Caso 5 PBL

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PBL- Caso 5 
 
1) Termos desconhecidos: 
 
- Proteína Bence Jones: a imunoglobulina monoclonal identificada no sangue é chamada de componente M, em 
referência a mieloma (IgG), eles ficam em grande parte restritos ao plasma circulante e ao líquido extracelular. No 
entanto, podem aparecer na urina ou de alguma forma como lesão glomerular com proteinúria intensa. Em 
algumas dessas discrasias, um excesso de cadeias leves (L) ou pesadas (H) é sintetizada junto com as 
imunoglobulinas completas. Em algumas ocasiões, somente cadeias L ou cadeias H são produzidas, sem Ig 
completa. As cadeias L livres são denominadas de proteínas de Bence Jones, são pequenas o suficiente para 
serem excretadas com rapidez na urina e, portanto, podem ser totalmente eliminadas do sangue ou so persistir 
em níveis muito baixos. Entretanto, com insuficiência renal ou síntese maciça podem surgir no sangue em 
concentrações significativas. No mieloma múltiplo vamos der uma gama de imunoglobulinas completas e 
incompletas no plasma e na urina. 
 
-Crânio em sal e pimenta: 
No RX o mieloma múltiplo pode se manifestar como osteopenia difusa, fraturas osteopênicas ou neoplásicas e le
sões líticas com recorte endosteal ou múltiplas pequenas lesões líticas formando áreas com aspecto salpicado, c
onhecido como “sal e pimenta”, encontrado tipicamente na calota craniana. Embora típico, o aspecto de “sal e p
imenta” não é exclusivo do mieloma múltiplo, podendo ser encontrado também no hiperparatireoidismo 
Lembrar de lesões liticas na calota craniana. 
 
-Hemácias em Roleaux: Hemácias com um aspecto de empilhamento exagerado (rouleaux) que neste caso esta 
relacionado com as tacas de proteina monoclonal e sua elevação aumenta o empilhamento formando 
conglomerados compactos. Esse aspecto é de extrema importância descrever no laudo como “rouleaux sugestivo 
de disproteinemia”, principalmente se visualizar na lâmina uma presença freqüente de plasmócitos, pois é 
considerado como aspecto patognomônico do MM. 
 
 
 
- DHL (desidrogenase láctica) é a desidrogenase láctica ou lactato desidrogenase, enzima presente dentro das células 
responsáveis pelo metabolismo da glicose no organismo. O aumento do DHL indicativo de lesão de órgãos ou tecidos, 
isso porque como consequência do dano celular, o DHL contido dentro das células é liberado e fica circulante na 
corrente sanguínea, sendo sua concentração avaliada por meio do exame de sangue. 
 
2) Pesquisar síndrome algica (fisiopatologia, semiologia, EVA). 
 
Dor é uma desagradável experiência sensorial e emocionava associada a uma lesão tecidual já existente ou potencial, 
ou relatada como se uma lesão existisse. 
A dor é nosso mecanismo básico de defesa, a sensação dolorosa provoca imediato afastamento do objeto que 
provocou o estímulo ou alguma ação que impeça uma lesão posterior. A dor serve como base para se aprender a evitar 
objetos ou situações nas quais uma lesão possa ocorrer posteriormente. A dor impõem limites na atividade ou provoca 
a inatividade e o repouso, essenciais para a recuperação natural do organismo doente. 
Dor do membro fantasma que se torna crônica e pode acompanhar o paciente durante toda sua vida, essa síndrome 
clínica requer atenção especial. 
A falta de sensibilidade dolorosa que também pode ocorrer é um fator limitante de sobrevida. 
 
Fisiopatologia da dor: a dor é produzida por um nível crítico de somacao de estímulos cutâneos nas células do corno 
dorsal da medula. A nível tecidual, o desenvolvimento da dor depende da estimulação direta de receptores e da 
liberação de certas substâncias, entre as quais se destacam as prostaglandinas, a bradicinina e outros peptídeos 
semelhantes que reduzem o limiar da excitabilidade dos receptores. As fibras que conduzem o estímulo doloroso 
penetram na medula espinal pelo componente lateral da raiz dorsal e são de dois tipos as fibras mielinizadas de 
pequeno diâmetro que são chamadas de A-delta e as fibras de menor diâmetro amielinizadas chamadas de fibras C. 
 
Essas fibras infletem para o corno posterior da substância cinzenta, fazem sinapses, e cruzam para o lado oposto na 
altura da medula, ascendendo para a coluna antero-lateral. As principais vias são o trato espinotalamico e o trato 
espinoreticulotalamico. Lembrar que existem duas vias ascendentes da dor, o trato neoespinotalamico que vai levar 
a informação da dor rapidamente por fibras A-delta e o paleoespinotalamico com fibras C. A via rápida da dor vai 
ser a dor quantificável que dói instantaneamente, e a via lenta vai ser um mecanismo de nível de vigília e atenção 
naquele local que dói. A dor lenta vai ser seletivamente deprimida por um composto de analgésico do grupo dos 
narcóticos como a morfina. 
 
Além disso, temos o sistema endógeno do controle da dor com a liberação de encefalinas e endorfinas. 
 
Teoria do portão ou das comportas: de forma simples temos que, se o portão estiver aberto, a informação é 
transmitida ao cérebro, ao passo que se estiver parcialmente aberto ou fechado pouca ou nenhuma informação chega 
até o cérebro. Está relacionado com as fibras A-beta. Quando não há estimulação nociva ocorre uma atividade 
constante das fibras finas em baixa frequência, que mantém o indivíduo em alerta e que se acentua em associação 
a estimulação nociva. O herpes zoster, pode desencadear a dor crônica, pode lesar e manter o portão aberto, ao 
contrário, algumas técnicas estimuladores cutâneos vibradores e acupuntura, determinam o alívio da dor fechando 
o portão ao estimular mecanismos de inibição. 
 
Neurotransmissores: o neurotransmissor da fibra C é o peptídeo P, sua atividade vai ser inibida por encefalinas, que 
vão inibidor por um sistema descendente inibitório. As informações sensitivas vão ser processadas no sistema afetivo 
emocional (límbico) pela via medial ascendente. 
 
Semiologia: dor aguda e dor crônica, temos a dor cutânea ou superficial, dor profunda, dor visceral, dor referida e dor 
irradiada. Além dessas características devemos pesquisar, localização, irradiação, caracter e qualidade, intensidade, 
duração, evolução, relação com as funções orgânicas, fatores desencadeante ou agravantes, fatores atenuantes, 
manifestações concomitantes. 
EVA: escala visual analógica: consiste em auxiliar na aferição da intensidade da dor do paciente, é um instrumento 
importante para verificarmos a evolução do paciente durante o tratamento e mesmo a cada atendimento, de maneira 
mais fidedigna. Também é útil para podermos analisar se o tratamento esta sendo efetivo, quais procedimentos tem 
surtido melhores resultados, assim como se há alguma deficiência no tratamento, de acordo com o grau de melhora 
ou piora da dor. 
A EVA pode ser utilizada no inicio e no final de cada atendimento registrando o resultado sempre na evolução, para 
utilizar a EVA o medico deve questionar o paciente quanto ao seu grau de dor sendo que 0 significa ausência total de 
dor e 10 o nível de dor máxima suportável pelo paciente. 
Lembrando que se o paciente não tiver dor é 0, se a dor for moderada o nível de referência é 5, e se for tensa o nível 
de referência é 10. 
 
 
3) Herpes zoster, diagnóstico, fisiopatologia, prognóstico e tratamento. 
A dor pós-herpética, na maioria dos pacientes, a infecção herpética é acompanhada de dor aguda que corresponde a 
regiao da erupção cutânea, que por sua vez, segue o trajeto de um ou mais nervos, a dor crônica pós-herpética pode 
seguir-se a fase aguda da lesão herpética ou surgir após um período variável de tempo. Aparece no mesmo local da 
erupção cutânea, nesta área a sensibilidade tátil fica comprometida. Trata-se de dor intensa descrita como 
queimação com períodos de choques ou ferroadas. A dor pós-herpética é mais comum em idosos. Tanto na fase 
aguda como na fase crônica, responde mal ao tratamento com analgésicos, anti-inflamatórios e mesmo opiáceos. 
Apresenta uma resposta variável aos antidepressivos triciclicos. 
 
Vírus Varicela-Zoster: a infecção primária por varicela apresenta-se comoum dos exantemas infantis (catapora), 
comumente sem qualquer evidência de envolvimento neurológico. A reativação em adultos (em geral denominada 
herpes), usualmente manifesta-se como uma erupção cutânea vesicular dolorosa, na distribuição de um 
dermátomo. O envolvimento franco do SNC pelo herpes zoster é muito mais raro, porém pode ser mais grave. Dois 
tipos de processos fisiopatologicos foram descritos. Em primeiro lugar, o herpes zoster foi associado a uma arterite 
granulomatosa. Evidências imunocitoquimicas e de microscopia eletrônica diretas para o envolvimento viral foram 
obtidas em alguns destes casos. Em segundo lugar, nos pacientes imunossuprimidos, o herpes zoster pode causar uma 
encefalite aguda, com numerosas lesões bastante circunscritas, caracterizadas por desmielinizacao precoce e 
subsequente com necrose. Os corpúsculos de inclusão podem ser encontrados na glia dos neurônios. A infecção por 
varicela-zoster contribui com cerca de 12% de todas as infecções sistêmicas por herpes vírus em pacientes com SIDA. 
 
O vírus varicela zoster infecta as membranas mucosas, pele e neurônios e causa uma infeção primária autolimitada 
nos indivíduos imunocompetentes. É transmitido na forma epidêmica por aerossóis, dissemina-se 
hematogenicamente e causa lesões cutâneas vasculares disseminadas (varicela). O vírus varicela zoster infecta 
primeiramente as células-satélite em torno dos neurônios nos gânglios da raiz dorsal e pode recorrer vários anos 
após a infecção primária, causando herpes. As recorrências localizadas no VVZ são mais frequentes e dolorosas nos 
dermátomos inervado pelos gânglios trigêmeo, onde o VVZ existe com maior probabilidade em um estado de 
latência. Além disto, a vigilância imunológica pode evitar recorrências do VVZ, pois o herpes ocorre com mais 
frequência nos indivíduos imunodeprimidas ou idosos. 
 
O rash da varicela ocorre aproximadamente duas semanas após a infecção respiratória e dissemina-se em várias 
ondas, centrifugamente, a partir do dorso para a cabeça e extremidades. Cada lesão progride rapidamente de uma 
mácula para uma vesícula, que se assemelha a uma gota de orvalho e uma pétala de rosa. Histologicamente, as 
vesículas de varicela cobrem inclusões intranucleares de células epiteliais idênticas as do VHS-1. Após alguns dias, 
a maior parte das vesículas sofre ruptura, ocorre a formação de crostas e cicatrização por regeneração sem formar 
cicatrizes, enquanto a ruptura traumática de algumas vesículas com superinfeccao bacteriana pode levar a 
destruição da camada epidérmica basal e a formação de cicatriz residual. 
O herpes ocorre quando o VVZ, que permaneceu por longo tempo latentes nos gânglios da raiz dorsal após infecção 
prévia pelo vírus da varicela, são ativadas e infectam nervos sensoriais que carregam os vírus para um ou mais 
dermatomos. Nestes, os VVZ causam lesões vesiculares diferenciadas da varicela pelo prurido em geral intenso, 
queimação ou dor aguda, devido a presença simultânea de radículoneurite (lesão de um ou mais nervos e suas 
raízes nervosas que passam pela coluna vertebral. A dor é especialmente forte quando os nervos trigêmeos estão 
envolvidos, raramente observa-se envolvimento do núcleo geniculado com consequente paralisia facial. Nos 
gânglios sensoriais, observa-se um infiltrado denso, predominantemente mononuclear, com inclusões intranucleares 
herpéticas no interior dos neurônios e suas células de apoio. O VVZ também pode causar pneumonia intersticial, 
encefalite, mielite transversa e lesões viscerais necrotizantes, sobretudo em pacientes imunodeprimidos. 
 
O herpesvírus que causa a varicela (catapora) persiste de forma latente no sistema nervoso, podendo se reativar e propagar 
através das raízes nervosas e se manifestar de forma tardia através de lesões cutâneas dolorosas, condição essa denominada 
herpes-zóster. O diagnóstico é primariamente clínico, devendo ser a Uma vez confirmado o diagnóstico, o tratamento deve 
ser instituído nas primeiras 72 horas após a erupção das lesões e tem como base a terapia antiviral. Dentre os antivirais, o 
valaciclovir e o fanciclovir têm eficácia superior quando comparados ao aciclovir. A complicação mais frequente do herpes-
zóster é a neuralgia pós-herpética, usualmente manejada com antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes, lidocaína 
tópica ou capsaicina. Recentemente foi introduzida no Brasil uma vacina de vírus atenuado para o herpes-zóster, composta 
pelo mesmo vírus da vacina contra varicela, porém em concentração maior. Entretanto, essa vacina ainda apresenta custo 
elevado e não está disponível no Sistema Único de Saúde. 
 
A reativação do VVZ em um nervo craniano ou no gânglio da raiz dorsal, com propagação ao longo do nervo sensorial 
para o dermátomo, leva a manifestações cutâneo dolorosas, condição denominada herpes zoster. 
Após um quadro de varicela, há uma redução progressiva, proporcional ao tempo, no nível de imunidade mediada 
por células T para o VVZ. Por outro lado, quando a infecção ocorre intrautero, ou no primeiro ano de vida, quando 
o sistema celular imune ainda não esta completamente maduro, aumenta o risco de desenvolver herpes-zoster na 
infância. 
 
Pessoas com imunidade diminuída pelas celulas T, como os transplantados em uso de terapia imunossupressores, 
os infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e os pacientes com linfoma ou leucemia, também estão 
com maior risco de desenvolver a doença, bem como de desenvolver formas mais graves, como quadros 
prolongados, recorrentes ou acometendo múltiplos dermatomos e órgãos. 
 
As condições neurológicas mais frequentes são: ataques isquêmicos transitórios, paralisia facial e síndrome de Ramsey 
Hunt (herpes-zoster acometedora o ouvido). A neuralgia pós-herpética, dor que persiste após a resolução da erupção 
cutânea, pode perdurar por muitos meses ou até mesmo anos e pode ser grave, interferindo com o sono e atividades 
da vida cotidiana. 
 
Quadro clínico: inicia com sintomas prodrômico de dor, mal-estar, febre baixa, prurido e sensibilidade localizada. 
Na sequência surge uma erupção cutânea, inicial com macula e pápula, evoluindo para vesículas com pústulas e 
crostas. Novas lesões podem aparecer após 3 a 5 dias, apesar da terapia antiviral. A eructação geralmente fica seca, 
com crostas em 7 a 10 dias, sendo que resolução das lesões após um período medio de 2 a 3 semanas. 
A distribuição é dermatomica, seguindo o trajeto de um nervo, devido a propagação do vírus, podendo afetar 
qualquer dermátomo, juntamente com as suas mucosas. Raramente a lesão ultrapassa a linha média, característica 
consistente com o acometimento de um único gânglio dorsal da raiz ou nervo craniano. Os dermatomos torácico, 
trigeminal, lombar e cervical são os mais acometidos. Em indivíduos imunocomprometidos pode ocorrer lesões fora 
do dermátomo afetado. 
 
Diagnóstico: maioria dos casos de herpes-zóster é diagnosticada clinicamente, sem a necessidade de exames 
complementares. Várias outras patologias cutâneas podem se apresentar de forma semelhante, devendo 
ser lembradas no diagnóstico diferencial. O diagnóstico tem maior probabilidade de ser herpes-zóster em 
pessoas com história prévia conhecida de varicela e com todas as manifestações clássicas: pródromos de 
dor, erupção cutânea e distribuição em dermátomo. Entretanto, a pessoa pode não lembrar de ter tido 
varicela, e o herpes-zóster também pode se manifestar de forma atípica, resultando em dúvida diagnóstica. 
Exemplos incluem apresentação visceral, ausência de erupção cutânea e presença de lesões cutâneas 
disseminadas, essa última sendo mais comum nos imunocomprometidos. Esses casos com maior dificuldade 
diagnóstica devem ser avaliados pelo dermatologista ou infectologista. 
Embora o diagnóstico seja geralmente clínico, para casos com maior dificuldade diagnóstica podem ser uteis 
exames complementares como PCR para o DNA do VVZ em células coletadas em base de lesão. 
 
 
 
 
 
Tabela dos diagnósticos diferenciais 
Tratamento:terapia antiviral com aciclovir, valaciclovir ou fanciclovir é recomendada para todos os 
pacientes imunocomprometidos com herpes-zóster, bem como para os imunocompetentes com idade igual 
ou superior a 50 anos, dor moderada ou grave, erupção cutânea severa ou envolvimento fora do tronco. 
Geralmente o medicamento é prescrito por 7 dias. Os efeitos colaterais mais frequentes dos antivirais são 
dor abdominal, náuseas, vômitos, cefaléia e tontura. 
 
Complicações: Dor e prurido. Podemos ter neuralgia pós-herpética, alterações oftalmológicas, alterações 
otologicas (síndrome de Ramsay-Hunt) infecção dos nervos faciais e auditivos. 
 
4) Mieloma múltiplo, fisiopatologia, diagnóstico diferencial, sinais e sintomas (manifestação clínica), 
diagnóstico, genética, anatomia da medula óssea (macro e microscopicamente). 
 
Mieloma múltiplo caracteriza-se por tumorações neoplasicas de plasmocitos dispersos por todo o sistema 
esquelético. É um câncer plasmocitario com origem na medula óssea e que se caracteriza por 
comprometimento do esqueleto em múltiplos locais. Pode propagar-se por muitos pontos extra-ósseos. 
O Mieloma Múltiplo (MM) é uma neoplasia plasmocítica progressiva e incurável, estando caracterizada pela 
proliferação desregulada e clonal de plasmócitos na medula óssea, os quais são responsáveis pela produção 
de imunoglobulina monoclonal. Estes clones se acumulam na medula óssea, usualmente IgG (50%) ou IgA 
(20%), causando destruição extensa do esqueleto, invade estruturas adjacentes causando fraturas e dores. 
 
Temos a Gamopatia Monoclonal de Significação Obscura (MGUS) é uma expansão pre-maligna clonal dos 
plasmocitos secretores de imunoglobulinas e que não apresentam sintomas e nem lesões ósseas, renais e 
hematológicas, esse diagnóstico antecede os casos de MM. 
 
É uma doença de células primitivas hematopoiéticas. As células do mieloma podem expressar não apenas 
antígenos associados a plasmócitos como o PCA-1 (e, em alguns casos, o antígeno de célula B inicial CD10), 
como também antígenos tipicamente associados a células mielomonociticas (CD33), megacariócito (GpIIa 
IIIa) e células eritrotroides. 
Assim, parece que o mieloma origina-se da transformação de uma célula primitiva pluripotencial, que se 
diferencia ao longo da via plasmócito-célula B. 
A proliferação e diferenciação das células do mieloma parecem depender de algumas citocinas, como o IL-
6, pois, os níveis séricos dessa citocina estão aumentados em pacientes com a doença ativa, e, de fato, 
parece que os níveis séricos elevados de IL-6 estão associados a um mau prognóstico. A IL-6 parece ser 
produzida pelos próprios plasmocitos tumorais, bem como por fibroblastos e macrofagos presentes no 
estroma circundante. Acredita-se que as células do estroma, induzidas a secretar IL-6 sob a influência de 
citocinas derivadas do tumor como a IL-1, constituem a principal fonte de IL-6. Essas observações 
estimularam alguns pesquisadores a dar início a testes terapêuticos com anticorpos contra IL-6 em pacientes 
com doenças agressiva. 
Além de causar o crescimento das células do mieloma as citocinas também medeiam a destruição óssea, 
a perda do osso é em grande parte decorrente de reabsorção osteoclastica induzida pelo tumor. Várias 
citocinas produzidas pelas células tumorais, inclusive TNF-beta, IL-1, IL-6 e M-CSF já foram implicadas 
como fatores ativadores de osteoclastos. 
 
O mieloma múltiplo apresenta-se mais amiúde como lesões ósseas destrutivas multifocais por todo o 
sistema esquelético. Erodem o osso esponjoso e destroem progressivamente o osso cortical. O exame 
microscópico da medula óssea revela um número aumentado de plasmocitos constituindo 10 a 90% de 
todas as células da medula.Com a evolução da doença, infiltrações plasmocitarias de tecidos moles podem 
ser encontradas no baço, no fígado, nos rins, nos pulmões e nos linfonodos de forma mais ampla. 
 
O comprometimento renal é denominado nefrose do mieloma, constitui uma as manifestações mais 
características do mieloma múltiplo. As características microscópicas podem ser um infiltrado intersticial de 
plasmocitos anormais. Mesmo na ausência destes, os cilindros proteicos são proeminentes nos túbulos 
convolutos distais e ductos coletores. A maioria desses cilindros são compostos por proteínas Bence Jones, 
mas também podem conter imunoglobulinas completas. Os cilindros geralmente estão circundados por 
células gigantes multinucleadas derivadas da fusão dos macrofagos infiltrantes, as células de revestimento 
dos túbulos, tornam-se necróticas ou atróficas. Acredita-se que as cadeias leves livres (proteína Bence 
Jones), que são infiltradas pelo glomérulo e depois reabsorvidas pelas células tubulares, são toxicas para 
as células tubulares. Calcificação metastatica pode ser encontrada no interior do rim em virtude da 
hipercalcemia que frequentemente acompanha o mieloma múltiplo. 
Pode também ocorrer pielonefrite devido a maior susceptibilidade desses pacientes a infeções. 
 
 
Diagnósticos diferenciais: O diagnóstico diferencial de MM se faz principalmente com outras gamopatias 
monoclonais. Além disto, outras neoplasias malignas linfoproliferativas podem cursar com proteínas 
monoclonais (como a leucemia linfocítica crônica e o linfoma linfoplasmocítico). Temos gamopatia 
monoclonal de significado incerto (GMSI), mieloma múltiplo assintomático, linfoma lnfoplasmocitico, 
amiloidose AL. 
 
Quadro clínico: ocorre entre os 50-60 anos, ambos os sexos são igualmente afetados. A manifestação clínica 
ocorre por infiltração de órgãos, em particular dos ossos, pelos plasmocitos neoplásicos, e da produção 
excessiva de imunoglobulinas que com frequência apresentam propriedades físico-químicas anormais. 
A infiltração no osso vai ser acompanhada por dor e fraturas patológicas. A hipercalcemia resultante da 
reabsorção óssea pode dar origens a manifestações neurológicas como confusão mental, fraqueza, 
letargia, constipação e poliuria. Ademais, contribui para doença renal. 
 
As infecções recorrentes por bactérias como S.pneumoniae, S.aureus. E.coli, resultante da intensa supressão 
de imunoglobulinas normais, também, apresentam um um importante problema clínico. A imunidade 
celular é relativamente poupada. A perda da imunidade humoral no mieloma múltiplo parece resultar da 
indução de macrofagos supressores. 
Vamos ter, níveis aumentados de imunoglobulinas no sangue e ou cadeias leves (proteina Bence Jones) na 
urina. Em 55% encontramos IgG e em 25% encontramos IgA. 
 
A proteinúria de Bence Jones acredita-se que as cadeias leves excretadas sejam diretamente tóxicas para 
as células epiteliais tubulares. A amiloidose do tipo AL, ocorre em alguns pacientes devido a produção 
excessiva de cadeias leves de imunoglobulinas 
 
O diagnóstico clínico do mieloma múltiplo baseia-se em achados radiológicos e laboratoriais. 
 
As lesões individuais manifestam-se sob a forma de defeitos bem definidos em saca-bocado, com aspecto 
arredondado de bolhas de sabão nas radiografias, mas pode haver também osteoporose generalizada. 
 
A insuficiência medular resultante da origem a uma anemia normocromica e normocitica, as vezes 
acompanhada por leucopenia moderada e trombocitopenia. 
 
Complicação neurológica: é a radiculopatia que resulta de uma compressão nervosa devido ao colapso de 
uma vértebra destruída. Seus sintomas emergenciais são dores mais intensas, fraqueza ou parestesia das 
extremidades inferiores, alteracoes funchais da bexiga ou do intestino. 
 
Prognóstico: depende do estágio por ocasião do diagnóstico. Os pacientes com múltiplas lesões ósseas, se 
não tratados, raramente sobrevivem por mais de 6 a 12 meses, a quimioterapia sob a forma de agentes 
alquilastes induz a remissão em 50 a 70% dos pacientes, mas a expectativa de sobrevida é sombria, sendo 
em média de apenas três anos. O transplante autólogo e alogênico de medula óssea após quimioterapia 
intensiva oferece uma promessa de cura. 
 
Genética: As translocações de IgH parecem ser eventosiniciais e fundamentais na patogênese das neoplasias 
de células plasmocitárias. Foi demonstrado que as translocações de IgH encontram-se em aproximadamente 
50% dos pacientes com gamopatias monoclonais de significado indeterminado. A t(11;14) (q13; q32) resulta 
na expressão ectópica da ciclina D1. Existe uma associação entre a presença da alteração e MM de cadeia 
leve ou não secretor, 
 expressão de CD20 e morfologia linfoplasmocítica. A alteração também é detectada em alta frequência em 
amiloidose (50%) e mieloma IgM (90%). As consequências biológicas desta alteração permanecem 
desconhecidas, no entanto foi associada com uma menor capacidade proliferativa das células envolvidas. 
Em relação ao seu valor prognóstico, a t(11;14) (q13; q32) estaria associada com um aumento na sobrevida, 
sobretudo em pacientes tratados com quimioterapia de altas doses. 
A presença da t(4;14) (p16.3; q32) é um fator prognóstico desfavorável independente em pacientes 
recebendo quimioterapia convencional ou de altas doses. 
 
Outras alterações que foram encontradas: mutação no gene RAS, inativação do p53 por mutação ou lesão 
da regiao do 17p, sendo um fator de prognóstico desfavorável. 
 
Anatomia microscópica e macroscópica da medula óssea: 
 
5) Alterações dos exames relacionando com o caso (exame laboratorial, eletroforese e raio X). 
 
Urina com proteína Bence Jones positiva: cadeia leve livre das imunoglobulinas que apresenta tamanhas menor, e na 
presença de plasmocitos alterados teremos uma maior quantidade, sendo tóxicas para o glomérulo, assim podem 
acumular nos túbulos e como são pequenas, podem ser excretadas facilmente na urina, passando pela membrana 
basal dos rins. 
 
Clearance de creatinina de 40ml/min: é utilizado para avaliar a velocidade e a eficiência da filtração renal. O clearance 
de creatinina 85 a 125 ml/min. 
O resultado abaixo da faixa para o sexo podem indicar um problema dos rins. Ela é uma substância encontrada no 
sangue ligada diretamente ao funcionamento dos rins. Produzida pelos músculos através da ingestão da fosfocreatina. 
A fosfocreatina possui a função de fornecer a energia necessária aos músculos para que eles possam executar suas 
atividades diárias. Em consequência do uso da fosfocreatina nos músculos a creatinina é transportada na corrente 
sanguínea ate os rins, e por meio de uma filtragem realizada no próprio sangue, substância é eliminada pela urina. A 
quantidade de creatinina no organismo do paciente permite que o médico consiga examinar a saúde dos rins e se o 
órgão está funcionado de maneira adequada, filtrando o sangue corretamente. O exame serve para avaliar a função 
renal e descobrir se existe alguma doença ligada ao órgão no organismo. O clearance de creatinina é uma dessas 
alternativas. 
 
Eletroforese com componente monoclonal na região das gamaglobulinas do tipo IgG kappa: 
Na eletroforese de proteína do MM é visualizado um pico monoclonal de base estreita e ponta fina, onde na 
eletroforese com imunofixacao indicara a natureza da imunoglobulina monoclonal, que no MM pode ser IgG, IgM, IgA 
e a clonalidade da cadeia leve livre kappa ou lambda. 
A realização de Eletroforese de proteínas na urina de 24 horas quantifica a excreção renal de cadeias leves e livres, em 
quanto que a Imunofixação identifica o tipo das cadeias Kappa ou Lambda. 
 
RX de fêmur com lesões líticas e crânio em sal e pimenta: vamos ter uma atividade remodelação dos osteoclastos 
promovendo lesões liticas tanto na calota craniana quanto em outros ossos como no fêmur. Lembrando que a ação 
aumenta dos osteoclastos está relacionada com a grande quantidade de citocina IL-6 liberada pelas células 
neoplasicas. 
 
EXAMES LABORATORIAIS 
Hemoglobina: hemácias em roleaux. 
 
Leucócitos totais ref. 4000-11000: 1500. Alteração dos fatores produzidos pela medula óssea. 
 
DHL ref. 240-480: 1200 é a desidrogenase láctica ou lactato desidrogenase, enzima presente dentro das células 
responsáveis pelo metabolismo da glicose no organismo. O aumento do DHL indicativo de lesão de órgãos ou tecidos, 
isso porque como consequência do dano celular, o DHL contido dentro das células é liberado e fica circulante na 
corrente sanguínea, sendo sua concentração avaliada por meio do exame de sangue. 
 
Cálcio total ref. 8,8- 10: 13 vai estar aumentado devido a atividade dos osteoclastos degradando a matriz óssea. 
 
Cálcio iônico ref. 1,11-1,4: 7 esse é o cálcio que se encontra livre no plasma, não ligado a albumina. 
 
Ácido úrico ref. 3,4-7: 10 é produto do metabolismo da purina que são resultados da quebra de aminoácidos presentes 
nas proteínas do nosso organismo e em alimentos. Ele circula em nosso sangue, está presente também em nossas 
articulações e e eliminado predominantemente pelos rins. O ácido úrico aumentado ocorre porque os rins não estão 
trabalhando corretamente e por isso aumenta os níveis séricos. 
 
Fosfatase alcalina ref. 40-150: 250 elevações maiores da fosfatase alcalina indicam obstrução do fluxo biliar, esta 
ocorre fora do fígado e provocado por cálculos biliares ou tumores que bloqueiam os canais que conduzem a bile para 
intestino. 
 
Creatinina ref. 0,60- 1,3: 2,5 rins não estão conseguindo eliminá-la na urina. 
 
Albumina sérica ref. 3,5-5,2: 3,3 provavelmente temos um número um pouco menor de albumina devido a lesão renal, 
então ele pode estar perdendo uma quantidade de albumina na urina. 
 
Exames de imagem: Neste exame se faz uma varredura do esqueleto no intuito de identificar perda ou 
enfraquecimento ósseo (Osteoporose ou Osteopenia), lesões líticas e/ou qualquer fratura ou colapso do osso. É 
utilizado exame de Ressonância Magnética nos casos em que a radiografia é negativa ou para avaliar regiões com mais 
detalhes (coluna vertebral ou cérebro), além de revelar a distribuição da doença na medula óssea ou fora do osso. A 
Tomografia computadorizada é usada para avaliar áreas pequenas com possível dano ósseo ou pressão sobre um 
nervo, sendo útil na avaliação dos tumores 
 
Exame da medula óssea: os exames de medula óssea confirmam o diagnóstico de MM. 
 
6) Farmacodinâmica, reações adversas e interação medicamentosa. 
Dipirona: AINE, atua na COX-1 e COX-2. Tem ação anti-inflamatória, anti-termica, e analgésica. 
 
Tramadol: opioide fraco, agonista fraco dos receptores mu. Utilizado para terapia de pós operatório. 
 
Amitriptilina: antidepressivo triciclico, existem os seletivos e os não seletivos. Inibem a receptação de 5-HT e NOR na 
fenda. Bloqueando os transportadores dos aminoácidos. Causam muitos efeitos adversos. Vão ser antagonistas de 
receptores H1, alfa-1, colinergicos M1, adrenergicos e 5HT. Vão causar sono e ganho de peso ao antagonizar H1, alfa-
1 hipotensão, sonolência e tontura, antagonismo M1 causando constipação, visão turva, xerostomia e sonolência. 
Cuidado com hiperplasia prostática benigna. 
 
Carbamazepina: e um antipsicótico e anticonvulsivantes, antiepilético. É um derivado triciclico. Apresenta ação 
anticolinérgica, antidepressivo e antiarritmica, também diminui a transmissão neuromuscular e aumenta a liberação 
do hormônio antidiuretico. É o tratamento de primeira escolha para neuralgia do trigêmeo. Agem pelo bloqueio dos 
canais de sódio, atravessam a BHE, e utilizado para convulsões parciais e generalizadas. Os efeitos adversos vão ser 
insônia, labilidade emocional, anemia e agranulocitose.