucosa intestinal, sendo a forma ferrosa a mais solúvel e de 
mais fácil absorção. 
Os fatores que favorecem a absorção incluem o ácido clorídrico, ácido ascórbico 
(vitamina C), ácido cítrico e ácido lático, enquanto substâncias alcalinas, fosfatos, fitatos, café, 
chá, leite e açúcar podem dificultar a absorção. 
O transporte e o armazenamento de ferro ocorrem à custa de três proteínas, a saber, a 
transferrina, o receptor de transferrina e a ferritina. A transferrina transporta o ferro (até 2 
átomos) aos eritroblastos na medula óssea, os quais possuem receptores de transferrina que 
incorporam o ferro à hemoglobina. 
Após cumprir sua vida média, os eritrócitos são destruídos nos macrófagos do sistema 
reticuloendotelial. O ferro da hemoglobina vai para o plasma onde se liga à transferrina como 
 
B 
B 
B 
A 
A 
 
19 
também pode ir para a reserva de ferro do organismo nos casos onde não se tem carência do 
elemento. Portanto, o ferro ligado à transferrina vem do reaproveitamento do mesmo e da 
dieta. 
A ferritina é formada por uma concha protéica externa denominada apoferritina, na qual 
podem ser encontrados de 4000 a 5000 átomos de ferro na forma férrica. A vitamina C está 
implicada na conversão do ferro da forma férrica para a forma ferrosa. Os níveis de ferritina e 
do receptor de transferrina refletem a quantidade de ferro disponível nas reservas do 
organismo. O ferro atravessa a membrana do enterócito graças às integrinas e, dependendo 
das necessidades, se deposita como ferritina ou passa para o sangue, onde é transportado 
pela transferrina. 
A anemia ferropriva pode ter como causas a baixa ingestão de ferro, a diminuição da 
absorção de ferro, o aumento das necessidades de ferro e o aumento das perdas de ferro. 
 
 CICLO DIÁRIO DO FERRO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Livro Fundamentos em Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
 A MANUTENÇÃO DA HOMEOSTASE DO FERRO 
É extremamente importante para que não ocorra falta ou excesso deste metal, uma vez 
que ambas as situações são prejudiciais ao funcionamento do organismo. A eritropoese está 
intimamente ligada à homeostase do ferro, uma vez que constitui o principal destino do ferro no 
homem e em vários vertebrados. A efetividade deste processo depende diretamente da 
manutenção do fornecimento adequado de ferro, mecanismo este regulado principalmente 
pela HEPCIDINA. Sendo assim os avanços na compreensão do metabolismo do ferro e das 
suas interações com a eritropoese podem resultar em avanços no tratamento das doenças que 
envolvem estes processos, desde a anemia ferropriva até as hemoglobinopatias. 
 CAUSAS DA DEFICIÊNCIA DE FERRO 
 HEMORRAGIA: gastrointestinal (varizes esofagianas, úlcera péptica, ingestão de 
aspirina, colite ulcerativa e neoplasias) e uterina. 
 INFESTAÇÃO POR HELMINTOS: Áscaris lumbricóides, Ancilostomídeos, etc. 
 HEMORROIDAS: aguda e crônica. 
 UTERINAS: menorragia antes e pós-parto. 
 VIAS RENAIS: hematúria e diálise crônica. 
 
 
20 
 GRAVIDEZ: transferência para o feto. 
 MÁ ABSORÇÃO: gastrite crônica, gastrectomia parcial ou total e enteropatia induzida pelo 
glúten. 
 DIETA DEFICIENTE: raramente é a causa única ou predominante, especialmente quando a 
maioria é de vegetais. 
 
 AVALIAÇÃO DA DEFICIÊNCIA DE FERRO 
 A DEFICIÊNCIA DE FERRO PODE SER DIVIDIDA EM TRÊS ESTÁGIOS: 
1º) UTILIZAÇÃO DO DEPÓSITO DE FERRO: 
 Ausência de ferro nos macrófagos na medulaóssea. 
 Nível baixo de ferritina sérica. 
 Capacidade total de fixação do ferro elevada. 
2º) ERITROPOESE DEFICIENTE EM FERRO: neste estágio, é fornecido ferro insuficiente aos 
precursores dos eritrócitos em desenvolvimento para síntese normal da hemoglobina. 
Microcitose e Hipocromia inicial. 
3º) ANEMIA FERROPRIVA: neste estágio todos os achados acima estão presentes. 
 Avaliação da presença de ferro: em macrófagos e nos eritroblastos (sideroblastos) na 
Medula Óssea (reação de Pearl). 
 Ferritina sérica: reduzida. 
 Transferrina: aumentada. 
 Ferro sérico: reduzido. 
 Capacidade Total de Ligação ao Ferro: aumentada. 
 Índice de Saturação da Transferrina: reduzido. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Coloração positiva, depósitos normais de ferro, notado pela coloração da Prússia nos macrófagos. 
No destaque, grânulo siderótico em eritroblasto e B) Ausência de coloração azul na deficiência de ferro (SETA). 
Fonte: Livro Fundamentos em Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
 
A B 
 
21 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
 HEMOGRAMA: anemia hipocrômica e microcítica. 
 VCM: reduzido. 
 HCM: reduzido. 
 CHCM: reduzido. 
 RDW: aumentado. 
 RETICULÓCITOS: reduzidos (anemia arregenerativa). 
 MEDULA ÓSSEA: não responde com incremento da eritropoese. 
 PLAQUETAS: trombocitose nos casos de hemorragia crônica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: Anemia Microcítica e Hipocrômica. A) Eritrócito hipocrômico; B) Eritrócito na forma de lápis, típico de 
anemia ferropriva; C) Micrócito e D) Dacriócito (SETA). 
 TRATAMENTO DA ANEMIA FERROPRIVA 
 
 
B 
D 
A 
C 
A 
 
22 
Para o adulto, a regra terapêutica mais importante é corrigir a causa da perda crônica de 
sangue. Tratar a anemia com ferro sem descobrir a razão para a perda de sangue poderia 
prejudicar o paciente, retardando, por exemplo, a descoberta de outra causa. 
 TERAPÊUTICA COM FERRO VIA ORAL 
 Somente o ferro ferroso deve ser usado, porque é muito melhor absorvido do que o ferro 
férrico. 
 Aproximadamente 180 mg de ferro por dia. 
 Deve ser ingerido com estômago vazio. 
 Resposta: aumento da hemoglobina de 2g/dL em 4 semanas é uma resposta aceitável. 
 Duração do tratamento: até as reservas de ferro voltar ao normal. 
 TERAPÊUTICA PARENTERAL COM FERRO 
Não é indicado com frequência, mas pode ajudar nas seguintes situações: 
 Quando o paciente precisa receber 100 a 250 mg de ferro por dia. 
 Quando o paciente tem uma doença gastrointestinal. 
 Quando o paciente mostrou-se não confiável para tomar o medicamento. 
OBS: a resposta hematológica ao ferro por via parenteral não é mais rápida que a resposta 
à dosagem adequada de ferro por via oral, mas os depósitos são refeitos com mais rapidez. 
 CONTAGEM DE RETICULÓCITOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
23 
5.2 - ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS 
As anemias megaloblásticas caracterizam-se pela deficiência de dois fatores maturativos 
da eritropoese (deficiência de vitamina B12 e/ou ácido fólico), resultando em anomalias na 
síntese de DNA. 
Alterações megaloblásticas (eritroblastos grandes e assincronismo de maturação) 
são típicas. 
Estas anemias apresentam eritrócitos com tamanho maior consequente à alteração na 
maturação dos precursores da série vermelha a qual se deve a uma anomalia na síntese de 
DNA, afetando também outras séries hematopoéticas. 
As consequências da alteração na síntese de DNA compreendem a eritropoese ineficaz 
por degeneração intramedular dos precursores da série vermelha, bem como o assincronismo 
de maturação núcleo-citoplasmática, resultando em megaloblastos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: Anemia Megaloblástica. A) Eritroblasto ortocromático gigante; B) Pró-eritroblasto gigante (medula 
óssea) e C) Neutrófilo multisegmentado gigante (sangue periférico) (SETA). 
 AS ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS PODEM OCORRER EM CONSEQUÊNCIA 
DE: 
 DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12. 
 DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO. 
 OUTRAS CAUSAS: alteração do metabolismo da vitamina B12 e/ou do ácido fólico 
(deficiência congênita de alguma enzima) e outras alterações da síntese de DNA (uso de 
citostáticos e óxido nitroso). 
 DEFICIÊNCIAS ENZIMÁTICAS ADQUIRIDAS: abuso de álcool, tratamento com 
hidroxicarbamida e citarabina. 
 O homem não pode sintetizar a vitamina B12, apenas os microrganismos. Porém esta pode 
ser adquirida através da ingestão de carne, leite, ovos e pescados. A maioria dos depósitos 
de vitamina B12 está nos rins e fígado. 
 PROCESSO DE ABSORÇÃO DE VITAMINA B12 
A vitamina B12 proveniente do alimento combina-se com uma glicoproteína denominada 
de fator intrínseco (FI), produzida pelas células parietais da mucosa gástrica, formando um 
 
B 
A 
A 
C 
 
24 
complexo. Este complexo vitamina B12-FI passa pelo duodeno e chega ao íleo, onde é 
absorvido. No enterócito há separação da vitamina B12 do FI e a vitamina B12 passa à 
circulação portal, onde se liga à transcobalamina II, a qual é responsável pelo transporte da 
vitamina B12 à medula óssea e a outros tecidos. 
5.2.1 - ANEMIA PERNICIOSA 
É causada por agressão autoimune à mucosa gástrica, levando a atrofia do estômago. A 
produção de fator intrínseco torna-se ausente ou quase ausente. 
Esta anemia, também chamada anemia de Addison-Biermer, consiste na deficiência de 
vitamina B12. 
 PODE TER COMO CAUSAS: 
 INGESTÃO DEFICIENTE (VEGETARIANOS RESTRITOS). 
 ALTERAÇÕES NA ABSORÇÃO: 
 Deficiência de fator intrínseco. 
 Gastrectomia radical. 
 Gastrite atrófica. 
 Deficiência de enzimas pancreáticas. 
 Alterações do intestino delgado. 
 Síndrome de alça cega. 
 Enfermidade infiltrativa intestinal. 
 AUMENTO DAS NECESSIDADES FISIOLÓGICAS: 
 Gravidez. 
 Lactação. 
 MAIOR NECESSIDADE EM DECORRÊNCIA DE DOENÇAS: 
 Hipertireoidismo. 
 Leucemias. 
 Anemias hemolíticas. 
 A VITAMINA B12 POSSUI VÁRIAS FUNÇÕES IMPORTANTES TAIS COMO 
 É cofator da metionina sintase, enzima responsável pela metilação da homocisteína em 
metionina usando metiltetraidrofolato como doador de radical metil, como também participa 
na transformação de metilmalonilcoenzima A em succinil CoA. 
 Níveis elevados de homocisteína no plasma podem estar refletindo níveis baixos de vitamina 
B12. 
 Analogamente, a dosagem de ácido metilmalônico na urina com resultados elevados pode 
também refletir deficiência de B12. 
 AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS INCLUEM 
 Alterações epiteliais (glossite com língua depapilada, lisa e roxa), subicterícia, alterações 
neurológicas e psiquiátricas (quadros depressivos ou neuróticos e loucura 
megaloblástica). 
 TRÊS CARACTERÍSTICAS IMPORTANTES OCORREM NA ANEMIA PERNICIOSA, A 
SABER: 
 Ausência ou marcada redução de fator intrínseco (FI). 
 Atrofia gástrica (origem auto-imune que afeta as células parietais que secretam HCl e 
FI) e acloridria. 
 
25 
 A origem auto-imune pode ser confirmada pela presença de anticorpos anti-células parietais 
e/ou anticorpos anti-FI. 
 O pico de ocorrência é em torno dos 60 anos, com maior predominância em mulheres. 
5.2.2 - ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO 
 Os folatos são encontrados na maioria dos alimentos (principalmente em verduras 
frescas, legumes e fígado). 
 Estes se encontram em diferentes estados de oxidação, carboxilação e conjugação. São 
ingeridos como poliglutamatos, se convertem em monoglutamatos pela ação de enzimas 
intestinais e são absorvidos no duodeno, transformando-se em metiltetrahidrofolato no 
enterócito. 
 No sangue periférico, 2/3 dos folatos circulam unidos à albumina e 1/3 na forma livre. 
 A deficiência de ácido fólico costuma ser mais comum do que a de vitamina B12, pois as 
necessidades de ácido fólico são maiores. 
Esta anemia pode ter como principais causas: 
 Dieta pobre em vegetais e legumes. 
 Alcoolismo. 
 Alteraçõesna absorção: por grandes ressecções intestinais, má absorção, esteatorréia, 
medicamentos (barbitúricos, anticoncepcionais, metotrexato). 
 Aumento das necessidades de ácido fólico: gravidez, puberdade, hipertireoidismo, 
hemólises, leucemias. 
OBS: a resposta ao tratamento das anemias carenciais pode ser precocemente avaliada no 
laboratório de Análises Clínicas, mediante a contagem de reticulócitos. 
5.2.3 - OUTRAS ANEMIAS MACROCÍTICAS 
 São mais raras e podem ser consequentes a anomalias no metabolismo da cobalamina 
(Vitamina B12) e do ácido fólico (déficit congênito da enzima transcobalamina II), como 
também ao uso de drogas antifólicas (metotrexato). 
 Outros defeitos na síntese de DNA podem ocorrer como deficiência congênita de enzimas 
que participam da síntese de purinas e pirimidinas (por exemplo, a oroticoacidúria que 
consiste em uma deficiência no metabolismo das pirimidinas). 
 O uso de fármacos que inibem as purinas (GMP, GTG) ou as pirimidinas (5-FU) pode 
também alterar a síntese de DNA. 
 Alcoolismo, hipotireoidismo, enfermidade hepática, alguns casos de aplasia medular, 
algumas neoplasias, fármacos citotóxicos, tabagismo, gravidez e hipercolesterolemia. 
 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 
 HEMOGRAMA 
 Hemoglobina reduzida. 
 VCM: elevado. 
 HCM e CHCM: podem estar normais. 
 NEUTRÓFILOS: hipersegmentados e megaloblastos. 
 PLAQUETAS: tendência à plaquetopenia. 
 LEUCÓCITOS: tendência à leucopenia. 
 INCLUSÕES CELULARES NOS ERITRÓCITOS: corpúsculo de Jolly; pontilhado 
basófilo, etc. 
 
26 
 CONTAGEM DE RETICULÓCITOS: geralmente diminuídos (a alteração está exatamente 
na maturação dos precursores da medula óssea). 
 ANÁLISES BIOQUÍMICAS 
 VITAMINA B12: reduzida. 
 BILIRRUBINA INDIRETA: discretamente elevada. 
 DESIDROGENASE LÁTICA (DHL): aumentada. 
 ÁCIDO METILMALÔNICO: elevado. 
 
 ESTUDO DA MEDULA ÓSSEA 
 ERITROPOESE INEFICAZ: aborto intramedular dos precursores e alterações 
megaloblásticas e hiperplasia da série vermelha, com predomínio de formas imaturas e com 
relação mielóide-eritróide 1:1 (normal 3:1). 
 
 OUTROS: 
 Pesquisa de anticorpos anti-células parietais. 
 Pesquisa de Anticorpo anti-FI (fator intrínseco). 
 Teste de Schilling. 
 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO 
O diagnóstico diferencial entre deficiência de vitamina B12 e de ácido fólico faz-se 
através das dosagens de vitamina B12 e ácido fólico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
27 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
28 
 QUESTÕES DE AVALIAÇÕES CLÍNICAS 
1) Mulher com 48 anos de idade procurou assistência médica devido à sua palidez e fadiga 
aos menores esforços. O exame clínico revelou anemia e o médico solicitou os seguintes 
exames laboratoriais: 
 
Parâmetros Resultados Normalidade Unidade 
Hemoglobina: 8,7 12 - 16 g/dL 
HCM: 20,2 26 - 32 pg 
VCM: 64,5 80 - 100 fL 
Leucócitos: 7.700 5.000 - 10.000 mm
3
 
Plaquetas: 556.000 150.000 - 400.000 mm
3
 
Ferritina: 10 12 - 200 mg/L 
Ferro Sérico: 6 11 - 32 mmol/L 
CTLFe (TIBC): 90 42 - 80 mmol/L 
Vit. B12: 221 > 150 ng/L 
Folatos: 8,2 > 2 mg/L 
 Perguntas: 
a) Como você faria a interpretação dos resultados laboratoriais? 
b) Como você explicaria as causas da anemia? 
 
2) Homem com 35 anos de idade e há 15 anos diagnosticado como portador de Doença de 
Crohn foi submetido a várias cirurgias nos últimos dez anos. Sua mais recente cirurgia 
envolveu a ressecção e anastomose do intestino delgado. Os exames realizados 
recentemente mostraram os seguintes resultados: 
 
Parâmetros Resultados Normalidade Unidade 
Hemoglobina: 8,9 12 - 16 g/dL 
HCM: 27 26 - 32 pg 
VCM: 92 80 - 100 fL 
RDW: 20 12 - 16 % 
Leucócitos: 9.700 5.000 - 10.000 mm
3 
Plaquetas: 398.000 150.000 - 400.000 mm
3 
Ferro Sérico: 9 11 - 32 mmol/L 
Ferritina: 10 12 - 200 mg/L 
CTLFe (TIBC): 80 42 - 80 mmol/L 
Vt.amina B12: 12 > 150 ng/L 
Folatos: 1,8 > 2 mg/L 
 Perguntas: 
a) Como você faria a interpretação dos resultados laboratoriais? 
b) Como você explicaria as causas da anemia? 
 
3) Mulher com 55 anos de idade é portadora de hipertensão essencial, com pressão arterial 
constantemente elevada apesar do uso de quatro drogas diferentes para o tratamento. Há 
poucas semanas o médico iniciou o tratamento com metildopa, porém ontem ela teve que 
procurar a emergência, pois não estava se sentindo bem. Foram solicitados vários exames 
laboratoriais, cujos resultados foram os seguintes: 
 
 
29 
Parâmetros Resultados Normalidade Unidade 
Hemoglobina: 9,2 12 - 16 g/dL 
HCM: 28 26 - 32 Pg 
VCM: 91,8 80 - 100 Fl 
Leucócitos: 7.200 5.000 - 10.000 mm
3 
Plaquetas: 376.000 150.000 - 400.000 mm
3 
Ferro Sérico: 25 11 - 32 mmol/L 
Ferritina: 154 12 - 200 mg/L 
CTLFe – TIBC: 65 42 - 80 mmol/L 
Vit. B12: 198 > 150 ng/L 
Folatos: 6,5 > 2 mg/L 
Bilirrubina Total: 45 Até 1,5 mg/dL 
AST: 25 Até 35 IU/L 
ALT: 22 Até 35 IU/L 
GGT: 15 7 - 33 IU/L 
Fosfatase alcalina: 98 30 - 150 U/L 
Urobilinogênio *: Reator Não Reator - 
Reticulócitos *: 12 0,5 - 2,5 % 
Coombs direto *: Reator Não Reator - 
 Perguntas: 
a) Interprete os resultados. 
b) Qual é o diagnóstico referendado pelos resultados dos exames e história da paciente? 
 
4) M.L.V., 58 anos de idade, morena, solteira, aposentada, residente em Castanhal - PA, há 
aproximadamente 30 dias, apresentando dor e desconforto nas pernas, tonteira e canseira 
para caminhadas. Usou sulfato ferroso 300 mg/dia por vinte dias sem melhora. Nega 
sangramentos, tosse, dispneia paroxística noturna, febre ou emagrecimento. Menopausa 
há 10 anos. Faz uso de Puran T4 há cerca de 2 anos. Tabagista (três cigarros/dia), etilismo 
social. Exame Físico: estado geral preservado; mucosas hipocoradas; obesidade 
significativa; sem linfadenomegalias; sem equimoses ou petéquias. Tireóide palpável, 
aumentada de volume principalmente em lobo esquerdo. PA: 190/100 mmHg; taquicardias, 
pulmões limpos, abdome obeso, baço e fígado não palpáveis. O hemograma evidencia: 
- Eritrócitos: 1.300.000/mm3. 
- Hemoglobina: 4,8 g/dL. 
- Hematócrito: 15%. 
- RDW: 19% (VR: 12 – 16). 
- Leucometria: 2.300/mm3 (VR: 5.000 – 10.000). 
- Contagem Diferencial: Neutrófilo segmentado: 43% (VR: 55 – 65); Neutrófilo bastão: 
3% (VR: 0 - 5), Eosinófilo: 2% (VR: 2 – 4), Linfócito: 42% (VR: 20 – 30) e Monócito: 10% 
(VR: 4 – 8). 
- Plaquetas: 100.000/mm3 (VR: 150.000 – 400.000). 
OBS: - Série Vermelha: presença de esquizócitos, eliptócitos, dacriócitos e policromasia 
(acentuada). 
 Perguntas: 
a) Com base nos dados clínicos e no hemograma o médico concluiu como hipótese 
diagnóstica anemia ferropriva. Você concorda? Por quê? 
 
30 
b) Com a necessidade de aprofundar a investigação diagnóstica o médico solicitou os 
seguintes exames: 
- Dosagem de Vitamina B12 (resultado esperado e por quê?): 
- Dosagem de Ácido Fólico (resultado esperado e por quê?): 
- Dosagem de Ferro Sérico (resultado esperado e por quê?): 
- Contagem de Reticulócitos (resultado esperado e por quê?): 
- Dosagem de Desidrogenase Lática (DHL) (resultado esperado e por quê?): 
- Mielograma (resultado esperado e por quê?): 
- Hipótese diagnóstica: Anemia megaloblástica. 
6 - ANEMIA HEMOLÍTICA 
 
 INTRODUÇÃO 
 Quando os eritrócitos são destruídos rapidamente, a eritropoietina e fatores desconhecidos 
estimulam a medula óssea a aumentar a produção de eritrócitos. A eritropoietina pode 
aumentar aproximadamente 5 vezes acima dos níveis basais dentro de uma semana. 
 Destruição aumentada de eritrócitos acima da capacidade da medula óssea em produzir 
novos eritrócitos (crise hemolítica). 
 Medula óssea para subitamente de produzir novos eritrócitos (crise aplásica). 
 Eritropoese efetiva: resultando na formação de eritrócitos circulantes. 
 Eritropoeseinefetiva: resultando na formação de eritrócitos tão defeituosos que são 
destruídos dentro da medula óssea (hemólise intramedular) ou imediatamente após 
entrarem em circulação. 
 
 CLASSIFICAÇÃO DOS DISTÚRBIOS HEMOLÍTICOS 
Os estados hemolíticos podem ser divididos em 2 grupos: 
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS INTRÍNSECAS, EM QUE A HEMÓLISE SE ORIGINA DE UM 
DEFEITO DOS ERITRÓCITOS: 
 Hemoglobinas anormais, como: Hb S, Hb H, etc. 
 Anormalidades enzimáticas: deficiência em enzimas da via glicolítica principal. 
 Anormalidades de membrana: esferocitose hereditária, eliptocitose hereditária e 
hemoglobinúria paroxística noturna. 
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS EXTRÍNSECAS: fatores externos. 
 Lesão por anticorpos. 
 Lesão mecânica. 
 Agentes infecciosos. 
6.1- ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA 
 Consiste em uma anemia hemolítica consequente a defeitos genéticos quali ou 
quantitativos nas proteínas estruturais envolvidas nas interações verticais entre o esqueleto 
e a camada lipídica dos eritrócitos da membrana. 
 Estas proteínas da membrana do eritrócito compreendem a glicoforina alfa e glicoforina 
beta, espectrina (responsáveis pela flexibilidade do eritrócito), a actina banda 4.1 e a 
actina banda 4.2. 
 
31 
 Esta anemia, a mais comum entre os defeitos de membrana hereditários, caracteriza-se 
por graus variáveis de esferócitos no sangue periférico, com diferentes graus de hemólise. 
A esplenomegalia é um achado frequente. 
 O glóbulo vermelho na medula óssea possui forma de disco bicôncavo, porém, ao circular 
adquire forma esférica. Devido ao defeito estrutural de membrana no eritrócito, ocorre 
perda de partes da membrana consequente à liberação de partes da dupla camada lipídica, 
provocando a alteração da forma e sendo retida e destruída pelo baço. 
 
 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
 O EXAME LABORATORIAL REVELA 
 HEMOGRAMA: anemia em decorrência da hemólise, VCM e HCM frequentemente 
normais, CHCM com tendência ao aumento; hematoscopia com graus variáveis de 
esferócitos, policromatofilia, inclusões e eritroblastos. 
 Curva de fragilidade osmótica imediata e, se necessário, após 24 horas (à 37°C), com perfil 
característico (deslocada para a direita). 
 Diagnóstico diferencial com incompatibilidade ABO e anemia hemolítica auto-imune 
(AHAI): nestes dois casos o teste de Coombs Direto é frequentemente positivo. 
 Reticulócitos e bilirrubina indireta: aumentados. 
 A eletroforese de proteínas de membrana e o estudo genético (Biologia Molecular) 
constituem úteis ferramentas diagnósticas, todavia, estão restritas a laboratórios 
especializados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6.2 - ELIPTOCITOSE HEREDITÁRIA 
 Consiste em uma anemia hemolítica consequente a defeitos genéticos da proteína de 
citoesqueleto espectrina, levando a uma interação defeituosa. 
 Os portadores heterozigotos (traços de eliptocitose) geralmente são assintomáticos. 
 Os homozigotos desenvolvem uma anemia grave com acentuada hemólise e 
esplenomegalia. 
 A esplenectomia produz uma melhoria considerável na sobrevida dos eritrócitos. 
 
 O EXAME LABORATORIAL REVELA 
 HEMOGRAMA: geralmente normal com mais de 25% de eliptócitos (ovalócitos). 
 RETICULÓCITOS E BILIRRUBINA INDIRETA: normais ou discretamente elevados. 
 
Legenda: Esferocitose Hereditária. A) 
Esferócito e B) Macrócito Policromático 
(SETA). 
A 
A 
B 
B 
 
32 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6.3 - ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE 
Estas anemias ocorrem quando há produção de anticorpos contra as próprias hemácias. 
A ligação destes anticorpos à superfície dos eritrócitos resulta em hemólise. As anemias auto-
imunes são classificadas em tipo "frio" e tipo "quente“. 
 ANEMIA PROVOCADA POR ANTICORPOS TIPO “FRIO" - PODE SER: 
 Os anticorpos tipo "frio" (crioaglutininas) são IgM e fixam complemento em temperatura 
baixa (5 a 25°C). Podem interferir na contagem dos eritrócitos e outros parâmetros do 
hemograma. O aquecimento a 37°C corrige a contagem e, em muitos casos, os grumos 
formados devido à presença de crioaglutininas podem ser visíveis a olho nu. 
 A anemia hemolítica pode ocorrer em doenças malignas (por exemplo, em doenças 
linfoproliferativas), em doenças infecciosas (por exemplo: na mononucleose 
infecciosa e infecção por Mycoplasma pneumoniae) ou pelo uso de determinados 
medicamentos. 
 Os anticorpos se ligam aos eritrócitos principalmente na circulação periférica, onde a 
temperatura é mais baixa, fixam complemento, e provocam hemólises intra e extravascular. 
 O fenômeno da acrocianose pode estar presente na ponta do nariz, nas orelhas e nas 
extremidades em geral. Isto ocorre devido ao efeito de crioaglutininas nas regiões onde 
ocorre uma queda da temperatura corporal. 
 Os anticorpos tipo "quente" são, em geral, IgG, fixam-se aos eritrócitos, que podem ser 
sequestrados pelo baço, fígado e medula óssea ou destruídos na circulação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: Eliptocitose Hereditária. A) Eliptócito 
e B) Eritrócito Normal (SETA). 
A 
A 
B 
 
Legenda: Anemia Hemolítica por 
crioaglutininas. A) Aglomerado Eritrocitário 
(SETA). 
A 
A 
 
33 
 ANEMIA PROVOCADA POR ANTICORPOS TIPO "QUENTE" PODE SER: 
 IDIOPÁTICA. 
 IATROGÊNICA: a metildopa, penicilina, cefalosporinas, etc. 
 SECUNDÁRIA: Lúpus Eritromatoso Sistêmico, reumatismo crônico, Leucemia Linfocítica 
Crônica, AIDS. 
 MISCELÂNEA: pode ocorrer em alguns idosos, em doenças do colágeno, neoplasias e 
infecções crônicas. 
6.4 - ANEMIA HEMOLÍTICA DO RECÉM-NASCIDO 
 Esta anemia ocorre quando há ligação de anticorpos de origem materna, à superfície dos 
eritrócitos do filho com posterior hemólise. 
 Estes anticorpos são produzidos pela mãe em resposta a um antígeno presente nas 
hemácias do filho e herdados do pai, que a mãe não possui. 
 Constitui um tipo de anemia isoimune, ou seja, ocorre quando o anticorpo produzido por 
uma pessoa reage com os eritrócitos de outra resultando em hemólise precoce. 
 Outro exemplo de anemia hemolítica isoimune consiste na hemólise consequente a 
transfusões incompatíveis. 
6.5 - OUTRAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS 
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS PODEM OCORRER TAMBÉM DEVIDO A: 
 Infecções (principalmente malária). 
 Agentes tóxicos como: chumbo e cobre. 
 Venenos de serpentes. 
 Queimaduras. 
 Hiperesplenismo. 
 Compressão mecânica (hemoglobinúria de marcha). 
 Síndrome hemolítica urêmica (SHU): ocorrem em crianças, insuficiência renal, 
fragmentação eritrocítica e plaquetopenia. 
 Próteses cardíacas. 
 
7 - DISTÚRBIOS GENÉTICOS DA HEMOGLOBINA 
 INTRODUÇÃO 
São os distúrbios genéticos de maior prevalência, afetando 7% da população mundial. 
De uma forma resumida, os distúrbios genéticos da hemoglobina podem ser causados 
por: 
 Hemoglobinas variantes (resultante de defeitos nos genes estruturais). Incluem, 
sucintamente, substituição de aminoácidos, fusão de cadeias, deleção de aminoácidos e 
adição de aminoácidos. 
 Redução ou mesmo supressão da síntese de cadeias polipeptídicas (globina): talassemias 
(resultante de defeitos nos genes reguladores). 
Abaixo pode ser vista a composição dos 3 diferentes tipos de hemoglobinas normais de 
acordo com a idade: 
Tipos de Hb normais Concentração (idade > 6 meses) 
 Hb A: Heme + (2a + 2b) 96 - 98%. 
 Hb A2: Heme + (2a + 2d) 2 - 3,5%. 
 Hb F: Heme + (2a + 2g) < 1,5%. 
 
34 
 SINTESE DA HEMOGLOBINA 
Síntese de globina depende de dois agrupamentos de genes situados nos cromossomas 
11 e 16. As moléculas de globina são sintetizadas de genes adequados através de uma 
transcrição de RNA. Após a transcrição, o RNA é processado para remover o RNA redundante 
derivado de íntrons situados dentro da parte codificadora de cada gen. 
7.1 - TALASSEMIAS 
As talassemias são hemoglobinopatias quantitativas, hereditárias, genéticas, decorrente 
de mutações, na maioria dos casos nos genes das globinas αou β, que promovem a redução 
ou a ausência de síntese de uma ou mais cadeias de globina formadoras da hemoglobina. O 
resultado dessas alterações moleculares ocasiona desequilíbrio na produção das cadeias de 
globina, tendo como maior consequência a eritropoese ineficaz (hemólise). Apresentam 
enorme variedade e manifestações clínicas e laboratoriais. 
 As mutações genéticas para talassemia são oriundas do Oriente Médio, da Índia, da 
Ásia Central, do Sul da China, do Extremo Oriente e do Norte da África, tendo chegado ao 
Brasil devido aos movimentos imigratórios, principalmente dos italianos e dos gregos. 
7.1.1 - TALASSEMIA ALFA 
 As Talassemias alfa são classificadas de acordo com o número de genes α afetados. 
 A maioria das talassemias alfa resulta de deleções de genes α. 
 A deleção de um único gene α não produz nenhuma manifestação clínica. 
 A deleção de todos os 4 genes α produz um natimorto com síndrome de hidropisia fetal 
(α0 talassemia). 
 AS DUAS FORMAS DE TALASSEMIA ALFA RECONHECIDAS EM PACIENTES 
VIVOS SÃO: 
a) TRAÇO TALASSEMIA ALFA (HETEROZIGOTO) 
Resulta da deleção de dois genes, produzem os seguintes achados, que são: 
 Um nível de Hb reduzido minimamente e um número de eritrócitos normal a discretamente 
elevado. 
 VCM: entre 60 - 75fL (microcitose). 
 Nenhuma elevação de: Hb A2, Hb F ou Hb E. 
 Pequenas quantidades de Hb H são produzidas, mas são insuficientes para serem 
reconhecidas na eletroforese de hemoglobina. 
 Por estas razões o diagnóstico clínico de traço talassemia α é, em grande parte, um 
diagnóstico de exclusão. 
b) DOENÇA DE HEMOGLOBINA H (HOMOZIGOTO) 
Resulta da deleção de três genes α, produzindo os seguintes achados: 
 O HEMOGRAMA REVELA: 
 Hemoglobina: entre 8 a 10 g/dL. 
 VCM: entre 60 a 70 fL (microcitose). 
 HCM e CHCM: diminuídos (hipocromia). 
 RDW: elevado. 
 Morfologia Eritrocitária: condócito, eliptócitos e eritrócitos com pontilhado basófilo. 
 
35 
 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA: 5 a 40% Hb H. 
 PERFIL DO FERRO: anormal. 
 CONTAGEM DE RETICULÓCITOS: 5 - 12%. 
 BILIRRUBINA INDIRETA E DHL: aumentadas. 
 CORPOS DE HEINZ: frequentes inclusões são observadas quando coradas com azul de 
crezil brilhante. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Corpos de Heinz e B) Eritroblasto ortocromático; condócitos; esquizócitos e eliptócitos (SETA). 
 FISIOPATOLOGIA DA HEMOGLOBINA H 
A hemoglobina “H” embora solúvel nos eritrócitos jovens, é menos estável do que a Hb 
A e começa a precipitar à medida que os eritrócitos circulantes envelhece. Eritrócitos contendo 
precipitado perdem sua deformidade, com resultante lesão na microcirculação e serão 
removidos pelos macrófagos. Sendo a principal causa de anemia hemolítica e esplenomegalia. 
A hemoglobina “H” tem afinidade aumentada pelo oxigênio, sendo assim não funciona 
com eficiência como proteína de transporte de oxigênio. 
 PERFIS ELETROFORÉTICOS DE HEMOGLOBINA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A B 
 
Legenda: Hb A: Hemoglobina A; 
Hb A2: Hemoglobina A2; Hb F: 
Hemoglobina F; Hb S: 
Hermoglobina S e Hb Bart: 
Hemoglobina H. 
 
 
36 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7.1.2 - TALASSEMIA BETA 
 A Talassemia beta pode resultar de diferentes tipos de mutações. 
 Poucas envolvem deleção de gene β sozinho. 
 O gene β mais o gene δ (talassemia δβ), ou o gene β, o gene δ e o gene AƳ (talassemia 
AƳ δβ). 
 A maioria das talassemias beta, no entanto, resulta de mutações pontuais: substituições 
isoladas de nucleotídeos ou deleções no gene β do RNAm. 
 Uma mutação pode tanto suprimir completamente a síntese de cadeia β (talassemia β0) 
quanto prejudicar, mas não evitar totalmente a síntese de cadeia β (talassemia β+). 
a) TALASSEMIA BETA MENOR - TRAÇO TALASSÊMICO (HETEROZIGOTO) 
 O HEMOGRAMA REVELA: 
 Hemoglobina: entre 10 a 13 g/dL. 
 VCM: entre 60 a 70 fL (microcitose). 
 HCM e CHCM: diminuídos (hipocromia). 
 RDW: normal ou discretamente elevado. 
 Morfologia Eritrocitária: dacriócitos, condócito, eliptócitos e eritrócitos com pontilhado 
basófilo. 
 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA: o excesso de produção de cadeias α sobre as 
cadeias β é associado a um aumento de “Hb A2” entorno de 4 - 6%. Já os níveis de “Hb F” 
podem ser normais ou discretamente elevados. 
 PERFIL DO FERRO: normal. 
 CONTAGEM DE RETICULÓCITOS: 2 a 5%. 
 
b) TALASSEMIA BETA MAIOR (HOMOZIGOTO) 
Conhecida também como anemia de Cooley. É uma anemia severa que se apresenta 
a partir da infância e caracteriza por hepatoesplenomegalia crescente, icterícia discreta e 
alterações óssea acentuada devido a uma cavidade medular ampliada pela hiperplasia 
eritróide maciça. Resulta uma facies típico, com proeminência da testa, queixo e maxilar 
 
 
37 
superior. O crescimento e o desenvolvimento físicos podem ser prejudicados. O 
adelgaçamento do córtex ósseo pode resultar em fraturas patológicas. 
 
 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE TALASSEMIA β MAIOR 
 O HEMOGRAMA REVELA: 
 Hemoglobina: entre 4 a 8 g/dL. 
 VCM: entre 60 a 70 fL (microcitose). 
 HCM e CHCM: diminuídos (hipocromia). 
 RDW: elevado. 
 Morfologia Eritrocitária: dacriócitos, esquizócitos, condócitos, eliptócitos, corpúsculo 
de Howell Jolly, eritrócitos com pontilhado basófilo, policromasia e numerosos 
eritroblastos. 
 PERFIL DO FERRO: elevação do ferro sérico, da saturação de transferrina e da ferritina 
sérica. 
 CONTAGEM DE RETICULÓCITOS: 5 a 15%. 
 BILIRRUBINA INDIRETA: aumentada. 
 DESIDROGENASE LÁTICA (DHL): aumentada. 
 CORPOS DE HEINZ: frequentes inclusões são observadas quando coradas com azul de 
crezil brilhante. 
 HAPTOGLOBINA: diminuída. 
 VITAMINAS B12, B1 E ÁCIDO FÓLICO: normais. 
 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA: as hemoglobinas diferenciam-se entre si por 
possuírem características físico-químicas e mobilidades eletroforéticas distintas. Podem 
ser em pH alcalino (pH 8,6) ou em pH ácido. 
 PERFIL ELETROFORÉTICO DE HEMOGLOBINA: mostra ausência ou grande diminuição 
de Hb A1, sendo a Hb F quase toda a hemoglobina circulante (60 - 90%). O percentual de 
Hb A2 é normal, baixa ou levemente alta. 
 CROMATOGRAFIA LÍQUIDA DE ALTA PERFORMACE (HPLC): método de escolha pela 
sensibilidade e modo de separação. 
 BIOLOGIA MOLECULAR: realizado por meio de reação em cadeia de polimerase (PCR) e 
sequenciamento de DNA. Está indicado quando a supeita de hemoglobinopatias não for 
confirmada pelos testes específicos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Microcitose, hipocromia, anisocitose, esquizocitose, eliptocitose e dacriocitose e B) Anisocitose, 
hipocromia, eritroblasto ortocromático, condocitose; esquizocitose e eliptocitose (SETA). 
 
A B 
 
38 
 PERFIS ELETROFORÉTICOS DE HEMOGLOBINA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: 1) Perfil compatível com hemoglobina AA (normal); 2) Perfil compatível com hemoglobina AF 
(Dosagem de Hb F: 35%; paciente portador de beta talassemia intermediária) e 3) Perfil compatível com 
hemoglobina AA (normal). 
 
 ASPECTOS CLÍNICOS DA TALASSEMIA β MAIOR 
Os pacientes frequentemente morrem na adolescência ou início da vida adulta por 
insuficiência cardíaca secundária a grandes depósitos de ferro no miocárdio. 
 Anemia grave que se nota 3 a 6 meses após o nascimento. 
 Aumento do fígado e do baço ocorre como resultado da destruição excessiva de 
eritrócitos. 
 Há necessidade de transfusão sanguínea por toda a vida. 
 Transfusões regulares de glóbulos vermelhos para manter a hemoglobina sempre acima 
de 10 g/dL. Em geral, são necessárias de 2 - 3 unidades a cada 4 a 6 semanas. 
 Alto risco de infecções bacterianas. 
 Ácido fólico: 5 mg/dia (eritropoese maciça). 
 Terapia quelante de ferro: infusões subcutânea de desferrioxiamina durante 8 a 12 
horas, 5 a 6 noites por semana. 
 Esplenectomia: pode ser necessário para diminuir as necessidades de transfusão 
sanguínea. 
 Tratamento endócrino. 
 Imunizaçõesdiversas. 
 Transplante de células-tronco alogênicas: oferece uma perspectiva de cura permanente. 
O índice de cura é 80 - 90% em pacientes jovens. 
7.2 - ANEMIA FALCIFORME 
 É o resultado da substituição do ácido glutâmico pela valina na sexta posição da cadeia β. 
 A Hb S é insolúvel em baixas tensões de oxigênio e tende a se cristalizar, fazendo com que 
os eritrócitos assumam um aspecto afoiçado. 
 A insolubilidade faz com que os eritrócitos tornem rígidos e deformados, diminuído sua 
sobrevida acentuadamente e são incapazes de passar normalmente pela microcirculação, 
a consequência é uma anemia crônica severa e crises de oclusão vascular dolorosas. 
 
Hb A 
Hb F 
Hb A2 
 
39 
 Aproximadamente 8% dos negros americanos portam um gene para Hb S, o que significa 
que a chance estatística dos portadores casarem entre si e darem origem a um bebê 
homozigoto para Hb S é de aproximadamente 1:650. 
 O homozigoto apresenta uma doença severa. 
 São resistentes a infecção por malária. 
 O termo anemia falciforme se refere apenas ao estado homozigoto. 
 
 OS PRINCIPAIS ESTADOS FALCIFORMES SÃO: 
a) TRAÇO FALCIFORME (HETEROZIGOTO) 
 Os indivíduos com traço falciforme têm um gene βS e um gene βA e virtualmente nenhuma 
doença clínica resultante, embora uma queda acentuada da oxigenação provoque 
falcização dos eritrócitos in vivo. 
 Deve evitar exercícios extenuantes em altas altitudes. 
 Não existe nenhuma contra-indicação para viagens em aeronaves pressurizadas. 
 O exame físico é normal. 
 
b) ANEMIA FALCIFORME (HOMOZIGOTO) 
 Os eritrócitos do paciente homozigoto para o gene da Hb S sofrem falcização contínua in 
vivo, portanto o paciente apresenta uma anemia hemolítica severa que começa dentro de 
semanas após o nascimento (à medida que a Hb S substitui a Hb F) e dura toda a vida. 
 Massas de eritrócitos faciformes entopem repetidamente os vasos da microcirculação, 
levando a crises de oclusão vascular dolorosas. 
 Episódios repetidos de necrose isquêmica levam a lesão orgânica progressiva, começando 
pelo baço. 
 As infecções são frequentes nos lactentes e crianças. 
 De 5 – 10% das crianças ou adultos jovens apresentam acidente vascular cerebral 
importante. 
 À medida que os pacientes evoluem no início da vida adulta, as lesões orgânicas se 
tornam cada vez mais evidentes, havendo falência cardíaca, insuficiência renal, necrose 
tegumentar, osteomielite, etc. 
 Vários pacientes vivem mais de 40 anos, mas pacientes idosos com anemia falciforme 
raramente são encontrados. 
 
 EXAME FÍSICO 
 Alguns, mas nem todos, pacientes são altos e magros com membros e dígitos longos e 
delgados. 
 Icterícia importante. 
 Exame do fundo do olho pode revelar vasos retinianos tortuosos. 
 O coração é aumentado. 
 Úlceras tegumentares. 
 
 
40 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Livro Fundamentos em Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
Legenda: Úlceras em membros inferiores em consequência de insuficiência circulatória (crise oclusiva). 
 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA ANEMIA FALCIFORME 
 Teste do Pezinho. 
 Hemograma. 
 Contagem de Reticulócito. 
 Falcização de Eritrócitos. 
 Pesquisa de Corpos de Heinz. 
 Eletroforese de Hemoglobina. 
 Dosagens Bioquímicas: 
- Bilirrubinas. 
- Desidrogenase Lática (DHL). 
 Exames de Biologia Molecular. 
 
 HEMOGRAMA 
 TRAÇO FALCIFORME: hemograma é normal, e não são vistas células falciformes em 
esfregaço de sangue de rotina. 
 
 ANEMIA FALCIFORME 
 Hemoglobina: no intervalo de 6 - 9 g/Dl. 
 VCM: normal. 
 HCM: normal. 
 RDW: elevado. 
 Leucocitose: 12.000 - 15.000 (leucocitose leve a moderada). 
 Numero de plaquetas: aumentado (trombocitose). 
 Morfologia Eritrocitária: drepanócitos, condócitos, eliptócitos, esquizócitos, 
policromasia, eritroblastos e inclusões (corpúsculos de Howell-Jolly, pontilhados 
basófilos e anel de Cabot). 
 
 
41 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A e B) Esfregaço corado pela coloração panótica mostrando drepanocitose, eliptocitose, condocitose, 
normocromia, normocitose e eritroblasto ortocromático (SETA). 
 TESTE DE FALCIZAÇÃO DE ERITRÓCITOS 
 Metabissulfito de sódio a 2% por 3; 6 e 24 horas, onde os eritrócitos modificarão sua 
morfologia bicôncava em falciforme. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Teste de Falcização com metabissulfito de sódio a 2% NEGATIVO e B) Teste de Falcização com 
metabissulfito de sódio a 2% POSITIVO (SETA). 
 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA 
 TRAÇO FALCIFORME: Revela uma banda de Hb S, que constitui de 30% - 40% da 
hemoglobina total e o restante é Hb A (60 - 70%). 
 
B A 
 
A B 
 
42 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ANEMIA FALCIFORME: Revela uma única banda de Hb S, que constitui de 75 - 95% da 
hemoglobina total e às vezes associada a Hb F (5 - 25%). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: AA) Perfil compatível com hemoglobina A1 (normal); AC) Perfil compatível com hemoglobina AC 
(doença da hemoglobina “C”); AGC) Perfil compatível com hemoglobina AGC (doença da hemoglobina “C”); 
SF) Perfil compatível com hemoglobina SF (anemia falciforme) e AS) Perfil compatível com hemoglobina AS 
(anemia falciforme). 
 DOSAGENS BIOQUÍMICAS 
 BILIRRUBINA SÉRICA: Os níveis de bilirrubina podem ser normais, mas geralmente estão 
ligeiramente elevados, resultante da hemólise. A bilirrubina direta pode estar elevada 
resultante da disfunção hepática. 
 DESIDROGENASE LÁTICA: excelente marcador para crise hemolítica. 
 RADIOGRAFIAS DOS OSSOS 
 
 
 
Legenda: 1) Perfil compatível com 
hemoglobina AS (traço falciforme); 2) Perfil 
compatível com hemoglobina AA (normal); 3) 
Perfil compatível com hemoglobina AS (traço 
falciforme) e 4) Perfil compatível com 
hemoglobina AA (normal). 
 
 
43 
 REFLETEM DOIS PROCESSOS: 
 Hiperplasia eritróide acentuada da medula óssea, que causa alargamento dos 
espaços medulares, adelgamento do córtex e trabécular. 
 Necrose isquêmica do osso, que produz espessamento do periósteo e esclerose 
óssea. 
 
 TIPOS DE CRISE FALCÊMICA 
 Crises de Oclusão Vascular. 
 Crises de Sequestração Esplênica. 
 Crises Aplásticas. 
 TRATAMENTO DE ANEMIA FALCIFORME 
 Profilaxia das crises: evitar desidratação, anoxia, infecções, estase da circulação e 
resfriamento da pele. 
 Ácido fólico: 5 mg uma vez ao dia. 
 Boas condições gerais: nutrição e de higiene. 
 Vacinação: contra pneumococo, Haemophilus e meningococo ou uso regular de penicilina 
via oral. 
 Crises: tratar com repouso, aquecimento, hidratação por via oral e ou intravenosa. 
Transfusão sanguínea somente é feita se houver sintomas sérios de anemia. 
 Há necessidade de cuidados especiais na gravidez e durante anestesia. 
 Hidroxicarbamida (Hidrea): 15 – 20 mg/Kg por dia, pode aumentar os níveis de Hb F. 
 O transplante de células-tronco: pode curar a doença, e muitos pacientes atualmente 
têm sido tratados com sucesso. 
7.3 - DOENÇA DA HEMOGLOBINA SC 
 A frequência é de aproximadamente 2% em negros americanos. 
 A pessoa com um gene para Hb S e um gene para Hb A, que tem um traço falciforme 
assintomático, o duplo heterozigoto para Hb S e Hb C apresenta doença clínica. Há duas 
razões para isto: 
1) Enquanto os eritrócitos no traço falciforme contêm mais Hb A do que Hb S, os eritrócitos na 
doença de Hb C contém quantidades aproximadamente iguais de Hb S e Hb C, portanto 
tem maior propensão a se tornarem falciformes. 
2) Eritrócitos que contém Hb C, por razões desconhecidas, perdem água e desenvolvem uma 
concentração anormalmente elevada de hemoglobina intracelular (CHCM), aumentando a 
tendência de polimerização. 
7.4 - DOENÇA DA HEMOGLOBINA C 
 O HETEROZIGOTO PARA O GENE DA HEMOGLOBINA C 
 Não apresenta doença clínica. 
 São vistos eritrócitos em alvo e Hb A e Hb C. 
 O HOMOZIGOTO PARA O GENE DA HEMOGLOBINA C 
 Apresentauma doença hemolítica crônica leve. 
 Esplenomegalia. 
 Anemia: leve para moderada. 
 Icterícia: leve para moderada. 
 
44 
 Morfologia Eritrocitária: acentuadamente distorcida, com uma associação de condócitos 
e uma população de célula pequena e deformada. 
7.5 - DOENÇA DA HEMOGLOBINA E 
 É comum na população asiática. 
 A microcitose origina de uma síntese diminuída de cadeias de globina β, presumivemente 
por causa da mutação Hb E, que envolve um nucleotídeo perto de um sítio de união, 
interfere no processamento normal do RNA. 
 
 O HETEROZIGOTO PARA O GENE DA HEMOGLOBINA E 
 O nível de Hemoglobina maior que 12 g/dL. 
 VCM no intervalo de 70 a 80fL ou as vezes normal. 
 Eletroforese de hemoglobina: aproximadamente 70% de Hb A e 30% de Hb E. 
 Hipocromia leve e eritrócitos em alvo frequentes. 
 O HOMOZIGOTO PARA O GENE DA HEMOGLOBINA E 
 O nível de Hemoglobina entre que 11 e 13 g/dL. 
 VCM no intervalo de 60 a 70fL. 
 Eletroforese de hemoglobina: sem Hb A, somente Hb E. 
 Um nível normal de Hb F (<5%). 
 Hipocromia acentuada e condócitos frequentes. 
 
 PERFIS ELETROFORÉTICOS DE HEMOGLOBINA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: 1) Perfil compatível com hemoglobina AS; 2) Perfil compatível com hemoglobina AS; 3) Perfil 
compatível com hemoglobina AS; 4) Perfil compatível com hemoglobina AA (normal); 5) Perfil compatível com 
hemoglobina AA (normal); 6) Perfil compatível com hemoglobina AC; 7) Nenhum perfil; 8) Perfil compatível com 
hemoglobina SS; 9) Perfil compatível com hemoglobina AS; 10) Perfil compatível com hemoglobina AA 
(normal); 11) Perfil compatível com hemoglobina AS e 12) Perfil compatível com hemoglobina SC. 
 
 
45 
 QUESTÕES DE AVALIAÇÕES CLÍNICAS 
1) A mãe da criança refere que, desde o nascimento, a criança apresenta anemia grave, 
necessitando de transfusões esporádicas Ao longo dos anos. Refere que a causa dessa 
anemia nunca foi descoberta e que sua filha também possui baixa estatura e alterações na 
face. Alem disso, não consegue brincar e fazer exercícios como as outras crianças, pois se 
cansa rapidamente. Quando fica cansada no repouso, procura assistência medica e recebe 
transfusão sanguinea. A Mãe também refere que ultimamente a criança vem necessitando 
de transfusões mais freqüentes E notou aumento gradual de uma massa em hipocôndrio 
esquerdo nos últimos meses. 3 dias após O ultimo episodio transfusional, a criança se 
queixou de dor nessa região que piora com a palpação, Segundo a mãe. Como a criança 
permanecia sem diagnostico em sua cidade, procurou o pronto Atendimento da Pediatria 
do HCFMRPUSP. Negou outras queixas, como febre, perda de peso, alteração do habito 
intestinal ou ma alimentação. Exames laboratoriais: Hemograma: Leucócito Total: 
3.200/mm3; Eritrócitos: 2.400.00/mm3; Hb: 5,6 g/dL; Ht: 18,3%; Contagem de reticulocitos: 
17% (VR: 0,5 - 2); Plaquetas: 80.000/mm3; Bilirrubinas totais: 4,5 mg/dL (VR: Até 1,2) e 
Bilirrubina Direta: 1,7 mg/dL (VR: 0,8). OBS: Série Vermelha: presença de eritoblastos 
ortocromáticos (6/100 leucócitos), esquizócitos e condócitos. 
 Perguntas: 
a) Qual a principal hipótese diagnóstica? 
b) Quais outros exames serão necessários para o diagnóstico e por quê? 
c) Explique as principais opções terapêuticas. 
 
2) Homem, 19 anos, mulato, natural do interior da Bahia e procedente de Barrinha - SP, 
desempregado. QD: dor em membros inferiores há 3 dias. HMA: O paciente refere que, há 
cerca de 3 dias, começou a sentir dores em membros inferiores. As dores nas pernas se 
iniciam de forma abrupta e progressiva. No inicio, cediam com uso de analgésicos simples, 
como paracetamol e dipirona, porém há um dia, como as dores haviam piorado, procurou o 
Pronto Socorro de sua cidade para receber analgésicos mais potentes e de forma 
endovenosa. Hoje, pela manha, fez um hemograma em sua cidade e foi constatada anemia 
grave. Foi encaminhado a este serviço para investigar a causa da anemia e da dor em 
membros inferiores. No momento da admissão na Unidade de Emergência, referia dores 
em membros inferiores de forte intensidade. Negava outros sintomas, como: tosse, febre, 
cefaléia, dor abdominal ou mudança do habito intestinal. Referia que desde criança sentia 
dores pelo corpo esporadicamente, semelhante ao quadro atual. Pele e anexos: refere 
palidez cutânea e presença de ulcera na perna esquerda de longa data. Olhos: refere os 
olhos ficam amarelos constantemente. Ouvido, narinas e orofaringe: negou alterações. 
Exames laboratoriais: Hemograma: Leucócito Total: 18.800/mm3; Eritrócitos: 
2.100.000/mm3; Hb: 6,2 g/dL; Ht: 18,4%; plaquetas: 545.000/mm3; Reticulócitos: 11% (N: 
0,5 - 2,0); Bilirrubinas totais: 4,0 mg/dL (VR: Até 1,2) e Bilirrubina Direta: 1,8 mg/dL (VR: Até 
0,8). OBS: Série Vermelha: presença de eritoblastos ortocromáticos (5/100 leucócitos), 
esquizócitos e condócitos. 
 Perguntas: 
a) Qual a principal hipótese diagnóstica? 
b) Quais outros exames serão necessários para o diagnóstico e por quê? 
c) Explique as principais opções terapêuticas. 
 
 
46 
3) J.W.T., 4 anos e 6 meses de idade, negro, masculino, residente em Santa Rita de Minas, e 
encaminhado ao HC devido à anemia persistente. Aos onze meses apresentou palidez, 
prostração e febre sendo internado com diagnóstico de anemia, pneumonia e 
esplenomegalia a esclarecer. Ficou internado oito dias tendo recebido transfusão. Alta 
hospitalar em uso de sulfato ferroso sem esclarecimento diagnóstico. Dois meses após 
ficou novamente pálido, com edema das articulações. Internado, houve melhora dos 
sintomas articulares, mas não da anemia. Feito nesta época o diagnóstico de artrite 
reumatóide. Aos 2 anos nova internação para tratamento de pneumonia estando ainda em 
uso de sulfato ferroso e sem melhora da anemia. Há 3 meses detectou-se icterícia, 
hepatomegalia e febre baixa. Há 15 dias foi internado com infecção pulmonar, tendo 
recebido transfusões. Pais e 2 irmãos sadios. Tio paterno faleceu com "hepatite e anemia". 
Exame Físico: Hipocorado, ictérico, ausência de linfadenomegalias e sem edemas, fígado 
de consistência aumentada e baço não palpável. Exames laboratoriais: Hemograma: 
Eritrócitos: 2.690.000/mm3; Hb: 7,3 g/dL; Ht: 23,4%; RDW: 21%; Leucócito Total: 
21.600/mm3; Neutrófilos Bastões: 08%; Neutrófilos Segmentados: 79%; Eosinófilos: 1%; 
Linfócitos: 10%; Monócitos: 2%; Basófilos: 0%; Plaquetas: 375.000/mm3; OBS: Série 
Vermelha: presença moderada de policromatofilia, condócitos, eliptócitos, corpúsculo de 
Jolly e eritoblastos ortocromáticos (5/100 leucócitos). Reticulócitos: 3,3% (VR: 0,5 - 2); 
Bilirrubinas: BT: 4,0 mg/dL (VR: Até 1,2); BD: 0,3 mg/dL (VR: até 0,4) e Fosfatase Alcalina: 
78 U/L (VR: 50 - 136). 
 Perguntas: 
a) Qual (is) hipótese(s) diagnóstica e por quê? 
b) Quais outros exames serão necessários para o diagnóstico e por quê? 
c) O que está faltando no hemograma para melhor elucidação do caso e por quê? 
d) Explique as principais opções terapêuticas. 
8 - INTERPRETAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS NAS ANEMIAS 
 
HEMOGRAMA 
- Nome do Paciente: E. S. P. - Idade: 77 anos - Sexo: Masculino 
ERITROGRAMA 
 Valor Encontrado Valor de Referência 
- Hematócrito: 23% 42 a 52% 
- Eritrócitos: 2.000.000/mm
3
 4.500.000 a 5.000.000/mm
3
 
- Hemoglobina: 7,3 g/dL 13,5 a 17 g/dL 
- VCM: 115 fL 80 a 100 fL 
- HCM: 36,5 pg 26 a 32 pg 
- CHCM: 31,73% 32 a 36% 
- RDW: 14,9% 12 a 16% 
PLAQUETOGRAMA 
- Plaquetas: 108.000/mm
3
 150.000 a 400.000/mm
3
 
- VPM: 9,5 fL 9,8 a 11 fL 
- PDW: 10,8 fL 11,5 a 14 fL 
LEUCOGRAMA 
- Leucócito Total: 3.030/mm
3
 5.000 a 10.000/mm
3
 
- Basófilo: 0% 0 a 1% 
- Eosinófilo: 4% 2 a 4% 
- Mielócito Neutrófilo: 0% 0% 
- Metamielócito Neutrófilo: 0% 0% 
- Bastão Neutrófilo: 0% 0 a 5% 
- Segmentado Neutrófilo: 61% 55 a 65% 
- Linfócito: 34% 20 a 30% 
- Monócito: 1% 4 a 8% 
 
47 
- OBS: - SérieBranca: presença de neutrófilos multisegmentados. 
OUTROS EXAMES 
EXAME 
VALOR 
ENCONTRADO 
VALOR DE 
REFERÊNCIA 
EXAME 
VALOR 
ENCONTRADO 
VALOR DE 
REFERÊNCIA 
- FERRO SÉRICO 86 ug/dL 50 - 175 ug/dL - FERRITINA 148 ng/dL 20 - 320 ng/dL 
- TRASNFERRINA 218 mg/dL 
202 - 364 
mg/dL 
- VIT B12 41 pg/mL 
187 - 883 
pg/mL 
- FOLATO 1,2 ng/mL 3 - 20 ng/mL - RETICULÓCITO 0,2% 0,5 - 2% 
- DHL 1.250 U/L 100 - 190 U/L - GLICOSE 94 mg/dL 70 - 99 mg/dL 
 DISCUSSÃO FUNDAMENTADA (E.S.P.) 
1) HEMOGRAMA 
 SÉRIE VERMELHA: anemia macrocítica/normocrômica. 
 SÉRIE BRANCA: leucopenia com neutrófilos multisegmentados. 
 SÉRIE TROMBOCÍTICA: trombocitopenia leve. 
2) FERFIL FÉRRICO 
 FERRO SÉRICO: normal. 
 FERRITINA: normal. 
 TRANSFERRINA: normal. 
3) OUTROS EXAMES 
 FOLATO: diminuído. 
 VITAMINA B12: diminída. 
 CONTAGEM DE RETICULÓCITO: diminuída. 
 LDH: aumentada (HEMÓLISE). 
 HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: anemia macrocítica e normocrômica por deficiência de ácido 
fólico e vitamina B12 em paciente alcoólatra há mais de 30 anos. 
 
HEMOGRAMA 
- Nome do Paciente: M. A. S. - Idade: 17 anos - Sexo: Feminino 
ERITROGRAMA 
 Valor Encontrado Valor de Referência 
- Hematócrito: 25% 42 a 52% 
- Eritrócitos: 2.180.000/mm
3
 4.500.000 a 5.000.000/mm
3
 
- Hemoglobina: 8,3 g/dL 13,5 a 17 g/dL 
- VCM: 119,04 fL 80 a 100 fL 
- HCM: 38,07 pg 26 a 32 pg 
- CHCM: 33,2% 32 a 36% 
- RDW: 13,2% 12 a 16% 
PLAQUETOGRAMA 
- Plaquetas: 92.000/mm
3
 150.000 a 400.000/mm
3
 
- VPM: 9,7 fL 9,8 a 11 fL 
- PDW: 11,8 fL 11,5 a 14 fL 
LEUCOGRAMA 
- Leucócito Total: 2.030/mm
3
 5.000 a 10.000/mm
3
 
- Basófilo: 1% 0 a 1% 
- Eosinófilo: 2% 2 a 4% 
- Mielócito Neutrófilo: 0% 0% 
- Metamielócito Neutrófilo: 0% 0% 
- Bastão Neutrófilo: 0% 0 a 5% 
- Segmentado Neutrófilo: 58% 55 a 65% 
- Linfócito: 35% 20 a 30% 
- Monócito: 4% 4 a 8% 
- OBS: - Série Branca: presença de neutrófilos multisegmentados. 
OUTROS EXAMES 
EXAME 
VALOR 
ENCONTRADO 
VALOR DE 
REFERÊNCIA 
EXAME 
VALOR 
ENCONTRADO 
VALOR DE 
REFERÊNCIA 
 
48 
- FERRO SÉRICO 106 ug/dL 50 - 175 ug/dL - FERRITINA 94 ng/dL 20 - 320 ng/dL 
- TRASNFERRINA 221 mg/dL 
202 - 364 
mg/dL 
- VIT B12 108 pg/mL 
187 - 883 
pg/mL 
- FOLATO 0,2 ng/mL 3 - 20 ng/mL - RETICULÓCITO 0,4% 0,5 - 2% 
- DHL 840 U/L 100 - 190 U/L - GLICOSE 92 mg/dL 70 - 99 mg/dL 
 DISCUSSÃO FUNDAMENTADA (M.A.S.) 
1) HEMOGRAMA 
 SÉRIE VERMELHA: anemia macrocítica/normocrômica. 
 SÉRIE BRANCA: leucopenia com neutrófilos multisegmentados. 
 SÉRIE TROMBOCÍTICA: trombocitopenia leve. 
2) FERFIL FÉRRICO 
 FERRO SÉRICO: normal. 
 FERRITINA: normal. 
 TRANSFERRINA: normal. 
3) OUTROS EXAMES 
 FOLATO: diminuído. 
 VITAMINA B12: diminída. 
 CONTAGEM DE RETICULÓCITO: diminuída. 
 LDH: aumentada (HEMÓLISE). 
 HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: anemia macrocítica e normocrômica por deficiência de ácido 
fólico e vitamina B12 em paciente desnutrida após gestação. 
HEMOGRAMA 
- Nome do Paciente: V. A. A. - Idade: 78 anos - Sexo: Masculino 
ERITROGRAMA 
 Valor Encontrado Valor de Referência 
- Hematócrito: 23% 42 a 52% 
- Eritrócitos: 2.940.000/mm
3
 4.500.000 a 5.000.000/mm
3
 
- Hemoglobina: 7,1 g/dL 13,5 a 17 g/dL 
- VCM: 78 fL 80 a 100 fL 
- HCM: 24 pg 26 a 32 pg 
- CHCM: 31% 32 a 36% 
- RDW: 23,4% 12 a 16% 
PLAQUETOGRAMA 
- Plaquetas: 529.000/mm
3
 150.000 a 400.000/mm
3
 
- VPM: 12,7 fL 9,8 a 11 fL 
- PDW: 15,8 fL 11,5 a 14 fL 
LEUCOGRAMA 
- Leucócito Total: 25.080/mm
3
 5.000 a 10.000/mm
3
 
- Basófilo: 0% 0 a 1% 
- Eosinófilo: 2% 2 a 4% 
- Mielócito Neutrófilo: 0% 0% 
- Metamielócito Neutrófilo: 0% 0% 
- Bastão Neutrófilo: 1% 0 a 5% 
- Segmentado Neutrófilo: 87% 55 a 65% 
- Linfócito: 4% 20 a 30% 
- Monócito: 8% 4 a 8% 
- OBS:- Série Vermelha: presença de eritroblastos ortocromáticos (4/100 leucócitos). 
OUTROS EXAMES 
EXAME 
VALOR 
ENCONTRADO 
VALOR DE 
REFERÊNCIA 
EXAME 
VALOR 
ENCONTRADO 
VALOR DE 
REFERÊNCIA 
- FERRO SÉRICO 12 ug/dL 50 - 175 ug/dL - FERRITINA 1,1 ng/dL 20 - 320 ng/dL 
- TRASNFERRINA 384 mg/dL 
202-364 
mg/dL 
- VIT B12 398 pg/mL 
187 - 883 
pg/mL 
- FOLATO 12 ng/mL 3 - 20 ng/mL - RETICULÓCITO 4,5% 0,5 - 2% 
- DHL 110 U/L 100 - 190 U/L - CEA 199,7 ng/mL Até 10 ng/mL 
 
49 
 DISCUSSÃO FUNDAMENTADA (V.A.A.) 
1) HEMOGRAMA 
 SÉRIE VERMELHA: anemia microcítica/hipocrômica. 
 SÉRIE BRANCA: leucocitose com neutrofilia. 
 SÉRIE TROMBOCÍTICA: trombocitose moderada. 
2) FERFIL FÉRRICO 
 FERRO SÉRICO: diminuído. 
 FERRITINA: diminuída. 
 TRANSFERRINA: aumentada. 
3) OUTROS EXAMES 
 FOLATO: normal. 
 VITAMINA B12: normal. 
 CONTAGEM DE RETICULÓCITO: aumentada. 
 LDH: normal. 
 CEA: aumentado. 
 HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: anemia microcítica e hipocrômica por sangramento em 
paciente com câncer do trato digestivo. 
HEMOGRAMA 
- Nome do Paciente: A. G. L. A. - Idade: 38 anos - Sexo: Feminino 
ERITROGRAMA 
 Valor Encontrado Valor de Referência 
- Hematócrito: 26% 42 a 52% 
- Eritrócitos: 4.280.000/mm
3
 4.500.000 a 5.000.000/mm
3
 
- Hemoglobina: 7,8 g/dL 13,5 a 17 g/dL 
- VCM: 61 fL 80 a 100 fL 
- HCM: 18 pg 26 a 32 pg 
- CHCM: 30% 32 a 36% 
- RDW: 18,8% 12 a 16% 
PLAQUETOGRAMA 
- Plaquetas: 532.000/mm
3
 150.000 a 400.000/mm
3
 
- VPM: 12,8 fL 9,8 a 11 fL 
- PDW: 15,4 fL 11,5 a 14 fL 
LEUCOGRAMA 
- Leucócito Total: 5.150/mm
3
 5.000 a 10.000/mm
3
 
- Basófilo: 0% 0 a 1% 
- Eosinófilo: 3% 2 a 4% 
- Mielócito Neutrófilo: 0% 0% 
- Metamielócito Neutrófilo: 0% 0% 
- Bastão Neutrófilo: 0% 0 a 5% 
- Segmentado Neutrófilo: 54% 55 a 65% 
- Linfócito: 39% 20 a 30% 
- Monócito: 4% 4 a 8% 
- OBS: - Série Vermelha: presença moderada de dacriócitos e eliptócitos. 
OUTROS EXAMES 
EXAME 
VALOR 
ENCONTRADO 
VALOR DE 
REFERÊNCIA EXAME 
VALOR 
ENCONTRADO 
VALOR DE 
REFERÊNCI
A 
- FERRO SÉRICO 16 ug/dL 50 - 175 ug/dL - FERRITINA <1 ng/dL 20 - 320 
ng/dL 
- TRASNFERRINA 390 mg/dL 202 - 364 mg/dL - VIT B12 412 pg/mL 
187-883 
pg/mL 
- FOLATO 12 ng/mL 3 - 20 ng/mL - RETICULÓCITO 3,1% 0,5 - 2% 
- DHL 114 U/L 100 - 190 U/L - GLICOSE 98 mg/dL 70 - 99 
mg/dL 
 
 DISCUSSÃO FUNDAMENTADA (A.G.L.A.) 
 
50 
1) HEMOGRAMA 
 SÉRIE VERMELHA: anemia microcítica/hipocrômica. 
 SÉRIE BRANCA: normal. 
 SÉRIE TROMBOCÍTICA: trombocitose leve. 
2) FERFIL FÉRRICO 
 FERRO SÉRICO: diminuído. 
 FERRITINA: diminuída. 
 TRANSFERRINA: aumentada. 
3) OUTROS EXAMES 
 FOLATO: normal. 
 VITAMINA B12: normal. 
 CONTAGEM DE RETICULÓCITO: aumentada. 
 LDH: normal. 
 HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: anemia microcítica e hipocrômica por sangramento em 
paciente com leiomioma uterino há 6 anos. 
 
HEMOGRAMA 
- Nome do Paciente: R. D. S. - Idade: 6 anos - Sexo: Feminino 
ERITROGRAMA 
 Valor Encontrado Valor de Referência 
- Hematócrito: 24,1% 42 a 52% 
- Eritrócitos: 3.750.000/mm
3
 4.500.000 a 5.000.000/mm
3
 
- Hemoglobina: 7,4 g/dL 13,5 a 17 g/dL 
- VCM: 64 fL 80 a 100 fL 
- HCM: 20 pg 26 a 32 pg 
- CHCM: 31% 32 a 36% 
- RDW: 19,8% 12 a 16% 
PLAQUETOGRAMA 
- Plaquetas: 232.000/mm
3
 150.000 a 400.000/mm
3
 
- VPM: 10,8 fL 9,8 a 11 fL 
- PDW: 12,4 fL 11,5 a 14 fL 
LEUCOGRAMA 
- Leucócito Total: 6.000/mm
3
 5.000 a 10.000/mm
3
 
- Basófilo: 1% 0 a 1% 
- Eosinófilo: 22% 2 a 4% 
- Mielócito Neutrófilo: 0% 0% 
- Metamielócito Neutrófilo: 0% 0% 
- Bastão Neutrófilo: 0% 0 a 5% 
- Segmentado Neutrófilo: 41% 55 a 65% 
- Linfócito: 32% 20 a 30% 
- Monócito: 4% 4 a 8% 
- OBS: - Série Vermelha: presença acentuada de dacriócitos e eliptócitos. 
OUTROS EXAMES 
- Nome do Paciente: E. S. P. - Idade: 77 anos - Sexo: Masculino 
EXAME 
VALOR 
ENCONTRADO 
VALOR DE 
REFERÊNCIA 
EXAME 
VALOR 
ENCONTRADO 
VALOR DE 
REFERÊNCIA 
- FERRO SÉRICO 10 ug/dL 50 - 175 ug/dL - FERRITINA <1 ng/dL 20 - 320 ng/dL 
- TRASNFERRINA 412 mg/dL 
202 - 364 
mg/dL 
- VITB12 287 pg/mL 
187 - 883 
pg/mL 
- FOLATO 8,4 ng/mL 3 - 20 ng/mL - RETICULÓCITO 3,4% 0,5 - 2% 
- DHL 132 U/L 100 - 190 U/L - FEZES 
Ovos de 
Ancilostomídeos 
Ausência 
 DISCUSSÃO FUNDAMENTADA (R.D.S.) 
1) HEMOGRAMA 
 SÉRIE VERMELHA: anemia microcítica/hipocrômica. 
 
51 
 SÉRIE BRANCA: eosinofilia moderada. 
 SÉRIE TROMBOCÍTICA: normal. 
2) FERFIL FÉRRICO 
 FERRO SÉRICO: diminuído. 
 FERRITINA: diminuída. 
 TRANSFERRINA: aumentada. 
3) OUTROS EXAMES 
 FOLATO: normal. 
 VITAMINA B12: normal. 
 CONTAGEM DE RETICULÓCITO: aumentada. 
 LDH: normal. 
 HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: anemia microcítica e hipocrômica por esfoliação em paciente 
com ancilostomídeo. 
 
HEMOGRAMA 
- Nome do Paciente: R. D. S. - Idade: 9 anos - Sexo: Feminino 
ERITROGRAMA 
 Valor Encontrado Valor de Referência 
- Hematócrito: 28% 42 a 52% 
- Eritrócitos: 3.650.000/mm
3
 4.500.000 a 5.000.000/mm
3
 
- Hemoglobina: 7,8 g/dL 13,5 a 17 g/dL 
- VCM: 77 fL 80 a 100 fL 
- HCM: 21 pg 26 a 32 pg 
- CHCM: 28% 32 a 36% 
- RDW: 20,1% 12 a 16% 
PLAQUETOGRAMA 
- Plaquetas: 205.000/mm
3
 150.000 a 400.000/mm
3
 
- VPM: 9,8 fL 9,8 a 11 fL 
- PDW: 10,4 fL 11,5 a 14 fL 
LEUCOGRAMA 
- Leucócito Total: 5.950/mm
3
 5.000 a 10.000/mm
3
 
- Basófilo: 0% 0 a 1% 
- Eosinófilo: 4% 2 a 4% 
- Mielócito Neutrófilo: 0% 0% 
- Metamielócito Neutrófilo: 0% 0% 
- Bastão Neutrófilo: 0% 0 a 5% 
- Segmentado Neutrófilo: 55% 55 a 65% 
- Linfócito: 36% 20 a 30% 
- Monócito: 5% 4 a 8% 
- OBS: - Série Vermelha: presença acentuada de dacriócitos, eliptócitos, esquizócitos, condócitos e 
corpúsculo de Jolly. 
OUTROS EXAMES 
EXAME 
VALOR 
ENCONTRADO 
VALOR DE 
REFERÊNCIA 
EXAME 
VALOR 
ENCONTRADO 
VALOR DE 
REFERÊNCIA 
- FERRO SÉRICO 106 ug/dL 50 - 175 ug/dL - FERRITINA 101 ng/dL 20 - 320 ng/dL 
- TRASNFERRINA 220 mg/dL 
202 - 364 
mg/dL 
- VIT B12 492 pg/mL 
187 - 883 
pg/mL 
- FOLATO 10 ng/mL 3 - 20 ng/mL - RETICULÓCITO 3,8% 0,5 - 2% 
- DHL 774 U/L 100 - 190 U/L 
- Eletroforese 
Hemoglobina 
25% de Hb H Ausência 
 DISCUSSÃO FUNDAMENTADA (R.D.S.) 
1) HEMOGRAMA 
 SÉRIE VERMELHA: anemia microcítica/hipocrômica. 
 SÉRIE BRANCA: normal. 
 SÉRIE TROMBOCÍTICA: normal. 
 
52 
2) FERFIL FÉRRICO 
 FERRO SÉRICO: normal. 
 FERRITINA: normal. 
 TRANSFERRINA: normal. 
3) OUTROS EXAMES 
 FOLATO: normal. 
 VITAMINA B12: normal. 
 CONTAGEM DE RETICULÓCITO: aumentada. 
 LDH: aumentada (HEMÓLISE). 
 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA: 25% de Hb H. 
 HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: Talassemia Alfa (doença de Hemoglobina H). 
 
HEMOGRAMA 
- Nome do Paciente: E. F. B. - Idade: 4 anos - Sexo: Masculino 
ERITROGRAMA 
 Valor Encontrado Valor de Referência 
- Hematócrito: 23% 42 a 52% 
- Eritrócitos: 2.650.000/mm
3
 4.500.000 a 5.000.000/mm
3
 
- Hemoglobina: 7,8 g/dL 13,5 a 17 g/dL 
- VCM: 86,8 fL 80 a 100 fL 
- HCM: 29,43 pg 26 a 32 pg 
- CHCM: 33,91% 32 a 36% 
- RDW: 23,1% 12 a 16% 
PLAQUETOGRAMA 
- Plaquetas: 255.000/mm
3
 150.000 a 400.000/mm
3
 
- VPM: 9,9 fL 9,8 a 11 fL 
- PDW: 11,8 fL 11,5 a 14 fL 
LEUCOGRAMA 
- Leucócito Total: 17.950/mm
3
 5.000 a 10.000/mm
3
 
- Basófilo: 0% 0 a 1% 
- Eosinófilo: 0% 2 a 4% 
- Mielócito Neutrófilo: 0% 0% 
- Metamielócito Neutrófilo: 4% 0% 
- Bastão Neutrófilo: 12% 0 a 5% 
- Segmentado Neutrófilo: 74% 55 a 65% 
- Linfócito: 8% 20 a 30% 
- Monócito: 2% 4 a 8% 
- OBS: - Série Vermelha: presença acentuada de esquizócitos, condócitos e moderada de drepanócitos e 
corpúsculo de Jolly. - Série Branca: presença moderada de granulações grosseira nos neutrófilos. 
OUTROS EXAMES 
EXAME 
VALOR 
ENCONTRADO 
VALOR DE 
REFERÊNCIA 
EXAME 
VALOR 
ENCONTRADO 
VALOR DE 
REFERÊNCIA 
- FERRO SÉRICO 98 ug/dL 50 - 175 ug/dL - FERRITINA 118 ng/dL 20 - 320 ng/dL 
- TRASNFERRINA 254 mg/dL 
202 - 364 
mg/dL 
- VIT B12 242 pg/mL 
187 - 883 
pg/mL 
- FOLATO 9,4 ng/mL 3 - 20 ng/mL - RETICULÓCITO 4,4% 0,5 - 2% 
- DHL 694 U/L 100 - 190 U/L 
- Eletroforese 
Hemoglobina 
85% de Hb S Ausência 
 DISCUSSÃO FUNDAMENTADA (E.F.B.) 
1) HEMOGRAMA 
 SÉRIE VERMELHA: anemia normocítica/normocrômica. 
 SÉRIE BRANCA: leucocitose com neutrofilia. 
 SÉRIE TROMBOCÍTICA: normal. 
2) FERFIL FÉRRICO 
 FERRO SÉRICO: normal. 
 
53 
 FERRITINA: normal. 
 TRANSFERRINA: normal. 
3) OUTROS EXAMES 
 FOLATO: normal. 
 VITAMINA B12: normal. 
 CONTAGEM DE RETICULÓCITO: aumentada. 
 LDH: aumentada (HEMÓLISE). 
 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA: 85% de Hb S. 
 HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: anemia falciforme. 
9 - GRANULOCITOPOESE 
 FATORES ESTIMULADORES DA GRANULOCITOPOESE 
 AÇÕES NAS CÉLULAS DO ESTROMA 
 IL - 1 (Interleuquina -1). 
 FNT (Fator de Necrose Tumoral). 
 
 AÇÕES NAS CÉLULAS-TRONCO PLURIPOTENTES 
 SCF (Fator de Estimulante de Colônia). 
 FLT3-L. 
 VEGF (Fator de Crescimento do Endotélio Vascular). 
 
 AÇÕES NAS CÉLULAS PROGENITORAS MULTIPOTENTES 
 IL - 3 (Interleuquina – 3). 
 IL - 6 (Interleuquina – 6). 
 GM-CSF (Fator Estimulante de Colônias Granulocíticas e Macrofágicas). 
 G-CSF (Fator Estimulante de Colônias Granulocíticas). 
 
 AÇÕES NAS CÉLULAS PROGENITORAS COMPROMETIDAS 
 G-CSF (Fator Estimulante de Colônias Granulocíticas). 
 M-CSF (Fator Estimulante de Colônias Macrofágicas). 
 IL - 5 (Interleuquina – 5): fator estimulante para eosinófilos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 FATORES INIBIDORES DA GRANULOCITOPOESE 
 Produzidos por células. 
 
Fonte: Livro de Fundamentos 
em Hematologia de A. V. 
Hofbrand. 
 
 
54 
 Prostaglandinas E (1,2) e Lactoferrinas (efeito modulador sobre precursores 
granulocíticos). 
 Inter-relacionamento entre precursores celulares e elementos estromais. 
 Corticoides em geral. 
 SÉRIE GRANULOCÍTICA 
 
 
 
Fonte: Livro de Fundamentos em Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
 GRANULAÇÕES DOS GRANULÓCITOS 
 GRANULAÇÕES PRIMÁRIAS (AZURÓFILAS) 
 Arredondadas, coram vermelho-escuro. 
 Conteúdo enzimático: mieloperoxidase, fosfatase ácida, enzimas 
hidrolíticas, proteinases etc. 
 Neutrofílica, eosinofílica e basofílica. 
 Granulações tóxicas nas células maduras. 
 Heterogêneas (metacromáticos avermelhadas a violáceas) amadurecimento celular. 
 
 GRANULAÇÕES SECUNDÁRIAS (ESPECÍFICAS) 
 São menores e arredondadas. 
 EOSINÓFILAS: coram de laranja (corantes ácidos). 
 BASÓFILAS: corantes básicos (mucopolissacarídeos), escuras, grandes e menos 
numerosas. 
 NEUTRÓFILAS: sem afinidade específica. 
 
 CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DOS GRANULÓCITOS 
 
55 
Após confecção do esfregaço sanguíneo, secagem e coloração utilizando os 
métodos panópticos é possível pelas características tintoriais e morfológicas identificar os 
precursores da linhagem granulocítica e os três tipos de granulócitos: basófilos, 
eosinófilos e neutrófilos. 
 
 CÉLULAS DA SÉRIE GRANULOCÍTICA 
 MIELOBLASTO: célula medindo entre 12 a 14 micras de diâmetro, forma arredondada, 
núcleo ocupando cerca de 3/4 a 2/3 do volume celular, de cromatina frouxa, apresentando 
de 2 a 3 nucléolos. Citoplasma basófilo e sem grânulos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Mieloblasto (SETA). 
 
 PROMIELÓCITO: célula medindo entre 16 a 24 micras de diâmetro, forma arredondada, 
de cromatina frouxa, apresentando de 1 - 2 nucléolos. Citoplasma menos basófilo que o 
mieloblasto, apresentando granulações grosseiras de coloração avermelhada (azurófilas). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A 
A 
 
A 
A 
Legenda: A) Promielócito. 
 
 
56 
 MIELÓCITO NEUTRÓFILO: célula medindo entre 10 a 12 micras de diâmetro, núcleo de 
cromatina condensada, ocupando 1/2 do volume celular, sem nucléolo visível e aspecto 
levemente ovalado ou arredondado. Citoplasma mais diferenciado (acidófilo), 
granulações menores e múltiplas, características da linhagem neutrofílica, predominando 
granulações azurófilas.Legenda: A) Mielócito Neutrófilo e B) Promielócito (SETA). 
 
 METAMIELÓCITO NEUTRÓFILO: célula medindo entre 10 a 12 micras de diâmetro, 
núcleo de cromatina condensada, ocupando 1/2 do volume celular, sem nucléolo visível e 
aspecto reniforme. Citoplasma apresentando granulações múltiplas, puntiformes, do tipo 
neutrofílica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Metamielócito neutrófilo; B) Promielócito e C) Neutrófilo Segmentado (SETA). 
 
B 
A 
B 
A 
A 
 
B 
A 
A 
C 
C 
C 
 
57 
 BASTONETE OU BASTÃO NEUTRÓFILO: célula medindo entre 10 a 12 micras de 
diâmetro. Núcleo de cromatina condensada e forma alongada ou de ferradura. Citoplasma 
neutrófilo com granulações pequenas, múltiplas, características da linhagem neutrofílica. 
 SEGMENTADO NEUTRÓFILO: célula medindo entre 10 a 12 micras de diâmetro. Núcleo 
de cromatina condensada, multilobulado. Citoplasma neutrófilo, com granulações finas, 
múltiplas, características da linhagem neutrofílica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Mieloblasto; B) Promielócito; C) Mielócito Neutrófilo; D) Metamielócito neutrófilo; E) Neutrófilo Bastão 
e F) Neutrófilo Segmentado (SETA). 
 MIELÓCITO EOSINÓFILO: célula medindo entre 10 a 12 micras de diâmetro. Núcleo de 
cromatina condensada, ocupando cerca de 1/2 do volume celular, sem nucléolos e de 
aspecto levemente reniforme. Citoplasma menos basófilo do que na fase anterior. Presença 
de granulações arredondadas, de tamanho médio, algumas de coloração castanha 
(inespecíficas) e outras de coloração amarela alaranjada (específicas), que preenchem 
todo o citoplasma. 
 METAMIELÓCITO EOSINÓFILO: célula medindo entre 10 a 12 micras de diâmetro. Núcleo 
de cromatina condensada, ocupando menos de 1/2 do volume celular, sem nucléolos e de 
aspecto alongado ou reniforme. Citoplasma mais diferenciado, apresentando granulações 
médianas, arredondadas, de coloração amarela alaranjada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Promielócito; B) Eosinófilo Mielócito; C) Eosinófilo Metamielócito e D) Neutrófilo Segmentado 
(SETA). 
 
E 
F 
F F E 
D 
B A 
E 
C 
F 
D 
 
B 
D 
A 
C 
D 
C 
 
58 
 BASTONETE OU BASTÃO EOSINÓFILO: célula medindo entre 10 a 12 micras de 
diâmetro. Núcleo de cromatina condensada e forma alongada ou de ferradura. O citoplasma 
é acidófilo com granulações arredondadas de cor amarelo-alaranjada. 
 SEGMENTADO EOSINÓFILO: célula medindo entre 10 a 12 micras de diâmetro. Núcleo de 
cromatina condensada e segmentado (mais frequentemente 2 lóbulos). O citoplasma é 
acidófilo com granulações arredondadas de cor amarelo-alaranjada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Eosinófilo Bastão e B) Eosinófilo Segmentado (SETA). 
 MIELÓCITO BASÓFILO: célula medindo entre 10 a 12 micras de diâmetro. Núcleo de 
cromatina condensada, ocupando cerca de 1/2 do volume celular, sem nucléolos e de 
aspecto irregular. Citoplasma menos basófilo do que na fase anterior. Presença de 
granulações arredondadas, de tamanho grande, de coloração escura, que se distribuem pelo 
citoplasma e sobre o núcleo. 
 METAMIELÓCITO BASÓFILO: célula medindo entre 10 a 12 micras de diâmetro. Núcleo 
de cromatina condensada, ocupando menos de 1/2 do volume celular, sem nucléolos e de 
aspecto irregular. Citoplasma apresentando granulações grandes, arredondadas, de 
coloração escura. Estas são observadas também sobre o material nuclear. 
 BASTONETE OU BASTÃO BASÓFILO: célula medindo entre 10 a 12 micras de diâmetro. 
Núcleo de cromatina condensada e de aspecto irregular. Citoplasma apresentando 
granulações grandes, arredondadas, de coloração escura. Estas são observadas também 
sobre o material nuclear. 
 SEGMENTADO BASÓFILO: célula medindo entre 10 a 12 micras de diâmetro. Núcleo de 
cromatina condensada e de aspecto irregular. Citoplasma apresentando granulações 
grandes, arredondadas, de coloração escura. Estas são observadas também sobre o 
material nuclear. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A 
B 
 
Legenda: A) Promielócito; B) Neutrófilo 
Segmentado e C) Basófilo Segmentado (SETA). 
B 
C 
A 
B 
A 
 
59 
10 - AGRANULOCITOPOESE 
 ESTUDO DA LINHAGEM LINFOCÍTICA 
 LINFOBLASTO PROLINFÓCITO LINFÓCITO 
 MEDULA ÓSSEA SANGUE PERIFÉRICO 
 LINFOBLASTO: célula de tamanho grande, cerca de 15 a 20 micras de diâmetro. Núcleo 
ocupando cerca de 3/4 a 2/3 do volume celular. Cromatina nuclear pouco condensada, 
podendo-se observar 2 a 5 nucléolos. Citoplasma basófilo, sem granulações. 
 PROLINFÓCITO: célula de tamanho intermediário, com 10 a 15 micras de diâmetro, 
apresentando cromatina ainda pouco condensada e frequentemente 1 nucléolo central, 
com membrana nuclear bem visível, núcleo arredondado e normalmente de localização 
central. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Linfoblasto; B) Prolinfócito e C) Nucléolo (SETA). 
 LINFÓCITO: células normalmente de tamanho pequeno, de cerca de 7 a 10 micras de 
diâmetro e cromatina condensada. Núcleo arredondado ou reniforme ocupando mais de 2/3 
do volume celular. Citoplasma escasso e basófilo. Outras formas maiores podem ser 
observadas como médios e grandes linfócitos e alguns podem apresentar granulações 
azurófilas (avermelhadas) em seu citoplasma. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Linfoblasto; B) Prolinfócito e C) Linfócito (SETA). 
 
A 
C 
B 
A 
C 
 
A 
B 
C 
B 
A 
 
60 
 PLASMÓCITO: célula de 12 a 20 micras de diâmetro, apresentando um núcleo de 
cromatina bastante condensada, de forma arredondada, excêntrico, ocupando menos de 1/2 
do volume celular. Citoplasma de coloração azulada intensa (basofilia) e sem granulações. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Plasmócito; B) Eritroblasto Policromático; C) Eritroblasto Ortocromático; D) Promielócito; E) 
Metamielócito Neutrófilo e F) Bastão Neutrófilo (SETA). 
 ÓRGÃOS LINFÓIDES 
 ÓRGÃOS LINFÓIDES PRIMÁRIOS: medula óssea e timo. 
 ÓRGÃOS LINFÓIDES SECUNDÁRIOS: linfonodos, baço e outros. 
 AGRUPAMENTOS LINFÓIDES: amigdalas, placas de Peyer. 
 
 CARACTERÍSTICAS DOS LINFÓCITOS 
 VIDA MÉDIA DOS LINFÓCITOS: meses até muitos anos. 
 CIRCULAÇÃO DOS LINFÓCITOS: do sangue para o tecido e tecido para o sangue. 
 MARCADORES CITOQUÍMICOS DOS LINFÓCITOS 
 LINFÓCITO B: imunofluorescência para TdT. 
 LINFÓCITOS T: fosfatase ácida. 
 
 TIPOS DE LINFÓCITOS 
1) LINFÓCITOS B: todos os linfócitos “B” originam-se de uma célula-tronco, na medula óssea, 
incapaz de produzir imunoglobulinas, mas destinada a originar o linfócito “B”. 
 ATIVAÇÃO DOS LINFÓCITOS B 
 Antígenos protéicos não induzem a produção de anticorpos na ausência de linfócitos “T”. 
Por esta razão, proteínas são consideradas antígenos “T-dependentes”. Por sua vez, 
antígenos não-protéicos, como lipídios e polissacarídeos, induzem a produção de 
anticorpos na ausência de linfócitos “T”, sendo denominados de antígenos “T-
independentes”. 
 Após a ligação cruzada do antígeno às imunoglobulinas de superfície, o linfócito “B” 
apresenta as seguintes respostas: progressão da fase de repouso para a fase G1 do 
ciclo celular, com consequente aumento do tamanho da célula e no número de 
ribossomos; aumento da expressão de moléculas de MHC classe II e de co-
estimuladores, como B7, adquirindo a capacidade de ativar linfócitos TH; aumento da 
 
A 
F 
B 
A 
B 
C 
D 
E 
 
61 
expressão de receptores para citocinas produzidas pelos linfócitos TH, aumentando, 
assim, a capacidade de resposta a estas células. 
 
2) LINFÓCITOS T: existem basicamente quatro tipos de linfócitos “T”: 
2.1) LINFÓCITOS T AUXILIARES OU HELPER – TH: CD4+ (Cluster Differentiation) que 
também reconhecem peptídeos associados às moléculas de MHC classe II, mas que 
exercem um papel importante na ativaçãoe diferenciação de linfócitos “B” em resposta 
a um antígeno protéico. São os verdadeiros linfócitos T helper (auxiliares), pois 
auxiliam na síntese de anticorpos. Na verdade, são componentes de uma resposta 
imune humoral. 
2.2) LINFÓCITOS T SUPRESSORES: ao contrário dos auxiliares, esses linfócitos 
suprimem a resposta dos linfócitos “B” aos antígenos. Geralmente são marcados pelo 
anticorpo monoclonal CD8+. 
2.3) LINFÓCITOS T CITOTÓXICOS OU CITOLÍTICOS: são células capazes de se ligar a 
partículas virais ou outras células, matando-as. Geralmente são marcados pelo 
anticorpo monoclonal CD8+. 
2.4) LINFÓCITOS “T” NATURAL KILLER: tem grande poder citotóxico contra células 
tumorais ou outras células que contenham partículas virais. 
 
 ASPECTOS FUNCIONAIS DOS LINFOCITOS T e B 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Livro de Fundamentos em Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
 ESTUDO DA LINHAGEM MONOCÍTICA 
 MONOBLASTO PROMONÓCITO MONÓCITO 
 MEDULA ÓSSEA SANGUE PERIFÉRICO 
 MONOBLASTO: célula de tamanho grande de cerca de 16 a 20 micras de diâmetro. Núcleo 
de cromatina pouco condensada, com 2 a 5 nucléolos, ocupando cerca de 3/4 a 2/3 do 
volume celular. Citoplasma discretamente basófilo, sem granulações. 
 PROMONÓCITO: célula de cerca de 18 a 20 micras de diâmetro. Núcleo ocupando cerca 
de 2/3 do volume celular, de cromatina mais condensada e forma irregular, podendo-se 
observar formas de aspecto clivado. Presença de 1 a 3 nucléolos, citoplasma acinzentado, 
sem granulações. 
 MONÓCITO: célula medindo aproximadamente 16 a 20 micras de diâmetro, com núcleo 
irregular apresentando chanfraduras e citoplasma abundante levemente basófilo com 
 
 
62 
contorno irregular. Apesar de a cromatina ser delicada, os nucléolos não são visíveis. Os 
monócitos apresentam um polimorfismo consideravelmente acentuado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Monoblasto; B) Promonócito e C) Monócito (SETA). 
 
11 - ESTUDO DOS LEUCÓCITOS 
 CONTAGEM GLOBAL DE LEUCÓCITOS (LEUCOMETRIA) 
 MÉTODOS: 
 MANUAL: câmara de Neubauer. 
 AUTOMATIZADO: auto-analisador hematológico. 
 
 VALOR DE REFERÊNCIA: 5.000 a 10.000/mm3 de sangue. 
 CONTAGEM DIFERENCIAL DE LEUCÓCITOS 
 MÉTODOS: 
 
 
B 
A 
C 
C 
 
63 
 MANUAL: esfregaço sanguíneo. 
 CONFECÇÃO DO ESFREGAÇO SANGUÍNEO 
 Sangue sem anti-coagulante. 
 Constituído de cabeça, corpo, calda e bordas livres. 
 Fino e homogêneo. 
 COLORAÇÃO PANÓTICA DOS ESFREGAÇOS SANGUÍNEOS 
 Método de May-Grünwald Giemsa, Leishman, Giemsa, Wright e Rápido. 
 MODO DE LEITURA DO ESFREGÇO 
 Começando pelo corpo do esfregaço no sentido da calda. 
 Deslizar a lâmina na forma de zig zag. 
 Contar no mínimo 100 células, porém em caso de leucocitose contar 200 a 500 
células. 
 
 AUTOMATIZADO: auto-analisador hematológico de 5 partes. 
 VALOR DE REFERÊNCIA: 
 MIELÓCITO NEUTRÓFILO: 0%. 
 METAMIELÓCITO NEUTRÓFILO: 0%. 
 BASTÃO NEUTRÓFILO: até 5%. 
 SEGMENTADO NEUTRÓFILO: 55 a 65%. 
 EOSINÓFILO: 2 a 4%. 
 BASÓFILO: 0 a 1%. 
 LINFÓCILO: 20 a 30%. 
 MONÓCILO: 4 a 8%. 
 
 CINÉTICA DE PRODUÇÃO E DISTRIBUIÇÃO DOS GRANULÓCITOS 
 COMPARTIMENTOS 
 CMI: Compartimento Mitótico. 
 CA: Compartimento de Armazenamento. 
 CC: Compartimento Circulante. 
 CMa: Compartimento Marginal. 
 CE: Compartimento Extravascular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 OS ELEMENTOS GRANULOCÍTICOS DA MEDULA ÓSSEA PODEM SER 
DIVIDIDOS EM: 
 
Fonte: Tratado de Medicina Interna 
de Cecil. 
 
 
64 
 UM POOL MITÓTICO: formado por mieloblastos, promielócitos e mielócitos. 
 UM POOL PÓS-MITÓTICO OU DE MATURAÇÃO: formado por metamielócitos, 
bastonetes e segmentados. 
 TEMPO TOTAL DE MATURAÇÃO: mieloblasto até segmentado (6 a 10 dias). Os 
precursores granulocíticos sofrem 1 divisão no estágio de mieloblasto, 1 ou 2 divisões no 
estágio de promielócito e 2 no estágio mielócito. 
 QUANTIDADE DE CÉLULAS: para 1 mieloblasto há aproximadamente 3 promielócitos e 
13 mielócitos. O pool pós-mitótico contém aproximadamente 2 vezes o número de células 
do pool mitótico. 
 CARACTERÍSTICAS BIOQUÍMICAS DOS GRANULÓCITOS 
 RESPIRAÇÃO: mitocôndria. 
 COMPOSIÇÃO QUÍMICA: 
 CARBOIDRATOS: fontes de energia. 
 LÍPIDES: 5% do peso dos leucócitos, fonte de energia. Neutros colesterol/triglicerídeos, 
fosfolípides e enfingolípideos. 
 PROTEÍNAS: núcleo e citoplasma (enzimas). 
 ENZIMAS OXIDATIVAS: morte de microorganismo e hidrolíticas (digestão, fosfolipase 
e colagenases). 
 PROTEÍNAS BÁSICAS: defesa. 
 LACTOFERRINA (GRANULAÇÕES NEUTRÓFILAS): capacidade bacteriostática. 
 HISTAMINA (GRANULAÇÕES BASÓFILAS): ativação dos processos inflamatórios. 
 DEFENSIVAS: antimicrobianas. 
 QUIMIOTAXIA 
Propriedades dos leucócitos se sentirem atraídos ou repelidos por determinados 
estímulos. 
 AGENTES QUIMIOTÁTICOS OU QUIMIOATRAENTES 
 Produtos derivados de bactérias (toxinas). 
 Produtos originados de células e tecidos necrosados, inclusive outros leucócitos. 
 Componentes do sistema de complemento: fragmentos C3, C4, C5, C6 e C7. 
 Proteínas estranhas (caseina, glúten) ou desnaturadas. 
 FAGOCITOSE 
 INGESTÃO DA PARTÍCULA POR UMA CÉLULA (CONTATO C/ 
MEMBRANA CELULAR). 
 AÇÃO DE RECEPTORES (OPSONINAS, IGG E IGM): vacúolo intracelular (fagossoma), 
despejados grânulos leucocitários, morte ou digestão e finalizando com a exocitose. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Livro de Fundamentos em 
Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
 
65 
 ESTUDO DOS NEUTRÓFILOS 
 NEUTROFILIA: aumento de neutrófilos no sangue periférico. 
 NEUTROPENIA: diminuição dos neutrófilos no sangue periférico. 
 VALOR DE REFERÊNCIA: 55 a 65% como valor relativo (varia com a idade) 1.500 a 
7.500 p/mm3 como valor absoluto dos neutrófilos, 3 a 5% são bastonetes e os restantes 
são segmentados. 
 OBS: desvio à esquerda/desvio à direita. 
 PROCESSOS QUE PRODUZEM NEUTROFILIA 
 Infecções agudas, local ou generalizada: especialmente por cocos, mas também por 
bacilos e fungos. 
 Outras inflamações: lesão tecidual resultante de queimaduras ou após operações, 
necrose isquêmica decorrente de infarto do miocárdio, gota, doença vascular do colágeno. 
 Intoxicação: envenenamento por agentes químicos e medicamentos. 
 Hemorragia aguda: interna e externa. 
 Hemólise aguda. 
 Neoplasias em geral. 
 Leucemia mielocítica crônica, policitemia Vera e mielofibrose. 
 ESTUDO DOS EOSINÓFILOS 
 EOSINOFILIA: aumento dos eosinófilos no sangue periférico. 
 EOSINOPENIA: diminuição dos eosinófilos no sangue periférico. 
 VALOR DE REFERÊNCIA: 2 a 4% como valor relativo e 150 a 400 p/mm3 como valor 
absoluto. 
 FUNÇÕES: 
 Através da proteína básica principal e da mieloperoxidase podem lesar larvas de 
parasitas helmintos. 
 Inativação da histamina. 
 Inativação da 5-hidroxitriptamina e bradicilina. 
 Participação na reação antígeno-anticorpo. 
 Atividade fibrinolítica. 
 PROCESSOS QUE PRODUZEM EOSINOFILIA 
 Transtornos alérgicos: asma brônquica, urticária, edema angioneurótico e alguns casos de 
sensibilidade a medicamentos, tabagismo. 
 Doenças cutâneas: especialmente o pefigo e a dermatite hipetiforme. 
 Infestações parasitárias: especialmente parasitos que invadem o tecido; ex: triquinose, 
equinococose e menos regularmente, no parasitismo intestinal. 
 Infiltração pulmonar. 
 Eosinofilia tropical: basicamente filariose. 
 Neoplasias em geral: principalmente com metástase ou necrose. 
 Idiopática. 
 ESTUDO DOS BASÓFILOS 
 BASOFILIA: aumento dos basófilos no sangue periférico. 
 BASOPENIA: diminuição dos basófilos no sangue periférico. 
 
66 
 VALOR DE REFERÊNCIA: 0 a 0,5% como valor relativo e 0 a 50 p/mm3 como valor 
absoluto. 
 PROCESSOSQUE PRODUZEM BASOFILIA 
 Infecções virais como varíola e influenza. 
 Infecções crônicas como tuberculose. 
 Artrite reumatóide. 
 Colite ulcerativa. 
 Câncer. 
 Doenças mieloproliferativas. 
 
 ESTUDO DOS LINFÓCITOS 
 VALOR DE REFERÊNCIA: depende da idade. Existem normalmente, no sangue periférico 
no adulto de 20 a 30% (relativa) e 1.500 a 3.000/mm3 (absoluta). Na criança até 6 anos 
de idade, varia entre 30 a 60%. 
 LINFOCITOSE: aumento dos linfócitos no sangue periférico. 
 LINFOPENIA: diminuição dos linfócitos no sangue periférico. 
 OBS: a maioria dos linfócitos presente na circulação é do tipo “T” (70%) e são células de 
longa vida. Já os linfócitos “B” são aproximadamente 30%. 
 PROCESSOS QUE PRODUZEM LINFOCITOSE 
 Certas infecções agudas: gripes, fase aguda da doença de Chagas, coqueluche, viroses, 
toxoplasmose. 
 Exantemas, depois do estágio inicial, especialmente parotidite, mononucleose infecciosa e 
rubéola. 
 Infecções crônicas: tuberculose, sífilis. 
 Na fase de cura de processo infeccioso agudo, constituindo a linfocitose chamada pós-
infecciosa. 
 Bócio exoftálmico. 
 Crianças e jovens especialmente na presença de raquitismo e má nutrição. 
 Leucemias linfocíticas. 
 Linfocitose infecciosa. 
 Processos que comprometem o sistema linfático: amidalites, processos ganglionares, etc. 
 Processos produzidos por germes com cápsula lipoídica. 
 CAUSAS DE LINFONODOPATIAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Livro Fundamentos em 
Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
 
67 
 ESTUDO DOS MONÓCITOS 
 FUNÇÕES 
 Função de defesa contra microrganismos. 
 Interação com linfócitos na resposta imune. 
 Eliminação de restos celulares. 
 Função secretora dos macrófagos: várias substâncias são secretadas por macrófagos, 
tais como: 
1) Enzimas: são de vários tipos. Algumas ficam contidas nas células, como as enzimas dos 
lisossomas. Outras são lançadas ao meio extracelular (lisozima, ativador do 
plasminogênio, colagenase e elastase). 
2) De linfócitos. 
3) De células formadoras de colônias. 
4) De substâncias com atividade lítica ou inibidora da multiplicação de células tumorais ou 
leucêmicas (TNF). 
5) Secreção de proteínas do sistema do complemento. 
6) Secreção de radicais tóxicos: os macrófagos ativados produzem radicais tóxicos derivados 
do metabolismo do nitrogênio e do oxigênio que atuam no ataque a microrganismos e 
parasitas. 
7) Secreção de outros produtos: pirogênio, PCR, alfa-macroglobulina, prostaglandinas e 
leucotrienos. Com grandes influências na reação inflamatória. 
 
 VALOR DE REFERÊNCIA: existem normalmente, no sangue periférico, aproximadamente 
4 a 8% (relativa) e 180 a 600/mm3 (absoluta). 
 MONOCITOSE: aumento dos monócitos no sangue periférico. 
 MONOCITOPENIA: diminuição dos monócitos no sangue periférico. 
 PROCESSOS QUE PRODUZEM MONOCITOSE 
 Certas infecções bacterianas: tuberculose, endocardite bacteriana subaguda, brucelose, 
tifo exantemático, raramente na febre tifóide. 
 Durante a fase de cura da infecção. 
 Muitas infecções por protozoários: malária, febre maculosa das montanhas rochosas, 
calazar, tripanosomíase e leishmaniose. 
 Linfoma de Hodgkin e doença de Gaucher. 
 Leucemia monocítica. 
 Envenenamento pela tetracloretana. 
 Em alguns casos de tumores cerebrais. 
 PROCESSOS QUE PRODUZEM MONOCITOPENIA: 
 Fase aguda de processos infecciosos. 
 Falta de reação por parte do sistema monocítico fagocitário: caquexia, desnutrição, etc. 
 QUESTÕES DE AVALIAÇÕES CLÍNICAS 
1) L.L.P., sexo feminino, 37 anos, vem ao pronto socorro com febre há uma semana. Paciente 
refere que há três semanas começou a apresentar astenia, tosse seca, dispnéia aos 
esforços e dor óssea intensa. Há uma semana apresenta edema peri orbitário, edema de 
mmii e artrite em punho e tornozelos. Cite febre intermitente, disúria e fotofobia. Ao exame 
apresenta-se hipocorada, febril, desidratada, com artrite em punho e tornozelos. Os 
 
68 
exames iniciais evidenciam HB 8.0, VCM 95, HCM 29, Leucócitos: 2.500/mm3 com 34% de 
Neutrófilos Segmentados e Plaquetas: 50.000/mm3. 
 Perguntas: 
a) Qual a principal hipótese diagnóstica? 
b) Quais outros exames serão necessários para o diagnóstico e por quê? 
c) Explique as principais opções terapêuticas. 
 
2) A.V.T., 67 anos de idade, sexo masculino, proveniente de Castanhal – PA, deu entrada no 
serviço de emergência do HGeBe com febre de 40ºC, calafrios, secreção purulenta nas vias 
aéreas, anorexia e vómito. Antecedentes: servidor público aposentado do Banco do Brasil 
há 7 anos. Os exames iniciais revelam: Ht 30,8%; eritrócitos: 3.360.00 mm3; Hb 10,0g/dL; 
VCM 89,28; HCM 29,76; CHCM 32,46; RDW 13.5%; Leucócito: 18.200 mm3; Neutrófilo 
Segmentado: 80%; Neutrófilo Bastão: 08%; Eosinófilo: 0%; Basófilo: 0%; linfócito: 10%; 
monócito: 02%; plaquetas: 155.000 mm3; VHS: 28 mm/h (VR: até 20 mm/h). Com a 
anamnésia e os dados laboratoriais o médico concluiu o diagnóstico como VIROSE, você 
concorda? Por quê? 
 
3) João e Maria, 40 anos de idade, são casados há 15 anos, um casal de filhos, residem na 
periferia de Salvados – BA, João trabalha de servente de pedreiro e Maria de doméstica. 
Estavam internados em um hospital público da cidade há 2 meses com pneumonia. Os 
exames de cultura e antibiograma constataram no casal: Klebsiella sp, sensível para 
cefepime e ceftriaxona. O infecctologista, após criteriosa amnésia no casal optou pelo uso 
de cefepime na dosagem de 1 grama/12 horas/14 dias. Os dados de leucometria/número 
de neutrófilos segmentados/bastões/metamielócitos/mielócitos a partir do uso de 
antibioticoterapia são os seguintes: 
 
Após analisar os dados dos quadros acima explique com fundamentação as respostas 
apresentadas pelos leucogramas de João e Maria. 
 
4) Com relação ao o uso do LEUCOGEN, explique sua aplicação, vantagens, desvantagens e 
posologia. 
JOÃO 
Dia Leucócitos/mm
3
 
Neutrófilos 
Segmentados (%) 
Neutrófilos 
Bastões (%) 
Neutrófilos 
Metamielócitos (%) 
Neutrófilos 
Mielócitos (%) 
0 26.000 70 15 8 2 
2 29.000 65 13 10 5 
4 16.000 68 15 6 0 
6 12.000 70 6 0 0 
10 8.800 60 2 0 0 
14 5.600 58 0 0 0 
MARIA 
0 32.000 72 16 6 2 
2 38.000 65 15 12 4 
4 33.000 60 20 10 4 
6 8.000 56 18 14 3 
10 3.800 55 18 14 5 
14 2.600 58 20 15 10 
 
69 
12 - ESTUDO DA HEMOSTASIA 
É o processo pelo qual o organismo procura controlar a perda sanguínea através de um 
vaso lesado, evitando que ela se prolongue por um tempo maior, exceto nos casos em que há 
secção de artérias ou veias de grande calibre, que requer intervenção. 
São vários os fatores que permitem a circulação do sangue em seu estado fluido e 
impedem a formação de coágulos ou trombos, exceto como mecanismo de defesa contra as 
hemorragias. 
Deste modo, o sistema hemostático é um equilíbrio entre mecanismos pró-coagulantes e 
anti-coagulantes, aliado a um processo de fibrinólise. Os cinco principais componentes 
envolvidos são: 
1) PLAQUETAS. 
2) VASOS SANGUÍNEOS. 
3) FATORES DE COAGULAÇÃO. 
4) INIBIDORES DA COAGULAÇÃO. 
5) COMPONENTES DO MECANISMO FIBRINOLÍTICO. 
 O MECANISMO DA HEMOSTASIA PODE SER DIVIDIDO EM DUAS FASES: 
 HEMOSTASIA PRIMÁRIA 
 Ocorre logo após a lesão do vaso sanguíneo. 
 Há imediata constrição deste com a finalidade de diminuir o fluxo sanguíneo local e de 
permitir maior contato entre as plaquetas circulantes e o ponto onde o endotélio sofreu o 
corte. 
 O simples contato da plaqueta com o endotélio lesado é suficiente para ativar as plaquetas 
que ficam aderidas ao local lesado. 
 À adesão plaquetária, segue-se a agregação plaquetária, e logo a ativação do mecanismo 
da coagulação. 
 As plaquetas ativadas e aderidas ao endotélio liberam uma série de substâncias que tem 
outras funções, a saber: 
a) Substâncias que promovem agregação das plaquetas. 
b) Substâncias que ativam o mecanismo da Coagulação. 
c) Substâncias que diminuem apermeabilidade vascular. 
d) Substâncias que mantém o tônus da rede vascular. 
 HEMOSTASIA SECUNDÁRIA 
 Compreende os fenômenos que se destinam à formação de um coágulo consistente, capaz 
de obliterar a lesão vascular, que se forma numa etapa posterior, graças à deposição de 
uma rede de fibrina entre as plaquetas agregadas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Livro Fundamentos em 
Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
 
 
70 
 ENDOTÉLIO VASCULAR 
Na estrutura anatômica de um vaso sanguíneo, são reconhecidas as seguintes camadas: 
a) Camada de células endoteliais ou revestimento interno. 
b) Camada Basal. 
c) Subendotélio. 
d) Fibras conjuntivas colágenas. 
e) Fibras musculares. 
As células endoteliais ou do revestimento interno dos vasos constituem uma camada 
única de células achatadas, fusiformes e justapostas, de tal forma que seu eixo maior se dispõe 
paralelamente ao sentido do fluxo sanguíneo. 
 PAPEL DO ENDOTÉLIO VASCULAR NA HEMOSTASIA 
 AGENTES ANTICOAGULANTES 
O endotélio vascular tem papel ativo na manutenção das condições normais da 
hemostasia. As substâncias de efeito anticoagulante sintetizadas pelas células endoteliais são 
reconhecidas como de grande importância. Através delas o organismo procura evitar a 
propagação da formação de coágulo na rede vascular, localizando os fenômenos trombóticos. 
a) PROSTACICLINA (PGI2) 
 É o principal produto derivado do metabolismo do ácido aracdônico na célula endotelial. 
 Potente vasodilatador e inibidor da agregação plaquetária. 
 Inibi a atividade do fator plaquetário 3 (Fp3). 
 Bloqueia os receptores para o fibrinogênio e o FvW. 
 As lipoproteínas de baixa densidade (LDL) inibem a produção de PGI2. 
 O HDL aumenta a produção de PGI2. 
b) HEPARAN SULFATO 
 Exerce a função de cofator da antitrombina III, que inativa a trombina e outras 
serinoproteases. 
c) TROMBOMODULINA 
 Proteína de peso molecular da ordem de 74.000 daltons, presente no endotélio vascular e 
que tem afinidade pela trombina, formando com esta o complexo trombomodulina-trombina. 
d) PROTEÍNA C 
 É um fator vitamina K-dependente com propriedade anticoagulante e seu papel na 
coagulação se manifesta após a formação do complexo trombina-trombomodulina. 
 É encontrada na forma inativa no plasma, passando a forma ativa sob a influência da 
trombomodulina. 
 Causa inativação dos fatores Va e VIIIa. 
 Estimula a fibrinólise. 
e) FATOR DE VON WILLEBRAND (vWF) 
 Circula no plasma unido ao fator VIII da coagulação, por isso é considerada uma proteína 
transportadora do fator VIII. 
 É sintetizado pelas células endoteliais da rede vascular comum e dos sinusóides hepáticos. 
 As células endoteliais sintetizam, polimerizam e armazenam em estrutura denominadas 
corpos de Weibel-Palade. 
 
71 
 Fator de Von Willebrand (vWF) também é produzido pelas plaquetas que os armazenam nos 
grânulos . 
 É encontrado no plasma na forma de grandes multímeros, com peso molecular da ordem de 
800.000 a 20.000.000, que representa a forma mais ativa ou eficiente deste fator. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Fonte: Livro Fundamentos em Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
 AGENTES PROCOAGULANTES 
a) FIBRONECTINA 
 Trata-se de uma glicoproteína presente no plasma e na membrana basal da parede 
vascular. 
 É sintetizada pelas células endoteliais, por fibroblastos e vários outros tipos de células. 
 É encontrada nos grânulos  das plaquetas facilitando a adesão das plaquetas ao endotélio 
lesado colaborando na formação do coágulo. 
 É importante na restauração das lesões da parede vascular. 
b) FATOR TISSULAR 
 É denominado Fator III da coagulação ou tromboplastina tecidual. 
 É sintetizado em vários órgãos (cérebro, placenta, pulmão) e pelas células presentes nas 
camadas mais profundas da parede vascular. 
 ESTUDO DAS PLAQUETAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
72 
A figura ilustra sequencialmente, o processo maturativo da linhagem plaquetária a partir 
da primeira célula comissionada para a formação da respectiva linhagem. A partir do 
megacarioblasto, vários outros estágios maturativos se interpõem com divisão do núcleo e sem 
a correspondente divisão citoplasmática. Finalmente, a fragmentação do citoplasma do 
megacariócito acidófilo resulta na produção das plaquetas. 
As plaquetas apresentam-se como células incompletas formadas apenas por porções do 
citoplasma das células que lhes dão origem, os megacariócitos. 
Tem forma discóide ou elipsóide, com 2 a 4 micras de diâmetro e seu valor de 
referência e: 250.000 a 400.000/mm3 e Limite de 150.00 a 400.000/mm3. 
A plaqueta morfologicamente e estruturalmente está constituída de 3 zonas: 
 ZONA EXTERNA OU PERIFÉRICA 
 É formado por uma porção mais externa, onde se encontram antígenos, glicoproteínas e 
vários tipos de enzimas. 
 Através dela a plaqueta interage com outras células e com a parede dos vasos. 
 Proteínas plasmáticas e fatores da coagulação (V, XI, e fibrinogênio) ficam firmemente 
ligados a essa superfície; 
 Mais internamente existe a membrana plaquetária, formada por proteínas, lipídios e 
carboidratos (57%, 35% e 8% respectivamente). 
 Quase que em sua totalidade, as proteínas da membrana são glicoproteínas denominadas 
GPI, II, III e IV. 
 Algumas glicoproteínas têm função de receptores específicos para determinados fatores da 
coagulação, como GPIb, que atua como receptor para trombina, e o fator de von Willebrand 
(vWF). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ZONA SOL-GEL OU CITOSOL 
 Região rica em microtúbulos que conectam com os microfilamentos formando o esqueleto 
da plaqueta, que serve para orientar os movimentos da célula, para a eliminação de 
produtos secretados e para a retração do coágulo. 
 Os microtúbulos são compostos por tubulina e os microfilamentos são formados pela actina. 
 ZONA DE ORGANELAS 
Nesta zona são encontrados diversos tipos de estruturas: 
 
Fonte: Livro Fundamentos em 
Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
Legenda: Aderência das plaquetas 
ao endotélio vascular. 
 
 
 
73 
 CORPOS DENSOS: são estruturas densas graças ao seu conteúdo em cálcio. Contém 65% 
do total de ADP e ATP das plaquetas. 
 GRÂNULOS ALFA: contém vários tipos de substâncias: fator plaquetário 4, PDGF, 
trombospondina, fibronectina, fatores de coagulação (fator V, fator VIII) e albumina. 
 Lisossomas: contém fosfatase ácida; glucosaminidase e galactosidase. 
 Mitocôdrias: atuam na síntese de ATP. 
 Glicogênio: material de reserva energética. 
 Aparelho de Golgi. 
 Sistema de membranas internas: compreende o sistema tubular denso e o sistema de 
canalículos abertos. È o local de síntese da prostaglandina e do tromboxane. 
 CONSTITUIÇÃO QUÍMICA DAS PLAQUETAS 
 Lipídeos: constituição da membrana citoplasmática. 
 Carboidratos: glicosaminoglicanos. 
 Glicoproteínas: situam-se na membrana externa. Atuam, na adesão e agregação 
plaquetária. 
 Proteínas: miosina, tropomiosina, profilina, filamina e calmodulina. Fazendo parte do 
aparelho contrátil das plaquetas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 MECANISMO DE ATIVAÇÃO DAS PLAQUETAS 
As plaquetas são liberadas do citoplasma dos megacariócitos medulares e passam à 
circulação, onde têm vida média de 7 a 10 dias. 
 ETAPAS DA ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA 
1) O primeiro sinal de ativação plaquetária é a alteração da sua forma, que passa de discóide a 
irregular. 
2) Após a ativação as plaquetas se agregam umas às outras. 
3) Secreção: liberação das substâncias contidas nos grânulos densos, como: ADP, cálcio, 
serotonina e fator plaquetário 3. 
 PAPEL DAS PLAQUETAS NA COAGULAÇÃO 
As plaquetas atuam na hemostasia primária e na coagulação. 
 
Fonte: Livro Fundamentos em 
Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
 
 
74 
 FATORES PLAQUETÁRIOS 
 FATOR PLAQUETÁRIO 1: tem atividade do fator V, encontrando-se adsorvido à superfície 
na membranae nos grânulos alfa. 
 FATOR PLAQUETÁRIO 2: fator ativador do fibrinogênio. Acelera a reação entre a trombina 
e o fibrinogênio e induz a agregação plaquetária. 
 FATOR PLAQUETÁRIO 3: acelera o consumo da protrombina, a formação da trombina e a 
formação de fibrina. Tem papel importante na coagulação. 
 FATOR PLAQUETÁRIO 4: também chamado de fator anti-heparina. Encontrado nos 
grânulos alfa. 
 FATOR PLAQUETÁRIO 5: tem atividade de fibrinogênio. Encontrado nos grânulos alfa e na 
membrana. 
 FATOR PLAQUETÁRIO 6: é também chamado de antiplasmina plaquetária. 
 FATOR PLAQUETÁRIO 7: co-tromboplastina plaquetária. 
13 - ESTUDO DA COAGULAÇÃO SANGUÍNEA 
A coagulação consiste numa cadeia de reações que têm por finalidade a transformação 
do FIBRINOGÊNIO em FIBRINA. 
 NESTA CONVERSÃO INTERVÉM: 
1) Enzimas ativas ou fatores da coagulação, que formam a partir de fatores inativos. 
2) Os íons cálcio. 
3) Os fosfolipídes presentes nas membranas plaquetária e nos tecidos. 
 Os fatores da coagulação são designados por algarismos romanos de I a XIII. 
 São sintetizados no fígado. 
 Quanto ao aspecto fisiológico, são divididos em duas categorias: proteínas pró-coagulantes 
e proteínas anticoagulantes ou inibidores naturais da coagulação. 
 FASES DA COAGULAÇÃO SANGUÍNEA: 
1ª FASE: reações que produzem a TROBOPLASTINA PLASMÁTICA. 
2ª FASE: a TROBOPLASTINA PLASMÁTICA converte a PROTROMBINA em TROMBINA. 
3ª FASE: a trombina quebra o FIBRINOPEPTÍDEOS a partir do FIBRINOGÊNIO e ativa o 
Fator XIII, com resultante depósito e ligação cruzada de FIBRINA. 
 NOMECLATURA E ALGUMAS PROPRIEDADES DOS FATORES DA 
COAGULAÇÃO 
Fator Nomeclatura Vida Média/h Concentração mg/L Comentários 
I Fibrinogênio 90 3.000 - 
II Protrombina 65 100 Dependente de Vit K 
III FT (Tromboplastina) - - - 
IV Cálcio (Ca
++
) - - - 
V Proacelerina 15 10 - 
VI - - - - 
VII Proconvertina 5 10 Dependente de Vit K 
VIII Anti-hemofílico “A” 10 0,1 - 
IX Anti-hemofílico “B” 25 5 Dependente de Vit K 
X Stuart ou Prower 40 10 Dependente de Vit K 
XI Anti-hemofílico “C” 45 5 - 
XII Hageman - - - 
XIII Estabilizante de Fibrina 200 30 - 
 
75 
 FATORES DE ATIVAÇÃO DE CONTATO 
 Fator XII. 
 Cininogênio APM. 
 Pre-calicreína. 
 Fator XI. 
 PROENZIMAS DEPENDENTES DE VITAMINA K 
 Protrombina. 
 Fator VII. 
 Fator IX. 
 Fator X. 
 Proteína “C”. 
 Proteína “S”. 
 CO-FATORES 
 Fator Tecidual. 
 Fosfolípideo Procoagulante. 
 Fator Plaquetário 3. 
 Fator VIII. 
 Fator V. 
 Proteína “S”. 
 FATORES DE DEPÓSITO DE FIBRINA 
 Fibrinogênio. 
 Fator XIII. 
 A COAGULAÇÃO SANGUÍNEA PROCESSA-SE EM TRÊS FASES: 
1ª FASE (FORMAÇÃO DA TROMBOPLASTINA PLASMÁTICA): a tromboplastina ou Fator 
III, ausente normalmente do sangue, pode ser produzido por dois processos diferentes, 
constituídos pelos sistemas: EXTRÍNSECO e INTRÍNSECO. 
 SISTEMA EXTRÍNSECO: o mecanismo da coagulação é ativado por sustâncias 
procedentes dos tecidos (tromboplastina tecidual). Estas substâncias formam um 
complexo com o Fator VII, íons cálcio e fosfolipideos (fator plaquetário), transformando o 
Fator Inativo X no Fator Ativo Xa. 
 SISTEMA INTRÍNSECO: os fatores da coagulação encontram-se presentes no sangue, 
prontos para serem utilizados, desde que ativados. Assim, o Fator XII é ativado, in vivo, 
por lesão vascular ou por contato com o colágeno, para transformar-se na forma ativa XIIa. 
O Fator XIIa atua, então transformando o Fator XI em forma ativa, XIa. O Fator IX é 
depois ativado pela ação do Fator XIa e íons cálcio, para formar o Fator IXa. Depois de 
ativado o Fator IXa transforma o Fator VIII em forma ativa, VIIIa, a qual forma um 
complexo com o íons cálcio e fosfolipídeos. Este complexo converte o Fator X á sua 
forma ativa, Xa. Em seguida, o Fator Xa, por qualquer via, forma um complexo com o 
Fator V + íons cálcio + Fator plaquetário 3, dando origem a TROMBOPLASTINA 
PLASMÁTICA. 
 
 
76 
2ª FASE: conversão da PROTROMBINA em TROMBINA. Ocorre pela ação da 
TROMBOPLASTINA PLASMÁTICA, que na presença de íons de cálcio e do Fator 
Plaquetário 3, promove a conversão da Protrombina em Trombina. 
3ª FASE: transformação do Fibrinogênio em Fibrina. Consistindo da fase final da 
coagulação do sangue, hemostaticamente eficaz. A insolubilidade da fibrina resulta da 
ação enzimática do Fator XIII que, ativado pela trombina e na presença de íons cálcio, 
exerce a sua ação, estabilizando a fibrina. 
 REGULAÇÃO DA COAGULAÇÃO 
 ANTICOAGULANTES NATURAIS 
 ANTITROMBINA III INIBE: trombina; Fator Xa e Fator IXa. 
 ALFA 2 MACROGLOBULINA: trombina e plasmina. 
 PROTEÍNA “C”: Fator Va e Fator VIIIa. 
 ATIVAÇÃO DA PROTEÍNA “C” PELA TROMBINA LIGADA À 
TROMBOMODULINA 
 
Fonte: Livro Fundamentos em Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
 
 
77 
 COAGULAÇÃO (TP e TTPA) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 FIBRINÓLISE 
 Consiste no mecanismo de dissolução enzimática do coágulo que se forma após a lesão 
do endotélio vascular sobre a qual se deposita a rede de fibrina. A fibrinólise permite a 
recanalização do vaso lesado e tamponado, a fim de que o fluxo sanguíneo seja 
restabelecido. 
 A enzima responsável pela lise do coágulo é a PLASMINA, que se forma a partir de um 
precursor o PLASMINOGÊNIO. 
 O plasminogênio é uma glicoproteína produzida pelo fígado. 
 Existem substâncias que são ativadoras do plasminogênio e ainda outras que são 
inibidoras. 
 Substâncias usadas clinicamente para ativar o plasminogênio: estreptoquinase e 
uroquinase. 
 HEMOSTASIA NORMAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tempo de 
Protrombina (TP) 
 
Tempo de 
Tromboplastina Parcial 
Ativada (TTPA) 
Tromboplastina Plasmática 
 
Fonte: Livro Fundamentos 
em Hematologia de A. V. 
Hoffbrand. 
 
 
78 
 QUESTÕES DE AVALIAÇÕES CLÍNICAS 
1) MFS, 48 anos de idade, sexo feminino, internada no CTI do hospital da Unimed. 
Informações Pertinentes: febre alta de 40ºc, escaras profundas na região intercostal, 
secreção pulmonar purulenta, fazendo uso de respirador há uma semana, AAS 500 mg a 
cada 8 horas e de vancomicina 500 mg (2 gramas/por dia). ERITROGRAMA: - Eritrócitos: 
2.470.000/mm3; Hb: 6,9 g/dL; Ht: 21%; PLAQUETOGRAMA: - Plaquetas: 42.000/mm3 e 
LEUCOGRAMA: - Leucócito global: 27.900/mm3. 
 Perguntas: 
a) Trabalhos científicos descrevem que a vancomicina pode destruir plaquetas circulantes. 
Baseado desta informação a conduta do uso antibacteriano foi acertada diante de um 
paciente com trombocitopenia? Justifique sua resposta. 
b) O uso de AAS de 500 mg a cada 8 horas foi uma conduta acertada? Por quê? 
 
2) E.N., 47 anos de idade, coletou 5 mL de sangue para levar ao laboratório, porém houve 
uma demora na retirada do sangue da seringa e o sangue coagulou no interior da mesma. 
Explique como ocorreu a coagulação. 
 
3) J. A. S., 68 anos de idade, sexo masculino, fumante há 30 anos, sedentário e obeso. 
Sofreu nos últimos 3 anos um AVC isquêmico e uma trombose venosa profunda. Faz 
acompanhamento cardiológico a cada 60 dias e usa diariamente medicamentos 
antidepressivo, anti-hipertensivo e AAS/100 mg ao dia. Na última semana sentiu fortes 
dores na perna esquerda e foi internado com suspeita de outra trombose venosa profunda. 
Segundo sua esposa o médico aplicou uma droga denominada estreptoquinase de 1.500 
UI. 
 Perguntas: 
a) Qual o objetivo do uso de 100 mg de AAS diariamente neste paciente e por quê? 
b) Qual o objetivo do uso de estreptoquinase 1.500 UI neste paciente e por quê? 
 
14 - HEMOGRAMA 
 
 INTRODUÇÃO 
O hemograma é um dos exames mais solicitados pelo clínico para avaliação geral 
do paciente. Isto se deve, em parte, pelos numerosos mecanismos fisiológicos para a 
manutenção no sangue que envolve um equilíbrio entre a produção e a destruição das 
células. 
Em diversas doenças, os processos patológicos interferem com os mecanismos 
fisiológicos, acarretando um desequilíbrio identificadono hemograma. Citamos as anemias 
por carência de nutrientes, anemias associadas às doenças crônicas, e as leucocitoses 
infecciosas que com frequência são diagnosticadas pelo clínico geral. 
No passado, o hemograma era realizado por técnicas manuais trabalhosas e 
demoradas praticadas por laboratoristas experientes que utilizavam vários equipamentos 
de bancada, como: câmara de Neubauer, pipetas diluidoras de Thoma, o espectofotômetro, 
a microcentrífuga, colorações hematológicas e microscópio. 
 
 HEMOGRAMA MANUAL 
 
79 
O hemograma manual demorava em média 30 minutos, o que determinou o 
surgimento de hemogramas “parciais”, como: 
 ERITROGRAMA: contagem de eritrócitos, dosagem de hemoglobina, determinação do 
hematócrito, índices hematimétricos e avaliação da morfologia eritrocitária. 
 LEUCOGRAMA: contagem de leucócito global (leucometria), contagem de leucócito 
diferencial (fórmula leucocitária) e avaliação morfológica dos leucócitos. 
 PLAQUETOGRAMA: contagem de plaquetas e avaliação morfológica. 
 AUTOMAÇÃO DO HEMOGRAMA 
A automação progressivamente substituiu as técnicas manuais por técnicas 
automatizadas mais rápidas e menos trabalhosas, até os analisadores hematológicos 
multicanais atuais que executam o hemograma completo automatizado em menos de 1 minuto, 
caracterizado por: 
 Contagem e volumetria de eritrócitos e plaquetas. 
 Contagem total e diferencial de leucócitos. 
 Dosagem de hemoglobina. 
 AS TÉCNICAS AUTOMATIZADAS SE DESENVOLVERAM EM ETAPAS: 
1) Contagem de leucócitos e eritrócitos + dosagem de hemoglobina. Técnicas manuais: 
microhematócrito, diferencial de leucócitos e contagem de plaquetas. 
2) Determinação do VCM, cálculo do hematócrito, da hemoglobina, HCM e CHCM. 
3) Determinação do RDW e do volume das plaquetas (VPM), contagem diferencial dos 
leucócitos em três partes: linfócitos, neutrófilo e misto (basófilo, eosinófilos e monócito). 
4) Contagem diferencial dos leucócitos em cinco partes: linfócitos, monócitos, neutrófilos, 
eosinófilos e basófilos. 
5) Contagem diferencial dos leucócitos estendida: neutrófilos jovens, eritroblastos e 
reticulócitos. 
 PARÂMETROS DO HEMOGRAMA 
O hemograma é composto por 10 parâmetros mais a contagem diferencial de leucócitos 
e a citologia morfológica. 
Com a automação, podem-se separar os 10 parâmetros em diretos, obtidos pela 
análise, e indiretos, obtidos por cálculos: 
 OS PARÂMETROS DIRETOS SÃO: as contagens de eritrócitos, leucócitos e plaquetas, a 
determinação do volume dos eritrócitos (VCM) e a dosagem da hemoglobina do sangue. 
 OS PARÂMETROS INDIRETOS SÃO: hematócrito, a massa e a concentração de 
hemoglobina dos eritrócitos (HCM/CHCM), RDW, VPM e PDW. 
 ESTUDO DE TRÊS LINHAGENS CELULARES 
 SÉRIE VERMELHA (ERITROGRAMA) 
 SÉRIE BRANCA (LEUCOGRAMA) 
 SÉRIE TROMBOCÍTICA (PLAQUETOGRAMA) 
OBS: análise citomorfológica das células sanguíneas (avaliação quantitativa e qualitativa 
dos elementos figurados do sangue). 
 SÉRIE VERMELHA (ERITROGRAMA) 
 NÚMERO DE ERITRÓCITOS (HEMATIMETRIA): contagem do número de eritrócitos em 
determinado volume de sangue. 
 
80 
 Valor de Referência: 
- Sexo Feminino: 4.000.000 a 5.000.000/mm3 
- Sexo Masculino: 4.500.000 a 5.500.000/mm3 
 CONCENTRAÇÃO DE HEMOGLOBINA: é a quantificação da massa de hemoglobina 
presente nos eritrócitos em determinado volume de sangue. Isoladamente, a dosagem de 
hemoglobina é o valor hematológico mais útil, pois define a condição de anemia e avalia a 
sua intensidade. 
 Valor de Referência: 
- Sexo Feminino: 14 a 16 g/dL 
- Sexo Masculino: 15 a 18 g/dL 
 PORCENTAGEM DE HEMATÓCRITO: é a determinação do volume de eritrócitos em 
relação a um volume de sangue. 
 Valor de Referência: 
- Sexo Feminino: 40 a 45 %. 
- Sexo Masculino: 45 a 55 %. 
- Recém-nascido: 50 a 55%. 
 ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS: são relações entre a hemoglobina, o hematócrito e a 
hematimetria. Avaliam indiretamente as características dos eritrócitos quanto ao volume e 
conteúdo de hemoglobina, permitindo a classificação morfológica das anemias. 
- CHCM: Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média. Cálculo: HbX100/Ht. Valor de 
Referência: 32 a 36%. 
- VCM: Volume Corpuscular Médio. Cálculo: HtX10/Nº Eritrócitos. Valor de Referência: 80 
a 100 fL. 
- HCM: Hemoglobina Corpuscular Média. Cálculo: HbX10/Nº Eritrócitos. Valor de 
Referência: 26 a 32pg. 
 RDW (RED CELL DISTRIBUTION WIDTH): variação do tamanho dos eritrócitos. É um 
indicador de anisocitose. Representa a porcentagem de variação dos volumes de 
eritrócitos obtidos. Valor de Referência: 12 a 16%. 
 AVALIAÇÃO MORFOLÓGICA DOS ERITRÓCITOS. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A 
C 
E 
A 
D 
 
81 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Eliptócito; B) Esferócito; C) Drepanócito; D) Condócito; E) Policromasia, F) Pontilhado basófilo e G) 
Eritroblasto ortocromático (SETA). 
 UTILIDADE DOS ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS 
 Classificação das anemias em relação ao tamanho dos eritrócitos e quantidade de 
hemoglobina em: 
- Normocítica Normocrômica: quando o VCM estiver entre 80 a 100 fL, o CHCM 32 a 
36% e o HCM 26 a 32pg. 
- Microcítica Hipocrômica: quando o VCM estiver <80 fL, o CHCM <31% e o HCM <26pg. 
- Macrocítica Normocrômica: quando o VCM estiver > 110 fL, o CHCM 32 a 36% e o 
HCM > 32%. 
- Normocítica Hipercrômica: quando o VCM estiver entre 80 a 100 fL, o CHCM > 36% e o 
HCM 26 a 32pg. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Anemia Microcítica Hipocrômica e B) Anemia Macrocítica Normocrômica. 
 
 PRESENÇA DE ERITROBLASTOS NO ERITROGRAMA 
 Recém nascidos: única condição que visualizamos eritroblastos normalidade. 
 Patologicamente: anemias acentuadas, processos infecciosos agudos pelo alto nível de 
stress inflamatório e aceleração de produção: hipóxia. 
 Interferentes: contagem global de leucócitos e na diferencial de linfócitos. 
 
 
B 
B 
D 
D 
F 
 
B A 
G 
 
82 
 CONTAGEM DE RETICULÓCITOS 
Reflete a atividade eritropoética da medula óssea. Valor de Referência: 0,5 a 2% 
(relativo) e 20.000 - 80.000/mm3 (absoluto) no sangue periférico. 
 
 SÉRIE BRANCA (LEUCOGRAMA) 
 ESTUDO DE DIVERSAS DOENÇAS 
 DOENÇAS CLONAIS: 
 Hemoglobinúria paroxística noturna (NPH). 
 Linfomas. 
 Leucemia miolocítica crônica. 
 Leucemia mieloblástica aguda. 
 Leucemia linfocítica crônica. 
 Leucemia linfoblástica aguda. 
 Distúrbios mieloproliferativos. 
 Mieloma múltiplo. 
 DOENÇAS INFECCIOSAS: 
 Infecções bacterianas. 
 Infecções virais. 
 Infecções fúngicas. 
 Infestações por helmintos e protozoários. 
 
 LEUCOGRAMA 
 LEUCOMETRIA: contagem de leucócitos em determinado volume de sangue. 
 VALOR DE REFERÊNCIA 
- 5.000 a 10.000/mm3 
- Leucopenia: < 5.000 leucócitos/mm3. 
- Leucocitose: > 10.000 leucócitos/mm3. 
 MÉTODO DE OBTENÇÃO 
- Impedância. 
- Lise específica. 
- Dispersão de luz. 
- Radiofrequência. 
 INTERFERENTES NESTAS DETERMINAÇÕES 
- Agregados plaquetários. 
- Eritrócitos resistentes a lise. 
- Eritroblastos. 
- Leucoagregação. 
 FÓRMULA LEUCOCITÁRIA: contagem diferencial de cada tipo de leucócitos. Fornece os 
valores relativos (%) e absolutos (mm3) de neutrófilos, linfócitos, eosinófilos, monócitos e 
basófilos. 
 VALOR DE REFERÊNCIA: 
 
83 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 CONTAGEM DIFERENCIAL MANUAL (PROBLEMAS DIVERSOS) 
 Quantidade de exame. 
 Tempo consumido. 
 Treinamento e prática. 
 Qualidade do esfregaço. 
 Baixa reprodutibilidade em contagem de 100 células. 
 
 CONTAGEM DIFERENCIAL DE 5 PARTES 
 Citometria de fluxo. 
 Impedância. 
 Condutividade. 
 Citoquímica. 
 Laser. 
 
 CITOMORFOLOGIA DOS LEUCÓCITOS 
 
a) GRANULAÇÕES TÓXICAS 
 ORIGEM: maturação incompleta do neutrófilo associada à liberação na corrente 
sanguínea. 
 OCORRÊNCIA: infecções, inflamações, gravidez e anemia aplástica. 
 CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS: presença de grânulos imaturosde 
mucopolissacarídeos com coloração azurófila no citoplasma. 
 CÉLULA AFETADA: neutrófilos. 
b) GRANULAÇÕES GROSSEIRAS: são granulações às vezes escuras observadas nos 
neutrófilos que podem estar associadas à vacuolização citoplasmática e ou nuclear. 
c) VACUOLIZAÇÕES 
 ORIGEM: resultante da fusão de grânulos com vacúolo fagocitário. 
 OCORRÊNCIA: infecções, terapia com G-CSF e GM-SF, intoxicação alcoólica, anomalia 
de Jordan (deficiência de carnitina), intoxicação por benzeno, etc. 
 CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS: estruturas circulares sem fixação de coloração 
distribuída unitariamente ou em número variável. 
 CÉLULA AFETADA: neutrófilos e monócitos. 
Tipo de Leucócitos 
 
 
Relativo (%) Absoluto (mm3) 
Neutrófilos Bastões 1 a 5 50 a 500 
Neutrófilos 
Segmentados 
55 a 65 2.750 a 6.500 
Eosinófilos 1 a 4 50 a 400 
Basófilos 0 a 1 0 a 50 
Linfócitos 20 a 30 1.000 a 3.000 
Monócitos 4 a 8 200 a 800 
 
 
84 
d) CORPÚSCULO DE DOHLE 
 ORIGEM: Inclusões basofílicas de RNA desnaturada no citoplasma. Formado pelo 
empilhamento de retículo endoplasmático e grânulos de glicogênio. 
 OCORRÊNCIA: Infecções, inflamações, queimaduras, gravidez, agentes citotóxicos 
(quimioterápicos), etc. 
 CARACTERÍSTICAS ASSOCIADAS: alterações tóxicas e elevação reativa dos 
neutrófilos. 
e) ABERRAÇÕES CITOPLASMÁTICAS E NUCLEARES: degeneração celular. 
f) ALTERAÇÕES TOXICODEGENERATIVAS: são degenerações ou lise da membrana 
citoplasmática e ou nuclear, às vezes associadas à vacuolização, levando a morte celular. 
Observada em processo infeccioso agudo grave e septicemia. 
g) PRESENÇA DE NUCLÉOLOS, ETC: doenças neoplásicas. 
 SÉRIE TROMBOCÍTICA (PLAQUETOGRAMA) 
Contagem de plaquetas em determinado volume de sangue. 
 VALOR DE REFERÊNCIA 
- Normal: 150.000 a 400.000/mm3. 
- Trombocitopenia: <150.000/mm3. 
- Trombocitose: >400.000/mm3. 
 
 CITOMORFOLOGIA DAS PLAQUETAS 
- Normal: 1 a 4. 
- Macrotrombócitos: > 6. 
- Megatrombócitos: > 8. 
 
 INTERDERÊNCIA NA CONTAGEM DE PLAQUETAS PELO MÉTODO DE 
IMPEDÂNCIA 
- Presença de micrócitos. 
- Presença de esquizócitos. 
- Presença de megatrombócitos. 
- Presença de macrotrombócitos. 
- Presença de agregados plaquetários. 
 CONSIDERAÇÕES GERAIS EM AUTOMAÇÃO HEMATOLÓGICA 
1) Rapidez: ≥ 90 a 150 hemogramas/hora. 
2) Parâmetros hematológicos: 25 a 38. 
3) Tubos de coleta: primários. 
4) Volume de amostra: 40 a 300 μL (média = 120 μL). 
5) Autolavagem contínua e programável. 
6) Exatidão/Precisão/Linearidade/Sensibilidade/Epecificidade. 
7) Sistema aberto/Sistema fechado. 
8) Robustez: 500 amostras consecutivas, de uma só vez. 
9) Reagentes utilizados: 4 a 6. 
 
85 
10) Em geral, com pelo menos 2 tecnologias de contagem e análise celular: Impedância, 
Citoquímica, Óptica, Laser, Citometria de Fluxo e Radiofrequência. 
11) Histogramas: distribuição de RBC, WBC, PLT, Basofilo, Eosinófilo, Reticulócitos, 
Viabilidade Celular, etc. 
 
 ERROS MAIS COMUNS NA REALIZAÇÃO DO HEMOGRAMA 
 Sangue coagulado. 
 Perda de plasma por derramamento. 
 Sangue hemolisado. 
 EDTA em excesso. 
 Sangue velho. 
 Sangue mal conservado. 
 Transporte irregular. 
 Falta de homogeneização adequada. 
 Crioaglutinação. 
 Punção digital. 
 Coleta do cateter. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
86 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
15 - INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA 
 Hemograma nos processos de anemias e policitemias. 
 Hemograma nos processos infecciosos agudos. 
 Hemograma nos processos infecciosos crônicos. 
 Hemograma nos processos alérgicos. 
 Hemograma nos processos leucopênicos. 
 HEMOGRAMA NOS PROCESSOS DE ANEMIAS 
Anemia é a diminuição do número de eritrócitos (oligocitemia) e/ou da taxa de 
hemoglobina. 
 Hematimetria: diminuída. 
 Taxa de Hemoglobina: diminuída. 
 VCM <80 fL: anemia microcítica. 
 VCM 80 a 100 fL: anemia normocítica. 
 VCM > 110: anemia macrocítica. 
 CHCM < 31%: anemia hipocrômica. 
 CHCM 32 a 36%: anemia normocrômica. 
 RDW > 16%: anisocitose. 
 
 ANEMIA MICROCÍTICA HIPOCRÔMICA 
 VCM<80 fL, HCM<26 pg e CHCM<31%. 
 
 
87 
a) Anemia Ferropriva X Talassemias 
Aumentado RDW Aumentado 
Diminuído FERRO Normal ou aumentado 
b) Anemia das Doenças Crônicas (ACD): resultam de alteração no metabolismo do ferro e 
supressão da produção de eritropoetina (EPO) pelas células renais. 
c) Anemia Sideroblástica: RDW aumentado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Anemia Microcítica Hipocrômica Ferropriva e B) Anemia Microcítica Hipocrômica (Talassemia). 
 ANEMIA MACROCÍTICA: 
 VCM>110 fL, HCM>36 pg e CHCM: 32 a 32%. 
 Deficiência de ácido fólico. 
 Deficiência de Vitamina B12. 
 Quimioterapia. 
 Mielodisplasia. 
 Eritroleucemia. 
 Hipotireoidismo. 
OBS: macrocitose, policromasia, corpúsculo de Howell Jolly, anel de Cabot, pontilhado basófilo 
e neutrófilo multisegmentação (com mais de 5 segmentos). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: Anemia Macrocítica Normocrômica (deficiência de Vitamina B12). A) Macrócito; B) Neutrófilo 
multisegmentado; C) Corpúsculo de Jolly; D) Eritroblasto Ortocromático; E) Pontilhado Basófilo e F) Anel de Cabot 
(SETA). 
 
A B 
 
A 
A 
D 
E 
B 
F
G 
C 
C 
 
88 
 ANEMIA NORMOCÍTICA NORMOCRÔMICA 
 VCM, HCM e CHCM normais. 
 REGENERATIVAS: anemias hemolíticas. 
 Esferocitose Hereditária. 
 Eliptocitose Hereditária. 
 Anemia Falciforme. 
• Dados Importantes: LDH elevada e presença no esfregaço de esquizócitos. 
 ARREGENERATIVAS: aplasia / infiltração da medula óssea. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Anemia Normocítica Normocrômica; B) Esferocitose Hereditária (anemia hemolítica); C) Eliptocitose 
Hereditária (anemia hemolítica); D) Esquizocitose em anemia hemolítica; E e F) Anemia Falciforme (SETA). 
 
 
A B 
C D 
 
E 
 
 
F 
C 
 
D 
 
89 
 HEMOGRAMA NOS PROCESSOS INFECCIOSOS AGUDOS 
São processos que se instalam de maneira repentina. Ex: pneumonia, apendicite aguda, 
peritonite, enfarte pulmonar, broncopneumonia, meningite bacteriana, úlcera perfurada, etc. 
 MODIFICAÇÕES NA SÉRIE BRANCA 
 NEUTRÓFILOS: quando o organismo necessita de grandes quantidades de células para 
defesa de uma infecção, a medula óssea se hiperplasia e envia os neutrófilos de modo a 
suprir essa necessidade: leucocitose por neutrofilia. 
 DESVIO À ESQUERDA ESCALONADO: denominação empregada para definir o 
encontro de células da linhagem neutrofílica em estágios MATURATIVOS MAIS 
JOVENS NO SANGUE PERIFÉRICO, sendo que algumas destas são normalmente 
observáveis apenas em distensões de medula óssea. Esta situação é frequente em 
quadros reacionais relacionados a processos infecciosos, geralmente de natureza 
bacteriana. O desvio à esquerda é considerado mais acentuado quando mais jovens 
os tipos celulares presentes no sangue periférico e mostra certa correlação com a 
gravidade do processo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Desvio à esquerda até neutrófilo bastão (3 neutrófilos bastões e um neutrófilo segmentado) e B) 
Desvio à esquerda até neutrófilo metamielócito (1 linfócito; um neutrófilo bastão e um neutrófilo 
metamielócito). 
 DESVIO À DIREITA: caracteriza quando aparece no sangue periférico, em número 
significativo, neutrófilos com hipersegmentação nuclear (mais de 5 segmentos). Esta 
hipersegmentação nuclear pode ser secundária à deficiência de vitamina B12 e/ou ácido 
fólico. Nestas circunstâncias os neutrófilos se apresentam, também, aumentados em 
tamanho (anisocitose neutrofílica). Esta situação é frequente na anemia megaloblástica. 
Em raras situações a hipersegmentação neutrofílica é de natureza constitucional. 
 A 
B90 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ALTERAÇÕES QUALITATIVAS NOS LEUCÓCITOS 
 GRANULAÇÕES TÓXICAS: são granulações presentes nos neutrófilos sendo maiores em 
tamanho e mais basófilas que as granulações normais. Correspondem à persistência, em 
células maduras, de granulações azurófilas ou grânulos primários em quantidade maior do 
que o esperado. O aparecimento de neutrófilos com granulações tóxicas, embora frequente 
em processos infecciosos não é específico, podendo ocorrer em outras situações em que 
ocorrem destruição tecidual, processos inflamatórios e em situações como na gestação 
normal, mesmo na ausência de infecção. 
 GRANULAÇÕES GROSSEIRAS: são granulações às vezes escuras observadas nos 
neutrófilos que podem estar associadas à vacuolização citoplasmática e ou nuclear. 
 VACUOLIZAÇÃO: caracteriza pela presença de pequenas vesículas, de cor branca, no 
citoplasma e, menos frequentemente, no núcleo dos leucócitos. Estas ocorrem pela perda 
de estabilidade da membrana lisossomal, consequente à morte celular e liberação do seu 
conteúdo (proteases). Desta forma, se inicia um processo fermentativo pela presença de 
proteases livres no citoplasma em contato com material citoplasmático, ocorrendo então 
liberação de gás, com consequente aparecimento de vacúolos nas células (bolhas de 
putrefação). A presença de neutrófilos vacuolizados se correlaciona de forma mais 
específica com processos infecciosos do que outros indicadores de infecção como 
granulações tóxicas, leucocitoses, desvio para a esquerda, principalmente nos quadros 
septicêmicos. 
 ALTERAÇÕES TOXICODEGENERATIVAS: são degenerações ou lise da membrana 
citoplasmática e ou nuclear, às vezes associadas à vacuolização, levando a morte celular. 
Observada em processo infeccioso agudo grave e septicemia. 
 
Legenda: Neutrófilo com 6 segmentos em 
Desvio à Direita. 
 
91 
 INCLUSÕES INTRACELULARES: bactérias, etc. 
 CORPÚSCULOS DE INCLUSÃO DE DÖHLE: área basófila em neutrófilo que corresponde 
ao retículo endoplasmático dilatado, observado em processo infeccioso agudo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Vacuolização citoplasmática e granulações tóxicas em neutrófilos; B) Granulações tóxicas; C) 
Granulações Grosseiras e D) Alterações toxicodegenerativas (SETA). 
 EOSINÓFILOS: na maioria dos casos, os eosinófilos tendem a desaparecer 
(ANAEOSINOFILIA) do sangue periférico, nos processos infecciosos agudos. 
 BASÓFILOS: estas células têm pouco valor no hemograma para o diagnóstico dos 
processos infecciosos agudos. 
 MONÓCITOS: geralmente observamos diminuição do número destas células quer em 
valores absolutos e/ou em valores relativos. 
 LINFÓCITOS: linfocitopenia relativa e às vezes, também, uma linfocitopenia absoluta. 
 AS TRÊS FASES DE SCHILLING OU FASES DA INFECÇÃO 
 
 
 
 
A B 
C D 
 
92 
1ª) FASE DE LUTA OU NEUTRÓFILA – PERÍODO INICIAL E CULMINANTE DA 
INFECÇÃO: Leucocitose + neutrofilia + desvio à esquerda + anaeosinofilia + linfocitopenia 
e monocitopenia relativa. OBS: reflete a hiperatividade da medula óssea. Estimulada pelas 
toxinas bacterianas (formação de pús). 
2ª) FASE DE DEFESA OU MONOCÍTICA – PERÍODO DE VENCIMENTO DA INFECÇÃO: 
Leucocitose menos acentuada, diminuição da neutrofilia, diminuição do desvio à esquerda, 
reaparecimento dos eosinófilos, linfócipenia ou linfócitos normais, monocitose. OBS: fase 
monocítica, muito curta, corresponde à formação de células emigrantes nos tecidos e da 
macrofagocitose. 
3ª) FASE DE CURA OU LINFOCITÁRIA – PERÍODO DE CONVALESCÊNCIA: leucócitos 
normais ou ligeiramente aumentados, neutropenia, desaparecimento do desvio à esquerda, 
linfocitose, eosinofilia e monócitos normais ou aumentados. OBS: fase linfócito-eosinófilo. 
Restaura o equiulíbrio funcional da medula óssea e o sistema linfático aumenta a sua 
atividade. 
 QUADRO LEUCEMÓIDE 
a) É uma resposta a um processo violento, gravíssimo e como tal desaparece o eosinófilo 
do sangue circulante. 
b) Quanto mais jovem a célula menor porcentagem no sangue circulante, e, de uma célula 
há todas as fases de maturação, a partir da célula mais jovem encontrada até a adulta. 
Quer dizer, se o mais jovem dos neutrófilos for mielócito, temos também o 
metamielócito, bastão e o segmentado. 
c) Em geral, os elementos imaturos ou não, apresentam-se citologicamente normais, 
quanto à sua evolução. 
d) Não existe perturbações graves na série vermelha quanto à resposta medular. 
e) Em todas as infecções piogênicas, os leucócitos mostram a atividade da fosfatase 
alcalina grandemente aumentada. 
OBS: principal diferença no diagnóstico da reação leucemóide e da LMC, nesta a fosfatase 
alcalina está ausente ou diminuída. 
 QUADRO LEUCÊMICO 
a) É consequente a uma moléstia própria do órgão hematopoético que perdendo todo o 
domínio sobre o lançamento das células que nele são formadas, envia elementos 
imaturos, desordenadamente, e daí existirem variações percentuais que não seguem a 
ordem de maturação e, além disso, o eosinófilo está presente no sangue periférico. 
b) Devido à perda do controle sobre o lançamento dessas células aparece o que se chama 
“Hiatus Leucemicus” no caso de uma leucemia aguda, isto é, ausência de formas 
evolutivas, intermediárias entre um elemento jovem e os posteriores. Serve de exemplo, 
um número grande de um elemento muito jovem e porcentagem mínima ou quase nula 
do elemento imediatamente superior na ordem de evolução. 
c) Elementos imaturos podem apresentar sinais de assincronismo de evolução entre 
núcleo e o citoplasma. 
d) Há perturbação acentuada da série vermelha, encontrando-se frequentemente 
2.000.000 a 3.000.000/mm³ no início da doença, já com eritroblastos ortocromáticos ou 
policromáticos, que com esses valores ainda não são encontrados. Observa-se 
geralmente trombocitopenia, especialmente na leucemia aguda. 
 
93 
e) Fosfatase alcalina está ausente ou diminuída nos leucócitos. 
 
 HEMOGRAMA NOS PROCESSOS INFECCIOSOS CRÔNICOS 
São processos de evolução mais lenta. Ex: Colecistites, colites crônicas, sinusites, 
abscessos, etc. Há tempo para aumento da produção e maturação das células na medula 
óssea, que embora envie um maior número de células para a corrente sanguínea não lança as 
mais jovens. 
 MODIFICAÇÕES NA SÉRIE BRANCA 
LEUCOCITOSE: presente em qualquer processo crônico. Pode ser por neutrófilos e 
linfócitos ou só por linfócitos. 
 NEUTRÓFILOS: 
 NEUTROFILIA RELATIVA E ABSOLUTA OU SÓ ABSOLUTA: dependendo do curso 
do processo e da atividade do germe invasor. 
 DESVIO À ESQUERDA: geralmente não é observado. Quando ocorre indica processo 
crônico de evolução muito rápida ou agudização de um processo crônico. 
 DESVIO À DIREITA: geralmente é observado num processo crônico, de evolução lenta 
de longa duração. 
 EOSINÓFILOS: geralmente presente no hemograma dos processos crônicos. Nos casos 
graves pode ocorrer ausência de eosinófilos. 
 BASÓFILOS: devido à raridade dessas células no sangue periférico, não se observa 
alterações significativas dessa série celular. 
 LINFÓCITOS: linfocitose relativa e/ou absoluta. 
 MONÓCITOS: pode observa-se monocitopenia relativa, número normal de monócitos ou 
monocitose absoluta. 
 HEMOGRAMA NOS PROCESSOS ALÉRGICOS 
 NOS CASOS ALÉRGICOS CRÔNICOS: asma brônquica, renite alérgica, etc. Pode ser 
observado leucopenia, número normal de leucócitos e leucocitose, Porém, via de regra, 
associados a uma Eosinofilia. 
 
 HEMOGRAMA NOS PROCESSOS LEUCOPÊNICOS 
São os processos que na sua fase aguda ou não estão associados com uma leucopenia, 
no sangue periférico. 
Todos os processos infecciosos, na sua fase inicial, podem cursar com uma leucopenia, 
mas os considerados nesta abordagem serão aqueles que conservam por tempo muito maior e 
às vezes, durante todo o seu curso evolutivo, essa condição leucopênica. 
 CAUSAS MAIS COMUM: gripe;mononucleose infecciosa; malária; febre tifóide; moléstias 
exantemáticas e Infecções de evolução lenta. 
 MODIFICAÇÕES NA SÉRIE BRANCA 
 
94 
 NEUTRÓFILOS 
 NEUTROPENIA: relativa e absoluta. 
 DESVIO À ESQUERDA: está presente em quase todos os casos citados. Em geral, 
quanto mais grave o processo maior é o desvio à esquerda. A febre tifóide é a que 
produz maior desvio à esquerda. 
 EOSINÓFILOS: eosinopenia acentuada. Estes costumam desaparecer. 
 LINFÓCITOS: 
 LINFOCITOSE: apenas relativa em decorrência da queda percentual dos neutrófilos. 
 LINFOCITOSE ABSOLUTA: quando presente e associada com modificações 
citológicas dos linfócitos devem-se suspeitar da existência de um processo de 
comprometimento linfóide ou um processo viral (rubéola, mononucleose, 
citomegalovirus, hepatite, etc). 
 LINFÓCITO ATÍPICO REACIONAL: são alterações morfológicas relacionadas à 
linhagem linfóide, caracterizando-se por um significativo pleomorfismo. Normalmente 
as células se apresentam aumentadas em tamanho (15 - 30 micra) e um citoplasma 
frequentemente basófilo. Esta basofilia pode-se mostrar difusa ou mais evidente na 
periferia da célula. A cromatina nuclear se apresenta desde compacta, com blocos de 
condensação visíveis, até de aspecto frouxo, podendo se observar nucléolos. Os 
linfócitos atípicos reacionais são classificados como: linfocitóide, monocitóide e 
plasmocitóide. 
 MONÓCITOS: em geral, há monocitopenia relativa e absoluta. 
 DICAS IMPORTANTES 
1) Quadro leucocitário com desvio à esquerda, alterações degenerativas na maioria dos 
neutrófilos e ausência de eosinófilos = infecções muito graves. 
2) Degeneração acentuada de neutrófilos + granulações tóxicas abundantes = processo 
supurativo. 
3) Neutrófilos multisegmentados (desvio à direita) = benignidade e cronicidade do processo, 
especialmente quando há eosinófilos. 
4) Permanência de desvio à esquerda por vários dias = infecção grave com destruição de 
muitos neutrófilos. 
5) Ausência de monocitose e linfocitose após muitos dias de evolução = falta de reação 
defensiva do organismo. 
6) Leucocitose moderada (12.000/mm³), ausência de desvio à esquerda e presença de 
escassos neutrófilos degenerados ou exibindo granulações tóxicas sugere, num quadro 
abdominal agudo, que não se trata de um caso cirúrgico urgente, havendo possibilidade de 
uma observação clínica mais prolongada. 
7) Presença de monocitose absoluta pode indicar reação inflamatória local. 
 
 
95 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
96 
 QUESTÕES DE AVALIAÇÕES CLÍNICAS 
 
1) E.B.N., 20 anos de idade, sexo masculino, vem ao pronto socorro Municipal de Belém, 
onde refere que há uma semana começou a apresentar quadro de febre alta, astenia, 
taquicardia, calafrios, secreção purulenta ao tossir e cansaço. Cita ser lavrador em 
Mosqueiro. Ao exame apresenta-se hipocorado, febril e desnutrido. O hemograma 
evidencia: eritrócitos: 2.670.000 mm3; Hb: 8.0 g/dL, Ht: 24%; Leucócito Total: 36.000 mm3; 
Contagem Diferencial: Neutrófilo Segmentado: 54%; Neutrófilo Bastão: 18%; Neutrófilo 
Metamielócito: 10%; Neutrófilo Mielócito: 8%; Eosinófilo: 0%; Basófilo: 0%; Linfócito: 6% e 
Monócito: 4%; Plaquetas: 115.000 mm3. Baseado no texto acima, responda: 
 Perguntas: 
a) Qual a principal hipótese diagnóstica e por quê? 
b) Quais outros exames serão necessários para o diagnóstico e por quê? 
c) Explique as principais opções terapêuticas e prognósticas. 
 
2) O exame hemograma quando bem elaborado e interpretado fornece dados importantes 
para o diagnóstico e o prognóstico de diversas doenças. Com base nestes aspectos 
analise o caso clínico em questão. Paciente do sexo feminino, 24 anos de idade, 
doméstica, com queixas de astenia, fadiga, palidez e febre há duas semanas. Procurou 
atendimento médico em sua cidade Santarém - PA, onde após realizar hemograma foi 
encaminhada para Belém – PA, para tratar de uma “febre a esclarecer e anemia severa”. 
Sem dados significativos na história pregressa. Pais vivos e saudáveis, 4 irmãos vivos e 
saudáveis. Morbidades da família: diabetes, hipertensão e neoplasia de mama (avó e tia 
materna). Ao exame Físico: palidez cutâneo-mucosa, equimoses e petéquias disseminadas 
em braços e tronco. Orofaringe limpa, sem linfonodomegalias palpáveis e auscultas 
normais (cardíaca e pulmonar). Sem visceromegalias palpáveis. Hemograma: Eritrócitos: 
2.090.000/mm3; Hb: 7,6g/dL; Ht: 25%; VCM: 86fL; CHCM: 30%; Leucócito Total: 
37.000/mm3; Neutrófilo Segmentado: 60%; Neutrófilo Metamielócito: 12%; Neutrófilo 
Bastão: 18%; Eosinófilo: 0%; Linfócito: 8%; Monócito: 2%; Basófilos: 0%; Blasto: 0%; 
Plaquetas: 133.000/mm3. OBS: Série Branca: presença de granulações grosseiras e 
vacuolização citoplasmática nos neutrófilos. Baseado no texto acima, responda: 
 Perguntas: 
a) Qual a principal hipótese diagnóstica e por quê? 
b) Quais outros exames serão necessários para o diagnóstico e por quê? 
c) Explique as principais opções terapêuticas e prognósticas. 
 
3) LLP, sexo feminino, 37 anos, vem ao pronto socorro com febre há dois dias. Paciente 
refere que há três semanas começou a apresentar astenia, tosse seca, dispnéia aos 
esforços e dor óssea intensa. Há uma semana apresenta edema peri orbitário, edema de 
MMII e artrite em punho e tornozelos. Cite febre intermitente, disúria, petéquias espalhadas 
pelo corpo e fotofobia. Ao exame apresenta-se hipocorada, febril, desidratada, com artrite 
em punho e tornozelos. Os exames iniciais evidenciam: Hb: 8.0 g/dL, VCM: 95 fL, HCM: 29 
pg, Leucócito Toal: 2.500/mm3 com 14% de Neutrófilos Segmentados e Plaquetas: 
50.000/mm3. 
 Perguntas: 
a) Qual a principal hipótese diagnóstica e por quê? 
b) Quais outros exames serão necessários para o diagnóstico e por quê? 
c) Explique as principais opções terapêuticas e prognósticas. 
 
97 
 
4) Explique a evolução tecnológica da contagem diferencial de leucócitos nos últimos 40 
anos. 
16 - CONSIDERAÇÕES GERAIS DE NEOPLASIAS 
 CONCEITO: significa crescimento novo. 
 NOMENCLATURAS 
 Oncologia: é o estudo dos tumores ou neoplasma. 
 Tumores benignos: sufixo (oma). 
 Tumores malignos: sufixo (noma). 
 
 CARACTERÍSTICAS DAS NEOPLASIAS 
 Benignas: são bem diferenciadas. 
 Malignas: geralmente anaplásicas e com formação de metástases. 
 Diferenciação: refere-se ao grau de semelhança entre as células neoplásicas e as células 
normais comparáveis tanto morfologica quanto funcionalmente. 
 Taxa de crescimento: geralmente os tumores malignos crescem mais rapidamente do que 
os benignos. 
 Invasão local: infiltração progressiva. 
 Metástases: são implantes descontínuos em relação ao tumor primário. 
 Vias de dispersão: sanguínea, linfática e implantação em cavidades corpóreas. 
 
 EPIDEMIOLOGIA 
Influências ambientais, raciais (hereditárias) e culturais são os principais fatores que 
merecem atenção. 
 Fatores geográficos e ambientais: Japão alta incidência de câncer de estômago e 
fígado; Nova Zelândia é de melanocarcionomas. 
 Idade: acima de 55 anos maior incidência. 
 Origem étnica. 
 Tabagismo. 
 Nível sócio – econômico. 
 Hábitos de higiene. 
 Dieta e hábitos alimentares. 
 Estilo de vida. 
 Ocupação e local de trabalho. 
 Sexo. 
 Hereditariedade: herança de um gene mutante aumenta muito o risco de desenvolver um 
tumor. 
 Distúrbios pré-neoplasicos adquiridos: o único modo garantido de evitar o câncer é não 
ter nascido. Viver é correr risco constante. 
 
 ETIOLOGIA DAS NEOPLASIAS 
Na maioria dos casos, a etiologia é desconhecida. Sabe-se, no entanto, da existência de 
vários fatores que se não determinam, pelo menos predispõem à oncogêneses. Tais fatores 
são chamados carcinogênicos (quando determinantes) e co-carcinogênicos (quando 
predisponentes). Os principais fatores são: 
 
98 
 Fatores genéticos: mulherescujas mães tiveram câncer de mama apresentam 3 vezes 
mais risco de terem a mesma patologia que outras mulheres. 
 Fatores imunológicos: parece aumentar a incidência de neoplasma, principalmente 
quando diminui o número de linfócito T Killer, ocorrendo à diminuição da vigilância 
imunológica e facilitando a sobrevida de células com neo-antígenos. 
 AIDS X Sarcoma de KAPSI. 
 Stress e Corticoidoterapia X disseminação de uma neoplasia. 
 Fatores físicos 
 Radiações ionizantes: sobrevivente de Nagasaki e de Hiroshima. 
 Radiação Ultravioleta X neoplasias cutâneas: as radiações seriam carcinogênicas 
pelos seguintes mecanismos: a) Indução de alterações genéticas que ocasionem perda 
do controle da reprodução celular; b) Aceleração do envelhecimento celular com o 
aumento de mutações espontâneas e predisposição à transformação maligna e c) 
Ativação de vírus oncogênicos latentes. 
 Traumatismos: próteses mal adaptadas. 
 Fatores químicos: o principal carcinogênico químico é a fumaça do cigarro, estando 
associado a ela 40 – 50% do total das neoplasias das vias aéreas superiores. 
 Fuligem de chaminés: câncer de escroto. 
 Asbestos: câncer pulmonar. 
 Aminas aromáticas: câncer vias urinárias. 
 Metais Cr, Br, Ni e U: câncer pulmonar. 
 Hormônios: câncer endometrial e de mama. 
 
 O PAPEL DOS CANCERÍGENOS QUÍMICOS NA ONCOGÊNESE SE BASEIA 
NAS SEGUINTES TEORIAS: 
a) Ajuda na seleção de clones de células iniciadas. 
b) Supressão de enzimas chaves no controle do crescimento celular. 
c) Danos diretos ao DNA. 
d) Ativação de vírus oncogênicos latentes. 
 Fatores biológicos: 
 Viroses: Herpes e Papilomavirus humano. 
 
 ONCOGENESES E CÂNCER 
Produtos proteícos de oncogeneses são chamados oncoproteínas, que assemelham a 
produtos normais de proto-oncogeneses, à exceção de que as oncoproteínas são destituídas 
de elementos reguladores. 
 
 MECANISMOS QUE PODEM DESENCADEAR O CÂNCER 
 MUTAÇÃO DE GENES RAS: os genes RAS são responsáveis pelas sínteses de proteínas 
transdutoras de sinal (GTP). Os genes RAS alteram entre um estado ativo e inativo. 
 TRANSLOCAÇÕES CROMOSSÔMICAS: resulta em hiperexpressão de proto-oncogenes. 
 Linfoma de Burkitt: a translocação consiste na movimentação do segmento contendo c-
myc do cromossoma 8 para o cromossoma 14q banda 32: tornando o gene c-myc sujeito a 
uma descontrolada estimulação pelo elemento acentuador (imunoglobulina monoclonal). 
 
99 
 O cromossoma Philadelphia: resulta da translocação entre os cromossomas 9 (c-abl) e 
22 (bcr). O gene híbrido (c-abl-bcr) codifica uma proteína quimera que tem uma atividade 
tirosinaquinase. 
 Relação do HPV com o câncer do colo uterino. 
 Ação de p53 normal e mutante. 
 
 CONSIDERAÇÕES DE NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS 
Estas doenças preenchem todos os critérios para uma proliferação maligna de células 
hematopoéticas, que são: 
 MONOCLONALIDADE: este critério fundamental foi reconhecido pela primeira vez em 
estudos de pacientes do sexo feminino, heterozigotos para o marcador enzimático G6PD. 
Nestes heterozigotos, os tecidos normais são formados por uma mistura de células 
contendo G6PD codificado por um alelo e células contendo G6PD codificado pelo outro 
alelo. As células de uma neoplasia hematológica, ao contrário, contem G6PD codificada 
por apenas um alelo, o que significa que todas as células se originam de um único clone. 
 PROGRESSÃO CLONAL: uma vez iniciada, a proliferação não cessa. Embora, às vezes, 
apenas lentamente, o clone maligno continua a se expandir. 
 DOMINÂNCIA CLONAL: onde quer que o clone maligno cresça, na medula óssea, nos 
tecidos linfóides ou em ambas, uma vantagem proliferativa permite que o clone maligno 
substitua as linhagens de células normais. 
 EXTINÇÃO DOS CLONES NORMAIS: precocemente na doença, os clones normais são 
suprimidos, mas ainda estão presentes. Mais tarde, eles podem ser destruídos e ficam 
apenas os descendentes do clone maligno. 
 INSTABILIDADE GENÉTICA: à medida que prolifera o clone maligno, aparecem 
subclones com propriedades cada vez menos parecidas com as de células normais. Uma 
proliferação de células diferenciadas frequentemente se transforma em uma proliferação de 
formas menos diferenciadas. 
 
 LEUCEMIAS 
A característica comum a todas as leucemias é uma proliferação desregulada, na 
medula óssea, de uma célula hematopoética. 
A célula leucêmica também prolifera em locais extramedulares de antiga hematopoese. 
As leucemias são divididas, com base no grau de diferenciação celular: 
 Leucemias Agudas. 
 Leucemias Crônicas. 
 
 LINFOMAS 
São geralmente neoplasias dos linfócitos B ou T dos tecidos linfóides periféricos. As 
células malignas podem ter características morfológicas de linfócitos pequenos, normais e 
dormentes, mas, frequentemente, tem características morfológicas e outras características 
fenotípicas de um dos diferentes estágios de ativação ou transformação que as células B ou T 
sofrem depois da exposição ao antígeno. 
 
 
100 
 GAMOPATIAS MONOCLONAIS 
Nas gamopatias monoclonais, um único clone de linfócitos “B” ativados ou plasmócitos 
secretam grandes quantidades de uma molécula completa de imunoglobulina, de uma 
molécula de cadeia leve de uma imunoglobulina ou ambas. 
 
 FATORES PATOGENÉTICOS E ETIOLÓGICOS 
 Expressão anormal de oncogenes celulares. 
 Infecção viral. 
 Função imune aberrante. 
 Agentes ambientais que lesam o DNA. 
 
 PATOGÊNESES DAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 Insuficiência da medula óssea. 
 Infiltração de órgãos e tecidos. 
 Anormalidades imunológicas. 
 Efeitos de produtos das células tumorais. 
 
 EXAMES LABORATORIAIS INICIAIS E ABORDAGENS MAIS RECENTES 
PARA INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA 
 HEMOGRAMA. 
 MIELOGRAMA. 
 CITOQUÍMICA: as reações citoquímicas são colorações específicas em lâminas de sangue 
periférico ou medula óssea para interpretação em microscopia ótica comum. As colorações 
podem corar diretamente substâncias citoplasmáticas, como glicogênio e lipídeos, ou 
detectar a presença de enzimas citoplasmáticas, como mieloperoxidase, esterase e 
fosfatases, pela adição de substrato específico para formação de um produto colorido 
(cromógeno). 
 
 PEROXIDASES: nos grânulos citoplasmáticos está presente uma enzima, a 
mieloperoxidase, que age sobre o peróxido de hidrogênio (H2O2), produto do metabolismo 
celular, liberando oxigênio que oxida a benzidina, formando um composto corado. As 
células possuidoras da enzima peroxidase terão seus grânulos corados de verde ou verde-
azulado e estas células serão peroxidase positivas. Esta coloração citoquímica é utilizada 
na distinção entre as células de origem mielóide e linfóide. As células da linhagem mielóide 
são peroxidase positivas, enquanto que as linfóides são peroxidase negativas. Na 
leucemia mieloblástica, 25% dos leucócitos são peroxidase positivos, enquanto que 
na leucemia linfoblástica, 95% dos leucócitos são peroxidase negativos. Nas 
leucemias agudas, quando presente um grande número de blastos, a peroxidase torna-se 
uma técnica segura para a diferenciação entre mieloblastos e linfoblastos. 
 
 COLORAÇÃO PARA FOSFATASE ALCALINA LEUCOCITÁRIA (LAP): há nos tecidos 
hematopoiéticos, principalmente no citoplasma dos neutrófilos, atividade da fosfatase 
alcalina. Este procedimento envolve o uso de naftol e violeta B, produzindo um precipitado 
vermelho brilhante. O estudo da LAP tem uma grande utilidade prática, nos auxiliando no 
diagnóstico diferencial das doenças hematopoiéticas. Seu principal interesse se aplica nas 
síndromes mieloproliferativas (SMP), especialmente na diferenciação da leucemia mielóide 
 
101 
crônica (LMC) e reações leucemóides, onde nas reações leucemóides a atividade da 
LAP é alta. 
 
 COLORAÇÃO DO SUDAN BLACK B: O SUDAN BLACK: revela lipídeos, especialmente 
os fosfolipídeos intracelulares, resulta na cor preta. O padrão de coloração corresponde ao 
dasperoxidases, sendo positivo para as séries neutrofílicas e eosinofílicas, negativo para 
os linfócitos e fracamente positivo para os monócitos. Utilizada para diferenciar leucemia 
mielóide aguda (LMA) de leucemia linfóide aguda (LLA). 
 
 COLORAÇÃO PARA MIELOPEROXIDASE: a mieloperoxidase (MPO) é uma enzima 
lisossômica específica da linhagem mielóide associada à presença de grânulos primários. 
A presença da MPO é definida pela formação de cor marron no citoplasma das células, 
resultando da reação de oxidação: MPO + H2O2 + O + cromógeno = MARRON. A reação é 
positiva nos neutrófilos, eosinófilos, blastos mielóides e negativa para os blastos linfóides. 
 
 COLORAÇÃO PARA ESTERASES: as esterases são enzimas diferenciadas pelo 
substrato em que atuam. A esterase específica ou cloro-acetato esterase (CAE) é positiva 
nas células granulocíticas. A esterase inespecífica ou alfa natitil acetato esterase (ANAE) é 
positiva nas células granulocíticas e monocíticas. A diferenciação é feita pela reação na 
presença do fluoreto de sódio (NaF): as células granulocíticas são positivas e as células 
monocíticas são negativas, ou seja, ocorre inibição pelo fluoreto. 
 
 COLORAÇÃO DO ÁCIDO PERIÓDICO DE SCHIFF: a coloração do gicogênio realizada 
pelo ácido periódico de Schiff (PAS) resulta na cor rosa. A reação é positiva nos BLASTOS 
LINFÓIDES e podem ser positiva em eritroblastos leucêmicos e em megacarioblastos. 
 
 IMUNOFENOTIPAGEM: a imunofenotipagem é a caracterização do fenótipo celular, ou 
seja, a identificação de proteínas celulares que servem como antígenos (Ag) para a ligação 
de anticorpos monoclonais (AcMo). As proteínas celulares podem estar na membrana, no 
citoplasma ou no núcleo. Os AcMo que reagem contra o mesmo Ag são agrupados e 
numerados em CD (cluster of designation). A ligação do AcMo-Ag é revelada pela 
fluorescência emitida por fluorocromo conjugado ao AcMo, quando as células isoladas em 
um fluxo são estimuladas por um feixe de laser (CITOMETRIA DE FLUXO). A presença de 
antígenos de superfície nas células hematopoéticas tem um papel importante na 
identificação e classificação da linhagem e estado maturativo destas células. A 
imunofenotipagem foi um grande avanço como auxílio diagnóstico e prognóstico e também 
no tratamento de inúmeras doenças hematológicas. Um painel inicial para identificação da 
linhagem de blastos em leucemias agudas inclui os seguintes CDs: 
 Para células progenitoras: CD34; TdT, HLA-Dr. 
 Para linhagem mielóide: MPO; CD117; CD13 e CD33. 
 Para linhagem linfóide B: CD79; CD22; CD19 e CD10. 
 Para linhagem linfóide T: CD3; CD2 e CD7. 
 
 CITOGENÉTICA: anormalidades genéticas associadas à hemopatias malignas: 
 TRANSLOCAÇÕES CROMOSSÔMICAS: são características das hemopatias 
malignas; há dois mecanismos principais pelos quais as translações podem contribuir 
para alteração maligna: 1) Fusão de partes de dois genes para formar um gene 
 
102 
quimérico de fusão, que codifica uma nova proteína de fusão. Ex: BCR-ABL1 em 
t(9;22) na LMC. 2) Superexpresão de um gene celular normal, por exemplo, 
superexpressão de BCL-2 na translocação t(14;18) do Linfoma Folicular ou de MYC 
no Linfoma de Burkitt. 
 Aneuploidias. 
 MULTAÇÕES PONTUAIS: é ilustrada pela mutação Val617Phe no gene JAK2, que 
provoca uma ativação constitutiva da proteína JAK2 na maioria dos casos de 
neoplasias mieloproliferativas. 
 DELEÇÕES: podem envolver pequena parte de um cromossomo, o braço curto ou 
longo (Ex: 5q-) ou o cromossomo inteiro (Ex: monossomia 7). Perda de múltiplos 
cromossomos denomina-se hipodiploidia e é vista frequentemente em LLA. 
 DUPLICAÇÃO OU AMPLIAÇÃO: na duplicação cromossômica (Ex: trissomia 12 na 
LLC) ou ampliação de genes, são comuns os ganhos nos cromossomos: 8, 12, 19, 21 
e Y. 
 ALTERAÇÕES EPIGENÉTICAS: no câncer, a expressão gênica pode ser 
desregulada, não apenas por alterações estruturais nos próprios genes, mas também 
por alterações no mecanismo pelo qual os genes são transcritos. 
 
 CITOMETRIA DE FLUXO. 
 
 BIOLOGIA MOLECULAR. 
 
 TRATAMENTOS DAS HEMOPATIAS MALIGNAS 
O tratamento das hemopatias malignas foi muito aprimorado nos últimos 45 anos. O 
progresso decorreu de desenvolvimento tanto no tratamento de suporte como no tratamento 
específico. 
 TRATAMENTO DE SUPORTE 
 INSERÇÃO DE UM CATETER VENOSO. 
 SUPORTE HEMOTERÁPICO: plaquetas<10.000/mm3; Hg< 8g/dL, etc. 
 SUPORTE HEMOSTÁTICO. 
 TRATAMENTO ANTIEMÉTICO. 
 SUPORTE PSICOLÓGICO. 
 EFEITOS SOBRE A FERTILIDADE. 
 SUPORTE NUTRICIONAL. 
 ALÍVIO DA DOR. 
 PROFILAXIA E TRATAMENTO DE INFECÇÃO: bacteriana, viral e fúngica. 
 
 TRATAMENTOS ESPECÍFICOS PARA AS HEMOPATIAS MALIGNAS 
1) AGENTES ALQUILANTES: podem substituir um grupo alquil por um átomo de hidrogênio 
em moléculas orgânicas, inclusive as bases do DNA. Disto resulta uma ligação cruzada 
das fitas de DNA que interfere na sua replicação e a transcrição de RNA. Os agentes 
alquilantes agem em células que estão em ciclo e nas que estão em repouso. Os principais 
agentes alquilantes são: CICLOFOSFAMIDA (CYTOXAN), CLORAMBUCIL (LEUKERAN), 
MELFALAN (ALKERAN), BUSSULFAN (MYLERAN) e BENDAMUSTINE. 
 
 
103 
2) ANTIMETABÓLICOS: são compostos que podem bloquear a síntese do DNA inibindo a 
função de enzimas necessárias para o metabolismo normal da purina ou pirimidina. Os 
mais utilizados são: a) ANTAGONISTAS DO ÁCIDO FÓLICO: metotrexano, um composto 
que compete com diidrofolato pela enzima diidrofolato redutase. Esta enzima catalisa a 
formação de tetraidrofolato, que é uma reação essencial para síntese de DNA. b) 
ANÁLOGOS DA PIRIMIDINA: citosina arabnosídeo (ARA-C) inibe a síntese de DNA 
inibindo a enzima DNA polimerase. c) ANÁLAGOS DA PURINA: MERCAPTOPURINA, 
FLUDARABINA, AZATIOPRINA, BENDAMUSTINA, CLOFARABINA e 
DESOXICOFORMICINA que inibem a síntese nova de purina e as interconversões do 
nucleotídeo purina e d) HIDROXIURÉIA: inibe a enzima ribonucleosídeo redutase, e evita, 
desta forma, a conversão de ribonucleotídeos em desoxirribonucleotídeos. 
3) INIBIDORES MITÓTICOS: estes incluem dois derivados estreitamente relacionados da 
planta pervinca, a VINCRISTINA e a VINBLASTINA. Ligam-se à tubulina e impedem sua 
polimerização em microtúbulos. Esse dano ao fuso mitótico bloqueia a divisão celular em 
metáfase. 
4) ANTIBIÓTICOS CITOTÓXICOS: incluem as antracinas, como: 
HIDROXIDAUNORRUBICINA, DOXORRUBICINA (ADRIAMICINA), EPIRRUBICINA e 
MITOXANTRONA. São fármacos capazes de intercalar-se dentro do DNA e ligar-se 
firmemente a topoisomerases críticas para aliviar o estresse de torção na replicação do 
DNA. A BLEOMICINA é um antibiótico quelante que degrada o DNA. Derivados de plantas 
como: VINCRISTINA. 
5) OUTROS AGENTES: a) IMATINIBE, DASATINIBE E NILOTINIBE: ligam-se à proteína de 
fusão BCR-ABL1. Os fármacos bloqueiam a ligação de trifosfato de adenosina (ATP) e 
assim previnem que a tirosinoquinase cause a fosforilação das proteínas substrato, 
causando apoptose da célula. b) CORTICOSTERÓIDES: têm um efeito linfotóxico potente 
e um papel importante em muitos regimes de quimioterapia utilizados no tratamento de 
neoplasias linfóides e do mieloma. c) ASPARAGINASE: uma enzima de bactérias que 
deamina a arginina e assim torna este aminoácido não disponível para as células tumorais. 
d) INTERFERON: mostrou-se útil no tratamento da LMC, mieloma e neoplasias 
mieloproliferativas e e) ANTICORPOS MONOCLONAIS: agentes altamente eficazes contra 
neoplasias de células “B” (RITUXIMABE). 
17 - LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA 
 HISTORIA DA DOENÇA 
 Em 1845 Bennett na Escocia e Virchow na Alemanha descreveram os primeros casos da 
doença. 
 Em 1847 foi introduzido o termo “leukämie” (Leucemia) por Virchow. 
 Em 1878 Neumann propõe o termo “myelogene” (mielogena). 
 Em 1960 Nowell y Hungerford, relatam a perda do braço longo do cromosoma 21 ou 22 
observada nos pacientes que apresentavam a doença, anormalidadeesta que foi 
denominada cromosoma Philadelphia. Rowley descobriu que não ocorria somente a perda 
do braço longo do cromosoma 22, mas sim uma translocação recíproca entre os 
cromosomas 9 e 22 - t(9;22). 
 
 
104 
 INTRODUÇÃO 
É uma doença mieloproliferativa clonal resultante da transformação maligna de uma 
célula-tronco hematopoética pluripotente, que envolve as linhagens mielóide, eritróide, 
megacariocítica e às vezes linfóide. Acúmulo desordenado de elementos da série 
granulocítica que invadem os órgãos hematopoiéticos. Apresenta em geral uma alteração 
cromossômica característica: a presença do cromossoma philadelphia nos granulócitos e nos 
precursores das células das séries vermelha e megacariocítica, o que caracteriza um distúrbio 
na célula-tronco comum a estas séries. Proliferação de células mielóides granulocíticas, que 
mantêm a sua capacidade de diferenciação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 EPIDEMIOLOGIA DAS LEUCEMIAS 
 Aproximadamente 31.500 casos/ano (EUA). 
 Relação homem/mulher: 1.28:1. 
 LMA: 32% dos casos. 
 LLC: 26% dos casos. 
 LMC: 20% dos casos. 
 LLA: 11% dos casos. 
 Não classificadas: o restante. 
 A incidência da LMC: é de 1,6 casos por 100.000 habitantes. 
 A LMC corresponde: cerca de 25% dos casos de leucemias do adulto, sendo mais 
prevalente em pacientes na faixa de 40 a 60 anos de idade e aumenta rápidamente a 
incidência com o aumento da idade. 
 Raramente incide antes dos 20 anos de idade. 
 É mais frequente nos homens (1,4:1). 
 ETIOPATOGENIA 
 
 
105 
 Radiação ionizante. 
 Intoxicação por drogas (benzeno). 
 Infecções virais. 
 Fatores hereditário (pouco provável). 
 Cromosoma Philadelphia (cromosoma Ph). 
 Gen híbrido BCR-ABL1. 
 Proteína de fusão P210. 
 Ativação dos oncogenes c-myc e ras (pelo gene hibrido CBR-ABL1); mutações de outros 
genes (p53, RB). 
 Isocromossomo 17. 
 Trissomia do cromossomo 8. 
 Outras translocações. 
 CROMOSOMA FILADELFIA (CROMOSOMA Ph) - t (9,22) 
O proto-oncogene abl no cromossoma 9 (que codifica uma tirosina quinase) é 
colocado junto a um gene de função desconhecida (bcr, no cromossomo 22) e fica ativado, 
formando uma proteína quimérica BCR/ABL1. Embora não se saiba ao certo a função 
completa de nenhuma das duas proteínas, a produção da quimera é o evento determinante da 
leucemia mielóide. O cromossomo Philadelphia é o cromossomo derivativo 22 que trocou parte 
de seu braço longo por um segmento do cromossomo 9q que contem o gene abl. 
 
 
 
 
 
 
 
 CAUSAS DE LEUCOCITOSES E CÉLULAS JOVENS NO SANGUE 
 Aumento no número de precursores na medula óssea. 
 Aumento de mitoses. 
 Aumento da sobrevida das células (imortalidade celular). 
 Amadurecimento mais rápido das células malignas. 
 Apoptose (morte celular) interrompida pelo gene cr (pH1). 
 DIFERENÇAS ENTRE LEUCEMIA AGUDA E LEUCEMIA CRÔNICA 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Livro Fundamentos de 
Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
 
 
106 
 DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
 Evolução lenta e progressiva. 
 Diagnóstico geralmente é feito 01 ano após a instalação da doença. Em até 50% o 
diagnóstico é feito por acaso em hemograma de rotina. 
 Fraqueza progressiva e perda de peso. 
 Esplenomegalia (raramente aumento de gânglios) 
 Hepatomegalia em grau variável. 
 Dor ligada ao priapismo (nas leucocitoses elevadas). 
 Nos casos de leucocitose discreta o diagnóstico é um achado de laboratorio. 
 Alguns casos cursam com trombocitose exagerada, com fenômenos trombóticos. 
 Raramente há hemorragias por trombocitopenias. 
 Sintomas de anemia podem incluir palidez, dispneia e taquicardia. 
 FASES DA LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA 
 FASE CRÔNICA 
 Duração da doença: entre 3 a 5 anos. 
 Esplenomegalia: maciça. 
 Número de plaquetas: aumentado (trombocitose). 
 Número de blasto no sangue periférico: mieloblasto + promielócito < 10%. 
 Basofilia: variável. 
 FASE DE ACELERAÇÃO OU ACELERADA 
 Duração da doença: mais ou menos 1 ano. 
 Número de blasto no sangue periférico: mieloblasto + promielócito (10 a 20%). 
 Resistência à terapêutica: a doença não responde ao tratamento convencional. 
 Basofilia: >20% (quanto maior a basofilia pior o prognóstico). 
 Trombocitopenia. 
 FASE BLÁSTICA OU AGUDIZAÇÃO (CRISE BLÁSTICA) 
 Duração da doença: entre 2 - 10 meses. 
 Quadro anêmico: intensifica. 
 Número de blasto no sangue periférico: > 30%. 
 Trombocitopenia. 
 Hemorragia. 
 Queda do estado geral. 
 Infiltrado: SNC, pele e linfonodos. 
 Evolução: rápida e fatal. 
 Transformação blástica: LMA (75%) e LLA (25%). 
 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
 Aspectos morfológicos. 
 Aspectos citoquímicos. 
 Imunofenotipagem. 
 Citogenética. 
 HEMOGRAMA 
 Leucocitose variável: 50.000 a 500.000/mm3 com maior % de granulócitos maduros 
(bastões e segmentados). 
 
107 
 Geralmente a proporção de células mais jovens como: mieloblastos e promielócitos não 
ultrapassam 10% das células, sendo assim, menor do que as mesmas proporções destas 
nos processos leucêmicos agudos. 
 Desvio à esquerda, não escalonado, até mieloblasto. 
 Anemia discreta ou acentuada (dependência do tempo de evolução da doença). 
 Plaquetas em número normal ou trombocitose. 
 Basofilia e eosinofilia (dado importante). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA. A) Mieloblasto; B) Promielócito; C) Mielócito Neutrófilo; D) 
Metamielócito Neutrófilo; E) Neutrófilo Segmentado e F) Neutrófilo Bastão (SETA). 
 
 
Legenda: Amostra de sangue periférico, mostrando vasto 
aumento no creme leucocitário. Nº de leucócitos: 
532.000/mm
3
. 
Fonte: Livro Fundamentos de Hematologia de A. V. 
Hoffbrand. 
 
 
 
A 
B 
E 
B 
B 
B 
D 
D 
D 
C 
 
D 
C 
A 
F 
D 
 
108 
 MIELOGRAMA 
 Hipercelularidade acentuada, com aumento do precursores granulocíticos. 
 Precursores eritroblásticos relativamente diminuído. 
 Aumento da série megacariocítica com plaquetogênese marcada. 
 Na fase acelerada, nota-se parada de maturação na série branca e, na fase blástica, há 
infiltração maior ou menor por blastos muito atípicos, de tipo mielóide, raramente do tipo 
linfóide. 
 
 OUTROS PARÂMETROS LABORATORIAIS 
 Reação de Citoquímica da Fosfatase Alcalina nos neutrófilos: a fosfatase alcalina 
presente no citoplasma dos granulócitos maduros é reduzida ou desaparece, o que 
diferencia LMC da Reação Leucemóide. 
 Ácido Úrico: hiperuricemia por excesso de metabolismo proteico. 
 Dosagem da Desidrogenase Lática (LDH): elevada no soro. 
 Dosagem da Transcobalamina I e Vitamina B12: elevadas no soro. 
 BIOPSIA DA MEDULA ÓSSEA 
 Hipercelularidade e fibrose medular: 10 a 15%. 
 LMC forma Granulocítica: tendência a agudização. 
 LMC forma mista (granulocítica/megacariocítica): tendência a mielofibrose. A 
hiperplasia megacariocítica estaria relacionada com a produção de um fator de crescimento 
para fibroblastos, por isso a maior frequência de evolução para mielofibrose. 
 
 CITOGENÉTICA 
 Cromossomo Ph1: na fase crônica (95%). 
 Trissomia 8, 9, 19 ou 21, Isocromossomo 17, duplo Ph1 e deleção do y: nas fases de 
aceleração e blástica. 
 Ph1 em 5% dos casos de LMC: a translocação críptica só é detectável por FISH ou PCR. 
 O Ph1 não é patognomônico da LMC: 25 - 50% das LLA de adulto; 5% dos casos de LLA 
infantil e 2% das LMA de adulto. 
 2 - 10% dos casos têm uma translocação variante: envolvendo o 9q34 e o 22q11 com 
um terceiro ou mais cromossomos. 
OBS: pacientes com a translocação clássica e variante são clínica e hematologicamente 
semelhantes. 
 FORMAS ATÍPICAS DE LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA 
 LMC com células bem diferenciadas (leucemia neutrofílica, eosinofílica e basofílica), em 
que existe menor número de precursores granulocíticos e de blastos. 
 Leucemia monocítica crônica: muito rara. 
 Leucemia mielóidecrônica da infância: rara. 
 LMC Ph1 negativa: raro. 
 LMC + Mielofibrose. 
 
 TRATAMENTO DA FASE CRÔNICA 
 INIBIDORES DA TIROSINOQUINASE 
 
109 
 Nome comercial: glivec (novartis). È o fármaco de primeira linha no tratamento da fase 
crônica. 
 Forma de apresentação: embalagem com 60 comprimidos de 100 mg e embalagem com 
30 comprimidos de 400 mg. 
 Mecanismo de ação: inibidor específico da proteína de fusão BCR-ABL1 e bloqueia a 
atividade da tirosinoquinase por competir com a ligação com ATP. 
 Posologia: 400 mg/dia por 3 a 6 meses de tratamento. 
 Reações adversas: pouca. 
 RESPOSTA AO TRATAMENTO COM IMATINIBE: sobrevida global foi boa, com 84% dos 
pacientes ainda vivos ao fim do sétimo ano. 
 INIBIDORES DE SEGUNDA GERAÇÃO DA TIROSINOQUINASE 
 Dasatinibe: é um inibidor amplo, de múltiplas quinases, eficaz em muitos casos em que o 
gene BCR-ABL1 sofre mutações que o tornaram resistente ao IMATINIBE. 
 Nilotinibe: tem ação similar ao imatinibe, mas com maior afinidade pela quinase BCR-
ABL1. Pode ser eficaz em caso de mutações resistentes ao IMATINIBE. 
 QUIMIOTERÁPICO: mielossupressão (redução da leucocitose e da 
hepatoesplenomegalia). 
 DROGAS: BUSSULFAN (queda dos leucócitos e diminuição do baço) e 
HIDROXICARBAMIDA (HIDROXIURÉIA), redução dos leucócitos e das plaquetas com 
correção da anemia. 
 INTERFERONS (alfa e gama): atuam como inibidores da proliferação e da diferenciação 
das células granulocíticas normais e dos precursores da LMC. Tem tido algum sucesso na 
supressão do cromossomo Ph1. 
 
 EFEITOS TÓXICOS DOS AGENTES QUIMIOTERAPÊUTICOS: todos os agentes 
quioterapêuticos, com raras exceções, deprimem a função da medula óssea. Este é o 
efeito tóxico que frequentemente limita sua utilização ideal. 
 PRINCIPAIS TOXICIDADE: 
 Náuseas e vómitos. 
 Queda de cabelo. 
 Esterilidade nos homens e menopausa prematura nas mulheres. 
 Hepatotoxidade. 
 TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO (TCT) 
 O TCT alogênico é um tratamento curativo da LMC estabelecido, mas, devido ao risco, é 
reservado para o fracasso do IMATINIBE. 
 A sobrevida de cinco anos está em 50 a 70%, embora essa estimativa baixe para 
aproximadamente 10% se o transplante for adiado para além de um ano do diagnóstico. 
 Os resultados são melhores quando o procedimento é feito na fase crônica, em vez de 
realizado nas fases aguda e acelerada. 
 TRATAMENTO DA FASE ACELERADA E TRANSFORMAÇÃO BLÁSTICA 
A transformação aguda (>20% de blasto na medula óssea) pode ocorrer rapidamente 
em dias ou semanas, mas é comum o paciente ter antes uma fase acelerada com anemia, 
trombocitopenia e aumento de basófilos, eosinófilos e blastos no sangue e na medula. 
 
110 
 Em cerca de 1/5 dos casos, a transformação aguda é linfoblástica, e o paciente pode ser 
tratado como LLA. 
 Na maioria deles, a transformação é em LMA ou tipos mistos. Estes são mais difíceis de 
tratar, e a sobrevida raramente ULTRAPASSA ALGUNS MESES. 
 O IMATINIBE é últil no tratamento da transformação blástica, mas surge resistência ao 
tratamento em algumas semanas. 
 O DASATINIBE e NILOTINIBE estão sendo testados com algum sucesso. 
 EXAMES REALIZADOS DURANTE O TRATAMENTO DA LEUCEMIA 
MIELÓIDE CRÔNICA 
 LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA EM TODAS AS FASES: semanalmente, até a 
estabilização dos índices hematológicos: exame físico, hemograma completo, DHL, ácido 
úrico, uréia, creatinina e provas funcionais hepáticas. 
 LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA NA FASE CRÔNICA: hemograma de 1/1 mês e 
mielograma de 6/6 meses ou a suspeita de recaída pós-remissão, com exame de 
citogenética (inclusive com % de células com o cromossoma Philadelphia). 
 LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA NA FASE ACELERADA: hemograma de 1/1 mês e 
mielograma de 3/3 meses ou a suspeita de recaída pós-remissão, com exame de 
citogenética (inclusive com % de células com o cromossoma Philadelphia). 
 LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA NA FASE AGUDIZADA OU CRISE BLÁSTICA: 
hemograma semanal até a remissão hematológica; depois, mensal. Mielograma de 3/3 
meses ou a suspeita de recaída pós-remissão, com exame de citogenética (inclusive com 
% de células com o cromossoma Philadelphia), se mantiver remissão hematológica. 
 FATORES PROGNÓSTICOS DA LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA 
Os fatores prognósticos, que determinam os grupos de risco são baseados nos 
seguintes critérios de mau prognóstico: 
 Idade: ≥ 60 anos de idade. 
 Esplenomegalia: ≥ 10 cm abaixo do rebordo costal. 
 Número de Plaqueta: ≥ 700.000/mm3. 
 Blastos: ≥ 3% de blastos na medula óssea ou no sangue periférico. 
 Basofilia: ≥ 7% de basófilos no sangue periférico ou ≥ 3%, na medula óssea. 
 OBS: o risco 1 corresponde a 0 ou 1 desses critérios; o risco 2, a 2 deles; o risco 3, a ≥ 3 
deles. 
18 - LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA 
 INTRODUÇÃO 
 Uma célula hematopoética mutante da lugar a uma população monoclonal de células 
mielóides, cuja capacidade para diferenciar em formas progenitoras está marcadamente 
alterada. 
 Acomete individuos de todas as idades, porém um número maior que 50% dos casos até o 
fim da segunda década de vida. 
 Na infância 15 - 20% das leucemias agudas são LMA e no adulto 80%. 
 
111 
 Quanto à cor, verifica-se predomínio na raça branca. 
 Sua incidência não tem variado nos últimos 20 anos: 2.3/100.000 habitantes/ano. 
 Relação homem/mulher: 60/40%. 
 ETIOPATOGENIA 
 HERANÇA 
 Síndromes com aneuploidía nos cromosomas de células somáticas. 
 Down (trissomía 21). 
 Klinefelter (XXY e seus variantes). 
 Patau (trissomía 13). 
 Anemia de Fanconi. 
 Síndrome de Bloom. 
 Ataxia telangiectasia. 
 Síndrome de Kostman. 
 RADIAÇÃO 
 Japão: II Guerra Mundial (5 - 7 anos depois). 
 Radioterapia: aumenta um pouco o risco, mas este é maior se usar agentes 
alquilantes. 
 Substâncias químicas: benzeno, derivados do petróleo, solventes utilizados em 
pinturas de modo geral e componentes dos cigarros. 
 Herbicidas e praguicidas. 
 Óxido de etileno. 
 FÁRMACOS 
 Agentes alquilantes: alteracões nos cromosomas 5 e 7, 48 a 72 meses depois da 
exposição. 
 Inibidores da topoisomerase II: anomalías 11q23, 1 a 3 anos depois. 
 Cloranfenicol. 
 Fenilbutazona. 
 Cloroquina. 
 Metoxipsoraleno. 
 DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
 PACIENTES DEMONSTRAM CANSAÇO, FADIGA, DEBILIDADE: anemia (palidez). 
 FEBRE: infeccões por leucopenia/leucocitoses com alterações funcionais, geralmente 
bacteriana e afetam mais a pele, faringe e região perianal. 
 HEMORRAGIAS: hemostasia anormal, trombocitopenia (petéquias e equimoses). 
 DORES ÓSSEAS: esternal principalmente. 
 PODEM ESTAR PRESENTES: adenomegalia, hepatomegalia e esplenomegalia. 
 CEFALÉIA, TONTURAS, NÁUSEAS E PERTUBAÇÕES VISUAIS: infiltração no SNC. 
 
 
112 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Infecção orbital em paciente com neutropenia severa e 96% de blastos e B) Infecção por Candida 
albicans. 
Fonte: Livro Fundamentos de Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
 COMPLICAÇÕES 
 Baço. 
 Fígado. 
 Linfonodos. 
 Sistema Nervoso Central. 
 Pele. 
 Gengiva, etc. 
 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
 HEMOGRAMA: número variável de blastos. 
 LEUCOCITOSE: 50.000/mm³. 
 ANEMIA: normocrômica / normocítica. 
 TROMBOCITOPENIA: na maioria dos casos. 
 BASTONETES DE AUER. 
 MEDULA ÓSSEA: > 20% mieloblastos. 
 PROVAS CITOQUIMICAS ESPECÍFICAS. 
 IMUNOFENOTIPAGEM. 
 CITOGENÉTICA E BIOLOGIA MOLECULAR. 
 
 CLASSIFICAÇÃO DAS LEUCEMIAS MIELÓIDES AGUDAS (FAB) 
 MORFOLÓGICA: uso de coloração panóptica e experiência profissional. 
 CITOQUÍMICA: atualmente pouco utilizada. 
 IMUNOFENOTIPAGEM: uso da citometria de fluxo, método padrão ouro no diagnóstico 
e na diferenciação das leucemias. 
 ANÁLISE CITOGENÉTICA E MOLECULAR: são críticas para determinar o 
prognóstico e desenvolver o plano de tratamento. 
 
 
A B 
 
113 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ANÁLISE CITOGENÉTICAE MOLECULAR 
Leucemogênese é um processo evolucionário que envolve vários eventos genéticos e 
epigenéticos independentes. O fenótipo maligno da célula transformada é caracterizado por 
proliferação descontrolada, progressiva parada de maturação e diminuição da apoptose. O 
estudo das alterações cromossômicas nas leucemias é fundamental para se DEFINIR 
CONDUTAS TERAPÊUTICAS e AVALIAÇÕES PROGNÓSTICAS DA DOENÇA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Livro Fundamentos de Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
 CARACTERÍSTICA LABORATORIAL GERAL DE LEUCEMIA MIELÓIDE 
AGUDA 
 HEMOGRAMA 
 Anemia normocrômica/normocítica. 
 Reticulocitopenia. 
 
 
 
114 
 Leucocitoses/leucopenia. 
 Trombocitopenia. 
 
 MIELOGRAMA 
 Hipercelularidade: > 20% mieloblastos. 
 Hipocelularidade: em alguns pacientes de idade avançada, se assemelha a anemia 
aplástica, mas a maioria das células são blastos. 
 Valores de normalidade do mielograma humano. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
a) LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA DO TIPO M1 (SEM MATURAÇÃO) 
 Nível de maturação celular: esta leucemia é caracterizada pela alta percentagem de 
blastos na medula óssea, representando 90% das células nucleadas e com maturação 
inferior a 10%. 
 Incidência: entorno de 20% entre as leucemias mielóides agudas. 
 Morfologia: mieloblasto entorno de 90% no sangue periférico. 
 Bastonete de auer: presente. 
 Citoquímica: mais de 3% dos blastos são marcados pelo Sudan Black e 
mieloperoxidase. Esterase: negativa. 
 Imunofenotipagem (citometria de fluxo): positivo para CD 4, CD 7, CD 11b, CD 13, 
CD 33, CD 34, CD 117 e HLA - Dr. 
 Citogenética: t(9;22) e Inv (3). 
 
 
115 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA DO TIPO M1. A) Mieloblasto e B) Nucléolo (SETA). 
b) LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA DO TIPO M2 (COM MATURAÇÃO) 
 Nível de maturação celular: superior a 10%. Na medula óssea tem em média 20% de 
mieloblastos. 
 Incidência: crianças e adultos jovens. Entorno de 15% entre as leucemias mielóides 
agudas. 
 Morfologia: mieloblasto entorno de 30 - 80% e promielócito maior que 10% no sangue 
periférico. 
 Bastonete de auer: presente. 
 Citoquímica: mais de 3% dos blastos são marcados pelo Sudan Black e 
mieloperoxidase. Esterase: negativa. 
 Imunofenotipagem (citometria de fluxo): positivo para CD 13, CD 14, CD 15, CD 33, 
CD w65 e CD 117. 
 Citogenética: t(8;21). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA DO TIPO M2. A) Mieloblasto; B) Promielócito; C) Nucléolo e D) 
Bastonete de Auer (SETA). 
 
A 
B 
A 
B 
 
B 
C 
A 
D 
A 
 
 
 
 
116 
c) LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA DO TIPO M3 (PROMIELOBLÁSTICA) 
 Nível de maturação celular: promielócitos estão em predomínio na medula óssea e no 
sangue periférico. 
 Incidência: faixa etára de 30 - 35 anos. Entorno de 7 a 10% entre as leucemias 
mielóides agudas. 
 Morfologia: promielócito maior que 60% no sangue periférico. 
 Bastonete de auer: presente (numerosos e às vezes em feixes). 
 Citoquímica: mais de 3% dos blastos são marcados pelo Sudan Black e 
mieloperoxidase. Esterase: negativa. 
 Imunofenotipagem (citometria de fluxo): positivo para CD 13, CD 15, CD 33 e CD 34. 
 Citogenética: t(15;17). 
 Tendência a hemorragias: fortes sangramentos. 
 Trombocitopenia e défícit de fatores da coagulacção: hipofibrinogenemia. 
 Níveis baixos de: factor V e VIII. 
 Níveis de alfa-antiplasmina: diminuídos em comparação com os de antitrombina III. 
 Coagulação intravascular disseminada: frequente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda:LEUCEMIA PROMIELOBLÁSTICA TIPO M3. A) Promielócito e B) Bastonete de Auer (SETA). 
d) LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA DO TIPO M4 (MIELOMONOBLÁSTICA) 
 Nível de maturação celular: precursores monocíticos constituem de 20 - 80% das 
células da medula óssea. 
 Incidência: entorno de 20% entre as leucemias mielóides agudas. 
 Morfologia: 30% são blastos granulocíticos no sangue periférico. 
 Bastonete de auer: ausente. 
 Citoquímica: mais de 3% dos blastos são marcados pelo Ácido Periótico Schiff (PAS) e 
ANAE. 
 Imunofenotipagem (citometria de fluxo): positivo para CD 4, CD 11b, CD 13, CD 14, 
CD 15, CD 33 e CD 34. 
B 
 
 
A 
A 
B 
A 
B 
 
117 
 Citogenética: inv 16. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Legenda: LEUCEMIA MIELOMONOBLÁSTICA TIPO M4. A) Monoblasto; B) Mieloblasto e C) Linfócito (SETA). 
 
e) LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA DO TIPO M5 (MONOBLÁSTICA) - M5a 
 Nível de maturação celular: caracteriza pela presença de monoblastos, promonócitos e 
monócitos em mais de 80% das células da medula óssea. 
 Incidência: acomentem pacientes jovens. Entorno de 6% entre as leucemias mielóides 
agudas. 
 Morfologia: mais de 80% são monoblastos no sangue periférico. 
 Bastonete de auer: ausente. 
 Citoquímica: mais de 3% dos blastos são marcados pela esterase. 
 Imunofenotipagem (citometria de fluxo): positivo para CD 14, CD 33 e CD 64. 
 Citogenética: deleção (11q23). 
 Hipertrofia: das gengivas e úlceras bucais. 
 Infiltrados: cutáneos e sistema nervoso central. 
 Esplenomegalia: moderada a maciça. 
 Ulcerações: anorretais e pele. 
 Tumoração: intestinal. 
 Lesão nos túbulos renais: provocado pelo aumento da lisozima sérica muramidase. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A 
 
A 
B 
B 
C 
A 
A 
Legenda: LEUCEMIA MONOBLÁSTICA 
TIPO M5a. A) Monoblasto, B) Mieloblasto 
e C) Linfócito (SETA). 
A 
A 
 
118 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
f) LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA DO TIPO M5 (MONOBLÁSTICA) - M5b 
 Nível de maturação celular: caracteriza pela presença de células monocíticas 
anômalas (monoblastos, promonócitos e monócitos). 
 Incidência: acomentem pacientes jovens. Entorno de 6% entre as leucemias mielóides 
agudas. 
 Morfologia: mais de 80% são monócitos no sangue periférico. 
 Bastonete de auer: ausente. 
 Citoquímica: mais de 3% dos blastos são marcados pela Alfa - NAE e Alfa NBE. 
 Imunofenotipagem (citometria de fluxo): positivo para CD 33, fracamente positivo 
para CD 4 e negativo para CD 13 e CD 34. 
 Citogenética: deleção (11q23). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
g) LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA DO TIPO M6 (ERITROLEUCEMIA) 
 Nível de maturação celular: é caracterizada pela presença de mais de 50% de 
eritroblastos entre as células nucleadas da medula óssea, sendo que 30% ou mais das 
células não eritróides são mieloblastos. 
 
Legenda: LEUCEMIA MONOBLÁSTICA 
TIPO M5a: Monoblasto (SETA). 
 
Legenda: LEUCEMIA MONOBLÁSTICA 
TIPO M5b: A) Monoblasto e B) Monócito 
(SETA). 
A 
A 
B 
 
119 
 Incidência: acomentem pacientes com mais de 50 anos de idade. Entorno de 4% entre 
as leucemias mielóides agudas. 
 Morfologia: mais de 50% são eritroblastos no sangue periférico. 
 Bastonete de auer: ausente. 
 Citoquímica: os mieloblastos são marcados pela Sudan Black e Ácido Periótico Schiff 
(PAS). Os elementos eritróides são marcados pela Glicofortina. 
 Imunofenotipagem (citometria de fluxo): positivo para CD 13, CD 33 e CD 71. 
 Citogenética: 5, 5q-, 7q-. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
h) LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA DO TIPO M7 (MEGALOBLÁSTICA) 
 Nível de maturação celular: somente em 1985 está leucemia integrou a classificação 
da FAB. É caracterizada pela presença de blastos da linhagem megacariocítica e 
também da linhagem mielóide. 
 Incidência: entorno de 3% entre as leucemias mielóides agudas. 
 Morfologia: os blastos podem confundir morfologicamente com LLA do tipo L1 e L2, e 
LMA do tipo M1. No sangue periférico mais de 30% dos blastos são megacarioblastos. 
 Bastonete de auer: ausente. 
 Citoquímica: os mieloblastos são marcados pela Sudan Black e Ácido Periótico Schiff. 
 Imunofenotipagem (citometria de fluxo): as células da linhagemmielóide são 
positivas para CD 13 e CD 33 e as células da linhagem megacariocítica são positivas 
para CD 41, CD 42 ou CD 61. 
 Citogenética: t(1;22). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA 
(ERITROLEUCEMIA) TIPO M6. A) 
Proeritroblasto e B) Eritroblasto Basófilo 
(SETA). 
 
 
A 
A 
B 
 
Legenda: LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA 
(MEGACARIOBLÁSTICA) TIPO M7: 
Megacarioblastco (SETA). 
 
 
 
120 
 TRATAMENTO DA LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA 
Pode ser convenientemente dividido em tratamento de suporte e específico. 
 
 TRATAMENTO DE SUPORTE 
 Inserção de um cateter venoso. 
 Suporte hemoterápico: plaquetas<10.000/mm3; Hg< 8g/dL, etc. 
 Suporte hemostático. 
 Tratamento antiemético. 
 Suporte psicológico. 
 Efeitos sobre a fertilidade. 
 Suporte nutricional. 
 Alívio da dor. 
 Profilaxia e tratamento de infecção: bacteriana, viral e fúngica. 
 
 TRATAMENTO ESPECÍFICO 
 Objetivo é a INDUÇÃO de REMISSÃO completa (<5% de blastos na medula óssea, 
ausência de blastos no hemograma e estado clínico normal) e, então, cosolidá-la 
com QUIMIOTERAPIA INTENSIVA na esperança de eliminar a doença. 
 Transplante de células-tronco é considerado em casos de MAU PROGNÓSTICO ou 
RECIDIVAS. É determinado pela idade e o estado físico do paciente, mas também pelas 
alterações genéticas das células leucêmicas. 
 Em pacientes jovens, o tratamento consiste em quimioterapia intensiva. Costuma ser 
feito em 4 blocos de aproximadamente uma semana cada. Os fármacos usuais são: 
CITARABINA e DAUNORRUBICINA. 
 A IDARRUBICINA, MITOXANTRONA e ETOPOSIDE também são usados em vários 
protocolos. 
 Quimioterápicos em combinação atuam nas fases de síntese do DNA e do RNA. 
 As drogas CITARABINA, DAUNORRUBICINA são aplicadas por via endovenosa e a e 
TIOGUANINA é administrada por via oral. 
 O TRATAMENTO CONSISTE EM DUAS FASES 
1ª) TRATAMENTO DE INDUÇÃO DA REMISSÃO: nesta fase procura levar à remissão 
total da leucemia. 
2ª) TRATAMENTO CONSOLIDAÇÃO: procura-se manter a remissão completa com 
terapia menos agressiva ou não. Consiste na consolidação da remissão e no tratamento de 
manutenção. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Livro Fundamentos em 
Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
 
121 
 TRANSPLANTE DE CELULAS-TRONCO 
 Pode levar a remissão em cerca de 40 – 50% dos casos. 
 Preferencialmente em crianças e jovens. 
 É recomendável para os pacientes que possam suportar a mielodepressão violenta, obtida 
com quimiterapia (CICLOSFOSFAMIDA) em altas doses e irradiação corpórea total. 
 Falhas na pega no transplante de células-tronco: na LMA é comum, pois o uso de 
drogas tóxicas, é capaz de lesar o microambiente medular, e as células tranplantadas não 
encontram condições favoráveis para se aninhar e proliferar neste microambiente alterado. 
 
 EXAMES REALIZADOS DURANTE O TRATAMENTO DE INDUÇÃO 
 Hemograma: a cada 1 - 2 dias. 
 Eletrólitos: a cada 1 - 2 dias. 
 Glicose: a cada 2 - 3 dias. 
 Coagulograma: a cada 2 - 3 dias até normalizar. 
 Creatinina: a cada 2 - 3 dias. 
 Hepatograma: semanal. 
 Ácido Úrico: 2 vezes por semana até normalizar. 
 Proteínas: semanal. 
 
 EXAMES REALIZADOS DURANTE O TRATAMENTO DE CONSOLIDAÇÃO 
 Hemograma: a cada 2 - 3 dias. 
 Eletrólitos: 2 - 3 vezes por semana. 
 Glicose: semanal. 
 Coagulograma: por indicação clínica. 
 Creatinina: a cada 2 - 3 dias. 
 Hepatograma: semanal. 
 Ácido Úrico: semanal. 
 Proteínas: semanal. 
 
 AVALIAÇÃO DE RESPOSTA AO TRATAMENTO 
 MIELOGRAMA: deverá ser feito no D15 do tratamento e na recuperação hematológica 
para avaliar resposta ao tratamento. 
 EXAMES BIOQUÍMICOS: devem ser repetidos inicialmente os alterados. 
 ESTUDO CITOGENÉTICO OU MOLECULAR: se houver algum marcador inicial. 
 
 AVALIAÇÃO DURANTE O ACOMPANHAMENTO 
 1ª ANO: Hemograma, Hepatograma, DHL e Ácido Úrico a cada 3 meses, assim como 
o marcador molecular (se presente no diagnóstico). 
 2º ANO: Hemograma, Hepatograma, DHL e Ácido Úrico a cada 6 meses, assim como 
o marcador molecular (se presente no diagnóstico). 
 
 PROGNÓSTICO 
 O prognóstico de pacientes com LMA tem melhorado continuamente, sobretudo em 
pacientes abaixo de 60 anos de idade; cerca de 1/3 deste grupo pode esperar longa 
remissão ou cura. 
 As anormalidades genéticas e a resposta inicial ao tratamento são os principais sinais de 
prognóstico. 
 
122 
 Pacientes acima de 60 anos de idade com LMA tem prognóstico desfavorável, menos 
de 10% sobrevivem. 
 
 FATORES QUE INFLUENCIAM NO BOM PROGNÓSTICO PARA O 
OBTENÇÃO DA REMISSÃO COMPLETA 
 Menor idade. 
 Sexo feminino. 
 Menor quantidade de blastos no sangue periférico e na medula óssea. 
 Número normal de plaquetas. 
 Tipos de LMA: M2, M3 e M4. 
 Ausência de anomalias cromossômicas nas células hematopoéticas. 
 Ausência de infiltração no SNC. 
 Ausência de hepato e esplenomegalia. 
 
 QUESTÕES DE AVALIAÇÕES CLÍNICAS 
1) Refere que, há três semanas, notou surgimento de manchas roxas em membros inferiores, 
planas, sem relação com trauma ou inicio de medicações. Evoluiu com piora das lesões 
que passaram a acometer, também, membro superior e tronco. Há uma semana passou a 
apresentar gengivorragia e epistaxe espontâneas. Procurou auxilio medico em Unidade 
Básica de Saúde onde lhe foi prescrito ácido ε-aminocaproico, 500 mg uma vez ao dia e 
liberada para casa. Permaneceu com os sintomas até procurar novamente o serviço de 
saúde, onde foi realizado hemograma que evidenciou pancitopenia. Foi, então, 
encaminhada a Unidade de Emergência do Hospital das Clinicas de Ribeirão Preto. Pai 
falecido por trauma aos 55 anos; Mãe falecida por AVC aos 63 anos; 6 irmãos sadios; 
filhos sadios; desconhece casos de coagulopatia na família. Pele: presença de diversas 
equimoses, com ate 12 cm de diâmetro, em membros superiores, inferiores e tronco. 
Ausência de outras lesões típicas. Exames iniciais: HEMOGRAMA: Hb: 8,0 g/dL VCM: 85 
fL; HCM: 27 pg; RDW: 17%; Leucócito Total: 2.600/mm3; Leucócito Diferencial: Blastos: 
68%; Promielócitos: 8%; Neutrófilos Mielócitos: 8%; Neutrófilos Metamielócitos: 2%; 
Neutrófillos Bastões: 2%; Neutrófilos Segmentados: 6%; Monócitos: 4% e Linfócito: 2%; 
Plaquetas: 18.000/mm3; TP: 14 segundos (N: 14 – 16”) e TTPA: 38 segundos (N: 30 a 
45”). 
 Perguntas: 
a) Qual a principal hipótese diagnóstica e por quê? 
b) Quais outros exames serão necessários para o diagnóstico e por quê? 
c) Explique as principais opções terapêuticas. 
 
2) PAS, 24 anos, branco, sexo masculino, estudante universitário, natural de Salvador -BA, 
residente em Jaboticabal. Há cerca de 4 meses, vem tendo uma sensação de peso no 
abdômen, e mais recentemente observou que a barriga parece que cresceu. Palpando o 
abdômen, percebeu uma “massa” na região esquerda. Há 2 meses procurou um médico 
que o examinou e disse que o baço esta aumentado. O médico disse que ele 
provavelmente tem uma “infecção no baço. Solicitou alguns exames e, após observar os 
resultados, orientou que procurasse um hematologista. Desde o inicio da doença, vem 
apresentando astenia e cansaço, especialmente no final da tarde. Perdeu cerca de 3 kg, 
sem estar fazendo dieta para emagrecer. Exame Fisico: bom estado geral, ativo, 
caminhando sem dificuldades. Peso 71 kg, altura 1,74 m. Pele e mucosas sem alterações. 
 
123 
Especificamente, ausência de icterícia, e de petéquias, equimoses e outras manifestações 
hemorrágicas. EXAME HEMATOLÓGICO: Hb: 10,7 g/dL; Ht: 30%; Eritrócitos: 
3.600.000/mm3; Leucócito Total: 130.000/mm3; Leucócito Diferencial: Blastos: 3%; 
Promielócitos: 8%; Neutrófilos Mielócitos: 19%; Neutrófilos Metamielócitos: 9%; Neutrófilos 
Bastões: 10%; Neutrófilos Segmentados: 30%; Eosinófilos: 5%; Basófilos: 8%; Monócitos: 
5%; Linfócitos: 3%; Plaquetas: 750.000/mm3. OBS: Série Vermelha: sem alterações e 
Série Branca: ausência de alterações tóxicas nos neutrófilos. Parasitológicode fezes: 
negativo (3 amostras). Radiologia de tórax: Pulmões normais, coração sem alterações. 
Exame de urina: sem anormalidades. Fosfatase alcalina e Alanino Amino-Transferase 
(ALT): levemente aumentados. 
 Perguntas: 
a) Qual a principal hipótese diagnóstica e por quê? 
b) Quais outros exames serão necessários para o diagnóstico e por quê? 
c) Explique as principais opções terapêuticas. 
 
3) Homem com 53 anos de idade procurou o clínico geral devido ao cansaço, mal-estar geral, 
manchas hemorrágicas e crescimento do abdômen. Relatou também falta de apetite e 
perda de peso. O exame clínico revelou palidez, hepato-esplenomegalia, além de febre. 
Solicitou o hemograma e provas hepáticas. O resultado do HEMOGRAMA foi o seguinte: 
Eritrócitos: 3,990.000/mm3; Ht: 32%; Hb: 10,8 g/dL; VCM: 80 fL; HCM: 27 pg; CHCM: 32 % 
e RDW: 22%; Leucócito Total: 587.000/mm3; Leucócito Diferencial: Blastos: 5%; 
Promielócitos: 2%; Mielócitos Neutrófilos: 5%; Metamielócitos Neutrófilos: 4%; Bastões 
Neutrófilos: 24%; Neutrófilos Segmentados: 38%; Eosinófilos: 13%; Basófilos: 6%; 
Linfócitos: 2% e Monócitos: 1%. Plaquetas: 842.000/mm3; TGO: 45 U/L (N: 8 a 40); TGP: 
32 U/L (N: 5 a 32) e Bilirrubina Total: 1,6 mg/dL (N: até 1.2). 
 Perguntas: 
a) Qual é a principal hipótese diagnóstica e por quê? 
b) Qual é a característica citogenética mais comum desta patologia? Explique a relação da 
característica genética e o desenvolvimento da doença em questão. 
c) Qual é o exame conclusivo para fechar o diagnóstico bem como para avaliar a 
intensidade desta doença? 
 
4) Paciente do sexo masculino, 12 anos de idade, estudante, com história de astenia, fadiga, 
palidez e febre há duas semanas. A mãe procurou atendimento médico em emergência 
pediátrica onde, depois de realizado o hemograma foi encaminhado para uma consulta 
urgente com hematologista. Sem dados significativos na história pregressa. Pais vivos e 
saudáveis, 2 irmãos vivos e saudáveis. Morbidades da família: diabetes, hipertensão, 
cardiopatia, sem histórico de câncer na família. Ao Exame Físico: palidez cutânea, 
equimoses e petequeias disseminada nos braços e tronco. Orofaringe com placas 
purulentas. Linfonodomegalias móveis, < 1,0 cm na região cervical posterior. Auscultas 
normais (cardíaca e pulmonar), sem visceromegalias palpáveis. HEMOGRAMA: Eritrócitos: 
2.230.000/mm3; Hb: 8,2g/dL; Ht: 26%; VCM: 86fL; CHCM: 30%; Leucócito Total: 
67.000/mm3; Neutrófilos Segmentados: 2%; Neutrófilos Bastões: 0%; Eosinófilos: 0%; 
Linfócitos: 12%; Monócitos: 1%; Basófilos: 0%; Blastos: 85%; Plaquetas: 69.000/mm3. 
 Perguntas: 
a) Qual a principal hipótese diagnóstica e por quê? 
b) Quais outros exames serão necessários para o diagnóstico e por quê? 
c) Explique as formas de tratamento detalhadamente da doença em questão. 
 
124 
19 - DISTÚRBIOS MIELOPROLIFERATIVO 
 INTRODUÇÃO 
 As Policitemias, a Mielofibrose e a Trombocitemia Essencial são processos proliferativos 
não leucêmicos. 
 Considera-se que um defeito da célula primitiva clonal seja o responsável pela expansão 
superposta de componentes eritropoéticos, granulopoéticos e megacariocíticos na 
medula óssea. Os aspectos etiológicos ainda estão obscuros. 
 
1 - POLICITEMIAS 
O termo Policitemia geralmente se refere a um aumento na concentração de eritrócitos 
no sangue. 
Um paciente merece um estudo para Policitemia quando os seguintes valores são 
obtidos: 
 HEMATÓCRITO: >54 para mulher e >60 para homem. 
 ERITRÓCITOS: >5.8 para mulher e >6.0 para homem. 
 HEMOGLOBINA: >18 para mulher e >20 para homem. 
 
 TIPOS DE POLICITEMIA 
Podem ser divididas em três tipos: 
a) POLICITEMIA VERA OU PRIMÁRIA 
Uma doença de origem clonal caracterizada por aumento de produção não apenas de 
eritrócitos, mas também de granulócitos e plaquetas. 
b) POLICITEMIA SECUNDÁRIA 
Uma complicação de diversas afecções em que o aumento de produção de eritropoietina 
leva a um aumento da massa de eritrócitos. 
c) POLICITEMIA RELATIVA (POLICITEMIA DE ESTRESSE, FALSA 
POLICITEMIA) 
Uma síndrome comum provalmente com mais de uma patogênese, em que uma 
policitemia leve, crônica, pode se originar de um volume plasmático diminuído ou limite inferior 
da normalidade. 
1.1 - POLICITEMIA VERA 
A mutação Val617Phe JAK2 está presente nas células hematopoéticas em mais de 
95% dos pacientes. O clone anormal aparentemente necessita apenas de quantidade mínimas 
de eritropoietina para diferenciação eritróide. 
 DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
 paciente se queixa de sintomas referentes a um aumento do volume sanguíneo: tontura, 
sensação de cabeça cheia, cefaléia, dispnéia, letargia, fraqueza, prurido na pele (após o 
banho), visão turva, sudurese noturna, adormecimento e queimação proveniente da 
insuficiência vascular periférica. 
 
125 
 Acometem pacientes na faixa etária dos 60 anos, porém pode acometer adultos jovéns e 
raramente crianças. 
 Distenção das veias ao exame de fundo de olho. 
 Esplenomegalia em 75% dos pacientes. 
 Hepatomegalia em 50% dos pacientes. 
 Gota: produção de ácido úrico aumentada. 
 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
 HEMOGRAMA 
 ERITRÓCITOS: >5.800.000, Hb >20g/dL e Ht >60%. 
 LEUCOCITOSE MODERADA: 11.000 a 20.000 com basofilia e neutrofilia. 
 TROMBOCITOSE: está presente em cerca de metade dos pacientes (450.000 a 
800.000). 
 MIELOGRAMA 
 Hipercelularidade das 3 linhagens (panmielose). 
 Aumento do número e agrupamento de megacariócitos, uma achado frequentemente útil 
para diferenciar a Policitemia Vera de outras policitemias. 
 Ausência de ferro corável, o que reflete a utilização dos depósitos de ferro para a 
síntese aumentada de hemoglobina. 
 OUTROS TESTES 
 FOSFATASE ALCALINA DOS LEUCÓCITOS: alta. 
 VITAMINA B12: elevada. 
 ÁCIDO ÚRICO: alto em um terço dos pacientes. 
 ERITROPOETINA SÉRICA: baixa. 
 DESIDROGENASE LÁTICA (LDH): normal. 
 ANORMALIDADES CROMOSSÔMICA: deleções de 9p ou 20q são encontradas em 
uma minoria dos casos; mutações em TET-2 ocorrem em 10 – 20%. 
 COMPLICAÇÕES 
Paradoxalmente o paciente tem um aumento de risco de trombose e de sangramento 
anormal. 
 Padrões anormais de fluxo do sangue espesso e viscoso. 
 Trombocitose acentuada encontrada em alguns paciente. 
OBS: as causas para a tendência a sagramento não são bem compreendidas. 
Possivelmente, o aumento da proporção de eritrócitos para fibrina no trombo de 
sangue total afeta a sua estabilidade. 
 EVOLUÇÃO 
 Anemia devido a uma insuficiência crescente de eritropoese, LMA, mielofribose e 
trombocitemia essencial. 
 Leucocitose crescente com aumento de granúlócitos imaturos no esfregaço de sangue 
periférico. 
 Esplenomegalia crescente. 
 TRATAMENTO 
Visa à manutenção de um hematócrito em torno de 45% e contagem de plaquetas 
abaixo de 400.000/mm3. Sem tratamento, os pacientes apresentam uma sobrevida média 
 
126 
menor que 2 anos, principalmente por causa de trombose ou hemorragia fatal. Tipos de 
tratamento: 
 VENISSECÇÃO: iniciais a intervalos de 2 a 3 dias pode reduzir o hematócrito a 45%. 
Indicada para pacientes mais jovens e com doença leve. 
 MIELOSSUPRESSÃO CITOTÓXICA: deve ser considerada se houver baixa tolerância à 
venessecção repetida, esplenomegalia progressiva, trombocitose elevada e perda de 
peso. O uso diário de HIDROXICARBAMIDA (HIDROXIURÉIA) é importante no controle 
dos valores hematimétricos e pode ser necessário mantê-lo durante muitos anos. O 
BUSSULFAN pode ser administrado de modo intermitente em pacientes idosos. 
 TRATAMENTO COM FÓSFORO-32: usado somente em pacientes muito idosos com 
doença grave. Concentra-se nos ossos e é um agente mielossupressor muito eficaz. 
 INTERDERON: a administração subcutânea suprime a proliferação na medula óssea e 
produz boas respostas hematológicas. É usado em paciente com menos de 40 anos de 
idade para evitar exposição precoce a fármaco quimioterápicos. 
 AAS: uso diário em baixas doses reduz as complicaçõestromóticas sem aumentar o 
risco de hemorragias sérias. 
2 - MIELOFIBROSE 
Pode ser denominada também de metaplasia mielóide, mielofibrose primária ou 
idiopática. Caracteriza-se por proliferação de fibroblastos na medula óssea e depósito de fibras 
do tipo colágenas e reticulínicas, de modo que se tem um material muito hipocelular à punção 
com agulha. 
 ETIOPATOGENIA 
Supõe-se que fibroblastos sejam estimulados por fator de crescimento derivado de 
plaqueta e por outras citoquinas secretadas por megacariócitos e plaquetas. A mutação JAK2 
ocorre em cerca de 50% dos pacientes, enquanto 15% tem uma mutação de TET-2 e alguns, 
mutação no gene MPL. 
 
 DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
 Mais frequente em homens com idade média de 60 anos. 
 Tem início insidioso, com queda progressiva do estado geral, palidez, dores musculares 
e ósseas, hepatoesplenomegalia é o principal achado clínico e pode haver quadro 
hemorrágico. 
 Emagrecimento. 
 Dores abdominais, pela presença de baço volumoso. 
 Icterícia discreta. 
 Anemia 
 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
 HEMOGRAMA 
 Mostra anemia acentuada, reticulócitos normais ou aumentados. 
 Pecilocitose acentuada: esferócitos, dacriócitos, etc. 
 Presença de eritroblastos. 
 Leucotocitose discreta, com pequena percentagem de blastos, tipo mieloblastos, assim 
carateriza-se o quadro denominado anemia LEUCOERITROBLÁSTICA, típica da 
mielofibrose. 
 
127 
 DOSAGEM DE FERRO SÉRICO 
 Pode estar normal ou reduzida, quando ocorrem hemorragias. 
 No caso de hiper-hemólise pode estar aumentado. 
 REAÇÃO DE FOSFATASE ALCALINA 
 Costuma estar presente nos leucócitos em níveis acima do normal. 
 MIELOGRAMA 
 Punção esternal pode ser de difícil realização, em virtude da fibrose medular. 
 Descrevem-se três fases do quadro anatômico medular: 
1ª FASE: há hipercelularidade medular, enquanto que o sangue periférico os leucócitos 
costumam estar aumentados. 
2ª FASE: a medula óssea mostra áreas de fibrose e áreas com precursores 
hematopoéticos, no sangue periférico, os leucócitos podem estar em número normal ou 
diminuído. 
3ª FASE: é a de mielofibrose franca, com resíduos de tecido hematopoético escassos, de 
permeio a fibras colágenas. No sangue periférico, os leucócitos estão em pequeno número, 
existindo anemia profunda. Havendo a necessidade de tranfusão sanguínea frequente. 
 TRATAMENTO 
 Paliativo e dirigido para redução dos efeitos da anemia e da esplenomegalia. 
 Transfusões de sangue é essencial para estabilizar o paciente e tratamento regular com 
ÁCIDO FÓLICO são usados em pacientes intensamente anêmicos. 
 A quimioterapia com BUSULFAN e FÓSFORO RADIOATIVO não costumam surtir 
grandes benefícios. 
 Estão sendo experimentado tratamento com TALIDOMIDA, AZACITIDINA e 
INIBIDORES DA HISTONA-DESACETILASE. 
 Transplante de células-tronco alogênicas pode ser curativo em pacientes mais jovens. 
 PROGNÓSTICO 
 A sobrevida mediana está abaixo de cinco anos, e as causas de morte incluem: 
insuficiência cardíaca, infecção e transformação leucêmica. 
 Tem evolução fatal. 
 Hemoglobina abaixo de 6 g/dL, hematocrito menor que 18%, leucócitos menor que 
1.000/mm3 e plaquetas menor que 20.000/mm3 (PANCITOPENIA) e a presença de 
cromossomos anormais são associados a um pior prognóstico. 
3 - TROMBOCITEMIA ESSENCIAL 
É uma doença mieloproliferativa que se caracteriza pela presença de trombocitose 
exagerada, de 1.000.000/mm3 ou mais. Acomete indivíduos idosos, acima de 60 anos de idade 
de ambos os sexos. 
 
 ETIOPATOGENIA 
 A doença é de natureza clonal, derivada da proliferação exagerada da linhagem 
megacariocitária medular. 
 Metade dos pacientes mostra a mutação JAK2 (Val617Phe). São notadas mutações no 
gene MPL em 4% dos casos. 
 DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
 
128 
 Costuma ser feito com base na exclusão de outras causas de trombocitose crônica, mas 
atualmente, com a identificação de lesões genéticas específica, um diagnóstico positivo 
pode ser feito em cerca de 50% dos casos. 
 Os sintomas mais frequentes são: fraqueza, hemorragias, tonturas, cefaléias, plurido e 
vários tipos de pertubações neurológicas. 
 As manifestações clínicas ocorrem por conta, principalmente, dos fenômenos 
tromboebólicos ligados à trombocitose. 
 A hepatoesplenomegalia é discreta. 
 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
 HEMOGRAMA: pode mostrar anemia, leucocitose discreta, sem blastos e trombocitose 
de 1.000.000 a 10.000.000/mm3. Plaquetas grandes anormais e fragmentos de 
megacariócitos podem ser vistos no sangue periférico. 
 MIELOGRAMA: aumento dos precursores da linhagem trombocíticas e levemente 
aumentado os precursores da linhagem mielóide. 
 TRATAMENTO 
 Quase sempre é paliativo. 
 No indivíduo mais jovem com número mais baixo de plaquetas, o uso de drogas 
capazes de prevenir contra o aparecimento de tromboses está indicado, sempre que 
houver alguma sintomatologia neste sentido, como tonturas e cefaléias. Entre essas 
drogas está o AAS, capaz de inibir a agregação plaquetária. 
 Quando há hemorragia não deve ser usada esse tipo de droga. 
 Drogas mielossupressoras como busulfan e hidroxiuréia podem ser usadas em 
pacientes mais idosos. 
 ANAGRELIDA (AGRYLIN): é um bom fármaco como 2ª escolha. 
 PROGNÓSTICO 
 A doença, muitas vezes, é estacionária por 10 – 20 anos ou mais, mais pode, após certo 
tempo, transformar-se em MIELOFIBROSE. O risco de transformação em LMA existe, 
mas é relativamente baixo (<5%). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Livro Fundamentos em 
Hematologia de A. V. 
Hoffbrand. 
 
 
129 
 QUESTÕES DE AVALIAÇÕES CLÍNICAS 
1) M.B.J.C., 2l anos de idade, sexo feminino, branca, natural e procedente de Altamira - PA. 
Paciente hígida quando, após parto cesáreo, desenvolveu icterícia tendo sido feito 
diagnóstico clínico de hepatite aguda. Fez uso de cloranfenicol no pós-parto imediato. Dois 
meses após o parto iniciou com metrorragia diária, de moderada intensidade. 
Concomitantemente, apareceram petequeias e equimoses nos membros e tronco. Desde 
esta época vem apresentando fraqueza intensa, palpitações e falta de ar. Há 25 dias foi 
internada no HUBB onde recebeu várias hemotranfusões. Foi transferida para o Hospital 
Metropolitano há seis dias. Relata febre desde a internação em sua cidade. Há uma 
semana iniciou com dor de garganta intensa. Apresenta também cefaleia holocraniana e 
otalgia (principalmente à direita, sem secreção local). Sem outras queixas. Está em uso de 
Ceftazidime (cefalosporina de 3ª geração com ação anti-pseudomonas) e amicacina há 3 
dias. Exame Físico: paciente hipocorada, hidratada no limiar, lábios ressecados com 
ulcerações. PA: 130/70 mmHg, cavidade oral com amígdalas hiperemiadas e presença de 
várias placas esbranquiçadas, raras petequeias no palato, língua saburrosa. Otoscopia: 
coágulo no conduto auditivo direito. Exames complementares: HEMOGRAMA: Eritrócitos: 
1.420.000/mm3; Hb: 4,6 g/dL; Ht: 14%; Leucócito Total: 900/mm3; Contagem Diferencial: 
Neutrófilos Segmentados: 4%; Neutrófilos Bastões: 0%; Eosinófilos: 0%; Basófilos: 0%; 
Linfócitos: 88%; Linfócitos Atípicos: 6%; Monócitos: 2%; Plaquetas: 8.000/mm3; 
Reticulócitos: 0,1% (N: 0,5 a 2); Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado: 28” (N: 30 – 
45); Atividade de Protrombina: 86% (N: 70 a 100); MIELOGRAMA: Células Reticulares: 
14,4%; Células Plasmáticas: 13%; Série Eritrocítica: 1,8%; Série Granulocítica: 1,4%; 
Linfócitos: 69,4%; medula óssea acentuadamente hipocelular. Séries Eritrocítica, 
Granulocítica e Megacariocítica extremamente hipocelulares. Série Linfoplasmocitária sem 
alterações. Ausência de fungos, parasitos e atipias. 
 Perguntas: 
a) Qual a principal hipótese diagnóstica e por quê? 
b) Quais outros exames serão necessários para melhor elucidar o diagnóstico e por quê? 
c) Explique as principais opções terapêuticas. 
d) Qual o prognóstico da doença e por quê? 
 
2) Mulher com77 anos apresentou coceiras nos olhos e procurou o oftalmologista que 
recomendou tratamento para alergia. Como não houve melhora, que inclusive piorou o 
incômodo, foi encaminhada ao clínico geral que solicitou o hemograma. O Hemograma 
apresentou o seguinte resultado: HEMOGRAMA: Eritrócitos: 9.000.000/mm3; Ht: 64%; Hg: 
20 g/dL; VCM: 71fL; CHC: 22pg; Leucócito Total: 18.000/mm3; Plaquetas: 806.000/mm3. 
Diante dos resultados apresentados responda as seguintes perguntas: 
a) Qual a principal hipótese diagnóstica e por quê? 
b) Quais outros exames serão necessários para o diagnóstico e por quê? 
c) Explique as principais opções terapêuticas. 
d) Qual o prognóstico da doença e por quê? 
 
3) Com relação à Policitemias, pergunta-se: 
a) Como se origina a policitemia Vera? 
b) Quais as diferenças entre Policitemia Vera e Policitemia Secundária (ou eritrocitose) 
c) Qual o provável desenvolvimento da Policitemia Vera como doença medular? 
 
 
130 
4) Explique os aspectos genéticos que desenvolvem os distúrbios mieloproliferativos. 
20 - LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA 
 INTRODUÇÃO 
 Predominantemente uma doença do idoso (acima de 60 anos), entorno de 85% e 15% 
antes de 50 anos de idade, a proporção de homens para mulheres é 2 para 1. 
 Caracteriza por grande número de linfócitos maduros que acumulam no sangue periférico, 
baço, fígado e linfonodos. 
 Na maioria dos casos as células são uma população monoclonal de linfócitos “B” maturos. 
 Também se observam prolinfócitos em proporções variáveis no sangue periférico. 
 Encontra-se uma hipertrofia simétrica de linfonodos na maioria dos pacientes. 
 Na doença avançada existe esplenomegalia e hepatomegalia. 
 Os pacientes podem apresentar trombocitopenia, desenvolvendo equimoses e púrpura 
cutânea. 
 As infecções são frequentes devido a deficiência de imunglobulina, neutropenia e disfunção 
linfóide. 
 ETIOPATOGENIA 
 Proliferação neoplásica: célula indiferenciada = clone leucêmico. 
 Anomalias cromossômicas mais comuns: deleções 13q14, 11q23, 6q21, trissomia 12, 
translocação t(11;14) e anormalias estruturais de 17p envolvendo o gene p53. Estas 
anormalias têm valor prognóstico. 
 Agentes ambientais: solventes e substâncias químicas, agentes físicos. 
 Prédisposição: doenças hereditárias com alterações cromossômicas. 
 LLC familial: trissomia do 12 X fatores ambientais. 
 Alterações imunológicas: elevada atividades supressoras dos linfócitos, elevada 
concentração de anticorpos antieritrocitário, antileucocitários ou antipla-quetários. 
 Linfócitos: baixo índice de proliferação (sobrevida aumentada). 
 
 DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
 A maioria dos casos de LLC é diagnosticada em um hemograma de rotina. Com o aumento 
de check-ups médicos, essa proporção com diagnóstico casual é crescente e já ultrapassa 
80%. 
 Aumento simétrico de linfonodos cervicais, axilares ou inguinais é o sinal clínico mais 
frequente. 
 Anemias, manifestações purpúricas por trombocitopenia são pouco frequente no início da 
doença. 
 Esplenomegalia é menos comumente, hepatomegalia são usuais em estágios tardios. 
 Imunossupresão, resultante de hipogamaglobulinemia e disfunção da imunidade celular, é 
um problema significativo. No início do curso da doença predominam infecções 
bacterianas; na doença avançada, surgem infecções fúngicas e virais como herpes-zoster. 
 Sobrevida maior que linfócitos normais (linfócitos dormentes). 
 
131 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Infecção por Herpes-zóster em pacientes com LLC de 68 anos de idade e B) Linfonodopatia axilar 
em pacientes de 67 anos de idade com LLC. 
Fonte: Livro Fundamentos em Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
 HEMOGRAMA 
 Trombocitopenia, anemia normocrômica/normocítica. 
 Linfocitose absoluta entre 20.000 – 300.000, sendo 70 – 95% linfócitos pequenos e de 
aparência madura e os linfócitos tem uma morfologia características, com fragilidade na 
membrana citoplasmática, formando sombras nos esfregaços (manchas de Gumprecht). 
 10% dos pacientes apresentam uma anemia hemolítica autoimune, na maioria das vezes 
severa. 
 Podem apresentar trombocitopenia autoimune. 
 MIELOGRAMA 
 O mielograma mostra uma ampla substituição de elementos mielóides normais por 
linfócitos, alcançando 25 a 95% do total das células da medula. 
 LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA PODE DIVIDIR EM 3 GRUPOS 
 LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA TÍPICA OU CLÁSSICA: os linfócitos maduros são a 
maioria, presença de raros ou nenhum prolinfócitos ou linfócitos atípicos. 
 LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA MISTA: caracteriza pela presença de até 10% de 
prolinfócitos e frequentes linfócitos atípicos. 
 LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA COM TRANSFORMAÇÃO PROLINFOCÍTICA: 
caracteriza pela presença de 11 - 54% de prolínfócitos no sangue periférico. 
 
 
A B 
 
132 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA TÍPICA OU CLÁSSICA. A) Manchas de Gumprecht; B) Linfoblasto e 
C) Linfócito pequeno e hipercorado (SETA). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA TÍPICA OU CLÁSSICA. A) Manchas de Gumprecht; B) Linfoblasto e 
C) Linfócito pequeno e hipercorado (SETA). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A 
B 
C 
A 
C 
 
A 
B 
C A 
B 
C 
 
Legenda: LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA 
MISTA. A) Manchas de Gumprecht; B) 
Linfoblasto e C) Linfócitos Atípicos 
Reacionais (SETA). 
 
A 
C
A 
B
A 
 
133 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 OUTROS PARÂMETROS 
 Biópsia gânglio linfático. 
 Imunofenotipagem: T ou B. 
 Citogenética : anormalidades cromossômicas. 
 Reações citoquímicas: fosfatase alcalina e fosfatase ácida. 
 Dosagem de imunoglobulinas: gamaglobulinas. 
 Marcadores imunológicos: positivo para os CD5 e CD23. 
 Não confundir: linfócitos pequenos de aparência imatura (LLA) do tipo 1 com linfócitos 
pequenos de aparência madura da LLC. 
 Reação Leucemóide linfocitária X LLC. 
 
 IMUNOFENÓTIPO DE LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Livro Fundamentos em Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
 
20.1 - LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA PROLINFOCÍTICA 
 
Legenda: LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA 
COM TRASNFORMAÇÃO PROLINFOCÍTICA. 
A) Manchas de Gumprecht; B) Linfoblasto; C) 
Prolinfócito e D) Linfócitos pequenos e 
hipercorados (SETA). 
 
A 
B 
D 
C 
 
 
134 
 Essa variante da leucemia linfocítica crônica ocorre geralmente no idoso e está associada 
com acentuada esplenomegalia, linfocitose absoluta geralmente acima de 100.000 e uma 
hipertrofia linfonodular mínima. 
 O esfregaço de sangue periférico mostra mais de 55% de prolinfócitos. 
 Na maioria dos pacientes os estudos de marcadores de superfície indicam uma origem de 
células “B” de pró-linfócitos, mas observam-se pacientes eventuais com uma variante de 
células “T” dessa doença e que tem um prognóstico menos previsível. 
 Linfócitos com morfologia características são maiores, com mais citoplasma, cromatina 
nuclear menos densa e um único nucléolo proeminente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA PROLINFOCÍTICA. A) Linfoblasto; B) Prolinfócito e C) Linfócito 
(SETA). 
20.2 - LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA DE CÉLULAS CABELUDAS OU PILOSAS 
(TRICOLEUCEMIA) 
 O nome tricoleucemia ou leucemia de células cabeludas vem da morfologia dos linfócitos 
leucêmicos que apresentam projeções citoplasmáticas finas semelhantes a cabelos. 
 Os pacientes com essa leucemia apresentam geralmente pancitopenia e esplenomegalia 
evidente, sem linfadenopatia. 
 Comprometimento ósseo é visto só em alguns pacientes. 
 A incidência é baixa (<2% entre as leucemias) e acometem pacientes acima de 60 anos. 
 As células características de origem do linfócito “B” são vistas no sangue periférico e na 
medula óssea. 
 As células cabeludas (pilosas) apresentam reaçõescitoquímicas características para 
fosfatase ácida. 
 Na maioria das vezes para fazer o seu diagnóstico é necessário biopsia de medula óssea. 
 As células se coram fortemente para imunoglobulinas de superfície. 
 As células leucêmicas da leucemia linfóide crônica cabeluda tem tamanho 2 vezes maior 
que os linfócitos normais, exibindo citoplasma irregular característico e núcleo excêntrico e 
sem visualização dos nucléolos. 
 Foram encontrados raros pacientes com leucemia de células pilosas de células “T”. 
 
 
 
c 
A 
B 
B B 
A 
 
135 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA DE CÉLULAS CABELUDAS (PILOSA). A) Linfoblasto com 
projeções citoplasmáticas e B) Linfócito com projeções citoplasmáticas (SETA). 
 ESTADIAMENTO DE LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA 
É útil estadiar os pacientes por ocasião do diagnóstico, tanto para estimativa prognóstica 
como para a escolha do tratamento. 
 CLASSIFICAÇÃO DE RAI (1987) 
 ESTÁGIO 0: linfocitose absoluta (maior ou igual 15.000 mm3). 
 ESTÁGIO 1: Linfocitose e aumento de linfonodos. 
 ESTÁGIO 2: Linfocitose, hepato e esplenomegalia. 
 ESTÁGIO 3: Linfocitose e anemia (Hg<10g/dL), linfonodos, baço e fígado podem estar 
aumentados. 
 ESTÁGIO 4: linfocitose, plaquetas < 100.000 mm3, linfonodopatia e organomegalia. 
 TRATAMENTO 
Curas são raras na LLC, portanto, é preferível um tratamento conservador com o 
objetivo de controlar os sintomas, e não de normalizar o hemograma. De fato, quimioterapia 
feita precocemente pode diminuir em vez de aumentar a expectativa de vida. Muitos pacientes 
nunca requerem tratamento. Este é indicado no caso de organomegalias incomodativas, 
complicações autoimunes (como hemólise) e supressão da medula óssea pela infiltração 
linfóide. 
 BAIXO RISCO: SEM SINTOMAS = SEM TRATAMENTO = OBSERVAÇÃO. 
 NECESSIDADE DE TRATAMENTO 
 O tratamento ótimo é um protocolo de quimioterapia denominado R-FC, que combina o 
anticorpo RITUXIMABE (anti-CD20) com FLUDARABINA e CICLOFOSFAMIDA. Os 
agentes, administrados juntos a cada 4 semanas, na maioria dos casos controlam a 
contagem de leucócitos e reduzem as organomegalias. Em geral, são feitos 4 a 6 cursos 
e, então, o tratamento é suspenso, uma vez que seja obtida uma resposta satisfatória. 
 O resultado favorável do R-FC dura em média 36 meses, até a necessidade de novas 
sessões pelo progresso da doença. 
 
A 
B 
 
136 
 Há resultados colaterais indesejáveis, como mielossupressão e imunossupressão. A 
FLUDARABINA, como os demais análagos da purina, causa deplessão prolongada de 
linfócitos T CD4 (helpes). Deve-se usar COTRIMOXAZOL durante a sessão e por mais 
6 meses após o tratamento para prevenção de infecções por Pneumocystis jiroveci e 
ACICLOVIR, para prevenção de infecção herpética. 
 CLORAMBUCIL: este agente alquilante é usado com frequência em pacientes idosos, 
tanto em tratamento diário como em ciclos mensais. O fármaco precisa ser administrado 
durante alguns meses, após os quais se obtém uma remissão de duração variável. 
 CORTICOSTERÓIDES: pacientes com insuficiência da medula óssea podem ser 
tratados no início só com PREDNISOLONA até que ocorra recuperação significativa dos 
níveis de plaquetas, neutrófilos e hemoglobina. 
 RADIOTERAPIA: é útil na diminuição do volume de grupos de linfonodos que não 
respondem à quimioterapia. Radioterapia sobre o baço pode ser útil nas últimas etapas 
da doença. 
 TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO: atualmente é um tratamento experimental 
tentado em pacientes mais jovens. O TCT alogênico pode ser curativo, mas tem alto 
índice de mortalidade. 
 PROGNÓSTICO 
 Muitos pacientes nos estágios RAI 0 ou 1 nunca necessitam de tratamento; isso é bastante 
provável em pacientes com marcadores prognósticos favoráveis. 
 Nos pacientes que realmente necessitam de tratamento, o padrão típico é o de doença que 
responde a vários ciclos de quimioterapia antes do estabelecimento gradual de infiltração 
extensa da medula óssea, massas linfóides volumosas e de infecções recidivantes. 
 A doença pode transforma-se em LINFOMA LOCALIZADO de alto grau ou pode haver 
aparecimento de um número crescente de PROLINFÓCITOS resistente ao tratamento. 
21 - LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA 
 INTRODUÇÃO 
 É o resultado do acúmulo de precursores linfóides primitivos na medula óssea, sangue e 
outros tecidos, sendo considerados como originando-se pela mutação somática de uma 
única célula dentro de uma população menor de células progenitoras primitivas na medula 
óssea ou timo. 
 Incidência é máxima entre 3 - 7 anos, com 75% dos casos ocorrendo antes dos 6 anos. Há 
uma elevação secundária de incidência após os 40 anos. 85% são de linhagem “B” (LLA - 
B). 
 Característica: multiplicação, sem diferenciação (linfoblastos) do tipo “B” e “T”. 
 Distúrbios pre-existentes: policitemia Vera, leucemia mielóide crônica e distúrbios 
mielodisplásicos. 
 
 ETIOPATOGENIA 
 Alteração cromossômica: translocações (4;11); (8;22); t(12;21) = estimula a ação de 
oncogenes = neoplasia. 
 Radiações ionizantes, agentes quimioterápicos, benzeno = agentes leucemogênicos. 
 Mutações de genes secundárias a uma virose (HTLV) ou à ação de agentes físicos ou 
químicos (fator individual). 
 
137 
 Fatores herdados ou induzidos. 
 
 DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
Os aspectos clínicos decorrem das duas consequências principais da proliferação 
leucêmicas: 
 
 INSUFICIÊNCIA DA MEDULA ÓSSEA 
 ANEMIA: palidez, letargia e dispnéia. 
 NEUTROPENIA: febre, mal-estar, infecções da boca, da garganta, da pele, das vias 
aéreas, da região perianal, ou outras. 
 TROMBOCITOPENIA: equimoses espontâneas, púrpura, sangramento gengival e 
menorragia. 
 
 INFILTRAÇÃO DE ÓRGÃOS 
 Dor óssea, linfonodopatia, esplenomegalia moderada, hepatomegalia, síndrome 
meníngea (cefaléia, náuseas, vômitos e visão turva). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Linfonodopatia acentuada em um menino e B) Petéquias e equimoses em pacientes com 
trombocitopenia acentuada. 
Fonte: Livro Fundamentos em Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
 Hemograma (aspectos morfológicos). 
 Mielograma (punção ou aspirado de medula óssea). 
 Provas citoquímicas. 
 Imunofenotipagem. 
 Citogenética. 
 Dosagens bioquímicas. 
 Biópsia de medula óssea. 
 Punção de tecido linfático. 
 
 HEMOGRAMA (aspecto morfológico) 
 Anemia normocrômica/normocítica e trombocitopenia. 
 O número de leucócitos pode ser baixo, normal ou alto, atingindo 200.000/mm3 
com prepoderância de linfócitos com aparência imatura (linfoblastos). 
 
A B 
 
138 
 FAB: 3 tipos morfológicos de LLA: 
 LLA TIPO1: blastos pequenos com cromatina homogênea regular, nucléolo 
incospícuo e citoplasma muito escasso (relação núcleo citoplasma alta). 
 LLA TIPO 2: blastos de tamanho maior. O núcleo pode ser irregular, e sua 
cromatina é agrupada. O nucléolo é proeminente e o citoplasma é moderadamente 
abundante (relação núcleo citoplasma pequena). 
 LLA TIPO 3: blastos grandes. A cromatina nuclear é fina e homogênea. O nucléolo 
é proeminente, profundamente basofílico e frequentemente contém múltiplos 
vacúolos. 
CRIANÇAS ADULTOS 
 
 LLA-L1: 85% 35% 
 LLA-L2: 14% 60% 
 LLA-L3: 1% 5% 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA DO TIPO L1. A) Linfoblasto com citoplasma muito escasso e nucléolo 
incospícuo e B) Linfócito (SETA). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA DO TIPO L2. A) Linfoblasto com citoplasma moderadamente 
abundante, núcleo irregular, cromatina é agrupada e nucléolo proeminente e B) Linfócito (SETA). 
 
A 
A 
B 
 
A 
A 
B 
A 
A 
A 
A 
A 
 
139 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA DO TIPO L3. Linfoblasto com citoplasma profundamente basofílicoe 
contém múltiplos vacúolos, cromatina nuclear fina, homogênea e nucléolo proeminente (SETA). 
 MIELOGRAMA 
 Apirado da medula óssea: mostra uma hipercelularidade acentuada, no mínimo com 
30% de células blásticas linfóides. 
 Citoquímica: 
 Mieloperosidade: negativo. 
 Sudan Black: negativo. 
 Esterase não Específica: negativo. 
 Ácido Periódico de Schiff (PAS): positivo. 
 VALORES DE UM MIELOGRAMA NORMAL EM HUMANO: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
140 
 IMUNOFENOTIPAGEM 
A presença de antígenos de superfície nas células hematopoéticas tem um papel 
importante na identificação e classificação da linhagem e estado maturativo destas células. 
A imunofenotipagem foi um grande avanço como auxílio diagnóstico e prognóstico e 
também no tratamento de inúmeras doenças hematológicas. 
 LINHAGEM B 
 HLA-DR; CD10; CD19; CD22 e CD79. 
 LLA-B precursoras: sem marcadores de imunoglobulina. 
 LLA-B pré-B: imunoglobulina de cadeia pesada IgM. 
 LLA-B maduras: imunoglobulina de superfície. 
 LINHAGEM T 
 MARCADORES: TdT; CD1; CD2; CD3; CD4; CD5; CD7 e CD8. CD2 é o mais 
sensível. CD3 e CD7 são os mais específicos. 
 CITOGENÉTICA 
 Quase 60% dos pacientes com LLA têm aberrações citogenéticas detectadas 
microscopicamente. Esta percentagem é muito maior quando são consideradas as 
translocações crípticas, como a t(12;21)(p13;q22). 
 Translocações envolvendo os locos do receptor de antígeno (justaposição): 
 t(8;14)(q24;q32). 
 t(2;8)(p12;q24). 
 t(8;22)(q24;q11). 
 Translocações que criam genes fusionados: 
 t(4;11)(q21;q23). 
 t(1;19)(q23;p13). 
 t(9;22)(q34;q11). 
 ABERRAÇÕES CROMOSSÔMICAS NUMÉRICAS 
 Hiperdiploidia (>50 cromossomos): geralmente implicam de bom prognóstico. 
 25% na LLA infantil. 
 6% na LLA de adulto. 
 Hipodiploidia (<46 cromossomos): geralmente implicam de mau prognóstico. 
 5% tanto na LLA infantil como no adulto. 
 
 DOSAGENS BIOQUÍMICAS 
 Hiperfosfatemia e Hipocalcemia: devido a alta destruição celular na medula óssea e 
sangue periférico. 
 Ácido Úrico: aumentado, devido aumento do metabolismo celular. 
 Desidrogenase Láctica (DHL): aumentado, devido a destruição celular e aumento 
proliferativo. 
 
 TRATAMENTO 
Pode ser convenientemente dividido em tratamento de suporte e específico. 
 
 TRATAMENTO DE SUPORTE 
 Inserção de um cateter venoso. 
 
141 
 Suporte hemoterápico: plaquetas<10.000/mm3; Hg< 8g/dL, etc. 
 Suporte hemostático. 
 Tratamento antiemético. 
 Suporte psicológico. 
 Efeitos sobre a fertilidade. 
 Suporte nutricional. 
 Alívio da dor. 
 Profilaxia e tratamento de infecção: bacteriana, viral e fúngica. 
 
 TRATAMENTO ESPECÍFICO 
O tratamento específico da LLA faz-se com quimioterapia, às vezes radioterapia, e 
os protocolos são bastante complexos. Há várias fases em um ciclo de tratamento que, em 
geral, tem 4 componentes. Os protocolos são risco-ajustados para reduzir à intensidade do 
tratamento dado a pacientes de melhor prognóstico. Os fatores que guiam o tratamento 
incluem: idade, sexo e contagem de blastos. A resposta inicial ao tratamento também é 
importante, pois a eliminação lenta dos blastos do sangue e da medula após uma ou duas 
semanas de tratamento de indução, ou persistência de doença residual mínima, associam-
se a risco relativamente alto de recidiva. A LLA em lactentes (<1 ano) tem prognóstico pior, 
com curabilidade de apenas 20 – 50% e é tratada com protocolo específico. 
 
 INDUÇÃO DE REMISSÃO 
 Paciente de leucemia aguda, à apresentação, em geral têm alta carga tumoral e estão 
sob alto risco de complicações da insuficiência da medula óssea e da infiltração 
leucêmica. O objetivo da INDUÇÃO DE REMISSÃO é destruir rapidamente a maioria 
das células tumorais e levar o pacientes ao estado de remissão, em que há menos de 
5% de blastos na medula óssea, contagens normais no hemograma e nenhum sinal 
ou sintoma da doença. 
 DEXAMETASONA, VINCRISTINA e ASPARAGINASE são os fármacos habitualmente 
usados e são muito eficazes, induzindo remissão em mais de 90% das crianças e em 
80 a 90% dos adultos (nos quais geralmente acrescenta-se DAUNORRUBICINA). 
No entanto, deve ser lembrado que remissão não é o mesmo que cura. 
 
 INTENSIFICAÇÃO (CONSOLIDAÇÃO) 
 Pacientes que não entram em REMISSÃO têm de trocar seu protocolo de tratamento 
para outro mais intenso. 
 Estes ciclos usam altas doses de quimioterapia com múltiplos fármacos para diminuir 
a carga tumoral a nível muito baixo, ou eliminá-la. As doses de quimioterápicos são 
próximas ao limite de tolerância, daí a necessidade de suporte intenso durante os 
blocos de intensificação. 
 Protocolos típicos incluem: VINCRISTINA, CICLOFOSFAMIDA, CITARABINA, 
DAUNORRUBICINA, ETOPOSIDE ou MERCAPTOPURINA, administradas como 
blocos em diferentes combinações. Em crianças costumam ser feitos 3 blocos de 
intensificação e em adulto administra-se um número maior. 
 
 MANUTENÇÃO 
 É instituído tratamento de manutenção durante 2 ANOS em meninas e adultos e 
durante 3 ANOS em meninos, com doses diárias de mercaptopurina e metotrexato 
 
142 
uma vez por semana, ambos por via oral. Acrescenta-se uma dose de vincristina 
intravenosa e 5 dias de dexametasona oral, uma vez por mês ou a cada 3 meses. 
 TRATAMENTO DE RECIDIVA: se houver recidiva durante ou logo após o término do 
tratamento de manutenção, o prognóstico é reservado. Reindução com quimioterapia 
combinada, pode ser útil, porém o tratamento com células–tronco alogênicas é 
indicado. 
 
 PROGNÓSTICO 
 Cerca de 25% das crianças têm recidiva após o tratamento de primeira linha e necessita de 
tratamento ulterior, mas pode-se esperar uma curabilidade global de cerca de 85%. 
 IDADE: a leucemia que incide em criança entre 02 – 10 anos tem melhor prognóstico do 
que aquela que aparece antes dos 12 meses de vida. 
 Já a curabilidade em adultos cai significativamente, chegando a menos de 5% após os 70 
anos de idade. 
 TIPO CELULAR: LLA tipo 1 tem melhor prognóstico e a LLA tipo 3 tem pior prognóstico. 
 NÚMERO DE BLASTOS: quanto maior a massa de células leucêmicas, pior o 
prognóstico. 
 LOCAL DAS INFILTRAÇÕES: SNC, pior prognóstico. 
 Extensão e distribuição da doença no momento do diagnóstico. 
 
 QUESTÕES DE AVALIAÇÕES CLÍNICAS 
1) A.O.M.J., 16 anos de idade, sexo masculino, branco, solteiro, estudante do ensino médio, 
natural de Fortaleza - CE e procedente de Ribeirão Preto - SP. Há 20 dias iniciou quadro 
de febre e mialgia generalizada. Procurou auxilio médico onde foi lhe diagnosticado virose 
inespecífica e prescrito antiinflamatório não esteroidal e paracetamol. Apresentou melhora 
sintomática durante o uso das medicações, porém mantinha as queixas entre as doses. Há 
1 Semana evoluiu com adenomegalia generalizada, não dolorosa, com aumento 
progressivo. Novamente foi ao médico que suspeitou de mononucleose infecciosa, 
pedindo-lhe exames confirmatórios. O hemograma realizado evidenciava leucocitose e 
bicitopenia. Foi, então, encaminhado a este Hospital para diagnóstico e tratamento. Refere 
perda ponderal de 10 Kg em 10 meses. Antecedentes: pai, mãe e irmãos hígidos. 
Vacinação completa. Refere ter apresentado as viroses comuns da infância. Nega 
episódios de sangramento. Nega hemotransfusões previa. Nega comportamento de risco. 
Exames Iniciais: HEMOGRAMA: Hb: 10,8 g/dL; VCM: 89 fL; HCM: 32 pg; RDW: 14%; 
Leucócito Total: 21.900/mm3; Contagem Diferencial: Blasto: 90%; Neutrófilo Bastão: 2%; 
Linfócito: 8%; Plaquetas: 108.000/mm3. 
 Perguntas: 
a) Qual a principal hipótese diagnóstica e por quê? 
b) Quais outros exames serão necessários para o diagnóstico e por quê? 
c) Explique as principais opções terapêuticas e prognósticas. 
 
2) Homem com 72 anos de idade foi examinado clinicamente devido a extremo cansaço, 
perda de peso e febre recorrente. Tinha pequenos nódulos palpáveis bilaterais na área 
cervical, bem com nódulosmaiores (±3 cm) nas axilas, e múltiplos nódulos inguinais. O 
fígado estava com 3 cm abaixo da margem costal direita, e o baço com 8 cm abaixo da 
margem costal esquerda. Na boca observou-se candidíase oral. Foi solicitado o 
hemograma que apresentou: Eritrócitos: 3.600.000/mm3; Hb: 9 g/dL; Ht: 30%; VCM: 83 fL; 
HCM: 25 pg; Leucócito Total: 30.800/mm3; Leucócito Diferencial: Neutrófilos Segmentados: 
4%; Linfócitos: 90% e Blastos: 6%; Plaquetas: 115.000/mm3. Outros testes laboratoriais 
 
143 
realizados: Reticulócitos: 9% (N: 0,5 – 2,0); Bilirrubina total: 2,1 mg/dL; (N: até 1,2) e 
Coombs Direto: positivo. 
 Perguntas: 
a) Qual a principal hipótese diagnóstica e por quê? 
b) Quais outros exames serão necessários para o diagnóstico e por quê? 
c) Explique as principais opções terapêuticas. 
d) Que complicações estão presentes? Justifique sua resposta. 
e) Porque ocorreu anemia hemolítica e deficiência imunológica no presente caso? 
f) Qual o prognóstico e por quê? 
 
3) F.C.A., 8 anos de idade, branco, sexo masculino, natural e residente em Santarém- PA. 
Criança hígida até duas semanas atrás, quando iniciou com quadro de manchas roxas 
disseminadas pelo corpo. Há dois dias buscou assistência médica em sua cidade, sendo 
realizado hemograma, que mostrou leucocitose com predomínio de linfócitos e 
trombocitopenia. Nesta ocasião foi medicada com corticóide (informante desconhece 
adroga e dose) e encaminhada ao Serviço de Hematologia do Hospital das Clínicas. Mãe 
nega febre, dores ósseas ou outro tipo de hemorragia. Exame Físico: peso: 24 Kg, 
estatura: l,25 m, temperatura axilar: 36,3°C, criança corada, hidratada, 
anictérica,acianótica, presença de petéquias e equimoses no tronco e membros inferiores, 
ausência de edemas, linfonodos cervicais palpáveis bilateralmente medindo cerca de 1,0 x 
0,5 cm, amígdalas e otoscopia sem alterações.Abdômen flácido, indolor à palpação 
superficial e profunda, fígadoe baço palpável. Exames Laboratoriais: HEMOGRAMA: 
Eritrócitos: 4.050.000/mm3; Hb: 12,0 g/dL; Ht: 36,6%; Leucócito Total: 260.000/mm3; 
Contagem Diferencial: Blastos: 80%; Neutrófilos Segmentados: 9%;Linfócitos: 11%; 
Plaquetas: 26.000/mm3; Reticulócitos: 0,2% (N: 0,5 – 2); Mielograma: medula óssea 
hipercelular, infiltrada por 94% de blastos com características de linfoblastos. Séries: 
Eritrocítica, Granulocítica e Megacariocítica acentuadamente hipocelulares. 
 Perguntas: 
a) Qual a principal hipótese diagnóstica e por quê? 
b) Quais outros exames serão necessários para o diagnóstico e por quê? 
c) Explique as principais opções terapêuticas. 
d) Qual o prognóstico e por quê? 
 
22 - LINFOMA DE HODGKIN 
 INTRODUÇÃO 
 Os linfonodos são dividido em 2 partes: centro germinativo e tecido linforeticular. 
Existem três (3) tipos celulares nos linfonodos e em outros tecidos linfóides: linfoblastos, 
linfócitos e células reticulares. Os linfomas ocorrem a partir de qualquer uma dessas 
linhagens. 
 Linfomas é um grupo de doenças causadas por linfócitos malignos que se acumulam nos 
linfonodos e produzem o quadro clínico característico de LINFONOPATIAS. 
 Os linfomas são divididos em Linfoma de Hodgkin e Linfoma não Hodgkin, com base na 
presença histológica de células de Reed-Sternberg no Linfoma de Hodgkin. 
 Nos outros existem coleções difusas ou foliculares (nodulares) de células linfóides “B” ou 
“T” anormais em diferentes estágios de desenvolvimento. 
 
144 
 É o tumor maligno mais comum do tecido linfóide e está intimamente relacionado com 
outros linfomas malignos. 
 Localização mais frequente na região acima do diafragma, principalmente nos linfonodos 
cervicais e supraclaviculares. 
 Incidência: em qualquer idade, mas é maior em adultos jovens do sexo masculino. 
 
 ETIOPATOGENIA 
 Permanece duvidosa, embora vários fatores sejam lembrandos como possíveis causas da 
doença ou, pelo menos, como fatores desencadeantes, entre esses citamos: 
 Infecção pelo vírus Epstein-Barr (detectado em mais de 50% dos casos). 
 Perturbação da imunidade celular (imunodeficiência). 
 Fatores hereditários e ambientais. 
 Estudo do rearranjo do gene de imunoglobulina sugere que a célula de Reed-Sternberg é 
de linhagem linfóide “B” e deriva de uma célula “B” com um gene de imunoglobulina 
”aleijado”, ocasionado pela aquisição de mutações que impedem a síntese de uma 
imunoglobulina completa. 
 Outro vírus que parece desenvolver a doença é o HIV. 
 
 DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
 A adenomegalia é a principal queixa, estando presente em mais de 60% dos casos como 
sintoma inicial. 
 A adenopatia cervical é a localização mais frequente, estando envolvida em 60 a 70% dos 
casos, seguida de aumento de gânglios nas regiões axilar (10 a 15%) e inguinal (6 a 12%). 
Em alguns casos, há adenomegalia generalizada. 
 No início a doença localiza-se, em geral, em uma única região de linfonodos periféricos. 
 Ocorre discreta esplenomegalia durante a evolução da doença em 50% dos casos. 
 Linfoma de Hodgkin cutâneo ocorre como complicação tardia em cerca de 10% dos casos. 
 Sintomas sistêmicos são proeminentes em pacientes com doença disseminada. Os 
seguintes podem ser observados: febre, contínua ou cíclica, em cerca de 30% dos casos; 
prurido, quase sempre intenso, cerca de 25% dos casos; em alguns pacientes a ingestão 
de álcool induz dor nas regiões em que a doença está presente; perda de peso; sudorese 
profusa (especialmente à noite); fraqueza; fadiga; anorexia; caquexia e complicações 
infecciosas. 
 A leucemia é afastada pela ausência de hemorragias, e o diagnóstico diferencial deve ser 
feito entre LH e os LNH. 
 Quanto maior o tempo da doença, maior será o comprometimento do estado geral do 
paciente. 
 
 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
 HEMOGRAMA 
 A anemia costuma estar presente em casos de doença avançada ou quando há hiper-
hemólise (normocítica/normocrômica). 
 Os leucócitos são normais, mas pode haver leucopenia ou leucocitose. 
 Mau prognóstico: neutrofilia associada à linfocitopenia. 
 As plaquetas raramente estão diminuídas. 
 Não há blastos no sangue periférico. 
 
145 
 As células de Reed-Sternberg muito raramente são vistas em esfregaço de sangue 
periférico. 
 MIELOGRAMA 
 Costuma ser normal, mas às vezes mostra hipercelularidade. Em caso da anemia 
hemolítica, ocorre hiperplasia da série vermelha. A eosinofilia é achado frequente, porém 
as células de Reed-Sternberg aparecem muito raramente. 
 PUNÇÃO-BIÓPSIA DE GÂNGLIO LINFÁTICO 
 Trata-se de método de exploração inócuo que muitas vezes fornece dados importantes para 
o diagnóstico diferencial. 
 O encontro de células de Reed-Sternberg de aspecto típico faz o diagnóstico de LINFOMA 
DE HODGKIN. 
 A célula de Reed-Sternberg típica pode ser uni ou binucleada e tem aspecto único. O núcleo 
mostra nucléolos grandes e eosinófilos. A célula de Reed-Sternberg é conhecida por olho 
de coruja. 
 OUTROS EXAMES 
 Hemossedimentação e proteína “C” reativa estão elevadas. 
 A desidrogenase láctica (LDH) é alta inicialmente em 30 a 40% dos casos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: Células de Reed-Sternberg típicas (SETA). 
 ESTADIAMENTO DO LINFOMA DE HODGKIN 
 LABORATÓRIO 
 Hemograma. 
 VHS (velocidade de hemosedimentação). 
 Mielograma e biópsia de medeula óssea. 
 Provas hepáticas. 
 Desidrogenase láctica (LDH). 
 
 RADIOLOGIA 
 Radiografia de tórax. 
 Tomografia computadorizada de tórax, abdome e pélvis. 
 
 
146 
 EXAMES ESPECIAIS 
 PET (tomografia por emissão pósitrons) ou PET/TC. 
 Ressonância magnética. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 TRATAMENTO 
O tratamento é feito com RADIOTERAPIA, QUIMIOTERAPIA ou pela combinação de 
ambas. A escolha depende primeiramente do estágio e do estado clínico. O armazenamento 
de sêmen, se apropriado, deve ser feito antes do começo do tratamento. 
 RADIOTERAPIA 
 Pacientes com doença de Hodgkin nos estágios Ie II podem ser curados apenas com 
radioterapia. 
 A radioterapia também tem papel no tratamento de massas volumosas de tumor, como 
tumor mediastinal remanescente após quimioterapia, e de depósitos dolorosos 
esqueléticos, linfonodais ou tecidos moles. 
 MODALIDADE COMBINADA DE TRATAMENTO 
 A preocupação com recidivas tardias e com os efeitos a longo prazo da radioterapia 
propiciaram o desenvolvimento de regime mais ameno, mas com quimioterapia e 
radioterapia juntas. 
 QUIMIOTERAPIA 
 A quimioterapia cíclica é empregada nos estágios III e IV e, também, em pacientes nos 
estágios I e II com doença volumosa, sintomas sistêmicos ou que sofram recidivas depois 
da radioterapia inicial. 
 A combinação de ADRIAMICINA, BLEOMICINA, VINBLASTINA e DACARBAZINA 
(ABVD) atualmente é a mais usada. Variantes desta, como: CLORAMBUCIL, 
VINCRISTINA, PROCARBAZINA, PREDNISOLONA (CVPP), às vezes são preferidas. É 
comum fazer 6 ciclos de quimioterapia, ou 4 após observar-se remissão completa. 
 AVALIAÇÃO DE RESPOSTA AO TRATAMENTO 
 Exame clínico e de imagem (TC e PET) são usados para avaliar a resposta ao tratamento. 
 
 
Fonte: Livro Fundamentos em 
Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
 
147 
 PROGNÓSTICO 
 Com avanço da quimioterapia e radioterapia no tratamento do Linfoma de Hodgkin a partir 
de 1980, o prognóstico nos dias atuais é muito bom: curabilidade global ultrapassa 80%. 
 O diagnóstico inicial nos estágios I e II a cura chega a 100%. 
 A pesar dos avanços no tratamento do LH, pode aparecer em cerca de 50% dos casos 
complicações de recidiva após a remissão completa. 
 Paciente com mais de 45 anos tem pior prognóstico. 
 
 QUESTÕES DE AVALIAÇÕES CLÍNICAS 
1) M.R.S., sexo masculino, 28 anos, cor parda, solteiro, bancário, natural e procedente de 
Ribeirão Preto - SP. Queixa Principal: “Massa no pescoço há 3 meses”. História da 
moléstia atual: O paciente relata o surgimento de um nódulo na região cervical anterior 
direita de crescimento progressivo há 3 meses e febre intermitente de até 38,50C nos 
últimos 20 dias. Refere ainda apresentar acessos de tosse sem expectoração, que 
cedem espontaneamente, principalmente na última semana. Nega dispnéia, perda de 
peso, inapetência, sudorese noturna, bem como outras queixas. Interrogatório sobre 
os diversos aparelhos: interrogado sistematicamente, nega quaisquer outros sintomas 
além daqueles descritos na historia da moléstia atual. Antecedentes: refere viroses 
próprias da infância (caxumba e sarampo). Nega tabagismo, etilismo ou uso de drogas 
ilícitas. Teve diagnostico de mononucleose infecciosa aos 17 anos. Nega história de 
doenças crônicas bem como doenças de incidência múltipla na família. Os exames 
iniciais mostraram: 
HEMOGRAMA: 
- Eritrócitos: 5.320.000/mm3. 
- Hemoglobina: 14,1g/dL. 
- Hematócrito: 45%. 
- Índices Hematimétricos: VCM: 84,58 fL (VR: 80 - 100); HCM: 26,50 pg (VR: 26 - 32); 
CHCM: 32,12% (VR: 32 – 36) e RDW: 12% (VR: 12 - 16). 
- Leucometria: 16.200 mm3 (VR: 5.000 - 10.000). 
- Contagem Diferencial: Neutrófilo segmentado: 82% (VR: 55 - 65) Neutrófilo bastão: 1% 
(VR: 0 - 5), Eosinófilo: 5% (VR: 2 - 4), Linfócito: 10% (VR: 20 - 30) e Monócito: 2% (VR 
4 - 8). 
- Plaquetas: 519.000 mm3 (VR: 150.000 – 400.000). 
SÓDIO: 132 mEq/L (VR: 136 - 145). 
POTÁSSIO: 4.5 mEq/L (VR: 3,5 - 5,1). 
CÁLCIO: 9.5 mg/dL (VR: 8,5 - 10,1). 
URÉIA: 35 mg/dL (VR: 15 - 38). 
CREATININA: 1.3 mg/dL; (VR: 0,6 - 1,3). 
LDH: 886 g/dL (VR: 150 - 200). 
ALBUMINA: 3.59 g/dL (VR: 3 - 4). 
TGO: 45 u/L (VR: 12 - 35. 
TGP: 50 u/L; (VR: 12 - 38). 
FOSFATASE ALCALINA: 130 u/L (VR: 50 - 136). 
GGT: 50 u/L (VR: 10 - 46). 
BILIRRUBINA TOTAL: 1.2 mg/dL (VR: até 1.2). 
BILIRRUBINA DIRETA: 0.2 mg/dL (VR: até 0.4). 
ÁCIDO ÚRICO: 8.0 mg/dL (VR: 2,5 - 7). 
 
148 
 Perguntas: 
a) Com base nos aspectos clínicos e laboratoriais explique a hipótese diagnostica. 
b) Quais outros exames além dos citados serão necessários para o diagnóstico e por 
quê? 
c) A partir do diagnóstico estabelecido explique como o paciente é tratado. 
d) Qual o prognóstico da doença e por quê? 
 
2) Explique três (3) diferenças importantes que possibilite diferenciar linfomas de 
leucemias. 
23 - LINFOMA NÃO HODGKIN 
 INTRODUÇÃO 
 Na última década, o desenvolvimento da Biologia Molecular adicionou ao diagnóstico 
histológico dos linfomas novos conhecimentos sobre suas diversidades genéticas e 
moleculares. Hoje são reconhecidos mais de 20 tipos de Linfoma Não Hodgkin. 
 Este é um grande grupo de tumores linfóides clonais, cerca de 85% de células “B” e 15% 
de células “T” ou natural Killer “NK”. 
 A apresentação clínica e a historia natural são mais variáveis do que as do linfoma de 
Hodgkin. 
 A incidência tem aumentado de forma acentuada nos últimos 50 anos, com a incidência de 
17 casos por 100.000 pessoas / ano. 
 A etiologia persiste desconhecida na maioria dos casos de Linfoma Não Hodgkin, embora 
agentes infecciosos sejam importantes como causa de alguns subtipos. 
 O Linfoma Não Hodgkin é a quinta causa de morte por câncer nas últimas pesquisas e 
ocupa a quinta posição em frequência de neoplasias. 
 
 ETIOPATOGENIA 
 A etiopatogenia persiste desconhecida na maioria dos casos, embora agentes infecciosos 
sejam importantes como causa de alguns subtipos. 
 O Linfoma Não Hodgkin está associado ao HIV e são de alta malignidade. 
 Agentes ambientais e anormalidades genéticas herdadas podem participar na produção de 
alterações cromossômicas irreversíveis, predispondo ao Linfoma Não Hodgkin. 
 O Linfoma Não Hodgkin tem alta incidência entre os pacientes que utilizam drogas 
imunossupressoras, pós-transplante de órgãos e várias situações de imunodeficiência com 
forte associação com vírus Epstein-Baar. 
 Os Linfomas Não Hodgkin agressivos perduram por meses e os altamente agressivos, 
apenas poucas semanas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: Infecções associadas 
à hemopatias malignas. 
Fonte: Livro Fundamentos em 
Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
 
 
149 
 DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
 Linfonodopatia superficial: a maioria dos pacientes apresenta aumento assimétrico e 
indolor de linfonodos em uma ou mais regiões de linfonodos periféricos. 
 Sintomas sistêmicos: febre, sudorese noturna e perda de peso são menos frequentes na 
doença de Hodgkin, e a presença em geral está associada à doença disseminada. 
 Envolvimento orofaríngeo: 5 a 10% dos pacientes há envolvimento das estruturas 
linfóides da orofaringe, podendo causar queixas de dor de garganta ou respiração ruidosa 
por obstrução. 
 Manifestação das citopenias: sinais e sintomas de anemia, infecções devidas a 
neutropenia e púrpura pela trombocitopenia podem estar presentes em pacientes com 
acometimento difuso da medula óssea. 
 Acometimento abdominal: o fígado e o baço estão frequentemente aumentados, e o 
envolvimento de linfonodos retroperitoneais e mesentêricos é comum. O trato 
gastrointestinal é o sítio extranodal mais envolvido depois da medula óssea. 
 Outros órgãos: o acometimento da pele, do cérebro, dos testículos e da tireóide não é 
comum. A pele está primeiramente envolvida em dois linfomas de células “B”. 
 
 CLASSIFICAÇÃO DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE PARA 
NEOPLASIAS DE CÉLULAS “B” e “T” 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Livro Fundamentos em Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
 
 LINFOMA NÃO HODGKIN DE CÉLULAS “B” 
 LINFOMA LINFOBLÁSTICO DE CÉLULAS “B” 
 Incidência: cerca de 5 a 10% dos linfomas de células “B” são linfoblásticos. 
 Sítios envolvidos: linfonodos, pele e osso. 
 LINFOMA DE BURKITT 
 É a neoplasia de crescimento rápido e corresponde a 35% dos linfomas de crianças. 
 
 
150 
 Localiza-se com massa íleo - cecal, porém os rins, ovários e mamas são frequentemente 
acometidas. Em alguns pacientes a medula óssea e sangue periférico são 
comprometidos. 
 É associado a HIV, podendo às vezes sero primeiro sinal da doença. 
 LINFOMA LINFOPLASMACÍTICO 
 Acometem pacientes adultos e corresponde a MACROGLOBULINEMIA de 
WALDENSTON. 
 LINFOMA DE CÉLULAS DO MANTO 
 É uma neoplasia incurável com alto grau de malignidade e sobrevida estimada entre 3 a 5 
anos. 
 Incidência: maior em idosos do sexo masculino. 
 Sítios mais comuns: linfonodos, baço e medula óssea. 
 LINFOMA FOLICULAR 
 Mais frequente no Brasil e também nos EUA. 
 Tem evolução indolente e é incurável. 
 Incidência: 50 - 60 anos. 
 É comum o envolvimento do sangue periférico com surgimento de células linfóides 
clivadas. 
 LINFOMA DE CÉLULAS DE ZONA MARGINAL EXTRANODAL 
 Apresenta em todos os sítios primários, porém mais frequente no estômago, pulmão, 
tireóide, glândulas salivar e lagrimal. 
 LINFOMA DE LINFÓCITOS PEQUENOS (LLC) 
 É mais frequente nos adultos. 
 O paciente apresenta linfoadenopatia generalizada. 
 É característico o envolvimento com a medula óssea e sangue periférico. 
 É comum hepatoesplenomegalia. 
 Pode evoluir para Linfoma Difuso de Grandes Células “B”, reconhecido como Síndrome 
de Richter. 
 PLASMOCITOMA 
 Caracteriza pela proliferação de plasmócitos. 
 Quando disseminado é conhecido como Mieloma Múltiplo. 
 LINFOMA ESPLÊNICO DA ZONA MARGINAL 
 Ocorre esplenomegalia. 
 Não ocorre linfoadenomegalia periférica. 
 Envolve a medula óssea e sangue periférico. 
 Incidência: mais frequente em adulto. 
 As células linfomatosas são parecidas com as células da LLC pilosa (cabeluda). 
 LINFOMA DIFUSO DE GRANDES CÉLULAS “B” 
 É bastante agressivo, mas responde bem a quimioterapia, com remissão completa na 
maioria dos casos. 
 É mais frequente em mulheres jovens. 
 O Linfoma Difuso de Grandes Células “B” junto com o Linfoma Folicular respondem pela 
maioria de todos os casos de linfomas. 
 
 LINFOMA NÃO HODGKIN DE CÉLULAS “T” 
Estes linfomas correspondem de 10 a 15% de todos os linfomas, porém no Japão a 
incidência é de aproximadamente 40% devido a associação com o HTLV-1. 
 
151 
 MICOSE FUNGÓIDE/SÍNDROME DE SÉZARY 
 Linfoma cutâneo que se apresenta com nódulos ou placas e geralmente eritrodermia 
generalizada. 
 Os linfócitos têm características morfológicas cerebriformes. 
 LINFOMA / LEUCEMIA DE CÉLULAS “T” DO ADULTO 
 Associado ao HTLV-1. 
 Exibindo um quadro leucêmico e linfoadenopatia generalizado. 
 É bastante agressivo. 
 Sobrevida: abaixo de 2 anos. 
 Incidência: 40 - 50 anos. 
 Morfologia: é bastante diversificada com aspecto pleomórfico. 
 LINFOMA “T” ANGIOIMUNOBLÁSTICO 
 É mais comum em homem adulto. 
 Os aspectos clínicos mais frequentes são: perda de peso, hipergamaglobulinemia, 
erupções cutâneas. 
 LINFOMA ANGIOCÊNTRICO 
 Principal lesão: é a nasal, na linha média. 
 Está geralmente associado ao vírus Epstein Baar. 
 LINFOMA DE CÉLULAS “T” DO TIPO ENTEROPATIA 
 É altamente agressivo e tem alto índice de mortalidade (cerca de 80% dos casos). 
 Sobrevida: 3 anos. 
 Sítios: intestino é a primeira manifestação. 
 LINFOMA ANAPLÁSICO DE GRANDES CÉLULAS “T” 
 É encontrado em todas as faixas etárias, porém é mais frequente em crianças e adultos 
jovens. 
 Imunomarcação: CD30. 
 LINFOMA HEPATOESPLÊNICO DO TIPO GAMA/DELTA 
 É comum em jovens do sexo masculino. 
 Característica principal: intensa hepatoesplenomegalia sem aumento de linfonodos. 
 
 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
 HEMOGRAMA 
 Na doença avançada, com envolvimento da medula óssea, pode haver anemia, leucopenia 
ou leucocitose, neutropenia e trombocitopenia (em especial se o baço estiver 
aumentado) e aspectos leucoeritroblásticos. 
 Células linfomatosas (p. ex: células da zona do manto, de linfoma folicular clivado ou 
blastos) podem ser encontradas no sangue periférico de alguns pacientes. 
 As células linfomatosas, em especial as dos linfomas linfocíticos bem diferenciados difusos, 
podem ser muito semelhantes às LLC, no que se refere ao aspecto nos esfregaços de 
sangue. 
 Nesses casos, a leucocitose não deve ser tão acentuada como na LLC. 
 Nos linfomas disseminados de células grandes, estas são encontradas no sangue 
circulante em elevada porcentagem de casos. O número de células neoplásicas que circula 
varia e não é tão elevado como nas leucemias. 
 
 
 
 
152 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) LINFOMA DE CÉLULAS DO MANTO (blastos clivados); B) LINFOMA ESPLÊNICO DA ZONA 
MARGINAL; C) LINFOMA DE CÉLULAS “B” GRANDES e D) LINFOMA DE CÉLULAS 
CENTROFOLICULARES (células pequenas clivadas). 
 MIELOGRAMA 
 Pode ser normal, mas com frequência de infiltração linfomatosa que define por si só 
doença disseminada. 
 Biópsia de medula óssea: valiosa para localizar células neoplásicas. 
 Imunofenotipagem: qual o tipo de linfócitos proliferantes, “T”, ou “B” ou ainda se o tumor é 
da linhagem reticular; se os linfócitos presentes no sangue, medula óssea, gânglio têm os 
mesmos marcadores imunológicos. 
 
 OUTROS TESTES LABORATORIAIS E RADIOLÓGICOS 
 Testes de função hepática: TGO, TGP, fosfatase alcalina, amilase e bilirrubinas. 
 Testes de função renal: ureia, creatinina e depuração da creatinina. 
 Deve-se pesquisar anti-HIV em todos os pacientes. 
 Determinação das proteínas plasmáticas. 
 
A B 
 
C 
 
D 
 
153 
 Ácido úrico. 
 Desidrogenase láctica (LDH): costuma estar elevada nos linfomas em atividades. 
 Eletrocardiograma. 
 Exames do LCR: aos pacientes que apresentam sintomas neurológicos. 
 Radiografias contrastada ou não: abdômen, tórax ou ossos. 
 Ultrassonografia e tomografia computadorizada. 
 Cintilografia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: Características imunofenotípicas e citogenéticas dos Linfomas de células “B”. 
Fonte: Livro Fundamentos em Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
 TRATAMENTO 
 Pacientes assintomáticos não necessitam tratamento. 
 O tratamento deve ser indicado quando houver organomegalia significativas, anemias, 
trombocitopenia, neutropenia, amiloidose ou hiperviscosidade. 
 
 
Legenda: LINFOMA DIFUSO DE 
CÉLULAS “B” grandes (células 
neoplásicas com único nucléolo 
central proeminente). 
 
 
154 
 Administra-se RITUXIMABE, um anticorpo monoclonal humanizado anti-CD20 em 
combinação com CICLOFOSFAMIDA, FLUDARABINA ou outro análogo purínico, 
BENDAMUSTINA ou BORTEZOMIBE (mas é omitido se houver hiperviscosidade). 
 Quimioterapia combinada, como se aplica para linfoma folicular ou difuso de células “B” 
grandes, pode ser necessário em estágios avançados. 
 Transplante de células-tronco autólogas ou alogênicas deverá ser considerado para 
doença avançada e refratária. 
 Eritropoietina ou transfusões regulares podem ser necessárias para anemia crônica. 
 
 PROGNÓSTICO 
 DE MODO GERAL OS LINFOMAS QUE TÊM O MELHOR PROGNÓSTICO SÃO 
AQUELES COM: 
 Histologia favorável. 
 Menor volume de massa tumoral (estágios I e II). 
 Nenhum comprometimento extranodal. 
 Ausência de leucocitose no sangue periférico. 
 Incidência preferencial em mulheres, jovem ou adulta com idade inferior a 60 anos. 
 Baixa concentração de desidrogenase láctica (LDH). 
 Ausência de sintomas gerais de emagrecimento e febre. 
 Alguns tipos de linfomas como de Burkitt e os linfomas linfoblásticos de células “T”, 
apresentam mal prognóstico em função de acometimento maior do SNC. 
 
 QUESTÕES DE AVALIAÇÕES CLÍNICAS 
 
1) J.D.S., sexo masculino, 62 anos de idade foi examinado clinicamente devido sudorese 
noturna acentuada, cansaço, perda de peso e febre recorrente. Tinha pequenos nódulos 
palpáveis bilaterais na área cervical, bem com nódulos maiores (±3 cm) nas axilas, e 
múltiplos nódulos inguinais. O fígado estava com 3 cm abaixo da margem costal direita, e o 
baço com 8 cm abaixo da margem costal esquerda. Na boca observou-se candidíase oral. 
Foi solicitado ohemograma que apresentou: Eritrócitos: 3.110.000/mm3; Hb: 9,3 g/dL; Ht: 
28%; VCM: 90fL; HCM: 29,9pg; CHCM: 33,21%; RDW: 14%; Leucócito Total: 15.800/mm3; 
Leucócito Diferencial: Neutrófilos Segmentados: 10%; Neutrófilos Bastões: 8%; Eosinófilos: 
2% e Linfócitos: 80%. Plaquetas: 115.000/mm3. Outros testes laboratoriais realizados: 
Reticulócitos: 3% (N: 0,5 – 2,0); Bilirrubina Total: 1,1 mg/dL; (N: até 1,2 mg) e Coombs 
Direto: negativo. 
 Perguntas: 
a) Com base nos aspectos clínicos e laboratoriais explique a hipótese diagnostica. 
b) Quais outros exames serão necessários para o diagnóstico e por quê? 
c) Explique as principais opções terapêuticas. 
24 - MIELOMA MÚLTIPLO E DOENÇAS RELACIONADAS 
 INTRODUÇÃO 
 É uma doença neoplásica caracterizada por acúmulo de plasmócitos monoclonais na 
medula óssea, presença de proteína monoclonal no soro e ou urina e dano tecidual 
relacionado. 
 
155 
 98% dos casos ocorrem em indivíduos acima de 40 anos de idade, com pico de incidência 
com mais de 60 anos. 
 Paraproteínemia: é a presença de uma banda de imunoglobulina monoclonal no soro. 
Normalmente as imunoglobulinas séricas são policlonais e respresentam a produção 
combinada de milhões de plasmócitos diferentes. Uma banda monoclonal, proteína “M” ou 
paraproteína, reflete a síntese de imunoglobulina de um único clone de plasmócito. 
 A secreção de cadeias leves (K ou ʎ) é observada como proteinúria de Bence-Jones. 
 O quadro tende a evoluir com comprometimento dos sistemas ósseo (lesões osteolíticas) 
e renal (insuficiência renal). 
 ETIOPATOGENIA 
 A célula mielomatosa é um plasmócito do centro pós-germinal que sofreu mudança da 
classe de imunoglobulina e hipermutação somática, e que secreta a paraproteína presente 
no soro. 
 As células tumorais mantêm a tendência natural dos plasmócitos de sediar-se na medula 
óssea. 
 A etiologia da doença é desconhecida, mas é mais comum em certos grupos étnicos, como 
os negros. 
 As células tumorais têm alterações genéticas complexas, mas acredita-se que uma 
expressão desregulada ou aumentada de ciclina “D” seja um evento unificado precoce. 
 CARATERÍSTICAS DAS IMUNOGLOBULINAS 
 As imunoglobulinas (também chamadas de gamaglobulinas, porque são encontradas 
na posição gama na eletroforese de proteínas do soro) são proteínas com atividade de 
anticorpo. 
 A ligação ao antígeno altera a molécula, e ela então pode participar de funções efetoras, 
que incluem: 
 Ligação e ativação do complemento. 
 Ligação a um receptor em macrófago, com consequente fagocitose do complexo 
 antígeno-anticorpo. 
 Defragação da liberação do conteúdo dos glânulos dos mastócitos e possivelmente dos 
eosinófilos. 
 CAUSAS DE HIPERGAMAGLOBULINEMIA POLICLONAL 
 Infecções crônicas: endocardite infecciosa, osteomielite crônica, doença granulomatosa 
disseminada. 
 Doença crônica do parênquima hepático de qualquer etiologia. 
 Alguns pacientes com alterações auto-imunes, como: lúpus eritematoso sistêmico, artrite 
reumatóide e tireodite crônica. 
 CAUSAS DE HIPERGAMAGLOBULINEMIA MONOCLONAL 
 Mieloma múltiplo. 
Parâmetros IgG IgA IgM IgD 
- Peso Molecular (dáltons) 150.00 170.000 900.000 180.000 
- Concentração Plasmática (mg/dL) 700 - 1.500 250 100 3 
- Meia Vida Biológica (dias) 21 6 5 3 
- Transferência Placentária Sim Não Não Não 
 
156 
 Doença de Waldenströn. 
 Amiloidose Primária. 
 Portadores de gamopatias monoclonais de significado indeterminado. 
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 DOENÇA ÓSSEA 
 Mais de 2/3 dos pacientes tem dor óssea nas costas ou no tórax (relacionada ao 
movimento). 
 A interação entre células do estroma, osteoblastos, osteoclastos e plasmócitos, por uma 
rede complexa de interleucinas, determina a ativação dos osteoclastos que induz a 
reabsorção óssea a qual pode desencadear dor óssea, osteoporose, hipercalcemia e 
fraturas, características dos pacientes com Mieloma Múltiplo. 
 DOENÇA RENAL 
 O rim do mielomatoso caracteriza-se pela obstrução dos túbulos distais, proximais e 
coletores provocada pela deposição de um aglomerado de proteína monoclonal, albumina, 
células epiteliais gigantes e mucoproteína de Tamm-Horsfall. 
 DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
 São resultados da combinação de fatores: infiltração da medula óssea, complicações 
decorrentes da presença de paraproteína e deficiência de imunoglobulinas normais. 
 Dor óssea: sintoma importante para diagnóstico da doença. Ocorre em 80% dos casos 
(especialmente nas costas). 
 Sinais e sintomas de anemia: letargia, fraqueza, dispnéia, palidez, taquicardia, etc. 
 Infecções recidivantes relacionadas com produção insuficiente de anticorpos, imunidade 
celular alterada e neutropenia. 
 Sinais e sintomas de insuficiência renal e ou hipercalcemia: poliúria, anorexia, vômitos, 
constipação e transtornos mentais. 
 Tendência anormal a sangramento: a proteína do mieloma pode interferir na função das 
plaquetas e dos fatores de coagulação. Ocorre trombocitopenia na doença avançada. 
 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
 HEMOGRAMA 
 Em geral, há anemia normocítica/normocrômica ou levemente macrocítica: Hb <10 g/dL. 
 Número de leucócitos: é frequentemente baixo. Na doença avançada, surgem 
neutropenia. 
 Número de plaquetas inicialmente é normal e na doença avançada, surgem 
trombocitopenia. 
 VHS: elevadíssimo. 
 Formação de rouleaux: é intensa pelo pico protéico plasmático anormal. 
 
157 
 Plasmócitos anormais podem ser vistos no sangue periférico em 15% dos pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: MIELOMA MÚLTIPLO. A) Plasmócito e B) Eritrócitos na formação de rouleaux (SETA). 
 MIELOGRAMA 
 Aumento de plasmócitos na medula óssea (geralmente > 20%), com presença de formas 
anormais com nucléolos grandes e bizarros, acentuada variação de tamanho e formas 
multinucleadas. 
 O imunofenótipo característico do plasmócito maligno é CD38 alto, CD138 alto e CD54 
baixo. 
 A interleuquina – 6 é um fator de crescimento potente para células mielomatosas e está, 
com frequência, ativada por um mecanismo autócrino, isto é, em que há secreção e 
atuação na mesma célula. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: MIELOMA MÚLTIPLO. Plasmócitos anormais na medula óssea, mostrando células com variação de 
tamanho e nucléolo gigante (SETA). 
 PARAPROTEÍNA 
 A presença de uma paraproteína no soro e urina deve ser testada por eletroforese de 
proteínas. A banda de paraproteína é identificada por eletroforese com imunofixação: IgG 
mais de 60% dos casos, IgA mais de 20% dos casos e menos de 1% dos casos tem IgD e 
IgE. Apenas cadeias leves na quase totalidade dos demais casos. 
 
A 
A 
A B 
B 
A 
B 
 
A 
 
158 
 Hipergamaglobulinemia acentuada com uma banda estreita de imunoglobulina na 
eletroforese de proteínas do soro. Este é o achado mais comum. 
 Hipogamaglobulinemia, quando o plasmócito maligno sintetiza apenas cadeias leves, as 
quais são excretadas pela urina. Não se acumula no sangue. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: Mieloma Múltiplo: eletroforese de proteína sérica mostrando uma PARAPROTEÍNA na região da 
globulina gama e níveis reduzidos de globulinas de fundo beta. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Livro de Fundamentos em Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
 PROTEÍNAS URINÁRIAS 
 A proteinúria é comum no mieloma múltiplo e pode resultar de: 
 Excreção de proteínas de Bence-Jones isoladamente, sem lesão renal. 
 Excreção de grandes proteínas séricas (albumina, imunoglobulina completa) 
secundária à lesão renal. A proteína de Bence-Jones também está presente. 
 A proteína de Bence-Jones foi identificada originalmente por suas propriedades 
térmicas, que fazem com que precipite em urina acidificada a 50°c e se redissolva 
quando a urina é fervida. 
 
 
 
159 
 RADIOGRAFIA DOS OSSOS 
 As lesões aparecem primariamente naqueles ossos que contém medula: crânio, costelas,esterno, espinha, clavícula e extremidades proximais dos ossos longos dos membros. 
 Lesões líticas e osteoporose difusa. 
 No início da doença as radiografias poderão ser negativas. 
 AVALIAÇÃO RENAL E OUTROS EXAMES 
 Insuficiência renal: pode decorrer de depósitos protéicos da paraproteína de cadeias 
leves (creatinina > 2mg/dL). 
 Creatinina sérica: eleva-se em 20% dos casos 
 Hipercalcemia: há aumento do cálcio sérico em 45% dos pacientes (cálcio sérico > 11,5 
mg). Consequente à reabsorção óssea. 
 ESTADIAMENTO E PROGNÓSTICO 
 Permite orientar a terapêutica e prognosticar a evolução. 
 Tem evolução lenta, devido baixo grau de divisão das células proliferantes. 
 Fatores considerados de alto risco: 
 Idade avançada (> 60 anos). 
 Sexo masculino. 
 Trombocitopenia e leucemia de células plasmáticas. 
 Proteinúria de Bence Jones. 
 A sobrevida mediana global, com quimioterapia não intensiva é de 3 – 4 anos. A sobrevida 
aumenta em 1 – 2 anos com transplantes de células-tronco autológo. 
 ESTÁGIO I: 
 Paraproteína em nível baixo: IgG < 5 g/dL; IgA < 3 g/dL. 
 Bence Jones na urina: < 4 g/24 h. 
 Lesões ósseas: ausentes. 
 Hemoglobina: > 10 g/dL. 
 Cálcio sérico: normal. 
 ESTÁGIO II: 
 Não se enquadra em: I nem em III. 
 ESTÁGIO III: 
 Hemoglobina: < 8,5 g/dL. 
 Cálcio sérico: > 8,5 g/dL. 
 Rx: lesões osteolíticas avançadas. 
 Paraproteína em altas taxas: IgG > 7 g/dL; IgA > 5 g/dL. 
 Bence Jones na urina: > 12 g/24 h. 
 TRATAMENTO 
 No presente momento, a doença persiste INCURÁVEL, salvo pelos raros pacientes mais 
jovens que podem ser cuidados com transplante de células-tronco alogênicas. 
 Para todos os outros pacientes, a principal decisão a ser feita é entre a indicação de 
tratamento INTENSIVO (principalmente para pacientes abaixo de 65 – 70 anos) e 
tratamento NÃO INTENSIVO, para pacientes mais velhos. 
 TRATAMENTO INTENSIVO 
 
160 
 Envolve a combinação de 4 – 6 cursos de quimioterapia para reduzir a massa tumoral, 
seguida da coleta de células-tronco e transplante autólogo após a quimioterapia em alta 
dose. 
 São feitos ciclos repetidos de quimioterapia oral ou intravenosa com os seguintes 
protocolos: CICLOFOSFAMIDA; DEXAMETASONA e TALIDOMIDA (CDT). 
 Embora o transplante de células-tronco alogênico possa curar a doença é um 
procedimento associado à alta mortalidade, e a maioria dos pacientes sofre recaída após o 
tratamento. 
 TRATAMENTO NÃO INTENSIVO 
 Em pacientes idosos, cursos do agente alquilante MELFALAN, em geral em combinação 
com PREDNISOLONA, TALIDOMIDA ou BORTEZOMIBE são eficazes na redução da 
massa tumoral. 
 O tratamento causa diminuição progressiva de paraproteína, e melhora das lesões ósseas 
e das contagens do hemograma. 
 A LENALIDOMIDA é um análago da talidomida muito ativo no tratamento do mieloma. É 
amplamente usado para doença recidivada e esta sendo testado no tratamento de primeira 
linha. 
 QUESTÕES DE AVALIAÇÕES CLÍNICAS 
1) D.E.M, 33 anos de idade, masculino, natural e residente em Castanhal - PA. Mãe relata 
que o filho está “doente” há aproximadamente dois meses e trabalha na lavoura de tomate 
da família desde criança. Procurou assistência médica e fez tratamentos inespecíficos, mas 
ainda não tem diagnóstico. Exame Físico: dor óssea acentuada nas costelas, febril e 
desanimado. Palidez cutânea acentuada, anictérica e acianótica. Edema de membros 
inferiores. Baço palpável na altura da cicatriz umbilical. Fígado palpável, duro, liso e 
indolor. Exames Laboratoriais: HEMOGRAMA: Eritrócitos: 2.700.000/mm3; Hb: 8,5 g/dL; 
Ht: 25%; RDW: 21%; Leucócito Total: 4.000/mm3; Contagem Diferencial: Neutrófilos 
Segmentados: 64%; Neutrófilos Bastões: 4%; Eosinófilos: 0%; Basófilos: 0%; Linfócitos: 
24%; Monócitos: 8%; Plaquetas: 190.000/mm3. OBS: - Série Vermelha: presença de 
eritrócitos em formação de rouleaux, condócitos e dacriócitos. VHS: 120 mm (N: até 20); 
Reticulócitos: 0,8% (0,5 - 2,0) e PCR - US 28 mg/dL (N: até 1,0). 
 Perguntas: 
a) Qual a principal hipótese diagnóstica e por quê? 
b) Quais outros exames serão necessários para o diagnóstico e por quê? 
c) Explique as principais opções terapêuticas. 
 
2) A.C.D., 62 anos, sexo masculino, natural e procedente de Santa Rosa de Viterbo- SP, 
casado, mecânico. Paciente relatava um quadro de dor progressiva, há 6 meses, com 
irradiação para os ombros, que piorava com a movimentação e melhorava, parcialmente, 
com o repouso. Conjuntamente ao quadro de dor, relatava uma dispnéia progressiva, 
estando no momento da avaliação aos médios esforços, astenia e uma perda ponderal de 
aproximadamente 12 kg. Há 1 semana apresentou piora importante do quadro doloroso 
anterior associado ao aparecimento de uma dor torácica ventilatorio‐dependente em 
hemitorax esquerdo, sendo, então, encaminhado para a Unidade de Emergência. Negava 
sangramentos, febre, diarréia, vômitos, tosse, dores articulares, lesões de pele e disúria. 
Relatava alteração do hábito intestinal com tendência a constipação nos últimos 3 meses. 
 
161 
Relatava urina espumosa há 4 meses. Antecedentes Pessoais: diabético em uso de 
metiformina, dislipidêmico em uso de sinvastatina, ex-tabagista, etilista social. 
Antecedentes Familiares: nega doenças crônicas ou de incidência múltipla na família. 
Estado Físico: bom estado geral, descorado cianótico, anictérico, desidratado. Gânglios: 
ausências de adenomegalias. Cavidade oral: sem alterações. Exame Hematologico: 
HEMOGRAMA: Eritrócitos: 2.310.000/mm3; Hb: 6.8 g/dL; Ht: 21,2%; Leucócito Total: 
5.700/mm3; Leucócito Diferencial: Neutrófilos segmentados: 27%; Neutrófilos bastões: 
10%; Neutrófilos Metamielócitos: 4%; Neutrófilos Mielócitos: 6%; Eosinófilos: 2%; 
Linfócitos: 31%; Monócitos: 20%. Plaquetas: 54.000/mm3. OBS: - Série Vermelha: 
presença de eritrócitos em formação de rouleaux intensa. Bioquímica: Uréia: 81 mg/dL (N: 
até 50), Creatinina: 1,9 mg/dL (N: até 1.5), Cálcio: 12,4 mg/dL (N: 8 - 10); Sódio: 14 mEq/L; 
Potássio: 4,17mEq/L; LDH: 496 U/L (N: 100 – 190); Ácido Úrico: 11,8 mg/dL; TGO: 32 U/L 
(N: até 35); TGP: 29 U/L (N: até 34); Fosfatase Alcalina: 78 U/L; Bilirrubina Direta: 0,8 
mg/dL (N: até 0,8); Bilirrubina Indireta: 0,04 mg/dL (N: até 0,4); Albumina: 2.9 g/dL (N: 4 – 
6) e Globulina: 8,5 g/dL (N: 2 – 4). 
 Perguntas: 
a) Qual a principal hipótese diagnóstica e por quê? 
b) Quais outros exames serão necessários para o diagnóstico e por quê? 
c) Explique as principais opções terapêuticas. 
 
25 - DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS CAUSADOS POR ALTERAÇÕES 
VASCULARES E PLAQUETÁRIAS 
 PÚRPURAS 
 As púrpuras se caracterizam por hemorragias na pele ou nas mucosas, de tamanho 
pequeno, como de uma cabeça de alfinete (petéquias), ocorrendo isoladas ou agrupadas, 
ou com a forma de placas (equimoses) de cor vermelho-azulada. 
 As equimoses aparecem com maior frequência nas áreas sujeitas a traumatismos ou maior 
pressão venosa, como os membros inferiores. 
 As púrpuras podem ser classificadas em: púrpuras vasculares e púrpuras plaquetárias. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Petéquias e B) Equimoses. 
Fonte: Livro de Fundamentos em Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
 
A B 
 
162 
 PODEM DECORRER DE: 
 Distúrbios vasculares. 
 Trombocitopenia. 
 Função plaquetária defeituosa. 
 Defeito da coagulação. 
25.1- DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS VASCULARES 
 AVALIAÇÃO LABORATORIAL 
 TIPOS DE COAGULOGRAMA 
 Coagulograma Tipo I: 
 Tempo de Sangria. 
 Tempo de Coagulação. 
 Retração do Coágulo. 
 Prova do Laço ou Resistência Capilar. 
 Contagem de Plaquetas. 
 Coagulograma Tipo II: 
 Tempo de Sangria. 
 Tempo de Coagulação. 
 Retração do Coágulo. 
 Prova do Laço ou Resistência Capilar. 
 Contagem de Plaquetas. 
 TAP ou TP (tempo de protrombina). 
 TTPA (tempo de tromboplastina parcial ativada). 
 Coagulograma Completo 
 Tempo de Sangria ou Sangramento. 
 Retração do Coágulo. Prova do Laço ou de Resistência Capilar. 
 Contagem de Plaquetas. 
 TAP ou TP (tempo de protrombina). 
- Atividade de Protrombina. 
 TTPA (tempo de tromboplastina parcial ativado). 
 
 TEMPO DE SANGRIA OU SANGRAMENTO 
a) INDICAÇÃO CLÍNICA: avalia a hemostasia primária com relação à quantidade e 
qualidade das plaquetas. 
b) PREPARO DO PACIENTE: sem indicativo de nota. 
c) AMOSTRA: punção capilar. 
d) VALOR DE REFERÊNCIA: 1 a 3 minutos. 
 RETRAÇÃO DO COÁGULO 
a) INDICAÇÃO CLÍNICA: avalia a hemostasia primária com relação à quantidade e 
qualidade das plaquetas. 
b) PREPARO DO PACIENTE: sem indicativo de nota. 
c) VALOR DE REFERÊNCIA: normoretrátil. 
 
 
163 
 PROVA DO LAÇO OU DE RESISTÊNCIA CAPILAR 
a) INDICAÇÃO CLÍNICA: avalia a hemostasia primária com relação à quantidade, 
qualidade das plaquetas e integridade dos vasos sanguíneos. 
b) PREPARO DO PACIENTE: sem indicativo de nota. 
c) VALOR DE REFERÊNCIA: negativo. 
 CONTAGEM DE PLAQUETAS 
a) INDICAÇÃO CLÍNICA: avalia apenas a quantidade de plaqueta na amostra. 
b) PREPARO DO PACIENTE: jejum mínimo de 4 horas (recomendável). 
c) AMOSTRA: plasma citratato. 
d) VALOR DE REFERÊNCIA: 150.000 a 400.000/mm3. 
 TEMPO DE PROTROMBINA - TAP OU TP 
a) INDICAÇÃO CLÍNICA: avalia a via extrínseca da coagulação a partir do fator III 
(tromboplastina tecidual). Está alterado nas deficiências de fatores I, II, V, VII e X. Como 
são fatores sintetizados no fígado e três são dependentes de vitamina K (II, VII e X), o TP é 
usado para o diagnóstico de coagulopatias secundárias às doenças hepatobiliares, durante 
o tratamento com dicumarínicos (anticoagulantes orais) e quando há suspeita de carência 
de vitamina K. 
b) PREPARO DO PACIENTE: jejum mínimo de 4 horas (recomendável). 
c) AMOSTRA: plasma citratato. 
d) VALOR DE REFERÊNCIA: 12 a 16 segundos. 
 TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADO - TTPA 
a) INDICAÇÃO CLÍNICA: avalia a via intrínseca da coagulação. É usado na triagem pré- 
operatória de pacientes com suspeita de hemofilia, no controle da terapêutica com 
heparina e na avaliação da presença de anticoagulantes inespecíficos da coagulação, 
como os portadores de anticoagulante lúpico. Altera-se na insuficiência hepática, nas 
disfibrinogenemias e na CIVD. 
b) PREPARO DO PACIENTE: Jejum mínimo de 4 horas (recomendável). 
c) AMOSTRA: Plasma citratato. 
Os distúrbios vasculares formam um grupo heterogênico, caracterizando por 
equimoses fáceis e sangramento espontâneo de pequenos vasos. As anormalidades de 
base estão-nos próprios vasos ou nos tecidos conectivos perivasculares. A maioria do 
sangramento ocorre na pele, provocando petéquias, equimoses ou ambas. 
 OS PRINCIPAIS TIPOS DE DISTÚRBIOS VASCULARES SÃO: 
1) HEREDITÁRIOS: teleangiectasia hemorrágica, doença do tecido conjuntivo e hemangioma 
carvernoso gigante. 
2) ADQUIRIDOS: 
 Vasculite: infecções, proliferação maligna, doença do soro, drogas ou agentes 
químicos. 
 Mecânica: senil, ortostática e escorbuto. 
 Obstrutiva: paraproteínemias (doença de Waldenstrom). 
 
164 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
25.2 - TROMBOCITOPENIA 
O sangramento anormal associado à trombocitopenia ou função anormal das plaquetas 
é caracterizado por púrpura cutânea espontânea, hemorragia das mucosas e sangramento 
prolongado após traumatismo. 
 AS PRINCIPAIS CAUSAS DE TROMBOCITOPENIA SÃO: 
 Insuficiência na produção de plaquetas. 
 Aumento de destruição de plaquetas. 
 INSUFICIÊNCIA NA PRODUÇÃO DE PLAQUETAS 
É a causa mais comum de trombocitopenia, em geral como parte de insuficiência global 
da medula óssea. Uma depressão seletiva de megacariócitos pode resultar de toxicidade a 
fármaco ou de infecção viral. Em raros casos é congênita. 
 AUMENTO DE DESTRUIÇÃO DE PLAQUETAS 
 Púrpura trombocitopênica autoimune (idiopática): pode apresentar-se como uma forma 
crônica ou uma forma aguda. 
 PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA CRÔNICA: é uma doença relativamente comum. A 
maior incidência em mulheres com idade entre 15 – 50 anos e pode ser vista associada ao 
lupus eritromatoso sistêmico, infecção por vírus (HIV, HCV) leucemia linfocítica crônica, 
linfoma de Hodgkin e anemia hemolítica autoimune. 
 PATOGÊNESE: autoanticorpos antiplaquetas (em geral IgG) causam remoção prematura 
das plaquetas da circulação pelos macrófagos do sistema reticuloendotelial sobretudo no 
baço. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: Púrpura da senilidade. 
Fonte: Livro de Fundamentos em 
Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
 
 
Legenda: Patogênese da 
trombocitopenia na púrpura 
trombocitopênica autoimune. 
Fonte: Livro de Fundamentos em 
Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
 
 
165 
 DIAGNÓSTICO CLÍNICO: no início quase sempre é insidioso, com petéquias, equimoses 
fáceis e, em mulheres, menorragia. Sangramento das mucosas, como epistaxe ou 
sangramento gengival, ocorre em casos severos. 
 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
 A contagem de plaquetas geralmente está em 10.000 – 100.000/mm3 e o volume 
plaquetário médio (VPM) um pouco aumentado. 
 A medula óssea mostra número normal ou aumentado de megacariócitos. 
 TRATAMENTO: como é uma doença crônica, o objetivo do tratamento deve ser a 
manutenção da contagem de plaquetas acima do nível no qual ocorrem equimoses ou 
sangramento espontâneo com um mínimo de intervenção. Em geral, com uma contagem 
de plaquetas acima de 50.000/mm3. 
1) Corticosteróides: 80% dos pacientes entram em remissão com uso de corticóides em 
altas doses. Prednisolona ou prednisona, 1mg/Kg/dia, é o tratamento inicial em adultos, 
diminuindo-se a dose de maneira gradual depois de 10 a 14 dias. 
2) Altas doses de imunoglobulina por via intravenosa: causa rápido aumento na 
contagem de plaquetas na maioria dos pacientes. É recomendado 400 mg/Kg/dia 
durante 5 dias ou 1 g/Kg/dia durante 2 dias. 
3) Fármacos imunossupressores: vincristina, ciclofosfamida, azotioprina, micofenolato 
de mofetil ou ciclosporina isoladamente ou combinado. Em geral são reservados aos 
pacientes que não respondem satisfatoriamente ao tratamento com corticóides ou 
esplenectomia. 
4) Esplenectomia: essa cirurgia era recomendada em pacientes com sintomas e que 
mantém contagem de plaquetas < 30.000/mm3 após 3 meses de tratamento com 
corticóides. 
5) Transfusão de plaquetas: concentrados de plaquetas são infundidos para pacientes 
com sangramento agudo que coloque a vida em risco. Seu efeito benéfico dura apenas 
algumas horas. 
6) Transplante de células-tronco: cura alguns casos especialmente graves. 
 PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA AGUDA: é mais comum em crianças. Em cerca de 
75% dos pacientes, o episódio ocorre após vacinação ou infecção como: HIV, dengue, 
varicela e mononucleose infecciosa. 
 Diagnóstico: é de exclusão e há controvérsias quanto à necessidade de exames da 
medula óssea. 
 Tratamento: se a contagem de plaquetas for > de 30.000/mm3, não há necessidade de 
tratamento, salvo se houver sangramento relevante. Pacientes com contagem de 
plaquetas < de 30.000/mm3 são tratados com esteróides e ou imunoglobulina 
intravenosa especialmente se houver sangramento significativo. 
 PÚRPURA PÓS-TRANSFUSIONAL: trombocitopenia súbita e severa que ocorre 10 dias 
após transfusão de sangue é atribuída a anticorpos do receptor contra o antígeno 
plaquetário humano, ausente nas plaquetas do paciente e presente nas plaquetas 
transfundidas. 
 TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR FÁRMACOS: podem provocar depressão funcional 
dos megacariócitos alguns fármacos como: quinino, quinidina, heparina, antibióticos 
 
166 
(vancomicina e clorafenicol), quimioterápicos, diuréticos (clorotiazida), hormônios e 
corticóides. 
 TRATAMENTO: imediata suspensão do fármaco suspeito, mas deve ser administrado 
concentrado de plaquetas em pacientes com sangramento perigoso. 
 COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA: a trombocitopenia pode resultar de 
aumento do rítimo de destruição de plaquetas por consumona participação da coagulação 
intravascular disseminada (CIVS) por lesão endotelial em infecções generalizadas como: 
SEPTICEMIAS e NEOPLASIAS. 
 AUMENTO DA RETENÇAO ESPLÊNICA: o principal fator responsável pela 
trombocitopenia na esplenomegalia é a retenção ou “represamento”, de plaquetas no 
baço. Na esplenomegalia, até 90% das plaquetas podem estar sequestradas no baço, que 
normalmente contém cerca de 30% da massa total de plaquetas. PATOLOGIAS: 
esquistossomose, malária, leishmaniose visceral, etc. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
25.3 - DISTÚRBIOS DA FUNÇÃO PLAQUETÁRIA 
Deve-se suspeitar de distúrbios da função plaquetária em pacientes que apresentam 
sangramento de pele e mucosas, apesar de terem contagem normal de plaquetas e nível 
normal de VWF. 
 DISTÚRBIOS HEREDITÁRIOS: doenças hereditárias raras podem produzir defeitos em 
cada uma das diferentes fases das reações plaquetárias que levam à formação do tampão 
hemostático. As principais são: 
 TROMBASTENIA DE GLANZMANN: nessa doença autossômica recessiva, há falta de 
agregação das plaquetas por uma deficiência das glicoproteínas da membrana IIb/IIIa 
que, juntas, formam o receptor do VWF e do fibrinogênio. Em geral, é notada já no período 
neonatal, e caracteristicamente as plaquetas não se agregam in vivo com nenhum 
agonista, salvo a ristocetina. 
 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
 
Legenda: Trombocitopenia por 
esplenomegalia. 
 
Fonte: Livro de Fundamentos em 
Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
 
 
167 
 Retração do coágulo: diminuida. 
 Tempo de sangramento: muito prolongado. 
 Fibrinogênio plasmático: diminuído. 
 Fibrinogênio plaquetário: diminuído. 
 Agregação plaquetária: não há agregação plaquetária. 
 SINDROME DE BERNARD-SOULIER: nesse distúrbio, as plaquetas são maiores do que o 
tamanho normal e há deficiência de glicoproteína da membrana Ib. Há ligação defeituosa 
com o VWF, aderência também defeituosa aos tecidos conectivos subendoteliais, e as 
plaquetas não se agregam com ristocetina. Há um grau variável de trombocitopenia. 
 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
 Tempo de Sangramento: muito prolongado. 
 Contagem de plaquetas: diminuída ou normal com alterações morfológicas do tipo 
megatrombócitos. 
 Agregação plaquetária: não há agregação plaquetária. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: Perfil de agregação plaquetária com plaquetas normais (VERMELHO) e de 
paciente com TROMBASTENIA DE GLANZMANN (AZUL). Observe que as plaquetas do paciente não são 
agregadas por agentes agregantes fisiológicos como ADP e ADRENALINA. 
 
Legenda: Adesão de plaquetas. 
 
Fonte: Livro de Fundamentos em 
Hematologia de A. V. Hoffbrand. 
 
 
 
 
 
168 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 DOENÇA DAS PLAQUETAS CINZENTAS 
 Doença hereditária. 
 Hemorragias são discretas. 
 Tempo de sangramento: discretamente aumentado. 
 Trombocitopenia moderada. 
 Ausência de grânulos alfa nas plaquetas, fato que determina sua aparência cinzenta nos 
esfregaço. 
 Agregação plaquetária é discretamente diminuída. 
 São encontrados os seguintes defeitos: grânulos alfa defeituosos e ou anormais; 
alterações nos constituintes como: fibrinogênio, fator von Willebrand, fibronectina, 
trombospondina e fator plaquetário 4. 
 
26 - DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO 
26.1 - COAGULOPATIAS HEREDITÁRIAS 
São doenças bem mais frequentes que as coagulopatias adquiridas e se caracterizam, 
com raras exceções, pela deficiência isolada de um fator da coagulação. A deficiência de 
vários fatores, em geral, indica presença de doença adquirida. 
De acordo com o fator que está diminuído ou ausente, essas coagulopatias são 
denominadas: 
 Deficiência do Fator I ou Fibrinogênio: hipofibrinogenemia, afibrinogenemia ou 
disfibrinogenemia. 
 Deficiência do Fator II ou Protrombina: hipoprotrombinemia. 
 Deficiência do Fator V ou Proacelerina. 
 Deficiência do Fator VII ou Proconvertina. 
 Deficiência do Fator VIII ou Anti-hemofílico “A”. 
 Deficiência do Fator IX ou Hemofilia “B”. 
 Deficiência do Fator X ou Fator Stuart. 
 Deficiência do Fator XI ou Anti-hemofílico “C”. 
 Deficiência do Fator XII. 
 
Legenda: Esfregaço apresentando 
presença de macrotrombócitos em 
paciente portador de doença de 
BERNARD-SOULIER. 
 
 
169 
 Deficiência do Fator XIII. 
 Deficiência da Precalicreína ou Fator de Fletcher. 
 Deficiência do Cininogênio. 
 Deficiências combinadas dos Fatores V e VIII ou dos Fatores VII e X. 
26.1.1 - HEMOFILIA 
É uma coagulopatia hereditária ligada ao sexo masculino. A transmissão se faz através 
do cromossoma X, manifestando-se somente nos homens, as mulheres atuam como 
portadora. 
 O termo hemofilia é usado para indicar deficiência do Fator VIII (Hemofilia A); do Fator IX 
(Hemofilia B) e do Fator XI (Hemofilia C). 
 A hemofilia do tipo A é muito mais frequente (85%). A prevalência na população é de 30 a 
100 por 1 milhão. 
 Estatística das Coagulopatias Hereditárias no Brasil: 
 Hemofilia do tipo A: 56%. 
 Hemofilia tipo B: 11%. 
 Doença de Von Willebrand: 26%. 
 Outros transtornos: 7% 
 ETIOPATOGENIA 
 Tanto a Hemofilia “A”, “B” e “C” estão ligadas à presença de um gene anormal localizado 
no cromossoma sexual X. 
 A mutação sofrida pelo gene responsável pela síntese do Fator VIII; IX ou XI costuma 
ocorrer em muitas gerações anteriores à do paciente ou recentemente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
 Baseia na história clínica pregressa do paciente e seus familiares. 
 De acordo com os níveis de Fator VIII; IX ou XI, o quadro hemorrágico pode ser grave, 
moderado ou leve. 
 GRAVE: os sintomas aparecem precocemente, já nos primeiros meses de idade, são 
espontâneos e frequentes. Aparecem hematomas musculares, hemorragias digestivas ou 
urinárias. 
 
Legenda: Hemofilias. 
Fonte: Livro de Citogenética 
Geral. Marcelo Guerra. 
 
 
170 
 MODERADO: há níveis de 1 – 5% de atividade de Fator VIII; IX ou XI no plasma. Nesses 
pacientes não ocorrem hemorragias espontâneas, mas aos pequenos ou mínimos 
traumatismos há grande sangramento. 
 LEVE: os níveis plasmáticos Fator VIII; IX ou XI oscilam de 5 – 25%. Há hemorragias após 
traumatismos ou intervenções cirúrgicas. Entretanto, há indivíduos que passam 
assintomáticos boa parte da vida, vindo a ser diagnosticada a deficiência somente após 
uma cirurgia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Legenda: A) Hemofilia B. Extensa hemorragia subcutânea ao redor da articulação e B) Extensa hemorragia 
nos tecidos moles do pescoço após trauma de pressão. 
 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
Diante de um paciente do sexo masculino que sangra e que, geralmente, refere outros 
membros da família com quadro semelhante, deve-se solicitar os seguintes exames 
laboratoriais, que darão resultados anormais: 
 Tempo de Coagulação: aumentado. 
 Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA): aumentado ou indeterminado. 
 Dosagem dos Fatores VIII; IX e XI: taxas variáveis. 
 Tempo de Protrombina (TP): normal. 
 Tempo de Sangramento (TS): normal. 
 TRATAMENTO 
 Acompanhamento médico. 
 Terapêutica de substituição: feita com produtos derivados do sangue. Esses produtos 
devem conter o fator deficiente, VIII; IX ou XI, conforme o caso. Considere-se que a média 
do nível de fator VIII; IX ou XI no plasma normal corresponda aos 100%. 
 Terapêutica auxiliar: 
 Antifibrinolíticos. 
 Cola de fibrina. 
 Gelo. 
 Abordagem multidisciplinar: 
 Centro de referência. 
 
A B 
 
171 
 Equipe multiprofissional. 
 Programas educativos: participação em grupos ou clubes de hemofílicos. 
26.1.2 - DOENÇA DE VON WILLEBRAND 
Nesta doença, há diminuição do nível plasmático ou função anormal do VWF por causa 
de mutação de sentido ou mutação nula. O VWF é produzido em células endoteliais e 
megacariócitos. 
É uma proteína com dois papéis:promove adesão de plaquetas ao subendotélio e é a 
molécula portadora do Fator VIII, protegendo-o de destruição prematura. Esta última 
propriedade explica a diminuição ocasional de Fator VIII na doença de Von Willebrand. 
 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
 Os níveis de Fator VIII: muitas vezes estão baixos. Se isso ocorrer, fazer dosagem da 
ligação VIII / VWF. 
 O TTPA: pode estar prolongado. 
 Os níveis de VWF: em geral são baixos. 
 A agregação plaquetária pelo plasma do paciente com ristocetina é defeituosa. 
 Tempo de Sangramento: aumentado. 
 Contagem de plaqueta: normal. 
 TRATAMENTO 
 Medidas locais e agentes antifrinolíticos, como ácido tranexâmico, para sangramento leve. 
 Infusão: isso faz liberar VWF de células endoteliais 30 minutos após a infusão. 
 Concentrados de VWF de alta pureza para pacientes com níveis muito baixos de VWF. 
26.2 - COAGULOPATIAS ADQUIRIDAS 
Formam um grupo heterogêneo de enfermidades. Enquanto as coagulopatias 
hereditárias há comprometimento de um único fator da coagulação, nas adquiridas o defeito é 
múltiplo, associando-se alterações vasculares, plaquetárias e deficiências de um ou mais 
fatores de coagulação. 
As coagulopatias adquiridas são divididas em quatro grupos, com etiopatogenia diversa: 
1) Há destruição e consumo acelerado dos fatores da coagulação: coagulação intravascular 
disseminada (infecções do tipo septicemia, neoplasias, cirurgias extensas) e fibrinólise 
(ocorre um excesso de plasmina). 
2) Há deficiência causada por doenças do fígado: nas lesões do parênquima hepático, a 
síntese dos fatores II; VII; IX e X (vitamina “K” dependente), assim como dos fatores I; V; 
XII e XIII (não dependentes de vitamina “K”), podem estar muito prejudicada. 
3) Há presença de inibidores patológicos da coagulação: antitrombina, antifator VIII, IX, X e 
XI. De 5 a 10% dos pacientes com lúpus eritematoso disseminado apresentam um 
anticoagulante circulante denominado anticoagulante lúpico, sendo encontrado em outras 
doenças autoimunes e neoplasias. 
4) Cirurgias com circulação extracorpórea: uso de drogas pré-cirúrgicas ou durante a cirurgia, 
como heparina, etc. 
 TROMBOSE 
 
172 
Trombose significa a formação de trombo na luz de um vaso arterial ou venoso. Resulta 
de alteração no equilíbrio normal que existe entre o mecanismo da hemostasia e os seus 
controles. São três os fatores que intervém no aparecimento de trombos: 
1) Integridade da parede vascular. 
2) Função plaquetária. 
3) Fatores da coagulação. 
 TROMBOSE ARTERIAL: lesão do endotélio vascular. Sobre essa lesão as plaquetas 
depositam, formando um coágulo branco, podendo trazer consequências sérias, 
dependendo da localização. 
 TROMBOSE VENOSA: os fatores predisponentes da trombose venosas são: fluxo 
sanguíneo lento; ativação local dos fatores de coagulação e lesão do endotélio. 
 FATORES QUE PREDISPOEM ÀS TROMBOSES 
 Aterosclerose. 
 Hipertensão arterial. 
 Idade e sexo. 
 Hábito de fumar. 
 Anticoncepcionais orais e TRH (pelo aumento plasmático dos fatores: II; VII; VIII; IX e 
X e os níveis baixos de antitrombina e ativador tecidual do plasminogênio na 
parede vascular). 
 Outros fatores: doenças malignas, infecções, síndrome nefrótica e hiperviscosidade 
sanguínea em geral. 
 DIAGNÓSTICO. 
 TRATAMENTO. 
 PREVENÇÃO. 
 TRATAMENTO DA TROMBOSE 
 HEPARINA 
 Inibe a coagulação potencializando a atividade da antitrombina e diminui a função 
plaquetária. 
 Não é absorvida pelo trato gastrointestinal, deve ser administrada por via parenteral. 
 É muito usada na profilaxia de trombose venosa, sendo o fármaco de escolha em 
mulheres que necessitam de anticoagulação na gravidez, pois não atravessa a placenta. 
 Monitoramento pelo: Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA) entre 1,5 - 2,5 
vezes o valor limite de referência. Valor de Referência: 30 - 45”. 
 ANTICOAGULANTES ORAIS 
 DERIVADOS DA CUMARINA (VARFARINA): antagonista da vitamina “K”, desse modo 
o tratamento resulta na diminuição dos fatores: II; VII; IX e X. 
 A varfarina atravessa a placenta e é teratogênica. 
 Monitoramento pelo: Tempo de Protrombina (TP) e o INR. 
 RIVAROXABAN (XARELTO): é um inibidor irreversível de fator Xa. Administração via 
oral em dose fixa e não necessita de monitoramento. 
 AGENTES FIBRINOLÍTICOS 
 
173 
 Estreptoquinase: ativador tecidual do plasminogênio. É administrado via sistêmica. 
 Diagnóstico da trombose: dosagem de D-dímero no plasma. 
 FÁRMACOS ANTIPLAQUETÁRIOS 
 AAS: inibe irreversivelmente a cicloxigenase da plaqueta, diminuindo a produção de 
tromboxano A2. 
 CLOPIDOGREL: antagonista do receptor plaquetário de disfofato de adenosina (ADP). 
É usado para diminuir eventos isquêmicos em pacientes com AVC e infarto do 
miocárdio. 
 DIPIRIDAMOL (PERSANTIN): inibidor da fosfodiesterase plaquetária, diminuindo a sua 
sensibilidade aos estímulos de ativação. 
 INIBIDORES DAS GLICOPROTEÍNAS IIb/IIIa: Abciximabe, Eptifibatide e Tirofiban. 
 QUESTÕES DE AVALIAÇÕES CLÍNICAS 
1) Uma paciente teve seu primeiro filho aos 42 anos de idade. Dois dias após o parto, sofreu 
uma trombose. Nas avaliações laboratoriais, o Tempo de Atividade da Protrombina (TP) 
teve como resultado 60% do máximo possível e o Tempo de Tromboplastina Parcial 
Ativada (TTPA) estava normal, evidenciando o papel da via extrínseca no distúrbio de 
coagulação apresentado pela paciente. Antes da trombose ela vem utilizando a warfarina 
sob monitoramento terapêutico com o TP. Foi identificado que esta paciente está grávida 
há 45 dias. Entre os fármacos aplicáveis a esse caso estão disponíveis o AAS, a 
WARFARINA e as HEPARINAS de alta e baixa massa molecular. 
 Perguntas: 
i) Nesse caso qual a conduta terapêutica correta durante a gravidez e por quê? 
j) Quais exames são necessários para o monitoramento e por quê? 
 
2) PAGS, 6 meses de idade, sexo masculino, branco, natural e residente em Belém - PA. Mãe 
relata aparecimento de manchas arroxeadas pelo corpo há cerca de 24 horas. Há duas 
semanas apresentou quadro gripal caracterizado por febre, coriza hialina, irritação e 
hiporexia, tendo sido medicado, por orientação médica, com AAS infantil. Informante nega 
contato com produtos químicos, nega uso de medicamentos além do citado, nega outros 
sinais e sintomas associados. Parto cesariano, a termo, sem intercorrências. PN: 2.780 
Kg. Estatura: 51 cm. Vacinação em dia. Alimentação: leite de vaca. Exame Físico:criança 
normocorada, hidratada, anictérica, acianótica, sem linfadenomegalias; presença de 
petéquias no lábio superior, tronco e membros inferiores; hematoma prepucial. hiperemia 
de orofaringe, abdômen globoso, normotenso; fígado palpável e baço não palpável. 
Testículos na bolsa. Exames Laboratoriais: HEMOGRAMA: Eritrócitos: 3.750.000/mm3; 
Hb: 10,6 g/dL; Ht: 33%; Leucócito Total: 10.400/mm3; Contagem Diferencial: Neutrófilos 
Bastões: 1%; Neutrófilos Segmentados: 28%; Eosinófilos: 3%; Basófilos: 0%; Linfócitos: 
58%; Monócitos: 10%; Plaquetas: 30.000/mm3; Atividade de Protrombina: 80% (N: 70 – 
100); Tempo de Sangramento: 11 minutos (N: 2 – 3); Tempo de Tromboplastina Parcial 
Ativado: 40” (N: 30 – 45); Fibrinogênio: 200 mg/dL (N: 2.000 – 2.500); ELISA para HIV1 e 
HIV2: não reator; ELISA IgG e IgM para Citomegalovírus: não reator; Mononucleose: 
reator; Mielograma: medula óssea hipercelular. Indice G/E: 4,5. Série Eritrocítica: 
normocelular com maturação normoblástica.Série Granulocítica: hipercelular com 
maturação predominantemente normoblástica. Série Linfoplasmocitária: sem alterações. 
 
174 
Série Megacariocítica: hipercelular com predomínio de elementos imaturos. Produção 
plaquetária evidente. 
 Perguntas: 
a) Qual a principal hipótese diagnóstica e por quê? 
b) Quais outros exames serão necessários para o diagnóstico e por quê? 
c) Explique as principais opções terapêuticas. 
 
3) J.M.S., 66 anos de idade, sexo masculino, faz uso de WARFARINApara tratamento de 
problemas trombolíticos. Após uma forte gripe, resolve ir à farmácia do seu bairro para 
adquirir um medicamento antitérmico e antipirético da classe dos antiinflamatórios não-
esteroidais (AINES), com a finalidade de combater sintomas de febre e de dor no corpo. 
 Perguntas: 
a) Ao passar pelo atendimento de Atenção Farmacêutica qual a conduta correta do 
farmacêutico e por quê? 
b) Quais exames são necessários para o monitoramento do paciente e por quê? 
 
4) A.G.S., 2 anos de idade, sexo masculino, branco, natural e residente em Belém - PA. Mãe 
relata aparecimento de manchas arroxeadas pelo corpo há cerca de 24 horas. Há duas 
semanas apresentou quadro gripal caracterizado por febre, coriza hialina, irritação e 
hiporexia, tendo sido medicado, por orientação médica, com AAS infantil. Informante nega 
contato com produtos químicos, nega uso de medicamentos além do citado, nega outros 
sinais e sintomas associados. Parto cesariano, a termo, sem intercorrências. PN: 2.780 
Kg. Estatura: 51 Cm. Vacinação em dia. Alimentação: leite de vaca. Exame Físico: criança 
normocorada, hidratada, anictérica, acianótica, sem linfadenomegalias; presença de 
petéquias no lábio superior, tronco e membros inferiores; hematoma prepucial. hiperemia 
de orofaringe, abdômen globoso, normotenso; fígado palpável e baço não palpável. 
Testículos na bolsa. Exames Laboratoriais: HEMOGRAMA: Eritrócitos: 3.750.000/mm3; 
Hb: 10,6 g/dL; Ht: 33%; Leucócito Total: 10.400/mm3; Contagem Diferencial: Neutrófilos 
Bastões: 5%; Neutrófilos Segmentados: 10%; Eosinófilos: 2%; Basófilos: 0%; Linfócitos: 
78%; Monócitos: 5%; Plaquetas: 30.000/mm3; Atividade de Protrombina: 80% (70 – 100%); 
Tempo de Sangramento: 11` (N: 1 - 3); Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado: 40” (N: 
30 – 45); Fibrinogênio: 2.000 µg/mL (N: 2.000 – 2.500); Teste de HIV1/2: Não Reator; 
Citomegalovírus IgG/IgM: Reator e Mononucleose IgG/IgM: Reator. 
 Perguntas: 
a) Com a anamnésia e os dados laboratoriais o médico concluiu o diagnóstico como 
VIROSE; liberando a paciente para receber medicação na sua residência. Você 
concorda com o quadro clínico e a conduta do médico? Por quê? 
b) Quais outros exames serão necessários para melhor elucidar o diagnóstico e por quê? 
 
5) Mãe de um menino de 10 anos de idade procura o hematologista para avaliação pré-
operatória. Será submetida a uma amigdalectomia eletiva e como tem história anterior de 
discreta tendência hemorrágica (epistaxes frequentes e um episódio de sangramento 
anormal após um procedimento odontológico) foi encaminhada para avaliação. 
Relatava ainda tendência hemorrágica na família (1 tio e 2 primos). Ao exame físico nada 
importante de nota. Dados laboratoriais: Hb 11,8 g/dL, Ht 34%, leucócitos 8.700/mm3, com 
diferencial normal, plaquetas 300.000/mm3 e Tempo de Sangramento: 2’ e 30” (N: 1 - 3). 
 
175 
 Perguntas: 
a) Qual a principal hipótese diagnóstica e por quê? 
b) Quais outros exames serão necessários para melhor elucidar o diagnóstico, qual o 
provável resultado e por quê? 
 
 
27 - INTERPRETAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS NOS 
PROCESSOS BENIGNO E MALIGNO 
 CASO CLÍNICO Nº 1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
176 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 DISCUSSÃO FUNDAMENTADA DO PACIENTE J. P.A DE 4 ANOS DE IDADE: 
1) HEMOGRAMA DO DIA 10/10/15 
 Série Vermelha: anemia normocítica/normocrômica leve. 
 Série Branca: normal. 
 Série Trombocítica: normal. 
2) HEMOGRAMA DO DIA 14/01/16 
 Série Vermelha: anemia normocítica/normocrômica moderada com presença de 
eritroblastos. 
 Série Branca: leucocitose acentuada, linfocitose relativa e absoluta e presença de 76% de 
blastos. 
 Série Trombocítica: trombocitopenia leve. 
3) HEMOGRAMA DO DIA 20/05/16 
 Série Vermelha: anemia normocítica/normocrômica acentuada com presença de 
eritroblastos. 
 Série Branca: sem leucocitose, linfocitose relativa e absoluta e presença de 88% de 
blastos. 
 Série Trombocítica: trombocitopenia acentuada. 
 HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: Leucemia Linfoblástica Aguda sem resposta ao tratamento. 
 CASO CLÍNICO Nº 2 
 
 
177 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 DISCUSSÃO FUNDAMENTADA DO PACIENTE E. N. DE 51 ANOS DE IDADE: 
1) HEMOGRAMA DO DIA 10/02/15 
 Série Vermelha: normal. 
 Série Branca: normal. 
 Série Trombocítica: normal. 
2) HEMOGRAMA DO DIA 18/04/15 
 Série Vermelha: anemia normocítica/normocrômica leve. 
 Série Branca: leucocitose acentuada, neutrofilia de 88%, desvio à esquerda até 
neutrófilo bastão e presença de alterações qualitativas nos neutrófilos do tipo 
granulações grosseiras. 
 Série Trombocítica: normal. 
3) HEMOGRAMA DO DIA 21/04/15 
 Série Vermelha: anemia normocítica/normocrômica moderada. 
 Série Branca: leucopenia, neutrofilia de 93%, desvio à esquerda até neutrófilo mielócito 
e presença de alterações qualitativas nos neutrófilos do tipo granulações grosseiras e 
vacuolização citoplasmática. 
 Série Trombocítica: trombocitopenia moderada. 
 HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: septicemia com esgotamento da MEDULA ÓSSEA na 
linhagem granulocítica. 
 
 
179 
 CASO CLÍNICO Nº 3 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
180 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 DISCUSSÃO FUNDAMENTADA DO PACIENTE J. N.S. DE 2 ANOS DE IDADE: 
1) HEMOGRAMA DO DIA 21/04/15 
 Série Vermelha: normal. 
 Série Branca: leucopenia, linfocitose, sem desvio à esquerda e presença de Linfócito 
Atípico Reacional (LAR) do tipo linfocitóide. 
 Série Trombocítica: trombocitopenia moderada. 
2) HEMOGRAMA DO DIA 26/04/15 
 Série Vermelha: normal. 
 Série Branca: leucocitose leve, neutrofilia de 90%, desvio à esquerda até neutrófilo 
bastão e presença de alterações qualitativas nos neutrófilos do tipo granulações 
grosseiras. 
 Série Trombocítica: normal. 
3) HEMOGRAMA DO DIA 02/05/15 
 Série Vermelha: normal. 
 Série Branca: normal. 
 Série Trombocítica: normal. 
 HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: infecção viral com evolução para infecção bacteriana. 
 
 
181 
 CASO CLÍNICO Nº 4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
182 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 DISCUSSÃO FUNDAMENTADA DO PACIENTE A.S.A. DE 64 ANOS DE 
IDADE: 
1) HEMOGRAMA DO DIA 11/01/16 
 Série Vermelha: anemia normocítica/normocrômica leve. 
 Série Branca: normal. 
 Série Trombocítica: normal. 
2) HEMOGRAMA DO DIA 18/05/16 
 Série Vermelha: anemia normocítica/normocrômica moderada com presença de 
eritroblastos. 
 Série Branca: leucocitose elevadíssima, neutrofilia, basofilia e presença de 6% de 
blastos. 
 Série Trombocítica: trombocitose. 
3) HEMOGRAMA DO DIA 22/10/16 
 Série Vermelha: anemia normocítica/normocrômica acentuada com presença de 
eritroblastos. 
 Série Branca: sem leucocitose, neutrofilia, basofilia e presença de 26% de blastos. 
 Série Trombocítica: trombocitopenia leve. 
 
 
183 
 HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: Leucemia Mielocítica Crônica em fase de agudização. 
LITERATURA CONSULTADA E MATERIAL BIBLIOGRÁFICO 
UTILIZADO 
1) BEUTLER, Ernest, Williams. Hematology. 6ª ed. São Paulo: McGraw-Hill, 2001. 
2) CARVALHO, William de Freitas. Técnicas médicas de hematologia e imuno-hematologia 
7ª ed. Belo Horizonte: COOPMED. 
3) FLEMANS, R.J.; HAYHOE, F.G.J. Um Atlas colorido de citologia hematológica.3ª ed. São 
Paulo: Artes Médicas, 1995. 
4) JAMRA, Michel; LORENZI, Therezinha Ferreira. Leucócitos, leucemias, linfomas. Rio de 
aneiro: Guanabara Koogan, 1983. 
5) LIMA, A. Oliveira; CANÇADO, J. Romeu. Métodos de laboratório aplicados a clinica: técnica 
e interpretação. 7ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012. 
6) OLIVEIRA, Halley Pacheco. Hematologia clínica. 3ª ed. São Paulo: Atheneu,1990. 
7) SILVEIRA JUNIOR, A.O. Índice de atividade leucocítica. São Paulo: Santos, 1998. 
8) VALLADA, Edgard Pinto. Manual de técnicas hematológicas. São Paulo: Atheneu, 2002. 
9) JANNINI, Pedro. Interpretação Clínica do Hemograma. 14ª ed. São Paulo: Sarvier, 2010. 
10) Manual de Técnicas Hematológicas. Professor José Olinto Miranda Vasconcelos - UFPA 
11) Ilustrações e Texto do Infoblood 2. 
12) HOFFBRAND, A.V. Fundamentos de Hematologia. 6ª ed. Porto Alegre: Editora Artmed, 
2013. 
13) LORENZI, Therezinha Ferreira. Manual de hematologia: propedêutica e clínica. 4. ed. Rio 
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. 
14) LORENZI, Therezinha Ferreira. Atlas de hematologia: clínica hematológica ilustrada. Rio de 
Janeiro: MEDSI, 2006. 
15) RAPAPORT, Samuel I. Hematologia: introducão. 2. ed. São Paulo: Roca, 1990. 
16) ENGEL, Cassio (Ed.). Medcurso 2012: hematologia: anemias parte 1. Rio de Janeiro: 
Medwriters, 2012.