Lombalgia

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LOMBALGIA
LAYANE SILVA
(1) avaliar se há algum grau de comprometimento
neurológico, ou seja, se o paciente tem alguma
síndrome compressiva neurológica, que normalmente
está associada à déficit de força ou de sensibilidade;
(2) diferenciar se o paciente tem alguma dor visceral que
está sendo referida na coluna lombar.
Existem algumas etiologias para dor lombar (lombalgia)
que também podem estar associadas a cervicalgia (dor
cervical), e podem ser divididas em: mecânicas,
inflamatórias, infecciosas, metabólicas, tumorais e dor
visceral referida na coluna lombar. Então entre os cuidados
que o médico deve ter estão: 
Exemplo: se o paciente refere dor lombar, associada a
perda ponderal de 20 kg em 2 meses e icterícia - ele não
tem uma dor miofascial, mas sim um câncer de pâncreas. 
Exemplo: se o paciente tem uma dor lombar e refere uma
massa pulsátil abdominal, ele não tem uma mialgia mas
sim um aneurisma de aorta. 
Exemplo: outra queixa frequente é o paciente que chega
com quadro de lombalgia associado a hematúria, que é
decorrente de litíase renal, e não de um quadro de dor
muscular ou da coluna vertebral.
Portanto, as síndromes viscerais podem dar dor referida na
coluna lombar e devem ser bem diferenciadas para que o
diagnóstico não prejudique o paciente.
Etiologia
Espondiloartroses
Estenose espinhal
Hérnia de disco
lombarização (alteração da coluna lombar),
espondilólise/listese (escorregamento de uma vértebra
sobre outra), estenose espinhal (estreitamento do canal
vertebral fazendo com que a coluna seja comprimida) e
escoliose congênita.
Degenerativas: são as patologias mais comuns, entre elas:
À nível populacional é o quadro mais comum, trata-se da
artrose da coluna vertebral e tem sido cada vez mais
prevalente porque a população está envelhecendo.
Consiste em um estreitamento da coluna vertebral que
pode ser causada por um processo degenerativo, pois pode-
se ter por exemplo um osteófito na coluna vertebral
comprimindo a região do canal medular, causando muita
dor e por vezes sintomas compressivos neurológicos.
Síndromes discogênicas: conhecida como hérnia de disco,
tem se tornado cada vez mais prevalente, não pelos
sintomas discais mas sim pela facilidade de realizar a
ressonância magnética, portanto, cada vez mais há o
diagnóstico. 
Normalmente, considera-se hérnia de disco quando há uma
deslocamento discal extruso, isto é o disco vertebral não
está mais contido pelo seu envelope (extruso). O quadro de
hérnia de disco não causar dor lombar, a hérnia de disco
compressiva provoca sintomas de irradiação tanto para os
membros superiores quanto para os inferiores, causando
perda de força e de sensibilidade.
Apenas 5 a 10% dos casos de lombalgia estão associadas a
patologias graves, portanto, na grande maioria das vezes é
uma patologia que é facilmente solucionada e tende a
melhorar com o tempo. Atualmente, está entre as 10
principais patologias que levam o doente ao pronto socorro,
ficando atrás apenas de cefaléia, visto que 90% adultos têm
pelo menos um episódio durante a sua vida. 
Em geral, 90 a 95% das lombalgias agudas são situações
banais, ou seja, não é uma patologia que compromete a
qualidade de vida do paciente, sendo que 85% são
idiopáticas. Portanto, dificilmente será encontrado um
diagnóstico primário para o quadro de lombalgia porque
boa parte é de etiologia mecânica associado a musculatura
paravertebral, causando dor muscular (mialgia) e não existe
nenhum exame de imagem específico que vai diagnosticar
- geralmente a mialgia é diagnóstico de exclusão. 
Além disso, o quadro de lombalgia, em sua maioria, é
autolimitado em 4-6 semanas, ou seja, independente do
tratamento a dor irá melhorar após esse período, mas o
ideal é reduzir o tempo da doença.
Epidemiologia
I. MECÂNICAS
Anomalias congênitas: são as patologias que nasceram
com o paciente, como espinha bífida, sacralização ou
Importante! Os sintomas de hérnia discal que chamam
atenção são dor + perda de força + déficit de sensibilidade.
Se o paciente refere que tem hérnia de disco na coluna
lombar associada a dor, em geral, esse sintoma pode não
ter relação com a hérnia de disco. Por outro lado, se esse
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Espondilite anquilosante
Artrite reumatóide
Dor miofascial (fibromialgia)
A fibromialgia geralmente é uma doença de difícil
diagnóstico e tratamento, visto que o paciente não tem
resposta a nenhum tipo de terapia medicamentosa. Nesses
quadros podem haver outros fatores envolvidos,
principalmente psicológicos, como pacientes depressivos,
com síndrome metabólica associada, perda de peso,
descontrole do colesterol e da glicemia e outros agravantes.
IV. METABÓLICAS
Osteoporose
Doença muito prevalente na atualidade que leva à
fragilidade óssea por compressão vertebral - nota-se que o
corpo vertebral sofreu compressão que pode ser causa de
dor crônica em um paciente com osteoporose.
paciente refere formigamento nos MMII e perda de força
muscular na perna esquerda, é possível que ele tenha
algum grau de compressão neurológica por conta dessa
hérnia de disco.
Curiosidade! A ressonância da região cervical raramente
indica “normalidade”, é comum o aparecimento de
abaulamento ou degeneração discal - dificilmente essas
condições causam sintomas compressivos.
Traumatismos: também pode ser traumático quando o
paciente cai e sente dor lombar.
II. INFLAMATÓRIAS
As causas inflamatórias geralmente seguem em
acompanhamento do reumatologista, entre elas:
III. INFECCIOSAS
Bacteriana: discite
Tuberculose: corpo vertebral
São causas importantes de serem diagnosticadas, pois a
infecção na coluna vertebral podem evoluir de forma
gravíssima, levando a déficits neurológicos permanentes.
Principalmente os quadros bacterianos podem ter uma
evolução ruim pois acometem o disco intervertebral,
podendo causar déficit neurológico, associado a febre e
perda ponderal.
A tuberculose, causado pelo bacilo de Koch, é uma infecção
na qual a Mycobacterium tuberculosis pode atingir o corpo
vertebral, associada a déficit neurológico, conhecido como
doença de Pott.
No raio-X, observa-se o acometimento de T2 em um quadro
inflamatório, secundário a uma infecção.
Osteomalacia
Doença de paget 
Hiperparatireoidismo
Esse procedimento é realizado quando o disco está
comprimido, assim, ele é inflado com um balão e é
preenchido com enxerto ósseo para tentar restaurar a
altura do corpo vertebral e reduzir o quadro de dor - não é
abordada a região entre as vértebras, apenas uma das
vértebras.
O hiperparatireoidismo é uma condição que também pode
levar à fragilidade óssea.
V. TUMORAIS
VI. DOR VISCERAL REFERIDA NA COLUNA
LOMBAR
Quando o paciente com dor lombar chega ao pronto-
socorro é importante diferenciar se o paciente tem uma dor
lombar clássica que é seguida com analgesia e um atestado
médico de 48 horas, ou se o paciente tem déficit
Caracterização
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ANAMNESE
Local
Duração dos sintomas
Irradiação
Características
Intensidade 0-10
Frequência
Modo e tempo de início
Fatores de agravamento e de alívio
Sintomas associados
Importante pedir ao paciente para apontar em que local ele
sente a dor, que pode ser paravertebral ou na região da loja
renal, por exemplo - para diferenciar se a dor é miofascial
ou tem alguma evidência de compressão neurológica.
Em geral, os sintomas que duram mais do que 6 semanas
são mais preocupantes, assim, se por exemplo um paciente
refere que dormiu mal e teve um torcicolo na noite anterior,
trata-se de um quadro simples de cervicalgia. Já, se o
paciente refere que tem mais de 3 semanas com dor sem
melhora ou evoluindo com piora, é importante ficar atento.
Trata-se do principal sintoma de compressão neurológica,
no qual o paciente refere que tinha dor na cervical mas a
dor irradia para todo o membro superior ou inferior.
O paciente deve classificar a dor de 0 a 10, considerando 10
como a pior dor que ele já sentiu e 0 a ausência de dor. Essa
escala é importante para a avaliação seriada se a dor está
melhorando ou piorando com o tempo.
Questionar quantas vezes por dia, semana oumês que o
paciente sente lombalgia, ou seja, qual a frequência com
que essa dor se apresenta.
Informar quando e como a dor começou, pois o paciente
pode por exemplo referir que teve dor após começar a
treinar na academia (período em que há maior tendência a
manifestar dor muscular) ou ter um histórico de trauma
antes do início da dor. 
Em casos de paciente com estenose lombar, por exemplo,
ao pegar um carrinho de compras e realizar a flexão lombar,
há uma tendência a melhorar o quadro de dor - assim, o
paciente pode referir melhora e da irradiação em alguns
movimentos o que indica algumas suspeitas.
Principalmente em quadro associados a patologias
viscerais, portanto, é importante afastar câncer, litíase renal,
litíase biliar, entre outros - assim, questionar perda de peso,
febre, massa abdominal pulsátil para diferenciar se há
presença de uma patologia subjacente além da dor lombar.
neurológico ou alguma patologia associada ao quadro.
Esses quadros serão diferenciados com anamnese e exame
físico, através das seguintes características: 
EXAME FÍSICO
Marcha
Identificar a zona álgica
Sensibilidade
É importante avaliar a marcha do paciente, existem
paciente que tem por exemplo o quadro de “pé caído”, isto
é, ela tem sinal compressivo de L4, que impede a
dorsiflexão do pé, que se reflete na marcha.
Geralmente a zona álgica é identificada através dos
dermátomos, e quando o paciente tem perda de
sensibilidade, eles podem ser usados para identificar qual a
provável raiz acometida.
Perceber a irradiação
Desvios e assimetrias
Dor à palpação e percussão
Provas de lesão radicular (Lasegue, Bragard....)
Se por exemplo o paciente sente perda de sensibilidade
(dormência) na região do de dedo médio, isto pode indicar
um acometimento da raiz de C7. Assim, é possível
diferenciar se é uma quadro central ou periférico de
acometimento nervoso, testando a sensibilidade térmica,
dolorosa, proprioceptiva e tátil.
Deve-se palpar e percutir as regiões mais importantes para
avaliar se o paciente tem algum déficit ou apenas uma dor
miofascial.
Basicamente, o Lasegue consiste em realizar uma prova de
hiperextensão do nervo ciático, assim é feito um teste com
o paciente na posição horizontal, no qual é feita a flexão do
quadril e elevação do membro inferior e o paciente pode
piorar os sintomas de irradiação na face posterior da coxa.
Importante! O sinal de Lasegue será positivo se no
momento em que é feita extensão do membro inferior, o
paciente referir que a perna está dormente, o que indica
compressão medular.
Provas motoras: classificar força de 0 a 5
Reflexos
Cada grupo muscular terá um miótomo específico, através
do qual deve-se classificar a força de 0 (ausência de força) a
5 (força mantida).
Tanto a hiporreflexia quanto a hiperreflexia podem ter
significado patológico.
Na grande maioria das vezes, a lombalgia é um quadro
simples, 85% das vezes será autolimitada e o diagnóstico
idiopático - a exceção é o quadro de síndrome da cauda
equina. Esta é a compressão de raízes da cauda equina -
quanto à anatomia a partir de L4 não há mais tronco
medular, apenas raízes que juntas formam a cauda equina. 
Assim, se há um sítio compressivo maciço a partir de L2
pode hvaer um bloqueio de toda a cauda equina, causando
a síndrome da cauda equina, que cursa com dor lombar e
perianal, aumento da frequência urinária (incontinência
urinária), perda do tônus do esfíncter anal (incontinência
fecal) e “anestesia em sela” – que consiste em um quadro de
dormência na região genital/perianal. 
Síndrome da cauda equina
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Lesão neurológica
Suspeita de patologia subjacente
Sintomatologia arrastada
Tratamento ineficaz
RM: é o padrão-ouro para a grande maioria das patologias e
deve ser solicitada se:
Se o paciente apresenta perda de força muscular ou
alteração de sensibilidade para investigar presença de
algum sítio compressivo;
Principalmente se há associação com febre ou crescimento
de massa para investigar suspeita de processo tumoral ou
infeccioso.
Se os sintomas não melhoram mesmo com o tratamento há
mais de 6 semanas.
Se, mesmo com o tratamento adequado, nota-se que o
paciente está perdendo mais força muscular e piorando o
quadro doloroso.
Exames laboratoriais: hemograma, PCR - solicitados na
suspeita de patologias subjacentes como processo
infeccioso ou tumoral.
Esse diagnóstico leva o paciente para um tratamento
urgentemente cirúrgico, quanto mais rápido for retirado o
sítio compressivo, maior a chance do paciente voltar a ter
déficit neurológico. Portanto, a abordagem deve ser feita
em no máximo 48 horas para que o paciente recupere os
déficits neurológicos.
(1) paciente tem um quadro de lombalgia que não
necessita de observação, apenas medicação e alta;
(2) paciente necessita de pelo menos um exame
complementar;
(3) paciente necessita de acompanhamento
ambulatorial, ou seja, ele deve retornar após 48 horas do
início do uso do medicamento.
Para diferenciar os quadros preocupantes, a Sociedade de
Coluna desenvolveu red flags que são sinais de alarme que
informam se: 
Assim, se o paciente tiver algum dos sinais abaixo, vale a
pena fazer um exame complementar ou um seguimento
ambulatorial para investigar grau de comprometimento
neurológico ou alguma doença associada.
Sinais de alarme
RX: solicitado em caso de trauma ou se o paciente tem
alguma deformidade ou suspeita de deformidade
(escoliose, hiperlordose, hipercifose);
TC: solicitada se histórico de trauma;
Exames complementares
Repouso relativo (48 horas)
Exercício 
Agentes físicos 
TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) 
Ultrassom 
Compressa de água morna
Acupuntura
Em quadros simples de lombalgia, mesmo autolimitado, é
necessário tratar para reduzir a duração da lombalgia.
Quanto ao tratamento não farmacológico está indicado:
No repouso relativo o paciente pode passar pelas atividades
habituais mas deve ser afastado da atividade física e
atividades laborais por 48 horas - pois existem estudos que
mostram que mais de 48 horas de repouso é prejudicial ao
paciente por sair da sua rotina.
Após a melhora da dor é importante exercitar a amplitude
articular, flexibilidade e recuperação do potencial muscular
- ou seja, deve iniciar atividade física de maneira gradual,
evitando inicialmente exercícios extenuantes.
Existem medidas que auxiliam principalmente em quadros
de lombalgia mecânica associada à mialgia, são elas:
Tratamento não farmacológico
Tratamento farmacológico
Importante! Em quadros agudos devem ser utilizadas todas
as medidas possíveis para solucionar, ou seja, se o paciente
chegar com o braço quebrado, deve-se aplicar Morfina,
Dipirona, anti-inflamatório e Tramadol - e depois deve-se
desescalonar essas medicações. Já, a dor crônica precisa de
escalonamento de medicação, inicialmente é usada
Dipirona, se não melhorar, Tramadol, seguido da Morfina.
Quando o paciente chega à emergência com um quadro
agudo pode-se utilizar as seguintes medicações:
Analgésicos: Paracetamol ou Dipirona (analgésicos fracos) -
a analgesia pode ser feita de diversas formas, poderia
também ser utilizado por exemplo o Ibuprofeno.
AINES: Celocoxibe ou Diclofenaco - podem ser utilizados
durante um período autolimitado, de no máximo 10 dias.
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Atualmente, também é possível realizar esse procedimento
por via endoscópica, assim é possível entrar com a câmera e
visualizar o sítio compressivo discal e retirar somente o
pedaço do disco que está extruso causando compressão.
Opióides: Codeína ou Tramadol (opióides fracos)
Analgesia local: Lidocaína
Relaxante muscular: Ciclobenzaprina
Antidepressivos: Amitriptilina ou Duoloxetina - se
transtornos miofasciais como fibromialgia podem ser
usados antidepressivos tricíclicos ou inibidores da
recaptação da serotonina.
Antiepiléticos: Pregabalina ou Gabapentina - se sintomas
neurológicos compressivos e dor neuropática.
Corticóides: Betametasona ou Prednisona - utilizados nos
casos de hérnia discal.
Importante! Em geral, a hérnia discal fica bem próxima a
raiz descendente, e o processoinflamatório leva a um ciclo
compressivo, comprimindo a raiz e causando sintomas
neurológicos. Quando há interrupção do processo
inflamatório o paciente tende a melhorar, por isso são
utilizados os corticoides na tentativa de realizar
descompressão farmacológica da raiz acometida. Exceto na
síndrome da cauda equina que é um quadro raro onde há
compressão súbita que necessita de cirurgia.
Paciente refratário ao tratamento conservador;
Sinais de síndrome da cauda equina;
Déficit neurológico progressivo.
As indicações de tratamento cirúrgico incluem:
Se o paciente iniciou atividade física e realizou o
tratamento farmacológico de forma adequada e não teve
melhora, após pelo menos 6 meses.
Em casos da síndrome da cauda equina será necessário um
tratamento cirúrgico de urgência.
Se o paciente estava com força muscular grau 4 no membro
e, após tratamento conservador com corticoterapia, evolui
com piora para força muscular grau 2 na reavaliação.
Tratamento cirúrgico
Todas essas indicações visam a cirurgia para realizar a
descompressão neurológica por via aberta através da
retirada das lâminas posteriores do ângulo vertebral para
descomprimir a raiz, além de fazer uma artrodese, isto é
unir uma vértebra na outra para evitar que haja movimento
gerando um novo sítio compressivo.