DYSPORT Plano de Tratamento e Termo de consentimento

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Plano de tratamento
Nome da paciente:
Idade: Telefone: Data: 
Assinale aqui as áreas de tratamento
Plano de tratamento 
Frontal s.U
Corrugador s.U
Prócero s.U
Orbicular dos olhos s.U
Orbicular subpalpebral s.U
Nariz s.U
Orbicular da boca s.U
Mentoniano s.U
Outras s.U
Total de unidades injetadas s.U
Dados do produto
Data da aplicação:
N° do lote: Volume de diluição:
Data da validade:/ / / /
Plano de tratamento
Restylane®/Restylane® Skinboosters™
( ) Restylane® ( ) Restylane® Skinboosters™
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Região
tratada
Volume 
injetado
Profundidade
da injeção
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA
Declaro expressamente que o procedimento aplicação de toxina botulínica, o propósito, os riscos e benefícios envolvidos, bem como o propósito do tratamento me foram totalmente explicados pelo(a) MÉDICO(A), 
não havendo da minha parte qualquer dúvida ou ponto que não tenha sido explicado para meu conhecimento e satisfação. Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido 
tratamento.
De forma irretratável e irrevogável declaro expressamente ter entendido a natureza e as consequências da aplicação do PRODUTO, bem como atesto que os pontos abaixo descritos
me foram detalhadamente explicados e aclarados:
1º) Fui claramente informado(a) de que o procedimento denominado aplicação de toxina botulínica é utilizado para amenizar as linhas/rugas dinâmicas de expressão, ou seja,
aquelas causadas pela ação muscular, como comprovado por meio de publicações científicas.
2º) Entendi que o PRODUTO será aplicado via injeção diretamente na região a ser tratada.
3º) Entendi que o efeito começaria a ser mais evidente após o início do tratamento, em 48-72 horas, atingindo o efeito máximo em cerca de 10 a 14 dias e podendo levar um prazo
maior para apresentar efeito. Também compreendi que a duração do efeito clínico é variável, dependendo do metabolismo e dos hábitos de cada paciente, das áreas tratadas, com duração média de três a quatro meses.
4º) Fui também claramente informado(a) a respeito dos potenciais efeitos adversos, contraindicações, riscos e advertências a respeito desta aplicação, como a seguir.
A) As reações adversas possíveis logo após a aplicação são: sensação de incômodo, peso, inchaço, hematoma (manchas roxas) e vermelhidão no local, em geral transitórios e reversíveis. Pequenos hematomas podem 
aparecer e desaparecer em uma semana, lembrando que o local pode ser maquiado a partir de seis horas após a aplicação.
B) Complicações como infecção e erupções cutâneas são incomuns; outras complicações como queda da pálpebra e alterações oculares (como visão dupla, olho seco) foram descritas após o tratamento com toxina 
botulínica e são transitórias, em geral com duração de duas a quatro semanas, havendo casos descritos de maior duração.
C) Mulheres grávidas ou em fase de amamentação não devem ser submetidas a esse procedimento.
D) O procedimento não deve ser realizado em pacientes que estiverem usando antibióticos tipo aminoglicosídeos ou que tenham doenças neuromusculares.
E) Substâncias à base de ácido acetilsalicílico (AAS, Aspirina, Sonrisal e outros), vitamina E (na dose maior que 400 mg/dia) e Ginkgo Biloba podem favorecer a formação de pequenos hematomas nos locais de injeção.
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA APLICAÇÃO DE ÁCIDO HIALURÔNICO PARA PREENCHIMENTO DÉRMICO
De forma irretratável e irrevogável declaro expressamente ter entendido a natureza e as consequências da aplicação do PRODUTO, bem como atesto que os pontos abaixo descritos me foram detalhadamente 
explicados:
1º) Fui claramente informado(a) de que o procedimento denominado aplicação de ácido hialurônico (uma substância de preenchimento temporário) é utilizado para a correção de rugas, depressões e sulcos da pele, 
principalmente na face, como comprovado por meio de publicações científicas realizadas em revistas médicas.
2º) Entendi que o PRODUTO será aplicado via pequenas injeções diretamente na região a ser tratada.
3º) Entendi que a duração dos resultados é variável e me foi explicado que o efeito começaria a ser mais evidente após o início do tratamento, podendo demorar um prazo maior para apresentar efeito. Também 
compreendi que a duração do efeito clínico é variável, dependendo do metabolismo e dos hábitos de cada paciente, das áreas tratadas, apresentando duração média de 6 a 12 meses.
4º) Fui também claramente informado(a) a respeito dos potenciais efeitos adversos, contraindicações, riscos e advertências a respeito dessa aplicação, como a seguir.
A) As reações adversas possíveis logo após a aplicação são: sensação de incômodo, peso, inchaço, hematoma (manchas roxas) e vermelhidão no local, em geral transitórios e reversíveis. Pequenos hematomas podem 
aparecer e desaparecer em uma semana.
B) Complicações como infecção são incomuns; complicações não imediatas e raras são: formação de granulomas (pequenos nódulos nos locais de injeção), reações alérgicas nos locais de injeção e, muito raramente, 
necrose do tecido (decomposição dos tecidos) e complicações oculares.
C) Mulheres grávidas ou em fase de amamentação e pessoas com alergia conhecida a ácido hialurônico não devem ser submetidas a esse procedimento.
D) O procedimento é contraindicado para portadores de doenças autoimunes, como doenças reumáticas ativas tipo lúpus eritematoso sistêmico e cutâneo.
E) Substâncias à base de ácido acetilsalicílico (AAS, Aspirina, Sonrisal e outros), vitamina E (na dose maior que 400 mg/dia) e Ginkgo Biloba podem favorecer a formação de pequenos hematomas nos locais das injeções.
Declaro não ter ocultado nenhuma informação de que tenha conhecimento a respeito de minha situação de saúde, uso de medicações, hábitos de vida, vícios, alergias, cirurgias anteriores e resultados de exames.
Estou ciente de que deverei seguir todas as orientações de cuidados antes e depois do procedimento.
O(A) MÉDICO(A) certificou a utilização do PRODUTO me mostrando a seringa, agulha e embalagem, validando as informações de lote e validade, descritas anteriormente.
Autorizo a publicação, exibição ou uso das imagens médicas da minha pessoa pelo(a) MÉDICO(A) somente com finalidade científica e em ambiente adequado, de forma a colaborar com a difusão de conhecimento profissional, sem a possibilidade de revelação de identidade de nome.
Estou ciente de que a medicina não é uma ciência exata e reconheço que, apesar de meu(minha) MÉDICO(A) ter me informado adequadamente as possibilidades de atingir os objetivos do tratamento, não se pode afirmar que os resultados são garantidos.
Declaro, ainda, conhecer amplamente a capacidade do(a) MÉDICO(A) com quem me trato e, em pleno uso de minhas faculdades e sem pressão de nenhuma índole, outorgo meu consentimento para a realização do(s) procedimento(s) e reconheço, desde já, a isenção do(a) 
MÉDICO(A) de qualquer responsabilidade que possa ocorrer durante o procedimento aqui detalhado, por qualquer causa, não me reservando o direito a ação legal de nenhuma natureza. Declaro ainda expressamente que não possuo nenhuma das enfermidades explicadas pelo(a) 
MÉDICO(A) e consideradas impeditivas para a aplicação, bem como declaro expressamente não estar grávida, em período de lactação ou ter qualquer infecção ou inflamação nos locais de aplicação. Dou fé de não haver omitido ou alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos 
e não sou alérgico(a) a outros medicamentos. Por fim, autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazerem uso de informações relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato.
Li e entendi totalmente este termo de consentimento e autorizo meu(minha) MÉDICO(A) a realizar o procedimento proposto conforme explicado.
SOLICITO CONSTAR
DESTE DOCUMENTO QUE:
A) Foi explicado a mim de maneira clara e objetiva o propósito do tratamento, as possíveis complicações do procedimento, todos e cada um dos riscos e benefícios que devo esperar do mesmo, assim como os métodos alternativos de tratamento.
B) Tive a oportunidade de perguntar e aclarar todas as minhas dúvidas a respeito do procedimento a que me proponho.
C) Estou e sou consciente e admito que a prática médica e cirúrgica não são ciência 100% exatas e que, portanto, não é possível garantir os resultados sobre os procedimentos que o médico sugira a seus pacientes.
D) Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazer uso de informações relativas ao meu tratamento desde que assegurado o anonimato.
Em virtude do anterior, e de conhecer amplamente a capacidade do(a) MÉDICO(A) com quem me trato , em pleno uso de minhas faculdades e sem pressão de nenhuma índole, outorgo meu consentimento para me submeter ao procedimento e a partir deste momento libero o(a) 
MÉDICO(A) de qualquer responsabilidade que possa ocorrer durante o procedimento aqui detalhado, por qualquer causa, não me reservando o direito a ação legal de nenhuma natureza contra ele(a) ou a empresa fabricante do PRODUTO.
Assinatura do paciente/responsável (se o paciente for menor):__________________________________________________________________________________
Nome do paciente/responsável (se o paciente for menor):______________________________________________________________________________________
MÉDICO
Declaro ter explicado ostensivamente ao(à) PACIENTE a natureza e finalidade do tratamento com o PRODUTO, incluindo benefícios, efeitos colaterais riscos.
Dei ao(à) PACIENTE material informativo e respondi-lhe da melhor forma possível as questões colocadas sobre seu tratamento. Autorizo a publicação, exibição ou uso da minha IMAGEM pela Galderma Brasil Ltda. somente com finalidade científica e em ambiente adequado, de forma a 
colaborar com a difusão de conhecimento médicoprofissional.
Assinatura do(a) médico(a):_______________________________________________________________________________________________________