Tutoria 5 - Módulo 2 - Síndrome de Hellp - P4

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Anna Déborah Martins - Medicina - FITS - 4º Período
Tutoria 5 - Módulo 2
Síndrome de Hellp
1. Conhecer a síndrome de hellp
A síndrome HELLP, definida pelo acrônimo que sintetiza a presença de hemólise (H),
elevação enzimas hepáticas (enzymes of liver) e plaquetopenia (low platelets), é uma
forma de pré-eclâmpsia (PE) em que a disfunção endotelial se manifesta principalmente
pela ativação da coagulação e pela disfunção hepática, detectadas por meio de exames
laboratoriais, sendo possível se apresentar clinicamente com pressão arterial normal
e/ou sem proteinúria (Weistein, 1982).
A síndrome HELLP é considerada uma forma especialmente grave da PE, com frequência
estimada entre essas pacientes de até 20%. Variações na frequência podem ser
decorrentes de diferentes critérios que incluem a possibilidade de ser parcial, ou seja,
com a presença de apenas um ou dois dos critérios de definição. A exemplo da PE,
quanto mais precocemente se instala (antes de 34 semanas), maior a gravidade do
quadro clínico e dos riscos maternos e fetais (Martin et al., 1993; Martin et al., 1991).
No que diz respeito à síndrome HELLP parcial, a identificação de anormalidades
laboratoriais em pacientes com PE é bastante comum. Diante dessa constatação, não há
razões aceitáveis para antecipar o parto baseado exclusivamente nesse parâmetro,
principalmente em idades gestacionais prematuras. Por outro lado, é recomendável
cautela de forma a não subestimar esta situação, pois a alteração laboratorial inicial
pode sinalizar um quadro em evolução, muitas vezes imprevisível. Essas pacientes devem
ser acompanhadas de forma cuidadosa, evitando-se, assim, que evoluam para formas
graves usualmente de difícil controle. Mais à frente, na abordagem terapêutica,
discutiremos aspectos que podem pautar as decisões clínicas de forma a equilibrar os
interesses maternos e do recém-nascido.
2. Compreender a síndrome de hellp e os critérios diagnóstico que a abrange
● Fisiopatologia:
Basicamente sua fisiopatologia consiste em uma disfunção endotelial exacerbada
que resulta em intenso espasmo no território arteriolar, hemólise, isquemia
perilobular hepática com liberação de enzimas e ativação do sistema de coagulação.
A progressão desses danos leva à grave insuficiência hepática e renal associadas a
coagulação intravascular disseminada (CIVD). Na edição mais recente da
Classificação Internacional de Doenças (CID-10) (2008), não há um item específico para
a síndrome HELLP, sendo possível incluir essas situações como pré-eclâmpsia grave
no código O14.1.
● Aspectos etiopatogênicos:
Como já mencionado, a síndrome HELLP se caracteriza por uma situação peculiar em
que predomina a disfunção endotelial. Seu diagnóstico é, em essência, laboratorial, e
expressam comprometimento universal do organismo materno:
○ Hemólise: A vasoconstrição presente na doença instalada danifica o endotélio
vascular, formando uma matriz de fibrina que prejudica a dinâmica da circulação
das hemácias na microcirculação. Estas sofrem modificações estruturais, e
emergem na circulação formas anômalas tais como esquizócitos e equinócitos,
identificadas no esfregaço de sangue periférico e indicativas de anemia
hemolítica microangiopática, um marco da síndrome;
○ Elevação de enzimas hepáticas: A alteração enzimática hepática deve-se à lesão
de hepatócitos por obstrução dos sinusóides com fibrina, conforme já explicitado
anteriormente. As dificuldades circulatórias levam a congestão e distensão da
cápsula de Glisson (causa da dor em hipocôndrio direito), podendo ocorrer
necrose periportal, focos hemorrágicos difusos ou confluentes com capacidade
de formação de hematomas de grandes proporções que podem se manter
restritos em posição subcapsular ou romper para a cavidade, gerando
hemorragias catastróficas e usualmente fatais;
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○ Plaquetopenia: As lesões endoteliais ativam as plaquetas, induzindo sua
agregação, formação de trombos e liberação de aminas vasoativas que agravam
o vasoespasmo. O consumo exacerbado das plaquetas não consegue ser
compensado pela medula óssea, resultando, assim, em plaquetopenia.
Acrescente-se, ainda, que a ativação da coagulação pode progredir para a
instalação de CIVD e quadros hemorrágicos de difícil controle;
● Diagnóstico e quadro clínico:
A expressão clínica da síndrome HELLP pode ser discreta, muitas vezes se
confundindo com sintomas comuns da gravidez. De maneira geral, as pacientes se
apresentam com queixas de mal-estar pouco definido, náuseas, cefaleia, icterícia e
dor epigástrica e/ou em hipocôndrio direito. Essas últimas características são
marcantes e devem ser valorizadas. Muitas pacientes não apresentam hipertensão
arterial nem proteinúria, fazendo com que a hipótese de PE seja descartada. Por
outro lado, pacientes com quadro típico de PE ou mesmo eclâmpsia apresentam
frequentemente alterações laboratoriais típicas da síndrome HELLP.
Um aspecto aqui deve ser ressaltado: todas as gestantes com idade gestacional
acima de 20 semanas que procuram assistência com queixa de dor em hipocôndrio
direito, eventualmente associada com vômitos, devem ser consideradas elegíveis para
o diagnóstico de síndrome HELLP e devidamente investigadas.
Considerar a hipótese de síndrome HELLP será um passo importante para evitar a
evolução para casos muito graves. A presença de trombocitopenia em uma paciente
com PE é um sinal laboratorial de alerta essencial. Muitas pacientes são avaliadas e
dispensadas em vista de sintomas inespecíficos antes da definição diagnóstica,
perdendo-se oportunidades preciosas para o diagnóstico precoce, que permite a
adoção de medidas efetivas para a redução dos riscos maternos e perinatais.
A trombocitopenia é a principal e mais precoce modificação laboratorial encontrada,
e alteração do tempo de protrombina, tempo parcial da tromboplastina e
fibrinogênio apenas ocorrerão em fases avançadas, ou seja, quando a queda das
plaquetas vai além de 30.000/mm3. Nessas ocasiões, a paciente pode apresentar
quadro típico de CIVD, com hemorragia difusa (petéquias, sangramento gengival,
hematúria, hematêmese, sangramento nos locais de punção), além dos riscos nos
procedimentos operatórios (episiotomia, cesárea).
O comprometimento hepático se mostra inicialmente com a elevação das enzimas,
mas clinicamente chama a atenção a presença de icterícia. Pode progredir para
situações dramáticas de grave disfunção comprometendo o equilíbrio metabólico,
agravando as condições de coagulação do sangue, acarretando elevação da
bilirrubina e podendo culminar com a formação de hematoma subcapsular, que pode
eventualmente se romper de forma espontânea.
Em relação aos problemas renais, a hemólise e o acúmulo de bilirrubina são
responsáveis pela síndrome hemolítico-urêmica, que pode ser agravada pela redução
da pressão arterial decorrente de quadros hemorrágicos, responsáveis pela
instalação de insuficiência renal aguda e consequente elevação das concentrações
plasmáticas de ureia e creatinina. Valores de creatinina plasmáticas superiores a 1,1
mg/dL devem ser interpretados como insuficiência renal grave (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2013).
Ainda que seja destacado o comprometimento de órgãos-alvo específicos, o dano
endotelial é universal, acarretando o comprometimento funcional de múltiplos
órgãos. Dessa forma, muitas pacientes exibem desconforto respiratório ou mesmo
edema pulmonar decorrente dos danos instalados nos capilares perialveolares,
edema e hemorragias cerebrais e problemas no território placentário que podem
culminar com o descolamento da placenta.
Um estudo brasileiro (Katz et al., 2008b) que avaliou o perfil clínico e laboratorial de
pacientes com síndrome HELLP atendidas em unidade de terapia intensiva (UTI),
documentou que as principais complicações encontradas foram: oligúria (47%),
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necessidade de hemotransfusão (33%), hemorragia (34%), insuficiência renal aguda
(20%), edema agudo de pulmão (7%) e óbito materno (4%). Essasinformações
ressaltam a necessidade do diagnóstico precoce e do encaminhamento dessas
pacientes para centros terciários em tempo oportuno. Dessa forma, a pesquisa
laboratorial de plaquetopenia, hemólise e alterações hepáticas deve ser
recomendada para todas as pacientes com PE.
Tipo de exame Valores de referência
Bilirrubinas totais >1,2 mg/dL
Hemólise Esfregaço de sangue
periférico
Formas anômalas de
hemácias (esquistocitose,
anisocitose, equinocitose,
pecilocitose)
DHL >600 U/L
Função hepática TGO >70 UI (ou o dobro do valor
normal do método usado)
Plaquetopenia Contagem de plaquetas <100.000/mm3
● Diagnóstico diferencial:
Várias entidades clínicas podem confundir o diagnóstico. Destacamos as hepatites
virais agudas, colecistite aguda, pancreatite, lúpus, fígado gorduroso da gestação,
púrpura trombocitopênica, síndrome hemolítico-urêmica e choque séptico ou
hemorrágico. Acrescente-se ainda a possibilidade de arboviroses como a febre
amarela e a dengue hemorrágica, entre outras.
● Medidas terapêuticas:
No estágio atual do conhecimento, não é possível afirmar que existam medidas
terapêuticas efetivas, com exceção da antecipação do parto. Ainda assim essa
decisão enfrenta desafios tendo em vista os riscos maternos e perinatais,
especialmente quando em idades gestacionais precoces, em que o parto antecipado
pode resultar no agravamento das condições maternas e comprometimento do
recém-nascido, incluindo a decretação de sua morte. Diante de tantos dilemas
clínicos e éticos, as decisões precisam ser apoiadas por critérios mais objetivos
possíveis.
O ponto mais essencial é identificar o problema o mais precocemente possível, de
forma a possibilitar um plano de cuidados o mais eficiente possível e com menor
dano materno e fetal. Para situações extremas, não há dúvidas sobre o que fazer,
tendo sempre em mente que a segurança materna deve ser o foco principal nas
decisões. Martin et al. (1991) sugerem uma classificação que leva em conta a contagem
de plaquetas e pode ser útil para as decisões Dessa forma, pacientes em situação
clínica classificada como classe I devem ser submetidas à antecipação do parto o
mais rápido possível, em vista da instabilidade e imprevisibilidade de sua evolução.
Para redução de danos, será muito importante que os procedimentos ocorram em
locais que ofereçam suporte clínico especializado, incluindo a agilidade no acesso à
hemoterapia (sangue, plaquetas e hemoderivados).
Classe Contagem de plaquetas
Classe I ≤50.000/mm3
Classe II >50.000/mm3 ≤ 100.000/mm3
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Classe III >100.000/mm3
Para situações em que a conduta conservadora pode ser adotada de forma a
otimizar as condições de assistência materna (programar a remoção para centro
especializado) ou qualificar o prognóstico fetal por meio da administração de
corticoides, um modelo preditor para desfechos maternos graves pode ser muito útil.
Para tanto, o modelo PIERS (do inglês, Preeclampsia Integrated and Estimated Risks),
desenvolvido por Von Dadelszen et al. (2011), pode ser adotado, levando em conta que,
na calculadora de risco, parâmetros importantes na definição da síndrome HELLP
têm peso considerável para a predição de desfechos adversos em 48 horas.
O modelo preditor avalia a probabilidade de ocorrência de eventos adversos em 48
horas, o que pode ser importante para o melhor planejamento do manejo clínico da
paciente. Para sistematizar o tratamento, adotar a sequência proposta por Magann e
Martin (1999) pode racionalizar uma sequência de passos de forma a reduzir os riscos
maternos.
https://pre-empt.bcchr.ca/monitoring/fullpiers - Calculadora PIERS
Diagnosticar Considerar a hipótese diagnóstica. Dor em
hipocôndrio direito é um sinal sugestivo. Prossiga
na investigação laboratorial antes de
complicações
Avaliar as condições maternas Definir condições clínicas e laboratoriais, a
necessidade de unidade de tratamento semi ou
intensivo e realizar a propedêutica adequada
Avaliar e melhorar as
condições fetais
Por meio de perfil biofísico e Doppler, avaliar as
condições fetais. Corticoides em feto entre 24 e 34
semanas. Sulfato de magnésio para
neuroproteção em feto entre 24 e 32 semanas.
Programar o parto de acordo com a gravidade do
quadro materno e condições fetais
Controlar a pressão arterial Manter PA controlada. Caso necessário,
hipotensores de ação rápida (hidralazina,
nifedipino) quando PA diastólica ≥110 mmHg
Prevenir eclâmpsia Administrar sulfato de magnésio nas pacientes
com risco de convulsão
Controlar infusão de líquidos Limitar a infusão até 100 mL/h de soro fisiológico e
observar a diurese, que normalmente deve ser de
pelo menos 30 mL/h
Realizar hemoterapia Manter plaquetas acima de 50.000/mm3 para
cesárea e de 20.000/mm3 para parto normal.
Solicitar reserva de plaquetas e/ou de
concentrado de hemácias de forma antecipada
Programar o parto A indicação é obstétrica e deve ser
individualizada para cada caso
Cuidado perinatal Avaliar a idade gestacional, maturidade pulmonar
e viabilidade fetal
Cuidado pós-parto Observar a recuperação clínico-laboratorial após
o parto, principalmente as transaminases e as
plaquetas e, se for o caso, manter sulfato de
magnésio por 24 horas
https://pre-empt.bcchr.ca/monitoring/fullpiers
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Atentar para falência de
órgãos
Estar alerta para sinais e sintomas de severidade
Aconselhar sobre o futuro Orientar a paciente sobre riscos futuros e
possibilidade de recorrência
Como destacado na Tabela 29.3, as medidas terapêuticas visam estabilizar a paciente
para o melhor planejamento do parto. Nem todas as pacientes com síndrome HELLP
se apresentam hipertensas ou com comprometimento cerebral sugestivo de
eclâmpsia. Nessas pacientes, não há evidências que apoiem o uso rotineiro de
hipotensores ou de sulfato de magnésio. Por outro lado, muitas pacientes exibem
quadro clássico de emergência hipertensiva e sinais cerebrais. Para essas, o uso de
hipotensor de ação rápida, como a hidralazina ou nifedipino, e o sulfato de magnésio
para prevenir eclâmpsia ou impedir sua recorrência são formalmente indicados
● Conduta obstétrica:
Não há razões aceitáveis para postergar o parto em pacientes com idade gestacional
superior a 34 semanas. Nesses casos, o preparo do colo uterino com misoprostol, na
dose de 25 mcg via vaginal, a cada 6 horas, ou a colocação de sonda de Foley no
canal cervical, por pelo menos 24 horas, podem resultar em parto vaginal, sendo esse
considerado como um desfecho altamente positivo em termos de redução dos riscos
maternos.
A conduta conservadora pode ser adotada nos casos com idade gestacional inferior
a 34 semanas, nos quais a utilização do corticoide antenatal representa redução
consistente nos riscos neonatais. Entretanto, a gravidade do quadro materno precisa
ser levada em consideração, pois algumas pacientes podem ter seu estado clínico
deteriorado rapidamente, aumentando os riscos de insuficiência renal, hepática,
respiratória, cardiocirculatória ou de eclâmpsia, exigindo ações efetivas para a
redução de riscos e impossibilitando intervenções para qualificar as condições do
recém-nascido.
● Parto e anestesia:
A via de parto preferencial será a vaginal. Porém, elementos de conduta devem ser
respeitados de forma a justificar a indicação de cesárea. Os principais serão as
condições fetais avaliadas por métodos biofísicos (ultrassom e Doppler),
apresentações anômalas do feto em idades gestacionais inferiores a 34 semanas e
presença de duas ou mais cicatrizes de cesáreas. Casos graves sem contraindicação
ao parto vaginal devem receber preparo do colo o mais rápido possível. Para essas
pacientes, a episiotomia não deve ser realizada, em vista dos riscos de hemorragias e
formação de hematomas no local. Da mesma forma, o parto instrumental, em especial
o fórcipe, deve ser realizado apenas em situações especiais.
Quanto ao tipo de anestesia, a contagem de plaquetas será elemento essencial para
essa decisão. A raquidiana ou peridural estão contraindicadas noscasos com menos
de 100.000 plaquetas/mm3, em vista do risco de hemorragia e/ou hematomas nesses
espaços, que pode resultar em problemas neurológicos. Para essas circunstâncias,
está indicada a anestesia geral, que implica riscos de outra natureza, tais como
traumas e sangramentos durante a intubação orotraqueal.
aso a cesárea seja indicada, é altamente desejável que seja realizada em centro
especializado e que disponha de UTI para apoio materno. Da mesma forma, antes de
sua realização, a disponibilidade de sangue e plaquetas será fundamental para a
segurança materna. Considerando os riscos de hemorragia durante a cesárea em
pacientes com contagem de plaquetas menor do que 50.000/mm3, recomenda-se a
transfusão de plaquetas, precedendo o início do ato operatório, seguindo as doses
preconizadas para a utilização desse hemoderivado.
Cumpre destacar que a transfusão de plaquetas está indicada para todas as
pacientes com trombocitopenia grave (< 20.000 plaquetas), mesmo sem sangramento e
independentemente do tipo de parto planejado. Portanto, a disponibilidade e a
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agilidade na oferta de sangue e plaquetas para essas pacientes são elementos
cruciais para a redução de morte materna em nosso país. Muitos locais não dispõem
dessa logística, resultando em catástrofes maternas e perinatais que poderiam ser
evitadas.
Ainda em relação aos procedimentos preparatórios para a cirurgia, a sondagem
vesical de demora está indicada e deve ser realizada de forma cuidadosa em vista
dos riscos de traumas uretrais e sangramentos de difícil controle.
Em relação à técnica cirúrgica, a incisão longitudinal pode ser considerada, em vista
de menor risco de formação de hematomas. Em relação à incisão uterina, diante de
idades gestacionais muito precoces, a incisão segmentocorporal pode ser necessária
em uma área segmentar pouco acessível. Essa alternativa pode facilitar a extração
fetal e reduzir os riscos de hemorragia.
A aplicação de drenos na área cirúrgica, em especial quando utilizada a técnica de
Pfannestiel, permite o monitoramento do sangramento em pacientes mais graves.
● Assistência ao puerpério:
As primeiras 72 horas do período pós-parto são extremamente críticas, em vista da
possibilidade da piora da situação materna decorrente do consumo de plaquetas e
fatores de coagulação. Essa piora e mais acentuada após cesariana. Nesse período,
é recomendável manter a paciente em uma unidade de tratamento intensivo ou sob
vigilância judiciosa da equipe assistencial. Deve-se acompanhar a evolução clínica e
laboratorial até que haja melhora da função hepática e tendência à elevação da
contagem de plaquetas. O controle laboratorial deve ser feito a cada 24 horas e será
realizado por hemograma com plaquetas, DHL, transaminases hepáticas e creatinina
plasmática. A diurese deve ser controlada e mantida acima de 25 mL por hora. Caso
presente, a pressão arterial deve ser mantida abaixo de 150/100 mmHg. Da mesma
forma, caso pertinente, o sulfato de magnésio deverá ser mantido por pelo menos 24
horas. A diurese espontânea acima de 25 mL por hora e a normatização gradativa
dos exames laboratoriais sinalizam para a remissão do processo.
3. Entender a pré-eclâmpsia
● Definição:
É uma doença multifatorial e multissistêmica, específica da gestação, considerada
como a expressão clínica de uma doença endotelial materna, mediada pela placenta
e decorrente da insuficiente invasão trofoblástica das arteríolas espiraladas do útero.
Clinicamente, é definida pela presença de hipertensão arterial associada à
proteinúria, que se manifesta em gestante previamente normotensa, após a 20ª
semana de gestação. Também se considera pré-eclâmpsia quando, na ausência de
proteinúria, ocorre disfunção de órgão-alvo materno.
A eclâmpsia refere-se à ocorrência de crise convulsiva, tônico clônica generalizada
ou coma em gestante com pré-eclâmpsia, sendo uma das complicações mais graves
da doença.
● Epidemiologia:
A pré-eclâmpsia é uma síndrome que, uma vez identificada clinicamente, se não
ocorrer o término da gestação, tende a evoluir para situações de gravidade como
eclâmpsia, acidente vascular cerebral hemorrágico, síndrome HELLP, insuficiência
renal, edema agudo de pulmão e morte.
Revisão sistemática indica que, em todo o mundo, 4,6% das gestantes desenvolvem
pré-eclâmpsia (Abalos et al., 2013). As variações na prevalência refletem, pelo menos
em parte, diferenças na distribuição da idade materna e na proporção de nulíparas
entre as populações (Hutcheon et al., 2011). A prevalência também varia de acordo
com a idade gestacional, sendo menor antes de 34 semanas (0,3%) que com 34
semanas ou mais (2,7%) de gestação.
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● Etiologia:
A determinação da causa exata da pré-eclâmpsia determinará redução significativa
da morbimortalidade materna e perinatal, entretanto sua etiologia permanece
desconhecida, o que impede que se atue na prevenção do seu desenvolvimento
(prevenção primária). Por outro lado, é preocupação constante da literatura
identificar os fatores de risco, que permitam atuação no sentido de impedir a
manifestação clínica da doença (prevenção secundária).
Segundo August e Sibai (2017), a magnitude do risco em desenvolver a doença
depende do fator específico, estando descritos abaixo fatores de risco selecionados
em revisões sistemáticas:
○ História prévia de pré-eclâmpsia: aumenta em oito vezes o risco de desenvolver
pré-eclâmpsia na próxima gestação, em comparação com gestantes sem essa
história (RR 8,4, IC 95% 7,1-9,9). A gravidade da pré-eclâmpsia afeta fortemente esse
risco, uma vez que a literatura descreve taxas entre 25% e 65% em gestação
subsequente, quando comparadas com taxas entre 5% e 7%, em gestação
subsequente a pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade.
○ Ser primigesta: com risco duas vezes maior (RR 2,1, IC 95% 1,9-2,4), não está definido
o motivo de a primeira gestação atuar como fator predisponente significativo
para desenvolver pré-eclâmpsia. Uma teoria infere que a ausência de tolerância
materna da primigesta aos antígenos paternos pode desempenhar papel na
patogênese da doença. Os dados epidemiológicos apoiam essa teoria: a proteção
contra a pré-eclâmpsia em gestações subsequentes é menor ou desaparece
quando ocorre mudança na paternidade. Mulheres que usam métodos
contraceptivos de barreira têm maior risco, que se reduz com aumento do tempo
de atividade sexual antes da gestação. No entanto, parece que o intervalo mais
longo entre gestações e não apenas a mudança de parceiro seja o motivo do
maior risco.
○ História familiar de pré-eclâmpsia em parente de primeiro grau: apresenta risco
quase três vezes maior (RR 2,90, IC 95% 1,70-4,93), sugerindo um mecanismo
hereditário em alguns casos.
○ Condições clínicas preexistentes:
■ Diabetes clínico: esse aumento de risco está relacionado a fatores como
doença renal ou vascular subjacente, aumento da concentração plasmática
de insulina e/ou da resistência à insulina e metabolismo lipídico anormal.
■ Hipertensão arterial crônica: embora essa intercorrência signifique
importante risco de pré-eclâmpsia, representa apenas 5% a 10% dos casos da
doença;
■ Lúpus eritematoso sistêmico;
■ Síndrome antifosfolípide;
■ Índice de massa corporal (IMC >25 e IMC >30) : risco de pré-eclâmpsia duplica
a cada aumento de 5 a 7 kg/m2 no IMC pré-gestacional. Embora os riscos
sejam baixos, o excesso de peso e de obesidade são altamente prevalentes em
todo o mundo e, portanto, representam mais de 40% dos casos de
pré-eclâmpsia;
■ Doença renal crônica: o risco depende do grau de redução da taxa de
filtração glomerular e da presença ou ausência de hipertensão arterial. Em
alguns estudos, cerca de 40% a 60% das gestantes com doença renal crônica
avançada desenvolveram pré-eclâmpsia;
■ Gestação múltipla: o risco aumenta com o número de fetos;
■ Idade materna avançada: têm fatores de risco adicionais como diabetes
melitus e hipertensão arterial crônica, que predispõem ao desenvolvimento de
pré-eclâmpsia;Anna Déborah Martins - Medicina - FITS - 4º Período
● Fisiopatologia:
Atualmente, a patogênese mais importante se refere a placentação deficiente,
predisposição genética, má adaptação imune, baixa tolerância a alterações
inflamatórias, desequilíbrio angiogênico e deficiência do estado.
Com objetivo de melhorar a compreensão da fisiopatologia da pré-eclâmpsia, as
teorias mais importantes foram integradas em dois estágios (pré-clínico e clínico),
descritos por Redman (1991). No primeiro, a precariedade do desenvolvimento da
placenta e do seu suporte sanguíneo materno é responsável pela hipoxia placentária,
pelo estresse oxidativo e pelo estresse sistêmico inflamatório materno. No segundo
estágio, a hipoxia placentária determina os sintomas maternos da doença:
hipertensão e proteinúria, bem como as complicações associadas. Posteriormente,
Roberts e Hubel (2009) propuseram uma teoria mais complexa, na qual associam
esses estágios a fatores constitucionais maternos, acreditando que a deficiência da
perfusão placentária não é suficiente para causar a doença. Além disso, como a
maioria das alterações metabólicas da pré-eclâmpsia representam exacerbação das
alterações observadas em gestações fisiológicas, é possível que, em gestante com
fatores predisponentes, as alterações “normais” da gestação sejam suficientes para
induzir o segundo estágio da doença.
No início da gestação normal, as células trofoblásticas invadem o útero. Porém, essa
invasão é limitada em profundidade, terminando no terço interno do miométrio e se
orientando para as arteríolas espiraladas. Na gestação normal, o trofoblasto
extraviloso invade as arteríolas espiraladas e obstrui seu lúmen até a 11ª semana de
gestação, permitindo que apenas o plasma penetre no espaço interviloso. Essa
perfusão placentária protege o feto, em fase de organogênese, dos efeitos
prejudiciais e teratogênicos de radicais livres de oxigênio. A partir da 12ª semana de
gestação essa obstrução desaparece e o sangue materno pode penetrar no espaço
interviloso.
A invasão e a remodelação das arteríolas espiraladas pelo trofoblasto invasor são
necessárias para uma boa função placentária. De fato, as células trofoblásticas
substituem progressivamente o endotélio vascular adquirindo um fenótipo
“pseudovascular” e a camada externa das células do músculo liso desaparece,
transformando essas arteríolas em grandes vasos de alta capacitância, sem resposta
aos estímulos vasoativos. Essas mudanças são essenciais para o fornecimento de
sangue adequado à placenta.
O objetivo dessa invasão é reconstruir as arteríolas espiraladas maternas, que
manterão alto fluxo sanguíneo entre o feto e a mãe, substituindo os pequenos vasos
de alta resistência por grandes vasos de baixa resistência. A extensão da invasão
trofoblástica determina a posterior eficiência da placenta e a viabilidade fetal.
Como essa mesma situação é observada na restrição de crescimento fetal isolada,
reforça-se que fatores adicionais como ambientais, genéticos e comportamentais
devem atuar em conjunto sobre as alterações fisiológicas da gestação, resultando na
pré-eclâmpsia.
Acredita-se que a isquemia placentária produz estresse oxidativo, libera na
circulação materna detritos placentários, causa ativação da imunidade inata, libera
citocinas pró-inflamatórias e causa desequilíbrio angiogênico caracterizado por
predomínio dos fatores antiangiogênicos [fator solúvel tipo tirosina quinase-1 (sFlt-1) e
endoglina] em relação aos angiogênicos [fator de crescimento placentário (PIGF) e
fatores de crescimento endotelial (VEGFs)].
Contribui ainda para a complexidade da fisiopatologia da pré-eclâmpsia o
conhecimento de que, durante a gestação normal, existe balanço entre as
subpopulações de células T-helper (CD4+), com a finalidade de manter a homeostase
e orquestrar a resposta imune.
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Células T naïve com fenótipo CD4+ podem se diferenciar em células Th1, Th2, Th17 e T
reguladora (Treg), dependendo do estímulo a que estão sujeitas e do ambiente de
citocinas em que se encontram. Na gestação normal, observa-se balanço
fisiologicamente desviado em favor dos perfis Th2 e Treg, resultando na tolerância
materna ao feto e ao seu desenvolvimento. Na pré-eclâmpsia, esse balanço
encontra-se alterado, havendo diminuição das células Treg e aumento das células
com perfil Th17 no sangue periférico, associado a menor produção de citocinas
anti-inflamatórias e predomínio de citocinas pró-inflamatórias. Esses resultados
demonstram que a inflamação sistêmica é uma característica fundamental na
pré-eclâmpsia e pode influenciar outros processos imunes.
O perfil de citocinas inflamatórias pode induzir ativação de linfócitos B e aumento da
produção de autoanticorpos para o receptor tipo 1 da angiotensina II (AT1-AA),
aumento de endotelina-1 e da expressão de sFlt-1, além de aumento do estresse
oxidativo, que contribuem para a fisiopatologia da pré-eclâmpsia.
Durante o segundo estágio, os fatores predisponentes maternos, associados à má
perfusão da placenta, determinam as manifestações clínicas decorrentes da
disfunção endotelial, caracterizada pelo aumento da permeabilidade vascular, pela
excessiva peroxidação lipídica, ativação das plaquetas, ativação da cascata de
coagulação, pelo estresse oxidativo e desbalanço entre os fatores vasoativos
favorecendo a vasoconstrição.
Mulheres com diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 ou diabetes gestacional têm maior risco
de desenvolver pré-eclâmpsia. As duas primeiras situações estão associadas à
inflamação crônica de baixo grau, que se somam ao fato de que as gestantes com
pré-eclâmpsia tendem a ser resistentes à insulina antes da gestação, e essa pode ser
uma das razões pelas quais as mulheres com diabetes são mais propensas a
desenvolver pré-eclâmpsia. As gestantes com diabetes gestacional têm perfil
imunológico semelhante ao das gestantes com pré-eclâmpsia, pois há evidências de
disfunção endotelial, desequilíbrio angiogênico e aumento do estresse oxidativo.
Embora a pré-eclâmpsia se associe à resistência à insulina e à desregulação imune,
não está claro se existe uma via etiológica comum entre diabetes gestacional e
pré-eclâmpsia
● Diagnóstico:
Decorrente da própria gestação, pode haver manifestação de três formas de
hipertensão arterial, denominadas de hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia e
pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão arterial crônica:
○ Pré-eclâmpsia: manifestação de hipertensão arterial associada à proteinúria ou
de hipertensão arterial associada à disfunção de órgão-alvo (trombocitopenia,
disfunção hepática, insuficiência renal, edema agudo de pulmão, iminência de
eclâmpsia ou eclâmpsia), mesmo sem proteinúria, em gestante previamente
normotensa, após a 20ª semana de gestação;
○ Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão arterial crônica – definida pelo
aparecimento ou piora da proteinúria detectada na primeira metade da gestação
e/ou disfunção de órgão-alvo após a 20ª semana de gestação;
○ Hipertensão gestacional – refere-se ao aparecimento de hipertensão arterial sem
proteinúria ou manifestação de outros sinais/sintomas de pré-eclâmpsia, em
gestante previamente normotensa, após a 20ª semana de gestação. A hipertensão
deve desaparecer até 12 semanas após o parto e, se persistir, será renomeada de
hipertensão arterial crônica, que foi mascarada pelas alterações fisiológicas da
primeira metade da gestação. Cerca de 10% a 25% desenvolvem sinais e sintomas
da pré-eclâmpsia;
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○ Pré-eclâmpsia com sinais de gravidade – identificada pela presença de pelo
menos uma das situações abaixo:
■ Pressão arterial ≥ 160 mmHg e/ou 110 mmHg, confirmada em duas medidas,
com intervalo de 10 a 15 minutos;
■ Proteinúria* ≥ 2g em urina de 24 horas;
■ Sintomas de iminência de eclâmpsia – manifestação clínica do sistema
nervoso central (cefaleia, obnubilação, torpor, alteração de comportamento),
visual (escotoma, fosfena, fotofobia, turvação/embaçamento) e gástrica (dor
epigástrica ou no hipocôndrio direito,náusea, vômito);
Considerando a idade gestacional em que ocorre a manifestação clínica da
pré-eclâmpsia, ela é classificada em precoce (< 34 semanas) e tardia (≥ 34 semanas).
Segundo a literatura, essas duas entidades diferem quanto às suas etiologias e
quanto às formas de manifestação da doença. A pré-eclâmpsia de início precoce está
geralmente associada com Doppler anormal da artéria uterina, fetos com restrição
de crescimento e resultados maternos e neonatais desfavoráveis. Por outro lado, a
pré-eclâmpsia de início tardio frequentemente se associa com índice de resistência
uterina normal ou discretamente aumentado, baixa taxa de comprometimento fetal e
resultados perinatais mais favoráveis.
● Diagnóstico diferencial:
Segundo Norwitz (2017), em gestantes, o diagnóstico diferencial de convulsões impõe
esclarecer se a convulsão foi incidental (tumor cerebral, rotura de aneurisma,
epilepsia) ou exacerbada pelo estado gestacional (púrpura trombocitopênica
trombótica, síndrome hemolítica urêmica, trombose venosa cerebral) ou uma
ocorrência própria da gestação (eclâmpsia). As seguintes situações devem ser
consideradas no diagnóstico diferencial:
○ A ocorrência de pré-eclâmpsia/eclâmpsia antes da 20ª semana de gestação é
rara e deve-se pensar na possibilidade de gestação molar subjacente ou uma
causa de convulsão não relacionada à gravidez;
○ Deficiências neurológicas persistentes sugerem anormalidade anatômica,
independentemente de a gestante apresentar eclâmpsia. Entre as causas de
sintomas neurológicos, que se desenvolvem de forma repentina, se incluem:
acidente vascular cerebral, hemorragia intracraniana, lesão cerebral,
encefalopatias tóxicas e metabólicas, síndrome da vasoconstrição cerebral
reversível, púrpura trombocitopênica trombótica e infecção do sistema nervoso
central (Wright, 2017);
○ Crise convulsiva sem déficit neurológico pode ser desencadeada por
anormalidades metabólicas (hipocalcemia, hiponatremia, hipoglicemia), toxinas
(abstinência de drogas ou álcool, intoxicação por drogas), infecção (meningite,
encefalite, sepse) ou trauma cefálico recente. A ausência de déficit neurológico
não exclui uma anormalidade anatômica cerebral. Exame de imagem, quando a
gestante estiver clinicamente estável, pode ser valioso em casos selecionados;
○ A gestação é fator desencadeante de alguns distúrbios associados à atividade
convulsiva, como púrpura trombocitopênica trombótica ou síndrome hemolítica
urêmica, que podem ser indistinguíveis da eclâmpsia que ocorre em gestante com
síndrome HELLP. Aproximadamente 10% a 20% das gestantes com
pré-eclâmpsia/eclâmpsia apresentam resultados laboratoriais de síndrome
HELLP. Eclâmpsia e síndrome HELLP melhoram após a resolução da gestação, o
que não afeta a evolução da púrpura trombocitopênica trombótica e da
síndrome hemolítica urêmica.
● Prevenção:
A abordagem tradicional para triagem de gestantes com risco de desenvolver
pré-eclâmpsia se fundamenta na avaliação de características maternas (etnia, peso,
altura) e história clínica e obstétrica. Dois métodos comuns utilizados para esse
rastreamento são definidos pelas diretrizes do American College of Obstetricians and
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Gynecologists – ACOG (Committee Opinion n. 638, 2015) e do Instituto Nacional de
Saúde e Assistência (NICE) (Visintin et al., 2010).
De acordo com as recomendações do ACOG, as mulheres são consideradas de alto
risco para desenvolver pré-eclâmpsia se tiverem qualquer dos fatores de risco
listados na Tabela. Esse método de rastreio atribui o mesmo valor preditivo a todos
os fatores de risco e resulta em alta taxa de rastreamento positiva, identificando
quase dois terços da população como de alto risco.
As diretrizes do NICE definem gestantes de alto risco para desenvolverem
pré-eclâmpsia se apresentarem um único fator de alto risco ou dois fatores de risco
moderado (Tabela). Com essa abordagem, apenas cerca de 40% das gestantes que
desenvolverão pré-termo são identificadas como de alto risco.
ACOG NICE
Nulípara Risco moderado
Idade acima de 40 anos Nulípara
IMC acima de 30 kg/m2 Idade acima de 40 anos
Gestação de fertilização in vitro Intervalo interpartal maior que 10 anos
História prévia de pré-eclâmpsia IMC (primeira consulta) acima de 35
kg/m2
História familiar de pré-eclâmpsia História familiar de pré-eclâmpsia
Hipertensão arterial crônica Alto risco
Doença renal crônica História de doença hipertensiva em
gestação prévia
Diabetes mellitus Doença renal crônica
Lúpus eritematoso sistêmico Doença autoimune
Trombofilia Diabetes mellitus
Hipertensão arterial crônica
○ Administração de aspirina (baixa dose):
Há evidências convincentes de que a aspirina (150 mg diariamente), na hora de
deitar para dormir, antes da 16ª semana de gestação, reduz o risco de
pré-eclâmpsia pré-termo em mais de 60% e o risco de pré-eclâmpsia precoce em
mais de 80%, quando administrada a gestantes de alto risco. O mesmo efeito não
parece estar presente em mulheres com hipertensão arterial crônica.
No Brasil, utilizamos a dosagem de 100 mg por dia por estar incluída entre 75 e 150
mg recomendados pela literatura e ser a que temos disponível no mercado.
Deve-se iniciar, de preferência, a administração de aspirina antes da 16ª semana
de gestação (a partir de 12 semanas, são desconhecidos efeitos sobre o feto) e se
interromper entre a 34ª e a 36ª semana (risco de maior taxa de sangramento em
procedimentos cirúrgicos).
● Conduta:
Diante do diagnóstico de pré-eclâmpsia, o foco do controle clínico é a prevenção da
morbimortalidade materna e fetal, por meio do tratamento da emergência
hipertensiva, da prevenção da crise convulsiva (iminência de eclâmpsia) ou de sua
recorrência (eclâmpsia) e da avaliação do bem-estar fetal. Esses princípios são
alcançados pela administração de medicamentos e pela vigilância do bem-estar fetal.
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Se o tratamento não corrigir a situação de gravidade materna ou houver
comprometimento fetal, indica-se a resolução da gestação.
No seguimento clínico, deve-se manter vigilância sobre o controle da pressão arterial,
os sinais e sintomas que evidenciam a iminência de eclâmpsia e os exames
laboratoriais que indicam síndrome HELLP.
Na vigência de crise convulsiva (eclâmpsia), são considerados princípios básicos de
conduta: evitar trauma por queda, manter a permeabilidade das vias aéreas e
prevenir a aspiração de vômitos (colocar a gestante em decúbito lateral esquerdo ou
semissentada). São objetivos do tratamento: prevenção de hipoxia, tratamento de
hipertensão arterial grave (se presente), prevenção de convulsões recorrentes (sulfato
de magnésio) e avaliação do momento da resolução da gestação.
○ Não farmacológico:
■ Dieta: Dieta normal sem restrição significativa de sal, uma vez que a restrição
de sal pode induzir baixo volume intravascular.
■ Atividade física: A redução da atividade física para mulheres com
pré-eclâmpsia pode melhorar o fluxo sanguíneo uteroplacentário e prevenir a
exacerbação da hipertensão, particularmente se a pressão arterial não
estiver controlada. Porém não há evidências de que melhore
significativamente os principais resultados maternos e perinatais.
■ Acompanhamento laboratorial: O diagnóstico de pré-eclâmpsia necessita de
acompanhamento com exames laboratoriais para identificar precocemente
alterações renais e diagnosticar a síndrome HELLP, ainda em seu estágio
inicial (apenas alterações laboratoriais sem sinais e sintomas clínicos). A
frequência desse acompanhamento depende da evolução e da gravidade do
caso.
○ Tratamento farmacológico:
■ Anti-hipertensivos: a decisão de introduzir anti-hipertensivo deve considerar
os riscos e benefícios para a mãe e o feto, considerando-se o valor da pressão
arterial o fator mais importante:
➔ Hipertensão arterial leve (PA sistólica entre 140 e 150 mmHg e/ou PA
diastólica entre 90 e 100 mmHg) ou moderada (PA sistólica entre 150 e 159
mmHg, PA diastólica entre 100 e 109 mmHg): adota-se abordagem prudente,
que tambémconsidera as comorbidades e sintomas da paciente (cefaleia,
distúrbios visuais e gástricos), uma vez que os benefícios e riscos
potenciais de tratamento não estão claros;
➔ Hipertensão arterial grave (PA sistólica ≥ 160 mmHg e/ou PA diastólica ≥ 110
mmHg): é sempre recomendável, pois reduz o risco de acidente vascular
cerebral e outras complicações maternas e fetais graves.
■ A maior preocupação é a redução brusca da pressão arterial e que os
anti-hipertensivos inibam o crescimento fetal e/ou exponham o feto a outros
efeitos potencialmente prejudiciais.
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■ Hipertensão arterial leve: anti-hipertensivos liberados para uso na gestação,
devendo-se empregar aquele com que se tem experiência.
Classe do agente Agente Posologia
Simpaticoplégicos de ação
central, α2-agonistas
Metildopa 750 mg a 2.000mg/dia 2 a
4x/dia
Simpaticoplégicos de ação
central, α2-agonistas
Clonidina 0,1mg a 0,2 mg/dia/máximo
de 0,6 mg/dia 2 a 3x/dia
Simpaticoplégicos de ação
central, α2-agonistas
Prazosina 20mg 2 a 3x/dia
Bloqueadores adrenérgicos Metoprolol 50 mg a 200 mg/dia 1 a
2x/dia
Bloqueadores de canal de
cálcio
Nifedipino Retard 20 a 60 mg/dia 2 a 3x/dia
Bloqueadores de canal de
cálcio
Nifedipino Oros 30 mg a 60 mg/dia Dose
única
Bloqueadores de canal de
cálcio
Anlodipino 2,5 mg a 10 mg/dia Dose
única
São contraindicados na gestação: inibidores da enzima conversora da
angiotensina (IECA), antagonistas de receptor da angiotensina II (ARA) e
inibidores diretos da renina (Alisqueren), pois se associam a anormalidades
renais significativas do feto quando a exposição materna ocorre na segunda
metade da gestação. Assim, não se deve manter (quando em uso por gestante
hipertensa crônica) ou introduzir esses agentes durante a gestação. O ideal é
interrompê-los em mulheres que planejam engravidar, substituindo por outro
agente.
■ Hipertensão arterial grave: O objetivo do tratamento é diminuir a pressão
arterial materna em 15% a 25%, atingindo-se valores da pressão arterial
sistólica entre 140 e 150 mmHg e da pressão arterial diastólica entre 90 e 100
mmHg. Qualquer que seja o anti-hipertensivo usado, devem-se evitar quedas
bruscas da pressão arterial, pelos riscos maternos (acidente vascular
cerebral) e de se reduzir mais a perfusão placentária e potencializar os efeitos
negativos sobre o estado fetal.
■ Hidralazina: A hidralazina, um vasodilatador periférico, é amplamente
utilizada na situação de pré-eclâmpsia para o tratamento agudo da
hipertensão grave, sendo um medicamento anti-hipertensivo aceitável. ua
ação máxima ocorre em 20 minutos, assim, deve ser feito controle de pressão
arterial a cada 5 minutos, durante 20 minutos, toda vez que se administrar
nova concentração da droga.
■ Nifenidipino: O nifedipino oral de liberação imediata, um bloqueador de
canais de cálcio, também pode ser usado como terapia de primeira linha,
especialmente quando o acesso intravenoso não está disponível. Não se deve
usar a via sublingual.
■ Nitroprussiato de sódio;
■ Sulfato de magnésio;
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4. Conhecer a diabetes gestacional:
Diabetes gestacional: diagnosticado durante a gestação e que não atende aos critérios
de diabetes pré-gestacional não diagnosticado previamente.
Diabetes mellitus gestacional (DMG) é definido como qualquer grau de intolerância à
glicose, com início ou primeiro reconhecimento durante a gestação. Esta definição se
aplica independentemente do uso de insulina ou se a condição persiste após o parto e
não exclui a possibilidade de a intolerância à glicose ter antecedido a gravidez.
As alterações no metabolismo materno são importantes para suprir as demandas do
feto. O desenvolvimento de resistência à insulina (RI) durante a segunda metade da
gestação é resultado de adaptação fisiológica, mediada pelos hormônios placentários
anti-insulínicos, para garantir o aporte adequado de glicose ao feto. Entretanto, algumas
mulheres que engravidam com algum grau de RI, como nos casos de
sobrepeso/obesidade, obesidade central e síndrome dos ovários policísticos, este estado
fisiológico de RI será potencializado nos tecidos periféricos. Paralelamente, impõem-se a
necessidade fisiológica de maior produção de insulina, e a incapacidade do pâncreas em
responder à RI fisiológica ou à sobreposta, favorece o quadro de hiperglicemia de
intensidade variada, caracterizando o DMG.
O DMG é definido como aquele que é diagnosticado no 2o/3o trimestre da gravidez,
afastado o diabetes declarado (ADA, 2016a). Mulheres com diabetes no 1o trimestre devem
ser diagnosticadas como diabetes tipo 2.
O DMG complica 7% de todas as gestações (1 a 14%, dependendo da população
estudada) e representa aproximadamente 90% dos casos de diabetes na gravidez (ADA,
2014c).
● Classificação etiológica do diabetes melito:
I- Diabetes tipo I (destruição da célula beta levando em geral à deficiência absoluta
de insulina
II- Diabetes tipo II (deficiência progressiva na secreção de insulina em um ambiente
de resistência a ela)
III- Diabetes melito gestacional (DMG) (diagnosticado no 2º/3º trimestre da gravidez,
afastado o diabetes declarado)
IV- Outros tipos específicos (síndromes diabéticas monogênicas, p.ex., diabetes
neonatal e diabetes da maturidade com início na juventude [MODY], pâncreas
exócrino (fibrose cística), induzido por medicamentos ou químico [HIV/AIDS,
transplante])
● Classificação do diabetes na gravidez segundo White:
○ É clássica a separação do diabetes na gravidez em classes (A-H) (classificação de
Priscilla White, 1949), tornando possível estabelecer o prognóstico materno e o
fetal, e instituir as medidas terapêuticas pertinentes.
○ Na gravidez, cerca de 90% das diabéticas são classe A, e as 10% restantes, classes
B-H.
■ Classe A. Corresponde ao DMG. A intolerância à glicose só é anormal durante
a gestação, retornando à normalidade ao fim a gravidez. Aproximadamente 15
a 30% das diabéticas classe A necessitam de insulina ao longo da gestação,
passando, por conseguinte, para a classe A.
■ Classes B e C. Pacientes com diabetes pré-gestacional relativamente recente e
sem complicação vascular. Na classe B, o início da doença ocorre com 20 anos
ou mais e tem duração menor que 10 anos. Na classe C, o diabetes tem início
entre 10 e 19 anos de idade ou tem duração entre 10 e 19 anos.
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■ Classes D-T. Diabéticas com complicação vascular. Na classe D, a doença tem
duração de 20 anos ou mais ou início antes dos 10 anos ou exibe retinopatia
benigna ou hipertensão. A classe F apresenta nefropatia com protenúria e
redução da depuração da creatinina. A classe R mostra retinopatia maligna
(proliferativa); a H, doença cardíaca isquêmica; e, na T, a paciente sofreu
transplante renal.
● Patogênese:
A resistência à insulina na gravidez normal está presente já a partir do 2o trimestre e
aumenta progressivamente até o fim da gestação. Essa resistência à insulina atende
às necessidades metabólicas do feto (maior disponibilidade de glicose) e é, como já
referimos, consequência da ação dos hormônios placentários contrainsulínicos.
O defeito metabólico nas mulheres com o DMG é sua incapacidade de secretar
insulina em níveis necessários para atender à demanda que é máxima no 3º trimestre
(Figura 43.1). Isso leva ao aumento da concentração da glicose pós-prandial, capaz de
determinar efeitos adversos no feto (macrossomia e hipoglicemia neonatal), pelo
excessivo transporte transplacentário de glicose.
● Fisiopatologia:
A compreensão das alterações fisiológicas que ocorrem no organismo feminino
decorrente das demandas metabólicas do feto nos auxiliarão no entendimento da
fisiopatologia da DMG. O organismo materno passa a ser responsável pelo
crescimento e desenvolvimento do feto e, para isto, é desencadeado um estado de
hipoglicemia de jejum, um catabolismo exagerado de lipídeos e progressiva
resistência à insulina.
A partir do 2o trimestre da gestação desenvolve-se uma resistência à insulina
comandadapelos hormônios contrainsulínicos (lactogênio placentário, estrogênio,
cortisol, progesterona, prolactina) que reduzem a atuação da insulina em seus
respectivos receptores como forma de direcionar os produtos do metabolismo da gli-
cose para o feto, deixando a gestante com os produtos do metabolismo dos lipídeos.
Cerca de 80% do gasto energético fetal é realizado pelo metabolismo da glicose.
Com isso, há um aumento da produção de insulina nas gestantes saudáveis, pois
aquelas que já estavam com sua produção de insulina “no limite”, não conseguem
elevar sua produção de insulina, o que leva ao estado hiperglicêmico, podendo
desenvolver diabetes durante a gestação.
Aquela resistência à insulina que se inicia no 2o trimestre progride por toda a
gestação, elevando as necessidades de insulina no organismo materno até próximo
ao termo. Já no puerpério, por não haver mais atuação de hormônios
contrainsulínicos há uma queda brusca da necessidade de insulina.
●
● Diagnóstico:
Considerando a necessidade de estudar uma forma viável de diagnóstico, que fosse
aplicável a todo o país, no ano de 2016, a Federação de Obstetrícia e Ginecologia do
Estado de São Paulo, a Sociedade Brasileira de Diabetes, a Organização
Pan-Americana de Saúde/Organização Mundial da Saúde e o Ministério da Saúde
propuseram um protocolo de Diagnóstico de Diabetes Gestacional. Nesse protocolo,
foram consideradas a necessidade de que todas as gestantes fossem avaliadas
(diagnóstico universal) e a escolha do melhor método diagnóstico possível segundo a
capacidade técnica e econômica da região. Foi ainda apontado que o teste com
melhor sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de DMG é o teste oral de
tolerância à glicose (TOTG) com 75g, com os valores propostos pela IADPSG e
referendados pela OMS 2013 e FIGO 2015.
O estudo HAPO-2008 (Hyperglicemia and Adverse Pregnancy Outcome) realizado pelo
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG, 2010)
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propôs que a glicemia de jejum seja realizada na 1a consulta pré-natal. Esse exame
serviria para identificar os casos normais (< 92 mg/d ℓ), os de DMG (92 a 125 mg/d ℓ) e
os de diabetes pré-gestacional (≥ 126 mg/d ℓ) (Figura 43.2). O diabetes pré-gestacional
pode, ainda, ser diagnosticado pela HbA1 c ≥ 6,5% ou pela glicemia ao acaso ≥ 200
mg/d ℓ (esta última confirmada pela glicemia de jejum ou pela HbA1 c).
Os casos normais na glicemia de jejum (< 92 mg/d ℓ) devem ser submetidos ao TOTG
de 75 g de 2 h (TOTG-75) entre 24 e 28 semanas de gravidez. O TOTG-75 pretende ser
diagnóstico e exige dieta livre 3 dias antes. Os valores já anormais são jejum ≥ 92
mg/d ℓ, 1 h ≥ 180 mg/d ℓ e 2 h ≥ 153 mg/d ℓ. Basta um valor alterado para o teste ser
considerado positivo. Se o valor de jejum for ≥ 126 mg/d ℓ, o diabetes é considerado
pré-gestacional.
Utilizando esse novo critério, o estudo HAPO-2008 mostrou incidência do DMG de
quase 18%, cifra considerada muito elevada e bastante criticada recentemente.
Em nenhuma oportunidade o estudo HAPO-2008 refere-se ao grupo de alto risco para
DMG – história de macrossomia (> 4,5 kg), história familiar de diabetes (parente de 1o
grau), história de DMG, obesidade (índice de massa corpórea, IMC ≥ 30 kg/m 2) e
origem étnica de alta prevalência de diabetes (National Institute for Care and Health
Excellence [NICE], 2015).
Figura 43.1 Esquema ilustrando a relação entre a secreção e as necessidades de
insulina. A. Na gestação normal. B. No diabetes melito gestacional.
Tabela 43.3 Classificação do diabetes na gravidez.
Classe Início (idade em anos) Duração (anos) Complicação
vascular
Insulina
A Qualquer A da
gravidez
Ausente Não
B ≥ 20 < 10 Ausente Sim
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C 10 a 19 ou 10 a 19 Ausente Sim
D < 10 ou ≥ 20 ou Retinopatia benigna
ou hipertensão
Sim
F Indiferente Indiferente Nefropatia Sim
R Indiferente Indiferente Retinopatia
proliferativa
Sim
H Indiferente Indiferente Doença cardíaca
isquêmica
Sim
T Indiferente Indiferente Transplante renal Sim
● Complicações para a mãe e para o feto:
Pacientes com DMG têm risco elevado de hipertensão, pré-eclâmpsia e parto cesáreo
e suas consequentes morbidades (ACOG, 2013). O feto da mãe com DMG apresenta
risco aumentado de macrossomia, distocia de ombros, tocotraumatismo,
hipoglicemia e hiperbilirrubinemia neonatais.
● Predição:
Mais de 10% das grávidas no 1otrimestre têm HbA1c entre 5,7 e 6,4% (pré-diabetes)
com chance de desenvolverem DMG de 1 em 3 casos (Fong et al., 2014). Por outro lado,
grávidas com HbA1c < 5,7% no 1o trimestre têm o seu risco reduzido para 1/10.
Do mesmo modo, grávidas de alto risco para diabetes que apresentam no 1o
trimestre valor da HbA1c ≥ 6% têm elevado valor preditivo (100%) para DMG, enquanto
aquelas com valor < 4,5% não desenvolvem DMG
Diversas são as complicações decorrentes do DM durante a gestação, sendo ele
prévio ou gestacional. A figura abaixo sintetiza as principais complicações tanto
materna, quanto neonatais, fetais e a longo prazo tanto para mãe como para o filho
associadas ao DMG.
No que tange o DM prévio à gestação, este é mais associado ao risco de
malformações fetais (cerca 6-10%), assim como está mais associado a abortamento,
oligodramnia e anomalias congênitas (cardíaca é a mais comum). Importante que
aquelas mulheres que possuem DM previamente a gestação realizem controle
glicêmico periconcepcional buscando reduzir os riscos de complicações como
abortamento.
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Apesar da macrossomia e do Diabetes serem fatores de risco para distócia de ombro,
estes não são bom preditores para a ocorrência da mesma, uma vez que quase 50%
dos bebês com esta complicação pesam menos de 4kg. No entanto, como vimos na
aula de Dr. Vinicius é importante estar atento para a ocorrência das distócias de
ombro e saber como manejá-las. Um sinal importante que revela esta distócia é a
saída e posterior retração da cabeça do bebê.
A principal manobra a ser realizada como tratamento é a de McRoberts e pressão
suprapúbica:
● Fatores de risco associados:
○ Índice de Massa Corporal (IMC), ganho de peso e circunferência da cintura:
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IMC é considerado como melhor parâmetro identificador de DMG, quando
comparado com a estatura da gestante. Vários estudos mostraram associação
entre sobrepeso e obesidade pré-gestacionais e ganho de peso gestacional com
o desenvolvimento do DMG1. Outros autores evidenciaram que o risco de DMG é
diretamente proporcional ao IMC materno. A OMS define como adequado o IMC
entre 18,5 e 24,9; sobrepeso, entre 25 e 29,9, e obesidade, quando o IMC é >30kg/m2.
Para as recomendações do ganho de peso gestacional ideal, o Instituto de
Medicina (IOM) tem por base o estado nutricional da gestante, definido pelas
classes de IMC pré-gestacional. Para o primeiro trimestre gestacional, o ganho de
peso total para a classe de baixo peso seria de 2,3 Kg; mulheres de peso normal
deveriam ganhar até 1,6 Kg e, para aquelas com sobrepeso, a recomendação seria
de 0,9 Kg. No segundo e terceiro trimestres, o ganho semanal médio seria de 0,5 Kg
(0,44-0,58) para o baixo peso; 0,42 Kg (0,35-0,50) para as mulheres de peso
adequado e, para as classificadas como sobrepeso e obesas, respectivamente,
0,28 (0,23-0,33) e 0,22 Kg (0,17-0,27).
○ Estatura, idade e etnia:
● Tratamento:
O aumento de peso ideal de diabéticas na gravidez segue as recomendações gerais
do Institute of Medicine (IOM) (2009).
Cerca de 70 a 85% das mulheres são tratadas apenas com a mudança de estilo de
vida (ADA, 2016b): dieta (com baixo índice glicêmico – IG) e exercícios. Uma vez que o
ciclo das hemácias na gravidez está alterado, diminuindo o nível da HbA1c, o objetivo
é atingir uma HbA1c entre 6 e 6,5%, mas o alvo pode ser relaxado para 7% para
prevenir a hipoglicemia. O exercício será de no mínimo 150 min por semana, aeróbio
de intensidade moderada (50 a 70% da frequência cardíaca máxima), divididoem 3
dias na semana, com não mais de 2 dias consecutivos sem atividade física.
Figura 43.2 Diagnóstico do diabetes na gravidez pelo estudo HAPO-2008. TOTG, teste oral de tolerância à glicose.
(Adaptada de IADPSG, 2010.)
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Todavia, 15 a 30% das diabéticas necessitam de insulina, indicada quando o nível
glicêmico pré-prandial for > 95 mg/d ℓ, ou o pós-prandial de 1 h > 140 mg/d ℓ ou o de 2
h > 120 mg/d ℓ (ADA, 2016b).
Se a insulina for utilizada, a dose inicial recomendada é a de 0,7 a 1,0 unidade/kg/dia,
administrada em doses divididas (ACOG, 2013).
A ADA (2016b) recomenda como medicações preferidas a insulina e a metformina; a
gliburida pode ser utilizada mas à custa de maior hipoglicemia e macrossomia
neonatal. O ACOG (2013) afirma que os tratamentos oral e insulínico são equivalentes
e o NICE (2008) tem a mesma opinião. A Endocrine Society (2013) também aceita a
gliburida e a metformina, mas adverte que se o nível da glicemia de jejum for > 110
mg/d ℓ, é preferível o tratamento com a insulina.
O tratamento do DMG é capaz de reduzir a incidência de hipertensão em 40% e da
distocia de ombros no parto pela macrossomia fetal em 60% (NIH, 2013).
Grávidas com um progenitor com diabetes tipo 2 foram tratadas a partir do 1o
trimestre com 2 g de mioinositol e 200 Āg de ácido fólico (D’Anna et al., 2013). A
incidência de DMG foi significativamente reduzida no grupo mioinositol: 6 vs. 15%
(odds ratio, 0,35). Do mesmo modo, houve redução significativa da macrossomia fetal.
○ Dieta:
Para mulheres com o peso normal, a dieta usual é de 30 a 35 kcal/kg, com
aumento para 40 kcal/kg para aquelas com menos de 90% do peso ideal e
redução para 24 kcal/kg para outras com mais de 120% do peso ideal. A
composição calórica inclui 40 a 50% de carboidratos complexos, com alto teor de
fibra, 20% de proteínas e 30 a 40% de gorduras insaturadas.
Anna Déborah Martins - Medicina - FITS - 4º Período
○ Insulina:
Em mulheres com diabetes pré-gestacional, a insulina é o cerne do tratamento.
Mulheres com diabetes tipo 2 controladas pelos hipoglicemiantes orais devem
passar para a insulina.
As necessidades de insulina são crescentes durante a gravidez. No 1o trimestre,
0,8 U/kg/dia; no 2otrimestre, 1,0 U/kg/dia e no 3o trimestre, 1,2 U/kg/dia. Os níveis
glicêmicos monitorados devem permanecer normalizados, incluindo o de jejum ≤
95 mg/d ℓ, o de 1 h ≤ 140 mg/d ℓ, e o de 2 h ≤ 120 mg/d ℓ (Endocrine Society, 2013;
ADA, 2016b). Durante a noite, a glicemia não deve baixar de 60 mg/d ℓ.
Atualmente, existem diversos tipos de insulina disponíveis no mercado. As
insulinas podem ser humanas (NPH e regular), ou seja, com a molécula idêntica à
insulina produzida pelo pâncreas humano, ou análogos de insulina (lispro, aspart,
glulisina, glargina, detemir e degludeca), que são insulinas com alterações no seu
arranjo molecular que objetivaram modificar sua farmacocinética. Além disso, as
insulinas são classificadas quanto ao seu perfil de ação como insulinas de efeito
ultraprolongado (degludeca), prolongado (glargina e detemir), intermediário
(NPH), rápido (regular) ou ultrarrápido (lispro, aspart, glulisina). Existem também
as insulinas bifásicas que apresentam perfil de ação duplo, rápido e
intermediário
○ Tratamento da hipertensão:
São contraindicados os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e
os bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA); os hipotensores de escolha
são a metildopa e o nifedipino; os betabloqueadores devem ser evitados pelos
seus efeitos no metabolismo da glicose. O objetivo do tratamento é manter
pressão arterial de 110 a 129/65 a 79 mmHg.
○ Rastreamento das malformações fetais:
Anna Déborah Martins - Medicina - FITS - 4º Período
rastreamento das malformações fetais é o principal objetivo do acompanhamento
pré-natal. Já se mencionou a importância da HbA1c no período periconcepcional
para mostrar o risco das malformações fetais.
A translucência nucal (TN) > 3 mm, Doppler do ducto venoso anormal, mas
especialmente HbA1c > 8,5%, podem sugerir malformações, em particular,
cardíacas (Miller et al., 2013).
A ultrassonografia morfológica do 2o trimestre, obrigatória em toda gravidez, é
especialmente dirigida para surpreender os defeitos do tubo neural (DTN),
agenesia sacral e defeitos renais. A ecocardiografia fetal é mandatória entre 18 e
20 semanas para diagnosticar os defeitos cardíacos complexos (NICE, 2015)
● Conduta obstétrica:
Tem como objetivo surpreender a macrossomia/polidramnia fetal por meio da
ultrassonografia seriada de 28 até 36 semanas (NICE, 2015).
Aquelas que fazem uso de insulina necessitam de cardiotocografia (CTG) e avaliação
do volume do líquido amniótico (vLA) a partir de 32 semanas.
O NICE (2015) recomenda não deixar a gravidez ultrapassar 40+6 semanas, estando
inclusive indicada a indução eletiva. A gravidez deve ser interrompida antes de 40+6
semanas se houver complicações maternas ou fetais.
● Parto:
A prevenção da morte fetal e da macrossomia é uma razão para induzir o parto na
diabética. De acordo com o NICE (2015), a indução do parto, ou a cesárea, se
indicada, devem ser oferecidas com 37+038+6 semanas; outra opção seria esperar o
parto espontâneo até 40+6 semanas. Considerar a interrupção antes de 37+0
semanas se houver complicações maternas ou fetais.
A cesárea deve ser considerada se o peso fetal estimado pela ultrassonografia for >
4.500 g (NICE, 2008).
Durante o parto, a glicemia deve ser controlada por infusão intravenosa de insulina
regular ajustada para manter a glicemia < 110 mg/d ℓ, evitando-se a hipoglicemia
neonatal. Nas pacientes submetidas à cesariana, a insulina de ação rápida deve ser
utilizada para tratar valores de glicose > 140 a 150 mg/d ℓ, até que seja estabelecido o
padrão alimentar regular (NICE, 2008)