Lombalgia - Fisiopatologia e Tratamento

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quarta-feira, 8 de março de 2023
Lombalgia - Manejo não farmacológico e 
farmacológico 
É estimado que até 84% dos adultos tenham dor lombar em algum momento de 
suas vidas, e é uma das razões mais comuns para uma consulta de atenção básica. 
O resultado da lombalgia à longo prazo é geralmente favorável e os episódios são 
autolimitados para a maioria das pessoas, podendo os sintomas persistirem além 
de 12 semanas.
Norma no primeiro mês: rápida melhora da dor e da incapacidade, fazendo com 
que o paciente retorne ao trabalho. 
Definição: Os pacientes são categorizados em três grupos de acordo cm a 
duração dos sintomas:
1. Dor lombar aguda: Dor com duração de até 4 semanas;
2. Dor lombar subaguda: Dor com duração entre 4 a 12 semanas (período de 
transição, no qual a melhora da dor e da função geralmente é menos rápida do 
que na fase aguda. Além disso, os pacientes podem desenvolver dor crônica. 
Nesse período, os objetivos de tratamento são trabalhar para a resolução dos 
sintomas, e identificar, o mais cedo possível aqueles que tem maiores riscos de 
desenvolver dor lombar crônica, intervindo o mais cedo possível nesses pctes.
3. Dor lombar crônica: Dor com duração superior a 12 semanas. O objetivo do 
tratamento da dor lombar crônica não objetiva a cura e sim o controle da dor, a 
manutenção da função e maximização do enfrentamento e prevenção da 
incapacidade.
Aconselhamento e exercício de auto-cuidado para todos os pacientes: 
Todos os pacientes com lombalgia subaguda ou crônica devem receber 
orientações de autocuidado e incentivados a participarem de algum tipo de 
exercício físico baseado em movimento. 
Necessário seguir os itens:
1. Manter a atividade conforme tolerado; 
2. Calor: O uso de calor (almofada de aquecimento por 20 min a cada 2h) seguido 
de alongamento suave conforme tolerado para os pacientes com dor nas 
costas subaguda e durante as crises em pacientes com dor lombar crônica.
3. Terapia por exercícios: Ajuda a aliviar os sintomas da dor e melhora a função em 
pacientes com dor lombar. Ex: Exercícios físicos de estabilização, movimentos 
de flexão e extensão (Exercícios de McKenzie), condicionamento físico geral, 
exercícios aeróbicos, pilates e ioga.
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Avaliando o risco de desenvolver dor lombar crônica: O uso de outros tratamentos 
além de aconselhamento de autocuidado e terapias de exercício depende dos 
fatores de risco dos pacientes para o desenvolvimento de dor crônica e 
incapacidade relacionados a dor lombar crônica. Alguns desses fatores são: 
condições psicológicas preexistentes, somatização, outros tipos de dores crônicas, 
estresse, obesidade e tabagismo. Esses pacientes podem se beneficiar de 
diferentes abordagens de tratamento no início de sua apresentação. 
Manipulação da coluna vertebral: A manipulação da coluna vertebral pode ter 
benefícios benéficos a curto prazo no manejo da dor lombar srubaguda e crônica. É 
baseado em movimentos de articulações além de sua amplitude, como quiropraxia, 
mas também atendimento de fisioterapia.
Acupuntura: No tratamento da dor, produzem resultados mistos.
Massagem: promove alívio sintomático, sendo uma opção razoável de controle de 
dor a curto prazo para aqueles pacientes que estão interessados em buscar o 
tratamento de massagem. 
Tratamento farmacológico para sintomas de dor mais graves (Primeira linha): 
Em pacientes com dor lombar subaguda com sintomas de dor mais graves, 
usamos terapia farmacológica para controle adicional dos sintomas. É usado tanto 
a terapia farmacológica como a não farmacológica em união na prática clínica. O 
objetivo dos medicamentos é fornecer alívio dos sintomas de dor, permitindo ao 
paciente participar de terapias ativas, incluindo exercícios, intervenções 
psicológicas e/ou mente-corpo. 
AINES’s: Recomendado para pacientes com dor lombar subaguda, para 
tratamento de primeira linha, ex:
Ibuprofeno (400 a 800mg via oral a cada oito horas); 
Naproxeno (250 a 500 mg via oral a cada 12 horas); 
*Os pacientes devem ser encorajados a tomar a menor dose eficaz de um AINE 
pelo menor período de tempo* 
O ideal é fazer com que o paciente tome uma dose permanente por uma a duas 
semanas, depois diminua a dose e a frequência de dosagem conforme tolerado.
Os AINES estão associados a efeitos colaterais gastrointestinais e renais, sendo 
que a sua exposição prolongada está associado a um risco aumentado de infarto 
do miocárdio, que pode estar associado ao grau de inibição da COX-2, portanto 
deve-se avaliar riscos cardiovasculares e gastrointestinais antes de prescrever 
AINEs.
Pacientes com contraindicação aos AINEs: Pacientes com alergia, intolerância, 
doença renal crônica, hipertensão, úlcera péptica ou doença cardiovascular uma 
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alternativa razoável é o uso do ACETAMINOFENO (paracetamol 650mg via oral a 
cada 6h - máximo 3g por 24h), embora para pacientes idosos com insuficiência 
hepática é ideal uma dose diária total mais baixa. 
*Não se combina acetaminofeno com AINEs*
O acetaminofeno pode levar a overdose por hepatotoxicidade grave e é a causa 
mais comum de insuficiência hepática aguda. Além disso, outros efeitos adversos 
incluem doença renal crônica, hipertensão e úlcera péptica. 
Terapia de segunda linha: 
Caso a terapia com AINEs ou paracetamol for inadequada em pacientes com dor 
lombar subaguda, é indicado a adição de um relaxante muscular esquelético não 
benzodiazepínico, caso os sintomas não forem bem controlados com AINES ou 
apenas com paracetamol. Exemplos:
Ciclobenzaprina (5 a 10 mg via oral três vezes ao dia, com uma dose na hora 
de dormir para ajudar no sono) 
Tizanidina (4 a 8 mg via oral três vezes ao dia) 
*Quando um relaxante muscular esquelético é necessário, usamos a menor dose 
efetiva e frequência de dosagem* 
Dor lombar crônica: 
Todos os pacientes com dor lombar crônica devem receber aconselhamento de 
autocuidado e participar de exercícios ou terapia baseada em movimento.
1. Pacientes sem sintomas incapacitantes ou comprometimento funcional: É 
indicado a participação em um programa de exercícios independente. 
2. Pacientes com dor incapacitante e comprometimento funcional significativo: 
Esses pacientes requerem estratégias de manejo mais intensivas, sendo 
necessário controlar a dor, aumentar a função e maximizar as habilidades de 
enfrentamento. Utiliza-se uma combinação de terapias de exercícios 
(programa de exercícios supervisionado), intervenções psicológicas (terapia 
ativa, focada em melhora da função e não apenas redução da dor) e terapia 
farmacológica. 
3. Terapia cognitivo-comportamental (TCC) + Exercícios e movimentos 
Terapia farmacológica adjuvante para pacientes com sintomas persistentes e 
significativos: 
A terapia não farmacológica é preferida à terapia farmacológica para tratamento da 
dor lombar crônica, porém são usadas junto na prática clínica. O objetivo dos 
medicamentos é proporcionar alívio sintomático da dor, ao mesmo tempo que 
permite que o paciente participe de terapias ativas (exercícios e/ou tratamentos 
psicológicos), incentivando o aumento da função e a melhora do enfrentamento. 
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Terapia farmacológica de primeira linha para pacientes com dor lombar 
crônica: 
Se os AINEs forem eficazes no controle dos sintomas, continuamos sem adicionar 
terapia farmacológica adicional. Usa-se a menor dose e frequência efetivas, 
conforme o necessário para cada paciente, em vez de um esquema de dosagem 
“permanente”, tentando diminuir, e finalmente descontinuar esses medicamentos, 
se possível.
Não se usa AINEs para terapia crônica se eles forem ineficazes no tratamento de 
sintomas subagudos de dor lombar.
Terapia farmacológica de segunda linha para dor lombar crônica: 
Para pacientes com dor lombar crônica nos quais a terapia com AINEs é ineficaz ou 
inadequada e que requerem terapia farmacológica de longo prazo, a duloxetina 
(Inibidor seletivo da recitação deserotonina-norepinefrina-antidepressivo) e o 
tramadol (Droga agonista opióide misto, carrega potencial de dependência), 
são comumente usados. *A duloxetina é preferível e único. Não utilizamos outros 
antidepressivos* 
Antidepressivos Tricíclicos 
São usados para tratar síndromes de dor crônica e dor lombar.
Malefícios: Tem pouco benefício em estudos de dor nas costas e possui efeitos 
colaterais (sonolência, boca seca e tontura).
Exemplos de antidepressivos tricíclicos:
1. Amitripilina;
2. Nortriptilina;
3. Desipramina;
Crises agudas em pacientes com lombalgia crônica: 
Quando as crises de lombalgia ocorrem em pacientes com lombalgia crônica, 
gerenciamos esses episódios como fazemos com lombalgia subaguda, para todos 
os pacientes fazemos: 
1. Reforçamos conselhos de autocuidado;
2. Terapia farmacológica de curto prazo;
3. Encaminhar para terapia psicológica;
4. Acupuntura, manipulação da coluna vertebral e tratamento de massagem;
Outras modalidades terapêuticas: 
1. Terapia a laser de baixa intensidade – A terapia a laser de baixa intensidade, 
utilizada por alguns fisioterapeutas, é fornecida como um único comprimento de 
onda de luz, entre 632 e 904 nm, direcionado à área de desconforto. Ensaios 
usando terapia de luz laser de baixa intensidade produziram resultados 
inconsistentes.
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Para dor lombar crônica ou dor nas costas de duração não especificada, quatro 
estudos encontraram a terapia a laser superior à terapia simulada para alívio da dor 
e melhora da função até um ano após o tratamento
2. Estimulação elétrica nervosa transcutânea – A estimulação elétrica nervosa 
transcutânea (TENS) refere-se ao uso de um pequeno dispositivo operado por 
bateria para fornecer impulsos elétricos contínuos por meio de eletrodos de 
superfície, com o objetivo de proporcionar alívio sintomático modificando a 
percepção da dor. Em uma meta-análise de nove estudos comparando TENS com 
TENS simulada, placebo ou terapia farmacológica, não houve melhora nos escores 
de dor lombar.
3. Estimulação elétrica nervosa percutânea – A estimulação elétrica nervosa 
percutânea (PENS) envolve a inserção de agulhas semelhantes à acupuntura no 
tecido mole e a aplicação de estimulação elétrica de baixo nível. Os pontos de 
inserção visam níveis dermatomais para tratamento em vez de pontos de 
acupuntura. 
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