termo bioestimulador

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ANEXO 1: TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO E ESCLARECIDO
BIOESTIMULADOR – HIDROXIAPATITA DE CÁLCIO
O presente Termo de Consentimento Informado e Esclarecido, sob a supervisão da(o) profissional infra-assinado(a), tem o objetivo de cumprir o dever ético e legal de informar ao paciente de nome _________________________________ ou seu responsável quanto aos principais aspectos relacionados ao procedimento supracitado
O espaço a seguir deve ser preenchido pelo(a) paciente ou seu responsável, acompanhado do profissional que irá realizar o procedimento, incumbido de informar as características gerais deste. 
Eu, __________________________________________________, documento de identificação n.º_____________________ (CPF), após minuciosa avaliação com o(a) profissional e posterior realização da anamnese, fui devidamente cientificado(a) acerca dos tópicos abaixo. 
1. Informações Gerais do Procedimento:
A Hidroxiapatita de cálcio (CaHA) é um bioestimulador de colágeno injetável sintético, conhecidono Brasil pelos nomes comerciais (Radiesse®) e (Rennova® Diamond Lido) ambos aprovados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). 
A hidroxiapatita de cálcio tem como principais indicações criar volumes e preencher locais que necessitam de reparo, o qual é conseguido através da bioestimulação de um novo colágeno do próprio paciente. 
Quando injetada, há uma correção imediata no local, onde o gel carreador começa a ser dissipado de forma gradual cerca de 2 a 3 meses após a aplicação, deixando apenas as microesferas, as quais além de induzirem a uma resposta fibroblástica, estimulando a formação de novo colágeno, atuam como um arcabouço de sustentação para os novos tecidos formados.
É classificado como um preenchedor semipermanente, com duração média de 12 a 18 meses, podendo ser observado até 24 meses em alguns pacientes, no entanto, essa longevidade depende de diversos fatores, como idade, movimento dinâmico da área injetada e metabolismo do paciente. 
2.Declarações do Paciente:
DECLARO ter sido suficientemente esclarecido(a) pela profissional a respeito da modalidade de tratamento que será aplicada, de maneira que decido, livremente, me submeter ao procedimento indicado. 
DECLARO ainda, livre de qualquer coação e constrangimento, para não restar dúvida quanto ao procedimento proposto e a minha autorização em questão, que sou conhecedor dos meus princípios, indicações, riscos, complicações e resultados, bem como a profissional forneceu-me as informações referentes a cada um desses itens.
3. Princípios e Indicações:
Estou ciente que os resultados estéticos esperados apresentam uma resposta individual, portanto, poderão não se concretizar em razão da resposta biológica do meu organismo, variação das minhas condições genéticas, minha anatomia facial e de minha colaboração, assim como da própria limitação da ciência, sendo certo que a profissional se compromete a utilizar as técnicas e os materiais adequados à execução do plano de tratamento proposto e aprovado.
Estou ciente de que, para realizar o procedimento acima especificado, será necessário realizar procedimento anestésico ou outro de caráter pré-procedimental.  
Declaro, ainda, estar ciente que eventuais ausências às consultas e o não atendimento das orientações profissionais prejudicarão o resultado pretendido. 
É de meu conhecimento que devo informar a profissional qualquer alteração em decorrência do procedimento realizado, insatisfações ou dúvidas sobre o procedimento executado, mantendo meus dados cadastrais sempre atualizados e informando eventuais mudanças de endereço, telefone. 
Afirmo estar plenamente consciente de que o sucesso do procedimento não dependerá somente do trabalho desempenhado pela profissional, mas também dos meus cuidados pessoais e, sobretudo, das reações do meu organismo e igualmente à possibilidade da ocorrência de complicações ligadas ao próprio ato do procedimento realizado.
4.Riscos e Complicações
Declaro estar plenamente ciente de que o procedimento a ser realizado, como qualquer procedimento minimamente invasivo, traz a possibilidade de ocorrência de riscos e complicações, quais são: 
Gerais: 1. Hematomas; 2. Edema; 3. Eritema; 4. Dor; 5. Vermelhidão; 6. Prurido; 7. Sensibilidade; 8. Descoloração da área. 
Específicos: 1. Nódulos; 2. Granulomas; 3. Celulite; 4. Necrose; 5. Inflamação; 6. Assimetria; 7. Sangramento; 8. Infecção; 9. Embolia pulmonar
5. Contraindicações: 
Estou devidamente cientificado(a) das seguintes contraindicações do procedimento:
Contraindicações: Presença de inflamação ou infecção aguda e/ou crônica na área a ser tratada; para pacientes com hipersensibilidade a qualquer dos componentes da fórmula; Pacientes com predisposição a desenvolver inflamações na pele ou em pacientes com tendência a cicatrizes hipertróficas; Para a correção de ruga superciliar; Na presença de corpos estranhos tais como silicone e outras partículas; Em áreas inadequadas, como tecido vascularizado; Em pacientes com distúrbios sistêmicos que causem diminuição da cicatrização ou deterioração do tecido sobre o implante; Em vasos sanguíneos; Em pacientes em uso de ácido acetilsalicílico, ou outros medicamentos que possam inibir o processo de cicatrização. 
6. Cuidados pré e pós procedimentais: 
PRÉ-PROCEDIMENTO: 1. Quando possível e com ciência escrita do médico, suspender anticoagulantes e anti-inflamatórios não hormonais de sete a dez dias antes do procedimento para evitar aumento de sangramento; 2. Aplicar pomada anestésica no local em que será injetado o produto, 30 minutos antes do procedimento, caso seja sensível a dor; 3. Remoção toda a maquiagem e outros contaminantes potenciais presentes na pele devem ser removidos; 4. Enxágue a boca com enxaguante bucal antes de um procedimento injetável para reduzir a microbiota oral.  
PÓS-PROCEDIMENTO: 
a) evitar altas temperaturas como banhos escaldantes, saunas e sol;
b) não massagear o local exceto que seja orientado pelo profissional;
c) não ter relações sexuais orais;
d) evitar batom com metais pesados ou que sido usado por outra pessoa;
e) evitar exercícios de alto impacto como aeróbicos intensos;
f) evitar bebidas quentes;
g) evitar no processo de dormir pressionar o local;
h) não usar maquiagens por 5 dias (apenas o protetor solar);
i) não esfoliar a área tratada;
j) procurar lavar a máscara de proteção todos os dias para evitar microrganismos;
k) não consumir bebidas alcoólicas por 7 dias;
l) evitar o cigarro por 7 dias;
m) enviar fotografia a cada 2 horas após o procedimento e a cada 6horas até o 7 dia.
n) retornar ao consultório imediatamente caso as orientações acima tenham sido desrespeitadas; 
o) Aplicar uma bolsa fria (não gelada) na área afetada por alguns minutos nas primeiras 24 horas;
p) Massagear a área por cinco minutos algumas vezes por dia, durante os primeiros dias após a aplicação.
Observações: caso de dor intensa, calafrios ou vômitos, entre em contato com o(a) profissional. 
7. Intercorrências COVID-19: 
Fui esclarecido pela profissional especialista que, alguns estudos científicos recentes, demonstraram que pacientes que já foram infectados pelo novo COVID-19 podem apresentar sequelas em um órgão extremamente importante do corpo humano, o endotélio, uma das sequelas possíveis é a sequela lesional por todas as paredes do endotélio, acometendo os vasos periféricos gerando o aumento na atividade de células residentes da pele/derme, podendo causar edemas exacerbados. 
No entanto, estudos recentes evidenciam que por mais cauteloso que seja o profissional e os cuidados do paciente após o procedimento, situações inesperadas em razão das sequelas do endotélio causadas pelo COVID-19, poderá ser necessária a remoção do material injetado, não tendo neste caso responsabilidade o profissional por, uma vez, que inicialmente estou ciente do risco e ainda assim aceitei realizar o procedimento, no mais é incerto esse estranhamento de defesa a procedimentos que são rotina aos pacientes e realizados em todos os anos na indução de tramas colagénicas eque eram identificados como normais. 
8. Dúvidas e Esclarecimentos
Por fim, declaro a minha plena satisfação quanto ao atendimento às minhas dúvidas e questões, o que me foi feito em linguagem clara, acessível e precisa pela profissional, que foi dada a opção de desistir a qualquer momento antes do procedimento, e que todos os espaços em branco foram preenchidos antes da minha assinatura.
9.Consentimento de utilização de imagem
AUTORIZO a utilização do meu prontuário para uso em publicações científicas ou com finalidade acadêmica, permitindo a exibição de imagens e exames com finalidade didático-acadêmicas, conforme previsto no Código de Ética:
( ) Sim ( ) Não
AUTORIZO o uso de minha imagem em todo e qualquer material entre vídeos, fotos e documentos, para ser utilizada em campanhas publicitárias, institucionais e informativas, sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral ou segmentado. A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, das seguintes formas: (I) outdoor; (II) busdoor; folhetos em geral (encartes, mala direta, catálogo, etc.); (III) folder de apresentação; (IV) anúncios em revistas e jornais em geral; (V) home pages (facebook, instagram, Google) da Clínica ou das profissionais que nela prestam serviços; (VI) cartazes; (VII) backlight; (VIII) mídia eletrônica (painéis, vídeo-tapes, antes e depois, televisão, cinema, programa para rádio, entre outros). Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorização, pelo prazo de 12 (doze) meses. 
 ( ) Sim ( ) Não
10. Conclusão:
Portanto, aceito e autorizo a execução do procedimento, comprometendo-me a seguir rigorosamente as orientações do(a) profissional, comunicando imediatamente qualquer alteração em decorrência dos procedimentos realizados e comparecer pontualmente às consultas marcadas. 
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ASSINATURA DO PACIENTE-CONTRATANTE OU RESPONSÁVEL
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PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO PROCEDIMENTO